ANEXO TECNICO No.

9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2019/09/06 Hora: 18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MURILLO NIT X 802020128 -9
CC DV
Código 080010283501 Dirección Prestador: CALLE 45 -20 47
Teléfono 95 3710500
Indicativo Número Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
DATOS DEL PACIENTE
GIRALDO URIBE ORLANDO NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 5590200
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número documento de Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1946-02-14
Dirección de la Residencia Habitual: CARRERA 9B # 41-78 Teléfono: 3315583
Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 08001
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Código: EPS037

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

DIAZ NO TIENE LEDYS NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 32619596
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número Documento Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería
Dirección de la Residencia Habitual: KRA 9E 37 14 Teléfono: 3185617242
Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 08001

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre MARIA DEL CARMEN SALCEDO PACHE Teléfono:
Indicativo Número Extensión
Servicio que solicita la referencia Urgencias MEDICINA GENERAL Teléfono Celular
Servicio para el cual se solicita la referencia UCI Adulto MEDICINA INTERNA

INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

Anamnesis:
DOLOR TORACICO
 ANEXO TECNICO No.9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2019/09/06 Hora: 18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MURILLO NIT X 802020128 -9
CC DV
Código 080010283501 Dirección Prestador: CALLE 45 -20 47
Teléfono 95 3710500
Indicativo Número Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
DATOS DEL PACIENTE
GIRALDO URIBE ORLANDO NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 5590200
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número documento de Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1946-02-14
Dirección de la Residencia Habitual: CARRERA 9B # 41-78 Teléfono: 3315583
Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 08001
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Código: EPS037

Examen Físico:
REGIONES DEL CUERPO HUMANO
ASPECTOS GENERALES: Normal, COSNCIENTE ALERTA
CABEZA Y CUELLO: Normal, NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ ESCLERA SNAECTIRICAS CUELLO MOVIL NO
MASAS
TORAX: Anormal, SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CON RUIDOS CARDIACOS BIEN TIMBRADOS SIN TAQUICARDIA EN EL MOMENTO CON
PRESENCIA DE CREPITOS, SIBILANCIAS Y MOVILIZACION DE SECRESIONES A LA AUSCULTACION
ABDOMEN: Normal, BLANDO DEPREIBLE NO DOLOR NO MASAS NO MEGALIAS SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES INFERIORES: Normal, SIMETRICAS EUTROFICAS CON BUEN LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Normal, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO CON GLASGOW 15/15
 ANEXO TECNICO No.9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2019/09/06 Hora: 18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MURILLO NIT X 802020128 -9
CC DV
Código 080010283501 Dirección Prestador: CALLE 45 -20 47
Teléfono 95 3710500
Indicativo Número Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
DATOS DEL PACIENTE
GIRALDO URIBE ORLANDO NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 5590200
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número documento de Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1946-02-14
Dirección de la Residencia Habitual: CARRERA 9B # 41-78 Teléfono: 3315583
Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 08001
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Código: EPS037

Fechas y resultados de examenes auxiliares de diagnóstico:

06/09/2019 01:47:00 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
VCMResultado: 92.6000 fL
HCMResultado: 32.1000 pg
HEMATIESResultado: 3.4900 /mm3
HEMOGLOBINAResultado: 11.2000 g/dL
HEMATOCRITOResultado: 32.3000 %
LEUCOCITOSResultado: 27.9600 /mm3
NEUTROFILOSResultado: 92.9000 %
LINFOCITOSResultado: 3.6000 %
EOSINOFILOSResultado: 0.0000 %
CHCMResultado: 34.7000 g/dL
MONOCITOSResultado: 3.0000 %
PLAQUETASResultado: 243.0000 /mm3
BASOFILOSResultado: 0.0000 %
06/09/2019 01:53:00 POTASIO
POTASIOResultado: 4.0000 mmol/L
06/09/2019 01:53:00 CLORO
CLOROResultado: 107.0000 mmol/L
06/09/2019 01:53:00 SODIO
SODIOResultado: 138.0000 mmol/L
06/09/2019 14:00:00 UROANALISIS
P.H.Resultado: 5.0000
ERITROCITOS AUTOMATIZADOSResultado: cel/ul
DENSIDADResultado: 1.0150
LEUCOCITOS AUTOMATIZADOSResultado: cel/ul
06/09/2019 14:02:00 TROPONINA T CUANTITATIVA
TROPONINA T CUANTITATIVAResultado: 0.0000 ng/L
 ANEXO TECNICO No.9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2019/09/06 Hora: 18:49

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MURILLO NIT X 802020128 -9
CC DV
Código 080010283501 Dirección Prestador: CALLE 45 -20 47
Teléfono 95 3710500
Indicativo Número Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
DATOS DEL PACIENTE
GIRALDO URIBE ORLANDO NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 5590200
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número documento de Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1946-02-14
Dirección de la Residencia Habitual: CARRERA 9B # 41-78 Teléfono: 3315583
Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 08001
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Código: EPS037

Resumen de la Evolución:
Nota de epicrisis
FECHA EVENTO: 06/09/2019 11:46:03 A. M.
NOTA DE INGRESO A SERVICIO - MEDICINA GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: DOLOR TORACICO
PLAN DE MANEJO: ATENCION DE URGENCIAS
GLUCOMETRIA
EKG
HEMOGRAMA, IONOGRAMA, UROANALISIS, TROPONINA T CUANITIVA
INSULINA 10UI
SSN 0.9% 1000CC BOLO
REVALORAR.

Tratamientos Aplicados:
Medicamentos administrados: INSULINA ZINC CRISTALINA 100 UI-ML SOL INY
SOLUCION SALINA AL 0.9%
ATORVASTATINA 20 MG TABLETA
RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY
SOLUCION SALINA AL 0.9%
Motivos de remisión:
S31301 - TRASLADO A OTRAS IPS
sx coronario agudo
trasladar a otra ips

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Firma: Registro: 1043018335