Formato de Licencia de Funcionamiento

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARÍA
Gerencia de Administración Tributaria ANEXO Nº 09
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARÍA:
Yo,......................................................................................................................................................................................
con R.U.C. Nº ..........................................., documento de identidad Nº ..................................., con domicilio particular
o fiscal en ............................................................................................. Distrito de ........................................,
Teléfono(s) Nº ……..........................................................., Correo electrónico .............................................................,
debidamente constituido según el testimonio en los Registros Públicos de ..........................................., según
.................................................................., representado por
........................................................................................... identificado con D.N.I. Nº …..............................., con
vigencia de poder de representación (persona jurídica) o carta poder con firma legalizada (persona natural), ante
Usted me presento y digo:
Solicito iniciar el trámite para obtener el siguiente Documento Municipal: (marque con “X”)
1. Licencia de Funcionamiento para Establecimientos ( Ley Nº 28976)

1.1. Licencia definitiva 1.2. Licencia para cesionarios 1.3. Licencia corporativa
Para lo cual adjunto lo siguiente: (según corresponda)

Declaración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad, de fecha ………………….……..………..…….
Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil Básica Nº ……………..…..….., de fecha ……………....………
Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle Nº …………..………..., de fecha ……....…….….….
Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil Multidisciplinaria Nº …………...….…., de fecha ……….....……
Adicionalmente, de ser el caso:

Copia simple del título profesional, en el caso de servicios relacionados con la salud.
Informar sobre el número de estacionamientos de acuerdo a la normativa vigente.
Copia simple de la autorización sectorial respectiva.
Copia simple de la autorización expedida por el Instituto Nacional de Cultura.
2. Cese de Actividades: Licencia Nº …………….……….……….., de fecha ………………………….

3. Duplicado: Licencia Nº ………………....……..……………..……., de fecha …………………..……...
4. Copia Certificada: Licencia Nº ……………………...……………, de fecha ………………………….
5. Autorización Temporal por Uso de Vía Pública: Licencia Nº ………….……………., de fecha ……………….…..
En caso de realizar los trámites señalados en los Numerales 1, 3, 4 y 5, indicar:

Comprobante de Pago Nº............................., de fecha ……………………………..……
Para lo cual cumplo con Declarar Bajo Juramento la siguiente información:

* GIRO COMERCIAL: ........................................................................................................................................................................
* NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: ........................................................................................................................
* UBICACIÓN DEL NEGOCIO: ………………………………..…………………….……………………………..…….……………………..
* AREA DESTINADA A LA ACTIVIDAD: .........................m2.
* NUMERO DE TRABAJADORES: ................ (incluye dueños o accionistas y/o directorio)
* CONDUCCION DEL LOCAL:
Propio Alquilado Otro (indicar)
(Contrato de arrendamiento vigente) ...……………………..…………….
………………………………………
___ _
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
Documento de Identidad Nro.:…………………………
Santa María, …..… de ……………….…… de ….……..

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Gerencia de Administración Tributaria ANEXO Nº 09

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARÍA:

1. Licencia de Funcionamiento para Establecimientos ( Ley Nº 28976)

Para lo cual adjunto lo siguiente: (según corresponda)

Adicionalmente, de ser el caso:

2. Cese de Actividades: Licencia Nº …………….……….……….., de fecha ………………………….

En caso de realizar los trámites señalados en los Numerales 1, 3, 4 y 5, indicar:

Para lo cual cumplo con Declarar Bajo Juramento la siguiente información:

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