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    Portabilidad Eps Comfaguajira

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    PORTABILIDAD EPS COMFAGUAJIRA

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    Código: GRS-FO-036

    Versión: 1
    Fecha: Agosto de 2018

    SOLICITUD DE PORTABILIDAD
    GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

    Fecha de solicitud: ______________________________________

    DATOS DEL SOLICITANTE


    Nombres y apellidos completos:

    Tipo de documento de
    identificación:

    Número del documento:


    Teléfono o celular:
    Correo electrónico:
    Dirección actual de residencia:
    Municipio actual de residencia:
    Departamento actual de
    residencia:
    IPS de primer nivel en la cual
    requiere el servicio:
    Explique porqué requiere la
    portabilidad:
    Tiempo de permanencia: (meses)

    Nombre del trabajador que recibe la solicitud: ______________________________________________

    Firma del usuario: _____________________________________________

    Nota: El usuario debe aportar copia del documento de identificación.

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