MODELOS

A continuación se incluyen 8 modelos sobre conciliación, los mismos que

han sido aprobados por la R.M. N° 032-98-JUS (Modelos de formatos tipo

de invitación y de acta de conciliación a ser utilizados en Centros de

Conciliación). Además se incluye también un modelo de solicitud escrita

para conciliar.

Modelo 1
Formato tipo de invitación para conciliar ante Centros de Conciliación

Modelo 2
Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación con acuerdo
total

Modelo 3 ﾧ
Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación con acuerdo parcial

Modelo 4
Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por falta de
acuerdo entre las partes

Modelo 5
Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por
desconocimiento del domicilio o del centro de trabajo de la parte con la que se debe
conciliar

Modelo 6 ﾧ
ﾵ Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por inasistencia de
una de las partes ﾧ

ﾵ Modelo 7 ﾧ
ﾵ Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por inasistencia de
ambas partes ﾧ

ﾵ Modelo 8 ﾧ
ﾵ Solicitud para conciliar ﾧ

ﾵ Modelo 9
Solicitud para conciliar ﾧ

ﾵ Modelo 10
Solicitud para conciliar ﾧ
Modelo 1

Formato tipo de invitación para conciliar ante Centros de Conciliación

INVITACIÓN PARA CONCILIAR

(Nombre del Centro de Conciliación)

Resolución Ministerial N° ……- …… - JUS

Señor (es)
(Nombre, denominación o razón social)
(Domicilio)
Presente.-

De nuestra consideración:

Por medio de la presente lo(s) invitamos a participar en una reunión solicitada por
………………………………….., la misma que se llevará a cabo en nuestra sede
ubicada en …………………………………………………………………, a horas
………., en la cual nos permitiremos asistirlos en la búsqueda de una solución común al
conflicto que tienen respecto de y de acuerdo con la copia simple de la solicitud de
conciliación que le adjuntamos.

Le hacemos saber que la Conciliación Extrajudicial es una institución consensual, es

decir, prima la voluntad de las partes para solucionar conflictos o divergencias, a través
de un procedimiento ágil, flexible y económico, ahorrando el tiempo que les demandaría
en un proceso judicial, y los mayores costos de dicho proceso.

Sin otro particular, quedo de usted, Atentamente,

(FIRMA DEL CONCILIADOR)

NOMBRE LEGIBLE DEL CONCILIADOR
LUGAR Y FECHA DE LA INVITACIÓN
Modelo 2

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación con

acuerdo total
ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
……………………… , con el objeto de llevar a cabo la Audiencia de Conciliación
solicitada.

Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el

procedimiento de conciliación, su naturaleza, características, fines y ventajas.
Asimismo, se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar. A
continuación las partes manifestaron lo siguiente:

DESCRIPCiÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

1°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

2°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

3°…………………………………………………………………………………………
……………………………

(Deberán señalarse los hechos que dieron origen al conflicto mencionando, con claridad
y precisión e identificándose el o los problemas centrales y concretos sobre los que
versará la Conciliación. Se consignarán las controversias planteadas por las partes
tratando de ubicar el interés de cada una de ellas).

ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes y/o el
Conciliador, se conviene en celebrar un Acuerdo en los siguientes términos:

……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………

(En el Acuerdo Conciliatorio deben establecerse de manera precisa los derechos,

deberes u obligaciones ciertas, expresas y exigibles, al igual que el momento, el lugar y
el modo en que se solicitará el cumplimiento de lo acordado).

VERIFICACIÓN DE LA LEGALIDAD DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este acto el Dr. ………………………………………………………….. , abogado de

este Centro de Conciliación procedió a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados
por las partes conciliantes aprobar el Acuerdo (sic), dejándose expresa constancia que
conocen que de acuerdo con el artículo 16º de la Ley N° 26872 el Acta de este Acuerdo
Conciliatorio constituye Título de Ejecución.

Leído el texto anterior, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo,

siendo las ……………………horas, del día …………… de ……………. del año
……………, en señal de lo cual firman la presente Acta.

FIRMA Y HUELLA DEL CONCILIADOR

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

FIRMA Y HUELLA DEL INVITADO A CONCILIAR O DE SU REPRESENTANTE

Modelo 3

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación con

acuerdo parcial
ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
……………………… , con el objeto de llevar a cabo la Audiencia de Conciliación
solicitada.

Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el

procedimiento de conciliación, su naturaleza, características, fines y ventajas.
Asimismo, se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar. A
continuación las partes manifestaron lo siguiente:

DESCRIPCiÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

1°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

2°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

3°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

(Deberán señalarse los hechos que dieron origen al conflicto mencionando, con claridad
y precisión e identificándose el o los problemas centrales y concretos sobre los que
versará la Conciliación. Se consignarán las controversias planteadas por las partes
tratando de ubicar el interés de cada una de ellas).

ACUERDO CONCILIATORIO PARCIAL:

Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes y/o el
Conciliador, se conviene en celebrar un Acuerdo Conciliatorio en torno de alguna (s) de
la (s) controversia (s) de las partes conciliantes en los siguientes términos:

1.
……………………………………………………………………………………………
…………………………

2. ……………….
……………………………………………………………………………………………
………

……………………………………………………………………………………………
………………………

(En el Acuerdo Conciliatorio deben establecerse de manera precisa los derechos,

deberes u obligaciones ciertas, expresas y exigibles, al igual que el momento, el lugar y
el modo en que se solicitará el cumplimiento de lo acordado).

DESCRIPCIÓN DE LA (S) CONTROVERSIA (S) RESPECTO DE LA (S) CUAL (ES)

NO SE ARRIBÓ A SOLUCIÓN ALGUNA:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.

(Deberá señalarse en forma precisa los aspectos respecto de los cuales las partes no
llegaron a ponerse de acuerdo).

VERIFICACIÓN DE LA LEGALIDAD DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este acto el Dr. …………………………………. , abogado de este Centro de

Conciliación procedió a verificar la legalidad del Acuerdo, las partes conciliantes
acordaron aprobar el Acuerdo, dejándose expresa constancia que conocen que de
acuerdo con el artículo 16º de la Ley N2 26872 el Acta de este Acuerdo Conciliatorio
constituye Título de Ejecución.
Leído el texto anterior, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo,
siendo las ……………………horas, del día …………… de ……………. del año
……………, en señal de lo cual firman la presente Acta.

FIRMA Y HUELLA DEL CONCILIADOR

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

FIRMA Y HUELLA DEL INVITADO A CONCILIAR O DE SU REPRESENTANTE

Modelo 4

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por falta de acuerdo
entre las partes

ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
……………………… , con el objeto de llevar a cabo la Audiencia de Conciliación
solicitada.

Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el

procedimiento de conciliación, su naturaleza, características, fines y ventajas.
Asimismo, se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar. A
continuación las partes manifestaron lo siguiente:

DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

1°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

2°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

3°…………………………………………………………………………………………
…………………………
(Deberán señalarse los hechos que dieron origen al conflicto mencionando, con claridad
y precisión e identificándose el o los problemas centrales y concretos sobre los que
versará la Conciliación. Se consignarán las controversias planteadas por las partes
tratando de ubicar el interés de cada una de ellas).

FALTA DE ACUERDO:

Habiéndose llevado a cabo la Audiencia de Conciliación e incentivado a las partes a

buscar soluciones satisfactorias para ambas, lamentablemente no llegaron las partes a
adoptar acuerdo alguno, por lo que se da por finalizada la Audiencia y el procedimiento
de conciliación.

Leído el texto anterior, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo,

siendo las del día del año de mil novecientos , en señal de lo cual firman la presente
Acta.

FIRMA DEL CONCILIADOR

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

FIRMA Y HUELLA DEL INVITADO A CONCILIAR O DE SU REPRESENTANTE

Modelo 5

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por desconocimiento
del domicilio o del centro de trabajo de la parte con la que se debe conciliar

ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
………………………; quien manifestó su intención de iniciar un procedimiento de
conciliación extrajudicial con (Nombre, denominación o razón social del invitado a
conciliar), señalando que

desconocía el domicilio y el centro de trabajo de dicha persona

(para las personas naturales)

desconocía el domicilio actual de la empresa

(para el caso de personas jurídicas)
Por esta razón extiendo la presente acta dejando expresa constancia que la conciliación
no puede realizarse por este hecho y que la(s) controversia(s) sobre la(s) que se
pretendía conciliar era(n) la(s) siguiente(s):

DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

1°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

2°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

3°.
……………………………………………………………………………………………
………………………

(Deberán señalarse los hechos que dieron origen al conflicto mencionando, con
claridad, precisión y se consignarán las controversias planteadas por el solicitante).

FIRMA Y HUELLA DEL CONCILIADOR

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACiÓN

FIRMA Y HUELLA DEL INVITADO A CONCILIAR O DE SU REPRESENTANTE

Modelo 6

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por inasistencia de
una de las partes

ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
……………………… , con el objeto de llevar a cabo la Audiencia de Conciliación,
para la solución de un conflicto con ……………………………(nombre o
denominación o razón social del invitado a conciliar), quien fue invitado a conciliar
mediante comunicación que dejé en (domicilio) (centro de trabajo), ubicado en
…………………………………………….

INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

Habiéndose citado a las partes para la realización de la Audiencia de Conciliación en

dos oportunidades: la primera, el día …………, a horas ……………. y la segunda, el
día …………., a horas………………………, y no habiendo concurrido a ninguna de
estas sesiones ………………………… (Nombre, denominación o razón social del no
concurrente), se dio por concluida la Audiencia y el procedimiento de conciliación.

Por esta razón extiendo la presente acta dejando expresa constancia que la conciliación
no puede realizarse por este hecho y que la(s) controversia(s) sobre la(s) que se
pretendía conciliar era(n) la (s siguiente (s):

DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

……………………………………………………………………………………………
………………………..

……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………..

(Deberán señalarse los hechos que dieron origen al conflicto mencionándolos con
claridad y precisión y se consignarán las controversias planteadas por el solicitante).

FIRMA Y HUELLA DEL CONCILIADOR

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE ó

FIRMA Y HUELLA DEL INVITADO A CONCILIAR O DE SU REPRESENTANTE

Modelo 7

Formato tipo del acta de conciliación para Centros de Conciliación por

inasistencia de ambas partes
ACTA DE CONCILIACIÓN N°…………

(Nombre del Centro de Conciliación) Autorizado su funcionamiento por Resolución

Ministerial N° …………….

En la ciudad de ………………., a los………………. días del mes de …….……….

……., del año …………., ante mí , identificado con D.N.I. N° ……………………….. ,
en mi calidad de Conciliador debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia
mediante la acreditación N° ………………., se presentaron con el objeto que les asista
en la solución de su conflicto, (Nombre, denominación o razón social del solicitante)
debidamente identificado(a) con D.N.I. N° …………… (para las personas naturales),
debidamente representado(a) por (para los representantes legales), identificado(a) con
D.N.I. N° …………………….……. acreditando su representación con
………………………………., domiciliado(a) en (nombre o denominación o razón
social del invitado a conciliar), debidamente identificado(a) con D.N.I. N°
…………… , (para las personas naturales) debidamente representado(a) por (para los
representantes legales), identificado(a) con D.N.I. Nº ……………… acreditando su
representación con …………………………….., domiciliado(a) en
……………………… , con el objeto de llevar a cabo la Audiencia de Conciliación,
para la solución de un conflicto con ……………………………(nombre o
denominación o razón social del invitado a conciliar), quien fue invitado a conciliar
mediante comunicación que dejé en (domicilio) (centro de trabajo), ubicado en
…………………………………………….

La Audiencia de Conciliación se señaló para el día ………, a horas …………, en la

sede de este Centro de Conciliación, hecho que fue puesto en conocimiento de ambas
partes.
INASISTENCIA DE LAS PARTES:

No habiendo asistido ninguna de las partes a la Audiencia de Conciliación convocada,

se da por concluida la misma y el procedimiento de conciliación.

FIRMA DEL CONCILIADOR

NOMBRE Y FIRMA DEL ABOGADO DEL CENTRO DE CONCILIACiÓN

Modelo 8

Solicitud para conciliar

Señores
CENTRO DE CONCILIACiÓN "XXX XXX"

AAAAAAAAAAAAA identificado con DNI número ............, con domicilio en

……………………………, a Uds. con respeto, digo:

Que por la presente solicito se habilite el proceso de conciliación entre el recurrente y

don BBBBBBBBBBBBB, con domicilio en
………………………………, ..............................., con quien deseo conciliar en
atención a lo siguiente:

l. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

1. Con fecha .................. don BBBBBBBBBBBB y el suscrito celebramos contrato de

arrendamiento del inmueble de mi propiedad ubicado en
……………………………………………, en virtud del cual dicha persona procedía a
ocupar lo como vivienda, obligándose a pagarme mensualmente un monto de
S/. ............. por concepto de alquiler.

2. Don BBBBBBBBBBBBB ha tomado posesión del inmueble al suscribirse el contrato

y hasta el momento no ha efectuado los pagos a los que se encuentra obligado, inclusive
mediante carta notarial de fecha ............. he procedido a emplazarlo para que ejecute la
prestación que le corresponde como arrendatario dándole un plazo perentorio para ello,
sin obtener respuesta alguna.

3. Esta situación me está causando enorme perjuicio, puesto que me veo impedido de
arrendar a otra persona el inmueble al encontrarse ocupado por alguien que no respeta el
contrato firmado al no pagar la pensión respectiva como arrendatario, con la
consiguiente pérdida que ello implica en mi condición de propietario y arrendador del
bien.

4. Como quiera que don BBBBBBBBBBBB ha incumplido con la obligación que le

corresponde en virtud del contrato que ambos celebramos, me veo en la necesidad
recurrir a Uds. para llegar a una conciliación y solucionar este conflicto.

II. PRETENSiÓN:

Desalojo del inmueble por parte de don BBBBBBBBBBBB por incumplimiento del
contrato de arrendamiento y el pago de una indemnización por daños y perjuicios por un
monto de S/. .............. (.............y 00/100 nuevos soles)
III. ANEXOS:

Acompaño los siguientes documentos:

- Copia simple del DNI del solicitante.

- Copia simple del contrato de arrendamiento celebrado entre don BBBBBBBBBB y el

suscrito.

- Copia simple de .......... (los documentos relacionados con el conflicto)

- Copia simple de la solicitud y anexos en número suficiente para el invitado a conciliar.

- Recibo de pago por honorarios del Centro de Conciliación, conforme a la tabla de

tarifas vigente.

POR TANTO:

Pido a ustedes tramitar la presente solicitud.

Lima ............ de ............... de ...........

FIRMA DEL SOLICITANTE

Modelo 9

Solicitud para conciliar

SOLICITUD PARA CONCILIAR

CENTRO DE CONCILIACIÓN,NEGOCIACIÓN,MEDIACIÓN Y ARBITRAJE ASÍS

Resolución Viceministerial Nº 176 –2001- JUS

EXP Nº________-20____ A

Yo,____________________________________________________________________
___________________ identificado con _________________________________, en
representación de____________________ _________________________acreditando
su representación con__________________________ y con domicilio en
________________________________________________________________me
presento y digo:

Que,___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

En este sentido, SOLICITO a este centro se invite para la audiencia de conciliación a:

__________________________________________________________, domiciliado
en ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________, a fin de procurar una solución satisfactoria para ambas partes.

POR TANTO:

Pido a ustedes acceder a mi solicitud, a fin que proceda conforme a la Ley de

Conciliación y su Reglamento.

Lima, ____de ______________del 200__

__________________________________
Firma del solicitante

Adjunto:

Modelo 10

Solicitud para conciliar

Señores
CENTRO DE CONCILIACION CIBERTRIBUNAL PERUANO
Av. Santa Cruz 937
MIRAFLORES

De mi consideración:

Yo, ............................................. identificado con DNI Nº ....................... señalando

domicilio real en ............................................................ , distrito
de .................................... y provincia de ......................, ante Ud. respetuosamente
digo :

I.-PEDIDO

Que vía proceso de conciliación extrajudicial solicito se cite al Sr.

(es) .......................................................................................... a quien deberán notificar
en ................................................... distrito de..................., para tratar los siguientes
temas :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

II.- LOS HECHOS EN QUE FUNDAMENTO MI PEDIDO

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

III.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN Y QUE SUSTENTAN MI PEDIDO

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Asimismo, adjunto el pago de US$ 60.00 dólares americanos con el compromiso de

pagar el 0.8%, del monto conciliable de mi petitorio en caso de realizarse la audiencia.

POR LO EXPUESTO:

Solicito su intervención como conciliadores extrajudiciales parar buscar resolver la

controversia planteada en mi pedido y asegurar mis derechos, debiéndose tramitar como
establece la Ley N° 26872.

Lima, ..... de ................ del 200…

……….................................................................
(NOMBRE, DNI Y FIRMA DEL SOLICITANTE)