Examen neurológico

INTRODUCCIÓN
Se busca establecer un Dx sindromático, topográfico, etiológico.

Sd piramidal alterno → Compromiso hemicuerpo de un lado y pares craneales contralateral → lesión del TE
Sd piramidal directo → compromiso hemicuerpo y par craneal de un lado → lesión cerebro contralatera
Sd piramidal simétrico → compromiso de ambas EEII → lesión medular

1. Examen mental 4. Sensibilidad

2. Nervios craneanos 5. Cerebelosos
3. Motor y reflejos 6. Signos meníngeos y radiculares

EXAMEN MENTAL
1. Consciencia: capacidad de una persona de darse cuenta de ella misma y el entorno.
• Requiere integridad del TE (SARA), corteza cerebral (CC; por la autopercepción) y vías.
• Estado de consciencia cuantitativo: grado de vigilancia y mantención de ésta.
1) Vigil: ojos abiertos espontáneamente
2) Obnubilado: Enlentecido y somnoliento, con fluctuaciones durante el día. Alteración en la atención (EH I o II,
delirium)
3) Sopor superficial: reacciona con estímulo verbal
4) Sopor medio: estímulo táctil enérgico
5) Sopor profundo: estímulo doloroso. Puede hacer mueca de dolor, abrir los ojos, o retirar el estímulo doloroso.
6) Coma: no hay respuesta consciente. Puede haber respuestas integradas a nivel del tronco; frente al dolor
intenso puede haber movimientos o posturas reflejas.
- Descerebración: extenso-pronación de EESS
- Decorticación: flexión de EESS
2. Orientación
➢ Tiempo: fecha, hora, día, mes, año, estación. La más sensible, y se altera frecuente en cuadros confusionales
➢ Espacio: dónde estamos, ciudad, lugar, piso, donde vive
➢ Situacional: con quién está hablando
3. Atención: actitud que permite concentrar la actividad psíquica en un objetivo, que pasa a ocupar en la consciencia el
punto de mayor fijación.
➢ Atención simple: se altera por noxas que afectan difusamente el encéfalo. Hay bradipsiquia, impersistencia y fracaso
en las tareas de orden. Se explora con
• Control mental: días de semana; contar de 1 a 20
• Cálculo: restar a 100 de 7 en 7
➢ Atención ejecutiva: permite monitorizar, seleccionar y ejecutar procesos requeridos para realizar una acción. Se
altera por lesiones frontales (perseverancia [tendencia a repetir las cosas], deshinibición, descontrol de impulso).
Puede causar Sd pseudo-psicopático (zona ventro-medial) o Sd pseudo-depresivo (zona dorso-lateral).
• Invertir series
• Pruebas go – no go (luria): golpear la mesa con la mano en distintos movimientos
• Fluencia verbal por categorías (animales, flores)
4. Lenguaje: vehículo del pensamiento.
➢ A cargo del hemisferio izquierdo en la mayoría (el 70% de los zurdos tienen control del lenguaje en hemisferio
izquierdo).
1) Lenguaje espontáneo → fluidez (longitud de frase), parafasias (sustitución de sílabas o palabras), neologismos
(invención de palabras), prosodia (entonación), ecolalia (repetir).
2) Nominación: nominar objetos de creciente dificultad
 3) Repetición: creciente dificultad
4) Comprensión: órdenes verbales
5) Lecto-escritura: alexia (incapacidad de leer) o agrafia (incapacidad de escribir).
➢ Afasia: pérdida del poder de expresión por medio del habla, escritura o signos y/o de capacidad de comprensión del
lenguaje hablado o escrito.
1) Afasia global: afecta área de Broca, Wernicke y sus conexiones. Se da por extensa hemorragia o infarto ACM
izquierda. Hay mutismo, no comprende, no obedece y hemiplejia derecha.
2) Afasia de Broca: lesión frontal anterior izquierda. Hay lenguaje espontáneo muy disminuido, nominación y
repetición alteradas, comprensión relativamente preservada; con paresia faciobraquial derecha.
3) Afasia de Wernicke: lesión lóbulo temporal posterior (encrucijada temporo-parieto-occipital). Hay abundantes
parafasias, gran defecto de comprensión, no hay noción de enfermedad (actitudes emocionales anormales),
puede haber neologismos y conserva la prosodia.
➢ Disartria: alteración de la articulación de las palabras.
5. Memoria: facultad cerebral que permite registrar experiencias nuevas y recordar otras pasadas. Involucra aprendizaje,
almacenamiento y el recuerdo; el almacenamiento depende del hipocampo y conexiones, y los otros 2 de estructuras
prefrontales.
1) MLT
• Declarativa
- Episódica: preguntar por acontecimientos (cuantos hijos tiene, fecha de nacimiento, hechos históricos)
- Semántica: Conocimiento de significado, fluencia por categorías y denominación por descripción (preguntar
nombre de un objeto, dándole pistas).
• Procedural no declarativa: efectuar tareas cognitivo motoras, como conducir.
2) MCT (de fijación): depende de la corteza prefrontal y parietal. Capacidad limitada, depende de la atención. Dura 30
segundos.
- Repetición inmediata de dígitos: lo normal es que repita 5 – 9 hacia adelante y 3 – 4 inverso.
- Recordar 3 palabras y preguntar a los 30 segundos.
3) Memoria de trabajo: depende de la corteza prefrontal dorsolateral. Sistema de mantención temporal de la
información. Implica procesos ejecutivos de manipulación activa de esa información
- Capacidad de aprender y luego recordar lista de palabras (como lista de compras).
6. Praxias: capacidad de efectuar un acto motor.
• Apraxia: incapacidad de efectuar un acto motor previamente aprendido, sin alteración sensitivo, motora o de
coordinación que lo expliquen. Se produce por lesión en lóbulo parietal derecho.
1) Apraxia ideomotora: acto simple (persignarse)
2) Ideatoria: desorganización en ejecución de etapas de un acto motor: destapar botella y servirse.
3) Del vestir: incapacidad de ponerse en orden correcto y adecuada la ropa: común en Px con demencia.
4) Oral: dificultad para hacer movimientos voluntarios con los músculos fonatorios, siendo posibles cuando son
involuntarios. Se ve en demencias como enfermedad de Huntington.
5) Constructiva: realizar un dibujo, desordenado. En el mini-mental, debe copiar 2 pentágonos entrelazados.
7. Gnosias: capacidad de reconocimiento.
• Agnosia: alteración en reconocimiento de algo previamente conocido, sin defecto sensorial o sensitivo. Lesion en
lóbulo parietal derecho
1) Visual
2) Auditiva: nombrar objeto que se hace sonar (llaves).
3) Táctil (estereoagnosia).
4) Prosopagnosia: reconocer rostros (Px con demencia que no reconoce familiares).
8. Alteración del esquema corporal: por lesión parietal derecho. Generalmente acompaña a las agnosias, por vecindad.
1) Heminegligencia espacial: paciente no presta atención a un lado. Lesión parietal o talámica derecha.
2) Hemiasomatognosia: Px ignora su hemicuerpo pléjico. En lesión parietal derecha (infarto de ACM derecha). Px siente
su extremidad o parte del cuerpo ajena o alienada.
 3) Anosognosia: incapacidad de reconocer la propia enfermedad. Transversal a todos los pacientes con demencia.
Niega hemiplejia izquierda (lesión parietal derecha), niega ceguera cortical (infarto bioccipital).
9. Razonamiento abstracto y juicio
1) Proverbios: interpretación (pájaro en mano vs 100 volando)
2) Semejanza y diferencias: complejidad creciente.
3) Situaciones hipotéticas: decidir vías de acción.

EXAMEN PARES CREANEANOS

I. Olfatorio: anosmia (pérdida total), cacosmia (alucinación olfatoria).
II. Óptico:
1. Agudeza visual: cada ojo por separado, con tabla de Snellen.
2. Campo visual: evaluar mediante confrontación (Px cooperador) o “por amenaza” (Px comprometido de consciencia o
no cooperador.
• Daño en nervio óptico → amaurosis ipsilateral
• Daño en quiasma → hemianopsia heterónima bitemporal
• Retroquiasmático → hemianopsia homónima contralateral
• Punta del lóbulo occipital → hemianopsia homónima contralateral respeta la mácula.
3. Fondo de ojo: buscar edema de papila
III, IV, VI. Oculomotricidad:
1. Simetría pupilar: pupilas isocóricas, eje simétrico, Hirschberg.
2. Reflejos pupilares: reflejo fotomotor consensual y de acomodación.
3. Alteraciones
• Paresia/parálisis del III par: evaluar la reactividad pupilar. Si está en midriasis y no reactiva, pensar en compresión
(tumor o aneurisma de comunicante posterior). Si está reactiva, causa metabólica (diabética).
• Pupila de Adie: denervación del ganglio ciliar (infección bacteriana o viral) → pupila grande, no reactiva a la luz. Si
hay arreflexia global, se habla de Sd. Holmes Adie.
• Pupila de Argyll Robertson: pupila pequeña, forma irregular, anisocóricas, no reactivas a la luz, pero sí a
acomodación. Característica de neurosífilis.
• Pupila de Marcus Gunn (DPAR): a la luz alternante, tiende a dilatarse y no contraerse. Típico de lesiones de nervio
óptico.
• Compromiso de consciencia + midriasis → tumor o hemorragia.
• Compromiso VI → diplopía.
V. Trigémino
1. Rama sensitiva (V1 oft, V2 max, V3 man): tacto, dolor, temperatura de la cara, mucosa oral, meninges. La rama oftálmica
inerva tercio superior de la cara, cornea, cuero cabelludo detrás de la línea coronal (detrás del pabellón auricular). Esto
permite diferenciar trastornos conversivos de trastornos orgánicos.
2. Rama motora (V3): músculos masticatorios. Pterigoideos → mover mandíbula hacia los lados
3. Reflejo corneal: aferencia V y eferencia VII
4. Reflejo maseterino: aferencia y eferencia V.
VII. Facial
1. Sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua
2. Motor: movilidad de la cara, levantar cejas (simetría de surcos frontales), sonreír (pliegues nasogenianos), apretar los
ojos, arrugar nariz.
• Parálisis central: compromiso de 2/3 inferiores de la hemicara.
• Parálisis periférica: compromete toda la hemicara, con lagoftalmo.
• Parálisis nuclear (Sd alterno): parálisis periférica de la cara con compromiso del hemicuerpo contralateral.
En todos hay ausencia de pliegues nasogenianos y desviación de boca al lado sano.
VIII. Vestíbulococlear
1. Coclear: Px debe repetir palabras, sin ver al examinador
 2. Vestibular: postura y equilibrio
• Nistagmo central: bidireccional o multidireccional, no agotable, generalmente acompañado de signos cerebelosos.
Si la noxa se instala de manera súbita, puede haber síntomas neurovegetativos.
• Nistagmo periférico: unidireccional con componente rotatorio, acompañado de síntomas neurovegetativos.
IX, X. glosofaríngeo y vago: evaluado mediante elevación del velo palatino y voz.
1. Reflejo faríngeo: debe causar sensación nauseosa en ambos lados.
2. Hallazgos: voz bitonal o nasal, disfagia, regurgitación líquidos por la nariz.
3. Lesión unilateral: desviación úvula al lado sano y velo del paladar caído en lado enfermo.
XI Accesorio: movilidad, trofismo y fuerza de ECM y trapecio.
XII Hipogloso: Tonicidad, fuerza y movilidad de la lengua.
Lesión → En reposo, se desvía al lado sano. Al sacarla, desvía al lado enfermo.

SISTEMA MOTOR
Vía piramidal: inicia en la corteza motora (1ª motoneurona) y premotora, enviando fibras por el TE, luego decusa en las
pirámides, y desciende por el haz corticoespinal o piramidal, para hacer sinapsis con la 2ª motoneurona en el asta anterior
de la ME. Desde ahí, salen las raíces motoras anteriores, que se unen con las raíces motoras adyacentes, formando los plexos
nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente, los nervios periféricos.
1. FUERZA y DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
Se busca paresia, plejias y asimetrías para cualquier movimiento
0. Sin movimiento
1. Se ve contracción
2. Movimiento solo hacia el lado
3. Movimiento antigravedad sin resistencia
4. Movimiento antigravedad con resistencia leve
5. Movimiento normal.
➢ Monoparesia: compromiso de una extremidad
➢ Hemiparesia: compromiso del hemicuerpo. Es lo más frecuente.
• Armónica: igual ↓fuerza en brazo y pierna. Lesión más profunda, donde hay mas concentración de fibras.
• Disarmónica: distinta ↓fuerza en brazo y pierna. Lesión más hacia cortical
• Directo
• Alterno
➢ Paraparesia: compromiso de ambas piernas. Lesión medular dorsal.
➢ Tetraparesia: compromiso toda las extremidades. Lesión medular cervical.
2. REFLEJOS OSTEOTENDÍNEOS
Reflejos monosinápticos, integrados a nivel de la médula espinal.
Se evalúa el bicipital, tricipital, estilorradial, rotuliano, aquiliano.
Arreflexia, hiporreflexia (polineuropatía diabética), hiperreflexia (↑área reflexógena, policinesia (varias sacudidas con 1
golpe), clonus (movimiento rítmico ante la extensión brusca de un tendón), difusión anormal (contracción de otro grupo
muscular, como la extremidad contralateral).
3. REFLEJOS SUPERFICIALES
Se evalúa el cutáneo abdominal, cremasteriano, plantar (se estimula la planta del pie por su cara lateral, desde el talón,
hasta los dedos. Lo normal es que haya flexión; si hay extensión es el signo de Babinski.
4. TONO MUSCULAR
➢ Espasticidad: origen piramidal. Hay hipertonía que muestra resistencia inicial al movimiento (muelle de navaja).
➢ Rigidez: origen extrapiramidal (parkinson’s). Existe ↑tono mantenido en todo el rango de movimiento.
 SÍNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR – SD PIRAMIDAL
1. En agudo, hay flacidez. Luego, paresia o parálisis espástica.
2. Hiperreflexia.
3. Espasticidad
4. Clonus
5. Reflejo plantar extensor (Babinski).
6. Atrofia muscular tardía por desuso.

SÍNDROME DE MOTONEURONA INFERIOR

1. Paresia o parálisis fláccida en todo el transcurso (Hipotonía)
2. Hiporreflexia
3. Fasciculaciones, por la denervación
4. Reflejo plantar indiferente o normal
5. Atrofia muscular precoz.

EXAMEN SENSIBILIDAD
➢ Superficial: dolor, temperatura y tacto protopático.
➢ Profunda: vibración, posición (batiestesia, por los cordones posteriores) y tacto epicrítico.

EXAMEN CEREBELOSO
Funciones
1. Movimientos coordinados, fluidos y precisos.
➢ Prueba índice nariz: lesión en hemisferio cerebeloso → Px no acierta o le cuesta: dismetría
➢ Prueba talón rodilla: dismetría
➢ Golpear alterantemente la mano → disdiadococinesia.
2. Mantención del equilibrio.
➢ Equilibrio estático: cerrar los ojos; signo de Romberg
➢ Equilibrio en la marcha: en línea recta y tándem. Los Sd cerebelosos tienen marcha atáxica.
3. Mantención del tono muscular
4. Mantención de la postura
Marcha; Ataxia de tronco → Vermis
Pulsiones, dismetría, disdiadococinesia → Hemisferios
Vértico, nistagmus → Inespecífico.

EXAMEN MARCHA
1. Atáxica: tambaleo y aumento base de sustentación.
2. Hemipléjica o segador: Extremidad inferior alterada en hiperextensión y el pie se arrastra en movimiento circular hacia
el exterior; extremidad superior flectada y pulgar hacia dentro.
3. Espástica: marcha en tijera.
4. Estepada: perdida de función dorsiflexores del oue, elevando las rodillas para evitar tropezarse. Se da en
polineuropatías.
5. Parkinsoniana: desplazamiento lento, sin braceo, pasos cortos e inclinados hacia delante.

SIGNOS MENÍNGEOS
1. Rigidez de nuca: flexión del cuello produce dolor y resistencia
2. Brudzinski: se flexiona la cabeza con una mano en la nuca y la otra en el tórax, y hay flexión refleja de las caderas y
rodillas.
3. Kernig: se flexiona la cadera y rodilla, y se extiende las EEII, y hay flexión refleja de rodillas por dolor, y flexión de la
cabeza.