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Revista de Gastroenterología de México.
2014;79(3):161---165
REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA´ ´ DE MEXICO www.elsevier.es/rgmx
ARTÍCULO ORIGINAL
Endolifter, una nueva herramienta para una segura
y rápida disección endoscópica submucosa R. Sato-Uemura a , M. Christiano-Sakai b , R. Duarte-Jordão c , E. Guimarães-Horneaux de Moura d , J. Velázquez-Aviña e,∗ , S. Sobrino-Cossío f y P. Sakai g
a Unidad de Endoscopia Gastrointestinal, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil b Unidad de Endoscopia, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil c Laboratorio Experimental, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil d Unidad de Endoscopia GI, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil e Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México f Servicio de Endoscopía, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México g Unidad de Endoscopia Gastrointestinal, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil
Recibido el 5 de noviembre de 2013; aceptado el 21 de mayo de 2014
Introducción Las complicaciones más graves de la técnica son la
perforación y la hemorragia tardía7 . La tasa global de La disección endoscópica de la submucosa (DES) tiene una complicaciones en centros experimentados es del 1.9% efectividad similar a la cirugía en el tratamiento de las lesio- (hemorragia 1.5%, perforación 0.5%)8,9 . nes incipientes; es mínimamente invasiva y menos costosa. El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad de un acce- Es una modificación de la técnica de resección endoscópica sorio endoscópico (Endolifter Olympus Medical Corporation, de la mucosa en la que un instrumento de corte (cuchillo Tokio, Japón) para facilitar la exposición tisular (espacio aguja) sustituye el asa de diatermia1,2 . submucoso) durante la disección endoscópica en un modelo La DES permite la extracción en un solo bloque de in vivo porcino. los tumores superficiales, ofreciendo ventajas significativas frente a otras técnicas de resección endoscópica: mayor tasa Material y método de curación, de resección en un solo bloque, de resección completa y menor recurrencia local3---5 . Diseño experimental en modelo porcino in vivo. La técnica consiste en 3 etapas: 1) inyección de una El estudio se realizó en las instalaciones del laborato- sustancia líquida que incrementa el espacio submucoso al rio de cirugía experimental de la Escuela de Medicina de la separar la capa muscular, 2) corte circunferencial por fuera Facultad de Sao Paulo, Brasil, con la aprobación del comité de la línea de marcaje de los límites de la lesión, y 3) la de bioética de dicha Universidad. Resolución n.o 592, y el disección, que consiste en la remoción del tumor con artículo 32 de la ley Federal n.o 9.605 de 1998 (Ley de crí- la aguja cuchillo2 . menes ambientales) que trata sobre la protección de los Las indicaciones para DES en el cáncer gastrointestinal animales (Ley sobre la investigación en animales, aprobada son: cáncer intramucoso tipo intestinal, bien diferenciado, el 9 de septiembre del 2008). sin ulceración, menor de 2 cm si es elevado y menor de 1 cm si es plano o deprimido. Estas indicaciones han sido Animales modificadas por el Centro Nacional de Cáncer en Japón para incluir el cáncer intramucoso bien diferenciado sin importar Se incluyeron un total de 5 cerdos Yorkshire (2 hembras y el tamaño y el cáncer intramucoso bien diferenciado con 3 machos) con un peso de 20-25 kg los cuales fueron aislados cicatriz ulcerosa < 30 mm2,6 . 3 días antes del estudio, durante los cuales fueron sometidos Sin embargo, la técnica requiere un alto nivel de destreza a exámenes de salud por parte del servicio de veterinaria técnica, tiempos de procedimiento más largos y tiene mayor del laboratorio. Todos los animales fueron alimentados con probabilidad de complicaciones, las cuales son debidas prin- la misma dieta y agua ad libitum. cipalmente a la falta de exposición adecuada de los planos tisulares y a un espacio submucoso (colchón) deficiente. Estas dificultades pueden atenuarse con el continuo Cuidados preoperatorios y anestesia entrenamiento en animales de experimentación u otros modelos, con la finalidad de desarrollar las destrezas y redu- Previo al procedimiento endoscópico fueron mantenidos en cir la curva de aprendizaje. ayuno 24 h. Se administró ventilación mecánica a través de Endolifter para disección endoscópica submucosa 163
de 8 mm, habiendo sido diseñado para adaptarse sobre un
gastroscopio estándar con un canal de 9.8 mm.
Técnica
Las DES se realizaron usando el dispositivo Endolifter mon-
tado en un gastroscopio estándar (Olympus 145, Medical Systems, Brasil), un IT-Knife, (Olympus, Medical Corpora- tion, EE. UU.), Dual-Knife, (Olympus, Medical Corporation, EE. UU.), y un generador electroquirúrgico (ERBE Elektrome- dizin, GmbH), con efecto blend 2 a 75 W. A continuación el gastroscopio se introdujo a través de la boca del cerdo, ins- peccionando esófago y estómago. Se realizó lavado gástrico con solución fisiológica al 0.9% hasta que la cavidad gás- trica quedó libre de residuos sólidos. Se realizaron 5 DES de lesiones diana (creadas mediante succión con capuchón y la Figura 1 Endolifter cerrado. inyección posterior en una sola ocasión de una solución com- puesta de manitol [10%] + solución fisiológica 0.9% + índigo carmín + adrenalina 1:10,000 creando al mismo tiempo el colchón submucoso [inyector endoscópico con aguja calibre 23 g desechable ----Olympus Medical Corporation]). Dichas lesiones diana estuvieron situadas a lo largo de la curva- tura mayor, pared anterior y antro gástrico. Mediante el Dual-Knife se realizaron las incisiones circunferenciales con cauterio y con IT-Knife la disección de la capa submucosa con ayuda del Endolifter para levantar el tejido a seccionar. Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados por un único endoscopista experto. Al finalizar las disecciones endoscópicas los animales fueron sacrificados y las piezas quirúrgicas se fijaron inmediatamente después de su resec- ción en formol y se enviaron para su estudio histopatológico.
Variables
1. Tiempo (min) del procedimiento de disección. (Evaluado
Figura 2 Endolifter abierto y activado. desde el comienzo del corte circunferencial hasta el final de la disección). Cuantitativa continua. 2. Tamaño (mm) del tejido resecado. Cuantitativa discreta. intubación orotraqueal y anestesia general intravenosa con 3. Complicaciones. a) Hemorragia: definida por la presencia ketamina (5 mg/kg) y tiopental (10-30 mg/kg). de sangrado cualquiera que sea su cantidad al momento de la disección submucosa. b) Perforación: definida como Material la pérdida de continuidad de la pared gástrica que comu- nica el interior de la cavidad con el peritoneo u otra El Endolifter o endoelevador (Olympus Medical Corp., Tokio, víscera intraabdominal. Japón) es una novedosa pinzagrasper montada en un tambor plástico transparente en el extremo distal del endoscopio. Justo debajo de sus mandíbulas, la pinza está conectada Resultados a una pieza de metal en asa en forma de cubo, fijado a la tapa (fig. 1). Al avanzar la pinza permite que gire por Se realizaron 25 DES del estómago porcino in vivo. La tasa enfrente del endoscopio (fig. 2). Esto permite que la pieza de éxito técnico fue del 100%. Todas las lesiones tuvieron de la mucosa resecada sea levantada y sea expuesto al márgenes libres por fuera de la línea de marcaje que deli- mismo tiempo el espacio submucoso facilitando la disección. mitaba a las lesiones. El tiempo promedio de la disección El tambor transparente se extiende 0.3 cm hacia la parte fue de 12.34 min (10.40-14.50 min) y el tamaño promedio delantera del endoscopio. La pieza en forma de asa cúbica de las lesiones 2.7 cm (2.3-3.2 cm) (tabla 1). No se presentó fijada al tambor se extiende 1.5 cm de la cubierta de plás- hemorragia ni perforación en ninguna intervención endos- tico. La boca de la pinza es de 0.3 cm de largo cuando está cópica. El Endolifter facilitó la disección al permitir sujetar cerrada. Completamente extendida y abierta, la punta de la y manipular la pieza durante la resección y con ello expo- pinza grasper se extiende aproximadamente 1.8 cm desde el ner el espacio submucoso disminuyendo la necesidad de la extremo del colchón. El diámetro máximo de la pinza Endo- inyección constante de la submucosa; en promedio se usaron lifter sobre la tapa es de 14.95 mm y su apertura máxima entre 2 y 3 ml de inyección submucosa por lesión. 164 R. Sato-Uemura et al
la tracción-contratracción. Para ello introdujeron 2 pinzas
Tabla 1 Resultados grasper después de la inyección submucosa manipulando el Tamaño (cm) Localización Tiempo (min) tejido a disecar; sin embargo todo el procedimiento resultó 1 2.5 Curvatura mayor 13.10 engorroso y difícil de reproducir. 2 2.3 Curvatura mayor 12.10 La necesidad de un dispositivo de manejo simple que 3 3 Pared anterior 13.40 auxilie durante la disección submucosa continúa existiendo. 4 3 Curvatura mayor y antro 14.40 El Endolifter es una alternativa que parece cubrir esta bre- 5 2.7 Curvatura mayor y antro 13.50 cha, ya que es de fácil uso y de gran ayuda a la hora de la 6 3.2 Curvatura mayor 13.40 exposición de planos tisulares. Al emplear el Endolifter es 7 3 Curvatura mayor y antro 12.20 importante mantener la pinza grasper tanto en una angu- 8 2.5 Pared anterior 11.50 lación como una distancia óptima del campo operatorio. 9 2.6 Curvatura mayor y antro 13.30 En nuestra simulación, el radio empleado fue de alrede- 10 2.5 Curvatura mayor y antro 14.50 dor de 2 cm de la punta del endoscopio, permitiéndonos una 11 2.3 Curvatura mayor 13.20 adecuada manipulación de la pieza quirúrgica. Con este dis- 12 3 Curvatura mayor 13.40 positivo se eliminó también la necesidad de aplicar múltiples 13 2.3 Pared anterior 14.40 inyecciones submucosas lo que era menester para delimitar 14 3 Curvatura mayor y antro 13.20 el plano y evitar una disección más profunda y perforación. 15 2.5 Curvatura mayor y antro 13.10 Otra ventaja es que al sujetar y elevar la pieza quirúrgica 16 2.8 Curvatura mayor 12.20 permite la tracción y dirección con precisión hacia el área 17 2.5 Curvatura mayor 10.40 deseada dentro del campo operatorio ayudando con esto a 18 3 Pared anterior 13.10 disecar minimizando el uso del cauterio con la subsecuente 19 3.2 Curvatura mayor y antro 14.40 disminución de las complicaciones que esto puede acarrear, 20 2.5 Curvatura mayor y antro 12.30 como puede ser la perforación tardía por necrosis de la capa 21 2.3 Curvatura mayor 11.30 muscular por exceso de coagulación. 22 2.5 Curvatura mayor 12 Algunos endoscopistas, para observar el plano submu- 23 3 Pared anterior 13.50 coso, recurren como alternativa a desplazar hacia arriba 24 2.7 Curvatura mayor y antro 12.30 la pieza quirúrgica con la punta del endoscopio; con el 25 2.5 Curvatura mayor y antro 12.10 Endolifter se elimina la necesidad de este procedimiento Media:2.7 Media: 12.34 complicado y arriesgado al asegurar una adecuada vista del plano a disecar. El uso del Endolifter no requiere de un adies- tramiento prolongado ya que su manejo no difiere de las pinzas tradicionales en los procedimientos endoscópicos ni de una diferente orientación espacial. Discusión
La curva de aprendizaje de la DES está relacionada con la
Conclusión adquisición de la destreza manual. Novedosos accesorios continúan surgiendo para facilitar la técnica de disección. El Endolifter permite realizar DES de manera rápida y eficaz. Una de las principales dificultades en el momento de la Es factible, de fácil uso y puede ser empleado por un solo disección es la falta de tracción-contratracción, así como operador. de una adecuada observación del tejido submucoso, espe- cialmente cuando la mucosa resecada tiende a colapsarse Conflicto de intereses sobre el área quirúrgica lo que dificulta mantener el plano de disección y de los vasos sanguíneos, lo cual incrementa Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. el riesgo de 2 de las principales complicaciones del procedi- miento: hemorragia y perforación. Diversos accesorios han sido desarrollados para realizar la Anexo. Material adicional tracción-contratracción. Kondo et al.10 desarrollaron la trac- ción percutánea asistida por resección endoscópica mucosa Se puede consultar material adicional a este artículo en usando el cuchillo de IT-Knife, resultando en una técnica su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rgmx. no solo complicada por lo invasiva que resulta sino porque 2014.05.004. además requiere de varios operadores. Gotoda et al.11 des- cribieron la técnica de la disección submucosa para el cáncer Bibliografía en estadio temprano empleando un sistema de anclaje mag- nético. En esta técnica todos los tumores se disecaron sin 1. Yokoi C, Gotoda T, Oda I, et al. Endoscopic submucosal dis- ninguna complicación. Sin embargo, aunque no existieron section (ESD) allows curative resection of local recurrent early complicaciones debidas a la exposición prolongada por el gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection. Gas- campo magnético, las dificultades técnicas que implican el trointest Endosc. 2006;64:212---8. traslado y accesibilidad de los grandes módulos de estos 2. Oda I, Gotoda T, Hamanaka H, et al. Endoscopic submucosal sistemas hacen que sea poco factible para el uso en la prác- dissection for early gastric cancer: technical feasibility, opera- tica clínica diaria. Imaeda et al.12 describieron una técnica tion time and complications from a large consecutive series. Dig en la que se utilizaron fórceps externos para llevar a cabo Endosc. 2005;17:54---8. Endolifter para disección endoscópica submucosa 165
3. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K, et al. Success rate of cura- neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study. Gastro- tive endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal intest Endosc. 2009;69:1228---35. incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluro- 8. Sang-Yong S. Current techniques and devices for safe and con- nate. Gastrointest Endosc. 2002;56:507---13. venient endoscopic submucosal dissection (ESD) and Korean 4. Ono H. Early gastric cancer: diagnosis, pathology, treatment experience of ESD. Dig Endosc. 2008;20:107---14. techniques and treatment outcomes. Eur J Gastroenterol Hepa- 9. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer: tol. 2006;18:863---6. The Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22: 5. Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al. Endoscopic submucosal 561---9. dissection allows curative resection of locally recurrent early 10. Kondo H, Gotoda T, Ono H, et al. Percutaneous traction-assisted gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection. Gas- EMR by using an insulation-tipped electrosurgical knife for early trointest Endosc. 2006;64:212---8. stage gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2004;59:284---8. 6. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, et al. Incidence of lymph 11. Gotoda T, Oda I, Tamakawa K, et al. Prospective clinical trial of node metastasis from early gastric cancer: Estimation with a magnetic-anchor-guided endoscopic submucosal dissection for large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. large early gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2009;69:10---5. 2000;3:219---25. 12. Imaeda H, Iwao Y, Ogata H, et al. A new technique for endos- 7. Chung I-K, Lee JH, Lee SH, et al. Therapeutic outcomes in copic submucosal dissection for early gastric cancer using an 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric external grasping forceps. Endoscopy. 2006;38:1007---10.
