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Solicitud de Reembolsos Gastos Dentales
SECCIÓN A. - DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
ÚLTIMA MODIFICACIÓN DICIEMBRE 2018

NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL Nº PÓLIZA FECHA DE SOLICITUD
/ /
NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR RUT EMAIL
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD
Nº DOCUMENTOS TOTAL GASTOS TOTAL BONIFICACIÓN ISAPRE FECHA RECLAMO
¿QUÉ PREVISIÓN TIENE? Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y FIRMA ASEGURADO
FONASA verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo a todos los cirujanos

dentistas o cualquiera otra persona que me haya examinado, y a todos
ISAPRE los hospitales o cualesquiera otras instituciones para que suministre in-
formación completa o copia de sus archivos en relación con este recla-
INDICAR CUÁL mo a contraloría dental de Chilena Consolidada Seguros de Vida.
DECLARACIÓN MÉDICA
DR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDA UTILIZAR EL BENEFICIO DENTAL, AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:
NOMBRE DEL PROFESIONAL MÉDICO RUT TELÉFONO
DIRECCIÓN CIUDAD CONVENIO RED RENTAL

SI NO
PRESTACIONES PIEZA Nº FECHA EJECUCIÓN VALOR UNITARIO TOTAL

/ /
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GASTOS LABORATORIO (Tratamientos prolongados completar según instrucciones al reverso $
ORTODONCIA
TIPO DE APARATOS FECHA DE INSTALACIÓN FECHA PRIMER CONTROL
/ / / /
DURACIÓN TOTAL APROXIMADA VALORES CLÍNICOS APARATOS CONTROLES MENSUALES
COMENTARIO ODONTOLÓGICO FIRMA
OBSERVACIONES EXÁMEN CONTROLARÍA DENTAL

FECHA CONTROLARÍA MONTO APROBADO Y VÁLIDO
/ /
CERTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE FIRMA Y/O TIMBRE
FECHA DE DESPACHO
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ÚLTIMA MODIFICACIÓN DICIEMBRE 2018

INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Declaración del Asegurado
• N° de Póliza.
• Nombre o Razón Social Empresa.
• RUT y Nombre del Asegurado Titular.
• Nombre y Edad de Paciente.
• Detalle de documentación enviada.
• Firma Asegurado titular.
Declaración Médica:
Estimado Dr:
Con el objeto que su paciente obtenga los reembolsos que corresponden en forma expedita, es de suma importancia
que complete usted de su puño y letra, el formulario entregando la información solicitada de la siguiente forma:
• Identificación.
• Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad.
• Identifique el número de las piezas dentarias tratadas.
• En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitación y Disfunción, indique Ios valores clínicos unitarios, por
ejemplo: Valor de aparatos, valor de cada control mensual, valor de planos de relajación, coronas provisorias, costo de
laboratorio, etc.
Indique fecha de ejecución de las prestaciones, por ejemplo: Instalación, Primer Control, Cementación, etc.
En caso de alguna duda comuníquese al teléfono 600 600 9090
Certificación del Contratante
• Fecha de despacho
• Firma empleador
1. Conforme a lo señalado en el DS 1055, informamos que la liquidación de este siniestro será practicada directamente por Chilena Consolidada.
2. De no requerirse mayores antecedentes, la compañía dispondrá el pago del siniestro en un plazo de 3 días hábiles, hasta un máximo de 10
días hábiles.
3. A usted, le asiste el derecho a solicitar que la liquidación sea practicada por un liquidador registrado, en lugar de la liquidación directa por
parte de esta Compañía aseguradora. En tal caso, deberá informar su decisión por escrito, dentro del plazo de 5 (cinco) días contados a partir de la
fecha de esta denuncia.
4. Si así lo hiciera, una vez recibida la notificación de oposición a la liquidación directa, la Compañía notificará en los dos (2) siguientes días, el
nombre del liquidador asignado para el caso.
5. Hacemos presente, que el liquidador designado tiene el derecho a rechazar el nombramiento dentro de tres (3) días siguientes a su designa-
ción, en cuyo caso deberá designarse un nuevo liquidador conforme a los plazos señalados en el punto (3), en caso que este también se opusiese,
se vuelve a presentar otro liquidador y así sucesivamente hasta que se produzca la aceptación de algunos de los designados.
6. El plazo máximo legal para emitir el informe de liquidación es de 45 días. Salvo que razones justificadas pudiesen llevar a solicitar una prórroga
a dicho plazo.
7. Finalmente, informamos que una vez recibido el informe de liquidación, Ud. tiene el derecho a impugnarlo en un plazo de 10 días.

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PRESTACIONES PIEZA Nº FECHA EJECUCIÓN VALOR UNITARIO TOTAL

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