Responsabilidad profesional M.C.

Dubón Peniche

Infección por virus

del papiloma humano
Caso de la CONAMED

María del Carmen Dubón Peniche*

A fin de que la ciudadanía cuente con mecanismos

que sin perjuicio de la actuación de las instancias
jurisdiccionales en la solución de conflictos,
Me

contribuya a tutelar el derecho a la protección

da
rs

de la salud, así como a mejorar la calidad en la

prestación de los servicios de atención médica, fue
creada la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Síntesis de la queja El 11 de agosto de 2009 asistió a Consulta Ex-

La paciente refirió que se le diagnosticó virus del terna del hospital demandado, donde se reportó col-
papiloma humano (VPH), por ello en el hospital poscopia con infección del VPH en cérvix, vagina
demandado se inició manejo mediante criocirugía y vulva, por ello se solicitó interconsulta a gineco-
y después con rayo láser; posteriormente consul- logía.
tó a un ginecólogo privado, quien informó que el La nota quirúrgica del 22 de octubre de 2009
tratamiento otorgado no fue el adecuado, lo que señala que se realizó colposcopia y se encontraron
provocó hipotrofia y adelgazamiento del cérvix. en el radio de las 12 puntilleo fino, bordes defini-
dos, superficie lisa; se efectuó criocirugía sin com-
Resumen clínico plicaciones. El 22 de diciembre del mismo año, se
Mujer de 23 años de edad, nulípara, que el 31 de reportó cérvix eutrófico con abundante leucorrea
julio de 2009 se efectuó ultrasonido pélvico, el cual grumosa y aplicación de ácido acético, el diagnós-
reportó útero en anteversión, de contornos regula- tico fue de infección por VPH, por lo cual se indi-
res, 56×33×35 mm en sus ejes longitudinal, ante- có manejo mediante láser.
roposterior y transverso, respectivamente; cérvix de El citado tratamiento se efectuó el 27 de enero
contornos regulares con longitud de 25 mm, cuyo de 2010; la nota quirúrgica reportó: cérvix eutró-
diagnóstico fue: útero y ovarios en parámetros nor- fico, epitelio acetoblanco tenue, bordes definidos,
males. superficie micropapilar, puntilleo fino, sin mosai-
co, localización en radio 11-1. Se aplicó anestesia
*
Arbitraje médico. Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). local por infiltración y xilocaína en spray, vapori-

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 Infección por virus del papiloma humano

La neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) se desarrolla a partir de la unión
cilindro-malpighiana, así como de la
zona de transformación anormal, y
precede a los carcinomas epidermoides
que constituyen de 80 al 90% de las
alteraciones invasivas del cuello uterino.
Se trata de un grupo de patologías
caracterizadas por desorganización
estructural y proliferación de células
atípicas, cuya evolución no siempre es
progresiva.

cual reportó: cérvix plano, cupulizado, hipotrófico,

cubierto por epitelio de color rosa (excepto una zona
Jorge Mesa

central de color rojo), superficie lisa, orificio exter-

no de primípara y cubierto por exudado vaginal
blanco.
zación con láser y electrofulguración del lecho qui-
rúrgico, sin complicaciones ni accidentes. Análisis del caso
El Servicio de Anatomía Patológica, el 4 de fe- Para el estudio del caso se estiman necesarias las si-
brero de 2010, reportó un estudio de biopsia con guientes precisiones:
asa diatérmica con diagnóstico de infección por her- Atendiendo a la literatura de la especialidad, la
pes virus, cambios citopáticos compatibles con in- neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se desarrolla
fección por virus de papiloma humano, cervicitis a partir de la unión cilindro-malpighiana, así como
crónica. de la zona de transformación anormal, y precede
Conforme a la nota médica del 27 de marzo de a los carcinomas epidermoides que constituyen de
2010, se realizó colposcopia y se reportaron altera- 80 al 90% de las alteraciones invasivas del cuello
ciones inflamatorias, por ello se indicó tratamiento uterino. Se trata de un grupo de patologías caracte-
mediante Sufrexal® (ketanserina) vía vaginal; el diag- rizadas por desorganización estructural y prolifera-
nóstico fue infección por VPH, en vagina y cérvix. ción de células atípicas, cuya evolución no siempre
Por su parte, el ultrasonido pélvico efectuado el es progresiva.
23 de abril de 2010 por un ginecólogo particular Debido a la historia natural de estas alteracio-
reportó: útero en anteversión, lateralizado a la iz- nes preneoplásicas, el cáncer de cuello uterino es una
quierda, paredes homogéneas, contornos regulares; patología particularmente accesible para su detección
cavidad regular, eco medio parcial, de ecogenicidad precoz; el período de progresión (generalmente lar-
normal, espesor de 4 mm. Dimensiones uterinas: go) de las alteraciones preinvasivas, permite la re-
55, 29 y 35 mm, en sus ejes longitudinal, antero- petición de exámenes de detección con intervalos
posterior y transverso, respectivamente. Cérvix de periódicos.
contornos regulares con longitud de 10 mm. Ova- Entre los estudios para el procedimiento diag-
rios dentro de los parámetros normales. Asimismo, nóstico, se encuentran la colposcopia y la biopsia.
dicho facultativo realizó colposcopia directa, en la La literatura médica especializada refiere la clasifica-

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 M.C. Dubón Peniche

ción de la neoplasia intraepitelial cervical con una vical hasta ella. Para NIC 2 o 3, el tratamiento pue-
puntuación de las alteraciones entre 1 y 3, estable- de ser mediante resección o destrucción.
cida de la siguiente forma: Las técnicas destructivas no aportan ningún
espécimen tisular, entre ellas están: evaporización
• NIC 1 (leve). Existe maduración celular con mí- con láser y criocirugía. Dicho tratamiento requiere
nimas anomalías nucleares y pocas figuras mitóti- estudio colposcópico satisfactorio, la identificación
cas. Las células indiferenciadas están en las capas de la zona de transformación y el área afectada en
epiteliales más profundas (tercio inferior). Pueden toda su extensión.
observarse cambios citopáticos, debidos a infec- Las técnicas excisionales (resección), aportan ma-
ción de virus del papiloma humano (IVPH). yor tejido para revisión histopatológica, entre ellas se
• NIC 2 (moderada). Se caracteriza por cambios encuentran: conización con bisturí o técnica exci-
celulares displásicos restringidos, sobre todo a la sional mediante láser.
mitad o los 2 tercios inferiores del epitelio, con En atención al potencial evolutivo de las NIC
anomalías nucleares mayores que en la NIC 1. de bajo grado, la literatura especializada refiere que
• NIC 3 (severa). La diferenciación y la estratifi- una proporción importante experimenta remisión
cación pueden faltar por completo. Las anoma- espontánea de 1 a 3 años (70 a 90% de los casos) en
lías nucleares aparecen en todo el espesor del mujeres jóvenes, por ello no requieren tratamiento
epitelio. alguno. Así mismo, refiere que en mujeres jóvenes
con NIC leve e IVPH puede usarse criocirugía.
La colposcopia desempeña un papel fundamental Cabe mencionar que en la criocirugía se emplea
en el procedimiento diagnóstico de las pacientes frío extremo para congelar tejidos del cuello uterino,
que presentan citología anormal. Resulta indispen- con lo que se logra que la temperatura de las célu-
sable para dirigir las biopsias y permite precisar la las descienda entre −20° y −40° C, mediante apli-
topografía de las alteraciones, así como definir los cación de criodo. Durante el procedimiento deben
límites y la situación de la zona de transformación efectuarse 2 fases de congelación, separadas por
del cuello. Asociada a la citología y al examen his- un intervalo de 5 minutos, con el fin de optimizar
tológico (biopsia dirigida), contribuye a la elección la crionecrosis tisular, cuya profundidad debe ser
del tratamiento. inferior a 5 mm. Los principales inconvenientes,
Los VPH, tienen preferencias específicas por el radican en la falta de control de la profundidad
epitelio que infectan. El VPH, de acuerdo con su de la destrucción y la dificultad de aplicación de
capacidad para producir neoplasia cervical, se cla- los criodos, por ello, este método generalmente se
sifica en: VPH de bajo riesgo (tipo 6 y 11), que reserva para afectaciones pequeñas, sin extensión en-
rara vez se reconocen en el cáncer cérvico-uterino docervical.
preinvasor o invasor. Por el contrario, en la NIC de El seguimiento de la citología y colposcopia se
alto grado, se clasifican como virus de alto riesgo debe realizar a los 6 meses. Si en este lapso persiste
los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 y 51. Los pro- el IVPH y NIC 1, se debe instaurar criocirugía y
totipos de VPH de alto riesgo son los 16 y 18. En vaporización con láser. Ahora bien, en términos de
combinación, esos tipos virales están presentes en la literatura especializada, en mujeres jóvenes con
más del 90% de las alteraciones precancerosas de NIC 1, no debe realizarse vaporización con láser,
alto grado y más del 80% de las formas invasoras ni conización cervical.
de la enfermedad. La vaporización con láser, consiste en destruc-
Los criterios para el tratamiento de la enfer- ción tisular obtenida mediante un haz luminoso
medad cérvico-uterina preinvasora, dependen del monocromático infrarrojo, unidireccional y de ele-
diagnóstico histopatológico, así como de la locali- vada densidad de energía, la cual provoca vaporiza-
zación y tamaño de la afectación por colposcopia, ción tisular, debido a la ebullición de las moléculas
además de la distancia desde el conducto endocer- de agua en las células. Una densidad de energía más

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Infección por virus del papiloma humano

baja, obtenida al reducir la potencia de emisión del por infiltración en los 4 cuadrantes y xilocaína en
haz, es suficiente para la hemostasia de los vasos de spray; se realizó vaporización con láser. Al término
pequeño calibre. del procedimiento, se electrofulguró el lecho qui-
En el tratamiento debe conservarse al máximo rúrgicoy se dejó gasa sobre el mismo. Se dio por
el epitelio y estroma viables, para preservar la fun- terminado el procedimiento, sin complicaciones,
ción del cuello uterino y evitar repercusiones en el y se reportó extensión a fondos de saco anterior,
embarazo (aborto, parto pretérmino, ruptura pre- posterior y pared vaginal.
matura de membranas, entre otras), así como altera- En esos términos, el personal médico del de-
ciones funcionales. mandado incumplió sus obligaciones de medios de
En el presente caso, la paciente acudió al Servi- diagnóstico y tratamiento, con lo que incurrió en
cio de Consulta Externa del demandado, se repor- mala práctica, por negligencia e impericia, pues de
tó colposcopia con diagnóstico de infección por acuerdo con la literatura médica de la especialidad,
VPH en cérvix, vagina y vulva, por ello se solici- no era necesario emplear dicho tratamiento.
tó interconsulta a ginecología, según lo acredita la Para abundar más, se tomó una biopsia con asa
nota médica. No se observaron irregularidades por diatérmica, que sólo reportó infección por herpes
cuanto a esta atención se refiere. virus, cambios citopáticos compatibles con infección
El 22 de octubre de 2009, se realizó colposco- por virus de papiloma humano y cervicitis crónica. Es
pia y se reportó en el radio de las 12 puntilleo fino, decir, el estudio citado no acredita que la paciente
bordes definidos, superficie lisa; ese mismo día se presentara neoplasia intraepitelial cervical.
efectuó criocirugía, sin complicaciones, tal como lo Esto es un elemento más para tener por cierta la
señala la nota quirúrgica. mala praxis en que incurrió el demandado, pues la
Al respecto, como se mencionó en párrafos an- vaporización con láser que efectuó no fue susten-
teriores, la literatura especializada establece que de tada en términos de la lex artis de la especialidad.
las neoplasias intraepiteliales de bajo grado, una En su queja, la paciente manifestó que consul-
proporción importante experimenta remisión es- tó a un ginecólogo privado, quien informó que el
pontánea, por esta razón sólo debe efectuarse el tratamiento no fue el adecuado y le provocó hipo-
seguimiento de la paciente, pues no es necesario trofia y adelgazamiento del cérvix. Esto lo acreditó
emplear tratamiento alguno. Así mismo, refiere mediante resultado de colposcopia directa, de 23
que en mujeres jóvenes con neoplasia intraepitelial de abril de 2010, en el cual se reporta cérvix plano,
cervical leve e infección por VPH, pudiera estar cupulizado e hipotrófico. Por su parte el resultado
justificado el empleo de criocirugía. del ultrasonido efectuado en la misma fecha, es con-
En ese sentido, el personal médico del deman- cluyente al señalar que la paciente presenta cérvix
dado, efectuó el procedimiento quirúrgico (crioci- con longitud de 10 mm.
rugía) atendiendo a su libertad prescriptiva. En esos términos, fue acreditado que debido a la
El 22 de diciembre de 2009, bajo visión colpos- negligencia e impericia observadas por el demanda-
cópica, se observó endocérvix, pared vaginal dere- do, se efectuó una vaporización con láser que oca-
cha, fondos de saco anterior y posterior con múl- sionó a la paciente un acortamiento del cérvix. En
tiples lesiones, con lo que se diagnosticó infección efecto, el resultado de ultrasonido pélvico del 31
por VPH, y se programó tratamiento con láser, de julio de 2009 acredita que la paciente presen-
como lo acredita la nota médica de esta atención. taba cérvix con longitud de 25 mm y, conforme al
Así, el 27 de enero de 2010 se realizó vapori- ultrasonido de 23 de abril de 2010, ahora la longi-
zación con láser. La nota quirúrgica establece que tud cervical es de 10 mm.
bajo visión colposcópica, se observó cérvix eutrófi- En ese sentido, el cévix de la paciente fue mul-
co con epitelio acetoblanco tenue, bordes definidos, titratado, con lo que se le condicionó una profun-
superficie micropapilar, puntilleo fino, sin mosai- didad de 15 mm, esto por la mal praxis del deman-
co, localización r 11-1. Se aplicó anestesia local dado.

60 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 M.C. Dubón Peniche

La colposcopia desempeña
fermedad, se considera un problema de salud públi-
un papel fundamental en el ca, por lo que es necesario que el personal de salud
procedimiento diagnóstico en las distintas unidades públicas, privadas y socia-
de las pacientes que les, realicen acciones de prevención, diagnóstico,
presentan citología anormal. tratamiento, control y vigilancia del cáncer cérvico
Resulta indispensable para uterino conforme a lo establecido por la Norma
dirigir las biopsias y permite precisar Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994.
Las unidades que brindan servicios de atención
la topografía de las alteraciones, así
médica deben instaurar programas de capacitación
como definir los límites y la situación y actualización del personal (médicos ginecoobste-
de la zona de transformación del tras, patólogos, citotecnólogos, citólogos, colposco-
cuello. Asociada a la citología y al pistas, entre otros), para afrontar este padecimiento
examen histológico (biopsia dirigida), con mayor compromiso y eficiencia.
contribuye a la elección del tratamiento.
bibliográfía
Alvarado D, Mantilla D, González M. Lesión intraepitelial de
El reporte del estudio de la biopsia del cérvix con bajo grado en endocervix: conducta. Rev Obstet Ginecol Ve-
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documento también demuestra que, además de la Boardman L, Kennedy C. Management of Atypical Squamous
vaporización con láser, el personal del demandado Cells, Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions, and Cer-
efectuó conización con asa diatérmica, procedi- vical Intraepithelial Neoplasia 1. Obstet Gynecol Clin. 2008;
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miento del cérvix en la paciente. in Young Women. Can Med Assoc. 2005;173(7):771-4.
Al margen de lo establecido por la literatura mé- Moore K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold M. Ado-
dica especializada, a la paciente se le efectuó va- lescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment,
porización con láser, y no se observó que durante and Oucomes. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(2):141.e1-6.
dicho procedimiento deben conservarse al máximo el Moscicki A. Management of Adolescent Who Have Abnormal
Cytology an Histology. Obstet Gynecol Clin. 2008;35(4):
epitelio y estroma viables para preservar la función del
633-43.
cuello uterino y evitar repercusiones en el embara- Moscicki A, Shiboski S, Hills N, Powell K, Jay N. Regression of
zo (aborto, parto pretérmino, ruptura prematura Low-Grade Squamous Intra-epithelial Lesions in Young Wo-
de membranas, entre otras), así como alteraciones men. Lancet. 2004;364(9446):1678-83.
funcionales. Noller K. Intraepithelial Neoplasia of the Lower Genital Tract:
No se realizaron pronunciamientos de la aten- Etiology, Screening, Diagnostic Techniques, Management. Katz:
Comprehensive Gynecology, 5th ed. 2007.
ción brindada por el facultativo que no era el de- Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la pre-
mandado, al no ser parte de la controversia. vención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigi-
lancia epidemiológica del cáncer cérvicouterino.
Recomendaciones Sheets E. Atención de la Paciente con frotis de papanicolaou
Debido a que en México el perfil epidemiológico anormal. En: Danforth: Tratado de obstetricia y ginecología.
9ª ed. p.2005:997-1007.
muestra un incremento en la incidencia de esta en-

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