REVISTA DEL Vol. 31. Núm. 1.

Enero-Junio 2017

PIE Y TOBILLO ISSN: 1697-2198 (impreso)

2173-2949 (online)

Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo

Tema de actualización

Tratamiento del pie equinovaro congénito

A. M.ª Ey Batlle
Traumatología y Ortopedia Pediátrica. Ponseti International Association

Correspondencia: Recibido el 24 de abril de 2017

Dra. Ana María Ey Batlle Aceptado el 5 de mayo de 2017
Correo electrónico: annaeybatlle@gmail.com Disponible en Internet: junio de 2017

RESUMEN ABSTRACT
El pie equinovaro es una deformidad de aparición al naci- Update in congenital clubfoot treatment
miento cuyo tratamiento de elección en la actualidad es el
método descrito por el Dr. Ignacio Ponseti. El método Pon- The clubfoot is a congenital deformity which appears at
seti se basa en un conocimiento profundo de la biología y birth time, the gold-standard treatment nowadays is the
biomecánica del pie zambo y consiste en un modo especí- method described by Dr. I. Ponseti.
fico de manipular, enyesar y evitar las recidivas, además de The Ponseti treatment is based in a deep knowledge of
detectar y tratar la recidiva si esta se produce. clubfoot biology and biomechanics. It consist on : a specific
Para la obtención de buenos resultados es necesario el co- method of manipulation, casting, preventing relapses and
nocimiento de los detalles del método y la realización de detect either treating relapses.
una técnica estricta. In order to obtain good results is necessary to know the
La tenotomía percutánea de Aquiles para la corrección del method details and to perform a strict technique.
equino es realizada en la mayoría de los casos tras la co- The percutaneous Achilles tenotomy to correct the equinus
rrección con enyesado. is necessary on most cases after the cast correction.
Los errores en la técnica se traducen en resultados pobres. The errors in the technique are related to poor results.
La cirugía de elección en caso de recidiva es la transposi- In case of relapse the elective surgery is the anterior tibial
ción del tendón del tibial anterior a 3.ª cuña. tendon transfer to the third cuneiform.
La necesidad de cirugía de liberación u ósea en casos idiopá- The need of extensive or bone surgery in idiopathic club-
ticos es prácticamente inexistente, dado que el resultado a foot cases is exceptional because of the long term results
largo plazo es claramente peor a nivel funcional y estético. of these surgeries is clearly worse in terms of function and
Actualmente, se puede considerar que la aplicación del aesthetic.
método Ponseti es extrapolable a toda una variedad de si- Actually the Ponseti method can be applied to clinical sit-
tuaciones clínicas diferentes al pie equinovaro idiopático uations different to the newborn idiopathic clubfoot, for
del recién nacido, como los pies sindrómicos, recidivas de example syndromic cases, relapses after extensive surger-
cirugías previas o niños mayores y adolescentes sin trata- ies or neglected cases. In those cases is possible to obtain
miento anterior. En estos casos, obtiene la corrección o una correction or an excellent improvement of the deformity,
mejora óptima de la deformidad, la funcionalidad del pie y foot function and to minimize the surgery. This article is a
la minimización de la cirugía. knowledge update in clubfoot.

https://doi.org/10.24129/j.rpt.3101.fs1704007
FS © 2017 SEMCPT. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Tratamiento del pie equinovaro congénito

Este es un artículo de actualización de conceptos en pie

equinovaro.

Palabras clave: Pie equinovaro. Pie zambo. Método Pon- Key words: Clubfoot. Ponseti Method. Update.
seti. Actualización.

Introducción Cambios estructurales del pie equinovaro

El pie equinovaro congénito es una de las alte- La deformidad del pie equinovaro es tridimensio-
raciones musculoesqueléticas más frecuentes nal, incluye aducto, supinación, cavo (por prona-
que aparecen en el momento del nacimien- ción del primer metatarsiano respecto al resto) y
to. Tiene una incidencia de 1 a 6,8 cada 1.000 equino. De estos componentes, el que define el
recién nacidos vivos; la incidencia en Europa pie equinovaro es el equinismo, siendo su pre-
y España no está determinada con exactitud, sencia imprescindible en el diagnóstico inicial.
aunque se calcula que se halla entre 1 y 2 por En el momento de la primera valoración del
mil recién nacidos vivos(1-3). Existen zonas mun- pie equinovaro o pie zambo, debe realizarse el
diales en que esta incidencia aumenta con- diagnóstico diferencial con el metatarso aducto
siderablemente y en los países en desarrollo (deformidad que afecta solo a medio y antepié) o
representa una causa importante de defecto la deformidad posicional del recién nacido. Este
físico y aislamiento laboral, incluso social. En diagnóstico inicial condicionará el tratamiento
estos países el acceso al tratamiento es mu- futuro, por lo que es básico reconocer las carac-
chas veces imposible y en la actualidad se de- terísticas propias de cada una de las 3 entidades.
sarrollan varios proyectos para la expansión de A nivel estructural, el pie equinovaro ha sido
su tratamiento(4-6). estudiado histológicamente y con resonancia
En un 50% de los casos afecta a los dos pies magnética (RM) a lo largo del crecimiento en di-
y existe una prevalencia aumentada en el sexo ferentes trabajos, entre los que destacan los de
masculino 3-4 a 1. No hay evidencia de que la se- Ponseti(1), Pirani(12) e Ippolito(13).
veridad de la deformidad tenga relación con el Se han descrito múltiples clasificaciones según
género(7,8). la severidad al inicio, siendo las más conocidas la
Existen múltiples hipótesis acerca de la etio- clasificación de Dimeglio/Bensahel y la de Pirani,
logía de esta deformidad, aunque es mayormen- aunque no se ha encontrado correlación entre el
te aceptado que se trata de un origen multifac- score inicial y la dificultad de tratamiento(14).
torial. La mayoría de los pacientes no refieren La asociación del pie equinovaro y la displasia
antecedentes familiares aunque se han reco- de cadera es discutida, aunque los últimos estu-
nocido genes que se asocian a la deformidad, dios apoyan que no existe una necesidad de es-
existiendo publicaciones en las que se ha podi- tudio ecográfico o radiográfico de rutina en estos
do identificar alguna alteración en la estructura pacientes(15).
cromosómica, como variaciones en las regiones
HOXA9, TPM1 y TPM2, todas ellas implicadas en el
desarrollo y la función del músculo. Uno de los Histórico del tratamiento. Aceptación
principales focos de atención en investigaciones internacional del método Ponseti
actuales es poder localizar qué alteración del
genoma tiene como consecuencia esta deformi- El pie equinovaro fue tratado con manipulaciones
dad del pie(9,10). desde el 400 a. C. por Hipócrates y se introdujo la
No se ha demostrado relación de la deformi- escayola (Plaster of Paris) en 1838 por Guerin.
dad con factores externos como el consumo de El uso de los primeros procedimientos quirúr-
alcohol de la madre y hay estudios contradicto- gicos tiene su origen en Scarpa, que describió la
rios sobre el efecto del tabaquismo(11). tenotomía de Aquiles abierta como tratamien-

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to de la deformidad y, aunque tenía resultados acceder al tratamiento. Se ha descrito un papel

alentadores, la complicación infecciosa era la importante de Internet en la propagación del mé-
más frecuente y grave. todo de Ponseti como método de elección(23).
Desde estas primeras descripciones quirúrgi-
cas básicas, la evolución de la técnica fue a las
liberaciones de partes blandas a nivel posterior El método Ponseti
e interno del pie, incluyendo alargamientos ten-
dinosos y capsulotomías. Durante el siglo XX se En el momento actual, el método de Ponseti tiene
han publicado variaciones técnicas y diferentes las mismas bases que en su primera descripción
abordajes, siendo las más extendidas por su uso en la literatura en 1963(16) o las que se describen
la técnica Codivilla, Turco o la técnica de Cincin- detalladamente en el libro escrito por el Dr. Igna-
nati, en la que se innovaba el abordaje quirúrgico cio Ponseti publicado en 1996(1).
ofreciendo una gran ventaja estética. El terapeuta que realice el método debe co-
En los años sesenta, Kite publicó su método nocerlo y estar entrenado; se ha demostrado que
con el concepto de usar la manipulación corri- se pueden obtener buenos resultados cuando los
giendo cada uno de los elementos de la defor- responsables del tratamiento son fisioterapeutas
midad de manera independiente, un periodo de o incluso personal paramédico enrolado en un
enyesado y manipulación que duraba unos 12 proyecto sanitario, tal como se ha realizado en el
meses, precisando más de la mitad de los pacien- proyecto Uganda o Bangladesh(4,5).
tes cirugías extensas de partes blandas. Se ha demostrado en varios estudios que las
En 1963, Ponseti publica los resultados inicia- desviaciones de la técnica adecuada repercuten
les con su método de manipulación y enyesado negativamente en la corrección obtenida e incre-
basado en el conocimiento de la biomecánica del mentan la necesidad de cirugías mayores, siendo
pie equinovaro(16). Con el tiempo, ligeras modifi- recomendable la implantación de clínicas Ponseti
caciones han mejorado los resultados, especial- (especializadas) y no que sea asumido por múlti-
mente en la incidencia de recidiva, del método. ples profesionales de un centro sin un protocolo
Básicamente, la hiperabducción en el último yeso uniforme y estricto de tratamiento(24-26).
y la prolongación del periodo de tutor hasta los Para realizar un tratamiento adecuado del
4 a 5 años. Con estos cambios se ha reducido la pie equinovaro es fundamental conocer y aplicar
incidencia de recidiva del 56% del primer artículo esas bases, así como poner suma atención a los
publicado a un 6-21% de los más recientes(16-19). detalles de la manipulación. No se debe confun-
Actualmente, el método Ponseti es conside- dir el método Ponseti con colocar un yeso; el mé-
rado el gold standard como tratamiento del pie todo incluye una manera específica de manipular,
zambo. En 2014, 113 de 193 estados miembros de enyesar, evitar la recidiva y tratarla.
la Naciones Unidas habían adoptado el método
de Ponseti(20). La razón por la que se considera
el método más adecuado se basa en que es un Manipulación
método reproducible, económico, eficaz en dife-
rentes situaciones, con un índice alto de correc- La perfecta manipulación es la clave para una to-
ciones iniciales (mayoría de series mundiales tal y rápida corrección. Basándose en la biome-
cercanas al 95%) y con resultados funcionales cánica de la subastragalina y entendiendo al pie
publicados a largo plazo (más de 25-30 años de zambo como una “subluxación” de la articulación
seguimiento) mejores que otros métodos descri- subtalar, todo el bloque calcaneopedio se des-
tos en la literatura(21,22). plaza en abducción alrededor de la cabeza del
Es el método reconocido, entre otras presti- astrágalo. El tiempo de manipulación previa al
giosas asociaciones, por la Pediatric Orthopaedic yeso no precisa ser muy prolongado ni repetiti-
Society of North America (POSNA) y por la Organi- vo; permitirá reconocer los puntos de referencia
zación Mundial de la Salud (OMS). En 2006 se fun- ósea y ver la corrección que podemos obtener en
dó la Asociación Ponseti Internacional (PIA) con el siguiente yeso.
el objetivo de difundir el método y prestar ayuda La ubicación de la cabeza del astrágalo en el
a pacientes de todo el mundo con pie zambo para lactante muchas veces no es fácil; se puede facili-

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Tratamiento del pie equinovaro congénito

yeso, en el que se corrige el cavo colocando el

primer metatarsiano (que se halla pronado y des-
cendido respecto al resto) a nivel de los demás;
se proseguirá en los siguientes cambios de yeso
aumentando la abducción del pie, hasta conse-
guir una abducción de 60-70°.
La manipulación puede realizarse como se
describe clásicamente, utilizando las dos manos
(se bloquea el astrágalo con el pulgar) o con una
mano bloqueando con el índice (Figura 2).
No se debe intentar corregir la supinación del
pie ni el varo del retropié independientemente,
ya que se corrigen simultáneamente con la ab-
ducción respetando la técnica y, al contrario, po-
dríamos producir deformidades añadidas.
El equinismo es el último componente de la
deformidad a corregir, debiendo ser cauto en
forzar el talo antes de alcanzar la abducción ne-
cesaria o en casos en que el tendón de Aquiles
se percibe acortado y poco elástico, dado que se
puede provocar un pie en mecedora y aumenta el
riesgo de aplanamiento de la cúpula astragalina.
Los errores más frecuentes en la manipula-
ción del pie son(27):
• Inadecuada localización al bloquear el as-
trágalo: si se bloquea inadecuadamente (lo más
común es en calcaneocuboidea) bloquea la coxa
pedis y con ello la corrección.
• Pronación del pie que provocara un pie cavo
y acortado con hiperextensión del primer dedo.
• Corregir el equinismo antes de alcanzar la
abducción de 60° o si el retropié se halla blo-
queado por un tendón de Aquiles no suficiente-
mente elástico, que provocará un pie en mecedo-
ra (Figura 3).
Debemos conocer que la principal causa de no
Figura 1. Pie equinovaro. Localizaciones óseas en el conseguir la corrección inicial es cometer errores
pie zambo del lactante. Calcáneo: círculo transparen- en la manipulación.
te; astrágalo: círculo azul; escafoides: círculo naranja. Una excepción en la maniobra clásica es aque-
lla que se usa en los pies llamados complejos o
atípicos, descritos en un estudio multicéntrico;
tar tomando como referencia el maléolo peroneal y estos pies se caracterizan por un surco que cru-
prestando progresivamente más atención conforme za la planta del pie de interno a externo, gene-
se avanza en la corrección de la deformidad, dado ralmente con la piel enrojecida e hipersensible
que la cabeza astragalina va cubriéndose progresi- a partir del 2.º/3.er yeso, que tendrá tendencia a
vamente y es más dificil de identificar. Bloqueando escaparse.
la cabeza del astrágalo, la maniobra se realiza apli- En opinión de la autora de esta publicación,
cando una fuerza continuada en la base y el lado existe un importante componente de error de
interno del primer metatarsiano(1,2) (Figura 1). manipulación en estos pies que contribuye a la
La única maniobra mínimamente diferente a deformidad. Estos casos precisan la técnica de-
la abducción será la que se realiza en el primer purada de colocación de yeso adaptado, realizan-

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El enyesado en el
lactante debe realizarse
bien adaptado, poco al-
mohadillado, moldean-
do bien la forma del
talón y el hueco poplí-
teo, hasta la ingle y con
la rodilla a 90°. Se deja
yeso en la zona plantar
debajo de los dedos y
se liberan los mismos a
nivel de metatarsofalán-
gicas en la zona dorsal;
así se evitara la forma-
ción de dedos en garra
(Figura 5).
Figura 2. Manipulación con una y dos manos. Se pondrá especial
cuidado en evitar zonas
de presión aumentada,
do presión bajo todas las cabezas de los meta- por ejemplo, en la cabeza de astrágalo, que pu-
tarsianos para elevarlas y corregir así el surco/ dieran producir escaras en la piel del paciente. Si
pliegue de la planta del pie(28) (Figura 4). el yeso se escapa y el pie se desliza cranealmente
en su interior, se debe retirar tan pronto como sea
posible y prestar especial atención en realizarlo
Enyesado más adaptado; se puede aumentar la flexión de la
rodilla y , en caso de que se trate de un pie con un
La realización del yeso en el método Ponseti es pliegue medio plantar denominado también com-
de gran importancia para conseguir y mantener plejo o atípico, se podrá modificar la maniobra de
la rápida y adecuada corrección obtenida con la corrección y enyesado, bloqueando el cuello del
manipulación(29). astrágalo y empujando simultáneamente todos
Se recomienda el uso de escayola clásica los metatarsianos desde la planta del pie.
(Plaster of Paris) en lugar de yeso de resina (soft- El yeso por debajo de la rodilla no alcanza la
cast) dada la capacidad de moldeado superior misma capacidad de corrección, con una tasa de
que conlleva a una corrección de la deformidad fallo del tratamiento del 37,5%(34).
más rápida(30). Se ha demostrado que los resulta- El número de yesos necesario para la correc-
dos son excelentes a pesar de no iniciar el enye- ción de un pie equinovaro depende de la rigidez y
sado de inmediato, por lo que se puede demorar dificultad de la deformidad y del profesional que
con tranquilidad incluso varios meses(31,32). lo realiza, habiéndose demostrado que existe una
El cambio de yeso se ha comprobado que pue- curva de aprendizaje que disminuye el número
de hacerse cada 4-7 días, siendo el protocolo de de yesos(35); actualmente, la media de los centros
cambio rápido igual de eficaz que el semanal y experimentados Ponseti se sitúa en unos 3 yesos
puede ser de gran utilidad en pacientes que de- antes de llegar a la tenotomía.
ben hacer largos desplazamientos para conseguir
el tratamiento, ya que acorta el tiempo total de
enyesado(33). Tenotomía
La retirada de un yeso se hace poco antes de
la siguiente colocación, ya que este periodo de La tenotomía es un procedimiento necesario en
enyesado se prolonga (más número de yesos y cerca del 90% de los casos tratados con método
tiempo necesario para obtener la corrección) si de Ponseti(17,35). Se realiza tras la serie de yesos
se retira el día anterior y se deja periodos sin in- con el fin de ayudar a la corrección de la última
movilización. deformidad, que es el equino.

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Figura 4. Maniobra de manipulación del pie complejo

o atípico.

Técnicamente, se trata de una tenotomía per-

cutánea completa del tendón de Aquiles. Se pue-
de realizar con bisturí oftálmico, bisturí de per-
cutánea o con hoja de n.º 11, según se disponga.
Asimismo, es un procedimiento ambulatorio y se-
guro para realizarse con anestesia local (tópica o
inyectada)(36).
Es un procedimiento con mínimas o inexistentes
complicaciones. Se ha publicado la seguridad de
esta intervención en el aspecto de riesgo de lesión
vascular, debiéndose tener la prevención de reali-
zar el corte del tendón de Aquiles desde el borde
interno del mismo, alejándose del maléolo tibial(37).
Tras la tenotomía, se colocará un yeso con los
Figura 3. Errores del tratamiento. mismos principios de los anteriores con una ab-
ducción de 60-70° y una flexión dorsal de 15-20°
que se mantiene unas 2-3 semanas. Si se logra
El momento de realizar la tenotomía no vendrá una suficiente dorsiflexión, a pesar de que algu-
dado por un tiempo o número de yesos determi- nos autores han descrito que no se alcanza la
nados, sino por el momento en que se consiga la completa sección del Aquiles, los resultados fina-
abducción del pie de 60-70° y la valguización del les son satisfactorios(38).
talón; en ese momento es cuando la tenotomía Se ha comprobado en algunas publicaciones
es efectiva. la reparación del tendón completa con ecogra-

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Cualquiera de los dise-

ños descritos(44-46), indepen
dientemente de su coste,
será efectivo si cumple las
condiciones de la metódi-
ca de Ponseti.
Condiciones de las
férulas(1,2):
• Un par de zapatos
confortables.
• Unidos a una barra
fija.
• Entre los zapatos, la
distancia de la barra co-
rresponderá a la distan-
cia de los hombros.
• El pie afecto estará a
60° los bilaterales y 70°
los unilaterales de rota-
ción externa; el pie nor-
mal a 30°.
Los tiempos de uso
Figura 5. Detalles del yeso según la técnica de Ponseti. recomendados actual-
mente son 3 meses 23 h
al día y disminución pro-
fía y la persistencia de mínimos cambios con el gresiva hasta que al año se usen para dormir y en
tiempo(39,40). la siesta (un mínimo de 10-12 h al día). Se manten-
El uso de la toxina botulínica en el complejo drán la férulas nocturnas hasta los 4-5 años(2,47).
gastrosoleo no ha demostrado efectividad a me- En casos especiales (inicio tardío, atípicos), exis-
dio-largo plazo en el pie equinovaro como susti- ten pequeñas modificaciones del protocolo.
tución de la tenotomía percutánea(41). Se ha estudiado qué factores se relacionan
con el incumplimiento del tiempo y uso de féru-
las, hallándose solo relación con el nivel de estu-
Ferulización dios de los padres(48).
El uso de férulas no produce alteraciones pa-
La férula de abducción es necesaria tras la co- tológicas torsionales a nivel tibial ni femoral(49).
rrección completa de las deformidades del pie
equinovaro; la férula mantiene, no obtiene la co-
rrección. El mal cumplimiento con la férula ha de- Tratamiento de la recidiva
mostrado ser el factor predictivo más importante
para la recidiva(17,42). La recidiva es inherente en el pie equinovaro y se
Existen múltiples estudios que comparan la ha confirmado una relación directa con el ade-
efectividad de diferentes tipos de férulas, por cuado cumplimiento del protocolo de férulas. La
ejemplo, las férulas de abducción con férulas incidencia varía según las series: en las series ini-
posteriores unilaterales por encima o debajo de ciales de Iowa alcanzaba el 50%(1,21), pero el tiem-
la rodilla y con la férula de barra móvil (férula de po medio de ferulización era de 1,5 años; en las
Dobbs). Un estudio biomecánico más completo últimas series del mismo grupo, manteniendo el
realizado por Dimeio confirma que para evitar la protocolo hasta 4 años, se disminuye aproxima-
recidiva, la máxima efectividad está en la férula damente al 10%(17). Se ha descrito que la presen-
de abducción, tal como describió el Dr. Ponse- cia de aducto residual tras la corrección y mayor
ti(1,2,43). Pirani inicial aumenta el riesgo de recidiva.

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Tratamiento del pie equinovaro congénito

sición. La transposición sin asociación de cirugía

ósea se ha demostrado efectiva para conseguir
una función y corrección de las deformidades in-
cluso a largo seguimiento de 37 a 55 años(50,51).
Realizamos la técnica con 2 incisiones (Ponseti
y Smoley) desplazando el tibial subcutáneamen-
te en lugar de utilizar las 3 incisiones (Garceau y
Palmer) y se transfiere el tendón en su totalidad,
no hemitransferencia (Hoffer); existe un estudio
en cadáver que compara las 3 técnicas, pero poco
extrapolable a la práctica clínica(52).
Debe tenerse en cuenta, en el caso de realizar
la transposición, que si existe equinismo habrá
que asociar la retenotomía percutánea, dado que
el funcionamiento del tendón transpuesto de-
pende de disponer de una mínima capacidad de
flexión dorsal (mínimo 10-15° antes de proceder
a la transposición). En el mismo acto quirúrgico
se podrá asociar tenotomía de Aquiles, fascioto-
mía percutánea o miotenotomía percutánea del
aductor del hallux para conseguir una óptima co-
rrección de la deformidad. La técnica de anclaje
del tendón al hueso preferida por la autora es
con un arpón roscado de titanio, pero puede uti-
lizarse un túnel oseo y fijarlo con un botón en
Figura 6. Imágenes de la técnica quirúrgica de la planta del pie; no se ha demostrado diferencias
transposición. en efectividad entre ambas técnicas, aunque con
el anclaje mediante implante se permite el apoyo
y se coloca yeso botina en el postoperatorio, en
De este modo, si tenemos una recidiva en un oposición al yeso cruropédico y no apoyo que se
paciente que aún se encuentra en periodo de precisa tras el túnel (Figura 6).
ferulización (menor de 4 años), debe revisarse el En los casos en que solo existe recidiva del
cumplimiento o las condiciones de la férula. Se equinismo sin supinación, puede realizarse una
detectará por una disminución de la flexión dor- retenotomía percutánea de Aquiles aislada con
sal del tobillo, reproducción de la deformidad en yesos correctores previos, si es necesaria.
aducto, intolerancia progresiva a las férulas y, en
niños ya deambulantes, un apoyo sobre el bor-
de externo del pie. En pacientes menores de 2-3 Papel de otras técnicas quirúrgicas
años se puede retomar el tratamiento con algún
yeso siguiendo los mismos principios descritos Actualmente, existe evidencia en diferentes publi-
del método, para corregir la deformidad, repetir caciones de que los pacientes tratados con el mé-
la tenotomía si es preciso y volver a colocar las todo Ponseti tienen una mejor movilidad de tobillo
férulas nocturnas. y pie, función, calidad de vida, menos incidencia
En niños mayores o que presentan recidiva de artrosis y menos atrofia de la musculatura de la
después de finalizar el periodo de ferulización, se pantorrilla que aquellos sometidos en la infancia a
tratará la recidiva de la supinación y apoyo lateral cirugías clásicas de liberación posterointerna(22,53,54).
con la transposición del tendón del tibial anterior Un pie equinovaro idiopático hoy en día no tie-
a tercera cuña(1,2). Previa colocación de los yesos ne indicación para cirugía de liberación articular
necesarios para llevar el pie a una abducción de si se realiza tratamiento con el método Ponseti de
40° (en general 1 a 3 yesos cruropédicos son su- un modo estricto y siguiendo los principios de ma-
ficientes), se realiza la intervención de transpo- nipulación y enyesado, con la posibilidad de repe-

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aplicación en pacientes con dificultades añadi-

das, para los que el método inicialmente se con-
sideraba poco eficaz.
En varios artículos se refieren a aquellos casos
en que el pie equinovaro no es idiopático, como
sindrómicos, y en general incluyen diferentes pa-
tologías con trasfondo neuromuscular, artrogri-
posis, mielomeningocele, cromosomopatías, bri-
das amnióticas(56-58).
La tasa de corrección inicial en estos casos
es menor dependiendo de la patología, aunque
puede evitar cirugías articulares agresivas, que
en muchas ocasiones si se realizan precozmente
conducen a una rigidez y una tasa recidiva de la
deformidad muy elevada.
En el caso de los pies artrogripóticos, el mé-
todo Ponseti permite bajar la tasa de liberación
posterointerna un 25-30% y controlar los pies
manteniéndolos ferulizables con correcta fun-
ción.
Se ha demostrado también de utilidad en mie-
lomeningocele, sin haberse publicado complica-
ciones añadidas asociadas al trastorno de sensi-
bilidad que produce la lesión.
Desde 2009, está publicada la aplicación de los
Figura 7. Paciente mujer de 11 años, sin tratamiento, con principios del método Ponseti para el tratamien-
pie equinovaro unilateral, tratada con método Ponseti to de la recidiva tras una o más cirugías de libe-
(4 yesos cruropédicos y tenotomía ) antes y después. ración posterointerna, ya sea con el protocolo de
enyesado Ponseti en niños menores de 3 años o
añadiendo una cirugía de transposición de tibial
tir la tenotomía percutánea de Aquiles o realizar la anterior en niños por encima de esta edad(59,60). El
transposición en función de cómo sea la recidiva. resultado de este tratamiento se mantiene en el
Las osteotomías mediotarsianas metatarsales tiempo, incluso mejora notablemente la funcio-
han sido descritas para tratar el aducto residual nalidad. La aplicación en estos casos ha permiti-
del mediopié, que en la mayoría de los casos es do reducir el número de cirugías a las que eran
resultado de una técnica de Ponseti deficitaria y, sometidos los pacientes con pies equinovaros
si forma parte del componente supinador de la que presentaban recidiva tras la cirugía, ya que
recidiva, se solventará con la transposición; se ha la necesidad de una nueva cirugía tras aplicar el
descrito mejora radiográfica de la alineación del método Ponseti es inferior al 10% y en la mayoría
pie con estas técnicas, aunque no hay estudios de los casos es una nueva tenotomía.
clínicos y funcionales a largo plazo(55). Del mismo En países en desarrollo en los que existe una
modo, la osteotomía del calcáneo de tipo Dwyer elevada incidencia de pies zambos que nunca re-
puede utilizarse en aquellos casos excepcionales cibieron tratamiento (neglected), la aplicación del
en que persista un varo de talón. método Ponseti ha ofrecido una opción de trata-
miento asequible y real en oposición a los trata-
mientos más agresivos sugeridos en la literatura,
Aplicaciones actuales del método como osteotomías de sustracción, astragalecto-
Ponseti para pie equinovaro mías y fijadores externos siguiendo la técnica de
Ilizarov(61-64). Existen en la actualidad varios casos
Las últimas publicaciones en tratamiento del publicados de pies zambos no tratados resueltos
método Ponseti hacen referencia sobre todo a la en la adolescencia o en adultos jóvenes con el

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Tratamiento del pie equinovaro congénito

una variedad de situa-

ciones clínicas diferen-
tes al pie equinovaro
idiopático del recién na-
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