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    Caso CLX Hematologia Geriatrica 130719

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    Agustin Martinez Mora
    Este caso clínico describe a un hombre de 68 años con fiebre persistente e hipercalcemia. Exámenes iniciales no revelaron la causa. Más adelante, se descubrió una proteína monoclonal en la orina y un mieloma múltiple severo en la médula ósea, explicando los síntomas.

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    Agustin Martinez Mora
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    Este caso clínico describe a un hombre de 68 años con fiebre persistente e hipercalcemia. Exámenes iniciales no revelaron la causa. Más adelante, se descubrió una proteína monoclonal en la orina y un mieloma múltiple severo en la médula ósea, explicando los síntomas.

    Descripción original:

    caso clinico de especialidad em geriatria

    Título original

    Caso Clx Hematologia Geriatrica 130719

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    Caso clínico Hematología Geriátrica

    11 de Julio 2019

    Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, con antecedentes de


    hipertensión arterial e hiper-plasia prostática benigna. Presentó un cuadro de 8
    semanas de evolución caracterizado por alzas térmicas intermitentes hasta 39°C y
    diaforesis nocturna importante. No tenía antecedentes de viajes al extranjero ni
    contacto con animales. Cinco días previos al ingreso se asoció polaquiuria, dolor
    lumbar y orina de mal olor, lo que se interpretó como infección del tracto urinario.
    Recibió tratamiento antibiótico ambulatoriamente sin mejoría del cuadro febril, por
    lo que se hospitalizó en nuestro centro.

    A su ingreso se encontraba febril (38,2°C), normotenso, saturando 95% con


    oxígeno ambiental. Al examen físico segmentario no se pesquisó ninguna
    alteración significativa.

    Los exámenes de laboratorio iniciales evidenciaron: PCR 12,1 (valor normal hasta
    1,0), hemato-crito 40,6%, leucocitos 8.600, fórmula leucocitaria normal, plaquetas
    230.000, VHS 67, creatininemia 1,1 mg/dl, BUN 20 mg/dl, Na 144 meq/dl, K 4,0
    meq/dl, Cl 107,5 meq/dl, LDH 206, fosfatasas alcalinas 50 u/dl, GOT 20 u/dl,
    bilirrubina total 0,5 u/dl, proteínas totales 6,4 g/dl y albúmina 3,5 g/dl, sedimento de
    orina con 2 leucocitos por campo, bacterias presentes en escasa cuantía, glóbulos
    rojos 2 por campo, nitritos ausentes. Se obtuvieron muestras para 2 hemocultivos,
    urocul-tivo y se inició tratamiento antibiótico empíricamente (ceftriáxona), ya que la
    sospecha inicial fue una probable infección del tracto urinario. Sin embargo, los
    hemocultivos y el urocultivo resultaron negativos. Se mantuvo el tratamiento
    antibiótico pensando en negativización del sedimento de orina y cultivos por uso
    previo de antibióticos.

    Al séptimo día de tratamiento persistió febril y los parámetros inflamatorios


    ascendieron (PCR 24 y VHS 107). Se prosiguió el estudio con tomogra-fía axial
    computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis, sin evidenciarse causa del
    síndrome febril.

    Por lo anterior, se amplió el estudio infeccioso en forma secuencial, destacando:


    sedimento de orina compuesto con leucocitos (-), eritrocitos (-), bacterias (-),
    cilindros (-) e índice proteinuria/ creatininuria de 1,0; nuevos hemocultivos y uro-
    cultivo, inmunofluorescencia en mucosa faríngea para virus respiratorio
    (adenovirus, influenza, pa-rainfluenza, virus respiratorio sincicial, metapneu-
    movirus), serología para citomegalovirus (CMV), VIH y Brucella, todos los cuales
    resultaron negativos.
    Posteriormente se realizó un ecocardiograma transesofágico que resultó normal.
    En vista de lo anterior, se solicitó anticuerpos antinucleares, anticuerpos
    anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), factor reumatoide, complementemia y
    pruebas tiroideas, sin encontrar hallazgos patológicos.

    Posteriormente el paciente presentó hipercal-cemia leve, asintomática (11,2


    mg/dL), con fosfe-mia y fosfatasas alcalinas en rangos normales y hormona
    paratiroidea disminuida (6,0 pg/ml). A las 48 h la calcemia se elevó hasta 14,9
    mg/dL requiriendo manejo en Unidad de Paciente Crítico con hidratación
    parenteral, corticoides y bifosfo-natos. Dada la presencia de hipercalcemia severa
    en ausencia de hallazgos sugerentes de neoplasias sólidas o linfoproliferativas,
    sumada a la pesquisa de proteinuria significativa en el sedimento de orina
    compuesto antes descrito, se decidió investigar la presencia de gammapatías
    monoclonales mediante inmunofijación de proteínas en orina, destacando la
    presencia de paraproteínas con un componente kappade 1,36 gramos, con
    electrofo-resis de proteínas en plasma normal. El mielogra-ma reveló mielomatosis
    severa con plasmocitos y plasmoblastos en 65% de la muestra.

    1. Con estos elementos, que probable diagnóstico piensas?


    2. Que tratamiento instaurarías y porque? Fundamenta tus respuestas

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