Preparation Ferrule Design Effect on Endocrown Failure Resistance

Michael Einhorn, DMD, MS,1 Nicholas DuVall, DDS, MS,2 Michael Wajdowicz, DMD,3 John
Brewster, DDS, MS,3 & Howard Roberts, DMD, MS3

Los dientes posteriores post terapia endodóntica requieren de restauraciones de cobertura completa para minimizar el
riesgo a la fractura, proporcionar un sello coronal para evitar la contaminación bacteriana y restaurar su función. Estos
dientes tratados endodónticamente pueden restaurarse utilizando varios métodos, incluyendo restauraciones directas e
indirectas, siendo los métodos indirectos los más preferidos por muchos doctores. Se pueden requerir procedimientos
posteriores en situaciones que impliquen alguna perdida severa de tejido duro coronal lo cual disminuye la resistencia a
la fractura dental debido a la necesidad de eliminar dentina mientras aumenta el riesgo a la perforación de la raíz.

El diseño asistido por computadora/ fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) esta tecnología adhesiva
proporcionada por la restauración de endocrown facilita a los médicos más opciones de tratamientos que pueden ser
más eficientes y conservadores para restauraciones de piezas dentarias endodonciadas.

El endocrown es una técnica de tratamiento indirecto que ha ganado popularidad en la clínica restauradora de una
endodoncia en dientes posteriores.

La restauración de endocrown se describe como una cobertura completa con márgenes circunferenciales de unión a tope
y de característica central con retención que se extiende hacia el espacio de la cámara pulpar. En varios estudios sugieren
una característica de retención central de 2mm para ofrecer dicha retención y resistencia optimas.

Los parámetros para una preparación de endocrown son los siguientes:

1. Reducción de la cúspide de 2 a 3 mm
2. Márgenes de la cámara a 90°
3. Las paredes internas suaves
4. Seis conos internos cervicales oclusales de la cámara pulpar
5. Piso pulpar plano con espacios radiculares sellados
6. Márgenes del esmalte supragingival cuando sea posible.

Figura 1 Figura 2
El aumento de la resistencia a la fractura debido a la incorporación de las características de la férula con preparaciones
ha estado bien descrito, la adición de 0,5mm como mínimo en la férula ha sugerido que se aumente significativamente
los ciclos de fatiga al fracaso en dientes con restauraciones cerámicas de cobertura total soportado por un núcleo de
resina y postes de fibra de vidrio.

Se ha demostrado que la férula agrega una significativa resistencia a la fractura en comparación con la presencia
solamente del poste de fibra.

La adición de las características de la férula para la preparación de endocrown no ha sido previamente investigado. El
propósito de este estudio fue determinar el efecto de la fuerza al fracaso de la restauración por la incorporación de una
férula en la preparación de endocrown. La hipótesis nula fue que no habría diferencia en la resistencia a la ruptura entre
restauraciones tradicionales de endocrown y restauraciones de endocrown con una férula preparada.

Materiales y métodos
Se utilizaron terceros molares mandibulares en este estudio. Los dientes se han eliminado por indicaciones clínicas de
rutina y re recogieron de las clínicas de cirugía oral y maxilofacial bajo aprobación de un protocolo de revisión
institucional (IRB).

Treinta y seis molares recientemente extraídos de tamaño aproximadamente igual se seccionaron con una fresa de
diamante de baja velocidad a la altura vestibular-lingual en contorno perpendicular a lo largo del eje. Las muestras
fueron incrustadas con resina base autopolimerizable. La preparación de la corona se dio siguiente las pautas descritas
anteriormente. Un investigador completo todos los preparativos para estandarizar las preparaciones con el mayor
umbral de con varianza, por encima del 25% de especímenes fueron descartados.

El acceso a la cámara pulpar se logró usando una pieza de mano de alta velocidad y fresas de diamante con abundante
agua pulverizada, los restos pulpares fueron removidas con instrumentación manual. Los conductos se prepararon
adicionalmente con instrumentos rotativos gates-glidden para simular las operaciones de preparación de endodoncia de
la cámara pulpar y conductos.

La restauración de la cámara pulpar se realizó utilizando adhesivo de autograbado y material en cámara dual cure para
conseguir una profundidad de 2mm en cámara pulpar y cuyo piso este paralelo a la mesa. Toda la fotopolimerización fue
proporcionada por ligth curing (VLC) unidad (bluephase G2 invoclar-vivadent).

Las preparaciones de endocrown fueron subdividios al azar en tres grupos (n=12) con dos grupos de características de
preparación de la férula a la superficie coronal externa con 1y 2 mm colocados circunferencialmente apical a la mesa
oclusal de endocrown. El tercer grupo no recibió características adicionales de preparación.

Todas las muestras utilizadas tenían una preparación y área superficial con medidas aceptadas utilizando un microscopio
de grabación digital (KH 7700; Hirox EE.UU., Hackensack, NJ). Todas las muestras se escanearon utilizando una plantilla
estandarizada de la unidad de Chairside CAD/CAM con restauraciones de cobertura completa, utilizando como
restauración glass-ceramic con disilicato de litio.

Todas las restauraciones fueron diseñadas con una mesa oclusal idéntica en anatomía y altura para no incorporar
vectores que ocasiones palanca en el diseño, los diferentes diseños de preparación y restauración que se presentan en la
figura 2 después del fresado y la verificación de la adaptación, dos capas de spray glaze (IPS e.max spray CAD Crystal
Ivoclar Vivadent) fueron aplicados con cocción de cristalización siguiendo las recomendaciones del fabricante en un
horno dental de laboratorio de cerámica. Se verifico que se asienten adecuadamente, seguido de una limpieza a fondo
con vapor y secado con aire comprimido sin aceite. Las superficies fueron grabadas durante 20 segundos con acido
fluorhídrico al 5% (grabado de cerámica IPS Gel; Ivoclar Vivadent).

Seguido de un enjuague completo con agua durante 15 segundos y secado con aire comprimido sin aceite, se agregó una
capa fina de silano con un micropincel en la superficie grabada durante intervalos de 60 segundos, el exceso fue disperso
con aire comprimido.

Las superficies de los dientes fueron pulidaz con piedra pómez utilizando una pieza de mano de baja velocidad (Midwest
Shorty; Densply International). Las restauraciones se cementaron con una resina autoadhesiva, presión digital con un
curado por adherencia de 1 segundo aplicado a todas las superficies.

Todas las superficies recibieron una exposición final al VLC durante 20 segundos, luego las muestras fueron almacenadas
en agua destilada en condiciones oscuras a 37°c y 98% de humedad. 24 horas luego de la cementación cada muestra se
colocó en un accesorio en una prueba universal con el eje largo del diente orientado en un ángulo de 45° a la prueba del
dispositivo.

Las cúspides vestibulares se cargaron con un diámetro de 3 mm, pistón de acero inoxidable con un radio de curvatura de
0.5 m descrito por Kelly. Las muestras se cargaron a una velocidad de 0.5 mm/min hasta el fallo con la carga que se
registró en Newtons. La carga de falla también se convirtió en tensión de rotura utilizando el área de superficie medida
disponible para la adhesión.

Los especímenes fallidos se examinaron para determinar el modo en que fallaron fue por cohesión dentro del material
de restauración del fallo en la adhesión entre la restauración y la estructura dental. En caso de fracaso que implica la
estructura del diente, las fallas fueron clasificados como un fracaso de la raíz restaurable, catastrófica o de cohesión.

El fallo catastrófico fue considerado como que implica tanto preparación y estructura dental, asi que se considera no
restaurable. El fracaso raíz-cohesión es clasificado como fracaso del material dental que no implica la preparación-
restauración. el análisis se lleva acabo mediante un magnificador 20x, asi como la tomografía microradiografica Sky Scan.
Los especímenes fracturados se escanearon sobre 180° a 9.8 - μ m de resolución 0.4°. las imágenes resultantes se
recombinan con el software con resultante recombinado de imágenes usando CTAN y software CTVox.

Tabla 1

Endocrown carga de roturatensión de rotura

0 638.5 (238.5) A 6,13 (1,7) A

1 1101,0 (487,0) B 7,85 (3,3) A

2 956,3 (294,5) B 6,32 (1,8) A

n = 12; Grupos identificado con misma letra de capital son similares dentro de cada columna (Dunn p = 0,05).
Resultados:

Al considerar la carga de fractura, las restauraciones endocrown que contiene 1y 2 mm de férula demostraron mayor
resistencia a la carga de fuerzas y fracturas a comparación de las endocrown sin férula; sin embargo en condiciones de
estrés en el material no hubo diferencias significativas en cualquiera de los tres grupos (tabla1). Todos los grupos
demostraron un alto número de fallos catastróficos (tabla2). El grupo de endocrown con 2mm de férula representa fallos
catastróficos universales con el endocrown sin férula demostrando el 83%. Al grupo de endocrown con 1mm de férula le
fue ligeramente mejor, exhibiendo 2 de adhesión, uno de cerámica cohesiva y una falla dental restaurable sin embargo
este grupo presento el 66% de fallos catastróficos.

Tabla 2: Resultados del modo de fallo

Modo de fallo

férula El fallo deinsuficiencia fallo cohesivo defracaso de cerámica

0 mm 0 2 10 0 0

1 mm 2 1 8 0 1

2 mm 0 0 12 0 0

n = 12.

Fallo catastrófico = fractura no restaurable que implica la preparación de restauración y la restauración. Cohesiva
fractura radicular = Fractura que no implique complejo restauración / preparación a una apical nivel a la preparación.
fractura Restaurable = Fractura ya sea separada o combinada de la restauración y el diente considerará restaurable.
Tabla 3: Medida de parámetros de preparación de Endocrow

pared férula oclusal total

La media de superficie de la
dentina pared virola Mean significa la convergencia

Grupo (férula) de área (mm 2) la altura (mm) (grados)

0 mm 102,3 (16,1) N/A N/A

1 mm 139,1 (10,6) 1,07 (0,01) 10,4 (0,5)

2 mm 150,1 (10,2) 2,04 (0,05) 10,3 (0,6)

n = 12.

Discusión:
La importancia de estas restauraciones de cobertura completa después de un tratamiento endodóntico es bien conocida
como también la información del fracaso al reemplazar las prótesis provisionales con permanentes restauraciones
después del tratamiento endodóntico resultaron en más de 65% de perdida de dientes en 3 años, igual de importantes la
disposición de un sello coronal sobre el tratamiento endodóntico, la recontaminacion en el sistema del conducto
radicular se muestra en las pruebas in vitro que tiene lugar entre 24 y 30 días después de la exposición del material de
gutapercha con los fluidos orales, lo cual a menudo se requiere la colocación de postes para aumentar la retención y
características de resistencia para el material de la cámara en situaciones de perdida avanzada de la estructura del diente
coronal. No obstante, el uso de los postes intracoronarias no está exento a riesgos.

Los defensores de CAD/CAM describen a endocrown como efectivo y conveniente para la restauración de dientes
tratados endodónticamente especialmente en situaciones de insuficiencia. la férula está presente además en el análisis
in vitro de elementos finitos, los estudios sugieren que el método endocrown produce menos fuerzas internas de tensión
que las restauraciones de cobertura total soportadas por postes y núcleos, pero otros estudios sugieren que los
endocrown deberían estar limitados a molares, esto aun sin un estudio determinante.

El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la férula en la restauración de endocrown molar basado en la
fuerza de la fractura como en el modo de la fractura, este endocrown se fabricó con un material de disilicato de litio que
se unio usando un autoadhesivo cemento resina, las muestras fueron preparadas tan uniformemente como sea posible
donde el área de la superficie disponible para la unión, la altura de la pared y la convergencia oclusal se determinó
utilizando un microscopio de medición digital; los parámetros se muestras en la tabla 3.

La normalización Preparación se logró con cierto éxito, ya que el área de superficie media medida de covarianza de las
preparaciones de grupo férula fue de aproximadamente 7%, mientras que la covarianza total de convergencia oclusal
para los mismos grupos fue de aproximadamente 5%. El área de superficie preparación endocrown era más variable con
una covarianza 15%, pero aún por debajo del umbral establecido localmente covarianza 25%. La adición de la férula a las
preparaciones hizo aumentar la superficie de la dentina disponible para la unión. área de superficie disponible para la
unión se incrementó 36% a partir de la preparación endocrown estándar al grupo férula 1 mm.

En las condiciones de este estudio, la tensión de rotura calculada (MPa) no encontró significante diferencia no puede
señalar entre los grupos de preparación ( p= 0,427); sin embargo, el análisis mediante carga de rotura (N) demostró una
diferencia entre los grupos ( p = 0,016), con la prueba post hoc identificar que los grupos de férula fueron similares entre
sí ( p = 0,857), pero significativamente mayor que el grupo endocrown ( p = 0,0212). Por lo tanto, la hipótesis nula fue
rechazada bajo la consideración de la carga de rotura, pero fue aceptada cuando se observó que los datos tensión de
rotura.

Los hallazgos clínicamente más relevantes de este estudio se pueden basar en el análisis de modo de fallo. análisis
MicroCT demostró ser una herramienta valiosa en la evaluación de los modos de fallo. Se encontraron algunas fallas que
presentan inicialmente, ya sea con adhesivo y / o daños juzgado reparable en el examen visual solo uso de la evaluación
MicroCT para contener fracturas irreparables que, dependiendo de la ubicación, pueden o pueden no ser visibles en un
estándar de placa periapical (Fig 3).

Figura 3: imagen MicroCT de 1 mm de casquillo-catastrófico líneas de fractura identificados con flechas.

Este estudio abarcaba una distinción entre fallos que implicaron la fractura de la superficie del diente. fallas catastróficas
fueron juzgados una fractura de la superficie del diente que implicó la preparación, mientras que fractura radicular
cohesiva fue apical a y no implica la preparación. Se pensaba que las fallas catastróficas eran debido a la característica de
la preparación, la fractura radicular cohesiva causada por la fuerza de cohesión de la dentina de la raíz es menor que la
restauración adhesiva. Todas las preparaciones con férula de endocrown 2mm fallaron catastróficamente (10 de las 12
preparaciones endocrown estándar). El grupo endocrown férula 1 mm tenía las fallas catastróficas en menor número,
aunque con 66% de las muestras que presentan fracturas no restaurables.

Un parámetro de preparación que se observó que pueden afectar al rendimiento de la restauración era las limitaciones
de fresado en la reproducción de la superficie de grabado de los endocrows. En consecuencia, se observó que cuanto
más complejo el diseño de la preparación que se hizo para la adicion del casquillo, la superficie endocrown se adapta
menos a la preparación (Fig 4).
Figura 4 secciones transversales Endocrown identifican disminuyeron adaptación preparación.

Si bien la determinación de la tensión de rotura apareció para normalizar los datos de carga de falla bajo las condiciones
de este estudio, se requiere más investigaciones q impliquen el aumento del tamaño de la muestra.

CONCLUSIONES:

Las preparaciones endocrown que contienen casquillo demostraron significativamente mayores cargas de falla que las
restauraciones endocrown estándar.

Se observaron menos casos de fallo catastrófico con las preparaciones que contienen endocrown de 1 mm de diseño en
su preparación de casquillo; Sin embargo, independientemente de la presencia de la ferula, este estudio encontró que
todas las restauraciones endocrown sufrieron una alta proporción de fallos catastróficos.