DOI: 10.31766/revpsij.

v35n3a6

REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Caso Clínico
Número 3/2018
Julio-Septiembre

269
P. Fernández-Sotos, E. Albaladejo Gutiérrez, Trastorno bipolar infantil:
N. Carrera Solera
A propósito de un caso
Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid, España)

Correspondencia: Pediatric bipolar disorder:

patry333@hotmail.com
Description of a case

RESUMEN being underdiagnosed and easily confused with other

Introducción: Existe evidencia creciente sobre la disorders with pathological externalizing behaviors, such
validez del diagnóstico de trastorno bipolar infantil. as attention deficit hyperactivity disorder.
Existen múltiples factores que contribuyen a que la
enfermedad esté infradiagnosticada y se confunda Clinical case: The case of a child with suspected
con facilidad con otros trastornos con conductas de childhood bipolar disorder is exposed. He has attended
externalización patológica, como el trastorno por déficit intensive follow-up from 3 to 5 years, in order to observe
de atención con hiperactividad. their behavior and carry out an adequate differential
diagnosis.
Caso clínico: Se presenta el caso clínico de un niño
con sospecha de trastorno bipolar infantil con el que se Conclusions: The diagnosis of pediatric bipolar
ha llevado a cabo un seguimiento semanal desde los 3 disorder should be considered in children with severe
hasta los 5 años, con la finalidad de observar su conducta symptoms of hyperactivity, distractibility, impulsivity
y llevar a cabo un buen diagnóstico diferencial. and behavior alteration, especially in those with a family
history of bipolar disorder, flashy mood fluctuations,
Conclusiones: El diagnóstico de trastorno bipolar episodes of aggressiveness severe and sleep disturbance.
infantil debe ser considerado en aquellos menores
con síntomas graves de hiperactividad, distraibilidad, Keywords: Pediatric bipolar disorder, Differential
impulsividad y alteración de la conducta, especialmente diagnosis.
en aquellos casos en los que encontremos antecedentes
familiares de trastorno bipolar, fluctuaciones anímicas INTRODUCCIÓN
llamativas, episodios de agresividad graves y alteración El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave
del sueño. caracterizada por fluctuaciones patológicas del estado
de ánimo (episodios de depresión, manía y mixtos) que
Palabras clave: Trastorno bipolar infantil, Diagnóstico interfiere en el funcionamiento diario de las personas que
diferencial. lo padecen (1).
Aunque tradicionalmente se ha considerado como un
trastorno de inicio en la edad adulta, existe evidencia
ABSTRACT creciente sobre la validez del diagnóstico en población
Introduction: There is increasing evidence on the infantil (2). Un estudio reciente llevado a cabo con
validity of the diagnosis of pediatric bipolar disorder. adultos diagnosticados de trastorno bipolar informó que
There are multiple factors that contribute to the disease en el 24% de los casos, los síntomas afectivos se iniciaron
entre los 1 y los 8 años (3).
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La prevalencia del trastorno bipolar infantil (TBI) en oposicionista y dificultades a la hora de relacionarse con
estudios epidemiológicos es comparable en diferentes otros niños.
países, con tasas promedio de aproximadamente 1 al 2 Hace 6 meses, el menor fue valorado en una ocasión
por ciento, aunque según señalan diferentes estudios, en un centro privado, con diagnóstico de trastorno del
esta cifra podría estar sesgada por el infradiagnóstico del espectro autista (TEA). Según se refiere en informes, el
trastorno en edad infantil (4). menor no parecía comprender las situaciones sociales,
Existen diversas razones que contribuyen al presentaba intereses restringidos con cuentos y números.
infradiagnóstico de TBI. Una de ellas, es que a pesar de Presentaba un discurso estereotipado, frecuentes ecolalias
que los síntomas que aparecen en la población infantil e hipersensibilidad a ruidos.
son diferentes a los clásicos síntomas del trastorno Los padres cuentan que lo que más les preocupa
bipolar del adulto (especialmente en el caso de los actualmente son las dificultades a la hora de relacionarse
niños más pequeños), no existen a día de hoy criterios con otros niños. Lo han visto jugar en el parque y han
diagnósticos específicos para la edad pediátrica (5). observado que trata de incluir a otros niños en sus
De esta manera, los síntomas más observados en juegos, pero éstos son incapaces de seguir su ritmo
los episodios maníacos en niños y adolescentes son: elevado de actividad. La familia describe algunas etapas
energía elevada, distraibilidad, alta presión del habla e de euforia durante una semana, aunque lo más frecuente
irritabilidad mientras que la euforia, la hipersexualidad es una fluctuación anímica llamativa a lo largo del día.
o la fuga de ideas resultan menos prevalentes (6). Otra Las rabietas que inicialmente parecían mediadas por la
razón que dificulta el diagnóstico es que la enfermedad rigidez mental (aparecían cuando la madre no le daba lo
tiene un inicio insidioso y un curso más continuo, a que quería en ese momento, cuando la madre no estaba
diferencia del trastorno bipolar del adulto, en el que presente durante el juego, cuando se llevaban a cabo
las descompensaciones afectivas son más claramente cambios en las rutinas diarias…), en los últimos meses
marcadas (7). Otras razones implicadas incluyen la no parecen estar mediadas por factores externos. Los
dificultad que los niños y los adolescentes presentan a la padres describen risas inmotivadas frecuentes, así como
hora de verbalizar sus emociones, la alta tasa de trastornos un miedo que el menor les verbalizó en una ocasión
comórbidos y la mayor refractariedad al tratamiento relacionado con que un personaje imaginario llamado
estabilizador (8). Con frecuencia, la presentación clínica “es posible”, le tocara sus partes. Les llama la atención
específica resulta difícil de distinguir de otros trastornos que a pesar de que tarde horas en quedarse dormido y
con conductas de externalización patológica, como el se despierte en varias ocasiones por la noche, no notan
trastorno de conducta, el trastorno negativista desafiante al menor cansado por las mañanas. A su vez, presenta
y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad enuresis nocturna tras 6 meses de control esfinteriano y
(TDAH) (3). pesadillas de reciente aparición.
El componente genético involucrado en la patogenia del A nivel somático no presenta antecedentes de relevancia.
trastorno bipolar es indiscutible. En el caso de que exista A nivel familiar, tiene antecedentes de trastorno bipolar
un pariente de primer grado con el trastorno, el riesgo en la madre y el abuelo materno, con suicidio consumado
aumenta hasta un 5-10%. De esta manera, en un niño o de este último durante una fase depresiva.
adolescente con síntomas afectivos más el antecedentes Con respecto al desarrollo evolutivo, el embarazo
familiar de trastorno bipolar, debemos plantearnos como fue controlado, sin exposición a tóxicos o infecciones.
posibilidad diagnóstica un TBI (9). Parto a término, con fórceps. APGAR 4/9 que precisó de
REA tipo II. Peso al nacer de 4000 g. Se refieren fases
CASO CLÍNICO depresivas durante el embarazo y el puerperio. Cribado
Se presenta el caso clínico de un menor de 3 años auditivo bilateral normal. Lactancia artificial. Dentición
que inicia seguimiento por nuestra parte con 3 años a tiempo. No se describen problemas en la alimentación.
presentando como síntomas principales dificultad para Algo distraído. Llamaba la atención un sueño muy
mantener la atención, hiperactividad, cambios de humor fraccionado, se despertaba cada 2 horas durante los
bruscos, frecuentes rabietas, comportamientos en la línea primeros 2 años y presentaba pesadillas frecuentes que a
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día de hoy mantiene. No recuerdan bien la sonrisa social. de ira, llegando a agredir física y verbalmente a otros
No describen carcajadas. Descrito como un bebé poco niños y a objetos. En algunas ocasiones se arrepiente, se
cariñoso, no le gustaba que le cogieran en brazos o que echa a llorar y pide disculpas. Es muy rígido con respecto
le dieran besos. Descritas alteraciones del tono de bebé, al contenido de los juegos, manifestando dificultades
se ponía muy rígido cuando le tomaban en brazos. Sí para tolerar las improvisaciones de otros niños. Con
atendía a su nombre, fijando la mirada desde bebe. Ha frecuencia verbaliza comentarios grandilocuentes acerca
compartido intereses en casa y lo hace habitualmente, de sí mismo y se objetivan a su vez dificultades a la hora
aunque con tendencia a las actividades solitarias. de comprender las emociones de otros. A nivel de estado
En el cole se describen importantes dificultades de de ánimo, se objetiva una fluctuación anímica llamativa
integración. Solía quedarse solo en el patio. Los hitos a lo largo de la sesión con facilidad para pasar en pocos
de psicomotricidad se describen dentro de lo normal. minutos de un ánimo exaltado a la irritabilidad y la
No se describen movimientos estereotipados. No se tristeza.
describe especial rigidez ni intolerancia a los cambios. Como sospecha diagnóstica inicial, se plantea un
Desarrollo del lenguaje inicialmente sin dificultades. posible TDAH grave versus un TBI. Se inicia tratamiento
Silabeo, primeras palabras. Algo más tardío en la con risperidona, llegando hasta 0.5 ml diarios con mejoría
estructura de frases, empezando alrededor de los 3 años. parcial a nivel de inquietud, calidad atencional, rigidez y
En ocasiones hablaba en tercera persona. Desarrollo del sueño. El menor comienza a presentar hipersomnolencia
juego simbólico sin problemas. y apatía como efectos secundarios de dicho tratamiento.
Durante las entrevistas iniciales se objetiva una marcada Se inicia a su vez tratamiento con metilfenidato, con
inquietud, un discurso atropellado y reiterativo, un juego mala tolerancia y empeoramiento anímico, por lo que se
desorganizado y agresivo, alta demanda de atención, procede a su retirada.
episodios de irritabilidad y en alguna ocasión, risas
inmotivadas. Fija la mirada de forma adecuada, presenta DISCUSIÓN
un lenguaje acorde a su edad, sin objetivarse ecolalias. El diagnóstico diferencial entre TDAH y TBI resulta
Imita a los padres. Muestra intereses variados. Antes de difícil debido al solapamiento de síntomas entre ambos
ir a la cama tiene el ritual de meter varios peluches en trastornos [13, 14]. Algunos síntomas comunes incluyen
la cama y leerles siempre el mismo cuento. La familia aumento de la actividad motriz, verborrea, distraibilidad,
ha intentado cambiar el cuento en varias ocasiones, con impulsividad, irritabilidad, dificultad para conciliar el
escasa aceptación. Presenta algunas conductas repetitivas sueño y baja capacidad de juicio [15]. Sin embargo,
pero que van cambiando y en los últimos meses se han existen diferencias cualitativas que nos ayudan en el
reducido. Persiste la hipersensibilidad a estímulos. diagnóstico diferencial (Tabla 1).
Presenta juego funcional y simbólico. El paciente es A continuación, se describen de manera detallada los
valorado por el programa de diagnóstico diferencial síntomas que presenta el menor del caso clínico y que
de TEA del Hospital Universitario 12 de Octubre, sin apoyan la sospecha diagnóstica de TBI.
cumplir en el momento actual criterios diagnósticos. Con respecto a las conductas agresivas objetivadas
Con la finalidad de observar la sintomatología del en las sesiones de grupo, parecían ser intencionadas y
menor de manera directa y tratar de filiar el cuadro, se paralelas a los picos de irritabilidad. En varias ocasiones
propone a los padres la incorporación del menor a terapia el menor trató de agredir a otros niños porque no seguían
grupal con enfermería, quienes aceptan. Durante 2 años su ritmo de juego o porque interpretaba que se estaban
el menor ha estado acudiendo de manera regular una riendo de él. En otras ocasiones, los episodios no parecían
hora a la semana a la terapia grupal. En las sesiones se estar mediados por ningún factor externo y la irritabilidad
objetiva que el menor trata de incluir a otros niños en se acompañaba de desorganización conductual. Durante
su juego. Se muestra acelerado y se cansa muy rápido estos episodios, era frecuente que verbalizase amenazas
de las actividades, por lo que las cambia con frecuencia, violentas y homicidas. Inmediatamente después de
lo que genera el rechazo de los otros niños que parecen agredir, el menor no parecía comprender la gravedad de
agobiados por su ritmo elevado de actividad. Esto le lo sucedido, se mostraba escasamente empático y con
frustra y se enfada con facilidad, presentando episodios frecuencia olvidaba lo sucedido al terminar la sesión.
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Tabla 1: Características clínicas diferenciadoras entre TBI y TDAH [16, 17].
TBI TDAH
La conducta agresiva parece ser intencional y provocativa, con La conducta agresiva no suele ser secundaria a un enfado sino a
falta de remordimiento. una falta de atención.
A veces se describe como “el matón del patio de recreo”.
En ocasiones puede mostrarse sádico.
El niño a menudo mentirá acerca de golpear a otros niños.
Puede percibir amenazas imaginarias.
Las rabietas son intensas y persistentes, pueden durar más de Las rabietas son breves, menos intensas.
una hora.
El menor se involucra en el comportamiento de búsqueda de Se involucra en conductas que conducen a consecuencias da-
riesgo debido a problemas de juicio, impulsividad y desinhibición ñinas, pero a menudo desconoce el peligro hasta que ocurre la
maníaca. consecuencia.
Presenta una mayor impulsividad. Presenta una menor impulsividad.
Puede sentirse enfadado por períodos de tiempo más largos, Puede calmarse generalmente en 20-30 minutos, tiende a olvi-
guarda rencor, es implacable. darse del motivo de estar molesto.
A menudo se muestra rígido, inflexible y ansioso. Gestiona mal el tiempo.
Puede expresar amenazas violentas y homicidas. Suele presentar gritos de frustración e ira.
Durante los episodios de agresividad suele presentar una posición No suele presentar comportamientos regresivos.
corporal regresiva. Por ejemplo, la posición fetal.
La amnesia de arrebato y comportamiento es común. Por lo general, no hay amnesia de los eventos.
La agresión está frecuentemente desencadenada por fijación La agresión suele estar desencadenada por la dificultad de apren-
de límites, falta de sueño, hipoglucemia, deshidratación, calor y dizaje o las demandas de atención dirigida.
sobreestimulación emocional.
Hiperactividad episódica, dirigida a actividades placenteras, el Hiperactividad continua y sin objetivo.
paciente está “muy ocupado”.
La alta presión del habla se debe a la fuga de ideas, la imaginación Se muestra hablador debido a la falta de inhibición, a veces se
vívida y la elevada emoción. Existe por lo general, una mayor puede redirigir.
dificultad para redirigir el discurso.
Fluctuación en el nivel de actividad durante todo el día. A menudo Hiperactividad y/o falta de atención durante todo el día, con mar-
presenta baja energía en la mañana, presentando más energía cado empeoramiento cuando se espera una atención prolongada
en la comida, poca energía en la siesta y elevada energía en la o un comportamiento en la tarea.
tarde-noche.
Dificultades para conciliar y mantener el sueño o frecuentes Generalmente descansan bien. Ritmo circadiano normal.
despertares durante la noche.
Disminución de la necesidad de dormir. No disminución de la necesidad de dormir.
La perturbación del sueño incluye pesadillas o terrores nocturnos. Resistencia al sueño, menos trastornos del sueño, a menos que
A menudo los temas muestran la mutilación explícita del cuerpo esté relacionado con un trastorno del sueño comórbido.
o la sangre.
Inercia del sueño, despertar lento, a menos que se encuentre en Tiende a despertarse rápidamente y está alerta en pocos minutos.
una fase maníaca. A menudo irritable en la mañana con disforia,
pensamiento borroso, “telarañas” y variedades de dolencias
somáticas como dolores de cabeza y de estómago.
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Estado de ánimo a menudo disfórico. La irritabilidad es un síntoma En general, no tiene un estado de ánimo disfórico como síntoma
prominente especialmente en la excitación matutina. predominante. Los cambios de humor generalmente están relacio-
nados con las demandas de aprendizaje. La irritabilidad a menudo
empeora por la retirada del tratamiento psicoestimulante.
Rápidos cambios de humor, sin insight. Menos cambios de humor, con mayor insight.
Superdotación cognitiva, a menudo verbalmente precoz y Puede ser precoz pero también puede tener problemas de
verbalmente avanzada para la edad. aprendizaje.
El autoestima fluctúa en función del estado anímico. Problemas de autoestima relacionados con el fracaso escolar y
social.
Fuerte interés y comportamiento sexual temprano. Sin interés sexual precoz.
Puede presentarse con síntomas psicóticos. Sin síntomas psicóticos.
A menudo exhiben grandes distorsiones en la percepción de la Sin pérdida de contacto con la realidad.
realidad e interpretaciones de eventos emocionales.
Con más frecuencia presenta ideas o comportamiento suicida. Con menos frecuencia presenta ideas o comportamiento suicida.
Los antipsicóticos y estabilizadores del ánimo mejoran los Los antipsicóticos y estabilizadores del ánimo no mejoran los
síntomas. síntomas.
Los estimulantes pueden interrumpir el sueño o empeorar el Los psicoestimulantes son efectivos.
estado de ánimo.

Las ocasiones en las que se arrepentía, se echaba a llorar baja dosis, apoyan el diagnóstico de TBI.
y pedía disculpas, coincidían con un episodio de bajo Con respecto a la posible comorbilidad de TBI con un
ánimo. Por lo general, la duración de las rabietas no TEA, los síntomas presentes en el menor que apoyarían
excedía la media hora. Durante los episodios nunca se este diagnóstico son: la dificultad para comprender las
objetivó una posición corporal regresiva. relaciones sociales, la limitación a la hora de reconocer
En relación a la hiperactividad del menor, impresionaba estados emocionales en otros, la rigidez mental, la
de ser sostenida en el tiempo, más que episódica. Parecía hipersensibilidad a ruidos y la persistencia de algunos
estar dirigida a actividades que le producían placer (en rituales. Sin embargo, la presencia de un buen contacto
varias ocasiones el menor verbalizó no poder parar ocular, de una buena expresión facial y en general de
porque “tenía muchas cosas divertidas que hacer”). un buen uso de los gestos reguladores de la interacción
A nivel de estado de ánimo, se objetivó en cada sesión social, el interés por la interacción con pares, la ausencia
rápidas fluctuaciones del humor, con facilidad para pasar de estereotipias verbales o ecolalias, la mejora de las
en pocos minutos de la risa, al llanto incontrolable y a la conductas repetitivas, la ausencia de intereses restringidos
irritabilidad, siendo en la mayor parte de las ocasiones en la actualidad, así como la presencia de juego funcional
una fluctuación no mediada por estresores externos. y simbólico, alejan al menor de este diagnóstico.
Con respecto al sueño, los padres señalaban su asombro
al observar que el menor “nunca parecía estar cansado”, CONCLUSIONES
a pesar de que le costaba mucho quedarse dormido y se Debemos plantearnos la sospecha de TBI ante un menor
despertaba muchas veces por la noche. con síntomas graves de hiperactividad, distraibilidad,
La sintomatología descrita hasta ahora, junto a las impulsividad y alteración de la conducta, especialmente
etapas de euforia referida por los padres, la rigidez en aquellos casos en los que encontremos antecedentes
mental, la verbalización de comentarios grandilocuentes familiares de trastorno bipolar, fluctuaciones anímicas
acerca de sí mismo, el miedo de contenido sexual que el llamativas, episodios de agresividad graves y alteración
menor ha verbalizado, la escasa respuesta al tratamiento del sueño.
psicoestimulante y la eficacia parcial de risperidona a
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CONFLICTO DE INTERESES Pediatric Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2011;
Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de 72 (9): 1250–6.
intereses en relación con el material redactado en este 5. Méndez I, Birmaher B. Pediatric Bipolar Disorder:
artículo. Do we know how to detect it? Actas Esp Psiquiatr
2010. 38 (3): 170–82.
BIBLIOGRAFÍA 6. Birmaher B, Arbelaez C, Brent D. Course and
1. Rodgers MJ, Zylstra RG, McKay JB, Solomon outcome of child and adolescent major depressive
AL, Choby BA. Adolescent Bipolar Disorder: disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am
a clinical vignette. Prim Care Companion J Clin 2002;11 (3): 619–37.
Psychiatry 2010; 12(4). 7. Ulloa RE, Birmaher B, Axelson D, Williamson
2. Geoffroy PA, Jardri R, Etain B, Thomas P, DE, Brent DA, Ryan ND, et al. Psychosis in
Rolland B. Le trouble bipolaire chez l’enfant et a pediatric mood and anxiety disorders clinic:
l’adolescent : un diagnostic difficile. Presse Med phenomenology and correlates. J Am Acad Child
2014; 43 (9): 912–20. Adolesc Psychiatry 2000; 39 (3): 337–45.
3. Hellander M. Pediatric bipolar disorder: the parent 8. Craddock N, Sklar P. Genetics of bipolar disorder.
advocacy perspective. Biol Psychiatry 2003; 53 Lancet 2013; 381 (9878): 1654–62.
(11): 935–7. 9. Marangoni C, De Chiara L, Faedda GL. Bipolar
4. Van Meter AR, Moreira ALR, Youngstrom EA. Disorder and ADHD: Comorbidity and Diagnostic
Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Distinctions. Curr Psychiatry Rep 2015; 17 (8):
67.