INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INTRODUCCION

En el tratamiento global de las enfermedades se incluyen medidas no

farmacológicas y farmacológicas con la intención de que unas refuercen las otras.
Su importancia es compartida, a tal grado que si sólo se deja la responsabilidad a
una de las dos, el éxito terapéutico se verá retrasado e incluso impedido.

Respecto a las medidas farmacológicas, su demanda será en función del tipo y

severidad de la enfermedad y de que tanto se conoce de fisiopatología, pues si se
sabe cuál es la etiología de la enfermedad, el tratamiento se enfoca
específicamente, eligiendo el medicamento preciso, cuando existe. Cierto es que
se puede interferir con la historia natural de una enfermedad desde la
implementación de medidas profilácticas, como en el caso de las vacunas o bien
los fármacos sirven para auxiliar a establecer el diagnóstico del paciente.

Sin embargo, es común que los medicamentos se utilicen para el tratamiento de

las enfermedades, en una sola dosis de un medicamento (analgesia, anestesia,
entre otros) o que se tengan que administrar múltiples dosis de medicamentos,
durante un tiempo más o menos prolongado, desde cerca de diez días, para las
infecciones corrientes y hasta meses o de por vida, en el caso de enfermedades
crónico degenerativas de incidencia creciente, por el “simple” aumento de la
esperanza de vida, que las condiciones sanitarias generales mejoradas ofrecen a
sectores cada vez mayores de la población.

No es habitual que en el desarrollo de nuevos medicamentos se estudie una

nueva sustancia combinada con algún medicamento, pues dadas las condiciones
extremas de selección de sujetos enfermos que participarán en el ensayo clínico,
sólo se tiene la patología muy seleccionada para la cual se intenta probar la
utilidad del fármaco en cuestión. Son pocos los casos en que se estudian nuevos
medicamentos en relación con sus posibles interacciones y medicamentos de base
utilizados, por ejemplo, cuando se sabe que una patología (diabetes) a menudo
se acompaña y complica con otras enfermedades (hipertensión arterial).

El estudio clínico controlado, en todos sentidos, lo es también en la dieta; así se

pueden tener datos de interacción con alimentos autorizados. Como a los sujetos
se les impide beber alcohol o fumar tabaco, se desconoce qué interacciones
pueden darse con esos hábitos y es hasta que se ponen a la venta los
medicamentos, cuando los usa el público en general, cuando se obtienen datos
(farmacovigilancia) de las posibles interacciones con dichos agentes de abuso
“recreativo”.
De manera que, cuando los nuevos medicamentos se lanzan al mercado,
prácticamente se desconocen sus interacciones potenciales con otros
medicamentos.

La cantidad de interacciones posibles es numerosa, cada vez existen más obras

especializadas en recoger datos sobre interacciones; sin embargo,
proporcionalmente son pocas las de relevancia clínica.

Las interacciones farmacológicas son aquellas situaciones en que los efectos de un

medicamento se ven influidos por la administración conjunta, simultánea o
secuencial de otro u otros medicamentos, alimentos, fármacos de uso
“recreativo” como alcohol y tabaco, contaminantes del medio ambiente, entre
otros.

INTERACCIONES DE TIPO FARMACÉUTICO O INCOMPATIBILIDAD

FISICOQUÍMICA:

Se refiere a la incompatibilidad fisicoquímica de combinar o mezclar en una

misma preparación varios principios activos. Más interferencias pueden resultar
del consumo simultáneo de alimentos y plantas medicinales, puesto que no se
han realizado estudios con todos los tipos de alimentos, en cada pueblo del
mundo. Se logra encontrar algunos medicamentos que interfieren las funciones
farmacocinéticas a nivel de biotransformación hepática; es el caso del jugo de
toronja, o de uva para varios medicamentos o el consumo de tortilla con calcio
con los antagonistas de los canales del mismo o el hallazgo de que la
alimentación rica en chile (Capsicum annum) reduce la biodisponibilidad del
salicilato en la rata, tras la administración oral de aspirina, lo que tal vez puede
tener repercusión clínica.

En este grupo caen las posibles interferencias o interacciones con las llamadas
drogas legales, alcohol y tabaco que, de consumirse en forma “moderada”, se
cree no ocasionarán problemas. También las sustancias que causan polución
ambiental, derivadas de múltiples procesos industriales y de la combustión
completa o incompleta de hidrocarburos como gasolinas y gas butano.

Las interferencias, por lo general, tienen lugar fuera del organismo. Como
cuando se preparan soluciones intravenosas se les agrega y diluye un
medicamento que manifiesta inestabilidad y precipitación, debido a que esa
solución tiene poca capacidad amortiguadora.

De igual manera sucede con fármacos ácidos, básicos o sus sales, que pueden
tener menor solubilidad, por ejemplo, la fenitoína o difenilhidantoína precipita si
se mezcla con suero glucosado; la anfotericina B forma liposomas al diluirse en
solución salina fisiológica; la insulina rápida, para uso subcutáneo, con zinc o con
protamina forma complejos y se retrasa o prolonga su absorción.
Se han establecido algunas recomendaciones para reducir riesgo de interacciones
farmacológicas y efectos indeseables tras el uso de medicamentos por vía
intravenosa, como administrarlos en bolo o infusión rápida, sólo añadir fármacos
a solución salina o glucosada, siguiendo siempre las instrucciones del fabricante,
sólo agregar fármacos cuya interacción se conozca, realizar la mezcla y
administrar de inmediato, a menos que ya venga preparada. También es
importante observar detenidamente la mezcla con el propósito de detectar
turbidez o precipitación del contenido, etiquetar adecuadamente los recipientes
con nombre y dosis (cantidad total) del medicamento colocado, así como
tiempo y fecha precisos de inicio y fin de la perfusión intravenosa.

RELEVANCIA CLÍNICA:

Es difícil conocer la frecuencia de aparición de interacciones en tantos pacientes

por falta de una vigilancia adecuada, estrecha, continua, durante todo el uso de
un medicamento. No es sencillo reconocer y distinguir si un nuevo efecto se debe
a una interacción, si es atribuible al cuadro clínico o si se debe al uso inadecuado
del medicamento, no a una interacción.

Sin embargo, las interacciones pueden ser de mayor gravedad y aparecen con
mayor probabilidad en relación directa con el número de medicamentos
prescritos simultáneamente a un mismo paciente, porque a ello se debe el 7% de
todas las reacciones adversas y 0.2% de ellas son adversas graves.

El uso de varios medicamentos conjuntamente inducirá interacciones de tipo

farmacocinéticas, por ejemplo, la interacción química directa entre
medicamentos antiácidos que contienen iones de calcio, magnesio y aluminio
con sales de hierro, prednisona, tetraciclinas, digoxina, ciprofloxacino; si el uso
de ambos es indispensable, se aconseja un intervalo de dos a tres horas entre
cada medicamento.

Algunas interacciones son más relevantes que otras, como el caso del uso de
colestiramina y colestipol, junto con tiroxina, warfarina, digitálicos con reducción
de absorción y reabsorción enterohepática de éstos y alteraciones en su eficacia,
por lo que se requiere un ajuste posológico o como el caso de una menor
absorción de fenitoína en presencia de sucralfato.

Por otra parte, los medicamentos inhibidores de la secreción gástrica y

antiácidos, disminuyen la absorción de medicamentos ácidos, como:
cefuroximaaxetilo, cefpodoximaproxetilo. En cambio, con los medicamentos
ácidos débiles como ibuprofeno, glibenclamida o tolbutamida, se favorece su
absorción con hidróxido de magnesio.

Las interacciones farmacocinéticas durante la absorción, se pueden llevar a cabo

con medicamentos reductores de motilidad gástrica como los anticolinérgicos,
antimuscarínicos del tipo de la atropina, antidepresores tricíclicos y opioides, que
retrasan la absorción, si bien no modifican de manera importante la
biodisponibilidad.

Otros, provocan aumento de motilidad gastrointestinal, como la

metoclopramida o domperidona que aumentan la absorción intestinal de
fármacos; los laxantes, reducen la absorción de medicamentos poco solubles
como digoxina y nitrofurantoína, los de escasa absorción como la griseofulvina y
los medicamentos en formas farmacéuticas que tienen cubierta entérica.

Otra manera es la competencia por sitios y mecanismos de absorción activa,

como la que se da entre análogos de sustancias endógenas, L-dopa análogo de
mercaptopurina; amoxicilina y cefalexina análogos de d-alanina. Otros ejemplos
son los cambios de la flora intestinal, inducidos por antibióticos: potencian el
efecto de los anticoagulantes al reducir la síntesis de vitamina K; se limita el
efecto de la sulfasalazina, pues se limita su activación; se reduce la hidrólisis de
glucurónidos y ello disminuye la reabsorción.

A veces, algunos medicamentos causan el síndrome de mala absorción, como la

neomícina, ácido mefenámica, colchicina y antíneoplásicos, lo cual provoca
reducción en la absorción de otros medicamentos.

Sin embargo, algunas interacciones de la absorción por interacciones

farmacológicas resultan ser benéficas, es el caso del uso conjunto de
metoclopramida que aumenta la absorción de analgésicos durante la migraña
aguda o el caso de intoxicaciones agudas en que se administra carbón activado
con la intención precisa de evitar o al menos reducir la absorción de tóxicos o el
uso conjunto, simultáneo e inyectado de un vasoconstrictor (adrenalina) con un
anestésico local (lidocaína), para prolongar el tiempo de acción de éste.
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS EN EL PROCESO DE DISTRIBUCIÓN:

La más común consiste en el desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas

por un fármaco más afin, de otro menos afin, con el aumento consecutivo de la
fracción libre y efecto transitorio, ya que también esa fracción libre queda
expuesta a la biotransformación y su eliminación.

La albúmina fija tanto a fármacos ácidos como álcalis hasta en más del 90% y
ello determina un Volumen Aparente de Distribución pequeña; la α -1-
glucoproteína ácida fija a los fármacos básicos; por ejemplo la warfarina se une a
proteínas en 99% y su volumen aparente de distribución es de 9.1; la fenitoína
90% y su VaD es 35 L; la tolbutamida 96% y su VaD es de 10 L.

En ocasiones, además de desplazarlos se inhibe su metabolismo, como en el caso

del ácido valproico con la fenitoína o cuando se inhibe la secreción tubular renal,
como en el caso de aspirina o ácido acetilsalicílico con el metotrexato.

En situaciones normales, las sulfas desplazan a la bilirrubina; esto, en el adulto no

causa problemas. Sin embargo, en niños pequeños y, más aún en los inmaduros,
la administración de sulfas llega a ser tóxica.

Las interacciones fisicoquímicas pueden ocurrir dentro del organismo, como el

caso de la protamina que se une a la heparina y contrarresta su efecto
anticoagulante. Por ser su efecto tan directo se le considera antídoto de la
heparina, se usa cuando se tiene efecto mayor con las dosis habituales
(hipersusceptibilidad), se ha excedido la dosis terapéutica o hay una verdadera
intoxicación con ella.

La mala nutrición o desnutrición ocasiona disminución de la unión de fármacos a

las proteínas plasmáticas y aumenta la fracción libre. También puede ocurrir que
haya un desplazamiento desde la fijación, a las proteínas tisulares como en el
caso de la quinidina con la digoxina o cuando se impide la captación hepática
como lo hace la rifampicina de la warfarina y, sin embargo, se obtiene menor
efecto anticoagulante porque queda expuesta a mayor metabolismo periférico;
los antidepresores tricíclicos impiden actuar a los antihipertensivos.

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS A NIVEL DEL METABOLISMO:

Estas suceden cuando cuando uno de los medicamentos estimula o inhibe el

metabolismo del otro. Toda vez que existe gran variabilidad entre la capacidad
metabólica de la población, como consecuencia, es mayor la frecuencia de
reacciones adversas. También depende de la vía metabólica “afectada” porque
algunas tienen mayor importancia cuantitativa, cualitativa o ambas y las vías
alternativas pueden sufrir una cinética de saturación o pueden dar lugar a la
formación de metabolitos tóxicos, por la participación de oxidasas de función
múltiple (hidroxilación, desaminación, desalquilación, sulfoxidación,
deshalogenación; dependientes de NADPH y CIT-P450 o de la presencia de
isoenzimas para fármacos diferentes.

Algunos medicamentos pueden interaccionar con otros porque afectan el flujo

sanguíneo hepático, como resultado se afecta más a los medicamentos que sufren
efecto de primer paso.

Los β-bloqueadores que disminuyen la función cardíaca reducen

consecutivamente el flujo sanguíneo y con ello, disminuye su depuración, así
como de la lidocaína que tiene elevada extracción hepática. Otros medicamentos
aumentan el flujo, como el glucagón, isoprenalina, verapamilo, nifedipina e
inducen mayor depuración de lidocaína y β-bloqueadores.

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS A NIVEL DE LA EXCRECIÓN:

Sucede cuando algún medicamento altera los procesos normales de eliminación,

como difusión pasiva o transporte activo; los cambios de pH afectan la
reabsorción aumentando la excreción, como cuando se alcaliniza con
bicarbonato de sodio. Anteriormente, se llegó a acidificar la orina con cloruro de
amonio, actualmente ha caído en desuso.

Otras veces, se compite por la excreción activa de ácidos y bases orgánicas, como
en el caso del probenecid que inhibe la excreción de penicilina, lo cual es
deseable; sin embargo, también inhibe la excreción de zidovudina, aumentando
su toxicidad.

La quinidina reduce la excreción de digoxina; los diuréticos que actúan en el asa

de Henle lo hacen del metrotrexato; los diuréticos de asa, los tiazídicos y los
AINES del litio.

Otro sistema de transporte es el asociado a la glucoproteína P, que produce la

salida de xenobióticos desde el interior de la célula hacia el exterior, reduciendo
la concentración intracelular de fármacos. De manera general, reduce la
absorción intestinal, aumenta la secreción biliar e incrementa la excreción renal
de xenobióticos; en los túbulos, está situada en la membrana apical,
fisiológicamente impide la acumulación de moléculas ajenas a la célula, permite
la secreción de algunos citotóxicos, lo que explica la aparente “resistencia a los
citostáticos”, al impedir su entrada o facilitar su salida.

Algunos medicamentos como la ciclosporina y el verapamilo inhiben la

glucoproteína P.
INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS CON ALIMENTOS:

El estado nutricional influye sobre los efectos de los fármacos, simplemente la

desnutrición reduce la cantidad de proteínas circulantes, el número de sitios de
fijación fisiológica para las dosis usuales de medicamentos; aumenta su fracción
libre y efectos de medicamentos, incluso pueden tomarse tóxicos y peligrosos.

Las proteínas de los alimentos aumentan el pH gástrico, puede haber fijación de

moléculas de los fármacos, el caso disminuye la absorción de indinavir. Por lo
general, las grasas ocasionan mayor volumen del líquido intestinal, estimulan la
secreción biliar y pancreática (mayor solubilización de medicamentos lipofílicos
por las sales biliares) y aumentan la absorción de difenilhidantoína; así, los
alimentos ricos en grasas favorecen la absorción de la griseofulvina.

Los fármacos aperitivos, antihistamínicos y antiserotonínicos incrementan el

apetito; en cambio, lo reducen los anorexígenos. Aquellos medicamentos capaces
de lesionar la mucosa, como los antineoplásicos, alteran la absorción de
nutrientes; los inductores del metabolismo aumentan el catabolismo de vitamina
D y pueden ocasionar raquitismo. Los alimentos bociógenos, como la col,
interfieren con la función tiroidea e interaccionan con los medicamentos
respectivos.

El efecto clínico de un fármaco está relacionado, la mayoría de las veces, con su

biodisponibilidad. Esta puede afectarse por la ingesta de alimentos, de forma
inadvertida y no intencionada, produciéndose un aumento o disminución,
resultando en un fallo terapéutico o un incremento en la toxicidad que puede
incidir negativamente en el estado general del paciente, contribuir a la
morbilidad y prolongar el tiempo de tratamiento u hospitalización. Sin embargo,
a la hora de evaluar la relevancia clínica de una interacción fármaco-alimento ha
de considerarse tanto la biodisponibilidad como el efecto clínico.

La relación entre parámetros farmacocinéticos y efectos farmacológicos no

siempre es sencilla y, generalmente, cambios en la biodisponibilidad de un
fármaco inducidas por un alimento pueden tomarse sólo como un marcador o
indicador de una interacción fármaco-alimento. La relevancia clínica de una
interacción fármaco-alimento dada puede evaluarse solo si el impacto clínico se
cuantifica, aunque en muchos casos este efecto farmacológico no es directamente
cuantificable.

Los mecanismos de este tipo de interacciones pueden dividirse en

farmacocinéticos afectando la absorción, distribución, metabolismo o
eliminación, que son los más comunes y farmacodinámicos, en los que un
alimento o derivado afecta la acción del fármaco a nivel de receptor.
Considerando las reacciones fármaco-alimento hay que tener en cuenta una serie
de circunstancias que pueden influir, de alguna manera, en el curso, pronóstico y
desenlace, como:

 características del fármaco.

 características del alimento.
 parámetros farmacocinéticos.
 parámetros del efecto clínico.

Las características físicas y químicas de un fármaco son importantes ya que

pueden cambiar dependiendo de la formulación y fármacos de un mismo grupo
pueden presentar diferentes características químicas. Por otra parte, no sólo el
conocimiento de las características físico-químicas de un fármaco puede predecir
una interacción sino que se precisan estudios farmacocinéticos y de efecto.

La biodisponibilidad de fármacos lipofílicos se incrementa por alimentos grasos,

ya sea por aumento en la solubilidad (albendazol, isotretinoina) o estimulación
de la secreción de bilis (griseofulvina, halofantrina). Los alimentos ricos en fibra
pueden disminuir la biodisponibilidad de digoxina y lovastatina al unirse a la
fibra.

La biodisponibilidad de un fármaco depende de la absorción y del metabolismo

de primer paso. Las interacciones más importantes se producen por cambios en
la absorción debido a reacciones químificas (quelación) o a cambios fisiológicos
en respuesta a la ingesta de alimentos (cambios en la acidez gástrica, secreción o
motilidad gastrointestinal).

La absorción de fármacos es el mecanismo más prominente en la producción de

interacciones fármaco-alimento.

Comidas con alto contenido graso enlentecen el vaciamiento gástrico, así como
fármacos con propiedades anticolinérgicas y puede producirse un retraso en la
absorción. La leche y derivados pueden incrementar el pH gástrico produciendo
la disolución prematura de tabletas con cubierta entérica modificando la
absorción. Los fármacos se absorben más rápido con la administración conjunta
de agua.

Además, los nutrientes pueden afectar el tiempo de tránsitointestinal, el flujo

sanguíneo hepático y pueden actuar como una barrera física en los mecanismos
de disolución.
Con el envejecimiento se produce un incremento de la grasa corporal y algunos
fármacos liposolubles como las benzodiacepinas son “secuestrados” en tejido
graso aumentando la vida media y la duración de acción.

Algunos alimentos pueden interferir en el metabolismo de fármacos, como es el

caso del zumo de pomelo que produce una inhibición del citocromo P450 3A y
puede aumentar la biodisponibilidad de algunos antagonistas del calcio y de
algunas estatinas.

Con menor frecuencia, se producen interacciones farmacodinámicas en las que el

efecto farmacológico de un fármaco puede verse potenciado o antagonizado por
el efecto de un alimento. En este sentido nutrientes con alto contenido en
vitamina K(espinacas, lechuga de hoja roja) antagonizan los efectos
anticoagulantes de la warfarina. El aumento de sodio en la dieta puede disminuir
la efectividad de muchos antihipertensivos y alterar la eliminación renal de litio.

La monoaminooxidasa es una enzima que cataliza la destrucción de serotonina,

adrenalina, noradrenalina y dopamina. También se encuentra en el tracto
gastrointestinal y metaboliza la tiramina contenida en los alimentos antes de que
alcance la circulación sistémica. Los inhibidores de la monoaminooxidasa
producen acumulación de tiramina en las neuronas adrenérgicas y si se
administran alimentos con alto contenido en ella (quesos viejos, vino tinto,
chocolate...) pueden liberarse grandes cantidades de noradrenalina y aparecer
cefalea, hipertensión y disrrítmias cardíacas.

Interacción con la absorción de fármacos:Los alimentos suelen retrasar la

absorción de los fármacos, pero en muchos casos sin disminuir la cantidad total
absorbida, es decir, la biodisponibilidad, por lo que no suele tener importancia la
relación entre la comida y la administración del fármaco, aunque a los pacientes
se les debe recomendar que tomen sus medicamentos de la misma forma todos
los días.

Cuando se hace difícil predecir el esquema de absorción de un fármaco en

presencia de alimentos, lo más aconsejable es administrarla con el estómago
vacío, salvo en el caso de que produzca trastornos gastrointestinales tales como
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, en cuyo caso debe ser ingerido con
alimentos para evitar estos desagradables e incómodos efectos colaterales.

La biodisponibilidad de algunos fármacos puede verse aumentada por su

administración con agua, como es el caso del ácido acetil salicílico, estearato de
eritromicina y amoxicilina.
El tipo más común de interacción “alimento-fármaco”, es la reacción química que
ocurre entre el medicamento y alguno de los componentes de los alimentos
como los cationes divalentes o trivalentes, originándose un complejo inactivo o
quelato que se deposita a nivel intestinal dificultando su absorción, ésto ocurre
con las tetraciclinas o las fluorquinolonas cuando son administradas con leche,
con otros productos lácteos como yogur o antiácidos a base de magnesio,
aluminio o calcio. Por este motivo, estos antibióticos se deben tomar al menos 1-
2 horas antes o 2 horas después de las comidas.

En otros casos los alimentos disminuyen la absorción porque actúan como una
barrera mecánica que impide que el fármaco llegue a la superficie mucosa, como
ocurre con la azitromicina, por lo que se debe tomar con el estómago vacío. La
comida puede disminuir la absorción de la eritromicina base y del estearato de
eritromicina porque retrasa el vaciamiento gástrico y prolonga el tiempo de
exposición al ácido gástrico. El estolato de eritromicina se encuentra entre las
preparaciones orales mejor absorbidas, esta absorción no se modifica si se ingiere
con los alimentos. Además el tomar la eritromicina con las comidas disminuye los
efectos adversos digestivos. Por el contrario, otro macrólido como la
claritromicina se debe tomar con los alimentos porque se observa un aumento
de la absorción aproximadamente de un 50%.

Los alimentos también pueden disminuir y retrasar la absorción de las penicilinas

orales, como penicilina V (fenoximetilpenicilina), cloxacilina, nafcilina o
ampicilina, por lo que se deberían ingerir con el estómago vacío; no obstante no
está del todo descrito cuánto tiempo debe permanecer el paciente en ayunas.

Interacciones con algunos componentes de la dieta

Algunos alimentos pueden aumentar la absorción de fármacos y producir efectos

adversos cuando se trata de fármacos de estrecho rango terapéutico, como
ocurre con la teofilina de liberación retardada cuando se administra junto con
comidas con alto contenido graso.

Las grasas de las dietas pueden aumentar la absorción de aquellas vitaminas y

medicamentos liposolubles.

El efecto de los anticoagulantes orales como la warfarina puede presentar

oscilaciones según el contenido de la dieta en alimentos ricos en vitamina K,
como los vegetales de hoja verde, la coliflor, el té verde y el hígado. Por esto es
importante que los pacientes mantengan una dieta equilibrada, sin ingestas
bruscas de este tipo de alimentos.
Los alimentos ricos en tiramina tales como los quesos fermentados, pescados en
escabeche, ahumados, vino tinto y algunos tipos de cerveza pueden producir
crisis hipertensivas en los pacientes tratados con fármacos antidepresivos como
los IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa), ya que la tiramina, es
metabolizada de manera normal por la monoaminooxidasa. En ausencia de esta
enzima, la tiramina produce crisis hipertensivas por lo que se debe evitar su
consumo durante el tratamiento y hasta 3 semanas después.

La cafeína y los compuestos relacionados, son ingredientes naturales del

chocolate, café, té y bebidas de cola; la ingestión diaria de estas bebidas,
prolonga la actividad de la teofilina al inhibir su biotransformación.

El jugo de pomelo puede inhibir el metabolismo de primer paso y producir

aumento de los niveles de algunas drogas antagonistas del calcio como
felodipina (antihipertensivo), del astemizol (antihistamínico), de eritromicina y
de la ciclosporina.

Medicamentos que se deben tomar con los alimentos

En algunos casos es beneficioso tomar los fármacos con los alimentos ya que
pueden aumentar la biodisponibilidad o disminuir los efectos secundarios. Por
ejemplo, la comida, especialmente con un alto contenido en grasa, aumenta la
absorción del antifúngicogriseofulvina, del diurético espironolactona y de la
atovaquona, un fármaco nuevo para la neumonía por Pneumocystiscarinii.

Los alimentos incrementan la biodisponibilidad del antiséptico urinario

nitrofurantoína, a la vez que mejoran la tolerancia gástrica.

La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos pueden irritar la mucosa

gástrica por lo que es recomendable tomarlos con los alimentos. Los productos
que contienen estrógenos se deben tomar con las comidas para disminuir las
náuseas. En los pacientes que presentan molestias digestivas con los preparados
de hierro, éstos se pueden tomar con los alimentos para mejorar la tolerancia
aunque disminuya la biodisponibilidad y sea necesario prolongar el tratamiento
por más tiempo para rellenar los depósitos de hierro corporal.
Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y fármacos.

Fármaco Tipo de interacción Recomendación

Anticoagulantes orales Los alimentos ricos en Mantener una dieta

vitamina K (brócoli, equilibrada sin comer de
coles, coles de Bruselas, repente grandes
espinacas, nabo, cantidades de estos
lechuga,...) antagonizan alimentos
su efecto

Azitromicina Disminuye la absorción, Separar la ingesta del

se reduce la fármaco de la comida al
biodisponibilidad un menos 2 horas
43%

Digoxina Los alimentos ricos en Tomar el fármaco todos

fibra y pectina se unen los días a la misma hora
el fármaco en relación con las
comidas y no tomarlo
con comidas ricas en
fibra

Eritromicina Disminuye la absorción Separar la ingesta del

de eritromicina base o fármaco de la comida al
estearato menos 2 horas

Fluorquinolonas Disminuye la absorción Separar la ingesta del

un 50% porque se fármaco de la comida al
forman complejos con menos 2 horas
cationes divalentes (Fe,
Mg, Zn, Ca)

Inhibidores de la Crisis hipertensivas si se Evitar estos alimentos

monoaminooxidasa toman alimentos con
(fenelcina, alto contenido en
isocarboxacida, tiramina (quesos
tranilcipronina) fermentados, alimentos
escabechados, en
conservas o ahumados,
vino tinto)

Levodopa Los aminoácidos inhiben No tomar el fármaco

de forma competitiva la con alimentos ricos en
absorción proteínas
 Acetaminofén Los alimentos ricos en Tomar con el estómago
pectina retrasan la vacío si se tolera
absorción

Penicilinas orales Disminución de la Separar la ingesta del

absorción fármaco de la comida al
menos 2 horas

Teofilina de liberación Las comidas ricas en No administrar junto con

retardada grasa pueden alterar la comidas ricas en grasa o
velocidad de absorción tomar 1 hora antes de las
produciendo comidas
concentraciones
elevadas de teofilina

Tetraciclina Los productos lácteos y Separar la ingesta del

el hierro disminuyen la fármaco de la comida al
absorción de tetraciclina menos 2 horas
por su efecto quelante

Tabla 2. Algunos fármacos que se deben tomar con los alimentos.

Fármaco Tipo de interacción

Aspirina y antiinflamatorios La comida disminuye la irritación

no esteroideos gastrointestinal.

Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales

biliares con lo que mejoran la disolución y
absorción de carbamacepina.

Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un

50%.

Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene

mejor sabor si se toma con leche. Administrar
todos los días igual y monitorizar los niveles
plasmáticos de ciclosporina.

Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad,

pero se deben separar al menos 1 hora de la
leche y los antiácidos.

Eritromicinaetilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la

absorción.
 Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el
aumento de la secreción biliar mejora la
disolución y la absorción, por lo que se debe
tomar todos los días a la misma hora en
relación con las comidas.

Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la

absorción.

Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la

biodisponibilidad llegue al 100%.

Litio El efecto purgante disminuye la absorción por

lo que se debe tomar con el estómago lleno.

Existen múltiples interacciones entre los alimentos y los fármacos. En unos casos
pueden ser beneficiosas porque disminuyen los efectos adversos o aumentan la
eficacia del medicamento, pero en otros casos pueden ser no deseables y
conllevar al fracaso del tratamiento. Por este motivo es importante que se
indique al paciente la forma correcta de tomar el fármaco a fin de obtener el
efecto terapéutico deseado

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS INTERACCIONES ALIMENTOS-

MEDICAMENTOS

Las interacciones entre alimentos y medicamentos se pueden considerar como el

resultado de las interferencias posibles entre los tres agentes presentes cada vez
que se utilizan los medicamentos: el paciente, el medicamento y el
alimento/nutriente.

Factores dependientes de los alimentos: tanto la composición de la dieta,

expresada en la proporción relativa de grasas, proteínas e hidra-tos de carbono,
como el volumen de líquido que se ingiere, son los facto-res decisivos en las
interacciones de los alimentos y los medicamentos. Existen componentes en la
dieta que tienen una gran importancia en la inducción de interacciones con
medicamentos. Así sucede con los alimentos con alto contenido en tiramina, o
con alto contenido en sodio y potasio, alimentos ricos en fibra, con leche y
derivados lácteos, con zumos de frutas, café, etc.
FACTORES DEPENDIENTES DE LOS FÁRMACOS: se pueden considerar dependientes
de sus características farmacológicas, por ejemplo un índice terapéutico estrecho o
una curva dosis-respuesta de pendiente pronunciada. En este tipo de fármacos,
como digoxina, anticoagulantes orales, antidiabéticos orales o teofilina,
pequeñas variaciones de sus concentraciones plasmáticas se acompañan de
grandes modificaciones en la respuesta terapéutica.

FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE: la respuesta farmacológica puede variar

en función de factores genéticos, la edad del paciente, el sexo, estados fisiológicos
(embarazo), patológicos o de estados carenciales.

INTERACCIONES RELEVANTES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS

Podemos denominar así a las interacciones entre alimentos y medicamentos

cuando toxicidad la de actividad un fármaco terapéutica se modifica y/o de tal
manera que se necesite un reajuste en la posología del medicamento u otra
intervención médica al provocar reacciones adversas o una falta de eficacia
importante. Se pueden agrupar por el tipo del mecanismo que explica la
interacción: farmacocinético y farmacodinámico.

POR ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS

Los alimentos pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos, por

diferentes mecanismos: pueden alterar su absorción, su distribución, su
metabolismo o su excreción (Tabla 1).
Entre las terapias antirretroviral obtenidos con anticoagulantes orales:
 Fármaco Nutriente Efecto en el fármaco Recomendaciones
Tomar en ayunas o 1 hora antes
Antirretrovirales: zidovudina, Reduce la absorción hasta el de las comidas. Separar las
indinavir, didanosina. Alimentos ricos en grasas. 50%, y sus efectos. tomas de los antirretrovirales
entre sí y con las comidas.

Evitar la toma de preparados

Antirretroviral: saquinavir y Reduce la biodisponibilidad con ajo junto con medicamentos
posiblemente otros inhibidores Ajo en cantidades altas. al reducir su absorción y/o anti-SIDA, ya que se utiliza para
de la proteasa. incrementar su metabolismo. bajar niveles de colesterol que
ocasionan estos medicamentos.

Fluoroquinolonas: Reduce la absorción y sus Espaciar las tomas y los

ciprofloxacino, enoxacino, Leche, sales de hierro.
efectos. alimentos con 2 horas.
norfloxacino y ofloxacino.
Bifosfonatos: alendronato, Reduce la absorción y sus Espaciar las tomas y los
clodornato, etidronato. Leche, sales de hierro. efectos. alimentos con 2 horas.

Tomar en ayunas o 2 horas

Reduce la absorción al unirse antes de las comidas.
Antiulceroso: sucralfato. Alimentos ricos en proteínas. a las proteínas y puede Precaución en Nutrición
Enteral, ya que puede formar
ocasionar obstrucciones. bezoares (impactación) en el
esófago con obstrucción.
Evitar la ingestión simultánea
Disminuye sus efectos al
Anticoagulantes orales: Aguacate (contenido del 20% reducir su absorción e de grandes cantidades de
warfarina, acenocumarol. de grasas). aguacates. Controlar el tiempo de
inducir su metabolismo. protrombina de forma periódica.
Evitar la ingestión simultánea
Crucíferas, como coles de Disminuye su eficacia al de grandes cantidades de
Anticoagulantes orales: Bruselas, coliflor, repollo, inducir su metabolismo crucíferas (coles de Bruselas,
warfarina, acenocumarol. brócoli, etc. (contenido alto repollo, brecol, coliflor).
deindoles). hepático. Controlar el tiempo de
protrombina de forma periódica.
Antagonistas canales de calcio: Incrementa los niveles
felodipino, nifedipino, Evitar las tomas con zumo de
nimodipino, amlodipino, Zumo de pomelo. plasmáticos (felodipino hasta pomelo. Ingerir con agua.
verapamilo, etc. un 330%) y su toxicidad.

Evitar las tomas con zumo de

Fármacos antirechazo de Incrementa niveles pomelo. Ingerir con zumo de
trasplantes: ciclosporina, Zumo de pomelo. plasmáticos de ciclosporina naranja, con leche o batidos de
tacrolimus. hasta un 60%. chocolate. ¡Monitorizar las
concentraciones plasmáticas!
Incrementa los niveles Evitar las tomas con zumo de
Terfenadina, astemizol, plasmáticos y su pomelo, o hacerlo con 4 horas
cisaprida, pimozida. Zumo de pomelo. cardiotoxicidad (arritmias, de intervalo. Ingerir con agua o
torsades de pointes). con otros zumos.

Evitar las tomas con zumo de

Carbamazepina, saquinavir,
Incrementa los niveles pomelo, o hacerlo con 4 horas
midazolam, alprazolam, Zumo de pomelo. plasmáticos. de intervalo. Ingerir con agua o
triazolam.
con otros zumos.

Clozapina, haloperidol, Se incrementan los niveles

olanzapina, cafeína, fenitoína, plasmáticos de los Evitar la ingestión
tacrina, celecoxib, AINE, zafir- Soja. medicamentos y sus efectos concomitante.
lukast, warfarina. adversos.
INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO:

Los medicamentos pueden aumentar o reducir valores de gran cantidad de

estudios de laboratorio mediante diversos mecanismos, que es necesario conocer,
sobre todo con los medicamentos que el médico deberá usar en su práctica
profesional, principalmente el especialista, puesto que el número de
medicamentos que utiliza, paradójicamente, es menor que la cifra que manejan
los médicos generales; por tanto, no hay justificación académica para que los
especialistas ignoren las interacciones posibles, probables y predecibles, entre los
medicamentos que manejan, así con otros medicamentos como con alimentos y
pruebas de laboratorio.

Cada vez se tienen más datos sobre las modificaciones de resultados de las
pruebas de laboratorio por medicamentos (falsas anormalidades, positivas o
negativas).

A veces se altera la fisiología y se modifica la concentración de la sustancia, es el

caso de la disminución de la cifra de glucemia después de la administración de
insulina o el incremento de la ceruloplasmina plasmática por anticonceptivos
orales. A veces, un efecto tóxico tisular, como el hematopoyético producirá
anemia, lecuopenia, granulocipotenia, como lo hace el cloranfenicol. Otros son
nefrotóxicos y ocasionan proteinuria, como los aminoglucósidos, anfotericina B,
polimixina B y viomicina. Otros alteran las pruebas de funcionamiento hepático,
al interferir con la función excretora del hígado, como los andrógenos y las
sulfonilureas.

Algunas veces los efectos pueden deberse a sobredosis, pero otras a diferencias o
polimorfismo genérico, por ejemplo, la toxicidad hematológica de la primaquina
en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, alterando
valores de bilirrubinas, haptoglobina, reticulocitos, hemoglobina y hematocrito.

En ocasiones, los medicamentos o sus metabolitos interfieren con los

procedimientos de tipo analítico por quelación, inhibición de alguna enzima o
de la fluorescencia; por ejemplo, la riboflavina interfiere con la determinación
cuantitativa de las catecolaminas o como el color anaranjado de la orina causado
por fenazopiridina, o interferencia en la determinación de potasio por el litio o
la turbidez urinaria que causa el dextrán de bajo peso molecular que altera
algunos estudios.

La intensidad cuantitativa de las alteraciones por lo general, depende de la dosis,

tiempo de uso, peso, superficie corporal, edad y genética, es decir, factores que
influyen en el efecto mismo de los medicamentos.

Los grupos de medicamentos que a menudo interfieren con las pruebas de

laboratorio son anticoagulantes, anticonvulsivantes, antihipertensivos,
antimicrobianos, hipoglucemiantes orales, hormonas y sustancias con actividad
en el sistema nervioso central; tal vez, entre otros factores, porque son
medicamentos que tienen gran demanda de uso entre la población.

Algunos ejemplos; la estreptomicina y el ácido ascórbico producen falsas

glucosurias; el ácido ascórbico altera determinación de transaminasas,
deshidrogenasa láctica, ácido úrico o creatinina; el dextrano interfiere la
determinación de bilirrubina, la velocidad de sedimentación globular, el grupo
sanguíneo, la sideremia y las proteínas totales. El ácido acetilsalicílico interfiere
con la determinación de barbitúricos y ácido úrico en sangre, bilirrubinas,
cuerpos cetónicos y glucosa en orina y las fenotiazinas con la prueba de
embarazo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS FARMACO-LABORATORIO

La función del laboratorio clínico como medio complementario del diagnóstico

médico cobra cada día más relevancia, por lo cual no es posible esperar un
desarrollo armónico de la atención médica sin la garantía de la profundización
cuantitativa-cualitativa del laboratorio clínico.

La actualización y reforzamiento de la actividad de laboratorio clínico de todo el

país se imponen como requisito indispensable para elevar la calidad de los
servicios de salud que se presta a nuestro pueblo.

Con la ingestión simultánea de numerosos fármacos y la práctica de muchas

pruebas de laboratorio, la anomalías en los resultados de las pruebas de
laboratorio pueden deberse a los fármacos en igual medida que a la enfermedad.
Una correcta interpretación de las pruebas de laboratorio requiere que el médico
esté al corriente de todos los fármacos que está tomando el paciente; es
importante recordar que los pacientes a menudo no le dicen a su médico los
medicamentos que consumen (prescriptos por los especialistas o por los propios
pacientes).

La frecuencia de estas modificaciones de los resultados de las pruebas de

laboratorio es variable. Hay numerosos mecanismos causales que pueden
intervenir, a veces simultáneamente. Así algunas alteraciones se deben a una
interferencia en la reacción química utilizada en la técnica de la prueba; otras
alteraciones reflejan una lesión de órgano específico, como el hígado y el riñón.
En algunos casos se inducen alteraciones metabólicas específicas, por ejemplo,
aceleración o retraso en la formación o excreción de un producto químico,
competición por puntos de fijación, estimulación o supresión de enzimas
degradantes, etc. A menudo los mecanismos que intervienen en la alteración de
resultados de pruebas de laboratorio son desconocidos.
MARCO TEORICO

La posibilidad de que la concentración de distintos analitos fuese modificada por

administración simultánea de medicamentos fue señalada por Caraway en 1962,
siendo pocos años más tarde dicha posibilidad ampliamente aceptada (Young,
1997). En la década de los 70 se comenzó a recoger de forma sistemática la
dispersa información existente sobre este tipo de interferencias y empiezan a
publicarse artículos y textos al respecto. En la actualidad existen dos
publicaciones clásicas que hacen referencia a este problema, en las que se
sintetiza una gran cantidad de información obtenida de miles de artículos. Estas
publicaciones son:

El texto del Dr Young se divide en 5 secciones. La primera es un listado de las

pruebas de laboratorio; la segunda incluye una lista de fármacos mencionados
tanto por principios activos como por nombres comerciales; la tercera y la cuarta
desarrollan con más profundidad las interacciones de las pruebas de laboratorio
con distintos fármacos, y los medicamentos con esas 62Potenciales ¡ML.
¡ntroducci¿n pruebas respectivamente. La interacción queda descrita con el
nombre del fármaco, la muestra a la que se refiere, y el analito medido con el
efecto que se produce a nivel fisiológico <in vivo), o analítico (in vitro). A
continuación sehace una breve descripción del mecanismo por el cual se produce
la interacción, Conviene recordar que las publicaciones que existen alrespecto
presentan una gran variabilidad, ya que en algunas de ellas sehace referencia a
pacientes y en otros casos son voluntarios sanos, con lo cual la interpretación de
los cambios originados por la interacción puede serlimitados.

El DrSalway divide su libro en tres partes, dependiendo de la muestra

en la que se realiza la prueba; sangre, orina, y otros tipos de muestra

(líquido amniótico, saliva, heces, etc.). La primera parte, referente a la

sangre, registra los siguientes puntos:

- Enfermedades de los huesos y articulaciones

- Enfermedades cardiovasculares

- Glucosa y diabetes

- Hormonas

- Pruebas de función renal

- Pruebas de función hepática

- Monitorización de fármacos
- Pruebas de función tiroidea

63Potenciales IML. Introducción

En el caso de la orina:

- Enfermedades de huesos y articulaciones

- Glucosa y diabetes

- Hormonas

- Pruebas de función renal

En otros fluidos corporales:

- Enfermedades de los huesos y articulaciones

- Enfermedades cardiovasculares

- Glucosa y diabetes

- Hormonas

- Pruebas de función renal

- Pruebas de función hepática

Cada resultado se clasifica en

- Incremento debido a aumento biológico

- Disminución debida a efecto biológico

- No efecto biológico

- Incremento debido a interferencia analítica

- Disminución debida a interferencia analítica

- No interferencia analítica

- No clasificado.

La descripción más detallada de los resultados obtenidos incluye el método de

análisis, la dosis, la duración, el numero de sujetos, y sus 64Potenciales lML.
¡ntroducción características, así como un comentario acerca de la interacción.
Finaliza con el numero de la referencia bibliográfica. En el año 1995 Grónroos y
col., diseñaron un sistema informático para su hospital que recogía información
sobre la medicación que se administraba a cada paciente, y que incluía datos
sobre efectos no terapéuticos, uno de los cuales eran las interferencias que
producen los fármacos en las pruebas de laboratorio. Para realizar la base de
datos que contenía la información delas interacciones de los medicamentos con
las pruebas de laboratorio, uno de los libros utilizados fue el del Dr Young. Este
sistema incluía las interacciones de distintos fármacos y sus efectos adversos. De
esta manera, mediante un sistema automático de alarmas, se alertaba de sus
efectos, previa revisión por parte de un médico de laboratorio el cual solamente
registraba las que tuvieran significación clínica que eran comunicadas al medico
responsable, siendo este el encargado de evaluar tanto las interacciones como los
efectos adversos. Este sistema, tras un año de funcionamiento, alcanzó un alto
grado de utilización por parte de los médicos, puesto que con una revisión de la
base de datos de cada paciente se puede conocer en un corto espacio de tiempo
las interferencias de los fármacos administrados.

MECANISMOS DE INTERACCION

Es posible describir a lo menos dos mecanismos de interacción a este nivel

1.- el medicamento o sus metabolitos presentan efectos fisiológicos in vivo que

afectan directamente el parámetro a medir, o bien,
2.- efectos in vitro, debido a propiedades fisicoquímicas del medicamento, que
puedan interferir con el ensayo.

Existen más de 2000 referencias en literatura de más de 15000 interacciones

fármaco-prueba de laboratorio, la mayor parte de ellas haciendo referencia a
medicamentos que afectan el hígado induciendo enzimas microsomales
(barbitúricos, fenitoína, tolbutamida, clordiaze-póxido), produciendo daño
hepatocelular (medicamentos antineoplásicos) o ictericia colestásica (esteroides
sintéticos y sulfonil-ureas, como clorpromazina, tolbutamida, metimazol,
propiltiouracilo.).

Son muchas y variadas las posibles interacciones que pueden plantearse en la

práctica clínica diaria. Se muestran a continuación en forma de tabla las
interacciones que se consideran más importantes por su potencial trascendencia
clínica, y relacionadas con los fármacos más utilizados (tabla 31.8). Para la
tabulación de los datos se seguirá la codificación de su grado de relevancia clínica
(se describirán sólo las clínicamente relevantes: C, D y X), su intensidad, su
momento de aparición, y por último, el grado de evidencia que las soporta, que
se especifica en la tabla 31.7.