Formato Solicitud Apertura Equidad

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SOLICITUD APERTURA PUNTO DE VENTA

SEGURO OBLIGATORIO ACCIDENTES DE TRÁNSITO – SOAT


LA EQUIDAD SEGUROS
FECHA DE SOLICITUD _____/_____/___________ FECHA DE RECIBIDO EN LA EQUIDAD _____/_____/__________
DATOS DEL INTERMEDIARIO O ALIADO SOLICITANTE DEL PUNTO DE VENTA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: OLS ASESORES C.C. C.E. NIT. No. 900,160,906-8
REPRESENTANTE LEGAL JAVIER EDUARDO GOMEZ GIRALDO IDENTIFICACIÓN C.C. 79,751,039
DIRECCIÓN: Cra 11a No, 97a - 19 Ofc 405 CIUDAD: Bogota D.C.
CELULAR: TELEFONO: 8051427 E-MAIL: olsasesores@gmail.com

DATOS DEL PUNTO DE VENTA


NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIPO DE ESTABLECIMIENTO:
IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. Nit No.
DIRECCIÓN: TELÉFONO
DEPARTAMENTO: CIUDAD:
TELÉFONO(S) FIJO(S): CELULAR(ES):
REF. 1: TELÉFONO:
REF. 2: TELEFONO:

COMISIONES ASIGNADAS AL PUNTO DE VENTA DATOS DEL ENCARGADO DE EXPEDIR


NOMBRE COMPLETO:
TARIFA COMISIÓN %

1 C.C. C.E. No
2 EMAIL:
3 TELÉFONO
4 STOCK MENSUAL DE PÓLIZAS:
5
6
7 CUPO ROTATIVO DE CARTERA (Millones de pesos)
8
9

REPORTE A CENTRALES DE RIESGO


Autorizo a la compañía LA EQUIDAD SEGUROS para que con fines de administración de riesgos, estadísticos y de información entre compañías, entre las entidades de control y supervisión y las autoridades competentes,
consulte, almacene, administre, transfiera, y reporte a las centrales de información o bases de datos que considere necesario, o a cualquier otra entidad autorizada, la información del presente formulario y aquella derivada
del contrato que se celebre o de cualquier otro vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a la aseguradora o se le otorgue en el futuro, así como sobre
novedades, referencias y manejo del presente contrato convenio, el cual declaro conocer y aceptar en todas sus partes. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de
datos y por tanto las entidades del sector financiero o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro dato
personal o económico que se estime pertinente.

______________________ _____________________________________________
FIRMA INTERMEDIARIO FIRMA REPRESENTANTE LEGAL PUNTO DE VENTA
C.C ____________________ HUELLA ÍNDICE DERECHO
DOCUMENTOS SOLICITADOS:
· Fotocopia de la cédula del Represente legal punto de venta
· Copia del RUT
· Cámara de Comercio del establecimiento con vigencia no superior a 60 días

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EQUIDAD SEGUROS


ÁREA NOMBRE FECHA
Análisis Comercial _______ /_______ /____________
Análisis de Riesgos _______ /_______ /____________
Análisis Técnico SOAT _______ /_______ /____________
Análisis Tributario _______ /_______ /____________
Análisis Legal _______ /_______ /____________
COMISIONES ASIGNADAS AL INTERMEDIARIO
Nota: el análisis tributario y legal aplica únicamente para intermediarios
TARIFA COMISIÓN %
expedidores.
1
2 Vo. Bo. Gerencia Producto SOAT:
3
4
5
6 Vo. Bo. Analista SOAT:
7
8
9

SUS-FO-0132 (07-17)

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