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    Formato Emergencia

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    Este documento presenta un formato estándar para registrar la atención de emergencias hospitalarias. Proporciona secciones para registrar datos del paciente, clasificación y motivo de la emergencia, diagnósticos, procedimientos realizados, estancia en observación, condición de salida y destino del paciente. El formato debe completarse para todos los casos de atención de emergencia y enviarse a las autoridades de salud correspondientes.

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    Descripción original:

    EMERGENCIAS MINSA

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    FORMATO Nº 001 -

    FORMATO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS HOSPITALARIAS - FAEH


    CODIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

    DATOS GENERALES DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y DEL PACIENTE


    CLASIFICACIÓN DE LA EMERGENCIA (Marque con una X el Recuadro)
    FECHA Y HORA DE ATENCIÓN
    : Gravedad Súbita Extrema (T.E.: Inmediata) Urgencia Menor (T.E.: Igual o Mayor a 20 minutos)
    / / 201__
    (dd/mm/aa) (HH:mm - 24H) Urgencia Mayor (T.E.: 10 Minutos) Patología Aguda Comúm (T.E.: Igual o Mayor a 1 hora)
    T.E. = Tiempo de Espera
    Nº HISTORIA
    CLÍNICA Nº D.N.I. FINANCIADOR (Marque con una X el Recuadro) SEXO (Marque con X
    el Recuadro) EDAD
    (Registre edad y Marque
    con X el Recuadro)

    01 Usuario 03 ESSALUD 09 Privados 11 Exonerado Masculino Año Día


    NOTA: El Registro de estos datos es de forma
    Obligatoria. 02 S.I.S. 04 S.O.A.T. 10 otro : Femenino Mes Hora

    APELLIDOS NOMBRES DIRECCIÓN (C.C.;C.P.; Jr.; Av.; Calle; Psje.; Etc.)

    RESIDENCIA DEL PACIENTE DATOS PERSONALES DEL ACOMPAÑANTE


    NOMBRES Y
    Dist. Prov. APELLIDOS Nº DE D.N.I.

    FORMA DE INGRESO MOTIVO DE ATENCIÓN (Marque con una X el Recuadro) LUGAR DE OCURRENCIA DE LA EMERGENCIA
    Caminando 01 Accd. de Trabajo 05 Autoinflingido 10 Enfer. Subita Dist. Prov.
    Silla de Ruedas 02 Accd. en el Hogar 06 Desastre Natual 11 Enfer. Común SERVICIO (UPS) (Marque con una X el Recuadro)
    Camilla 03 Accd. de Transito 07 Otro Cirugía Gral. Med. Adultos Neonatología
    Otros 04 Agresión 08 Envenenamiento Gineco-Obst. Pediátrica

    OTROS PROCEDIMIENTOS
    DIAGNOSTICO DE LA AFECCIÓN PRINCIPAL Y OTROS DE EMERGENCIA REALIZADOS DURANTE LA ATENCIÓN
    DE LA EMERGENCIA
    Detalle de Diagnósticos CIE 10 Diagnostico (Marque con una X el Recuadro)

    P D R Examen de Laboratorio
    Afec. Prin.:
    Examen Radiológico
    Dx 01** : P D R Prueba de Alcohol o Drogas

    Dx 02** : P D R Otros (Especificar)

    Dx 03** : P D R
    ** Se ingresará datos de la causa externa de morbilidad, solo cuando en Diagnostico se halla codificado un Código CIE que empieza con “S” o “T”
    Causas Externas de Morbilidad (V01 - Y98).

    ESTANCIA EN OBSERVACIÓN:

    FECHA Y HORA DE INGRESO Médico que atendió la Observación:


    / / 201__ :
    Detalle de Diagnósticos CIE 10
    (dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)

    Dx 01 :
    FECHA Y HORA DE EGRESO Nº CAMA
    / / 201__ : Dx 02 :
    (dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)

    CONDICIÓN DE SALIDA DESTINO DEL PACIENTE EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE TRANSFERIDO/REFERIDO
    (Marque con una X el Recuadro) (Marque con una X el Recuadro)
    INDIQUE ESTABLECIMIENTO
    Alta Médica Domicilio
    Alta Voluntaria FECHA Y HORA DE EGRESO
    Hospitalización
    / / 201__ :
    Transferido/Referido Transferido/Referido EN CASO DE QUE EL PACIENTE FUE HOSPITALIZADO
    (dd/mm/aa) (HH:mm - 24H)
    Fugado Fuga INDIQUE SERVICIO

    Fallecido Defunción

    Datos del Profesional que Atendió la Emergencia Llenese en caso de que el Alta fuera voluntaria, o, a solicitud del paciente
    o familiar y cuando no desea Hospitalización.

    Firma y Postfirma Firma y/o Huella Dactilar

    Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:


    Nº D.N.I: Nº D.N.I:

    NOTA: El registro completo del formato es necesario para su envío a SUSALUD, Registro en el sistema de Egresos y Emergencias Hospitalarias
    e Indicadores de Emergencia.

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