Historia Psicológica

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PROGRAMA:

“DESARROLLO ESCOLAR”

HISTORIA PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: --------------------------------------------------------------------------------------
Fecha de Nacimiento: -------------------------- Lugar de Nacimiento: ------------------------------
Edad: ----------------- Grado: --------------- Sección: ---------------- Turno: --------------------------
Número de Hermanos: --------------------------- Lugar que Ocupa: --------------------------------
Estado Civil de los Padres: --------------------------------------------------------------------------------
Nombre de la Madres: ------------------------------------------------------------------------------------
Grado de Instrucción: --------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Padre: -----------------------------------------------------------------------------------------
Grado de Instrucción: --------------------------------------------------------------------------------------
Referido por: -------------------------------------------------------------------------------------------------
Responsable: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

II: MOTIVO DE CONSULTA.

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Desarrollo cronológico de los síntomas:
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Antecedentes de Consulta, Hospitalización y/o Tratamiento psicológico.
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Patológica Familiar -------------------------------------------------------------------------------------
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III: HISTORIA PERSONAL

A) DESARROLLO INICIAL:----------------------------------------------------------------------------------------
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B) ESCOLARIDAD: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
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UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO | LIMA ATE
Carretera Central Km.8.2, Ate Vitarte
Telf. 2009030 Anexo: 8645
PROGRAMA:
“DESARROLLO ESCOLAR”
C) C) RELACIONES INTERPERSONALES: -----------------------------------------------------------------------------
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D) D) HISTORIA DE ENAMORAMIENTO/ SEXUALIDAD: ---------------------------------------------------------
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E) E) INTERESES Y ACTIVIDADES:-------------------------------------------------------------------------------------
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IV. HISTORIA FAMILIAR:

Características de personalidad de los padres y la relación con el estudiante: ----------------------------


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Ambiente Familiar:

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V. DIAGNÓSTICO:

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VI. RECOMENDACIONES:

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Carretera Central Km.8.2, Ate Vitarte
Telf. 2009030 Anexo: 8645
PROGRAMA:
“DESARROLLO ESCOLAR”

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

II. DATOS GENERALES


Apellidos y Nombres: --------------------------------------------------------------------------------------
Fecha de Nacimiento: -------------------------- Lugar de Nacimiento: ------------------------------
Edad: ----------------- Grado: --------------- Sección: ---------------- Turno: --------------------------
Número de Hermanos: --------------------------- Lugar que Ocupa: --------------------------------
Estado Civil de los Padres: --------------------------------------------------------------------------------
Nombre de la Madres: ------------------------------------------------------------------------------------
Grado de Instrucción: --------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Padre: -----------------------------------------------------------------------------------------
Grado de Instrucción: -------------------------------------------------------------------------------------
Referido por: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Responsable: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

II: MOTIVO DE CONSULTA.


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III. ANTECEDENTES:
 Conductual:
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 Académico (Rendimiento)
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 Emocional:
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PROGRAMA:
“DESARROLLO ESCOLAR”

 Social:
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 Familiar:
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IV: SINTOMAS:
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V. MEDIOS EMPLEADOS: 1. Observación 2. Entrevista


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VI: DIAGNÓSTICO INICIAL- PRESUNTIVO:


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VII: RECOMENDACIONES:
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