Revisión

Criterios para el retorno al deporte después de una lesión

Tomás F. Fernández Jaén1, Pedro Guillén García2

Servicio de Medicina y Traumatología del Deporte. Clínica CEMTRO. Escuela Española de Traumatología del Deporte. UCAM. Murcia. 2Cirugía Ortopédica y Traumatología.
1

Clínica CEMTRO. Madrid. Catedrático de traumatología del deporte. UCAM. Murcia.

Recibido: 08.08.2016 Resumen

Aceptado: 21.09.2016
Uno de los retos más decisivos a los cuales se enfrenta el médico y traumatólogo del deporte es la toma de decisión de cuándo
el deportista que ha sufrido una lesión puede reincorporarse a la práctica deportiva.
Para la toma de decisión el médico responsable tendrá que tener en cuenta distintos parámetros, como son: el tipo de deporte;
el gesto técnico deportivo que tiene que realizar; el tiempo y las fases de la recuperación biológica de la lesión; la recuperación
de los parámetros funcionales y la completa superación mental o psicológica de la lesión.
En este trabajo, vamos ir desgranando las distintas particularidades que es preciso tener en cuenta para una toma de decisión
adecuada con el fin de evitar las complicaciones, recaídas y que el deportista vuelva al mismo nivel deportivo previo a sufrir
la lesión. Valoraremos la lesión en general y no la particularidad de cada una de ellas.
Es importante valorar cada parámetro de forma individual y a la vez de forma colectiva. No puede ser dado de alta deportiva
y autorizado a reincorporarse al deporte si no tiene todos los parámetros en los niveles adecuados.
Estableceremos distintos criterios: biológico; funcional; deportivo y criterio psicológico para que el análisis en su conjunto
nos pueda ayudar a la toma de la decisión mas adecuada a cada deportista y a su lesión.
Consideramos que existen tres altas a nivel de la traumatología del deporte. El alta médica, cuando deportista deja de ser
un enfermo y puede comenzar la preparación física. Alta deportiva, que acontece cuando ha terminado la preparación física
general y está apto para los entrenamientos específicos de su especialidad deportiva, y por último, el alta de competición,
Palabras clave: después del cual el deportista puede competir.
Retorno al deporte. Proponemos una lista para el chequeo y toma de decisión de cualquier lesión deportiva, que sirva de base para posteriores
Lesión. Deporte. estudios y modificaciones que concreten este importante reto de la medicina deportiva.

Criteria to return to play sports after an injury

Summary

One of the most decisive challenges clinicians and sports medicine specialists face is deciding when an athlete who has just
come out of injury may return to play.
To take such a decision, the corresponding doctor must keep in mind several parameters such as: kind of sport, technical
gesture to be performed in the sport, time of injury and it’s biological recovery stages; recovery of functional parameters and
finally a full psychological recovery from such an injury.
In this paper, we will explain in detail the various specific features which are to be considered in order to take a suitable de-
cision with the aim of avoiding complications, recidives and thus enabling the athlete to return to his/her state of form, prior
to the injury. We will provide a general evaluation of the injury without considering specific aspects each injury may show.
Each variable must be both individually and collectively considered. An athlete should not be given the ok to return to play
unless all criteria show adequate values.
We will establish various criteria: biological, functional, sport specific and psychological in order to obtain an overall analysis
which will enable us to take the most adequate decision for each athlete and his/her injury.
We believe a patient may receive the trauma specialist’s OK from three points of view: The clinical OK, received when the
athlete is no longer “ill” and may begin his physical training regime. The sports activity OK which takes place when his general
physical training period has terminated and is prepared to undergo workout sessions specific to his sport specialty and finally
Key words: the competition OK, after which athletes can return to competition.
Return to play. We propose a decision taking and check list for any sport injury which may be used as future reference for subsequent studies
Injury. Sports. and possible modifications that may further help to define this important challenge in sports medicine.

Correspondencia: Tomás F. Fernández Jaén

E-mail: tomas.fernandez@clinicacemtro.com

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 Criterios para el retorno al deporte después de una lesión

Introducción Tabla 1. Criterios de valoración de aptitud para el alta.

Criterios de valoración
La especialidad de Medicina del Deporte posiblemente es la espe-
cialidad médica más exigente que existe, porque no sólo pretende curar Criterio biológico
al deportista lesionado, sino también, hacer la recuperación en el menor Criterio funcional
tiempo posible sin que sufra secuelas físicas ni psicológicas, ya que el Criterio psicológico
objetivo primordial es la reincorporación a la práctica deportiva previa Criterio deportivo
y la obtención del máximo rendimiento físico y deporte y minimizar
la incidencia de recaídas. Estos objetivos hacen que la especialidad
de medicina deportiva esté a la cabeza de la innovación en métodos
diagnósticos y tratamientos, incluso alguno de ellos no validados por la Estos tiempos no tienen por qué ser consecutivos, dependientes ni
práctica clínica diaria. Esta alta exigencia terapéutica condiciona en el subordinados entre sí. Estos tiempos por fases son: biológico, funcional
peor de los casos la aplicación de métodos y técnicas terapéuticas sin y psicológico o mental, que condicionan los criterios que tendremos
fundamento científico adecuado, ya que el deportista va a buscar aquella que tener en cuenta para conceder la aptitud a un lesionado para la
persona que le prometa una recuperación rápida y eficaz. vuelta a su deporte (Tabla 1).
En este marco de exigencia también se produce una perversión del
método médico, acudiendo muchos deportistas antes al tratamiento que
a tener un diagnóstico preciso y adecuado, por lo que en muchas ocasio- Tiempo biológico
nes se pierde un tiempo valioso, se condiciona lesiones y complicaciones
secundarias retrasando el tiempo de recuperación que dicha lesión tenía. La reparación/regeneración de un tejido del sistema locomotor va
Sin embargo, muchos tratamientos aplicados de forma innovadora han a suceder en fases consecutivas y solapadas entre ellas. De una forma
sido posteriormente indicados para la práctica clínica diaria. esquemática y didáctica podemos distinguir:
Todo lo comentado anteriormente es causado por la existencia de la −− La fase inflamatoria. La inflamación podemos considerarla como el
competición. El atleta debe estar en las mejores y óptimas condiciones conjunto de fenómenos genómicos que se traducen en cambios
físicas, mentales, funcionales y al máximo rendimiento para competir, ya bioquímicos y celulares y que se producen de forma localizada
que en caso contrario, significa el fracaso de todo el sistema diagnóstico cuando ha actuado un agente lesivo en un tejido. Es una respuesta
y terapéutico personalizado aplicado. urgente, inmediata, inespecífica y focal que se pone en marcha
El médico del deporte se ve sometido a una presión y exigencias inmediatamente desde el momento de la producción de la lesión
por todo el entorno del deportista, familia, medios de comunicación1 y cuya duración depende del tipo de tejido lesionado, intensidad
así como los deportistas y entrenadores2. y extensión de la lesión tisular. Esta fase es la llave del resto del
Existen múltiples trabajos que establecen criterios o tiempos según proceso recuperación, por lo que su modulación, control o fármaco
el tipo de lesión, como por ejemplo tras la rotura del tendón de Aquiles3, regulación tiene una importancia crucial.
después de una luxación anterior de hombro4, tras una cirugía de hom- −− La fase degeneración/neovascularización. En esta fase la naturaleza
bro5, después a una reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado limpia los restos proteicos, celulares, detritus… del foco de la lesión,
anterior6, o rotura de los músculos isquiosurales7, en otros casos se han producidos como consecuencia de la acción del agente traumá-
buscado marcadores séricos para cuantificar el daño y recuperación de tico. Además se incrementa la angiogénesis, con la formación y la
la zona lesionada como el Tau-A8, la proteína S-100-B y la enolasa espe- llegada de nuevos vasos sanguíneos a fin de aumentar el aporte de
cifica neuronal (NSE)9 en las lesiones cerebrales post conmoción; por células y sustancias de diversos tipos que ayuden a la reparación.
otra parte existen trabajos de lesiones infrecuentes que son un reto para −− La fase de proliferación celular y producción de la matriz extracelu-
la medicina deportiva10, otros trabajos proponen modelos de criterios lar. La estimulación celular generada por las sustancias bioquímicas
para la toma de decisión, pero a nuestro juicio incompletos y limitados producidas en la fase anterior tiene su máxima expresión en esta
a las lesiones de músculo, hombros, conmociones cerebrales…11-16 pero fase. Son distintos tipos celulares los que producen la restitución
no existen trabajos que establezcan criterios generales que se puedan del tejido dañado, produciendo nuevas células específicas del
aplicar a todas las lesiones, éste es el objetivo del presente trabajo, que tejido o células madre de reserva. Por otra parte, determinadas
pueda servir de guía, aplicando los conceptos generales a cualquier células producen el armazón y componente de sostén tisular, la
lesión producida en el deporte. matriz extracelular.
Existen múltiples factores que determinan la evolución de los −− La fase de modelación y adaptación funcional. Una vez recons-
distintos tipos de lesiones deportivas, como son el tipo y mecanismo tituido el tejido dañado debe adaptarse a la carga mecánica,
de rotura donde asientan como por ejemplo, en el caso de la lesión de imprescindible en el mundo del deporte, necesitando realizar
los isquiosurales17 el caso de la reconstrucción quirúrgica del ligamento la redistribución vascular y la inervación. La carga mecánica, la
cruzado anterior puede afectar al retorno al juego, factores preoperato- vascularización y la inervación son los factores integradores de
rios, operatorios y postoperatorios18. los tejidos del aparato locomotor.
Todas las lesiones deportivas tienen inexorablemente tres tiempos Estas fases descritas anteriormente pueden variar en intensidad y
de recuperación para un restablecimiento completo del deportista. duración dependiendo de la localización de la lesión (músculo, hueso,

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Tomás F. Fernández Jaén, et al.

tendón…); su distribución a lo largo del tejido afectado (unión músculo tenemos que evaluar de forma general los parámetros que sirva de
tendinosa, músculo, unión osteotendinosa…) como en el caso de la base al criterio funcional.
lesión del sóleo19, factores personales (tabaquismo, enfermedad previa..);
anatómicos, zonas proximales, distales y médicos, tratamiento aplicado,
técnica quirúrgica realizada...
Tiempo psicológico
Los factores limitantes de una buena reparación en el foco son: el
Podemos considerarlo desde la fase de no aceptación de la lesión
aporte de oxígeno, el nivel de vascularización y el aporte metabólico.
en el momento de su producción hasta la superación psicológica de
Además de lo anteriormente mencionado, existen dos respuestas a
la misma.
nivel genético que condiciona la respuesta del tejido de forma individual,
Los deportistas lesionados sufren una alta carga de estrés, tensión
éstas son la respuesta epigenética, término acuñado por Conrad Hal
emocional, ansiedad porque la incapacidad para practicar su deporte
Waddington en 1942 para referirse al estudio de las interacciones entre
y por ende competir tiene repercusiones personales, económicas y de
genes y ambiente que se producen en los organismos, y por tanto, la
futuro del deportista. Muchas veces la lesión trunca años de entrena-
epigenética es el conjunto de reacciones químicas y demás procesos
miento para una determinada competición. Lo que en condiciones nor-
que modifican la actividad del ADN pero sin alterar su secuencia; y la
males eran sueños por la lesión se convierten en pesadillas y frustración.
respuesta genómica, que podemos considerarla como aquellos meca-
La repercusión psicológica de la lesión depende de la gravedad
nismos por los que el genoma responde a un estímulo externo o interno
de la misma y su repercusión para un deporte determinado así como
produciendo una activación/represión de genes y una modificación de
la madurez y veteranía psicológica del deportista. Un deportista vete-
la síntesis de proteínas.
rano está acostumbrado a caerse y levantarse, a superar obstáculos y a
Este tiempo, de forma general después de una rotura completa
vencerse así mismo en múltiples ocasiones.
puede precisar en el tendón de cuatro a seis meses, en el hueso de
Las secuelas psicológicas como el miedo o la aprehensión a una
seis a ocho meses, a nivel muscular de cuatro a seis semanas, en el caso
nueva lesión producen una bajada de rendimiento durante la reincorpo-
la cirugía del ligamento cruzado anterior alrededor de los seis meses,
ración deportiva además esta secuela condiciona pérdida de seguridad
alrededor de cuatro meses en jugadores de hockey que han sufrido
en sí mismo durante la realización del gesto deportivo, por lo que en
una artroscopia para reparación labral de hombro20, aproximadamen-
muchos casos se producen nuevas lesiones o se hipertrofian molestias
te tres meses para la avulsión completa del aductor tratada de forma
habituales durante la reincorporación. En otras ocasiones, durante la fase
conservadora21.
de la reincorporación deportiva no diferencian el dolor, del cansancio
habitual o de la molestia generada por el ejercicio físico.
Tiempo funcional Estos factores psicológicos, aunque los parámetros físicos estén
bien, condicionan la incapacidad de retorno al juego22.
Este tiempo podemos definirlo como el tiempo transcurrido desde
la impotencia funcional absoluta o relativa después de la producción
de la lesión hasta la recuperación completa de todos los parámetros Criterios
funcionales.
La inmovilización inadecuada en tiempo o en forma produce un En base a los tiempos anteriormente citados estableceremos una
retardo de la recuperación funcional de tejido afectado, aumenta la serie de criterios para evaluar la finalización de los procesos de recupe-
rigidez tisular, produce atrofia de los distintos tejidos e incrementa la ración de cada tiempo.
aparición de complicaciones.
La carga mecánica, como hemos visto previamente, es un factor Criterios biológicos
integrador en el marco de la funcionalidad. Un tejido reparado o regene-
Podemos tener en cuenta tres parámetros fundamentales: paráme-
rado que no cumple con las exigencias mecánicas a las cual es sometido,
tro temporal, como el tiempo transcurrido desde la lesión a la actualidad.
es un tejido inútil desde el punto de vista funcional, situación que en el
Tenemos que tener en cuenta que el tipo, la gravedad, la intensidad de
mundo del deporte habría que evitar, sin embargo, está demostrado
la lesión de cada tejido conlleva un tiempo mínimo para su reparación/
que un tejido lesionado que empieza pronto a recibir carga mecánica
por una parte, mejora su reparación biológica, por otra parte acorta el regeneración por tanto hay que considerarlo de forma específica y
tiempo de recuperación funcional. particular. Actualmente, es un tiempo inmutable, no existen técnicas
Cada tejido, tiene una función mecánica distinta, así por ejemplo, terapéuticas que puedan acortar este tiempo biológico de reparación,
el tendón transmite la fuerza del músculo al hueso, para movilizar la si puede ser retardado por aplicar tratamientos inadecuados.
articulación; el músculo tiene características de elasticidad, rigidez y de Externamente podemos evaluar la restauración histológica y
diferentes tipos de contracciones; el hueso soporta cargas axiales, de anatómica del tejido con la ecografía16,19,23,24 o la resonancia, aunque su
tracción y compresión, de torsión y de arqueamiento; los ligamentos, fiabilidad, especificidad, y sensibilidad están discutidas25-29. Se ha inten-
estabilizan las articulaciones para permitir un rango determinado de tado la fusión de ambas tecnologías para mejor entender la lesión30. En
movilidad… otros estudios de resonancia magnética relacionan el grado radiológico
Como habitualmente las lesiones condicionan pérdidas de distintos de la lesión y el tamaño del edema con el tiempo para el retorno al
parámetros funcionales al estar implicados más de un tipo de tejido, deporte tanto para el grado 1 y 2 de la lesión de los isquiosurales, sin

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embargo no encontraron relación entre el tiempo de retorno al deporte Tabla 2. Lista de chequeo que aglutina los distintos parámetros
y la localización y el tipo de lesión31. Otros niegan esta relación y valor32, a valorar.
incluso cuando se ve fibrosis en los isquiosurales después de la lesión
Lista de chequeo
no encuentran relación con el riesgo de recaídas33; otros autores, en
cambio, si encuentran relación entre dichos parámetros34. Criterios biológicos
Tiempo transcurrido desde la producción de la lesión o
Criterios funcionales tratamiento quirúrgico
Ecografía de seguimiento (no imprescindible)
Dentro de los criterios funcionales tenemos en cuenta los siguien-
Resonancia magnética de seguimiento (no imprescindible)
tes parámetros: la movilidad; la contracción muscular; la realización
No dolor a la palpación en el sitio de la lesión
de estiramientos; la respuesta al soporte de la carga, la coordinación
neuromuscular, la ejecución de los movimientos básicos y específicos Criterios funcionales
del deporte. Todos estos deben ser ejecutados sin provocar dolor, ni Movilidad articular completa
signos inflamatorios. Además estos parámetros también son válidos Todo tipo de contracción sin dolor
para evaluar las lesiones de columna35,36. Estiramientos sin dolor
La movilidad valora el estado articular: se precisa una movilidad Soporte a la carga sin dolor
completa articular. El tono muscular considera el estado muscular y No dolor postejercicio
la respuesta a la ejecución de los distintos tipos de contracciones. Los No signos inflamatorios postejercicios
estiramientos evidencian los distintos grados de elasticidad y flexibilidad No signos neurológicos
así como su respuesta de las distintas estructuras del sistema músculo
esquelético. La respuesta al soporte de la carga señala el estado óseo Criterios deportivos
y articular. No dolor a los movimientos básicos
Más avanzada en la recuperación funcional, se inician los ejercicios No dolor a los movimientos específicos y gesto técnico deportivo
de coordinación neuromuscular, movimientos básicos y posteriormente Rendimiento deportivo adecuado
los específicos del deporte. Esta progresión se realiza según la tolerancia
Criterios psicológicos
a ejercicios cada vez más complejos, intensos y prolongados y depen-
No signos ni síntomas negativos (miedo, aprehensión, angustia…)
dientes de la posición del jugador en los deportes de equipo, como en el
caso de rugby37 o en caso de atletas con rabdomiolisis38. La duración varía
dependiendo de múltiples factores entre ellos dos: estado físico previo,
tipo de gesto deportivo técnico, preparador o readaptador deportivo…
En conclusión podemos considerar la decisión de retorno al deporte
Criterios psicológicos como uno de los retos más importantes y exigente de la práctica de
Los factores psicológicos y sociales influencian la rehabilitación y la medicina deportiva, por lo que el alta deportiva no depende de un
posterior resultado de la recuperación39. solo criterio o parámetro sino de la evaluación de todos ellos en su
Dentro de este apartado debemos considerar, sobre todo en los conjunto, precisando una comunicación sincera, leal, veraz y abierta
deportes de contacto, la existencia del miedo a la práctica y al contac- de todo el equipo multidisciplinar que atiende al deportista, siendo el
to, la aprehensión al deporte y aquellas emociones como síntomas médico del deportista el último responsable de la toma de decisión. Se
psicológicos (ansiedad…) que menoscaban el rendimiento deportivo. necesitan más estudios que pormenoricen las diferencias individuales
Esta situación produce un sufrimiento al deportista que le atenaza y le de las diferentes lesiones deportivas.
imposibilita la superación de la lesión.
El deportista lesionado aunque realiza parte del tratamiento en el Agradecimientos
hospital o centro médico, es muy importante reincorporarse lo antes Al Doctor en Biología D. Juan Manuel Lopez-Alcorocho por la
posible a su ambiente deportivo o club para volver a vivir en el escenario revisión del presente trabajo.
o lugar donde se lesionó y seguir conviviendo con su equipo todas las Al Profesor de inglés, D. Mario Wensell por la excelente traducción
facetas de su profesión. Esta pronta reinserción en su medio amortigua al inglés del resumen.
su ansiedad y miedos y el entorno no le es extraño, acaso, si es posible,
realizar la recuperación física en su club desde el principio.
Se ha propuesto un test para la evaluación de la motivación y el Bibliografía
incentivo del retorno al deporte, aunque sin resultados concluyentes40. 1. Kroshus E, Baugh CM, Daneshvar DH, Stamm JM, Laursen RM, Austin SB. Pressure on
Proponemos una lista de chequeo que pueda ayudar a la toma Sports Medicine Clinicians to Prematurely Return Collegiate Athletes to Play After
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