LEISHMANIASIS

Son aquellas enfermedades metaxénicas producidas por protozoarios del género

Leishmania que parasitan al sistema fagocítico – mononuclear (SFM). Desde el punto de
vista médico pueden ser divididas en:
 Leishmaniasis superficiales: Lesiones fundamentalmente a nivel de los tegumentos.
 Leishmaniasis profunda: Afectan al hígado, el bazo y la médula ósea del
hospedador.
SISTEMÁTICA
Los protozoos causantes de infeccción en el hombre, pertenecen a la familia
Trypanosomatidae y género l.eishmania, que tiene numerosas especies y subespecies, con
igual morfología pero con diferencias en cuanto a la distribución geográfica, comportamiento
biologico, molecular e inmunológico y características clinicas de la enfermedad. El género
Leishmania tiene dos subgéneros: Leishmania y Viannia

 Complejo braziliensis:
o Género: Leishmania, subgénero: Viannia, Complejo braziliensis.
 L. (V)Braziliensis,
 L(V) Panamensis,
 L (V) Guyanesis
 L (V) Peruviana,
o que producen cuadros cutáneos con tendencia a invadir mucosas.

 Complejo mexicana:

o Género: Leishmania, subgénero: Leishmania, complejo mexicana.,

 L. (L) mexicana,
 L.(l) pifanoi,
 L. (L) amazonensis,
 L. (L) garnhami
 L. (L) venezuelensis
o con raro alcance mucoso.

 Complejo donovani:

o Género: Leishmania, subgénero: Leishmania, complejo donovani.

 L (L). chagasi.
o Agente etiológico de la leihsmaniasis visceral o Kala – azar neotropical.
MORFOLOGÍA
Se presenta bajo dos formas fundamentales:
Amastigota o forma Aflagelada: Son organismos intracelulares, que se pueden localizar
con microscopía óptica dentro de las células del sistema fagocítico – mononuclear. Poseen
forma ovoide, con dimensiones de 2 a 4 micras por 1,5 a 2,5 micras. Poseen membrana
celular, citoplasma con organelas, un núcleo adosado al margen de la célula o hacia uno de
los polos y el kinetoplasto que tiene forma baciliforme, próximo al núcleo.
Promastigota o forma Flagelada: Son organismos que se encuentran en el tubo digestivo
del insecto vector y en los medios artificiales del cultivo. Poseen forma alargada de 15 a 25
micras por 1,5 a 3,5 micras. Presentan extremidad anterior gruesa de donde se proyecta un
flagelo y una extremidad posterior alargada, citpoplasma granular con núcleo redondo u
ovoide, y un kinetoplasto ovoide o baciliforme entre el núcleo y la extremidad anterior.
BIOLOGÍA
A.- Reproducción: De las Amastigotas y Promastigotas se hace por división binaria.
B.- Fisiología: El parásito es capaz de excretar al medio que lo circunda sustancias propias,
metabolitos conocidos como exoantígenos, los cuales participan en la unión macrófago –
párasito, en los mecanismos de escape del párasito dentro del macrófago o en su sobrevida
fuera de la célula.
C.- CICLO BIOLÓGICO:
La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra hematófaga de moscas de la
arena, pequeños dípteros del género Lutzomyia para América y Phlebotomus en Europa. La
hembra necesita sangre para el desarrollo de los huevos y adquiere el parásito al ingerir
sangre o líquidos tisulares con células infectadas de huéspedes vertebrados. En el intestino
del transmisor, el parásito inicia un proceso de maduración y diferenciación que dura entre
cuatro y 25 días, en el cual los amastigotes se transforman en promastigotes procíclicos, que
se adhieren al epitelio del intestino medio del mosquito mediante su lpg. El promastigote
procíclico se convierte en promastigote metacíclico infectivo y durante esta metaciclogénesis
las moléculas de LPG se duplican y sufren cambios en la composición de las cadenas
laterales, lo que permite que el parásito se desprenda del epitelio intestinal y migre a la faringe
y cavidad bucal del díptero. Al picar de nueva cuenta, el mosquito inocula al promastigote
infectivo del huésped vertebrado, en el que los macrófagos de la piel, células de Langerhans
o monocitos circulantes lo fagocitan. Una vez dentro de las fagolisosomas de las células
fagocíticas de los tegumentos (en caso de Leishmaniasis superficial) los promastigotes se
diferencian de nuevo a amastigotes, los cuales proliferan intensamente por fisión binaria y
llevan al rompimiento de la célula. Los amastigotes liberados infectan células vecinas y
pueden dirigirse hacia los órganos internos como bazo, médula ósea e hígado colonizando el
Sistema fagocítico mononuclear profundo (en caso de Leishmaniasis Visceral). El ciclo se
cierra cuando un nuevo mosquito pica al huésped vertebrado infectado.
 ¿Qué ES EL LPG? lipofosfoglucano (lpg), un glucofosfolípido fijado a la
membrana mediante gpi (glucosilfosfatidilinositol) modificado, compuesto de una
larga cadena de dominios repetitivos de fosfosacáridos. Ambas moléculas sobresalen
de la membrana del parásito y participan en procesos de adaptación del parásito a
su complejo ciclo de vida en el insecto vector y su huésped mamífero. Las distintas
especies de Leishmania se distinguen por presentar diferencias en el lpg, de manera
específica en las cadenas laterales que se ramifican desde la columna central de
fosfosacáridos.
PATOGENIA
A) Destrucción celular provocada por la ruptura de los nidos de amastigotas en
presencia de una reacción celular inflamatoria muy intensa.
B) En las alteraciones producidas a nivel de los diferentes órganos, con grandes
ataques parasitarios y consecuentes alteraciones en su funcionamiento, aspecto de
capital importancia en los casos de Leishmaniasis visceral.
PATOLOGÍA
 Leishmaniasis tegumentaria:
La primera lesión es una pápula que crece y se ulcera. En el borde de la úlcera se encuentran
los parásitos dentro de los Macrófagos acompañados de células inflamatorias. Los
macrófagos parasitados pueden invadir los ganglios linfáticos. En la lesión correspondiente
a la entrada del parásito se inicia una reacción inflamatoria en el tejido conectivo, y se forma
una pápula. Al desarrollarse la inmunidad se produce necrosis de la dermis y ulceración.
1. Leishmaniasis cutánea localizada:
La lesión inicial puede ser única o múltiple. Las localizaciones más frecuentes están
en extremidades y en cara, respeta generalmente palmas, plantas y cuero cabelludo.
Esta lesión inicial consiste en una mácula eritematosa, que luego se convierte en una
pápula o pústula, cuya base es firme, indurada e hiperémica, algunas veces
pruriginosa, que crece lentamente Después de varios días se ulcera y se recubre de un
líquido amarillento y adherente, que posteriormente da lugar a la costra.
2. Leishmaniasis cutánea difusa:
En otros casos la enfermedad evoluciona hacia una forma impetiginosa o infiltrativa,
no ulcerada, como ocurre con la leishmaniasis tegumentaria difusa o leproide, en la
que se encuentra alteración del sistema inmunitario, con intradermorreacción
negativa y abundantes parásitos en las lesiones

 Leishmaniasis cutáneo-mucosas (predomina el complejo Brazilensis);

En la invasión mucocutánea, además de las lesiones ulcerativas, se presentan cordones
epiteliales que entran Profundamente en la dermis. La mucosa muestra reacción
infiltrativa y ulcerativa, similar a la descrita en la cutánea. En las formas anérgicas o
difusas no hay necrosis,. Ni granulomas, y los parásitos se multiplican en gran cantidad
dentro de los histiocitos o macrófagos.
los parásitos por mecanismos aun no bien entendidos, invaden las mucosas,
especialmente la región nasobucofaringea, estas lesiones se diseminan por vía
 hematógena. Las lesiones mucosas inician como hiperemia circunscrita e induraciones
nodulares en la mucosa nasal y bucal. El proceso puede dañar el cartílago septal; todo el
daño causado en dicha área se le denomina “nariz de tapir o cara de guanacoide:
deformación externa de la nariz”, “cruz de escomel: La infiltración en el velo del
paladar origina surcos en forma de cruz”. Las lesiones pueden extenderse hasta el labio
superior e inferior, e invadir la rinofaringe y el paladar, llegando hasta las paredes
posterolaterales de la faringe. Además de la forma ulcerosa descrita, se pueden presentar
otras lesiones: las formas verrugosas, vegetantes y frambuesiformes, tuberculoides, etc.
La invasión de los ganglios da lugar a una adenolinfangitis.

 Leishmaniasis visceral o enfermedad de Kala – azar: Ataca principalmente al

bazo, hígado, ganglios linfáticos y placas de Peyer en el intestino; debido a la
afectación de órganos encargado de la hematopoyesis, aparece: anemia, leucopenia,
trombocitopenia.

 En el bazo, hay distensión de las células de revestimiento de los senos y cordones

venosos por numerosos parásitos, conduciendo a la congestión del órgano.
 En el hígado, hay congestión, aumento de volumen y friable, con las células de
Kupffer abarrotadas de parásitos. La médula ósea se encuentra infiltrada de
macrófagos parasitados que sustituyen al tejido hematopoyético.
Cuando se cronifica, se describen fibrosis hepáticas y del bazo, los cuales en estados
avanzados puede conducir a hipertensión portal. También se han descrito alteraciones renales
como glomerulopatías (síndrome nefrótico).
SÍNTOMAS
 Leishmaniasis cutáneo-mucosa o tegumentaria: Posee un período de incubació
variable, de 2 a 3 meses o hasta 1 año aproximadamente. La lesión cutánea se
caracteriza por ulceración crónica, no dolorosa de contornos muy regulares, con
bordes levantados que parecen cortados a bisel. La lesión es poco exudativa y con
fondo granuloso y limpio, si existe una infección secundaria se torna purulenta y con
costra que al ser levantada se torna granulosa, preferencialmente se ubica en zonas
descubiertas del cuerpo, más expuestas a la picadura del vector (miembros, cabeza y
tórax). En cuanto la lesión mucosa, los pacientes se quejan de obstrucción nasal y
con el tiempo perciben dolor. La destrucción del septum puede venir posteriormente,
con facie descrita en patología y piel telangiectásica y endurecida.
En ocasiones, cuando la patología está muy avanzada, el rostro del px puede estar
mutilado, con múltiples perforaciones en lugares como el paladar óseo, tabique nasal,
lesiones orofaríngeas que producen perturbaciones en la fonación y deglución. Existen
trastornos psíquicos por su aspecto, los cuales conducen a la segregación social. También
hay fiebre, malestar general, prurito y anemia moderada.
 Formas linfáticas: Linfangitis, adenolinfangitis y esporotricoides.
  Leishmaniasis VISCERAL: Posee un período de incubación de 2 a 6 meses. Signos
y síntomas fundamentales: Síndrome febril prolongado, esplenomegalia (signo
clínico más importante) hasta alcanzar la cicatriz umbilical y cresta ilíaca,
hepatomegalia de superficie lisa e indolora, anemia, perdida de peso, caquexia e
incluso muerte. Signos y síntomas secundarios: Neumonitis intersticial, tos
productiva, secreción nasal y estertores, alteraciones digestivas como diarreas.
Trastornos hemorrágicos como petequias, gingivorragia, melenas y púrpuras.
Hipertrofia de ganglios linfáticos, indolora e infecciones secundarias que pueden
conllevar a la muerte.
DIAGNÓSTICO
1) Clínico epidemiológico.
 Leishmaniasis superficial: En lesiones activas de piel y mucosas, mayormente en
individuos que hayan habitado en lugares boscosos de elevada humedad.

 Leishmaniasis visceral: Todo Px del medio rural con fiebre prolongada,

hepatoesplenomegalia, palidez y pérdida de peso, procedente de medios rurales.
2) Diagnóstico de laboratorio:
Demostración del parásito:
DIRECTOS
 Lesiones cutáneas o mucosas: Material retirado de los bordes de las lesiones
recientes, con el mismo, se hace un frotis por aposición que se colorea con Giemsa.
También se puede realizar biopsia para permitir un estudio anatomopatológico.
Inmunocitoquímica y PCR.

 Forma visceral: Se debe investigar mediante materiales de pulpa esplénica, medula

ósea, ganglios linfáticos, raspado de mucosa nasal, sangre y piel.
INDIRECTOS: Cultivos como el N.N.N. y L.I.T., en la forma visceral, el mielocultivo y el
hemocultivo. Inoculación en animales sensibles como el hámster.
Métodos inmunológicos: Reacción intradérmica, formol gelificación, reacción de fijación
del complemento (RFC), ELISA, contrainmunoelectroforesis.
Reacción de Montenegro: corresponde a una. reacción de hipersensibilidad tardía,
conocida con el nombre de prueba de Montenegro o leishmanina. Consiste en la aplicaci6n
de un antígeno compuesto por suspensión de promastigotes procedentes de cultivos. Estos
parásitos fenolizados se aplican intradérmicamente al paciente, posteriormente entre 48 y
72 horas, se hace la lectura. Es positiva si se palpa un nódulo inflamatorio de 5 mm o más,
semejante al observado con la tuberculina, en ocasiones se puede presentar una flictena lo
que significa. alta reactividad. La prueba aparece positiva después de uno a tres meses de
haber adquirido la infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado
las lesiones. La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones
crónicas o evaluaciones epidemiológicas.
Métodos auxiliares: Hematología, electroforesis.
TRATAMIENTO
Antimoniales pentavalentes. Antibióticos como:
1. Anfotericina B: EV, goteo lento. La dosis es interdiaria de 1 mg/kg, sin exceder ele
50 mg, para dar una dosis total de 2 a 3 g, lo cual se extiende aproximadamente
durante ocho semanas (1 mg/kg).
2. antimoniato de N-Metil-glucamina (Glucantime): IM, EV, 500mg/kg peso/dia, en dos
series de 10 c/u con 10 dias de descanso entre serie.
3. Pentamidina: aplicar vía IM con el paciente acostado para evitar la baja de la presión
arterial y así debe permanecer hasta 15 minutos después de su aplicación. La dosis es
de 4 mg/kg/interdiaria, colocando en total cuatro dosis. Este medicamento está
contraindicado en el embarazo.
EPIDEMIOLOGÍA, TRANSMISIÓN Y PROFILAXIS EN VENEZUELA
Para la Leishmaniasis cutáneo – mucosa:
Enfermedad metaxénica, cuyo vector es un díptero del género Lutzomyia, estando la
dispersión de la enfermedad estrechamente relacionada con la distribución del insecto.
Predomina en área forestales, cálidas y húmedas, como en el estado Yaracuy, regiones de los
Llanos y los Andes, sur del Orinoco siendo las mejores condiciones las que siguen a los
periodos de lluvias por el desarrollo de gran número de flebótomos.
Fuente de infección primaria: Roedores, marsupiales, primates, y animales domésticos
como el perro.
Hospedador Susceptible: Roedores, marsupiales, etc. y hombre sano de forma accidental.
Por lo tanto, es una antropozoonosis.
Mecanismo de transmisión: Inoculación de la forma infectante a través de la picadura por
un flebótomo perteneciente al género Lutzomyia, como L. youngi, L. ovallesi y L. gomezi. y
entre humanos por trasplante de órganos, transfusión sanguínea y vía transplacentaria.
Profilaxis: Las medidas de control van dirigidas a las zonas endémicas en comunidades
rurales, las cuales son: tratamiento a los enfermos, vacunación a base de formas
promastigotas muertas con BCG y otra preparada a partir de proteínas específicas
incorporadas a la alúmina, uso de insecticidas, repelentes, y mosquiteros.
Para la Leishmaniasis visceral o Kala – azar:
En Venezuela la mayor incidencia está en: Guárico, Carabobo, Cojedes, Aragua,
Portuguesa, Lara, Trujillo, Sucre y Anzoátegui.
Fuente de infección primaria: Perro (más importante como riesgo humano), zorro y el
hombre.
Hospedador susceptible: Hombre sano. Por lo tanto, al igual que forma cutáneo – mucosa
también es una antropozoonosis.
Mecanismo de transmisión: Inoculación de la forma infectante en América por la picadura
de L. longipalpis y L. evansi.
Profilaxis: Tratamiento de los enfermos y eliminación de los perros positivos y sospechosos
en el área endémica. Uso de insecticidad como el DDT, repelentes, mosquiteros y alejar
viviendas de vegetación espesa.
INSECTO VECTOR DE LEISHMANIASIS.
Son dípteros, pertenecientes a la familia Psychodidae. Se conocen con varios
nombres populares como ‘’Tarayita’’, ‘’Palomilla’’, ‘’Angoleta’’.
Características morfológicas:
Insectos muy pequeños, coloración general gris – amarillenta, con ojos muy oscuros
que destacan sobre la cabeza.
Tórax: El mesotórax es el segmento más desarrollado, mesonoto fuertemente convexo
otorgándole un aspecto ‘’jorobado’’, arqueado, y con escutelo también desarrollado. Las alas
son lanceoladas, no se pliegan sobre el abdomen cuando el flebótomo está en reposo, sino
que se mantienen hacia arriba, atrás y afuera. El cuerpo y las patas está densamente cubiertos
de pelos.
Abdomen: Largo y tubular. Los últimos segmentos están adaptados para la cópula y es
posible reconocer a la hembra por la presencia de un par de lóbulos cortos que se proyectan
desde el extremo caudal, denominados Cerci. También presenta un par de estructuras
transparentes donde se almacenan los espermatozoides, denominadas Espermatecas. En el
caso del macho, están presentes 3 pares de apéndices como aparato copulador denominadas
Gonapófisis superiores, medias e inferiores.
Características biológicas:
 Son insectos holometábolos.
 Las hembras son hematófagas, eliminan 40 a 70 huevos que son colocados en sitios húmedos,
sombríos, que tienen material orgánico. De los huevos salen las larvas, las cuales después de
4 mudas alcanzan el estadio pupal, que da lugar al imago que luego vuela y copula. (El ciclo
dura de 30 a 80 días).
 La fecundación se hace antes de la comida sanguínea.
 La actividad es crepuscular y post – crepuscular, pero en sitios oscuros y húmedos puede
tener actividad diurna.
 En Venezuela, abundan en climas calurosos y lluviosos y algunas especies son atraídas por
la luz.
 En cuanto a preferencias alimentarias, en América, los flebótomos son eclécticos.