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Ficha de Derivacion

Este documento presenta un formato para derivar a un colaborador a evaluación psicológica. Incluye secciones para registrar los datos personales del colaborador, la autoridad que realiza la derivación, los motivos de la derivación y medidas previas tomadas, y las principales preocupaciones sobre el colaborador. El propósito es asegurar que los casos remitidos sean de naturaleza psicológica y seguir los procedimientos adecuados antes de realizar una derivación.

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Este documento presenta un formato para derivar a un colaborador a evaluación psicológica. Incluye secciones para registrar los datos personales del colaborador, la autoridad que realiza la derivación, los motivos de la derivación y medidas previas tomadas, y las principales preocupaciones sobre el colaborador. El propósito es asegurar que los casos remitidos sean de naturaleza psicológica y seguir los procedimientos adecuados antes de realizar una derivación.

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Código: CC.

JJ – SSOMA/ISLSAC - 001 -2017


CONDUCIENDO JUNTOS - SSOMA Versión: 01

FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA DE


COLABORADORES Páginas: 01

FECHA: ____ /_____ /_____

FICHA DE DERIVACION PSICOLÓGICA


Se debe considerar que los casos remitidos sean de carácter psicológico. Por favor, antes de iniciada
la derivación, es necesario seguir las indicaciones que se sugieren en la hoja.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: ______________________________________________

DNI: ____________ EDAD: ___________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________

TIEMPO LABORANDO: ______________________

PUESTO DE TRABAJO:

OPERACIONES RR.HH. MANTENIMIENTO SSOMA LOGISTICA

__________________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA AUTORIDAD QUE DERIVA: ____________________________________________

AREA A LA QUE PERTENECE:

OPERACIONES RR.HH. MANTENIMIENTO SSOMA LOGISTICA

1. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. ¿HA TOMADO ALGUNA MEDIDA ANTES DE REALIZAR LA DERIVACIÓN? SI NO


 Conversar con el colaborador en base a la dificultad que presenta
 Conversar con el jefe de convoy en el caso de observar alguna actitud diferente en el
compañero
 Revisar el caso con la Trabajadora Social
 Otras:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. ¿QUÉ ES LO QUE MÁS LE PREOCUPA DEL COLABORADOR EN ESTE MOMENTO?


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FIRMA DEL DERIVANTE FIRMA DE RECEPCIÓN DE PS.


CC.JJ. - SSOMA

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