Vintage Petroleum Anexo B - Formulario de Permiso de Trabajo

FORMULARIO DE PERMISO DE TRABAJO - PT No. .0023

VINTAGE PETROLEUM Válido solo por un turno de trabajo (12 horas) Hoja 1 de 2

Campo: ................................. Area: ..................................................................................................................... Fecha Inicio: ............../…............/….............. Hora ........

Sistema o Equipo a ser intervenido: .................................................................................................................... Fecha Final prevista: ............../…............/….............. Hora ........
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A SER EMPLEADAS

PERSONAL EJECUTANTE: CANTIDAD, ENTRENAMIENTO, CERTIFICACIONES SUSTANCIAS QUÍMICAS A SER EMPLEADAS

RECOMENDACIONES
SI NO N/A SI NO N/A
Hay procedimientos operativos, el personal ha sido entrenado Trabajos en otros sectores cercanos fueron considerados y notificados
Se ha realizado un análisis de riesgos con los ejecutantes Se ha considerado las condiciones de clima (vientos, lluvias,calor,iluminación)
SOLICITANTE

Los ejecutantes conocen los Procedimientos y Roles de Emergencia Si el trabajo requiere la desconexión de sistemas de alarma, se ha previsto
Se preve realizar reuniones de seguridad en el sitio, por lo menos al inicio otros sistemas alternativos.
Los equipos a ser utilizados cuentan con certificación y/o inspección Se ha previsto tipo, cantidad y destino de los residuos sólidos
Se ha realizado una inspección en el lugar Se ha previsto tipo, cantidad y destino de los residuos líquidos
PROTECCIÓN PERSONAL PROTECCIÓN PERSONAL
SI NO N/A SI NO N/A PROTECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A
Casco de seguridad Traje antiinflamable NOMEX Demarcación y carteles para impedir el acceso
Casco dieléctrico Mandil para soldador Envases etiquetados, MSDS en el sitio
Protección auditiva Arnés de seguridad y línea de vida Conexiones realizadas adecuadamente
Gafas de seguridad Guantes de cuero Iluminación especial (para noche o luz escasa)
Antiparras para químicos Guantes p/químicos o hidrocarburos Tipo y cantidad de Extintores adecuados
Protector facial Guantes dieléctricos Herramientas y equipo adecuados y en buen estado
Careta y visor para soldador Botas de seguridad Proteccion contra partes moviles y particulas
Filtro para polvo Botas p/químicos o hidrocarburos Libre de peligros quimicos (inflam., toxico, corrosivo)
Filtro para vapores/humos Botas o zapatos dieléctricos Equipos a prueba de explosión
Equipo autocontenido inspeccionado Polainas para soldador Ruta de evacuación verificada fisicamente
Línea de aire asistido inspeccionada Otros:_______________________ Otros:________________________________
RIESGOS ESPECIFICOS Y SUS MEDIDAS DE CONTROL
Riesgos aplicables al trabajo que han sido Trabajo en Caliente Espacio Confinado Excavación Trabajo en Altura
analizados en la hoja 2 del formulario de PT: Monitoreo, mediciones Radiaciones Electricidad Izaje
COMPROMISO DEL SOLICITANTE
Declaro que el personal a mi cargo entiende cabalmente los riesgos del trabajo que va a realizarse. Me
comprometo a implementar las medidas de seguridad propuestas en el Analisis de Seguridad del Trabajo- AST,
antes y durante el trabajo. Declaro asimismo que estaré como responsable del trabajo, en el sitio, y que
Solicitante
dispongo de los recursos necesarios para implementar las medidas de control de riesgos identificadas en el AST
y en el presente documento.
Nombre:__________________ CI: ______________ Empresa:_________________
PREPARACION PREVIA DEL EQUIPO A SER INTERVENIDO
LIMPIEZA DEL EQUIPO SI NO N/A AISLAMIENTO DEL EQUIPO SI NO N/A
Vaciado (Drenado / Venteado / Ventilado) Desconectado, separado físicamente
Despresurizado y enfriado a temperatura ambiente Bridas ciegas (en entradas y salidas)
Lavado con agua Válvulas de entrada y salida cerradas, bloqueadas y etiquetadas
Secado con aire Fuente de energía, desconectada, bloqueada y etiquetada
Vaporizado Energia remanente eliminada
Otros: __________________________________ Aterramiento para eliminar la electricidad estática
Otros: __________________________________ Se tiene instalado un disyuntor diferencial
INFORMACION DEL TRABAJO / PROYECTO COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES ADICIONALES
SI NO N/A
Planos del proyecto
Lista de Materiales, materiales disponibles
EMISOR

FTI- Inf. Tec. del proceso (Manuales, P-ID, MSDS, etc.)

MOC
Requisitos de la Licencia Ambiental
Requisitos HES para el contrato
COMPROMISO DEL EMISOR
Declaro que he conversado con el Solicitante del PT respecto a las medidas de seguridad especificas para cada riesgo identificado y registrado en ambas hojas del presente
formulario. Se ha discutido y analizado especialmente las respuestas marcadas con NO o N/A, habiéndose identificado y registrado en el presente documento las recomendaciones
adicionales. He revisado en el sitio, las condiciones iniciales de seguridad antes de iniciar el trabajo, autorizo la iniciación del mismo y me comprometo a supervisar la ejecución
mientras dure, hasta su finalización.

Dueño del Area Emisor

Nombre:_________________ ; CI: _________ Nombre:_________________ ; CI: _________

CANCELACION O CIERRE
Hora de cierre:
Motivo del cierre: Si el trabajo fue terminado: Si el trabajo no fue terminado:
Trabajo terminado El equipo ha sido habilitado para operar en forma segura Es necesario emitir otro PT para continuar el trabajo
Trabajo no iniciado El área queda libre de residuos y limpia Se requiere actualizar el análisis de riesgo
Trabajo no terminado
Requisitos no cumplidos
Seguridad insuficiente ________________ ________________ ________________
Situacion de Emergencia Solicitante Dueño del Area Emisor

Original: Solicitante (Debe devolverse al Emisor al cerrar el PT)

Copia 1: Supervisor de HES
Copia 2: Emisor (Puede entregarse al Solicitante al cerrar el PT)
 PT - RIESGOS ESPECÍFICOS Y SUS MEDIDAS DE CONTROL No.
(En la hoja N.1 se indica cuales riesgos se deben llenar) Hoja 2 de 2
TRABAJO EN CALIENTE
SI NO N/A SI NO N/A
El equipo clase A esta preparado para ser intervenido Se ha analizado la dirección y velocidad del viento
Area libre de material combustible o inflamable Se tiene disponibles mamparas o pantallas
CALIENTE

CALIENTE
Alcantarillas y canales aislados, sin hidrocarburos Las chispas se aíslan con lona húmeda o barrera
Se aisló posibles rutas de llegada de gas y liquido inflamables Se ha humedecido el piso y equipos circundantes
Válvulas conexiones y tuberías aisladas y/o bloqueadas Equipos adecuados a la Clasificacion del Area
Extintores portátiles en buen estado y cantidad suficiente Vehículos y equipos tienen arresta llamas
Bomba contra incendios y monitores estan operativos Se requiere medir gases Solo al Inicio
Hidrantes y mangueras del área están conectados y listos explosivos Repetidamente cada horas
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
ESP.CONFINADOS

ESP.CONFINADOS
SI NO N/A SI NO N/A
Número de personas a ingresar:___________________ Area libre de material combustible o inflamable
Lista de personas autorizadas por el médico Se ha eliminado gases y vapores peligrosos?
El personal esta entrenado para el trabajo y los riesgos Existe carteles de señalización
Existe equipo para comunicación entre interior y exterior Luz artificial adecuada y con protección eléctrica
Se ha designado personal y equipos para rescate Se requiere medir Permanentemente
Vigía en la entrada: Nombre:________________________ Firma: _______________ atmósfera interna Repetidamente cada horas
TRABAJO DE EXCAVACIÓN
SI NO N/A SI NO N/A
Se ha considerado posibles daño a otras instalaciones El diseño de la excavación fue aprobado
EXCAVACIÓN

EXCAVACIÓN
Hay tuberías, cables, tanques, estructuras enterradas Angulo de talud adecuado
Se ha realizado sondeo exploratorio del suelo Se ha apuntalado/entibado la excavación
La calidad del suelo a sido clasificada La tierra extraída colocada a distancia suficiente
Excavación libre de inundación Existe un espacio mínimo para el trabajo
Martillo neumático inspeccionado y aprobado Existen escaleras de acceso y evacuación
Retroexcavadora inspeccionada y habilitada Se va medir presencia de H2S y otros gases
Se evita vibración por equipos cercanos
TRABAJO EN ALTURAS
SI NO N/A SI NO N/A
Se evaluó riesgo de contacto con líneas eléctricas? Se tiene porta herramientas
Se evaluó riesgo de contacto con equipo de izaje? Equipo de izaje de baldes adecuados al peso
Se considerado fuerza del viento Se cuenta con escaleras y vías de acceso adecuadas
El área esta señalizada y delimitada Se ha previsto equipos de descenso de emergencia
ALTURAS

ALTURAS
ANDAMIOS ESCALERAS
Solidez de la estructura y estado del andamio Solidez y estado adecuados
E Seguros, abrazaderas y pasadores están en buen estado Peldaños en buen estado
N Los puntos de apoyo del andamio son estables y resistentes Zapatas o soportes estables y asegurados
Las bases del andamio (tablones) se encuentran aseguradas Rieles o largueros en buen estado
E
L Bases secas, 100% cubiertas, no resbalosas Tiene protector o pasamanos
El andamio cuenta con barandas laterales (1.10 m) Tope saliente suficiente y bien sujeto
Á El andamio cuenta con rodapiés
R
E TRABAJO DE IZAJE
A Carga máx. : __________Kg. Altura máx. de la carga :______ m SI NO N/A SI NO N/A
Operador de equipo calificado Jaula para personas adecuada
IZAJE

IZAJE
Grúa o pluma y elementos de izaje tienen certificación No existe lluvia ni vientos fuertes
Equipo y accesorios adecuados, pueden levantar la carga Ganchos, grilletes en buen estado
Líneas eléctricas situadas a distancia suficiente Cadenas, eslingas, cables, grampas en buen estado
Área de izaje aislada y supervisada El checklist del procedimiento de izaje fue llenado
TRABAJO CON ELECTRICIDAD
ELECTRICIDAD

ELECTRICIDAD
SI NO N/A SI NO N/A
Se ha verificado tensión en barras, bornes, puntos adyacentes Se ha revisado el procedimiento de trabajo
Se ha instalado un disyuntor diferencial Se revisó la Norma de Seguridad Eléctrica
Existen planchas de material dieléctrico en zona con tensión El EPP de la Pág.1 es adecuado p. trabaj. eléctrico
Se ha previsto protección de puesta a tierra en el lugar Se ha previsto el uso de extintores de CO2
Interruptores y comandos asilados, bloqueados y etiquetados Coordinación con otras áreas involucradas
Se dispone de piso, tarima o alfombra dieléctricos Persona tiene acompañante, se hizo reunión previa
TRABAJO CON RADIACIÓN IONIZANTE
SI NO N/A SI NO N/A
El personal esta certificado por IBTEN Se tiene procedimiento de trabajo
RADIACIÓN

RADIACIÓN

Se ha verificado el estado del equipo Se tiene previsto uso de blindajes

Se ha aislado y señalizado - Radiación Peligro Hay un procedimiento y equipos de emergencia
Personal no autorizado fue evacuado del área de influencia. Las fuentes están almacenadas convenientemente
Personal tiene dosímetro a la altura del pecho Existe registro de datos radiométricos
Dosímetro del área tiene alarma
Monitor de área certificado por IBTEN Se debe medir la radiación circundante cada ____ min.
MONITOREO Y MEDICIONES
Instrumento calibrado Fecha de calibración:_____/____/_______

Hora:
Parámetro Limite 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MEDICIONES

MEDICIONES

% Inflamable 10% LEL

% Oxigeno 19.5-21.0%
% CO 35 ppm
H2S 10 ppm
Temperatura