Pediatria Integral

Pediatría Integral
Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

VOLUMEN XX
NÚMERO 4
MAYO 2016
CURSO VI
Programa de Formación Continuada

en Pediatría Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
Virus Zika
A. Soriano-Arandes 213
Temas de Formación Continuada
Dermatitis atópica y otras erupciones eczematosas
L. Prieto-Torres, A. Torrelo 216
Acné
R. de Lucas Laguna 227
Psoriasis en la infancia y adolescencia
J.M. Azaña Defez, M.L. Martínez Martínez 234
Alteraciones del pelo y de las uñas
J. García Dorado, P. Alonso Fraile 244
Trastornos de la pigmentación: lentigos,
nevus y melanoma. Fotoprotección
G.M. Garnacho Saucedo 262
Regreso a las Bases
Principios de la terapéutica médica dermatológica
R. de Lucas, L. Noguera Morel, P. Maldonado Cid, M. Feito Rodríguez 274
El Rincón del Residente
Imágenes en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
10 Cosas que deberías saber sobre… animales de compañía
The Corner 275
Representación del niño en la pintura española
Ignacio Pinazo: maestro del dibujo y del colorido
J. Fleta Zaragozano 276
Noticias 277
DERMATOLOGÍA II
Pediatría Integral
Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria
Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria
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Asma y Alergia Dra. C. Ferrández Gomáriz
Nutrición y Patología Gastrointestinal
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Educación para la Salud y Promoción
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“ El virus Zika es el responsable de la última alarma a nivel mundial
lanzada por la OMS. Cada año, y con más frecuencia, surgen nuevos
virus emergentes o re-emergentes que pueden representar importantes
retos para la Salud Pública de los países afectados. Como sucede cuando
una epidemia de estas características traspasa fronteras, léase la epidemia
del virus Ébola, los países que la sufren se ven superados inicialmente
por la magnitud de la carga de infección en una población totalmente
susceptible y se requiere un esfuerzo y colaboración enorme para controlar
”
y, finalmente, aplicar medidas de prevención y diagnóstico eficaces.
A. Soriano-Arandes
Unidad de Enfermedades infecciosas pediátricas e inmunodeficiencias
Unidad de Salud internacional Drassanes-Vall d’Hebron
Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
Editorial
Virus Zika
Introducción
Tras la inoculación del virus, la entrada en la célula es
E
l día 1 de Febrero de 2016 fue la fecha a partir de similar a la de otros flavivirus, a través de un receptor, que
la cual, la infección por el virus Zika (ZIKV), per- permite después su migración a los ganglios linfáticos y
teneciente al género Flavivirus, se convirtió en una torrente sanguíneo. Pocos estudios han investigado la pato-
epidemia de alcance continental y riesgo mundial. Este virus génesis de la infección por ZIKV; un estudio demostró que
fue reportado en seres humanos por primera vez en 1952(1). los fibroblastos cutáneos, queratinocitos y células dendríti-
Se transmite principalmente a través del vector –mosquito cas inmaduras permiten la entrada del ZIKV(7). Han sido
Aedes aegypti y otras especies del género Aedes–; pero, tam- identificados factores de entrada y adhesión (p. ej., AXL:
bién, se ha descrito la transmisión placentaria e intraparto en receptor de la quinasa de la tirosina) que facilitan la infección
las gestantes infectadas(2). Se ha hallado el virus en: sangre, y la autofagia celular, necesarias para la replicación de los
saliva, orina, semen y leche materna. flavivirus, y refuerzan la replicación del ZIKV en los fibro-
blastos(8). Tras entrar en la célula, los flavivirus se replican
Las infecciones sintomáticas por ZIKV se limitaron ini- en las vesículas producidas en el retículo endoplasmático.
cialmente a casos esporádicos o pequeños grupos de pacien- No obstante, antígenos del ZIKV se han hallado exclusi-
tes, pero este patrón cambió en el 2007, cuando se registró vamente en el núcleo de las células infectadas, sugiriendo
el mayor brote en la isla de Yap (Micronesia), donde el 73% que su replicación difiere de otros flavivirus y que requiere
de la población fue infectada y desarrollaron síntomas un futura investigación(9).
18% de las personas infectadas(3).
Transmisión
Hasta el mes de Mayo de 2015 no se había registrado
ningún caso en Brasil, desde esa fecha se estima que miles de ZIKV se transmite por mosquitos, principalmente del
personas han sido infectadas, y otros 29 países de América género Aedes, y se han identificado múltiples especies que
han reportado transmisión autóctona de ZIKV(4). incluyen: A. Aegypti, A. africanus, A. hensilli y A. albo-
pictus(10-14). A. aegypti parece ser el mayor vector en Asia(15)
Virología y patogénesis y sospechoso de ser el principal vector en el brote de la Poli-
nesia Francesa(16). A. hensilli fue el responsable del brote de
ZIKV es un virus ARN monocatenario, de la familia la isla de Yap, pero ZIKV no se ha aislado posteriormente
Flaviviridae, que incluye otros virus de importancia clínica, en estos mosquitos (17,18). Estudios de aislamiento viral
como: dengue (DENV), West-Nile virus (WNV), y virus sugieren que A. albopictus fue el responsable del brote de
de la fiebre amarilla(5,6). ZIKV en Gabón en 2007(14), siendo su distribución amplia
PEDIATRÍA INTEGRAL 213

editorial
en otras áreas del mundo, como Europa y EE.UU., donde cabo al mismo tiempo para todos los pacientes que tienen:
podría servir de vector para transmisión de ZIKV. España, fiebre aguda, erupción, mialgia o artralgia recientes (2
y principalmente el litoral mediterráneo, tiene áreas pro- semanas anteriores) tras viajar a un área epidémica para
picias para que el ZIKV pueda asentarse estacionalmente ZIKV(30). La amplificación molecular (RT-PCR) para
por la presencia del vector Aedes albopictus. ZIKV en suero, es la prueba diagnóstica más específica
y el método preferido para el diagnóstico de la infección
La presencia de ZIKV o de anticuerpos específicos en por ZIKV en su fase aguda, durante el período de viremia
varios primates y otros animales salvajes y domésticos, sugie- (<7 días desde la aparición de los síntomas)(30). Por el con-
ren la presencia de múltiples reservorios(19). trario, las pruebas serológicas no se recomiendan durante
la fase aguda, cuando la IgM para ZIKV puede ser inde-
Otras vías de infección no vectoriales, incluyen: la trans- tectable(13), pero se deben considerar si la RT-PCR para
misión congénita(20), perinatal(21) y sexual(22). La transmisión ZIKV es negativa(30).
intrauterina viene apoyada por la presencia de ARN del ZIKV
(por RT-PCR) en el líquido amniótico de dos madres con Las pruebas serológicas tienen limitaciones por su reac-
síntomas de infección por ZIKV durante la gestación, ambas ción cruzada con otros flavivirus (particularmente DENV),
dieron a luz recién nacidos con microcefalia(20). También, se ha lo que limita la especificidad(31). Los resultados de pruebas
identificado ARN de ZIKV en tejido fetal de gestantes infec- serológicas positivas deberían confirmarse con un ensayo
tadas y en tejido cerebral de 2 recién nacidos con microcefalia de neutralización(13). Sin embargo, la reactividad cruzada
que murieron menos de 20 horas después del nacimiento(23-26). también puede plantear problemas en los ensayos de con-
La transmisión intraparto también ha sido descrita(21) y se ha firmación, especialmente para los pacientes inmunizados
hallado en leche materna ARN viral (no virus)(21). [p.ej., contra el VFA (virus de la fiebre aftosa) o el virus de
la encefalitis japonesa] o infectados con otro flavivirus (p. ej.,
Manifestaciones clínicas WNV o virus de la encefalitis de San Luis)(30).
En los seres humanos, el período de incubación desde la La utilidad diagnóstica de otros tipos de muestras (p. ej.:
picadura de un mosquito al inicio de los síntomas es ≈3-12 orina, saliva, líquido amniótico y tejido) se está evaluando(30).
días. La infección es asintomática en ≈80% de los casos(27). La orina y saliva pueden ofrecen alternativas, particular-
Cuando se presentan los síntomas, por lo general son leves, mente cuando la extracción de sangre es difícil y, además,
auto-limitados y no específicos, siendo los más comunes: la viruria puede persistir más tiempo que la viremia. Por lo
exantema máculo-papular pruriginoso, fiebre, artralgia, tanto, la RT-PCR de orina debe ser considerada cuando el
mialgia, fatiga, dolor de cabeza y conjuntivitis. Los sínto- ZIKV se sospeche clínicamente, a pesar de pruebas sero-
mas se resuelven en menos de 2 semanas. lógicas negativas(32).
Durante el brote en curso en Brasil, los bebés que nacen Se recomienda realizar el estudio de la infección con-
con microcefalia se han incrementado notablemente (>3.800 génita por el ZIKV a la siguiente población:
casos, 20 casos/10.000 nacidos vivos frente a 0,5/10.000
nacidos vivos en años anteriores)(28). Finalmente, se ha 1. Hijos de madres diagnosticadas de la infección por virus
podido establecer una relación causal de la infección por Zika durante la gestación o incluso un mes antes de
ZIKV con la presencia de microcefalia y de otros defectos la misma, independientemente de las manifestaciones
congénitos detectados en los fetos/hijos de madres infec- clínicas que tengan.
tadas, según los criterios de causalidad de Shepard(29). 2. Hijos de madres procedentes de zona endémica (y con
serología desconocida) que presenten signos ecográficos
En resumen, se ha descrito: microcefalia, ventriculo- compatibles con la infección como: microcefalia, calci-
megalia, calcificaciones cerebrales, alteraciones retinianas, ficaciones intracraneales o lesiones retinianas, siempre
y afectación auditiva. Ante un recién nacido con evidencia que se hayan excluido otras infecciones congénitas.
de infección materna o fetal por ZIKV, se recomienda rea-
lizar un examen histopatológico de la placenta y del cordón Conclusiones
umbilical; PCR para el ARN del ZIKV de tejido de la pla-
centa, del cordón umbilical, de la orina; y serologías IgM y ZIKV es un virus que ha sufrido una expansión en el
anticuerpos neutralizantes de sangre de cordón para ZIKV último año en la mayoría de países de América, y el riesgo
y el virus del dengue. de su llegada a Europa se debe tomar en consideración.
Hemos de estar preparados para aplicar con rigurosidad
Diagnóstico los protocolos de actuación clínica consensuados por las
diferentes Sociedades Científicas, sobre todo en la emba-
Debido a la poca especificidad de las manifestaciones razada y en el período perinatal. Se necesitan estudios de
clínicas en relación a otros arbovirus, el diagnóstico se basa cohorte para analizar el seguimiento de los hijos de madres
en pruebas de laboratorio. La evaluación para el ZIKV, infectadas con ZIKV, con ellos podremos dar respuesta a
CHIKV (virus Chikungunya), y DENV debe llevarse a los enigmas que plantea esta infección actualmente.
214 PEDIATRÍA INTEGRAL

editorial
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18. Ledermann JP, Guillaumot L, Yug L, et al. Aedes hensilli as a org/10.3201/eid2101.140894.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Dermatitis atópica y otras
erupciones eczematosas
L. Prieto-Torres, A. Torrelo
Servicio de Dermatología. Hospital Infantil Niño Jesús, Madrid
Resumen Abstract
El eczema es un concepto clínico-patológico que Eczema is a clinicopathologic concept comprising
comprende una serie de enfermedades dermatológicas a number of dermatological diseases that share
que comparten una serie de manifestaciones clínicas a series of clinical manifestations, that include
en forma de pápulas y placas con: eritema, edema, papules and plaques with erythema, edema,
vesiculación, descamación, hiperqueratosis, fisuración, blistering, scaling, hyperkeratosis, fissuring,
excoriación y liquenificación, con un patrón histológico excoriation and lichenification, as well as a
donde predomina la espongiosis en la epidermis. histological pattern with spongiosis in the
Clásicamente, estas enfermedades se clasifican, epidermis. Classically, eczema is classified
en función de su origen, en: exógenas y endógenas. according to its origin in exogenous and
Los últimos descubrimientos apuntan a una importante endogenous. Recent discoveries point to an
implicación: la de función barrera de la piel y las important implication of the skin barrier function
proteínas que la componen, en concreto la filagrina, en and epidermal proteins, in particular filaggrin, in
el desarrollo, tanto de la dermatitis atópica (DA) como the development both of atopic dermatitis (AD)
principal representante de los eczemas endógenos, as the main representative of endogenous eczema
como de la dermatitis alérgica de contacto (DAC), and allergic contact dermatitis (ACD) as the main
como principal representante de los exógenos. Hasta representative of exogenous eczema. Up to 20% of
un 20% de la población infantil se ha visto afecta por children are affected by AD, and proper diagnosis
DA y un correcto diagnóstico y manejo de la misma es and management are essential for the prognosis
fundamental para el pronóstico y la calidad de vida de and quality of life of these children.
los niños afectados por la enfermedad.
Palabras clave: Eczemas; Dermatitis atópica; Dermatitis alérgica de contacto; Dermatitis seborreica;
Dermatitis del pañal.
Key words: Eczema; Atopic dermatitis; Allergic contact dermatitis; Seborrheic dermatitis; Diaper dermatitis.
Pediatr Integral 2016; XX (4): 216 – 226
Introducción
“eczema” y “dermatitis” como sinóni- nificación. En algunos eczemas, como
Las enfermedades dermatológicas son mos, pero, aunque todos los eczemas el atópico o el de contacto alérgico, las
frecuentes en los niños y, dentro de ellas, son dermatitis, no todas las dermatitis lesiones evolucionan con el tiempo,
las más habituales son las eccematosas, son eczemas. desde formas más agudas donde pre-
que comprenden eczemas de tipo endó- Clínicamente, las dermatosis ecce- dominan el edema y la vesiculación, a
geno y exógeno en función de su etiología. matosas se caracterizan por presentar formas más crónicas donde predomi-
prurito y escozor en grados variables nan la excoriación y la liquenificación.
E l término eczema o eccema

engloba una serie de dermatosis
con un patrón clínico e histoló-
gico de inf lamación cutánea carac-
terísticos. Algunos autores utilizan
como principal síntoma, acompaña-
dos de lesiones cutáneas en forma de
pápulas y placas con: eritema, edema,
vesiculación, descamación, hiperque-
ratosis, fisuración, excoriación y lique-
Histológicamente, es muy caracterís-
tico de estas lesiones la presencia de
espongiosis y acantosis en epidermis,
acompañadas de edema e infiltrado
inf lamatorio en dermis superficial,

que puede variar en intensidad y en la Tabla I. Clasificación de los

Etiopatogenia y factores asociados
naturaleza de las células que lo compo- principales tipos de eczemas con el desarrollo de DA
nen en función de la etiología.
Existen numerosos tipos de ecze- Eczemas exógenos La DA tiene un claro componente
- Eczema irritativo (incluye la
mas con características clínicas y dermatitis del pañal)
genético en su etiología, demostrado
etiología diferentes. Clásicamente, - Eczema de contacto alérgico por la mayor prevalencia de la enfer-
se ha utilizado para clasificarlos una - Eczema de contacto fotoalérgico medad en los pacientes con historia
división en exógenos y endógenos, en - Erupción polimorfa solar familiar de DA (hasta un 70% de los
función del origen de su causa, que eczematosa pacientes con DA tienen familiares
tiene implicaciones en el tratamiento, - Eczema microbiano atópicos, con un riesgo 2-3 veces mayor
- Dermatofítides
ya que los exógenos se resuelven elimi- - Eczema post-traumático
si tienen un padre atópico y 3-5 veces
nando el agente causal y los endógenos mayor si ambos padres lo son(5).
generalmente requieren tratamientos Eczemas endógenos En lo que respecta a estos facto-
farmacológicos más agresivos y con - Eczema atópico: forma clásica y res genéticos y endógenos, las últimas
un curso más variable (Tabla I). Esta formas menores de atopia teorías acerca de la etiopatogenia de la
- Eczema seborreico
clasificación es un tanto artificial, ya - Eczema asteatósico o craquelé
DA y de los síndromes que incluyen el
que está ampliamente demostrado que - Eczema palpebral eczema atópico y/o el asma entre sus
las características genéticas de cada - Enfermedad de Sulzberger-Garbe manifestaciones, apuntan a que no solo
individuo, en especial las relaciona- (dermatitis discoide y liquenoide) hay un problema de disregulación de la
das con los componentes de la barrera - Fenómeno de Meyerson (nevus respuesta inmunitaria, que se ha rela-
cutánea, como es el caso de las muta- halo dermatitis) cionado con mutaciones en diversos
- Parapsoriasis en pequeñas placas
ciones en el gen de la filagrina(1), no o dermatosis crónica descamativa
genes relacionados con la producción
solo influyen en el desarrollo de la der- superficial de la IgE y algunas citoquinas(6) que
matitis atópica (DA) y otros eczemas - Eczema de manos causan una respuesta Th2 exagerada
endógenos, sino que también hacen - Eczema de estasis o por en los individuos atópicos(7), sino que
al individuo más susceptible de desa- insuficiencia venosa también, existen mutaciones en proteí-
rrollar eczemas exógenos, como se ha - Eczemas metabólicos o asociados nas epiteliales epidérmicas que alteran
con enfermedades sistémicas
demostrado en el caso de la dermatitis la función barrera de la piel, lo cual a su
- Toxicodermias eccematosas
alérgica de contacto (DAC). También, vez puede provocar una hiperestimu-
se han relacionado factores ambientales lación antigénica del sistema inmune
con el desarrollo y empeoramiento de cutáneo a través de esta. Se han iden-
algunos eczemas endógenos, como la asocia a menudo con una IgE sérica tificado, por un lado, mutaciones con
DA. En este capítulo, nos centraremos elevada e historia personal o familiar pérdida de función en el gen de la fila-
en la dermatitis atópica, como princi- de hipersensibilidad tipo I, rinitis alér- grina, que provocan alteraciones en el
pal forma de eczema en la infancia, y gica y asma(2). citoesqueleto y en las uniones interce-
desarrollaremos también otras derma- El concepto de marcha atópica se lulares de las células del estrato córneo,
tosis eccematosas relevantes en la edad introdujo para explicar la tendencia que conducen a una deficiente barrera
pediátrica, para facilitar su diagnós- al desarrollo de asma y rinitis alér- cutánea. Por otro lado, las mutaciones
tico y clarificar como realizar un buen gica posteriores a la aparición de la en el gen SPINK5, que codifica la pro-
manejo desde una consulta de Pediatría DA(3), lo cual podría indicar un papel teína LEKT1, un inhibidor de serín-
en Atención Primaria. iniciador de esta en el desarrollo del proteasas expresadas en epidermis y
proceso. Además, se ha postulado mucosas con una función importante
Dermatitis atópica que las alergias alimentarias podrían también en el mantenimiento de una
incluirse en esta marcha atópica(4) y que buena función barrera epitelial, origi-
La dermatitis atópica es una enferme- la alteración de la barrera cutánea por nan el síndrome de Netherton, en el
dad crónica inflamatoria de la piel muy mutaciones en el gen de la filagrina, que los pacientes presentan DA grave.
frecuente en la infancia, cuyo síntoma explicarían parte de la fisiopatología También, se han observado cambios
principal es el prurito. Los pacientes con del proceso a través de una sensibili- en la secuencia del gen SPINK5 en
DA requieren un seguimiento estrecho por zación percutánea. pacientes atópicos que no tienen este
pediatras y dermatólogos para un correcto La DA es más frecuente en niños síndrome(8).
control de la enfermedad y de sus posibles que en adultos. Se estima que afecta a Estas mutaciones en proteínas
complicaciones.
más de un 20% de la población infantil estructurales, en concreto las mutacio-
en países occidentales y entre un 2-3% nes en la filagrina, se han relacionado
Epidemiología de los pacientes adultos. no solo con la aparición de la enfer-
La DA o eczema atópico se define El inicio de la enfermedad se pro- medad, sino con: una mayor gravedad
como una enfermedad inf lamatoria duce durante el primer año de vida en clínica, un inicio precoz, un aumento
pruriginosa y crónica de la piel, que un 60% de los pacientes, más frecuen- de producción de IL-1β en el estrato
cursa en brotes recidivantes y que se temente entre los 3 y los 6 meses. córneo, presencia de hiperlinealidad

palmar, dermatitis fisurada del dorso produce no han podido esclarecerse 1. Lesiones tipo prurigo, consistentes
de las manos, niveles superiores de por el momento. Una forma de evaluar en pápulas inflamatorias coronadas
IgE sérica, aumento de sensibilización las causas del prurito en los pacientes por una vesícula que aparece ero-
alérgica, aumento del riesgo de asma y atópicos, es la respuesta frente a los sionada por el rascado en muchas
aumento hasta 10 veces del riesgo de distintos tratamientos que se admi- ocasiones.
eczema herpéticum(1). nistran para mejorarlo. Pese a que 2. Lesiones tipo eczema, en forma de
Respecto a cómo influyen los fac- se creía que la degranulación mas- pápulas y placas con vesiculación,
tores exógenos en la aparición de DA tocitaria mediada por IgE podría ser fisuración y costras, que pueden ser
y en su empeoramiento, hay mucha importante en el eczema atópico, la a su vez: agudas, con mayor edema
controversia, especialmente en lo que histamina no es el mediador principal y exudación, más propias de los lac-
se refiere a los factores de la dieta. del prurito en la atopia y los antihis- tantes; subagudas, con abundantes
Se publicó recientemente una revi- tamínicos tienen generalmente poco costras seguidas de descamación;
sión de Cochrane sobre las dietas y la efecto sobre este en los pacientes ató- y, por último, más crónicas y secas,
DA, donde se concluye que hay poca picos. Los antiH1 de primera gene- propias de niños más mayores y
evidencia de que el uso de dietas que ración, por su acción sedante, mejo- adolescentes, generalmente.
excluyen alimentos, como la leche de ran la sensación subjetiva de confort 3. Lesiones de liquenificación, que
vaca, sean beneficiosas para los pacien- y permiten un sueño más profundo, consisten en placas con importante
tes con DA. Esto no significa que no mejorando el descanso de los niños engrosamiento dermo-epidérmico
sean necesarias para los pacientes con atópicos. La ciclosporina les mejora y aumento de los pliegues cutáneos
alergia probada a la leche de vaca. rápidamente el prurito, lo que podría superficiales, que se deben en gran
También, concluyen que podría haber indicar el papel etiopatogénico de los medida al rascado crónico de las
algún beneficio del uso de dieta sin linfocitos mediante la producción de otras lesiones cutáneas y que suelen
huevo en pacientes atópicos con IgE citoquinas y prostaglandinas(11). Los presentar también signos de este
específica frente a proteína del huevo neuropéptidos, los opiodes, algunas (escoriaciones y erosiones).
en sangre, pero no parece haber ningún proteasas y la kalicreína, entre otros,
beneficio en el uso de dietas con exclu- también se han relacionado con el Esta forma clásica de la enferme-
sión de muchos alimentos en pacientes prurito que se produce en la DA. dad presenta una evolución en la que
no seleccionados con eczema atópico(9). se diferencian 3 fases. La primera es la
Un metaanálisis sobre novedades Lesiones cutáneas características fase del lactante, que suele presentarse
publicadas en DA indica que no existe de DA hasta los 2 años de edad y que suele
una evidencia científica para recomen- Las lesiones cutáneas no son igua- comenzar con lesiones faciales, que
dar los alimentos orgánicos como una les en todos los pacientes con DA. Para respetan habitualmente el área naso-
forma de prevenir la aparición de DA. facilitar el estudio y la clasificación de geniana, y que son principalmente de
Por último, diversos estudios estas lesiones, se pueden dividir en dos tipo eczematoso, con importante exu-
demuestran que vivir en un medio grandes formas: la DA clásica y las for- dación. Del resto del tegumento, se
urbano supone un riesgo añadido mas menores o atípicas de DA(12). afectan típicamente: la región anterior
para padecer DA frente a los niños que La dermatitis atópica clásica se del tórax, la región deltoidea, la cara
viven en el medio rural(10). En relación caracteriza por una combinación de: externa de los muslos y de las piernas,
a esto, el riesgo de desarrollo de DA
por la convivencia con mascotas no
está claro. Parece ser que la convivencia
con gatos, pero no con perros, puede
potenciar el efecto de las mutaciones de
la filagrina en el desarrollo de DA. Por
el contrario, los perros, la exposición a
endotoxinas y los animales de granja
podrían proteger frente al desarrollo de
DA. No hay conclusiones claras sobre
el uso de antibióticos en los lactantes y
el desarrollo posterior de DA.
Manifestaciones clínicas
Prurito y DA
El síntoma principal y el que más
morbilidad ocasiona a los pacientes
con DA es el prurito. Los media- Figura 1. Dermatitis atópica del lactante severa con afectación de la región anterior del tórax,
dores y el mecanismo por el que se región deltoidea y cara interna de muslos y piernas.

el dorso de las manos y región del Además de la forma clásica de la parte superior del pie, más cercana a
carpo y el dorso de los pies y zonas DA, existen una serie de formas meno- los dedos. Esta aparece con un eri-
maleolares (Fig. 1). La segunda es la res o atípicas, que algunos autores tema brillante, de aspecto acrista-
fase infantil o del niño, que predomina consideran como entidades indepen- lado y agrietada. Entre los dedos no
entre los 4 y 10 años y se caracteriza dientes y que son aún más frecuentes suele haber lesiones, lo que ayuda a
por placas bien delimitadas localizadas que la DA clásica en la infancia y, en diferenciarla de la tiña pedís. Es más
en flexuras de los miembros, dorso de muchas ocasiones, pueden aparecer frecuente en invierno, en relación a la
muñecas y manos, nuca, tronco y en acompañando a esta. Estas formas hipersudoración causada por calzado
labios y alrededor de la boca. En esta menores son: la queilitis descamativa, más oclusivo.
fase, predominan: la descamación, la la pitiriasis alba, el eczema dishidrótico El prúrigo estrófulo o urticaria
tendencia a la liquenificación y un o dishidrosis, la pulpitis digital crónica, papulosa es una reacción exagerada a
prurito intenso, aunque muchas veces la dermatosis plantar juvenil, el prurigo las picaduras de artrópodos, con pre-
conviven con lesiones más exudativas, estrófulo, el eczema numular, la der- sencia de lesiones ampollosas y lesiones
tipo eczema, y en algunos pacientes matitis perioral atópica y la foliculitis tipo prurigo, que es más frecuente en
predominan las lesiones tipo prurigo atópica(12). niños con DA.
(Fig. 2). Por último, la fase del ado- La queilitis descamativa se carac- El eczema numular o discoide
lescente y de adultos jóvenes que no teriza por la presencia de: eritema, algunos autores lo consideran una enti-
siempre está presente, es más típica exudación y descamación en la zona dad en sí mismo y otros una forma de
entre los 12 y los 26 años; pero, en de los labios, que se desencadena o per- DA. Las lesiones consisten en placas
ocasiones, puede permanecer toda la petúa con el chupeteo de la zona, con redondeadas (del latín, nummulus =
vida adulta. Se caracteriza por ser una importante componente irritativo. A monedas) constituidas por agrupación
continuación de la fase del niño, con veces, tras la aplicación de corticoides de múltiples pápulas con vesiculación
placas engrosadas y predominio de la potentes o emolientes, esta queilitis central. Las lesiones tienen un borde
liquenificación, con aparición de lesio- puede transformarse en una derma- muy marcado que, en ocasiones, puede
nes localizadas predominantemente en: titis perioral, más típica del adulto, simular el de un herpes circinado y
cara, cuello, tórax, flexuras de miem- especialmente de mujeres por factores presentan infiltración y liquenifica-
bros, muñecas y dorso de manos. Por hormonales y englobada en el espectro ción que les hace muy resistentes a los
la cronicidad de la enfermedad en esta de la rosácea, con una clínica de pápu- tratamientos tópicos.
fase y por el rascado, se modifica la las eritematosas puntiformes, que dejan La foliculitis atópica se caracteriza
piel del paciente, adoptando un aspecto una pequeña franja de piel sana justo por la presencia de pápulas y pústulas
reticulado más marcado en las flexuras, alrededor de los labios. foliculares, generalmente localizadas
con piel gruesa y zonas hiperpigmenta- La pitiriasis alba consiste en en la región de las nalgas que se acen-
das con numerosas excoriaciones. pequeñas maculas redondeadas u ova- túan y empeoran con el uso de baña-
ladas de coloración blanquecina-des- dores por un mecanismo de oclusión
pigmentada, situadas principalmente e irritación con la humedad de estos.
en el área de la cara y que son más Además de estas formas menores
notables en verano. No son fruto de la de atopia, clásicamente, se han recono-
acción de ningún agente infeccioso, ni cido una serie de rasgos físicos denomi-
fúngico ni bacteriano. nados “estigmas de atopia” que, aunque
El eczema dishidrótico o pónfolix no son exclusivos de pacientes con DA,
se trata de una forma de eczema, en la aparecen con más frecuencia en estos,
que el edema se acumula formándose respecto a la población general. Estos
vesículas que aparecen generalmente rasgos son: la xerosis, la queratosis
en los laterales de los dedos y que se folicular, el signo de Dennie-Morgan
extienden posteriormente a palmas (doble pliegue del párpado inferior), el
y plantas. La etiología es compleja, signo de Hertogue (alopecia de la cola
habiéndose relacionado clásicamente de la ceja), la palidez y el eritema facial,
los brotes con el estrés. la lengua geográfica y el “mechón ató-
La pulpitis digital crónica aparece pico”.
en forma de un eritema brillante, con
descamación y, en ocasiones, formación Criterios diagnósticos
de grietas en los pulpejos de los dedos El diagnóstico de la DA es funda-
de manos y pies. El frío, el contacto mentalmente clínico y se basa en una
repetido con agua o la fricción se han serie de criterios que tienen en cuenta
relacionado con empeoramiento. la epidemiología, además de la morfo-
Figura 2. Afectación de las flexuras poplíteas La dermatosis plantar juvenil logía, naturaleza y distribución de las
con placas liquenificadas y excoriadas propia se caracteriza por enrojecimiento y lesiones, junto a la presencia de otros
de la dermatitis atópica infantil. dolor en la superficie plantar de las rasgos clínicos asociados frecuente-

mente a la atopia, en ausencia de otras Tabla II. Criterios para ser considerados en el diagnóstico de pacientes con
enfermedades que los justifiquen(2). dermatitis atópica (DA)
Históricamente, los primeros y más
reconocidos criterios a seguir para el Características esenciales:
- Prurito
diagnóstico de la DA, fueron los cri-
- Eczema (agudo, subagudo, crónico)
terios que Hanifin y Rajka publicaron • Morfología típica y patrones específicos para cada edad*
en 1980 y que requieren la presencia • Historia crónica o recurrente
de 3 de 4 criterios mayores y 3 de 23
criterios menores para el diagnóstico de Características importantes: aparecen en la mayoría de los pacientes y añaden
DA. En 1994, Rudzki et al. publica- apoyo al diagnóstico:
- Edad temprana de inicio
ron un estudio en el que analizaban la
- Atopia:
frecuencia de los distintos criterios de
• Historia familiar o personal
Hanifin y Rajka en los pacientes con • IgE elevada
DA, y observaron que algunos de los - Xerosis
criterios menores estaban poco defini-
dos y eran muy inespecíficos, como la Características asociadas: estas asociaciones clínicas ayudan a sugerir el
pitiriasis alba, y otros, como la queilitis diagnóstico de DA, pero son demasiado inespecíficas para usarlas para definir o
detectar DA en estudios de investigación:
atópica o el eczema del pezón, eran bas- - Respuestas vasculares atípicas (p. ej.: palidez facial, dermografismo blanco,
tante específicos, pero infrecuentes(2). respuesta retardada de blanqueamiento)
Por todo ello, se han realizado reunio- - Queratosis pilar/pitiriasis alba/hiperlinearidad palmar/ictiosis
nes de expertos para revisar los criterios - Cambios oculares/perioculares
y adaptarlos. El grupo de trabajo del - Otros hallazgos regionales (cambios periorales/cambios periauriculares)
Reino Unido (RU) hizo una revisión - Acentuación perifolicular/liquenificación/lesiones de prurigo
de los criterios que resulta muy útil para
Condiciones excluyentes: debe destacarse que el diagnóstico de DA implica excluir
estudios epidemiológicos y para el uso otras patologías como:
por médicos no dermatólogos y que ha - Escabiosis
sido validado en otros estudios(2). El - Dermatitis seborreica
problema de los criterios del grupo de - Dermatitis de contacto (irritativa o alérgica**)
RU es que no pueden aplicarse a los - Ictiosis
lactantes, por lo que el grupo de tra- - Linfoma cutáneo T
bajo de la Academia Americana de - Psoriasis
Dermatología (AAD) también publicó, - Dermatosis por fotosensibilidad
- Inmunodeficiencias
en 2003, unos criterios que se resumen
- Eritrodermia por otras causas
en la tabla II y que simplifican el diag-
nóstico a la vez que pueden aplicarse a Adaptada de las guías de la AAD2.
todos los grupos de edad(13). *Los patrones incluyen:
- Cara, cuello y superficies extensoras en lactantes y niños.
Diagnóstico diferencial de la DA - Lesiones flexurales actuales o previas a cualquier edad.
(Tabla III). Recomendaciones - Respeto de las regiones de ingles y axilas.
sobre el uso de biomarcadores **La dermatitis de contacto alérgica puede ser un diagnóstico alternativo o un
exacerbador de DA en algunos pacientes.
y escalas de calidad de vida en
pacientes con DA
No hay criterios claros sobre el uso actividades cotidianas y en qué medida en los pacientes con DA, entre las que
de biomarcadores en la DA. Parece dificultan su descanso(14). destacan, la mala calidad del sueño y
que, niveles altos en suero de IgE y la depresión, esta es importante espe-
mutaciones hipofuncionantes en el Asociaciones clínicas frecuentes cialmente en pacientes adolescentes.
gen de la filagrina se relacionan con y complicaciones en pacientes Hay estudios transversales que
enfermedad más severa y de curso más con DA sugieren una asociación entre el tras-
prolongado. Hay una serie de comorbilidades torno por déficit de atención e hipe-
Se han diseñado unas 22 escalas de que aparecen con cierta frecuencia en ractividad (TDAH) y la presencia de
calidad de vida para pacientes con DA, los pacientes con DA, entre ellas, las eczema, aunque no se ha probado una
con poco uso en la consulta habitual más destacadas son: por un lado, las relación causal(10). Hay publicaciones
por su laboriosidad. Lo más impor- pertenecientes a la “marcha atópica”, que muestran una relación inversa
tante para evaluar la calidad de vida entre las que incluimos la rinitis/rino- entre la presencia de eczema y la apari-
en estos pacientes, es tener en cuenta la conjuntivitis, el asma y las alergias ali- ción de gliomas y leucemia linfoblástica
intensidad del prurito y como los sínto- mentarias y, por otro lado, las comorbi- aguda(10).
mas interfieren en su rutina habitual, lidades relacionadas con el prurito y la Existe una asociación estadística-
viendo si impiden la realización de afectación emocional que este implica mente significativa entre la dermatitis

Tabla III. Principales diagnósticos diferenciales de la dermatitis atópica
Enfermedad Características clínicas Pistas diagnósticas Pruebas complementarias/

diagnóstico
Dermatitis seborreica RN (<2 meses) y adolescentes No suele ser pruriginosa El diagnóstico es clínico
Erupción simétrica, bien Afecta al área del pañal En ocasiones, puede solaparse con
delimitada, pápulo-costrosa el inicio de la DA o con el inicio
con costras grasientas de una psoriasis infantil
Localizada en cuero cabelludo,
cejas, región retroauricular y
flexuras corporales, simétrica
Tiña (capitis, facei, Aparece a cualquier edad Asintomáticas o Raspado con KOH
corporis) Placas descamativas de borde ligeramente pruriginosas Cultivo de hongos
bien delimitado, muchas Puede extenderse tras
veces con morfología anular y el uso de corticoides
pústulas periféricas tópicos
DAC Aparece a cualquier edad, Localización de las El diagnóstico es clínico con

aunque más frecuente en lesiones confirmación mediante pruebas
escolares y adolescentes Historia de exposición epicutáneas
Placas eccematosas que previa a un alérgeno
aparecen usualmente en Cuadros característicos,
localizaciones expuestas al como síndrome del
alérgeno. Puede producirse babuino o dermatitis
una reacción con “ides”, que Lucky Luke (ver texto)
son pápulas alejadas de la
zona primaria de contacto
Sarna Aparece a cualquier edad Respeta la cara Raspado de capa córnea y visión
Clínica polimorfa con: pápulas, directa de huevos y parásitos
vesículas, pústulas, nódulos. Historia familiar de convivientes
Formas más vesículo- afectados
ampollosas en lactantes
Es frecuente la afectación
de zonas intertriginosas
interdigitales e ingles
Hay formas hiperqueratósicas
(sarna noruega) más
frecuentes en ID
Inmunodeficiencias Más frecuente en lactantes y Suele asociar retraso del Test genético
niños pequeños crecimiento e historia de Contaje de poblaciones
Erupción eczematosa infecciones frecuentes linfocitarias e inmunoglobulinas
generalizada y de aparición y graves por diversos
gérmenes Incluye el síndrome de Wiskott-
precoz Aldrich, el síndrome de Ommen,
el síndrome hiperIgE y la
inmunodeficiencia combinada
severa
Manifestaciones Niños prematuros, pacientes Asocia irritabilidad, Niveles de: zinc sérico, ácidos
cutáneas de con dietas muy restrictivas, alopecia, diarrea grasos esenciales, biotina,
deficiencias nutrición parenteral o e infecciones fosfatasa alcalina y albúmina.
nutricionales: problemas de malabsorción. (especialmente por Test genéticos
acrodermatitis Niños desfavorecidos. cándida)
enteropática, pelagra, Lesiones típicamente en
déficit de ácidos localización periorificial,
grasos esenciales, acral, con eczema perianal,
kwashiorkor erosiones y descamación
RN: recién nacido. DAC: dermatitis alérgica de contacto. ID: inmunodeprimido.

atópica y otras dermatosis, como: la sabe cuándo remitirá la enfermedad, rina es más efectivo para evitar las
alopecia areata, la ictiosis vulgar y la se ha observado que muchos pacientes recurrencias que el uso únicamente
dermatitis herpetiforme. mejoran con la edad. de emolientes. En niños menores
Las infecciones bacterianas secun- de dos años, se prefiere el uso de
darias de la piel por Staphylococcus Tratamiento tacrólimus al 0,03% y primecróli-
aureus y Streptococcus pyogenes, en Es fundamental para el niño con DA, mus frente al tacrólimus al 1%. No
forma de impétigo simple o conta- realizar un tratamiento adecuado de los se han demostrado datos conclu-
gioso e impétigo ampolloso, son más brotes, aplicando los tratamientos tópicos yentes sobre un aumento de enfer-
frecuentes en los niños con DA. Estas y/o sistémicos que sean necesarios para medades virales cutáneas o tumo-
infecciones contribuyen, además, a conseguir su mejoría. res con el uso de inhibidores de la
exacerbaciones de la dermatitis. calcineurina. El uso de antibióticos
Se cree que, algunas infecciones 1. Medidas no farmacológicas: el uso tópicos, en ausencia de infección de
víricas, también, son más frecuentes de emolientes es una parte impor- las lesiones, no está demostrado que
en individuos atópicos. Aunque no está tante del manejo de los pacientes modifique el curso de la enferme-
claramente demostrado que tengan con DA en el periodo entre los dad(16).
mayor predisposición a tener verrugas brotes, existiendo evidencia en 3. Fototerapia y tratamientos sisté-
vulgares o molusco contagioso, se ha estudios aleatorizados, de que un micos en la DA moderada-severa
demostrado que los pacientes con DA uso correcto de emolientes en esos que no se controla con tratamiento
tienen riesgo de una extensión de las periodos puede reducir la severidad tópico. La fototerapia se utiliza
lesiones en las zonas previamente afec- de la enfermedad y el número de como tratamiento de segunda
tadas por su dermatitis, en forma de brotes. No existe un estándar sobre línea tras el fallo de los tratamien-
eczema molluscatum. Cabe destacar la frecuencia y la duración de los tos tópicos. Puede utilizarse como
el riesgo que presentan los niños con baños recomendados en los pacien- terapia de mantenimiento en algu-
DA de desarrollar infecciones genera- tes con DA. Se recomienda que los nos pacientes con enfermedad cró-
lizadas por el virus del herpes simple, emolientes y los tratamientos tópi- nica. Para su uso, debe tenerse en
denominadas eczema herpeticum o cos se apliquen después del baño cuenta el fototipo de los pacientes
erupción variceliforme de Kaposi, que para mejorar su acción. Como tra- y el riesgo de estos de desarrollar
consiste en brotes repetidos de lesiones tamiento de los pacientes con DA, cáncer cutáneo. De los tratamientos
vesiculosas que adquieren un aspecto no hay evidencia para recomendar sistémicos, los utilizados con mayor
pustuloso y, posteriormente, erosivo- el uso de aceites, emolientes y otros frecuencia, por haber demostrado
costroso, afectando áreas ocupadas aditivos para la ducha(16). su eficacia en el tratamiento de la
por la dermatosis previa. Este cua- 2. Tratamientos tópicos: los corticoi- DA, son: los corticoides sistémicos,
dro puede ser grave con presencia de des tópicos son la primera elección la ciclosporina, el metrotrexato, la
afectación del estado general, fiebre en el tratamiento de la DA leve o azatioprina y el micofenolato mofe-
elevada, adenopatías regionales y, en moderada. Los factores que deben tilo. Otros tratamientos, como
ocasiones, diseminación de las lesiones tenerse en cuenta para elegir un inhibidores de la calcineurina ora-
por grandes zonas de la superficie cor- determinado corticoide tópico en les y anticuerpos antimonoclonales,
poral, simulando una varicela y siendo los pacientes con DA, son: la edad, como el omalizumab, no parecen
frecuentes también aquí las sobreinfec- las áreas en las que va a aplicarse, ser eficaces. Estos fármacos no tie-
ciones bacterianas(12). el grado de liquenificación de las nen la misma eficacia en todos los
Otro cuadro clínico, similar clíni- lesiones y las preferencias y recur- pacientes y, por los efectos secun-
camente al eczema herpeticum y que sos económicos de los pacientes. darios que ocasionan, requieren
hoy en día es su principal diagnóstico El uso de inhibidores de la calci- un control más estrecho por parte
diferencial, con un aumento de la pre- neurina (tacrólimus y primecróli- del dermatólogo, con controles
valencia y los casos descritos en los mus) es efectivo en el tratamiento analíticos periódicos en algunos
últimos años, es el eczema coxackium, de la dermatitis atópica, aunque casos(17). Educación a los padres y
causado por el enterovirus Coxsackie menos potente que los corticoides corticofobia. En el caso de la DA,
A6 y que también aparece en zonas de potencia moderada-alta. Se pre- ya que se trata de una enfermedad
dañadas previamente por la DA(15). fiere su uso en situaciones clínicas crónica y que los niños, especial-
determinadas, como: la DA resis- mente los lactantes y los niños
Evolución y pronóstico tente a corticoides, áreas sensibles pequeños necesitan a sus cuidado-
La DA sigue un curso crónico como la cara, el área genital y los res para poder aplicarse los trata-
recurrente, con un número variable pliegues, en zonas con atrofia indu- mientos, es fundamental educar a
de brotes a lo largo de la enferme- cida por corticoides y para ahorrar los padres, especialmente al que se
dad. Normalmente, los pacientes su uso en periodos de mejoría de encargue de forma más continuada
están peor en primavera y en otoño, la enfermedad. El tratamiento pro- de los cuidados del niño. Debemos
con mejoría sustancial durante el activo intermitente con corticoides asegurarnos en la consulta, de que
verano. Aunque, generalmente, no se tópicos e inhibidores de la calcineu- entienden bien el tratamiento y van

a aplicarlo correctamente. A veces,

es de ayuda para evaluar el control
de la enfermedad, la realización Figura 3.
Dermatitis del
por su parte de un diario del tra- pañal en forma
tamiento. Otro punto clave en la de eritema
relación con los padres, es detectar confluente
los que sufren de “corticofobia”, rojo vivo, que
que se traduce en un miedo al uso en este caso
de los corticoides en los niños, llega a afectar
el fondo de
lo que conlleva, en ocasiones, un
los pliegues,
mal control de la enfermedad con predominando
aumento de la sintomatología y de en las zonas en
la morbilidad para los niños. Se contacto con el
han realizado diversos estudios que pañal, la orina
demuestran que la corticofobia es y las heces.
un padecimiento común en socie-
dades occidentales que se puede generalmente el fondo de los plie- pañales mojados, manteniendo la zona
acrecentar por la lectura de algu- gues. limpia y seca. Son útiles las pastas que
nas publicaciones pseudocientíficas • Eritema conf luente, con lesiones contienen óxido de zinc para formar
y por la falta de acuerdo entre los rojo brillantes que avanzan hacia una película protectora y hay que evitar
distintos profesionales sanitarios, el fondo de los pliegues (Fig. 3). el abuso de corticoides y antifúngicos.
como: dermatólogos, pediatras y • Sif iloides de Sevestre-Jaquet, En ocasiones, cuando está en fase muy
farmacéuticos. La calidad de la se caracteriza por la aparición de exudativa, es útil el uso de fomentos
relación médico-paciente y, en este escaso número de úlceras superfi- astringentes con sulfato de zinc al
caso, médico-cuidador es funda- ciales con aspecto de sacabocados, 1/1.000.
mental para una buena adherencia salpicadas por la zona perineal que
al tratamiento(18). La influencia de pueden confundirse con las lesiones Dermatitis seborreica
la dieta y las recomendaciones res- de la sífilis congénita.
pecto a esta se han incluido en el • Eritema rojo-violáceo. Esta forma La dermatitis seborreica es frecuente y
apartado de factores exógenos que se caracteriza por la presencia de generalmente autorresolutiva en los lactan-
influyen en el desarrollo de la DA. lesiones de aspecto vegetante y tes, por lo que suelen desaconsejarse los
vesículo-pustulosas que, en muchas tratamientos agresivos para abordarla. En
Dermatitis del pañal ocasiones, se han asociado con la ocasiones, se solapa con el inicio de una
presencia de sobreinfección bacte- DA o una psoriasis infantil.
La dermatitis del pañal es un eczema riana o por Candida.
de contacto irritativo que se produce por • Granuloma glúteo infantil. Es una La dermatitis seborreica es una
el roce con las heces y la orina. Lo más forma poco frecuente y relacionada dermatitis eritemato-descamativa, cos-
importante para prevenir su aparición es con el tratamiento de la dermatitis trosa, muy frecuente, especialmente en
mantener la piel limpia y seca. No se debe del pañal con corticoides potentes. las formas leves, que cuando aparece
abusar de corticoides y antifúngicos en su Consiste en la aparición de lesiones en los lactantes tiende a desaparecer
tratamiento. nodulares rojo-violáceas o marro- espontáneamente a los pocos meses,
náceas en zona glútea. aunque en algunos casos, puede sola-
La dermatitis del pañal es la forma parse con el inicio de una DA o ser el
más frecuente de dermatitis en los lac- Los principales diagnósticos dife- inicio de una psoriasis infantil. En su
tantes. Se trata de un eczema irrita- renciales de la dermatitis del pañal son: etiopatogenia, se han implicado: una
tivo de contacto, en el que la principal la dermatitis seborreica infantil, la pso- alteración de la función de las glán-
fuente de irritación son: la orina, las riasis, algunas infecciones cutáneas y dulas sebáceas por su localización, la
heces o ambas. Las bacterias y levadu- fúngicas, la histiocitosis de células de infección por levaduras del género
ras (Candida) pueden actuar secunda- Langerhans (que característicamente Malassezia y la predisposición gené-
riamente agravando el proceso. sí afecta pliegues y es más extensa, tica.
Hay distintas formas clínicas de con confluencia de múltiples lesiones Existen dos formas clínicas: la del
dermatitis del pañal. pápulo-costrosas), la acrodermatitis lactante (Fig. 4), que para muchos
• El eritema en W es la forma más enteropática, la dermatitis irritativa autores incluye la costra láctea, y la
común y afecta fundamentalmente perianal típica de diarreas crónicas y del adolescente, ya muy similar a la del
a las zonas que están más en con- la celulitis perianal estreptocócica. adulto. Sus principales características
tacto con el pañal, incluyendo: Lo más importante es la preven- se resumen en la tabla III.
glúteos, genitales y superf icies ción de su aparición mediante medidas Respecto al tratamiento de la der-
convexas de los muslos, respetando higiénicas, con cambio frecuente de los matitis seborreica, dado que en muchos

encuentra en los tatuajes de henna, por

lo que se desaconsejan enérgicamente
en los niños(19).
Los alérgenos que más frecuente-
mente ocasionan DAC en niños son:
los metales, las fragancias, los con-
Figura 4. servantes, la neomicina, las gomas
Afectación
químicas y los colorantes. La DAC
clásica de la
dermatitis
debida al uso de determinados zapatos
seborreica del y espinilleras debe ser considerada en
lactante con pacientes con erupciones persistentes
descamación en pies, en ocasiones diagnosticadas
fina en frente de dermatosis plantar juvenil, y en
y costras
dermatitis bien definidas de la zona
amarillentas en
región de cejas.
pretibial en niños que juegan al fút-
bol. Otra causa potencial de DAC en
niños son: los componentes de algunos
niños es autorresolutiva, no recomen- La DAC en la infancia está aumen- juguetes y, especialmente, los cosmé-
damos ser muy agresivos con el trata- tando en los últimos años su prevalen- ticos que tienen perfumes, barras de
miento, comenzando por corticoides de cia(19). La realización de pruebas epicu- labios o sombras de ojos. La DAC
potencia baja ayudados de vaselina para táneas es necesaria para su diagnóstico. debido al uso de pañales es rara, des-
descostrar las zonas de cuero cabelludo. Clínicamente, el aspecto de la tacando la dermatitis lateral del pañal
En niños mayores y adolescentes, han DAC es el de un eczema, pasando por ‘Lucky Luke’, que se denomina así,
demostrado su utilidad para el control las fases aguda, subaguda y crónica porque por su localización y su morfo-
de brotes leves los inhibidores tópicos (Fig. 5), aunque se ve modificado por logía simula las pistolas de los vaqueros
de la calcineurina (tacrólimus y prime- el grado de exposición, el tiempo y el y se debe a algunas resinas del pega-
crólimus). grado de sensibilización del indivi- mento que se usa para cerrarlos. Es
duo(12). curioso que está descrita con mayor
Dermatitis alérgica de Los factores que favorecen la apa- intensidad en el lado derecho cuando
contacto en la infancia rición de eczemas de contacto en la los padres son diestros, ya que ajustan
infancia son: la presencia de DA y otros más el lado izquierdo, produciéndose
La DAC en la infancia está aumentando factores que ocasionen alteraciones en más roce y fricción en el derecho(20).
su frecuencia. Los niños con alteraciones la barrera cutánea, como las mutacio- Otro cuadro clínico distintivo de DAC
de la función barrera de la piel tienen más nes hipofuncionantes en la filagrina en la infancia es el denominado sín-
riesgo de desarrollarla. Ante una locali- y el contacto a edades tempranas con drome del babuino, que es una forma
zación de eczema recalcitrante, en sitios diferentes haptenos capaces de sensibi- de reacción sistémica aerotransportada
expuestos a determinados alérgenos, hay lizar a los niños, destacando el níquel con gran eritema y descamación en
que sospecharla. y el PPD (parafenilendiamina) que se pliegues y nalgas, con una imagen de
“culo de babuino” característica.
Lo más importante en la DAC en
la infancia es sospecharla para realizar
las pruebas que permitan un diagnós-
tico precoz y evitar los agentes causa-
les que perpetúan el eczema en estos
niños. Los corticoides tópicos y orales
permiten el control del brote agudo,
aunque se han descrito casos de sensi-
bilización a la terapia corticoidea tópica
en estos niños.
Figura 5.
Eczema de Funciones del pediatra en
contacto
agudo con
Atención Primaria
vesiculación • Realizar un diagnóstico precoz de
y exudado en
un niño por las
la DA en lactantes y niños y un tra-
gomas con las tamiento adecuado de la DA leve-
que fabrican moderada, que permita el control
los zapatos. de la enfermedad y una educación

de los padres y los niños sobre el 9.** Bath-Hextall F, Delamere FM, Wil- Bibliografía recomendada
uso adecuado de los corticoides liams HC. Dietary exclusions for estab- – Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin
lished atopic eczema. Cochrane Data- SL, et al. Guidelines of care for the
tópicos en el brote. base Syst Rev. 2008; (1): CD005203.
• Derivar con prontitud a los niños management of atopic dermatitis: sec-
10. *Shams K, Grindlay DJ, Williams tion 1. Diagnosis and assessment of
con DA moderada-severa para HC. What’s new in atopic eczema? An atopic dermatitis. J Am Acad Derma-
permitir tratamiento sistémico analysis of systematic reviews published tol. 2014; 70: 338-51.
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• Saber hacer un correcto diagnós- 11. Sonkoly E, Muller A, Lauerma AI, et actualizado, donde detallan los criterios diag-
tico diferencial de las enfermedades al. IL-31: a new link between T cells nósticos y los factores que han demostrado, en
and pruritus in atopic skin inflamma- la literatura, una asociación con el desarrollo y
eccematosas más frecuentes de la el pronóstico de la DA.
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Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
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106: 86-95. Disease severity, scratching, and sleep un documento muy útil para que los pediatras
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beta subunit of high-affinity IgE re- matol. 2014; 71: 327-49. de la DA y la importancia de la mutación del
ceptor (Fc epsilon RI) on chromosome gen de la filagrina como factor genético en el
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development of atopic dermatitis at the dermatitis in children: which factors dermatitis in children: which factors are
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with atopic dermatitis in the Japanese Taieb A, “Lucky luke” contact dermatitis un eczema en un niño. Recomendable para
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665-9. Contact Dermat. 1988: 38: 363-4. pediatras de Atención Primaria.

Caso clínico
Anamnesis La madre del niño refería que el día anterior se había roto
Niño de 10 años, sin antecedentes de interés ni alergias un termómetro de mercurio en la habitación del paciente.
conocidas hasta la fecha. Acude a urgencias de Pediatría por Exploración física
episodio de infección respiratoria de vías altas y fiebre de 5 días A la exploración, se apreciaba una erupción maculo-papular
de evolución, acompañado en las últimas 12 horas de lesiones confluente localizada en glúteos y región posterior de muslos y
cutáneas pruriginosas en región de glúteos y zona poplítea. flexuras poplíteas (Fig. 6).
Pruebas complementarias
Se solicitaron pruebas epicutáneas que se rea-
lizaron 1 mes tras la resolución del cuadro, siendo
positivas para el mercurio.
Evolución y tratamiento
El paciente fue tratado con corticoides tópicos
durante 7 días, resolviéndose por completo las lesio-
nes cutáneas sin hiperpigmentación residual. Hasta
la fecha no ha vuelto a presentar lesiones similares.
Algoritmo. Manejo de los pacientes con dermatitis atópica (DA) desde Atención Primaria
Diagnóstico de DA según criterios detallados en

tabla II. Valorar severidad de la enfermedad
Primera DA severa DA leve-moderada

visita
Iniciar tratamiento con CE 1. Educación del cuidador explicando las

tópicos +/- ATB si sobreinfección características de la enfermedad y el
y derivar a Dermatología tratamiento
2. Inicio del tratamiento del brote con

CE tópicos y/o inmunomoduladores
(tacrólimus, primecrólimus), eligiendo
El paciente acude a la revisión sin
potencia en función de localización y
mejoría o con empeoramiento de
severidad de las lesiones
las lesiones, habiendo realizado
correctamente el tratamiento
3. Revisión en 2 semanas para asegurar el

cumplimiento terapéutico y la resolución
del brote
Segunda
visita
El paciente acude a la revisión curado del

brote actual
4. Explicar al cuidador las medidas útiles

para el cuidado de la piel del niño y cómo
CE: Corticoesteroides. ATB: Antibiótico. actuar si nuevo brote

A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
Dermatitis atópica (DA) y b. Las excoriaciones. Caso clínico

otras erupciones eczematosas c. La sobreinfección bacteriana.
6. ¿QUÉ diagnóstico de los siguien-
1. ¿Cuál de las siguientes afirmacio- d. El exudado. tes le parece más adecuado para
nes es FALSA respecto al eczema? e. El prurito. nuestro paciente?
a. Es un concepto clínico-patoló- a. Exantema viral atípico.
gico que engloba una serie de 4. ¿Cuál de los siguientes NO se con- b. Eczema coxackium.
dermatosis. sidera una forma menor de derma-
titis atópica? c. Síndrome de Baboon.
b. La liquenificación es propia d. Dermatitis atópica.
de las fases más agudas del a. La queilitis descamativa.
e. Dermatitis seborreica.
eczema, apareciendo en primer b. El eczema numular.
lugar. c. La dermatitis lucky luke. 7. Respecto a las dermatitis de con-
c. Histológicamente, es muy d. La dermatosis plantar juvenil. tacto como la que padece el pa-
característico encontrar espon- ciente del caso, ¿qué afirmación
giosis en la epidermis. e. La pulpitis digital crónica. considera CORRECTA?
d. La clasificación clásica divide a. Se han relacionado con muta-
5. Respecto al manejo de la DA, ¿cuál ciones en el gen de la filagrina.
a los eczemas en exógenos y
considera INCORRECTA?
endógenos. b. Son más frecuentes durante los
a. Los corticoides tópicos son úti- primeros meses de vida.
e. La f ilagrina tiene un papel les para el control de los brotes
importante en el desarrollo de c. No existe ninguna prueba diag-
de DA leve-moderada y deben
algunos eczemas, tanto endó- nóstica útil para ellas.
aplicarse hasta la resolución de
genos como exógenos. las lesiones. d. Son más frecuentes en niños
que la DA.
b. Los inhibidores de la calci-
2. ¿Cuál de las siguientes teorías NO e. Solo aparecen en zonas fotoex-
neurina tópicos son útiles en el
se ha postulado en la patogenia de puestas.
control de la dermatitis atópica
la DA?
y se recomiendan para usar en
a. Producción aumentada de IgE. cara y genitales. 8. ¿Cuál de las siguientes opciones
le parece más ADECUADA en el
b. Respuesta Th2 exagerada. c. El tratamiento más adecuado manejo del paciente?
c. Mutaciones con pérdida de fun- del brote de DA en las lesiones,
son las cremas emolientes. a. Tratamiento con corticoides
ción del gen de la filagrina. orales.
d. Mutaciones en BRAF. d. Hay pacientes con DA grave
que requieren el uso de tra- b. Tratamiento con fototerapia.
e. Mutaciones en SPINK5. tamientos inmunosupresores c. Tratamiento con corticoides
sistémicos para el control de su tópicos.
3. Respecto a las manifestaciones clí- enfermedad. d. Tratamiento con corticoides
nicas de la DA, ¿CUÁL es el sín- e. La educación a los cuidadores tópicos, realizar pruebas epi-
toma que más morbilidad ocasiona de los niños atópicos es funda- cutáneas y evitar nuevas expo-
a los pacientes, afectando más a su mental para asegurar un cum- siciones al mercurio si resultan
calidad de vida? plimiento adecuado del trata- positivas.
a. La liquenificación. miento. e. Tratamiento con Aciclovir.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Acné
R. de Lucas Laguna
Sección de Dermatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Resumen Abstract
Podemos definir el acné como una enfermedad We can define acne as a chronic inflammatory
inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea, de disease of the pilosebaceous unit, of
etiología multifactorial, en el que juega un papel multifactorial etiology, in which the stimulation
importante la estimulación de la glándula sebácea of the sebaceous gland by Propionibacterium
y de la misma por Propionibacterium acnes. Otros acnes plays an important role. Other factors such
factores como la genética y la dieta, tienen una as genetics and diet have an influence difficult
influencia difícil de valorar. Aunque el acné aparece to assess. Although acne usually appears in
normalmente en la adolescencia, no es raro verlo en adolescence, it is not rare to see it in children
niños antes de la pubertad y puede persistir hasta la before puberty and it may persist into adulthood,
vida adulta, provocando una alteración importante causing a significant change in the quality of life
en la calidad de vida y en la autoestima. Aunque no and self-esteem. Although there is no definitive
existe un tratamiento definitivo, en la edad pediátrica treatment in children and in adolescence, acne
y en la adolescencia, el tratamiento del acné no difiere treatment does not differ from that indicated
del indicado en el adulto, pero en general, se usan in adults, and in general topical treatments
fundamentalmente los tratamientos tópicos, como: like benzoyl peroxide, retinoids and antibiotics
peróxido de benzoilo, retinoides y antibióticos. El uso are mainly used. The use of oral antibiotics,
de antibióticos orales, anovulatorios e isotretinoína oral anovulatories and oral isotretinoin is usually
suele limitarse para acnés moderados y severos. limited to moderate and severe acne.
Palabras clave: Acné; Inflamación; Propionibacterium acnes; Tratamiento tópico; Retinoides; Isotretinoína.
Key words: Acne; Inflammation; Propionibacterium acnes; Topical treatment; Retinoids; Isotretinoin.
¿Cómo es clínicamente inflamatorias, que identificamos como

el acné? puntos negros o comedones abiertos y
puntos blancos o comedones cerrados;
El acné tiene una etiología multifacto- lesiones inflamatorias como pápulas,
rial. El papel de la inflamación es relevante pústulas, nódulos y quistes; y lesiones
en todas las fases del acné. cicatriciales. El predominio de unas
u otras lesiones define cada variedad
E l acné es una enfermedad infla-

matoria crónica de la unidad
pilosebácea(1). La lesión elemen-
tal clave para llegar al diagnóstico es el
comedón, que resulta de la obstrucción
clínica del acné (Figs. 1-7).
Las lesiones de acné se localizan
típicamente en aquellas zonas donde
existe una mayor densidad de uni-
dades pilosebáceas; es decir, en cara
del conducto pilosebáceo. Las mani- especialmente en la zona “T” frente
festaciones clínicas del acné incluyen: y centrofacial, cuello, tórax, hombros Figura 1. Acné comedoniano. Numerosos
seborrea (exceso de grasa); lesiones no y espalda. comedones abiertos y cerrados.

Acné
Figura 2. Acné comedoniano. Aparecen Figura 3. Acné

ya lesiones inflamatorias tipo pápulas. papulopustuloso.
Figura 5. Comedones
acné polimorfo juvenil.
Lesiones variadas.
Comedones abiertos,
cerrados, pápulas,
pústulas y nódulos.
Figura 4.
A. Acné noduloquístico.
B. Acné conglobata.
Epidemiología
El acné puede aparecer en todas
la edades de la vida. El tratamiento no
depende de la edad, sino de la forma clí-
nica del acné.
Más del 90% de los adolescentes

en nuestro medio, tienen algún grado
de acné, y casi en un 20%, el acné es
moderado o grave(2). Aunque la pre-
valencia es difícil de estimar, ya que
muchas veces se considera un fenó-
meno fisiológico asociado al desarrollo,
a la maduración sexual, más que una
verdadera enfermedad (“es algo natu-
ral, por lo que todos hemos pasado”)
y, también, porque las definiciones de
acné y su severidad varían ampliamente
en los diferentes estudios y textos de
dermatología. Es relevante señalar que
Figura 7. Acné prepuberal. Paciente con muchos estudios publicados se basan
Figura 6. Acné severo. Cicatrices residuales. acné neonatal. Obsérvense los comedones. únicamente en el testimonio de los

Acné
pacientes, frecuentemente por teléfono, miento del acné son desconocidos. cuatro factores con un papel rele-
no hay un diagnóstico clínico de acné, Algunos estudios llevados a cabo con vante: la inflamación, la alteración del
son, por tanto, estudios poco fiables. En gemelos univitelinos, han señalado la proceso de queratinización del canal
la edad adulta(3), el acné es una de las importancia de los factores genéticos pilosebáceo, el aumento y alteración
dermatosis más frecuentes, siendo un en las formas de acné más graves(6). Es de la producción sebácea bajo control
motivo de consulta frecuente en derma- sabido que, si hay antecedentes familia- androgénico (o aumento de la sensi-
tología. Un estudio en Alemania reveló res de acné, los descendientes tienen el bilidad del receptor de andrógenos) y
que un 65% de la población, entre 20 y doble de posibilidades de padecerlo. En la colonización folicular por P. acnes.
30 años y un 40% entre 30 y 40 años, cuanto al sexo, las chicas tienen lesio- La secuencia exacta de los aconte-
tenía acné clínicamente evidente. nes de acné más precozmente, posible- cimientos y cómo estos y otros factores
En general, podemos asumir que mente debido a una maduración sexual se interrelacionan, aún se desconoce,
el acné comienza en la pubertad tem- más precoz, pero los varones se ven aunque estudios recientes apoyan el
prana o en la adrenarquia con seborrea, afectados mucho más frecuentemente papel precoz de la inf lamación en
es decir, con un aumento de la pro- en la mitad de la adolescencia. La raza todas la formas de acné, incluso en el
ducción de grasa facial. Los primeros negra se afecta más precozmente, posi- acné comedoniano(10). Los linfocitos
comedones suelen aparecer en la región blemente por una maduración sexual CD4+ y los macrófagos podrían estar
media facial, sobre todo en la frente y más precoz que en otras razas. implicados en un proceso inflamato-
dorso nasal, luego, más adelante, apa- Hay factores ambientales que pue- rio inmunomediado que estimularía
recen pápulas y pústulas, es decir, las den favorecer la presencia de acné o que la vascularización pilosebácea, previa
lesiones inflamatorias(2). este sea más severo, aunque el tabaco no a la hiperqueratinización folicular.
El acné de inicio precoz, que apa- parece tener relación con la aparición Los cambios cualitativos en los lípidos
rece antes de la pubertad, antes de los de acné, las formas más graves son más sebáceos, bajo influencia androgénica,
12 años, es generalmente, más come- frecuentes en fumadores. Otros facto- inducen secreción de interleuquina 1
doniano que inflamatorio. Se ha espe- res como: la dieta, la exposición solar y (IL-1) y una alteración de la queratini-
culado la razón, pero podría explicarse la higiene de la piel se han implicado zación, que llevaría a la formación del
por la menor estimulación andrógeno en el acné, pero existe escasa evidencia microcomedón(11). Las glándulas sebá-
dependiente de las glándulas sebáceas, que confirme o descarte estas asociacio- ceas son una parte del sistema inmune
por lo que la cantidad de sebo es insu- nes(8). Aunque una revisión sistemática innato, produciendo varios péptidos
ficiente para mantener una población sugirió que los productos lácteos (espe- antimicrobianos, neuropéptidos y
amplia de Propionibacterium acnes, cialmente la leche) aumentan el riesgo lípidos antibacterianos que estimulan
patógeno muy importante, como se de acné, todos los estudios observacio- el inf lamasoma, produciéndose aún
verá más adelante, en la producción de nales incluidos tenían un seguimiento más mediadores inflamatorios, sobre
inflamación. Los factores predictivos de muy corto, por lo que es aventurado todo IL-1. Cada glándula sebácea
gravedad del acné infantil y del adoles- sacar conclusiones y, mucho menos, funciona como un órgano endocrino
cente incluyen un inicio precoz de acné, podemos recomendar dietas restrictivas independiente, estimulado por la hor-
es decir, la aparición precoz de come- en nuestros pacientes con acné, aunque mona liberadora de corticotropina, lo
dones y una historia familiar de acné(4). posiblemente, dietas con menos índice que podría establecer el vínculo entre
Se han identificado una serie de fac- glucémico sean más saludables. Es el estrés y las exacerbaciones del acné.
tores desencadenantes de acné, siendo posible que las dietas con mayor conte- La alteración cuantitativa y cualitativa
los más recurrentes, los relacionados nido en hidratos de carbono favorezcan de la composición lipídica, en especial,
con el ciclo menstrual en las jóvenes, una hiperinsulinemia que produciría la oxidación del escualeno, podría esti-
el estrés emocional y la manipulación un aumento de andrógenos, del factor mular la proliferación queratinocítica y
de lesiones. Las creencias acerca de los de crecimiento semejante a la insulina otras respuestas inflamatorias media-
factores externos que afectan al acné número 1 (IGF1) y una señalización de das por el leucotrieno proinflamatorio
varían entre los grupos étnicos. La retinoides alterada, fenómenos que se B4, lo que explicaría y favorecería la
duración del acné vulgar es desconocida, relacionan con formas más inflamato- aparición de comedones e inf lama-
pero, en general, cada vez se asume que rias de acné(9). ción clínica. Las metaloproteinasas de
pude persistir varios años(5). Aunque, matriz en el sebo, liberadas también
en general, se observa una disminución ¿Cómo se produce el como respuesta a la inflamación, tienen
clara de la prevalencia de la enfermedad acné? ¿Conocemos la un importante papel en la inflamación,
después de los 20 años, en especial de proliferación celular y cicatrización.
las formas inflamatorias.
fisiopatología? Los folículos sebáceos que contie-
El comedón es la lesión cutánea que nen un microcomedón proporcionan
¿Se conocen las causas define el acné. Sin comedón no debemos un ambiente anaerobio rico en lípi-
del acné? hacer el diagnóstico de acné. dos, que favorece el crecimiento de P.
acnes. La lipogénesis está aumentada
Los factores de riesgo y los genes Actualmente, se acepta que en la directamente por P. acnes. Las cepas
asociados con el pronóstico y trata- aparición de lesiones de acné, existen distintas de P. acnes con diferentes

Acné
perfiles de resistencias bacterianas Es preciso emplear un tiempo en de acné, se encuentran las elaboradas
colonizan diversas unidades pilosebá- desmontar mitos y explicar al paciente, por: la Global Aliance(15), la Academia
ceas e inducen inflamación mediante la que la mayoría de los tratamientos no Americana de Dermatología y el Grupo
activación de los receptores toll-like de curan de forma definitiva y pueden Europeo de Expertos en Antibióticos
queratinocitos y macrófagos(12), estos irritar al principio, esta información Orales en el acné(16). Todas estas guías
receptores tienen un papel relevante en podría mejorar la adherencia. Como ilustran manejos similares, en los que el
la inmunidad innata y su estimulación se ha comentado, normalmente no tratamiento inicial debería basarse en
desencadena cambios celulares que veremos respuesta terapéutica en las la gravedad del acné y si se trata de un
conducen a liberación de citoquinas primeras semanas de tratamiento. Se acné predominantemente no inflama-
inf lamatorias. Los estudios in vitro debe evaluar: la pérdida de autoestima, torio o inflamatorio. Existen también
sugieren que P. acnes interviene en la la falta de confianza y los síntomas documentos de consenso en tratamiento
creación de un biofilm favoreciendo la depresivos, incluida la ideación sui- tópico que pueden ser de utilidad en la
resistencia a antibióticos(13). cida. Los efectos emocionales del acné práctica clínica habitual(17).
podrían no ser evidentes o manifestarse
¿Cómo afecta el acné al paciente? inmediatamente, pero incluso un acné Tratamiento del acné
Por supuesto que, el acné produce leve puede causar un sufrimiento sig-
El tratamiento del acné debe dirigirse a
sintomatología física como prurito o nificativo. Se debe advertir al paciente,
todos los factores etiopatogénicos posibles.
dolor, pero quizás sea la repercusión de que la información en internet del Es importante, evitar el uso de antibióticos
emocional lo más relevante, parti- acné, incluso de grupos de apoyo, puede orales o tópicos en monoterapia para evitar
cularmente, durante la adolescencia, ser de distinta calidad y sesgada por resistencias bacterianas.
momento en el que se construye la patrocinadores, y se debe orientar en
personalidad; en efecto, la presencia la búsqueda de información fidedigna. En general, en Atención Primaria
de lesiones en la piel visible, que es y, en concreto, en Pediatría, debemos
vital para el desarrollo social, así como Medidas higiénicas conocer de una forma adecuada el tra-
la presión social para tener un aspecto El papel de P. acnes no es solo el de tamiento tópico del acné; ya que, el uso
perfecto, son responsables del tremendo un microorganismo contaminante, sino correcto de las diferentes opciones va a
efecto en la calidad de vida de nuestros que hoy sabemos que desencadena deter- suponer el control de la mayoría de las
pacientes. Se ha comunicado mayor minados procesos inflamatorios y estimula formas leves y moderadas de acné. En la
incidencia de: depresión, ideación sui- mecanismos relacionados con la inmunidad tabla I, se recogen las diferentes accio-
cida, ansiedad, síntomas psicosomá- innata que interviene en la formación del nes de los distintos tratamientos sobre
ticos, pudor, vergüenza e inhibición comedón y la evolución de este hacia lesio- los principales factores etiopatogénicos
social(14) en adolescentes con acné. Es nes inflamatorias. del acné. Además, es muy importante
posible que los pacientes no refieran saber identificar aquellas formas de
síntomas en la esfera mental de forma No hay suficiente nivel de eviden- acné que no responden al tratamiento
espontánea, por lo que debemos incluir cia para afirmar que el acné empeora o que van a dejar cicatriz de forma
en la anamnesis, cuestiones para des- por una mala higiene. Los limpiado- precoz, ya que este conocimiento será
cartar esta posibilidad. La gravedad del res antibacterianos pueden mejorar el necesario para derivar correctamente
acné y el grado de deterioro psicológico acné leve por el efecto contra p. acnes. nuestros pacientes al dermatólogo.
no se corresponden necesariamente y la Son recomendables los jabones de pH Analizaremos a continuación las dife-
experiencia nos dice que un acné leve ácido, pues respetan mejor la barrera rentes opciones terapéuticas.
puede afectar psicológicamente al indi- cutánea. Hay que considerar, que un
viduo de forma importante, mientras lavado excesivo, sobre todo si se com- Tratamientos tópicos del acné
que una enfermedad más grave puede paña de fricción, elimina el manto El principal criterio de derivación es la
preocupar en menor medida. ácido hidrolipídico, ocasiona xerosis y existencia de nódulos, quistes o tendencia
estimula una mayor producción sebá- a la cicatrización.
¿Cómo manejamos al cea de forma reactiva. Los limpiadores
paciente con acné? antibacterianos no proporcionan bene- Los agentes tópicos usados solos o
ficios adicionales a los pacientes que en combinación están indicados para el
Información al paciente ya están utilizando otros tratamientos acné leve o moderado, con comedones
El éxito del tratamiento, sobre tópicos potencialmente irritantes. y escasas lesiones inf lamatorias. En
todo tópico del acné, exige una pacto general, cualquier acné con nódulos,
terapéutico con el paciente, este debe Guías de tratamiento quistes o evidencia de cicatrices debe
comprometerse a aplicarlo y a mantener Como cualquier enfermedad, exis- ser derivado para tratamiento oral,
la adherencia mínima al tratamiento ten diferentes protocolos y guías de seguramente con isotretinoína.
durante unas semanas para poder com- tratamiento. En los últimos años, se Es importante tener presente que,
probar la mejoría: ningún tratamiento han publicado varias, algunas de ellas los tratamientos tópicos solo funcionan
será eficaz hasta que pasen, al menos, patrocinadas por la industria farma- en el lugar de aplicación, por lo que
4-6 semanas. céutica. Entre las guías más recientes no deben limitarse únicamente a las

Acné
Tabla I. Dianas del tratamiento del acné

lientes adecuados por la mañana va a
mejorar la tolerancia y, como en el caso
Producción Queratinización Propionibacterium Inflamación del peróxido de benzoilo, favorecer la
de sebo acnes adherencia al tratamiento.
Peróxido de – (+) (+++) (+)
benzoilo Antibióticos tópicos
tópico
Los antibióticos tópicos han sido
Retinoides – (++) (+) (+) sin duda los fármacos más usados para
tópicos el acné, sin embargo, su mecanismo de
Clindamicina – (+) (++) – acción en el acné no está totalmente
tópica definido. Parece que actúan directa-
Antiandrógenos (++) (+) – –
mente sobre P. acnes y reducen, por
tanto, la inflamación. Los antibióticos
Tetraciclinas – – (++) (+) tópicos también tienen un efecto antiin-
orales
flamatorio directo. Los antibióticos tópi-
Isotretinoina (+++) (++) (++) (++) cos tienen mucha menor actividad que
oral otros tratamientos tópicos en lesiones
(+++): efecto muy intenso; (++): efecto intenso; (+): efecto moderado; (+): efecto no inflamatorias. Generalmente, se usan
indirecto o leve; –: sin efecto. en combinación con retinoides tópicos
o peróxido de benzoilo. Los antibióticos
tópicos incluyen: clindamicina, eritromi-
lesiones individuales, sino que es reco- inflamatorias, por lo que la asociación cina y tetraciclina. Pueden encontrarse,
mendable extenderlos en la zona donde con adapaleno será una buena opción. también, en combinación con: peróxido
aparece el acné; es decir, si tenemos El peróxido de benzoilo provoca de benzoilo, acetato de zinc y tretinoína.
varias lesiones inflamatorias o come- irritación cutánea; se debe informar Las preparaciones alcohólicas son más
dones en la mejilla, debemos aplicar el a los pacientes sobre esta posibilidad secantes y, por lo tanto, más adecuadas
tratamiento en la piel de toda la meji- y suspender el tratamiento si esta es para pieles más grasas. La eficacia de la
lla y no en las lesiones exclusivamente. intensa. La irritación se puede minimi- eritromicina está disminuyendo por las
La mayoría de los tratamientos tópicos zar si se comienza a usar días alternos resistencias bacterianas(18). Nunca deben
producen irritación cutánea y esta es la y aumentamos la frecuencia posterior- usarse en monoterapia.
causa de la escasa adherencia al trata- mente. Se recomiendan concentracio-
miento en el acné. Debemos empezar nes bajas, menores del 10%, ya que es Otros tratamientos tópicos
por concentraciones bajas, iniciar apli- menos irritativa y no hay una clara El ácido salicílico es un exfoliante
caciones de forma gradual unas horas, evidencia de que concentraciones más que se encuentra en múltiples formula-
a noches alternas hasta poder aplicarlo altas sean más efectivas. ciones de venta libre. No hay estudios
cada noche; en caso de irritación, es que avalen el uso rutinario de ácido
mejor espaciar el tratamiento. El uso Retinoides tópicos salicílico frente a otros tratamientos
de cosméticos y limpiadores adecuados Disponemos de tres retinoides tópicos. Las Guías Americanas esta-
hace más confortable el tratamiento y tópicos indicados en acné: tretinoína, blecen la disponibilidad de escasos
mejorará la adherencia al mismo. adapaleno e isotretinoína. El tazaro- datos de eficacia en la literatura revi-
teno, otro retinoide tópico, no está aún sada, por parte del azufre, resorcinol,
Peróxido de benzoilo autorizado para el acné en España. sulfacetamida de sodio, cloruro de
Todos los retinoides tópicos están aluminio y del zinc. De igual forma,
El pediatra debe conocer el uso del
peróxido de benzoilo y de los retinoides
contraindicados durante el embarazo, no hay datos fiables de evidencia que
tópicos como tratamiento estándar del acné
y las mujeres en edad fértil deben ser apoyen el uso de nicotinamida o de
leve o moderado. advertidas o utilizar anticonceptivos. la combinación de citrato de trietilo
El principal efecto de los retinoides es y linoleato de etilo. El ácido azelaico
El peróxido de benzoilo representa la regulación o modulación de proceso tiene efectos antimicrobianos y antico-
el tratamiento clásico tópico del acné, de queratinización, por lo tanto, son medonianos, pero puede causar hipo-
es seguro y efectivo, es antiinflamatorio, queratolíticos y tienen un efecto anti- pigmentación y no se usa de forma
antibacteriano y ligeramente comedo- inflamatorio, por lo que son útiles en habitual en nuestro país.
lítico, no olvidar aplicarse en todo el todas las formas de acné, tanto come-
área afecta. El peróxido de benzoilo doniano como inflamatorio. Además Combinaciones tópicas
aislado es eficaz en acné leve o mode- de la irritación que puede observarse El uso de combinaciones tópicas
rado, asociado a antibiótico oral, o en su en algunos pacientes, no debemos está más que justificado desde el punto
combinación con antibiótico tópico o olvidar que producen fotosensibili- de vista de la eficacia y de la adherencia
retinoide tópico. Tiene mayor actividad dad; por tanto, debemos prescribirlos al tratamiento, ya que suelen aplicarse
que los retinoides tópicos en lesiones en aplicación nocturna. El uso de emo- solo una vez al día (por la noche). Hay

Acné
evidencia de que las combinaciones Anticonceptivos orales Isotretinoína oral

de tratamientos tópicos con distintos Los anticonceptivos combinados La isotretinoína oral es el trata-
mecanismos de acción, son más efica- orales (ACO) contienen un estrógeno miento más eficaz, con una curación
ces que los agentes por separado(19-20), (etinilestradiol) y un progestágeno. de aproximadamente el 85% de los
En España, disponemos de varias Se prescriben habitualmente ACO casos, con las dosis adecuadas. Las
combinaciones f ijas: adapaleno y en adolescentes con acné, porque los recaídas son alrededor del 21% y son
peróxido de benzoilo, clindamicina estrógenos suprimen la actividad de dosis-dependiente; la mejor respuesta
y peróxido de benzoilo y tretinoína y las glándulas sebáceas y disminuyen se observa con dosis diaria de 1 mg/
clindamicina. la formación de andrógenos ováricos kg/día o un total de 150 mg/kg a lo
y suprarrenales. largo del tratamiento. La isotretinoína
Tratamientos orales Las Guías de la Alianza Global habitualmente se reserva para el acné
afirman que la terapia hormonal es noduloquístico grave cicatricial o el
Antibióticos orales una opción excelente para mujeres acné resistente a otros tratamientos.
Los antibióticos orales, normal- que necesiten contracepción oral y Se necesita investigar si la isotretinoína
mente, se reservan para: acné más que podría ser un componente de la podría ser beneficiosa si se utiliza pre-
grave, acné predominantemente en el terapia combinada en mujeres con o sin cozmente en el acné moderado. La iso-
tronco (por la dificultad de aplicar el anomalías endocrinológicas. La terapia tretinoína produce: quelitis, piel seca,
tratamiento tópico), acné que no res- hormonal puede ser utilizada precoz- sangrado nasal, infecciones secunda-
ponde a tratamiento tópico y pacien- mente en mujeres con acné moderado a rias, empeoramiento transitorio de las
tes con riesgo elevado de cicatrización. grave o en aquellas con: seborrea, acné, lesiones y aumento de los lípidos san-
Aunque los antibióticos han demos- hirsutismo y alopecia. Una revisión de guíneos, pero es infrecuente que estos
trado su eficacia en términos de reducir la Cochrane(22) encontró muy pocas efectos obliguen a suspender el trata-
el número de lesiones inflamatorias, no diferencias entre las distintas com- miento. Debido a su teratogenicidad,
suelen aclarar el acné completamente, binaciones de anticonceptivos orales, la isotretinoina debe administrarse con
cuando este es moderado o severo. No en cuanto a efectividad para el trata- un método anticonceptivo adecuado
hay evidencia de que las dosis más altas miento del acné, y cómo se comparan en mujeres en edad fértil. En España,
sean más efectivas que las dosis más con otros tratamientos alternativos todas las presentaciones comerciales de
bajas o que sean necesarias formulacio- para el acné, no está claro. Aunque isotretinoína contienen aceite de caca-
nes de liberación controlada(21). las fórmulas que contienen acetato de huete, por lo que debe considerarse en
La mayoría de las guías, de los ciproterona se han utilizado tradicio- alérgicos a este fruto seco.
expertos y nuestra propia práctica clí- nalmente en el acné, hay escasa eviden- La isotretinoína puede utilizarse en
nica, hacen de la doxiciclina el antibió- cia que muestre su superioridad frente todas la edades de la vida, existe expe-
tico más eficaz y seguro para el trata- a otros progestágenos. Esto mismo es riencia desde los primeros años de vida,
miento del acné. La minociclina tiene aplicable a las acciones antiandrógenos pues el manejo del acné prepuberal es
efectos adversos significativos, por lo de la espironolactona, aunque su uso en similar al del adulto(25), debemos elegir
que, actualmente, no se recomienda adolescentes con hiperandrogenismo se el tratamiento en función de la clínica.
como primera elección. ha comunicado como exitoso (Fig. 8). Especial mención supone el hecho de
Las tetraciclinas deben evitarse en la relación entre isotretinoína y suicidio
niños menores de 8 años, por el riesgo en adolescentes, aunque no hay con-
de alteración permanente del esmalte senso claro ni una relación causa efecto
dentario(2). bien establecida, es aconsejable evaluar
Se ha cuestionado el uso de anti- la posibilidad de depresión o conducta
bióticos para el acné debido al pro- suicida en estos pacientes(23).
blema de las resistencias, especialmente
desde que se utilizan durante largos
periodos de tiempo a baja dosis. El uso Bibliografía
simultáneo con peróxido de benzoilo
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Acné
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Caso clínico
Niña de 12 años, con lesiones faciales de

un año y medio de evolución.
Está en tratamiento con psicólogo desde
hace 1 año, con mal rendimiento escolar, los
padres se han separado hace algo más de un
año. El problema de la niña se había orientado
como derivado de la mala situación familiar.
Acude a nuestra consulta por indicación de
su tía, no habían dado importancia a su pro-
blema cutáneo, pues pensaban que era algo
normal por la edad y asociado al desarrollo.
A la exploración, observamos: comedones
abiertos y cerrados, lesiones inflamatorias,
alguna lesión nodular y quística en mejillas y
cicatrices residuales.
Se diagnosticó de acné polimorfo juvenil.
Solicitamos analítica e iniciamos trata-
miento con doxiciclina 100 mg al día, asociado a una combinación de adapaleno y peróxido de benzoilo por la noche.
A la paciente se le revisará en 2 meses. Si su acné no ha mejorado lo suficiente, se iniciará tratamiento con isotretinoína oral.

Acné d. La asociación peróxido de ben- Caso clínico

zoilo y adapaleno es eficaz para
9. Con respecto etiopatogenia del el acné papuloso. 14. La paciente padece acné, ¿podría
acné, señalar lo CORRECTO: e. Un producto de higiene y un decir qué forma clínica es la CO-
a. La lesión inicial es el nódulo. emoliente mejorará la adhe- RRECTA?
b. La inf luencia estrogénica es rencia al tratamiento. a. Acné comedoniano.
relevante en la pubertad. b. Acné por uso de corticoides.
c. El papel de p. acnes es relevante 12. S eñalar la respuesta CORREC- c. Acné psicógeno.
en todas las formas de acné. TA:
d. Acné noduloquístico.
d. La dieta es decisiva para que a. La minociclina es la tetraciclina
de elección para el tratamiento e. Acné pápulo-pustuloso.
aparezca acné.
del acné.
e. P. acnes es solo una bacteria 15. La presencia de una de estas lesio-
contaminante. b. No se deben administrar tetra- nes, nos debe hacer NO DEMO-
ciclinas en niños menores de 14 RAR el tratamiento oral.
10. Con respecto a la clínica del acné, años.
a. Comedones abiertos.
una de ellas es CORRECTA: c. La doxiciclina debe adminis-
trarse con lácteos para favorecer b. Comedones cerrados.
a. En general, no trataremos un
acné leve en un adolescente, la absorción. c. Cicatrices.
pues es algo normal de la edad. d. El tratamiento antibiótico de d. Pápulas.
b. Un acné inflamatorio de inicio elección para el acné pápulo- e. Pústulas.
precoz puede ser indicativo de pustuloso extenso es la doxici-
pubertad precoz. clina oral. 16. En este caso, se infravaloró el
c. La presencia de nódulos y quis- e. Está contraindicado combinar cuadro cutáneo, SEÑALAR el
tes son indicativos de acné auto- tetraciclina y retinoides tópicos. motivo:
rresolutivo. a. Los padres eran unos irrespon-
d. Ante un acné en un lactante, 13. Una de estas af irmaciones es sables.
siempre deberemos hacer estu- FALSA: b. El psicólogo debería haber pen-
dio hormonal. a. La isotretinoína debe ser pres- sado en el acné.
e. Las pápulas son lesiones que crita por el dermatólogo. c. Frecuentemente, el acné se con-
evolucionan a cicatrices. b. La isotretinoína es el trata- sidera algo banal y relacionado
miento de elección del acné con la edad.
11. En cuanto al tratamiento tópico nódulo quístico. d. Seguramente, era todo psicoló-
del acné, una es FALSA: c. La dosis de isotretinoína se gico, la niña se manipulaba las
a. El peróxido de benzoilo a con- calcula en función del peso, en lesiones.
centraciones bajas es uno de los general, se debe llegar a una e. Realmente, el cuadro no era tan
tratamientos de elección. dosis acumulativa final de 120 importante, a veces, los familia-
b. La irritación local es la compli- mg/kg. res son muy exagerados.
cación más frecuente del trata- d. El tratamiento con isotretinoína
miento tópico. está contraindicado en mujeres
c. Una buena opción es el trata- en edad fértil.
miento con antibióticos tópicos e. La isotretinoína disminuye la
en monoterapia. producción de sebo.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Psoriasis en la infancia
y adolescencia
J.M. Azaña Defez*,
M.L. Martínez Martínez**
*Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. **Servicio de Dermatología. Hospital General de
Villarrobledo. Albacete
Resumen Abstract
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria Psoriasis is a chronic inflammatory cutaneous
cutánea de curso crónico, que afecta a un 2-3% disorder affecting 2-3% of the world´s population.
de la población general. En su patogenia, se Its pathogenesis is based on a complex interaction
implican factores inmunológicos y ambientales, involving immunologic and environmental factors
que interaccionan de forma compleja en individuos in a genetically predisposed host. Management
genéticamente predispuestos. El tratamiento decisions must take into consideration the type,
dependerá del tipo, extensión y localización, severity, and sites of psoriasis, in addition to safety
además de otros factores, como la seguridad o concerns and accessibility to treatment. Topical
la accesibilidad a las terapias. Los tratamientos therapies are the first line treatments used in
tópicos son los empleados de inicio y, a menudo, psoriasis and are often sufficient to control the
son suficientes para controlar la enfermedad. disease. In cases of refractory, diffuse, or severe
En casos de no respuesta, extensos o graves, forms of psoriasis, more aggressive systemic
se indican tratamientos sistémicos. Los nuevos treatments are indicated. Newer biologic treatments
tratamientos biológicos son también empleados en are also used in the management of refractory
el manejo de psoriasis refractaria en la infancia. psoriasis in children.
Palabras clave: Psoriasis; Psoriasis pediátrica; Tratamiento; Tratamiento sistémico.

Key words: Psoriasis; Pediatric psoriasis; Treatment; Systemic treatment.
Introducción descamativas infantiles; sin embargo, dedor de un tercio de los pacientes

un diagnóstico y manejo adecuado son refieren el comienzo de la enferme-
La psoriasis es una enfermedad infla- esenciales, dado el riesgo de comorbi- dad en las dos primeras décadas de la
matoria cutánea de curso crónico. lidades y el impacto en la calidad de vida, e incluso un 2% antes de los dos
vida que, como otras “enfermedades años, representando el 4% de las con-
visibles”, puede determinar. sultas dermatológicas en menores de
L a psoriasis es una enfermedad

inf lamatoria de curso crónico,
caracterizada por lesiones cutá-
neas eritematosas y descamativas, que
afecta a un 2-3% de la población gene-
Epidemiología
La psoriasis es una enfermedad fre-
cuente, con una prevalencia del 1% en la
16 años(1). Se estima una prevalencia
de un 1% en niños, observándose un
aumento de su incidencia en los últi-
mos 40 años(2). Existen antecedentes
familiares de psoriasis en las formas
ral. La psoriasis en la infancia supone edad pediátrica. infantiles con una frecuencia superior a
en muchas ocasiones, sobre todo en la observada en pacientes con psoriasis
las formas de inicio temprano, un reto La psoriasis pediátrica es una de inicio en edad adulta. Afecta por
diagnóstico por su solapamiento clínico enfermedad frecuente, pero los datos igual a ambos sexos, independiente-
con otras enfermedades eritemato- epidemiológicos son limitados. Alre- mente de la edad(3).

Etiopatogenia frecuencia en el desarrollo de lesiones, • Las alteraciones ungulares son

al igual que los episodios de estrés. menos frecuentes, sobre todo en
La psoriasis es una enfermedad de ori- Fármacos, como los antimaláricos o niños pequeños.
gen inmune con una importante influencia la retirada de tratamientos corticoideos • El prurito es un síntoma habitual,
genética y, frecuentemente, exacerbada por sistémicos (¡¡¡contraindicados¡¡¡), se al existir, en muchos casos, un
factores ambientales. han relacionado con la aparición de cierto solapamiento con el eccema
psoriasis o exacerbación de lesiones (psoriasis eccematoide o eccema
La psoriasis es una enfermedad pre-existentes. psoriasiforme).
inflamatoria mediada por mecanismos
inmunológicos. Esta respuesta inmu- Manifestaciones clínicas La psoriasis en placas es el tipo
nológica, tanto de la inmunidad innata más frecuente en cualquier grupo
como de la adaptativa, es influenciada La psoriasis en la infancia presenta, de edad. Se caracteriza por placas
por factores ambientales en indivi- en muchas ocasiones, un cuadro clínico eritematosas de límites netos y des-
duos genéticamente predispuestos(4), diferente al de los adultos, tanto en dis- camación blanquecina distribuidas
y determina un estímulo de las células tribución como en morfología. La forma de manera bilateral y simétrica en
T y la liberación de citocinas pro-infla- más frecuente es la psoriasis en placas, las superficies de extensión (codos,
matorias que inducen la proliferación con afectación predominante de zonas de rodillas), en tronco, especialmente
de queratinocitos y la proliferación extensión y tronco. en la región lumbosacra, y el cuero
endotelial vascular. La influencia gené- cabelludo (Fig. 2). Las lesiones en la
tica es compleja, habiéndose identifi- La psoriasis en placas y la psoria- infancia son de menor tamaño, más
cado hasta 9 loci cromosómicos que sis en gotas, esta última sobre todo en delgadas y menos descamativas que
confieren susceptibilidad para desarro- niños mayores y adolescentes, son las en los adultos.
llar la enfermedad. Los antecedentes dos formas clínicas más frecuentes(3). La psoriasis en gotas o guttata,
familiares de psoriasis son poco fre- Las lesiones, consideradas de forma es frecuente en adolescentes o niños
cuentes en los casos neonatales, pero su individual, son pápulas o placas eri- mayores, de carácter eruptivo tras
frecuencia aumenta con la edad, hasta tematosas, de bordes netos y con una un proceso infeccioso, sobre todo,
encontrarlos en casi el 80% de los casos descamación blanquecina que, de estreptocócico faringo-amigdalar o
en la infancia tardía y la adolescencia. forma clásica, se designa como micácea con menor frecuencia una dermatitis
El alelo HLA Cw6 es el que confiere (Fig. 1). Sin embargo, en la infancia estreptocócica perianal. Se manifiesta
mayor susceptibilidad al desarrollo presenta ciertas peculiaridades: en forma de pápulas descamativas de
de psoriasis en edades tempranas(5). • Son típicas la afectación facial, 2 a 10 mm, de predominio en tronco
Se han descrito factores desencade- f lexural y de la zona del pañal, y y raíz de extremidades y respetando
nantes en la psoriasis infantil con una en estas dos últimas localizacio- palmas y plantas. Estas lesiones erup-
frecuencia superior a la observada en nes, la descamación puede ser casi tivas suelen resolverse en meses; sin
adultos. Así, el desarrollo de brotes imperceptible. embargo, pueden desarrollar con pos-
tras infecciones bacterianas, sobre todo • Las lesiones pueden adoptar una terioridad lesiones en placas.
estreptocócicas, al igual que durante morfología anular o serpinginosa La psoriasis de inicio congénito es
la fase aguda o de convalecencia de la y el fenómeno isomórf ico o de una forma de presentación excepcio-
enfermedad de Kawasaki, sugiere el Koebner (lesiones desencadenadas nal, con muy pocos casos documen-
papel patogénico de superantígenos. por traumatismos) es frecuente y tados de psoriasis en placa, pustulosa
Los traumatismos (fenómeno iso- puede explicar la distribución de o incluso con afectación generalizada
mórfico de Koebner) se implican con las lesiones (área del pañal, cara). (eritrodérmica)(6). Presenta algunos
rasgos peculiares, como la ausencia de
antecedentes familiares o que las lesio-
nes suelen respetar el área del pañal.
Se han descrito casos con lesiones de
morfología lineal siguiendo las líneas
de Blaschko, expresión clínica de
mosaicismo cutáneo. Hay que plan-
tear el diagnóstico diferencial en el
Figura 1. caso de lesiones lineales con: el nevo
Placa de epidérmico inf lamatorio, las formas
psoriasis infantil. eritrodérmicas con ictiosis, síndrome
Coloración de Netherton o síndromes de inmu-
eritematosa,
nodeficiencia primaria. En el caso
violácea, con
delimitación neta de lesiones pustulosas, el diagnóstico
y descamación diferencial se establece con: infeccio-
blanquecina. nes (bacterianas, candidosis), eritema

antagonista recombinante humano de

la interleucina 1 (anakinra) se consi-
gue el control de la inflamación. Los
pacientes con DITRA presentan bro-
tes desde la infancia de lesiones pus-
tulosas con fiebre, desencadenados,
en ocasiones, por infecciones intercu-
rrentes, o en adultos por cambios hor-
monales (embarazo, menstruación);
Figura 2. el tratamiento definitivo no ha sido
Psoriasis
establecido, habiéndose empleado con
en placas.
Afectación resultados variables: retinoides orales,
extensa de metotrexato, ciclosporina, corticoides
superficie de orales o tratamiento biológico (adali-
extensión de mumab). No se ha obtenido respuesta
muslos. al tratamiento con anakinra.
tóxico o histiocitosis de células de Lan- f luctuante, con remisiones y exacer- Variantes topográficas
gerhans, entre otras. baciones. El diagnóstico diferencial La psoriasis del pañal es una forma
La psoriasis eritrodérmica no es una de la psoriasis pustulosa generalizada de presentación habitual en menores de
forma clínica frecuente, pero, como en se establece con: infecciones (virales, dos años, salvo en los casos congénitos.
cualquier tipo de eritrodermia, requiere bacterianas, fúngicas), dermatitis ató- Se presenta como una erupción asin-
de unos cuidados estrechos por el pica o seborreica con sobreinfección tomática, pero resistente a las medidas
riesgo de complicaciones (deshidrata- secundaria, la pustulosis exantemática empleadas en la dermatitis del pañal,
ción, hiponatremia, hipoalbuminemia, aguda generalizada, la acrodermatitis en forma de placas conf luentes rojo
hiperpirexia, septicemia). Hablamos de enteropática, la foliculitis pustulosa brillante, bien delimitadas, con desca-
eritrodermia, cuando existe una afec- eosinofílica, el eritema tóxico, la mela- mación mínima, que pueden afectar a
tación generalizada, superior al 90% nosis pustulosa neonatal transitoria y, todo el área, incluidos los pliegues, a
de la superficie corporal. Como se ha también, con dos enfermedades auto- diferencia de los eccemas irritativos que
dicho, se han descrito casos neonatales inf lamatorias autosómico recesivas no lo hacen. Pueden extenderse hacia
de forma excepcional, y plantean pro- de reciente descripción: la deficien- abdomen o muslos, donde la desca-
blemas de diagnóstico diferencial con cia del antagonista del receptor de la mación será más evidente, o incluso
otras formas de eritrodermia neonatal, interleucina 1 (DIRA en su acrónimo presentar una diseminación rápida y
sobre todo con las ictiosis congénitas inglés) y la deficiencia del antago- extensa generalizada, que se conoce
autosómicas recesivas. Una historia nista del receptor de la interleucina como erupción del pañal con reacción
familiar de psoriasis, la presencia de 36 (DITRA)(8). DIRA se presenta psoriasiforme. El diagnóstico diferen-
áreas de piel no afecta y la ausencia en las primeras semanas de vida con: cial se establece con otras “erupciones
de ectropión o eclabium son datos clí- inflamación sistémica, erupción cutá- del pañal”, las más frecuentes: derma-
nicos a favor de psoriasis y en contra nea pustulosa y osteomielitis multifo- titis irritativa (respeta pliegues), candi-
del diagnóstico de ictiosis(7); el estudio cal. Sin tratamiento, la evolución es dosis (la morfología clínica más típica
histopatológico de las lesiones también fatal, sin embargo, con el empleo del con presencia de pústulas satélites o
resulta de utilidad. Con el tiempo, sue-
len evolucionar hacia una forma clásica
de psoriasis en placas.
La psoriasis pustulosa, también
rara, puede ser localizada o generali-
zada. La localizada en áreas intertri-
gosas, sobre todo cuello, en niños de
pocos meses con buen estado general,
es infrecuente, pero puede confun-
dirse con una infección bacteriana o Figura 3.
candidósica. Las formas generaliza- Psoriasis flexural
das se presentan de forma aguda con: o invertida. Placa
fiebre, irritabilidad, malestar general eritematosa con
descamación
y erupción de pústulas de base erite-
mínima
matosa, que pueden adoptar una mor- en pliegue
fología anular, con mayor frecuencia interglúteo (signo
en la infancia; presentan un curso de Brunsting).

Manifestaciones extracutáneas
de la psoriasis infantil
La afectación articular es la mani-

festación más común, si bien, es infre-
cuente en la infancia; la prevalencia
Figura 4. varía entre un 1 y un 10% de niños
Psoriasis del con psoriasis, con un pico entre los 9 y
cuero cabelludo: 12 años. La presencia de pitting ungu-
descamación lar, dactilitis y entesitis son indicadores
blanquecina
de riesgo de artritis(9). La psoriasis en
y adherente
con eritema
los adultos se asocia con: obesidad, el
subyacente, que síndrome metabólico y las comorbili-
se extiende más dades que comportan, asociación que
allá de la línea de se postula es resultado, al menos en
implantación. parte, de un estado pro-inflamatorio
sistémico mediado por el tejido adi-
descamación periférica) o la dermati- en las uñas de las manos. Más típica, poso. Varios estudios observaciona-
tis seborreica infantil, muy difícil de casi patognomónica, pero menos fre- les recientes sugieren que los niños y
distinguir de la psoriasis. cuente en la infancia, es la conocida adolescentes con psoriasis pueden tener
La psoriasis invertida o f lexural como ”mancha de aceite”, cambio de también un riesgo elevado de obesidad
presenta lesiones de predominio en coloración amarillenta distal próxima y síndrome metabólico(10,11); también,
pliegues (umbilical, perianal, genital, al hiponiquio, limitada por un borde se ha descrito un riesgo aumentado de
axilar, inguinal), con lesiones bien deli- eritematoso, debida a hiperqueratosis diabetes mellitus, artritis reumatoide y
mitadas y con poca o ninguna desca- subungueal por afectación del lecho enfermedad de Crohn. Por último, no
mación (Fig. 3), y que pueden presentar (Fig. 5). Otras alteraciones descritas hay que olvidar el impacto en la cali-
sobreinfección bacteriana o candidó- serían: onicorrexis (fragilidad con fisu- dad de vida que supone, comparable a
sica, que agrava el cuadro y dificulta ración longitudinal), hemorragias en otras enfermedades crónicas, como el
el diagnóstico. astilla, onicólisis (separación distal de asma o la diabetes mellitus; estos niños
La psoriasis de cuero cabelludo la lámina ungular del lecho), traquio- presentan con mayor frecuencia que los
puede aparecer como manifestación niquia (uñas de superficie rugosa y des- niños sanos, trastornos de ansiedad y
aislada o acompañando a lesiones en lustrada), paroniquia y mayor riesgo de depresión(12).
otras localizaciones y es el área afecta sobreinfección micótica y bacteriana.
con mayor frecuencia. Se observan pla- Hasta un 5% de los pacientes, Diagnóstico
cas eritematosas, más o menos infil- pueden presentar lesiones mucosas en
tradas, con descamación blanquecina forma de placas o máculas eritemato- El diagnóstico es clínico; aunque, en
y extensión variable, que en casos grasas en mucosa oral o genital. También, presentaciones atípicas, es necesaria la
ves engloba todo el cuero cabelludo e se ha descrito la asociación a lengua biopsia cutánea para confirmación histo-
incluso se extiende más allá de la línea geográfica, sobre todo en las formas lógica.
de implantación (Fig. 4). En ocasiones, pustulosas.
la descamación plateada se adhiere al Es fundamentalmente clínico,
tallo del pelo, que puede desprenderse, basados en la morfología y distribución
dando la imagen conocida como falsa de las lesiones; la existencia de antece-
tiña amiantácea o pseudotiña amiantá- dentes familiares es un dato también de
cea. El prurito es un síntoma habitual. apoyo al diagnóstico. En casos dudosos
La psoriasis ungular es menos fre- de amplio diagnóstico diferencial, se
cuente que en los adultos. Las lesiones realizará biopsia cutánea lesional para
aparecen por afectación de la matriz estudio histopatológico. La histopa-
y/o el lecho ungular y se objetivan en tología también dependerá del estadio
un 7-39% de casos infantiles, frecuen- evolutivo y la zona biopsiada; en su
cia que aumenta con la edad y con forma típica, una lesión activa mostrará
determinadas formas clínicas (artro- una epidermis acantósica con crestas
pática, pustulosa, eritrodérmica); alargadas de forma regular en maza
pueden aparecer antes, coincidiendo o y adelgazamiento suprapapilar, para-
después que las lesiones cutáneas. El queratosis con ausencia de granulosa,
piqueteado de la superficie ungular o Figura 5. Psoriasis ungular: “mancha de exocitosis de neutrófilos en la epider-
pitting es la alteración más frecuente, aceite”, pitting irregular y estriaciones mis (pústulas espongiformes de Kogoj
de distribución irregular, sobre todo longitudinales. y microabscesos de Munro-Sabou-

raud). En dermis, dilatación vascular Tabla I. Psoriasis. Diagnóstico diferencial

e infiltrado inflamatorio mononuclear.
Otras exploraciones complementarias Tipo/localización Diagnóstico diferencial
solo estarán indicadas en casos selec- Psoriasis en placa Dermatitis atópica
cionados (p. ej.: estudio radiológico y Tinea corporis
analítica con reactantes de fase aguda Eccema numular
y factor reumatoide, si sospecha de Pitiriasis rubra pilaris
artropatía). Pitiriasis alba
Lupus neonatal
Diagnóstico diferencial Psoriasis en gotas Pitiriasis rosada

Tinea corporis
Dependiendo de la localización de las Pitiriasis rubra pilaris
lesiones, habría que descartar otras enfer- Toxicodermia
medades frecuentes, como la dermatitis Pitiriasis liquenoide
Sífilis secundaria
seborreica en el cuero cabelludo o los ecce-
mas numulares en el resto del cuerpo en Psoriasis del pañal Dermatitis irritativa
niños con dermatitis atópica. Dermatitis seborreica
Candidosis del pañal
Dermatitis de contacto
Dependerá de la morfología y dis-
tribución de las lesiones. En la tabla I, Psoriasis invertida o Intertrigo
se recogen los principales diagnósticos flexural Dermatitis seborreica
diferenciales de las distintas variantes Dermatitis atópica
morfológicas de psoriasis. Dermatitis de contacto
Eritrasma
Tratamiento Psoriasis cuero cabelludo Dermatitis seborreica

Tinea capitis
Actualmente, no existen guías clínicas Dermatitis atópica
estandarizadas para el tratamiento de la Psoriasis eritrodérmica Eritrodermias congénitas (Ictiosis, Netherton,
psoriasis en la infancia. Los fármacos más inmunodeficiencias)
frecuentemente utilizados como primera Dermatitis atópica
opción son los corticoides tópicos. Pitiriasis rubra pilaris
Linfoma cutáneo de células T
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
Se dispone de diversas modalidades
terapéuticas, decidiendo su empleo de Psoriasis pustulosas Patología infecciosa (tiñas, candidosis, bacterianas)
acuerdo con la morfología predomi- Eccema dishidrótico
nante de las lesiones, su localización Melanosis pustulosa
y la extensión(13-15). Para definir la Psoriasis ungular Onicomicosis
gravedad de la enfermedad, existen Liquen plano
distintas escalas, aunque las más uti- Pitiriasis rubra pilaris
lizadas son: el PASI (Psoriasis Area
Severity Index, que tiene en cuenta Modificado de: Tollefson MM. Diagnosis and management of psoriasis in children.
Pediatr Clin N Am. 2014; 61: 261-77.
no solo la extensión, sino también el
grado de eritema, infiltración y desca-
mación de las lesiones: 0-72), el BSA
(Body Surface Area, porcentaje corpo- a una pobre adherencia terapéutica, Pero a la dificultad terapéutica
ral afecto: 0-100%) y el impacto en la por lo que es importante transmitir que la enfermedad supone, se unen
calidad de vida se valora mediante el una actitud positiva, explicando las las limitaciones de la edad: no existen
índice DLQI (Disease Life Quality bases fisiopatológicas del tratamiento guías estandarizadas para el manejo
Index, cuestionario con 10 preguntas: de forma adecuada a sus posibilidades de la psoriasis en niños y adolescentes,
0-30). En adultos, se considera una de comprensión, además de enseñar no se han realizado ensayos clínicos
psoriasis moderada-grave cuando el a evitar los factores desencadenantes. controlados en los niños y existen
PASI, BSA y DLQI presentan un valor Debe procurarse que el tratamiento sea limitaciones en las distintas terapias,
igual o mayor a 10, regla que puede ser lo más simple, y que el niño aprenda que se emplean con pautas extrapo-
empleada también en niños. como un juego el tratamiento cotidiano ladas de las admitidas en adultos. El
El carácter crónico y recidivante de su enfermedad y, siempre que sea tratamiento se basa en series o casos
del proceso y la carencia de un trata- posible, lo lleve a cabo de forma inde- de pacientes publicadas, extrapola-
miento etiológico pueden desalentar pendiente de los padres, pero supervi- ción de guías terapéuticas de adultos,
al paciente y a la familia y conducir sada por ellos. opiniones de expertos y la experiencia

Tabla II. Psoriasis. Tratamientos tópicos

el riesgo de efectos secundarios. Su
empleo en cortos periodos de tiempo,
Tratamiento Indicaciones Efectos secundarios con una formulación y potencia ade-
Corticoides Primera elección Atrofia, telangiectasias, estrías, cuada, evitarán los efectos adversos
Baja potencia en cara y erupciones acneiformes, locales (atrofia cutánea, taquifilaxia,
flexuras dermatitis perioral, erupciones acneiformes, dermatitis
Media en cuero cabelludo, taquifilaxia, supresión eje periorificial). Solo si se aplican en áreas
tronco y extremidades suprarrenal
Alta en palmas y plantas extensas y largos periodos, existe riesgo
de absorción y efectos secundarios sis-
Derivados de la Lesiones de extensión Irritación, hipercalcemia en
vitamina D limitada dosis altas
témicos.
Los derivados tópicos de la vita-
Tazaroteno Placas gruesas, uñas Irritación mina D tienen una acción antiin-
Antralina Placas gruesas no extensas Irritación, mancha flamatoria e inhiben la proliferación
Breas En champús, aditivos Irritación, foliculitis, epidérmica y, aunque han sido evalua-
de baño, lesiones fotosensibilidad dos en el tratamiento de la psoriasis
descamativas o pediátrica, mostrando un buen perfil
pruriginosas de eficacia y seguridad, no está apro-
Inhibidores Cara, flexuras Prurito e irritación bado su uso en ficha técnica y no se
calcineurina recomienda su empleo en menores
Modificado de: Tollefson MM. Diagnosis and management of psoriasis in children. de 6 años. Debe emplearse en pauta
Pediatr Clin N Am. 2014; 61: 261-77. intermitente, rotando con otros trata-
mientos tópicos de forma periódica, y
en lesiones no muy extensas, pues la
con estos fármacos en otros procesos adelante (Tabla II). Es importante el dosis máxima semanal es de 50 g del
pediátricos(13-15). empleo durante tiempos limitados y la producto (2,5 mg de calcipotriol) en
Distinguiremos dos formas de tra- rotación entre los distintos tratamien- niños de 6 a 12 años, y 75 g (3,75 mg
tamiento de la psoriasis infantil: tópico tos para mantener eficacia y limitar los de calcipotriol) en mayores de 12 años.
y sistémico. El tópico, indicado en las efectos secundarios(13-15). Es irritante, sobre todo en cara y plie-
formas leves-moderadas, la mayoría de Los emolientes e hidratantes son gues; para disminuir la irritación, hay
los casos, debe ser lo bastante potente tratamientos adyuvantes para el con- preparados en los que se combina con
parar producir un efecto rápido, lo trol de la descamación y alivio del pru- un corticoide tópico.
que acorta la duración total del trata- rito si lo hubiera. Es indispensable su El tazaroteno es un retinoide
miento y consigue un refuerzo posi- empleo regular, al menos una vez al comercializado en gel al 0,05 y 1%,
tivo que aumenta el cumplimiento. El día. Se emplean, también, en lesiones pero no se ha comprobado su seguri-
tratamiento sistémico debe limitarse a con descamación más intensa, hiper- dad y eficacia en menores de 18 años.
las formas moderadas-graves y rebel- queratósicas, los queratolíticos, como Irritante, se emplea en placas gruesas
des de psoriasis en placas extensas, las la urea (10-20%) o el ácido salicílico aisladas.
psoriasis eritrodérmica, la pustulosa (3-5%), aunque este último debe evi- La antralina es un derivado del
o la artropática, de curso más agre- tarse en niños menores de 2 años por antraceno con acción queratolítica y
sivo, aunque también, en ocasiones, se el riesgo de absorción y toxicidad sis- queratoplástica y efectos antiinflama-
emplea cuando existe un importante témica (salicilismo). torios. Se emplea a concentraciones de
impacto psicosocial por la topografía Los corticoides tópicos son el trata- 0,1 al 2% en terapia de contacto corta
lesional (cara, palmo-plantar, flexural), miento empleado con mayor frecuencia (aplicar durante 15-30 minutos y retirar
esto es, presentan un DLQI alto con por su efecto antiinflamatorio y anti- después), en placas gruesas y no muy
un PASI/BSA bajo. Para aumentar la pruriginoso. La formulación empleada numerosas, con mucha descamación,
eficacia y reducir la toxicidad, se pue- y la potencia dependerá de la zona a nunca en cara o pliegues, ni en lesiones
den combinar tratamientos tópicos, tratar y el tipo de lesión. En la cara, pustulosas. La irritación y lo engorroso
sistémicos y la fototerapia, siempre los pliegues y la zona del pañal, se de su empleo (mancha la ropa y la piel)
valorando el riesgo/beneficio de esa emplearán corticoides de baja potencia; limitan su uso.
asociación y la posibilidad de interac- mientras que, en el resto del cuerpo se Las breas son un tratamiento clá-
ciones eventualmente nocivas(13-15). pueden usar de mediana o, incluso en sico, aunque las restricciones en la con-
El tratamiento tópico incluye el palmas y plantas, de alta potencia. La centración empleada por sus potencia-
empleo de emolientes y queratolíti- formulación será en pomadas y cremas, les efectos carcinogénicos a largo plazo,
cos, corticoides, análogos de la vita- mientras que en el cuero cabelludo se que manchan la ropa y sus propieda-
mina D o la antralina; también, se indicarán lociones o geles. Se han des organolépticas (mal olor), también
han empleado los inhibidores tópicos usado también en cura oclusiva para limitan su uso a champús o preparados
de la calcineurina con determinadas aumentar la potencia, siempre bajo para añadir al baño en psoriasis exten-
indicaciones que serán expuestas más control estricto, pues también aumenta sas por su efecto calmante y reductor.

Los inhibidores tópicos de la cal- El tratamiento biológico está cutáneo y envejecimiento prematuro
cineurina (pimecrólimus, tacrólimus), indicado en pacientes con psoriasis asociado a la fototerapia, sobre todo,
aunque no aprobados en esta indica- moderada-grave que no responden, cuando alcanzan una dosis acumulada
ción, pueden resultar de utilidad en cara presentan alguna contraindicación alta (1.500-2.000 J/cm 2), aunque esta
o pliegues, donde el empleo prolongado y/o intolerancia, efectos secundarios o dosis es muy superior a la media acu-
de corticoides comporta un mayor toxicidad (aguda o por dosis acumu- mulada que se suele alcanzar en la prác-
riesgo de efectos secundarios locales. ladas) a los tratamientos sistémicos tica clínica (40-45 J/cm 2). Aunque en
El tratamiento sistémico, con las clásicos, incluyendo: acitretina, meto- adultos, existen publicaciones con UVB
indicaciones antes recogidas, incluye: trexato, ciclosporina o fototerapia. de banda estrecha que indican que ese
los retinoides, la ciclosporina, el meto- La fototerapia debe considerarse riesgo no está aumentado, estos datos
trexato o la fototerapia (ultravioleta B en niños mayores que no han res- no son extrapolables a la población
de banda estrecha), además de, los pondido a tratamientos tópicos, con pediátrica, por lo que debe limitarse a
recientemente aprobados, tratamien- psoriasis moderada-grave, con BSA pacientes seleccionados y siempre con el
tos biológicos (etanercept, adalimu- mayor de 15-20%, o localizacio- menor número de sesiones para alcan-
mab)(13-15) (Tabla III). El documento nes especiales con gran repercusión zar el aclaramiento(17,18). En general, no
de consenso para el tratamiento de la funcional (psoriasis palmo-plantar). suele emplearse en menores de 10 años,
psoriasis con agentes biológicos del Existen tres modalidades: ultravioleta y el desplazamiento al hospital para las
Grupo Español de Psoriasis reco- B (UVB) de banda estrecha (311-313 sesiones supone una limitación para su
mienda iniciar tratamiento sistémico nm), UVB de banda ancha (290-320 indicación en ciertos casos.
con fármacos clásicos o biológicos nm) y administración oral o aplicación Los retinoides orales actúan sobre
en psoriasis moderada-grave en las tópica de psoraleno seguido de exposi- el metabolismo celular y la diferencia-
siguientes situaciones(16): ción a ultravioleta A (UVA, 320-400 ción epidérmica. La acitretina es un
1. No controlable con tratamiento nnm; psoraleno + UVA = PUVA). La tratamiento sistémico clásico y el que
tópico. pauta más eficaz y segura es el UVB de se indica con mayor frecuencia y, aun-
2. Formas extensas (BSA 5-10%, banda estrecha, modalidad con buen que la ficha técnica del producto no
PASI ≥ 10). perfil de seguridad comparado con recomienda su uso en niños, más de
3. Cuando aparece empeoramiento los tratamientos sistémicos clásicos y dos décadas de empleo avalan su uso en
rápido. especialmente eficaz en la psoriasis en casos concretos, con una dosis inicial
4. Cuando existe compromiso de áreas gotas o en placa, con un aclaramiento de 0,5 mg/kg/día, que se ajustará según
visibles. lesional más rápido que con el empleo respuesta, buscando siempre la menor
5. Cuando hay limitación funcional de otras formas de fototerapia. Los dosis y el menor tiempo de tratamiento
(palmoplantar, genital). efectos secundarios a corto plazo se posible. Sus efectos adversos son dosis
6. Cuando hay percepción de grave- relacionan con un exceso de radiación dependiente e incluyen: xerosis, muco-
dad subjetiva (DLQI > 10). (eritema, prurito, xerosis), mientras sitis y alteración del perfil lipídico,
7. Eritrodermia o psoriasis pustulosa que la seguridad a largo plazo no se entre otros. Importante en la infancia
extensa. ha estudiado en niños. Es conocido el son los posibles efectos secundarios
8. Asociada a artropatía psoriásica. aumento del riesgo de carcinogénesis osteoarticulares (cierre prematuro de
las epífisis, hiperostosis esqueléticas,
calcificación extraósea), relacionados
Tabla III. Psoriasis. Tratamientos sistémicos sobre todo con tratamientos prolon-
gados a dosis altas, como cuando se
Tratamiento Indicaciones Efectos secundarios emplean en trastornos de la querati-
Fototerapia Psoriasis placa extensa Xerosis, quemadura, largo plazo: nización; se recomienda realizar un
envejecimiento, carcinogénesis estudio de serie ósea pretratamiento
Retinoides Psoriasis placa extensa, Xerosis, queilitis, fragilidad
y repetir cada 12-18 meses, aunque
palmoplantar, pustulosa, cutánea, efluvio, empleo en pacientes psoriásicos, no se llegan
eritrodérmica prolongado: toxicidad esquelética a alcanzar periodos de tratamiento
continuo tan largos. Son fármacos
Ciclosporina Psoriasis placa extensa, Hipertrofia gingival, nefrotoxicidad,
pustulosa, eritrodérmica hipertensión, largo plazo:
teratógenos, aconsejándose una anti-
carcinogénesis concepción eficaz desde un mes antes
de iniciar el tratamiento hasta 2 años
Metotrexato Psoriasis placa extensa, Náuseas, vómitos, anemia, después de haberlo terminado, lo que
pustulosa, eritrodérmica, hepatotoxicidad, fibrosis
artropatía pulmonar habrá que considerar si se indica en
adolescentes.
Biológicos Mismas indicaciones Dolor en punto de inyección, La ciclosporina, fármaco inmuno-
que los anteriores, en riesgo infecciones, desconocidos
supresor mediante la inhibición de los
casos de no respuesta a efectos a largo plazo
tratamiento convencional linfocitos T y citocinas pro-inflama-
torias, está aprobada en España para

psoriasis en adultos, pero también se seleccionados, con episodios múltiples sin respuesta a tratamiento o que
ha empleado en niños, aunque las evi- postinfecciosos con positividad en los requieran tratamiento sistémico
dencias son más limitadas. Presenta cultivos para estreptococo(19). (psoriasis moderada-grave, locali-
como ventaja, su rapidez de acción. zaciones especiales…).
Se emplea a la menor dosis posible y Pronóstico • Control del cumplimiento terapéu-
el menor tiempo, no superior a tres tico y monitorización de efectos
meses. Debe evitarse el empleo con- El curso clínico de la psoriasis, aun- secundarios clínicos y analíticos,
junto de fototerapia y evitar exposición que crónico, suele presentar remisiones colaborando con atención especia-
solar, al aumentar el riesgo de cáncer espontáneas. lizada en el manejo del paciente.
cutáneo.
El metotrexato, inhibidor de la El curso es, por lo general, pro- Al final del tema de formación, se
dihidrofolato reductasa que inter- longado, crónico e impredecible. En recoge el algoritmo terapéutico reco-
fiere con la síntesis de ADN, se ha la mayoría, no es grave y se mantiene mendado y los criterios de derivación.
empleado en el tratamiento de la localizada, con tendencia a mejorar
psoriasis grave desde hace más de en verano en más de la mitad de los Bibliografía
50 años. No se ha establecido la efi- pacientes, aunque algunos presentan
cacia y seguridad de este fármaco en fotosensibilidad y, por tanto, riesgo de Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio de los autores.
la infancia, aunque se utiliza en tra- exacerbación.
tamientos oncológicos y en otros pro- Algunos estudios sugieren que el 1. Farber EM, Nall L: Epidemiology: natu
cesos dermatológicos, como la morfea inicio infantil conlleva un curso más ral history and genetics. Roenigk HH Jr
Maibach HI Psoriasis. 3rd ed. Marcel
o la alopecia areata. Se administra en prolongado y resistente al tratamiento, Dekker New York. 1998; 107-58.
dosis semanales de 0,2‑0,4 mg kg, con pero en casi el 40% de los pacientes
2.*** Tollefson MM1, Crowson CS, McEv-
buenas respuestas en 10-12 semanas. se producen remisiones espontáneas oy MT, Maradit Kremers H. Incidence
Los efectos secundarios más fre- de duración variable, y la mayoría of psoriasis in children: a popula-
cuentes son las náuseas y los vómi- presenta una enfermedad leve y con tion-based study. J Am Acad Dermatol.
tos, mientras que los graves, como la buena respuesta a las medidas tera- 2010; 62: 979-87.
hepatotoxicidad, neumonitis o depre- péuticas actualmente disponibles, 3. Morris A, Rogers M, Fischer G, Willi
sión de la médula ósea, son raros. El alcanzándose remisiones de larga ams K. Childhood psoriasis: a clinical
tratamiento intermitente disminuye la duración. El mejor pronóstico es review of 1262 cases. Pediatr Dermatol.
2001; 18: 188-98.
posibilidad de daño hepático y se con- el de la psoriasis en gotas. El inicio
sidera una de las terapias sistémicas de precoz, una presentación inicial con 4.*** Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Pso-
riasis. N Engl J Med. 2009; 361: 496-
primera línea, con una monitorización morfología en gotas que persiste, la 509.
adecuada de sus efectos secundarios existencia de antecedentes familiares
5. Tiilikainen A, Lassus A, Karvonen J,
clínicos y analíticos. y las formas extensas, son datos que Vartiainen P, Julin M. Psoriasis and
Los tratamientos biológicos apro- parecen asociarse a una evolución más HLA-Cw6. Br J Dermatol. 1980; 102:
bados en nuestro país, incluyen, de tórpida(20). 179-84.
acuerdo con su mecanismo de acción: La psoriasis es una dermatosis visi- 6. Lehman JS, Rahil AK. Congenital pso-
los anti-factor de necrosis tumoral ble que puede determinar una afecta- riasis: case report and literature review.
(antiTNF: etanercept, adalimumab e ción psicológica importante, como Pediatr Dermatol. 2008; 25: 332-8.
infliximab), los inhibidores de la inter- así indican los estudios de calidad de 7. Fraitag S, Bodemer C. Neonata l
leucina 12-23 (ustekinumab) y los inhi- vida en estos pacientes. Los aspectos erythroderma. Current Opinion in
bidores de la interlucina 17 (secukinu- educativos y de apoyo a los pacientes Pediatrics. 2010, 22: 438-44.
mab). En niños, solo están aprobados pediátricos, especialmente en la ado- 8. Almeida de Jesús A, Canna SW, Liu
el etanercept (a partir de los 6 años, lescencia, son una parte esencial del Y, Goldbach-Mansky R. Molecular
mechanisms in genetically def ined
en psoriasis grave) y el adalimumab manejo de la enfermedad por parte del
autoinflammatory diseases: Disorders
(a partir de los 4 años, en psoriasis en dermatólogo y el pediatra, y es impor- of amplified danger signaling. Annu
placa grave), con un buen perfil de efi- tante el apoyo psicológico a través del Rev Immunol. 2015; 33: 823-74.
cacia y seguridad. médico o de grupos y asociaciones de 9. Stoll ML, Lio P, Sundel RP, Nigrovic
En la psoriasis en gotas, relacio- pacientes. PA. Comparison of Vancouver and
nada con procesos infecciosos, es habi- International League of Associations
tual emplear antibióticos orales frente a Función del pediatra de for rheumatology classification criteria
estreptococo, penicilinas o eritromicina for juvenile psoriatic arthritis. Arthritis
en caso de alergia a betalactámicos,
Atención Primaria Rheum. 2008; 59: 51-8.
aunque no existen estudios controlados • Diagnóstico y tratamiento de 10. Paller AS, Mercy K, Kwasny MJ, et
al.: Association of Pediatric Psoriasis
en la literatura que apoyen esta prác- pacientes con formas leves. Severity with excess and central adi-
tica, siempre previa realización de cul- • Derivación a atención especiali- posity: an international cross-sectional
tivo bacteriano y ASLO. La amigda- zada de pacientes sin diagnóstico study. JAMA Dermatol. 2013; 149:
lectomía puede ser de utilidad en casos claro, pacientes con psoriasis leve 166-76.

11. Gutmark-Little I, Shah KN. Obesity motherapy. Clin Med Insights Pediatr. Excelente revisión de los aspectos etiopatogé-
and the metabolic syndrome in pedia 2013; 29: 25-33. nicos de la psoriasis.
tric psoriasis. Clin Dermatol. 2015; 33: 18. Escudero M, Escalas J. Seguridad – Fraitag S, Bodemer C. Neonata l
305-15. y utilidad de la fototerapia con rayos erythroderma. Current Opinion in
12. Kimball AB, Wu EQ , Guerin A, et al. ultravioleta B de banda estrecha en la Pediatrics. 2010, 22: 438-44.
Risks of developing psychiatric disor- edad pediátrica. Piel. 2015; 30: 19-20. Artículo esencial para conocer las causas y
ders in pediatric patients with psoriasis. 19. Rachakonda TD, Dhillon JS, Florek el manejo de las eritrodermias congénitas no
J Am Acad Dermatol. 2012; 67: 651-7. AG, Armstrong AW. Effect of ton- ampollosas. Presenta un algoritmo diagnóstico
13.*** De Jager M, de Jong E, van de Kerk- sillectomy on psoriasis: a systematic basado en los hallazgos histopatológicos, sen-
hof P, Seyger M. Efficacy and safety review. J Am Acad Dermatol. 2015; cillo y de gran utilidad.
of treatments for childhood psoriasis: a 72: 261-75.
– De Jager M, de Jong E, van de Kerkhof
systematic literature review. J Am Acad 20. Mercy K, Kwasny M, Cordoro KM, et P, Seyger M. Efficacy and safety of
Dermatol. 2010; 62: 1013-30. al. Clinical manifestations of pediatric treatments for childhood psoriasis: a
14.*** Tollefson MM. Diagnosis and manage- psoriasis: results of a multicenter study systematic literature review. J Am Acad
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15. Silverberg N. Update on pediatric pso- pleados en la psoriasis pediátrica, estableciendo
riasis. Part 2: therapeutic management. Bibliografía recomendada recomendaciones basadas en los grados de
Cutis. 2010; 86: 172-6. – Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy evidencia científica.
16. Puig L, Carrascosa JM, Carretero G, et MT, Maradit Kremers H. Incidence of
– Tollefson MM. Diagnosis and mana-
al. Directrices españolas basadas en la psoriasis in children: a population-ba-
gement of psoriasis in children. Pediatr
evidencia para el tratamiento de la pso- sed study. J Am Acad Dermatol. 2010;
Clin N Am. 2014; 61: 261-77.
riasis con agentes biológicos, 2013. I. 62: 979-87.
Revisión sencilla y práctica de la etiopatogenia,
Consideraciones de eficacia y selección Estudio epidemiológico de obligada referencia.
clínica, diagnóstico, comorbilidades y trata-
del tratamiento. Actas Dermosifilogr. La incidencia de psoriasis aumenta con la edad
miento tópico de la psoriasis pediátrica. Quizás
2013; 104: 694-709. y se observa un aumento de esa incidencia en
orientada hacia Pediatría extrahospitalaria, no
los últimos años.
17. Lara-Corrales I, Ramnarine S, Lan- aborda el tratamiento sistémico.
sang L. Treatment of childhood pso- – Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoria-
riasis con phototherapy and photoche- sis. N Engl J Med. 2009; 361: 496-509.
Caso clínico
Niña de 9 años sin antecedentes personales de interés. Madre y

tío materno diagnosticados de psoriasis. Presenta lesiones cutáneas
en tronco de aparición eruptiva, unas dos semanas después de
proceso infeccioso faringo-amigdalar. No clínica asociada ni casos
familiares. Se realizó test de diagnóstico rápido para detección de
antígeno de Streptococcus pyogenes, que fue positivo, y analítica
sanguínea, que mostró leucocitosis y elevación de ASLO; recibió
tratamiento antibiótico con amoxicilina oral. A la exploración der-
matológica, pápulas eritematosas no confluentes con descamación
blanquecina en tronco (Fig. 6), y aisladas en raíz de extremidades,
sin afectación palmoplantar.
Figura 6.

Algoritmo terapéutico y criterios de derivación
Diagnóstico clínico
Psoriasis Psoriasis Psoriasis Criterios de

leve moderada grave derivación
BSA<10% BSA<10-25% - Localizaciones

1. Psoriasis moderada-grave
incapacitantes: cara, manos
(PASI>10, BSA > 10)
y pies, genitales o pliegues
2. Localizaciones especiales
- Afectación articular
3. Dudas diagnósticas
- Afectación psicológica
4. Falta de respuesta al
- Emolientes/ - Psoriasis aguda:
tratamiento
queratolíticos En “gotas”
5. Impacto importante sobre
- Corticoides Eritrodérmica
la calidad de vida
tópicos +/– Pustulosa generalizada
- Derivados de la
vitamina D
- Inhibidores de
la calcineurina:
cara, pliegues
- Fototerapia
- Acitretino oral Dermatología
- Ciclosporina
- Metotrexate Sospecha
- Tratamiento de artritis
biológico psoriásica
(etanercept,
adalimumab) Reumatología
BSA (Body Surface Area, porcentaje corporal afecto: 0-100%). PASI (Psoriasis Area Severity Index, que tiene en
cuenta no solo la extensión sino también el grado de eritema, infiltración y descamación de las lesiones: 0-72).

Psoriasis en la infancia y 20. Niño de 8 años con antecedentes Caso clínico

adolescencia familiares de psoriasis y lesiones
de evolución a brotes desde hace 3 22. Plantearía el siguiente diagnóstico:
17. Pueden actuar con frecuencia años, sin desencadenante eviden- a. Pitiriasis rosada.
como factores desencadenantes o te y mejoría estival, localizadas en
agravantes de la psoriasis todos los cuero cabelludo y pliegues (umbi- b. Pitiriasis rubra pilaris.
siguientes EXCEPTO: lical, axilar, inguinal, interglúteo). c. Psoriasis en gotas.
a. Infecciones. Pautaría como tratamiento:
d. Tiña corporis.
b. Traumatismos. a. Antralina.
e. Toxicodermia por amoxicilina.
c. Fármacos antimaláricos. b. Corticoides tópicos en todas las
d. Estrés emocional. lesiones. 23. Para el diagnóstico, ¿cuál de las
e. Exposición solar. c. Corticoides tópicos en solución siguientes aseveraciones le parece
en cuero cabelludo e inhibido- CORRECTA?
18. La psoriasis infantil presenta res de la calcineurina en plie- a. Valoración alergológica.
CIERTAS peculiaridades, como: gues.
b. Examen directo con hidróxido
a. Placas más descamativas, de d. Derivados de vitamina D en de potasio y cultivo micológico.
mayor tamaño e infiltración. todas las lesiones.
c. Es suficiente con la clínica.
b. Lesiones de morfología anular e. Corticoides tópicos en solución
o serpinginosa. d. Realizar siempre biopsia lesio-
en pliegues e inhibidores de la
nal para estudio histopatoló-
c. Fenómeno de Koebner poco calcineurina en cuero cabe-
gico.
frecuente. lludo.
e. Analítica sanguínea con anti-
d. Excepcional afectación facial y
21. Ante un paciente con psoriasis en cuerpos antinucleares.
de cuero cabelludo.
placa extensa, con afectación supe-
e. Nunca asocian prurito. rior al 20% de superficie corporal, 24. Su tratamiento de elección sería:
y afectación palmoplantar, consi- a. Antibióticos orales.
19. La psoriasis de cuero cabelludo: deraría indicado:
a. Es excepcional en la infancia. b. Corticoides tópicos.
a. Corticoides tópicos.
b. Siempre asocia infecciones fún- c. Antifúngicos tópicos.
gicas. b. Derivados tópicos de la vita-
mina D. d. Corticoides orales.
c. No aparece como localización e. Retinoides orales.
aislada. c. Corticoides orales.
d. La falsa tiña amiantácea es una d. Antralina.
forma clínica. e. Derivación a especializada para
e. Produce alopecia permanente. tratamiento sistémico.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Alteraciones del pelo
y de las uñas
J. García Dorado*, P. Alonso Fraile**
*Dermatólogo. **Medicina Familiar y Comunitaria.
Clínica Dermatológica, Salamanca
Resumen Abstract
Las alteraciones de cabello y uñas en los niños son Nail and hair alterations in children are a very
un motivo frecuente de consulta. Unas son idénticas frequent reason for consultation.
a las de los adultos, pero otras son más frecuentes en Some of them are identical to those in
niños, bien como situaciones fisiológicas o bien como adults, but there are some whose frequency
patologías exclusivas en esta etapa de la vida. is much higher in children, because they
En ocasiones, implican un mero impacto estético. arise or develop exclusively in that period
Otras, son anomalías aisladas. Sin embargo, of life. Although some ungueal changes are
determinados hallazgos ungueales o capilares considered isolated anomalies that have only
pueden ser claves diagnósticas para enfermedades cosmetic relevance, others might be diagnostic
asociadas, algunas discapacitantes y que pueden tener clues of associated diseases; they may be
importancia pronóstica en la vida adulta. Por esto, es disabling and have a prognostic value for adult
fundamental un adecuado reconocimiento y manejo life.
por parte del pediatra. That is why good knowledge and proper
El espectro de patología capilar y ungueal es muy management of them by specialists is
amplio, por lo que en este artículo nos limitaremos a fundamental.
revisar las alteraciones fisiológicas y enfermedades Due to the broad spectrum of hair and nail
congénitas o adquiridas del aparato ungueal y del diseases, this report focuses on the mail
cabello, que se pueden observar con más frecuencia alterations in hair and nail, more frequently
en el ámbito de la Atención Primaria pediátrica, observed in Primary Care.
haciendo especial mención, por cuestiones de espacio
y por su interés, a su reconocimiento clínico.
Palabras clave: Alopecia areata; Enfermedades del pelo; Tricotilomanía; Uña; Onicopatía.
Key words: Alopecia Areata; Hair disorders; Trichotillomania; Nail; Onicopathy.
Introducción
carentes de importancia, meramente en líneas generales, el 1% de las consul-
Las modificaciones de la unidad cosméticas. Pero, no infrecuentemente, tas de dermatología pediátrica.
ungueal y el cabello pueden ser indicadores su detección e identificación pueden
de patología sistémica. Es indispensable apuntar a una enfermedad subyacente Alteraciones ungueales
conocer su rica semiología. que requiera de un manejo ulterior, ya
que pueden estar asociados con enfer- Es importante diferenciar las transito-
L as alteraciones ungueales y capi-

lares no deberían pasar inadver-
tidas en la exploración rutinaria
de los paciente pediátricos. Algunas
son fisiológicas en la infancia. Otros
medades sistémicas, producir incapaci-
dad y tener relevancia pronóstica para
la vida adulta. Se estima que la preva-
lencia de las enfermedades ungueales
en la infancia, oscila entre el 3 y el 11%.
rias de aquellas que tienen un significado
patológico local o sistémico.
Por ello, consideramos muy impor-

tante poner en valor el conocimiento
cambios, se consideran anormalidades Por su parte, las alopecias constituyen, de la semiología ungueal, de cara a

Tabla I. Glosario en patología ungueal

poder hacer una adecuada valoración
de los hallazgos que pueden asentar Acropaquia (o uñas en vidrio de reloj o uña hipocrática). Incremento en la curvatura
en: lámina ungueal, matriz ungueal, longitudinal y transversal
hiponiquio, lecho ungueal y pliegues Anoniquia. Ausencia congénita de las uñas
Braquioniquia. Acortamiento de la longitud de las uñas
periungueales. Se ha ido creando una Cloroniquia. Uñas verdes
rica y particular terminología, alguno Coiloniquia (o uña cóncava o en cuchara). Depresión central y elevación de los bordes
Cromoniquia. Cambio de coloración de las uñas
de cuyos vocablos queda recogido en Defluvium unguis. Eliminación progresiva de la uña secundaria a onicomadesis
la Tabla I. Doliconiquia. Aumento de la longitud de las uñas
Algunas de las alteraciones unguea- Elconixis. Pérdida de sustancia o depresión en la lámina ungueal de mayor tamaño
que los pits (2-3 mm de diámetro)
les se restringen a la edad pediátrica y Escleroniquia. Engrosamiento y sequedad de las uñas
otras son similares a las observadas en Hapaloniquia. Uñas muy blandas y frágiles
los adultos. Podríamos agruparlas en Heterotopía ungueal. Localización anómala de tejido ungueal
Hiperqueratosis subungueal. Hipertrofia del lecho ungueal bajo el borde libre ungueal
varias categorías (Tabla II). Hiponiquio. Capa gruesa de queratina ubicado debajo del borde libre de la uña,
entre el lecho y la piel acral
Alteraciones fisiológicas Leuconiquia. Coloración blanca de la lámina ungueal
Líneas de Muehrcke. Líneas estrechas, blanquecinas, transversas y paralelas
A pesar de su aparatosidad, despa- Líneas de Mees. Más gruesas que las de Muehrcke, únicas o múltiples
recerán con el desarrollo del niño. Las Macroniquia. Uñas de gran tamaño
Melanoniquia. Coloración oscura de las uñas
alteraciones fisiológicas desaparecen Microniquia. Uñas de pequeño tamaño
casi siempre con la edad y no requieren Onicalgia (u onicodinia). Dolor o hiperestesia de las uñas sin patología orgánica
tratamiento alguno. Onicauxis. Aumento del grosor de las uñas
Onicoatrofia. Atrofia de las uñas
Las líneas o surcos de Beau apa- Onico-. Prefijo con el significado de uña
recen en casi el 90% de los recién Onicoclasis (u oniclasis). Rotura de las uñas
nacidos desde las 4 semanas de vida y Onicocriptosis (o uña encarnada). Enclavamiento del borde libre distal de la uña en
los tejidos circundantes
desaparecen progresivamente a las 14 Onicodismorfia. Cambios en la forma de la uña
semanas de vida. Ref lejan una inte- Onicofagia. Hábito de morderse las uñas
Onicofima. Engrosamiento de las uñas
rrupción temporal del crecimiento Onicogriposis (u onicogrifosis). Gran engrosamiento de las uñas, que adquieren
ungueal como consecuencia del sufri- forma de gancho o garra
miento intrauterino o de alteraciones Onicohelcosis. Ulceración de las uñas
Onicoheterotopia. Ectopia o desplazamiento congénito de las uñas
fisiológicas durante el nacimiento, Onicoide. Semejante a la uña
que se manifiesta como líneas trans- Onicólisis. Despegamiento de las uñas de su lecho (con persistencia de unión con
versas deprimidas, que suelen afectar la matriz)
Onicologia. Todo lo referente al conocimiento de las uñas
simultáneamente a varias uñas de las Onicoma. Tumor de la uña o de su matriz
manos. En los pies, puede expresarse Onicomadesis. Desprendimiento de la placa ungueal con pérdida de la unión con
como onicolisis leve y/o engrosamiento la matriz
Onicomalacia. Reblandecimiento de las uñas
distal de la lámina y suelen resolverse Onicomicosis. Infección ungueal por cualquier tipo de hongos
hacia los 24 meses de edad. Al margen Onicopatía (onicosis u oniconosis). Cualquier enfermedad o deformidad de la uña
Onicoptosis. Caída de las uñas
de esta situación fisiológica, los sur- Onicorrexis. Rotura o fisuración longitudinal espontánea de las uñas
cos de Beau se asocian a: succión del Onicosquizia (u onicosquisis). Desflecamiento en capas del borde libre de las
dedo, cuadros infecciosos, dermatosis, láminas de las uñas
Onicotilomanía. Hábito de traumatizar las uñas o tejidos periungueales,
enfermedades sistémicas y reacciones mordiéndolos o raspándolos
medicamentosas, entre otras. Onicotomía. Incisión en una uña
La onicosquizia u onicosquisis Onicotrofia. Nutrición de las uñas
Oniquia. Inflamación de la uña
consiste en una hendidura lame- Onixis. Inflamación de la uña
lar transversa en el borde libre de la Panadizo. Inflamación flemonosa de un dedo, especialmente de la última falange
Paquioniquia. Engrosamiento de la uña
lámina, principalmente en el primer Paronicosis. Formación de uñas en un lugar anómalo
dedo del pie y en el pulgar. Se desco- Paroniquia (o perionixis). Infección de tejidos blandos peri ungueales o perioniquio.
noce si se debe a los baños repetidos En ocasiones, se emplea como sinónimo de panadizo
Perioniquio. Tejido cutáneo que rodea la uña
y la humedad, como se observa en Pits. Depresiones puntiformes en la lámina ungueal
los adultos. El hábito de chuparse los Platoniquia. Uña plana
dedos suele ser un factor de exacerba- Polioniquia. Presencia de más de una uña por dedo
Pterigium unguis. Fusión focal de la epidermis del eponiquio con la del lecho ungueal
ción. Pterigium inversus. Fusión del hiponiquio con el borde libre de la cara ventral de la
La coiloniquia, también denomi- placa ungueal
nada uña en cuchara, se debe princi- Surcos de Beau (o líneas de Beau). Depresiones transversas de la lámina ungueal,
por bloqueo temporal del crecimiento ungueal
palmente a que las uñas de los recién Toxiconiquia. Onicosis producida por fármacos o tóxicos
nacidos son planas, delgadas y blan- Traquioniquia. Uñas mates, de superficie rugosa, con múltiples depresiones
puntiformes y sin lúnula
das. Cuando se produce una presión Uña hipocrática. Ensanchamiento e hiperconvexidad de la placa ungueal tomando
vertical sobre esa lámina ungueal, los el aspecto de uña en vidrio de reloj
bordes de la lámina se curvan hacia Uña mitad y mitad. Coloración blanquecina proximal y rosada distal
Uña de Terry. Los dos tercios proximales de la lámina ungueal se tornan blancos,
mientras que el tercio distal presenta el color rojo del lecho ungueal
Xantoniquia. Uña amarillenta
245
Tabla II. Clasificación de las

alteraciones ungueales en la
infancia
Alteraciones fisiológicas
- Líneas o surcos de de Beau
- Onicosquisis
- Coiloniquia
- Uñas en chevron o en espina de
pescado
- Hipertrofia congénita de los
pliegues ungueales del primer
dedo del pie Figura 1. Coiloniquia.
- Múltiples uñas encarnadas en los
dedos de la mano del RN
Trastornos congénitos y hereditarios Figura 2. Uñas en

- Mal alineamiento congénito de chevron, uñas en V
las primeas uñas de los pies o uñas en “espina
- Leuconiquia de pescado”.
- Displasias ectodérmicas Cortesía de la Dra.
- Disqueratosis congénita Patricia Chang.
Guatemala.
- Síndrome uña-rótula
- Pulgares en raqueta
- Onicodisplasia de los dedos
índices arriba creando el típico aspecto “en Múltiples uñas encarnadas en los
- Implantación vertical de la uña forma de cuchara” (Fig. 1). Se resuelve dedos de la mano del recién nacido(2).
del quinto dedo espontáneamente al engrosarse la Debido a que la falange distal de los
- Uñas curvas congénitas del placa ungueal con la edad. La coilo- dedos de la mano durante los primeros
cuarto dedo niquia patológica en la infancia suele meses de vida no está osificada aún,
- Anoniquia
estar relacionada con deficiencias de la presión sobre la lámina ungueal
- Paquioniquia congénita
- Esclerosis tuberosa
hierro. puede producir un “hundimiento” de la
- Neurofibromatosis tipo I Se denominan uñas en chevron o misma pudiendo quedar “atrapada” por
- Epidermolisis ampollosas uñas en V o “uñas en espina de pes- el tejido blando circundante. Actuando
congénitas cado”(1) a la presencia de los surcos como un cuerpo extraño crearía una
longitudinales, oblicuos, que conver- reacción inf lamatoria que facilitaría
Infecciones
gen hacia el centro de la placa ungueal el desarrollo de una “uña encarnada”
- Dactilitis ampollosa distal
- Paroniquia aguda y crónica
distalmente en forma de V (Fig. 2). Se a nivel de los dedos de la mano. Qui-
- Panadizo herpético observan en niños de entre 5 y 7 años y zás sea el ref lejo de prensión propio
- Verrugas periungueales y desaparecen con los años. Se han desde esa edad el que puede desencade-
subungueales crito en la vida adulta, con afectación nar ese ambiente favorecedor. Y dado
- Enfermedad mano-pie-boca de todas las uñas de la mano y, en este que el reflejo de prensión desaparece
- Onicomicosis caso, se ha relacionado con desarrollo habitualmente a partir del 3º-4º mes
Enfermedades dermatológicas tardío de la parte central de la matriz de vida, esto podría explicar la desa-
inflamatorias ungueal. parición de esta alteración a partir de
- Eczema periungueal La hipertrofia congénita de los esa edad.
- Psoriasis ungueal pliegues ungueales del primer dedo
- Paraqueratosis pustulosa del pie (2) se caracteriza por la hiper- Trastornos congénitos y
- Liquen ruber plano trofia de los tejidos blandos periun- hereditarios
- Distrofia de las 20 uñas
gueales, preferentemente los laterales Conviene diferenciar los que suponen
- Liquen estriatus
- Alopecia areata
del primer dedo del pie que llegan un trastorno aislado, de aquellos que pue-
a cubrir parcial o completamente la den ser marcadores de enfermedad sisté-
Alteraciones pigmentarias lámina ungueal. Ya visible en el naci- mica.
- Melanoniquia longitudinal miento, habitualmente autolimitada,
Enfermedades sistémicas y
suele regresar espontáneamente a lo Entre las anomalías congénitas
Iatrogénicas largo del primer año de vida. La falta de la lámina ungueal, destaca por su
Traumatismos de sincronía entre el crecimiento de la frecuencia el mal alineamiento congé-
- Traumatismos ungueales agudos lámina y de los tejidos periungueales nito de las primeras uñas de los pies.
- Onicofagia suele estar detrás de este desajuste ana- Trastorno probablemente hereditario,
- Pulgar de Play Station tómico. Como posibles complicaciones con un gen autosómico dominante de
- Distrofia canalicular media
podemos encontrar: paroniquia, mal expresión variable. Una desviación de
- Uñas encarnadas del primer dedo
del pie
alineamiento de la lámina, coiloniquia la lámina ungueal, motivada por la
Tumores y leuconiquia. rotación lateral de la matriz ungueal
- Exóstosis subungueal
- Melanoma ungueal
246
manos; rara vez, están comprometidas

las uñas de los pies. Otros signos del
síndrome son: luxación por hipoplasia
o ausencia de rótula (90%), hipoplasia
de la cabeza del radio (90%), exóstosis
o cuernos ilíacos bilaterales, que son
patognomónicos (70%), y compromiso
renal en la mitad de los casos.
Los pulgares en raqueta se refieren
a una malformación congénita de los
pulgares con braquioniquia, debida
al cierre prematuro de la epífisis del
pulgar, con crecimiento mantenido del
Figura 3. Mal alineamiento congénito de las uñas de los primeros dedos de los pies. periostio hacia el lateral, dando origen
a falange distal más corta, por lo cual
el ancho de la placa y del lecho ungueal
subyacente respecto al eje longitudinal pelo, uñas, dientes y glándulas ecrinas, es mayor que su longitud. Afecta simé-
de la falange distal, es el signo predo- y en la disqueratosis congénita, en la tricamente ambos pulgares, aunque
minante (Fig. 3). Por ello, la lámina se que la tríada: pigmentación reticulada puede haber formas asimétricas. El
deforma, se engruesa y adquiere una de la piel, lesiones mucosas (leucoplasia trastorno suele heredarse en forma
coloración grisácea o amarillo-ama- oral) y distrofia ungueal con cambios autosómica dominante y suele ser un
rronada. No es infrecuente apreciar liquenoides presentes en la mayoría de hallazgo aislado que no requiere tra-
surcos transversos y onicolisis. Suele pacientes y que se desarrollan durante tamiento; puede formar parte de sín-
mal interpretarse como onicomicosis la infancia (surcos longitudinales, pte- dromes complejos.
que no responde al tratamiento. Por rigium y hasta la pérdida completa de La onicodisplasia de los dedos
la irritación de la lámina mal posi- la uña), se asocia a trastornos pulmona- índices o síndrome de Iso-Kikuchi,
cionada, se aprecia inf lamación del res, neoplasias y trastornos de medula asocia variadas deformidades unguea-
tejido periungueal, paroniquia y oni- ósea que acortan dramáticamente la les, en forma de: microniquia, polio-
cogrifosis. En un 50% de casos, mejora expectativa de vida. Por lo tanto, en un niquia, anoniquia y mal alineamiento
espontáneamente, normalizándose con niño que presente cambios ungueales de la lámina de los dedos índices. Se
ello el aspecto de la uña antes de los liquenoides, se debería sospechar esta relaciona con la isquemia intraútero de
10 años. entidad e indagar sobre otros signos la arteria palmar digital.
La principal causa de anormalidad clínicos. La implantación vertical de la uña
del color ungueal en la infancia es la Entre los trastornos congénitos y del quinto dedo del pie, es un trastorno
leuconiquia o uñas blancas. Suele ser hereditarios destaca el síndrome uña- raro, en el cual la uña crece virtual-
un trastorno adquirido, pero en raros rótula (u osteonicodisplasia heredita- mente en forma vertical. Debido a
casos esta alteración es congénita. Si la ria), una rara enfermedad autosómica este crecimiento vertical de la lámina,
queratinización de la lámina es com- dominante que involucra al cromosoma cuando los niños afectados utilicen cal-
pleta, esta se muestra translúcida; sin 9q34 y mutaciones en un único gen, el cetines o medias, la lámina ungueal se
embargo, si es incompleta, la presencia LMX1B. Las alteraciones ungueales curvará hacia atrás con la consiguiente
de núcleos y de gránulos de queratohia- son la clave para el diagnóstico precoz, molestia y alteración antiestética, por lo
lina se traduce en una apariencia opaca ya que se encuentran en el 98% de los cual se recomienda mantenerla extre-
y blanquecina que se expresa como casos en el momento del nacimiento, madamente corta considerando que
una pigmentación blanca ungueal, en forma de displasia ungueal: surcos suelen mejorar con la edad o incluso
total, parcial o en estrías múltiples. longitudinales, rugosidades de lámina considerar la ablación ungueal.
Las formas totales pueden asociarse a e hipoplasia de la parte distal de la Las uñas curvas congénitas del
trastornos dermatológicos o sistémicos, lámina. La lúnula de forma triangu- cuarto dedo del pie, consisten en la
incluyendo retraso mental. lar es casi patognomónica de este sín- curvatura de la mencionada uña, gene-
Rara vez, las alteraciones unguea- drome (se puede ver también después ralmente de forma bilateral. Suele aso-
les pueden ser el primer signo de una de traumatismos y en la trisomía 21) ciarse, exclusivamente, con hipoplasia
enfermedad genética y, en estos casos, y se observa en más del 90% de los de la falange distal de ese dedo, por lo
suelen asociarse con otros trastornos pacientes. Un signo menos conocido, que no es detectable en el nacimiento.
cutáneos, del pelo, de las mucosas y pero importante, es la ausencia de plie- Es un trastorno autosómico recesivo,
alteraciones sistémicas. Así, lo pode- gues cutáneos sobre la parte dorsal de que carece de significado clínico.
mos encontrar en las displasias ecto- las articulaciones interfalángicas dista- La anoniquia y la microniquia
dérmicas, en las que se incluyen unas les. La gravedad de los signos unguea- pueden observarse en forma aislada,
200 entidades que afectan a tejidos les, mayor en el dedo pulgar, disminuye como parte de síndromes complejos o
derivados del ectodermo, como son: desde el primero al quinto dedo de las secundarias a la exposición intraute-

rina a sustancias teratogénicas, como: grifosis, erosiones en lámina ungueal La paroniquia crónica consiste en
los anticonvulsivantes, heparina y el con tejido de granulación periungueal la inf lamación del pliegue ungueal
alcohol. y cicatrización en el lecho ungueal. proximal y la desaparición de la cutí-
La paquioniquia congénita (3,4) No infrecuentemente desembocan en cula. Es frecuente en los niños, como
es un trastorno, casi siempre autosó- onicomadesis. consecuencia principalmente del hábito
mico dominante, caracterizado por de chuparse el dedo, por lo que suele
anomalías en las uñas y queratiniza- Infecciones presentar un curso crónico con exacer-
ción anormal de la piel y mucosas. Se Algunas muy frecuentes y otras, más baciones recurrentes.
han descrito 4 subtipos, de los cua- desconocidas e inusuales, de creciente El panadizo herpético o paroni-
les la paquioniquia congénita tipo I interés. quia herpética es la infección de la
( Jadassohn-Lewandosky) es la más falange distal producida por el virus
frecuente. El engrosamiento progre- La dactilitis ampollosa distal, del herpes simple tipo 1 o 2. Se carac-
sivo de las uñas de las manos y de los entidad casi exclusiva de la infancia, teriza por: dolor, tumefacción, eritema
pies se aprecia inmediatamente después es una infección localizada que invo- y vesículas no purulentas. En los niños,
del nacimiento. Una severa hiperque- lucra las almohadillas grasas palmares puede acompañarse de gingivoestoma-
ratosis subungueal, onicolisis, aumento de los pulpejos de los dedos y que suele titis herpética y, en los adolescentes, se
de la curvatura de la uña y coloración presentarse como una ampolla tensa, asocia con la infección genital por el
amarillo marronácea de la lámina, única o múltiple, con contenido líquido herpesvirus de tipo 2, lo que ayudaría
constituyen los cambios detectados. acuoso o purulento, cercana al pliegue al diagnóstico. La transmisión per-
No siempre se implican las 20 uñas. lateral ungueal. Suele presentarse entre sona a persona es ocasional. En casos
Posiblemente la mayor afectación de los 2-16 años de edad. Los agentes cau- de duda, el test de Tzank, PCR para
las uñas de los pies, tenga relación con sales suelen ser el Streptococcus pioge- VHS 1 y 2 o el cultivo viral pueden ser
el roce continuado del calzado. Junto nes o el Staphylococcus aureus. útiles. Las recurrencias en los niños son
a ello, engrosamiento significativo de La paroniquia aguda o panadizo frecuentes.
la piel palmar y plantar (queratodermia es consecuencia del traumatismo Las verrugas periungueales o
palmoplantar). En un 75% de casos, el directo o indirecto de las cutículas o subungueales suelen encontrarse en las
engrosamiento ungueal y la querato- del pliegue ungueal, tras microtrau- uñas de las manos. Consisten en pápu-
dermia plantar están ya presentes antes matismos, dermatitis con pequeñas las queratósicas firmes que se localizan
de la edad escolar, lo que facilita un fisuras, succión de los dedos, mor- alrededor de las uñas (con riesgo de
diagnóstico precoz. Conjuntamente dedura de la uñas (onicofagia), pre- distrofia de la placa ungueal) o en la
condicionan dolor a la deambulación sencia de padrastros, con inocula- parte distal del lecho ungueal, cubiertas
y pueden llegar a producir un efecto ción de patógenos como S. aureus o por el borde libre ungueal (con oni-
psicosocial negativo en los niños y Streptococcus. Hay pus en el pliegue colisis o hiperqueratosis secundaria).
adolescentes afectos. A ello se asocian, ungueal proximal que se extiende a Ambas suponen un reto terapéutico
según los subtipos: hiperqueratosis foli- los laterales y puede acompañarse de para el clínico, máxime en la infancia
cular, leucoqueratosis, trastornos en la ampollas; el síntoma principal es el por “desesperante” contagiosidad en esa
dentición o quistes pilosebáceos. dolor pulsátil, acompañado de eri- localización y el dolor habitualmente
Los f ibromas periungueales o tema y aumento de la temperatura implícito en las distintas alternativas
subungueales son la manifestación local. Debido a la fragilidad de la terapéuticas.
ungueal más importante de la escle- matriz ungueal, puede haber distro- La onicomicosis es rara en los
rosis tuberosa en la infancia (tumores fia permanente de la uña. niños, con una prevalencia estimada
de Koenen). Son más frecuentes en
los dedos de los pies que en los de las
manos.
De igual modo, la presencia de
neurofibromas en el pliegue ungueal
proximal debería alertarnos sobre una
posible neurofibromatosis tipo I.
Dentro del grupo de las ictiosis, en
la ictiosis lamelar, se puede apreciar:
hiperqueratosis subungueal, surcos,
pits y paroniquia.
En las epidermólisis ampollosas
congénitas pueden encontrarse distro-
fias ungueales secundarias a las ampo-
llas recurrentes sub y periungueales que Figura 4. Candidiasis congénita. En el nacimiento varias uñas afectadas. Cultivo lámina
condicionan el desarrollo de: paquioni- ungueal cándida ++. En la evolución postparto: onicomadesis, uñas aún afectadas con
quia, paroniquias hemorrágicas, onico- onicolisis.

entre el 0,5% y el 2,6%. La provo- La paraqueratosis pustulosa es

cada por dermatofitos es infrecuente un proceso inf lamatorio específico
en los menores de 6 años y debe de la infancia, entre 1 y 11 años, que
considerarse siempre la transmisión afecta selectivamente a la zona dis-
familiar. La incidencia aumenta con tal de los dedos, con participación
la edad. La presencia previa de uñas ungueal y periungueal. Los dedos
distróficas o de traumatismos puede más afectados suelen ser pulgar e
favorecer su desarrollo. Las uñas índice y, normalmente, solo un dedo
de los pies se afectan más que las de afectado. Sin antecedente previo y de
las manos y suele manifestarse por: forma espontánea, aparecen vésico-
engrosamiento, onicolisis y decolora- pústulas en el borde libre de la uña
ción ungueal (amarillo-marronacea) que desaparecen rápidamente. Típi-
y, ocasionalmente, edema periun- Figura 5. Alteraciones ungueales secunda- camente, se desarrolla una hiperque-
rias a eczema de contacto en dorso de pie.
gueal (Fig. 4). En los casos en que la ratosis subungueal bajo el borde libre
Eczema de contacto alérgico por dicromato
cándida aparece de forma recurrente, potásico presente en el calzado. de la uña. La piel periungueal se torna
convendría descartar situaciones de eritematosa y finamente descamativa.
inmunodeficiencia, tales como: VIH Progresivamente, la uña pierde el bri-
o candidiasis mucocutánea crónica. genética o factores medioambientales llo, surgen estrías transversales, que
Recientemente (5), se han revisado sin identificar. desembocan en distrof ia ungueal,
las diferentes alternativas terapéu- incluso con destrucción de la lámina.
ticas, siendo en esencia, las mismas Enfermedades dermatológicas Suele remitir espontáneamente, no
que los adultos. Tratamientos orales Algunas onicopatías que acompañan a siendo infrecuentes las recidivas, con
que incluyen: terbinafina, itraconazol dermatosis inflamatorias son específicas de escasa respuesta casi constante al trata-
y f luconazol, se han mostrado muy este grupo de edad; otras, similares en su miento tópico, antibiótico o corticoide.
eficaces; y como alternativa tópica, presentación a los adultos, pero con alguna Fácilmente confundible con psoriasis
la amorolfina 5% y el ciclocpirox 8% particularidad que conviene conocer. o eczema, la afectación aislada de uno
en lacas ungueales, pueden usarse o a lo sumo dos dedos y la presencia
tanto en monoterapia como en tera- El eczema periungueal aparece con de lesiones periungueales, que no son
pia combinada con los orales, con frecuencia en el contexto de la derma- clínicamente eczematosas ni psoriasi-
muy buenos resultados y muy buena titis atópica o la irritación secundaria formes, debería hacer sospechar este
tolerancia. Los niños responden a al hábito de succión. En adolescentes, diagnóstico.
la monoterapia tópica mejor que los pueden ser de origen alérgico (Fig. 5). Las dermatosis liquenoides(8) son
adultos, dada la delgadez de la lámina Afecta el perioniquio y causa inflama- un grupo heterogéneo de enfermedades
y su rápido crecimiento. No hay aún ción de la matriz que puede generar inflamatorias cutáneas con unos rasgos
experiencia suficiente en niños como una uña anormal con surcos transver- clínicos e histológicos característicos.
para incorporar a los estándares tera- sos. La pérdida de la cutícula puede En este grupo, se incluyen algunas más
péuticos tratamientos, tales como: los provocar paroniquia crónica, con típicas en la edad adulta (liquen ruber
láseres, terapia fotodinámica o ion- sobreinfección bacteriana o por espe- plano, erupciones liquenoides a drogas,
toforesis. cies de Candida. queratosis liquenoide crónica) y otras
En los últimos años, han cobrado La psoriasis ungueal se encuen- más propias en la infancia (liquen niti-
notable interés los cambios ungueales tra entre el 7% y el 40% de los niños dus, liquen estriado).
secundarios a la enfermedad mano- con psoriasis. La característica prin- En los adultos con liquen ruber
pie-boca(6,7). Tras la fase aguda de la cipal son los pits ungueales (amplios plano, la participación ungueal varía
enfermedad, se han descrito hasta en y profundos), decoloración en mancha entre el 1-10%, mientras que en niños
un 24% de los niños afectados, parti- de aceite a nivel del lecho ungueal e no es frecuente. En ocasiones, se puede
cipación ungueal en forma de surcos hiperqueratosis subungueal. La oni- ver como afectación exclusiva del apa-
de Beau y onicomadesis retardadas, colisis, aunque posible, es más rara en rato ungueal sin compromiso cutáneo;
haciéndose visibles alrededor de 40 niños que en adultos. La mayoría de en cuyo caso, es muy difícil etique-
días tras la infección, con carácter niños con artritis psoriásica asocian tarlos como cambios liquenoides,
reversible, una vez solventado el pro- marcado piqueteado, cuya severidad máxime, por la escasa realización de
ceso base. Ambas alteraciones parecen no marca el pronóstico. Los hoyue- biopsias ungueales en niños. Existen
estar sustentadas en un freno a la acti- los o pits o piqueteado ungueal son tres categorías(9) del liquen ungueal en
vidad matricial ungueal, en la que la pequeñas depresiones de la lámina la infancia. En ocasiones, se presen-
onicomadesis sería su máxima expre- ocasionadas por un defecto de la que- tan como traquioniquia o como atrofia
sión. Aun con todo, permanece sin ratinización; a veces, surgen de forma ungueal idiopática. En otros casos, con
esclarecer el motivo último del freno espontánea, pero más comúnmente características clínicas similares a las
matricial: quizás la fiebre, el daño asociados a psoriasis, liquen plano o encontradas en los adultos (estriacio-
citopático directo o una susceptibilidad alopecia areata. nes longitudinales, adelgazamiento

de láminas...); pero, en ocasiones, TABLA III. Causas de pterigión

recurrir a la biopsia para establecer el
pueden pasar desapercibidas al mani- ungueal en la infancia diagnóstico. No precisa el tratamiento,
festarse como onicorrexis, fisuras o ya que hay regresión espontánea en
hendiduras longitudinales aisladas y - Liquen ruber plano unos meses.
- Quemaduras
atrofia con coiloniquia. La formación Casi un 50% de los niños que pre-
- Radiodermitis
de pterigium es rara en los niños, sentan alopecia areata suelen mostrar
- Fenómeno de Raynoud
pero debería evitarse, ya que suele ser - Isquemia periférica
repercusión sobre la lámina ungueal,
irreversible. El pterigión ungueal se - Necrolisis epidérmica tóxica
diferente según la intensidad del pro-
produce por fusión del pliegue pro- - Enfermedad injerto contra ceso. Lo más frecuente, el piqueteado
ximal a la matriz y al lecho ungueal. huésped de la lámina. En ocasiones, se aprecia
Llega a dividir la lámina ungueal en - Formas congénitas (disqueratosis lúnula eritematosa o moteada. Hasta
dos partes. El liquen es la causa más congénita) un 12% pueden presentar traquioni-
frecuente, pero no la única (Tabla III). quia, que conlleva un aspecto rugoso
La instauración precoz de tratamiento de la uña causado por multitud de
podría evitar llegar a esta situación de ticas, podemos ver formas hereditarias estriaciones longitudinales.
destrucción de la lámina desgraciada- (presentes ya casi desde el nacimiento), La melanoniquia longitudinal (2)
mente irreversible. y de nuevo, podemos encontrar: pso- se define como una banda pigmentada
La traquioniquia es una onicopa- riasis, eczema, alopecia areata y liquen negra o marrón que se extiende desde
tía benigna, generalmente autorreso- ruber plano. la matriz ungueal a lo largo de toda
lutiva, en la que las uñas se aprecian El liquen estriado o liquen stria- la lámina. Suele tener su origen en la
f inas, muy rugosas, con múltiples tus es una dermatosis inf lamatoria, presencia de pigmento melánico, con
surcos longitudinales. Los casos clí- benigna y autolimitada. Afecta prefe- el consiguiente depósito en la lámina
nicamente muy expresivos desarrollan rentemente a niños en forma de peque- ungueal, producido bien por activa-
una uña opaca y con aspecto de “papel ñas pápulas aplanadas y asintomáticas ción de los melanocitos existentes en
de lija”. Casos más leves pueden exclu- que siguen de forma lineal las líneas la matriz o por hiperplasia melano-
sivamente mostrar pits superficiales de Blaschko (Fig. 6). La afectación citaria.
que comprometen toda la superficie ungueal no es frecuente, pero sí una En el primer caso, la activación
de la placa ungueal. Las uñas apare- posibilidad en casos extensos y pro- melanocitaria surge como resultado
cen: ásperas, con marcados y excesi- longados en el tiempo. La onicodis- de una estimulación funcional de
vos surcos superficiales, piqueteado, trofia suele afectar solo a una porción los melanocitos existentes, sin incre-
engrosamiento de la cutícula y fragili- medial o lateral de una única uña en mento en el número de los mismos.
dad distal; puede asociarse con coilo- forma de: hiperqueratosis subungueal, Así actuarían procesos traumáticos o
niquia. Puede afectar desde una a todas adelgazamiento de la lámina, pique- inf lamatorios de la matriz ungueal.
las uñas. La afectación idiopática de teado, surcos longitudinales, onicolisis En el segundo caso, es el aumento de
la totalidad de las uña se conoce como y fisuración en borde libre. La afecta- la población melanocitaria el respon-
“distrofia de las 20 uñas”. En la mitad ción ungueal puede ser concomitante sable de la banda pigmentaria: nevus
de los casos, se produce la resolución a la afectación cutánea, precederla o melanocíticos, ya sea junturales o com-
espontánea al cabo de 5 a 6 años. En su sucederla. En ocasiones, la afectación puestos, léntigos simples y, excepcio-
origen, además de estas formas idiopá- cutánea no está presente, obligando a nalmente, melanoma maligno. La
presencia de estas alteraciones pigmen-
tarias suelen generar notable preocupa-
A B ción en padres e incluso en los médicos
que controlan al niño, dada la difícil
catalogación de estas pigmentaciones,
con la sombra del melanoma siempre
presente, quizás injustificadamente. La
experiencia adquirida con el manejo de
la dermatoscopia convencional y, sobre
todo digital, en la interpretación de
estas patologías, ha revolucionado el
seguimiento y el control diagnóstico
en estos complicados pacientes(10), per-
mitiendo la monitorización periódica y,
con ella, la comparación de los cambios
pigmentarios en la lámina ungueal y
Figura 6. Liquen estriado con afectación cutánea y ungueal. A. Dedo de mano. Lesión en el tejido periungueal. A pesar de
lineal cicatricial en piel y uña (pterigium ungueal). B. Dedo de pie. Lesión lineal pápulo ello, en ocasiones, la biopsia ungueal
inflamatoria y distrofia ungueal (engrosamiento). es necesaria.

Traumatismos
Conviene no minimizar la importancia
de los traumatismos ungueales en la infan-
cia, para evitar situaciones de distrofia o
daño ungueal permanente.
Los traumatismos ungueales

agudos y sus secuelas representan una
consulta frecuente en Pediatría. Nunca
debe minimizarse la importancia de
un traumatismo ungueal en un niño
Figura 7. Melanoniquia longitudinal.
y, siempre, deben realizarse radio-
grafías. Si la matriz ungueal no está
En la mayoría de los niños, al con- la necesidad de completar estudios para comprometida, la uña vuelve a crecer;
trario que en los adultos, la aparición desarrollar guías clínicas que faciliten pero lesiones mal tratadas en la niñez,
de bandas pigmentarias se debe a la el adecuado manejo de estos casos terminan por producir distrofia.
presencia de nevus melanocíticos en la pediátricos. La onicomadesis o desprendi-
matriz (Fig. 7). Aparecen más frecuen- Y, aunque la presencia de una miento de la lámina es una complica-
temente en las uñas de las manos que banda pigmentaria en cualquier per- ción común de los traumatismos.
en las de los pies, sobre todo en el pul- sona, nos debe obligar a descartar la Se denomina onicofagia al hábito
gar. Algunos datos pueden ayudarnos presencia de un melanoma maligno, de comerse las uñas. Los niños menores
en el diagnóstico de nevus melanocí- en la población pediátrica esta even- de 3 años prácticamente nunca muer-
tico ungueal frente a las otras causas de tualidad es altamente improbable. No den sus uñas. La incidencia asciende
melanoniquia longitudinal: obstante, el criterio general es que, desde los 4 a los 6 años, con el máximo
• Edad: en la edad pediátrica, prác- aunque no se recomienda la práctica entre los 7 y 10 (33% de niños en ese
ticamente las melanoniquias son sistemática de biopsia de la matriz grupo de edad); incrementándose de
secundarias a nevus melanocíticos. ungueal en los casos de melanoniquia nuevo durante la adolescencia (45%
• Pigmentacion periungueal o signo longitudinal en la infancia, habría que de los adolescentes) y se reduce al 25%
de seudo Hutchinson o pigmenta- considerar la biopsia o extirpación en en los estudiantes universitarios y más
ción de toda la tabla, suele ser indi- aquellos casos, en los que se produzca aún en los adultos. En ocasiones, no es
cativa de hiperplasia melanocítica. un rápido y alarmante crecimiento de sino una costumbre o rutina adquirida.
• Fototipo y grado de pigmentación la lesión pigmentada ungueal. Pero no es infrecuente. Se cree que se
de la lesión: lesiones claras en niños relaciona con altos niveles de estrés,
de fototipo bajo, suelen indicar Alteraciones sistémicas o ansiedad y baja autoestima, y puede
hiperplasia melanocitaria; lesiones iatrogénicas asociarse con el trastorno obsesivo
oscuras en niños de fototipos altos, Sospechar que una alteración ungueal, compulsivo. Más allá de las consecuen-
suelen significar activación mela- sobre todo, si está presente como dato clí- cias estéticas, la repetición compulsiva
nocítica. nico exclusivo, pueda tener origen sisté- del hábito puede llevar, por daño en la
mico o iatrogénico tendrá una gran reper- matriz, a uñas de crecimiento anómalo,
Revisiones recientes(11), ahondando cusión pronóstica. decoloradas, con surcos transversos…
en esta dificultad diagnóstica, apun- Las complicaciones más frecuentes,
tan a que la presencia de signos que Se han descrito numerosas altera- sobre todo, si se agrede la cutícula o
en el adulto serían muy sospechosos ciones ungueales en diversos padeci- el repliegue periungueal, son las paro-
de malignidad, como la presencia de mientos sistémicos. Una recopilación niquias, el acortamiento permanente
banda pigmentaria con intensa pig- de los signos clínicos en las uñas rela- de las uñas y la sobreinfección: vírica
mentación oscura, constituida por cionados con patologías especificas sis- (verrugas, herpes simple...), bacteriana
líneas anchas (mayores a 6 mm) o témicas queda recogida en la tabla IV. o micótica. En ocasiones, puede iniciar
de finas líneas irregulares (en color, Recientemente, y de forma nove- o acelerar problemas con la dentición
anchura y distancia entre ellas), acom- dosa, se han recopilado los cambios (desviaciones de los incisivos…).
pañadas de cierta distrofia ungueal, ungueales asociados a la acidosis tubu- E l pu lga r de PlayStation (2)
sin embargo, en niños se suelen ver en lar renal (ATR) distal(12) en pacientes (PlayStation thumb o Nintendo
lesiones benignas. Por si fuera poco, la pediátricos, encontrándose la presencia thumb) es el resultado del daño por
diferencia histológica entre melanoma característica de onicomalacia y ban- presión repetitiva causado por el juego
in situ e hiperplasia melanocitaria de la das blanquecinas o blancoamarillentas excesivo con videoconsolas. Algo
matriz ungueal es muy difícil en niños, transversales, asintomáticas, que solo similar ocurre en el llamado pulgar
ya que los parámetros que se manejan producían modificaciones estéticas y de teléfono móvil (cell phone thumb),
se refieren a lesiones en adultos. Por lo que se interpretaron más por afectación por manejo compulsivo de esa parte de
tanto, en 2015, estos autores reclaman del lecho que de la matriz ungueal. la anatomía en relación con el irrefre-

nable incremento de escribir textos en con marcada distrofia lineal, recupera- hiperhidrosis inducida por el calzado
el móvil. Los pulgares pueden llegar ble si se controla el hábito. deportivo. La humedad, condicionada
a doler, pueden aparecer: ampollas en En las uñas encarnadas del pri- por la hiperhidrosis, ablanda la uña,
los pulpejos, microhemorragias, hiper- mer dedo del pie u onicocriptosis, la se facilita su rotura y formación de
queratosis en los laterales de los dedos lámina ungueal se enclava en los plie- pequeñas áreas que actúan como lan-
y, a nivel ungueal, onicolisis, todo ello, gues ungueales laterales, creando una cetas que se clavan en el tejido blando
como resultado del microtrauma con- inflamación dolorosa. Se presentan en periungeal. Puede aparecer tejido de
tinuo y repetido. Eliminar el factor dos momentos del desarrollo. En los granulación con: exudado, sangrado e
desencadenante es, a la par, exitoso e primeros años de vida van asociadas infección secundaria. Todo ello, con-
imposible de cumplir en la práctica. a mal alineamiento congénito de las diciona dolor y dificulta alguna de las
La distrofia canalicular media, se uñas, pero son más comunes en los actividades diarias y la participación
relaciona con el hábito compulsivo de adolescentes varones y son precipita- en actividades recreativas y deportivas.
empujar las cutículas de los pulgares das por: el corte inapropiado de las
hacia atrás. Puede producir alteracio- uñas en los bordes, zapatos muy ajus- Tumores
nes en la superficie de la placa ungueal, tados, traumatismos, mala higiene y la Infrecuente su aparición en niños,
pero se deben tener siempre presentes:
• La exostosis subungueal de los
Tabla IV. Cambios ungueales en patología sistémica y iatrogénica dedos de los pies es bastante fre-
Coiloniquia Anemia ferropénica cuente en los adolescentes, ya que
Síndrome de Plummer-Vinson el 16% de los casos corresponden
a menores de 18 años. Suele aso-
Uñas en vidrio de reloj Neoplasias pulmonares
ciarse con traumatismos. La pro-
(acropaquia) Fibrosis quística pulmonar
Bronquiectasias
liferación eleva la placa ungueal,
Empiema y abscesos pulmonares principalmente en la parte distal
Malformaciones arterio venosas y lateral, con destrucción progre-
Enfermedad celíaca siva y, algunas veces, semeja una
Cirrosis verruga subungueal. La mayoría
Enfermedad inflamatoria intestinal aparece en el primer dedo del pie,
SIDA
pero puede involucrar el resto de los
Líneas de Muehrcke Hipoalbuminemia dedos. Las radiografías muestran la
Desnutrición lesión exofítica de la falange distal.
Síndrome nefrótico • El melanoma ungueal en niños
Pacientes trasplantados
es un hallazgo excepcional. La
Líneas de Mees Intoxicación por arsénico o talio práctica totalidad de lo publicado
Ingesta de ciclosporina y quimioterápicos ha sido entre fototipos oscuros o
Lupus eritematoso asiáticos. Algún caso de melanoma
Colitis ulcerosa in situ ungueal(13) se ha descrito en
Neoplasias (linfomas)
niños de raza blanca, en forma de
Surcos de Beau Leucemia melanoniquia longitudinal, en la
Quimioterapia que la dermatoscopia mostraba
Hipoxia crónica banda pigmentada constituida por
Traumatismos recurrentes
múltiples líneas pigmentadas irre-
Estancias prolongadas en UCI
gulares y dispares en: color, grosor
Uña mitad y mitad Enfermedad renal crónica y separación entre ellas. La dificul-
Deficiencias de zinc tad diagnóstica ya quedó recogida
Enfermedad de Kawasaki previamente al hablar de las mela-
Enfermedad de Crohn
noniquias longitudinales.
Enfermedad de Behcet
Uña de Terry Enfermedad hepática avanzada Alteraciones del pelo

Enfermedad cardíaca congestiva
Diabetes mellitus Es necesario saber diferenciar en qué
Malnutrición
casos, un cambio capilar es fisiológico o
Enfermedad hipertiroidea
simplemente estético, de aquellos otros
Onicolisis Diabetes que expresa manifestación de una patolo-
Hiper-hipotiroidismo gía general más importante.
Sarcoidosis
Lupus eritematoso
Tratamientos con tetraciclinas
En nuestra sociedad, el aspecto
físico del niño es de una gran tras-

Tabla V. Clasificación práctica

cendencia. La alopecia en la mayor Aplasia cutis congénita. Ausencia
de las alopecias en la edad parte de los niños conlleva alteracio- congénita y circunscrita de alguna,
infantil, según edad de aparición y nes psico-emocionales que derivan en de varias o de todas las capas de piel
morfología clínica una baja autoestima y alteración de su y/o sus anejos. Constituyen un grupo
Alopecias en el recién nacido o en imagen corporal. A esto, se suma la variado de procesos, esporádicos o
el lactante ansiedad que el problema crea en los familiares, con diferente expresivi-
Alopecia occipital del recién nacido padres. La alopecia puede ser la pri- dad clínica. Su localización, en más
Aplasia cutis congénita mera manifestación de una compleja del 65% en el cuero cabelludo, los
Atriquias e hipotricosis congénitas
enfermedad hereditaria, en ocasiones, hace detectables ya en el nacimiento
Malformaciones névicas y tumores
multisistémica; en otros, puede ser el en forma de pérdida de sustancia o en
- Nevus sebáceo de Jadassohn
síntoma guía para detectar unas altera- forma de placas cicatriciales.
- Alopecia triangular congénita
ciones endocrino-metabólicas. Atriquias e hipotricosis congénita.
- Nevus melanocíticos gigantes de
Los estudios de prevalencia de En la atriquia, el niño nace con áreas
cuero cabelludo alopecia infantil(14) muestran que la carentes de pelo, localizada o gene-
- Malformaciones vasculares del alopecia en niños supone alrededor del ralizada en todo el cuero cabelludo.
cuero cabelludo 1-8% de la consulta de dermatología La alopecia es definitiva y persistirá
Alopecias traumáticas del recién pediátrica y, dentro de ella, aproxima- en la edad adulta. Por su parte, en las
nacido damente el 90% corresponde al tipo hipotricosis, en los primeros meses
- Alopecia anular no cicatricial y adquirida, detallán- de vida, el pelo ya es llamativamente
dose como las causas más comunes: fino y delgado. El grado de afectación
Alopecias en la edad escolar y
adolescencia
la alopecia areata, la tinea capitis capilar (cuero cabelludo, vello, cejas,
y la tricotilomania. Dentro de un pestañas…) y la evolución de la misma,
Alopecias en placas
mismo grupo de edad, son notorias permitirá encuadrarlo en los diferentes
Sin signos inflamatorios:
las diferencias etiológicas entre series síndromes descritos.
- Alopecia areata
de distintas áreas geográficas o cul- Nevus sebáceo de Jadassohn.
- Tricotilomanía
turales(15,16). Desde el nacimiento se observa ya
Con signos inflamatorios (y posible Es un reto para nosotros alcanzar como un nódulo amarillento o una
tendencia cicatricial): en cada caso, un correcto diagnóstico placa sin pelo, rugosa, en cuero cabe-
- Alopecias infecciosas que implique el tratamiento más ade- lludo o zonas contiguas, tales como
• Piodermitis
cuado. frente o cuello. Con la pérdida del
• Tineas del cuero cabelludo
efecto de las hormonas maternas, la
• Miasis forunculoide
Clasificación de las alopecias lesión suele aplanarse rápidamente y
- Dermatosis inflamatorias perder su color característico. Durante
• Dermatitis seborreica en la infancia la infancia es una placa: alopécica,
• Dermatitis atópica Desde un punto de vista práctico, redondeada, oval, irregular o lineal,
• Psoriasis
seguiremos aquella que contempla cri- más o menos sinuosa o incluso zoni-
• Otras dermatosis inflamatorias
terios “cronológicos” y “morfológico- forme. En ocasiones, puede mostrar
(lupus, liquen plano,
pénfigo...)
visuales” (Tabla V), considerando: la un aspecto cerebriforme. Alrededor
edad de aparición, la distribución de de la pubertad se vuelve papilomatosa,
- Genodermatosis con alopecia
cicatricial la alopecia, la presencia o no de infla- verrugosa y amarillenta. Con el paso
- Alopecias por decúbitos o
mación y las características del cabello
postoperatorias afecto.
Alopecias difusas Alopecias en el recién nacido o en
Con cambios displásicos del tallo el lactante
piloso:
Incluyen formas fisiológicas de alope-
- Displasias pilosas
cia en esta edad, malformaciones névicas
- Displasias ectodérmicas
y tumores que implican alopecia y formas
- Síndrome de anágeno suelto
de alopecia congénita.
Sin cambios displásicos del tallo
piloso: A lopecia occipita l del recién
- Alopecias por drogas nacido. Hallazgo fisiológico. Ausencia
- Alteraciones endocrino- de pelo en la zona occipital, desencade-
metabólicas
nado tras el nacimiento e intensificado
- Alopecia androgenética infantil
por el roce de la nuca en la cuna, tras
- Alopecias por tracción o
traumáticas
las primeras semanas de vida (Fig. 8).
- Efluvio telogénico
En unas semanas, habrá una recupera- Figura 8. Alopecia occipital del recién
ción total del cabello perdido. nacido.

de los años, pueden desarrollar en la Alopecias en la edad escolar y en entre morbilidad psiquiátrica en la AA
superficie, otras lesiones generalmente la adolescencia infantil, cercana al 40%, destacando
benignas (siringocistoadenoma papili- déficit de atención con hiperactivi-
En este grupo de edad, la alopecia tiene
fero, siringomas) o excepcionalmente gran importancia clínica y es frecuente
dad, trastorno ansioso y trastorno del
malignas (basalioma, carcinoma espi- motivo de consulta, por sus connotaciones
ánimo.
nocelular). psico-sociales. Clínicamente (Fig. 9), se trata de
Nevus melanocíticos y hemangio- una o varias placas de alopecia no
mas del cuero cabelludo, condiciona- cicatricial, redondeadas u ovaladas, de
rán áreas de alopecia proporcionales al Alopecias en placas sin signos diferente tamaño, en cuero cabelludo
segmento afecto. inflamatorios u otras áreas. No se aprecia descama-
Alopecia triangular congénita. ción en superficie. En la zona más
Incluyen las patologías más consultadas
Visible ya en los primeros 6 años de en estos grupos de edad: la alopecia areata y
periférica de la placa, se suelen detec-
vida, la placa de alopecia suele estar la tricotilomanía.
tar los característicos “pelos en signos
ya presente en el momento del naci- de admiración” o “pelos peládicos” y
miento. Se manifiesta como una placa Alopecia areata (AA). Un 20% que en los momentos de actividad se
de alopecia persistente que adopta una de los casos de alopecia areata corres- desprenden con facilidad. Los pelos
forma de triángulo isósceles, cuya base ponden a pacientes pediátricos y, en la aparentemente normales del borde de
se ubica en la línea frontal de inserción mayoría de series, supone la principal la placa, se desprenden con facilidad a
capilar, respetando característicamente causa de consulta por motivos capi- la mínima tracción (signo de la tracción
una estrecha franja de pelo sano; el vér- lares. No es grave en lo referente al positivo). La repoblación en el trans-
tice, desplazándose por la zona fronto- pronóstico vital, pero puede mermar curso de un año suele ser la norma en
temporal y dirigido hacia el vértex, se la calidad de vida de los pacientes por el 95% de los casos, pero la recidiva es
encontraría separado 2-3 cm de la base. el significativo impacto psicológico que frecuente. En ocasiones, la placa crece
La mayoría de ocasiones es unilateral, ejerce en el paciente y en sus familiares. y se estanca durante largos períodos
aunque se han descrito casos bilaterales. Se afectan niños y niñas por igual de tiempo sin iniciar la repoblación.
Alopecias traumáticas del recién y la edad de aparición suele ser a partir Así, se comporta la alopecia ofiásica
nacido. En relación con traumatis- de los 5 años. La historia familiar de que asienta en la zona de implantación
mos perinatales por la utilización de alopecia areata se encuentra entre el del cabello en la nuca. En otros casos,
utensilios médicos para el control del 5-20% de los pacientes, y tiene gran son placas que llegan a confluir. Puede
estado fetal intrauterino, alopecias por relación con la edad de aparición: las perderse todo el pelo en el cuero cabe-
decúbitos intrauterinos o técnicas obs- más precoces suelen tener mayor carga lludo, hablando entonces de alopecia
tétricas. La relación causa-efecto tan genética familiar. total, al que llegan solo un 1% de los
inmediata, confirmará la sospecha clí- Se baraja una etiología multifacto- niños afectos de AA. La denominamos
nica. El grado de recuperación depen- rial. Hay una base genética que facilita universal, cuando se pierde todo el pelo
derá de la intensidad del traumatismo. un disturbio inmunológico que implica de la superficie corporal, incluyendo:
Alopecia anular. Caracterizada por a las células T de fenotipo CD4 acti- cejas, pestañas, vello axilar y púbico,
una peculiar pérdida zonal de cabello, vado. Existen también autoanticuer- si por la edad ya lo tuviere. En todas
que unas veces adopta una morfología pos circulantes contra estructuras las situaciones, la norma habitual es
circular cerrada (anular propiamente foliculares y no foliculares. Sobre el carácter asintomático del proceso.
dicha) y otras, abierta (en galón o en ellos, unos factores desencadenantes, Puede encontrarse afectación ungueal.
herradura). Suele afectar a recién naci- como son: los procesos infecciosos, Alrededor del 7% de los pacien-
dos de primíparas, sobre todo, tras par- vasculares o alteraciones de tipo psi- tes(14) tienen una mayor incidencia de
tos traumáticos. Surge como resultado cológico (estrés, ansiedad y depresión). procesos autoinmunes tanto a nivel
de la excesiva presión que el útero, el Recientemente(14), se ha descrito una personal como familiar (Tabla VI).
cérvix o la vagina, pueden ejercer sobre importante asociación de prevalencia La AA total y universal son las for-
el cuero cabelludo, determinando un
compromiso circulatorio y de oxigena-
ción del área, que facilita el desarrollo
de caput succedaneum. Se ha descrito
tanto en lactantes a término, como en
prematuros, nacidos, unas veces por
vía vaginal y otras por cesárea, tras
un expulsivo prolongado, pero inefi-
caz. La alopecia puede observarse al
nacimiento o pocos días después. El
pronóstico suele ser excelente, ya que
por su carácter autorresolutivo, la repo-
blación es espontánea. Figura 9. Alopecia areata. Distintas localizaciones.

Tabla VI. Asociaciones en la

el pilar básico en el tratamiento. El Otros niños están sometidos a una
alopecia areata minoxidil tópico, con contrastada efec- tensión emocional (por relaciones
tividad, es incluido en la mayoría de familiares o por problemas escolares)
Procesos autoinmunes planes terapéuticos. La antralina actúa o viven en un estado de agresividad
- Tiroiditis de Hashimoto
como irritante primario. La inmuno- reprimida.
- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
terapia tópica, incluyendo difenciprona En preadolescentes y adolescen-
- Vitíligo (Fig. 10) y dibutilester del ácido escuá- tes ocurre de una forma consciente y
- Psoriasis rico (SADBE). De este último, se ha se considera una forma de trastorno
- Lupus eritematoso realizado recientemente una exhaustiva obsesivo-compulsivo, pero puede ser
sistémico revisión, mostrando sus beneficios(17). un síntoma relacionado con un amplio
- Hipoparatiroidismo Su carácter tópico, la no presencia de espectro de procesos psico-patológicos.
- Diabetes mellitus
agujas ni administración oral, junto En cualquiera de los casos, se apre-
- Miastenia gravis
- Timoma
con su menor tasa de efectos secun- cian placas de alopecia “antinaturales”
- Gastritis crónica atrófica darios, comparados con difenciprona, en el cuero cabelludo, mal delimita-
- Anemia perniciosa lo hace adecuado para la población das, de crecimiento excéntrico donde
- Esclerodermia pediátrica. se entremezclan cabellos de diferentes
- Enfermedad de Addison Los análogos de las prostaglandi- tamaños.
nas son útiles en determinadas loca- Curiosamente, algunas áreas apa-
Alteraciones cutáneas
- Cambios ungueales
lizaciones (cejas-pestañas). Y ya con recen respetadas, y con frecuencia
- Dermatitis atópica menos interés: retinoides tópicos, corresponden a zonas que permiten,
fotoquimioterapia, ciclosporina… No colocando debidamente sus cabellos,
Alteraciones analíticas todos los pacientes requieren apoyo sus gorros o pañuelos, camuf lar las
- Anticuerpos antitiroideos psicológico o psiquiátrico. Por lo gene- superficies alopécicas de tal manera
- Anticuerpos antimicrosomales
ral, los tratamientos se deben plantear que, cuando el paciente lo desee, pue-
- Anticuerpos antitiroglobulina
- Anticuerpos antimúsculo liso
de forma escalonada comenzando por dan pasar prácticamente desaperci-
- Anticuerpos antiparietales de los menos agresivos. bidas. Puede asociarse a onicofagia y
mucosa gástrica Recogemos en el algoritmo del autolesiones cutáneas.
final un esquema terapéutico, com- También, puede ser diana del
binando guías terapéuticas naciona- arrancamiento, el pelo o vello de pes-
mas que frecuentemente se han aso- les e internacionales, publicaciones tañas, sobre todo, la superior, cejas o
ciado a enfermedad tiroidea y derma- de expertos y experiencia clínica(18), área pubiana.
titis atópica. En el síndrome de Down, basado no en la edad (habitualmente Con esta clínica tan característica,
la incidencia de AA es más alta que +/– 10 años), sino en límite de peso si el paciente reconoce su “hábito” será
en la población normal: el 6% de los (+/– 45 kg). suficiente para confirmar la sospecha.
pacientes con síndrome de Down Tricotilomania. Consiste en el Si el paciente no acepta “su autoría”,
desarrollarán AA, y de ellos, el 50% arrancamiento compulsivo del pelo, es más complicado el diagnóstico. Es
formas graves de tipo alopecia total o habitualmente del localizado en el necesario, confirmar la no existencia de
universal. cuero cabelludo, pero a veces, en otra ninguna otra dermatosis que justifique
Puede esperarse la involución localización. Con el tiempo, se pro- el cuadro (alopecia areata, tiñas, alope-
espontánea sin introducir medidas duce una pérdida perceptible del pelo. cias tóxicas por fármacos, infecciones,
terapéuticas en la placa aislada. En los La incidencia es mayor en niñas. Entre alopecia androgenética…). El vertigi-
casos con placas múltiples, así como los 4 y 10 años y está más relacionado noso desarrollo de técnicas de tricos-
en todas las formas graves por su rapi- con tics y hábitos inconscientes, en los copía mediante dermatoscopia digital
dez de extensión o crecimiento, debe- que se retuerce el cabello alrededor o manual, con patrones diagnósticos
rían instaurarse medidas terapéuticas, del dedo. En ocasiones, es una forma muy específicos para cada patología,
aun sabiendo que no existen pruebas “inofensiva” de conciliar el sueño, ver está facilitando enormemente el acer-
suficientes que nos permitan asegurar la televisión o dedicarse a la lectura. camiento diagnóstico mediante actos
que el tratamiento, en cualquiera de
sus modalidades, altere la evolución de
la enfermedad ni produzca remisiones A B C
definitivas. Como mucho, el trata-
miento suprime el proceso inmunitario
subyacente cuando está activo.
Múltiples fármacos conforman el
arsenal terapéutico, condicionando
su uso a la edad del paciente, tipo de
AA y eficacia. Los corticoides tópicos, Figura 10. Inmunoterapia tópica con difenciprona. A. Colocación parches. B. Lectura de
intralesionales y orales siguen siendo sensibilización. C. Eczema en cuero cabelludo.

no invasivos, tan importante en estos en aquellas con importante compo- En la dermatitis sebor reica
grupos de edad. Se describen hallazgos nente inflamatorio. El proceso es sin- infantil, las escamas grisáceas están,
patognomónicos, que permiten esta- tomático, con descamación y prurito. más o menos, adheridas al cuero
blecer criterios triscoscópicos diferen- Hay que considerar tres formas cabelludo. En la forma de falsa tiña
ciadores entre tricotilomanía, alopecia clínicas: amiantácea, el cabello puede quedar
areata y tinea capitis(19). • Las tiñas tricofíticas afectan alea- atrapado entre las grandes y adheren-
toriamente a diferentes pelos del tes escamas. El pelo no suele afec-
Alopecias en placas con signos cuero cabelludo, de forma “salpi- tarse, pero, a veces, al desprenderse
inflamatorios (y posible componente cada”, por lo que la alopecia es de la escama, se desprende con facilidad.
cicatricial) tipo difuso o en pequeñas placas Esta pérdida es reversible y el cabello
no confluentes. La piel de la zona es recuperado en su totalidad.
El interés de su diagnóstico temprano
viene dado por el poder instaurar tratamien-
afecta muestra una f ina desca- La dermatitis atópica puede
tos precoces que eviten el componente
mación, entre la cual se detectan inducir lesiones de rascado en el cuero
cicatricial e irreversible de la alopecia. “puntos oscuros” que corresponden cabelludo, pero no de suficiente inten-
a la incipiente aparición del cabello sidad como para producir alopecia. En
tonsurado en el ostium folicular. caso de haberla es leve y reversible.
Alopecias infecciosas y parasitarias
• Las tiñas microspóricas muestran La afectación del cuero cabelludo
No excesivamente frecuentes en nues- placas alopécicas bien delimita- en la psoriasis infantil es muy fre-
tro medio, pero sí lo son en la población das, de tono rosado o eritemato- cuente y, en ocasiones, como localiza-
inmigrante que se incorpora a nuestras sas, finamente descamativas, en ción exclusiva. Por lo general, el pelo
consultas: cuya superficie se observan junto a atraviesa las placas de psoriasis sin alte-
ostium foliculares desprovistos de rarse. No obstante, no es infrecuente
Piodermitis. En las que los gér- pelo, cabellos tonsurados a ras de observar pequeñas placas alopécicas,
menes piógenos –el estafilococo aureus piel, pero de diferente longitud. posiblemente en relación con arranca-
es el más frecuente, pero no el único– • En el Querion de Celso, la intensa mientos de mechones de pelo al des-
invaden el folículo piloso. Si la afecta- reacción inflamatoria condiciona la prender las costras muy adheridas a los
ción es superficial, a nivel del ostium presencia de una placa extremada- mismos. La recuperación ad integrum
folicular (foliculitis superficial), no mente supurativa, con adenopatías es la norma.
repercutirá sobre el crecimiento capilar. locoregionales acompañantes, pero Otros procesos inf lamatorios,
Si se afectan varios folículos (forún- con escasa repercusión del estado excepcionales en la infancia, como el
culo o ántrax), suele condicionar una general. Dependiendo de la inten- lupus eritematoso, el liquen plano o
necrosis folicular que se resuelve con sidad, puede provocar la destruc- el pénfigo pueden manifestar alope-
alopecia cicatricial. En los casos recu- ción del folículo y originar una cia difusa y en algún caso con carácter
rrentes o excepcionalmente intensos o alopecia cicatricial. cicatricial.
graves, es necesario descartar la pre- Desde el punto de vista diagnós-
sencia de factores desencadenantes: tico, la sospecha clínica puede Otras
falta de higiene, diabetes, nutrición confirmarse con la observación Alopecias cicatriciales en geno-
inadecuada... microscópica directa de las escamas dermatosis, de esta forma se comporta
Tinea capitis. Producidas por o pelos y el cultivo para determi- la condrodisplasia punctata, la incon-
hongos dermatofitos pertenecientes a nar la especie. Esta patología se tinentia pigmenti, las epidermólisis
tres géneros: Trychophyton, Microspo- ha beneficiado igualmente de las ampollosas distróficas, formas agresi-
rum y Epidermophyton, incriminados, novedosas técnicas exploratorias de vas de ictiosis y, excepcionalmente, la
según las áreas geográficas, en infec- tricoscopia(20). enfermedad de Darier.
ciones fúngicas de la infancia. • Es el caso de las miasis foruncu- Alopecias por decúbito o indu-
No es infrecuente en la edad pediá- loides, la presencia de una lesión cidas por presión o post operatoria.
trica y se facilita por contactos inter- forunculosa en el cuero cabelludo, Apreciables en niños ingresados en
personales, con animales y a través de que contiene larvas vivas en su inte- UCI o sometidos a cirugía de larga
hongos geófilos procedentes de la tie- rior, puede condicionar el desarro- duración, debidas al decúbito e inmo-
rra. Las formas animales (dermatofitos llo de placas alopécicas. Infrecuente vilidad prolongada. Afectan la zona
zoófilos) suelen ser las que producen en nuestro medio, es de esperar su posterior del cuero cabelludo, ya que
las formas más inflamatorias. incremento con la aparición de der- el apoyo mantenido sobre esa zona,
La clínica expresa el efecto del dermatosis zooparasitarias importadas produce una isquemia tisular que afecta
matofito en el folículo piloso, ya que en niños inmigrantes. al crecimiento del pelo. La mayoría
parasita toda su queratina, por lo que el de pacientes suelen desarrollar una
pelo se vuelve frágil y quebradizo con Dermatosis inflamatorias alopecia no cicatricial y transitoria;
la consiguiente alopecia. Hablamos por sin embargo, en otros, debido a una
Excepcional que en la infancia produz-
ello de alopecias tonsurantes que no can alopecias cicatriciales.
hipoxia tisular grave, se origina una
suelen dejar alopecia cicatricial, salvo alopecia cicatricial permanente.

Alopecias difusas con cambios Tabla VII. Displasias ectodérmicas. Clasificación de los principales síndromes
displásicos del tallo piloso
Subgrupo 1 (alteración o displasia del pelo)
Mediante exploración física solo se pue-
- Síndromes tricorrinofalángicos
den sospechar, ya que su identificación defi-
- Síndrome de Dubowitz
nitiva pasa por exploraciones de microscopia
óptica y electrónica. La mayoría requieren - Síndrome de Moynahan
abordaje multidisciplinario.
Subgrupo 1 y 2 (displasia de pelo y dientes)
- Síndrome oro-facial-digital I
Displasias pilosas - Síndrome de Sensenbrenner
Alopecias que tienen su base en - Síndrome tricodental
defectos morfológicos del tallo piloso,
Subgrupo 1 y 3 (displasia de pelo y uñas)
en general, congénitos y hereditarios,
- Síndrome CHAND (pelo rizado, anquiloblefaron, uñas displásicas)
pero que pueden ser adquiridos. Por la
- Onicotricodisplasia con neutropenia (síndrome de Cantú)
fragilidad del tallo, facilita hipotrico-
sis, localizada o difusa y puede ser útil Subgrupo 1, 3 y 4 (displasia de pelo, uñas, glándulas sudoríparas)
para establecer el diagnóstico de sos- - Síndrome de Freire-Maia
pecha. Se presentan como un defecto
aislado o generalizado, pero siempre se Subgrupo 1, 2 y 3 (displasia de pelo, dientes y uñas)
caracterizan por un patrón morfológico - Displasia ectodérmica hidrótica (síndrome de Clouston)
peculiar. En ocasiones, constituyen una - Displasia condroectodérmica (síndrome de Ellis-van Creveld)
clave diagnóstica de una genoderma- - Síndrome trico-dento-óseo
tosis. Dadas las características de las - Síndrome dientes y uñas (síndrome de Ellis-Dawber)
alteraciones, el diagnóstico más defi-
nitivo, se realizará mediante el examen Subgrupo 1, 2,3 y 4 (alteraciones de pelo, dientes, uñas y glándulas sudoríparas)
con microscopía óptica o electrónica - Displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X (síndrome de Christ-
de barrido. Siemens)
- Displasia hipohidrótica autosómica recesiva
Displasias ectodérmicas - Síndrome AEC (anquiloblefaron, displasia ectodérmica, fisura palatina o labial)
Constituyen un grupo amplio y - Síndrome de Basan (distrofia ungueal severa y ausencia de dermatoglifos)
heterogéneo de enfermedades con- - Síndrome de Rapp-Hodgkin (fisura labiopalatina, distrofia ungueal y pili
canaliculi)
génitas que cursan con una alteración
- Síndrome de XTE (xeroderma, pie talo, defectos del esmalte)
en el desarrollo de las estructuras
- Síndrome de la membrana poplítea (síndrome de Rosselli-Gulienetti)
derivadas del ectodermo, en distintas
- Síndrome EEC (ectrodactilia o mano en tridente, displasia ectodérmica, fisura
combinaciones. Dentro de este bloque
labiopalatina)
nosológico, se incluyen muy variados
síndromes que se clasifican según las
diferentes alteraciones del cabello,
dientes, uñas y glándulas sudoríparas descritos corresponden a pacientes de Alopecias por drogas
encontradas, considerando todas las edad pediátrica, generalmente niñas Son muchas las drogas que pueden
combinaciones posibles (Tabla VII). de pelo claro. El estudio con micros- inducir alopecia difusa. Algunas ejer-
Patología que ha de ser estudiada copio óptico muestra un predominio cen efecto tóxico específico sobre el
multidisciplinarmente en el ámbito de cabellos en fase anágena, sin vai- pelo, como serían los quimioterápicos
hospitalario. nas epiteliales, y con deformación del en general. Reducen de forma brusca
En ambas formas de displasia, el bulbo, que aparece distorsionado y y temporal la actividad mitótica de los
pediatra puede jugar un papel muy encogido. En el segmento próximo al cabellos, dando lugar, en breve espa-
importante en la detección precoz de bulbo, la cutícula aparece desflecada o cio de tiempo, a su desprendimiento.
estos procesos y su orientación diag- arrugada (ruffling), similar a un «cal- Se afectan casi el 80-90% de todos los
nóstica, por lo que debe conocer su cetín caído». folículos y lo hacen entre 1-3 semanas
existencia. tras el inicio del tratamiento, según la
Alopecias difusas sin cambios droga. Otro grupo de fármacos actúan
Síndrome de anágeno suelto displásicos del tallo piloso mediante efecto tóxico no específico.
El síndrome del cabello anágeno Los diuréticos, antitiroideos, tetraci-
En estos casos, la historia clínica
suelto es una displasia pilosa con un detallada, la exploración minuciosa y, en
clinas, estreptomicina y vitamina A
arrancamiento fácil del cabello a la algunos pacientes, estudios analíticos com-
actúan así.
tracción y sin dolor, debido a una plementarios, suelen ser suficientes para La búsqueda de estos fármacos
insuficiente adhesión del tallo piloso su correcta catalogación. debe incluirse en la anamnesis reali-
al folículo. La mayoría de los casos zada por el pediatra a todo niño con

alopecia. La identificación del agente les: el peinado afro, el trenzado com- 5. Feldstein S, Totri Ch, Fallon Sh. An-
causal, junto con su supresión permi- pleto del cabello, el hábito de peinados tifungal therapy for onychomycosis in
children. Clin Dermatol. 2015; 33:
tirá, en la mayoría de casos, el recreci- tensos, que implican una tracción man- 333-9.
miento del pelo. tenida durante horas, sobre todo en las
6. Ventarola D, Bordone L, Silverberg N.
zonas marginales del cuero cabelludo y Update on hand-foot-mouth disease.
Alopecias de origen metabólico y que, condicionarán un auténtico arran- Clin Dermatol. 2015; 33: 340-46.
endocrino camiento de los pelos. Con el tiempo 7. Apalla Z, Sotiriou E, Pikou O and
Son diversas las hormonas, oli- se aprecian áreas de alopecia difusa, col. Onychomadesis after hand-foot-
goelementos y nutrientes que pueden con cabellos troceados. Si la tracción mouth disease outbreak in northern
modificar el ciclo folicular. De esta es crónica y mantenida podría llegarse Greece: case series and brief review of
manera, los disturbios hormonales a alopecias permanentes o definitivas. the literature. Int J Dermatol. 2015; 54:
y metabólicos pueden ser motivo de 1039-44.
alopecias o alteraciones del calibre del Efluvio telogénico 8.** Payette M, Weston G, Humphrey S,
pelo. Junto a ello, presentarán los sín- En algunas series pediátricas, es Yu J, Holland KE. Lichen Planus and
other lichenoid dermatoses: Kids are
tomas correspondientes a la alteración causa importante de caída de cabello.
not just Little people. 2015; 3: 631-43.
basal. En países en vías de desarrollo, Generalmente, precedido por situacio-
9. Kanwar AJ, De D. Lichen planus in
la pobre ingesta de zinc y de hierro por nes febriles.
childhood: report of 100 cases. Clin
problemas nutricionales se ha demos- Exp Dermatol. 2009; 35: 257-62.
trado como una causa importante de Función del pediatra de 10. Lazaridou E, Giannopoulou Ch,
alopecia(15).
Atención Primaria Fotiadou C, Demiri E, Ioannides D.
Congenital nevus of the nail apparatus.
Alopecia androgenética infantil 1. En lo referente a las alteraciones Diagnosis approach of a case trough
La alopecia androgenética es la ungueales, sería necesario incluir dermoscopy. Pediatr Dermatol. 2013;
principal causa de pérdida de cabe- en la sistemática exploratoria de 30: 293-4.
llo en los adultos, pero es rara en la la población infantil, el examen 11. Schaffer JV. Update on melanocytic
edad infantil o adolescencia. Cuando detallado de todas las uñas para nevi in children. Clin Dermatol. 2015;
esta situación se presenta antes de la recabar información clínica de gran 33: 368-86.
pubertad, casi siempre en un contexto importancia para el diagnóstico de 12. Cardona-Hernández MA, Fierro-
de fuerte predisposición genética a patologías encubiertas. Para ello, se Arias L, Jurado Santa Cruz F. Cam-
bios ungueales asociados a acidosis tu-
alopecia androgenética y como conse- debería familiarizar el clínico con bular renal (ATR) distal en pacientes
cuencia del aumento fisiológico de la la rica semiología ungueal. pediátricos. Gac Med Mex. 2015; 151:
producción hormonal, se aprecia pér- 2. El interés estético del cabello no 614-9.
dida de cabellos, con miniaturización debe hacernos olvidar su papel 13.*** Tosti A, Piraccini B, Cagalli A, Haneke
de los mismos, produciéndose un acla- como marcador de enfermedades E. In situ melanoma of the nail unit
ramiento de la zona central del cuero importantes. El conocimiento de in children: report of two cases in fair
cabelludo, retraso de la línea frontal la patología que tiene su expresivi- skinned Caucasian children. Pediatr
y frontoparietal de implantación del dad con cambios capilares podría Dermatol. 2012; 29: 79-83.
cabello. En estos casos, ha de hacerse ser vital en la sospecha u orienta- 14. Cortes A, Mardones F, Zemelman V.
una valoración clínica minuciosa (bús- ción diagnóstica de gran número Caracterización de las causas de alope-
cia infantil. Rev Chil Pediatr. 2015; 86:
queda de seborrea importante del cuero de enfermedades infantiles.
264-9.
cabelludo, acné e hirsutismo), descartar
15. Al Refu K. Hair loss in children: com-
la ingesta involuntaria de hormonas, Bibliografía mon and uncommon causes; clinical
y estudios complementarios según el and epidemiological study in Jordan.
caso, que descarten pubertad precoz Int J Trichology. 2013. 5: 185-9.
juicio de los autores.
y/o poliquistosis ovárica. 16. Conti R, Colucci R, Arunachalam
1.** Chang P, Rodas Díaz C. Las alteracio-
nes de la superficie del plato ungueal en M y col. Hair and scalp disorders in
Alopecias traumáticas o por tracción niños. Dermatologia CMQ. 2013; 11: a Tuscan Pediatric Dermatological
Ciertos hábitos de peinado o téc- 174-81. outpatient clinic: a clinical and epide-
nicas de peluquería pueden dañar el 2.*** Wulkan AJ, Tosti A. Pediatric nail miological evaluation. Med Prin Pract.
cabello, en niñas preferentemente de conditions. Clin Dermatol. 2013; 31: 2016; 25: 67-71.
edad algo más avanzada. Así actuarían 564-72. 17.** Hill N, Bunata K, Hebert A. Treatment
la utilización de secadores de pelo en 3. Shah S, Boen M, Schwartz M, Ra- of alopecia areata with squaric acid
demaker A. Pachyonychia congenital dibutylester. Clin Dermatol. 2015; 33:
los que el calor excesivo hace literal- 300-4.
in pediatric patients. Natural history,
mente “hervir” el cabello, produciendo features and impact. JAMA Dermatol. 18.*** Camacho FM. Alopecia Areata. En:
una inevitable fragilidad. Del mismo 2014; 150: 146-53. Guerra A, González-Guerra E. Al-
modo actúan las técnicas impuestas en 4.** Kutz AM, Aranibar L. Patología un- goritmos terapéuticos en dermatología
cada momento por la moda y por los gueal no micótica en pediatría. Rev básica. Madrid. Editorial Medica Pan-
condicionamientos sociales o cultura- Chil Pediatr. 2012; 83: 383-91. americana. 2013. p. 123-8.

19. Yorulmaz A, Artuz F, Erden O. A case las diferentes onicopatías. Estudio sistematiza- Análisis detallado de las diferentes implica-
of trichotillomania with recently defi- do. Interesante e instructiva lectura. ciones que tienen las patologías capilares en
ned trichoscopic findings. Int J Trichol. los niños y en los adultos. Diferente impacto
2014; 6: 77-9. – García-Martín P, Hernández-Martín psicosocial. Expresión clínica particular de la
A, Torrelo A. Displasias ectodérmicas: misma patología según la edad del paciente.
20. Ekiz O, Sen BB, Rifaiglu EN, Balta I.
revisión clínica y molecular. Actas Der- Dispar abordaje diagnóstico y terapéutico se-
Trichoscopy in paediatric patient with
mosifiliogr. 2013; 104: 451-70. gún el grupo de edad. Se remarcan todas estas
tienea capitis: a useful method to dif-
Excelente artículo de revisión por este grupo de peculiaridades en este interesante trabajo.
ferentiate from alopecia areata. J Eur
trabajo pionero en estas dermatosis. Descienden
Acada Dermatol Venereol. 2014; 28: – Lancastre A, Tosti A. Role of trichos-
desde la clínica a niveles genéticos y molecu-
1255-8. copy in children´s scalp and hair dis-
lares, diseccionando pormenorizadamente los
diferentes procesos incluidos en estas genoder- orders. Pediatric Dermatol. 2013. 30:
Bibliografía recomendada matosis. Los cambios ungueales y capilares de 674-82.
las displasias ectodérmicas son protagonistas La tricoscopía va ganando protagonismo como
– Richert B, André J. Nail disorders in de excepción en este trabajo. Excelente revisión técnica diagnóstica muy precisa y no invasiva
Children: Diagnosis and Management. bibliográfica. Necesaria su lectura para estar al en todos los ámbitos de la dermatología. En
American Journal of Clinical Derma- día en esta compleja patología. este trabajo, se revisan de forma exhaustiva los
tology. 2011; 12: 101-12. criterios dermatoscópicos más útiles en la iden-
Detallada revisión de las patologías ungueales – Goldberg LJ, Castelo-Soccio LA. Alo- tificación de las más importantes dermatosis
en la infancia, centrando la revisión en claves pecia: Kids are not just Little people. que afectan a la piel del cuero cabelludo y al
diagnósticas que pueden ayudarnos a identificar Clin Dermatol. 2015; 33: 622-30. cabello en la infancia.
Caso clínico
Niña de 10 años de edad que acude a la consulta acom- La madre ha tenido en su juventud episodios de lesiones
pañada por sus padres por haber notado diferentes cambios en cuero cabelludo en forma de costras y enrojecimiento del
en las uñas de las manos y de los pies. cuero cabelludo.
Semanas antes detectaron alteraciones en las uñas de
los pies, en el sentido de apreciar un leve engrosamiento de Exploración dermatológica
algunas láminas ungueales, más concretamente de la parte Uñas de los pies: se aprecia en los primeros dedos del pie
distal de las mismas. Ha sido un hallazgo casual, ya que no (Fig. 11), hiperqueratosis subungueal con discreta onicolisis
le producen ninguna molestia. Pensaron que pudiera estar y decoloración de la lámina de la uña. Cambios similares,
relacionado con el roce del calzado. Pocos días antes de pero menos manifiestos, en otras uñas de los pies.
acudir a la consulta apreciaron en las láminas ungueales de En alguna uñas de las manos (Fig. 12), piqueteado repar-
dos dedos de la mano, como que la uña “perdía” el brillo y
tido por toda la lámina junto con pérdida del brillo habitual.
estaba arrugada.
A la exploración de cuero cabelludo, pequeña placa erite-
Antecedentes personales matosa y levemente descamativa retroauricular. Asintomática.
Sin interés; Practica ballet con regularidad. No se habían percatado de su presencia. El cuero cabelludo
Antecedentes familiares restante está aparentemente normal.
Sin interés; Dos tíos maternos de la niña están diagnos- No lesiones en otra localización.
ticados de psoriasis. Exploración general: sin datos de interés.
Figura 11. Figura 12.

Algoritmo terapéutico de la alopecia areata (AA)
Menos de 45 kg
< 50%: AA simple, > 50%: AA total,
múltiple o difusa universal
General Tópico General Tópico

Aspartato de Minoxidil 5% Aspartato de Minoxidil 5%
zinc: 50 mg/dos - Mañana y noche zinc: 50 mg/dos - Mañana y noche
veces al día - En todo el cuero cabelludo veces al día - En todo el cuero cabelludo
Biotina 5 + Biotina +
mg/15 kg Clobetasol al 0,025% 5 mg/15 kg Clobetasol al 0,025%
- Mañana y noche - Mañana y noche
- A los 5-10 minutos tras - A los 5-10 minutos tras
minoxidil minoxidil
- Solo en placas - Solo en placas
+ +
Opción de infiltración Latanoprost/noche (en pestañas)
intralesional de corticoide: +
- Si hay 1 o 2 placas Bimatoprost/noche (en cejas)
- 2 mg de triamcinolona por +
placa Opción de infiltración
- Diluida en suero intralesional de corticoide:
fisiológico al 25% - 1 o más placas
- Si se infiltra cejas, - Hasta 5 mg de triamcinolona
dilución 1/8 - Cada 3 meses
Sin respuesta
Inmunoterapia tópica con dibutil éster del ácido
Respuesta escuárico (SADBE)
Mantener el tratamiento 2 años O esperar que alcance los 45 kg
Controles analíticos (inmunológicos) Peluca
Dermopigmentación
Continúa.

Algoritmo terapéutico de la alopecia areata (Continuación)
Más de 45 kg
< 50%: AA simple, > 50%: AA total,
múltiple o difusa universal
General Tópico General Tópico

Aspartato de Minoxidil 5% Corticoterapia oral: Minoxidil 5%
zinc: 50 mg - Mañana y noche - Si hay alteración - Mañana y noche
/ dos veces - En todo el cuero inmunológica - En todo el cuero cabelludo
al día cabelludo - Tras explicar efectos +
Biotina + secundarios y ventajas Clobetasol al 0,025%
20 mg día Clobetasol al 0,025% - Dosis: - Mañana y noche
- Mañana y noche 45-60 kg - A los 5-10 minutos tras
- A los 5-10 minutos tras Lunes y martes: minoxidil
minoxidil 0,5 mg dexametasona - Solo en placas
- Solo en placas Miércoles a sábado: +
+ 0,25 mg Bimatoprost/noche (en cejas y
Bimatoprost/noche 60-90 kg pestañas)
(en cejas/pestañas) Lunes y martes: 1 mg +
Opción de infiltración dexametasona Opción de infiltración intralesional
intralesional de corticoide: Miércoles a sábado: de corticoide: (si no acepta
- Hasta 40 mg de 0,25 mg corticoterapia oral o difenciprona)
triamcinolona en las >90 kg - Hasta 40 mg de triamcinolona
placas Lunes y martes: en las placas
- Diluida en suero al ¼ 1,5 mg dexametasona - Diluida en suero al ¼ en cuero
en cuero cabelludo Miércoles a sábado: cabelludo
- Si se infiltra cejas, 0,25 mg - Si se infiltra cejas, dilución 1/8
dilución 1/8 +
Aspartato de zinc:
50 mg/dos veces
al día Sin respuesta
Respuesta Biotina 20 mg/día Inmunoterapia tópica con
Mantener el tratamiento 2 años difenciprona
Controles analíticos (inmunológicos) (o si no acepta corticoterapia oral)
Peluca
Dermopigmentación
Fuente: Camacho FM, 2013.

Alteraciones del pelo y de las b. Lo habitual es la no recupera- Caso clínico

uñas ción del cabello perdido.
c. Es el arrancamiento compulsivo 30. La presencia de hiperqueratosis
25. Referente a la placa alopécica de un del cabello. subungueal en las uñas de los pies
recién nacido con nevus sebáceo justificaría la realización de:
de Jadassohn: d. Los trastornos visuales son muy
frecuentes. a. Hemograma.
a. Tiene relación con el caput suc- b. Visión directa en microscopio
cedaneum. e. Los padres suelen padecer el
mismo problema capilar. óptico de escamas.
b. Se incluye en el grupo de alo- c. Cultivo para dermatofitos.
pecias traumáticas neonatales. 28. En relación con las líneas o surcos d. PCR para herpes simple.
c. La alopecia suele ser transitoria. de Beau:
e. Son ciertas b y c.
d. Todas son falsas. a. Son muy raras en los recién
e. Puede engrosarse en la edad nacidos. 31. Los antecedentes personales, la
adulta. b. No desaparecen nunca. historia clínica y la exploración de
la paciente orientan hacia el diag-
c. Se afectan siempre todas las nóstico de:
26. En cuanto al tratamiento de la alo-
uñas de manos y pies.
pecia areata, es falso que: a. Piodermitis del cuero cabelludo.
a. Hoy día es fácil conseguir la d. Reflejan una interrupción tem-
poral del crecimiento ungueal. b. Psoriasis infantil.
curación completa. c. Tinea capitis.
b. Las infiltraciones intralesio- e. Todas son falsas.
d. Eczema de contacto.
nales no son siempre el trata-
miento de elección. 29. Referente a la onicomicosis: e. Tricotilomanía.
c. El dibutil éster del ácido escuá- a. En nuestro medio, no es muy
frecuente en niños. 32. La presencia del piqueteado en las
rico es un sensibilizante tópico. láminas ungueales de los dedos de
d. En determinados casos, solici- b. Su incidencia aumenta con la la mano suele presentarse regular-
taremos colaboración del psicó- edad. mente en todas salvo en una de es-
logo y/o psiquiatra. c. Las uñas de los pies se afectan tas dermatosis.
e. El corticoide oral es útil en más que las de las manos. a. Psoriasis.
casos muy concretos. d. El tratamiento no siempre será b. Liquen plano.
oral.
27. Referente a la tricotilomanía: c. Alopecia areata.
e. Todas las anteriores son verda- d. De forma idiopática.
a. Nunca se asocia a un trastorno deras.
psicopatológico. e. Candidiasis ungueal.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Trastornos de la pigmentación:
lentigos, nevus y melanoma.
Fotoprotección
G.M. Garnacho Saucedo
Servicio Dermatología. Unidad Dermatología Pediátrica.
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Resumen Abstract
Los nevus melanocíticos son las neoplasias más comunes Melanocytic nevi are the most common tumors
en el ser humano y cada vez son más frecuentes las in humans and the reasons for consultation
consultas relacionadas con su benignidad o malignidad, on their malignancy or benignity are becoming
así como sobre la necesidad o no de su extirpación. De more frequent. In general, considering the
forma general, atendiendo al momento de aparición, los time of onset, melanocytic nevi are divided
nevus melanocíticos se dividen en nevus melanocíticos into acquired melanocytic nevi (AMN) and
adquiridos (NMA) y nevus melanocíticos congénitos congenital melanocytic nevi (CMN). The AMN
(NMC). Los NMA habitualmente comienzan a aparecer usually appear in early childhood (from 2 years
después de la primera infancia (a partir de los 2 años). old). Then they increase in size and number
Posteriormente, aumentan en tamaño y número durante during the rest of childhood and adolescence
el resto de la infancia y la adolescencia, con un pico with a peak incidence in the third to fourth
máximo en la tercera-cuarta década de la vida. Los NMC decade of life. CMN are those present at
son aquellos presentes en el momento del nacimiento birth or appear before two years of life. The
o que aparecen antes de los dos años de vida. La incidence of melanoma, the skin cancer with
incidencia del melanoma, el tipo de cáncer cutáneo the highest mortality, continues to increase
de mayor mortalidad, continúa aumentando, aunque day by day although still rare in childhood.
en la infancia sigue siendo raro. Los melanomas en Melanomas under 20 account for only 1-3%
menores de 20 años constituyen solo 1-3% de todos los of all melanomas, and in the prepubertal the
melanomas, y en la etapa prepuberal el 0,3-0,4% del 0.3-0.4% of the total. It has been shown that
total. Se ha demostrado que la fotoprotección adecuada, adequate sun protection especially during
sobre todo, durante la infancia y la auto-observación son childhood and self-observation are the main
las principales medidas para luchar contra el melanoma. measures to fight melanoma.
Palabras clave: Nevus melanocítico; Melanoma; Nevogénesis; Fotoprotección.

Key words: Melanocytic nevi; Melanoma; Nevogenesis; Photoprotection.
Introducción asociación con otras malformaciones y, aumentan en tamaño y número durante

Las lesiones pigmentadas y, en espe- sobre todo, que pueden ser marcadores el resto de la infancia y adolescencia,
cial, los nevus melanocíticos son las neo- y, en ocasiones, precursores potencia- con un pico máximo en la tercera-
plasias más comunes en el ser humano. les de melanoma. De forma general, cuarta década de la vida. A partir de
atendiendo al momento de aparición, este momento, comienza una lenta y
L a importancia de estas tumora-

ciones radica en los problemas
estéticos que pueden originar
(sobre todo, nevus melanocíticos con-
génitos gigantes que ocasionan una
los nevus melanocíticos se dividen
en: nevus melanocíticos adquiridos
(NMA) y congénitos (NMC). Los
NMA habitualmente comienzan a
aparecer después de la primera infancia
progresiva involución; de tal forma que,
en la vejez son escasos los nevus que
podemos encontrar. Los NMC son
aquellos presentes en el momento del
nacimiento o que aparecen antes de los
gran alteración estética), la posible (a partir de los 2 años). Posteriormente, dos años de vida.

Trastornos de la pigmentación: lentigos, nevus y melanoma. Fotoprotección
Epidemiología Etiopatogenia dérmica y dermis papilar dando lugar

a los nevus compuestos, o sin formar
Los nev us melanocíticos son Los nevus melanocíticos adquiri- nidos distribuyéndose aisladamente
muy frecuentes y la gran mayoría dos son neoplasias benignas producidas por toda la unión epidermodérmica con
benignos. Entre un 0,2 y un 2,1% por la proliferación de células névicas un crecimiento lentiginoso (células ais-
de los recién nacidos presenta un o nevocitos, melanocitos modificados ladas en hilera) dando lugar a los nevus
nevus melanocítico y, en la mayoría que pierden su forma dendrítica y tiende la unión. Estos nevus con compo-
de los casos, de pequeño o mediano den a retener pigmento. Estas células nente epidérmico constituirían la vía
tamaño. La incidencia del melanoma, se originan en la cresta neural y en la exógena, ya que representan verdade-
el tipo de cáncer cutáneo de mayor etapa fetal intraútero, migran desde allí ros nevus adquiridos que se desarrollan
mortalidad, continúa aumentando, a la piel. Existen diferentes teorías de en respuesta a factores externos como
aunque en la infancia sigue siendo la nevogénesis que tratan de estable- la exposición solar intermitente o los
raro. Los melanomas en menores de cer la exacta evolución de las células traumatismos. Se ha comprobado que
20 años constituyen solo un 1-3% de névicas en el proceso de formación de la exposición solar intermitente pro-
todos los melanomas, y en la etapa los nevus, sin existir ninguna defini- voca mutaciones BRAF en las célu-
prepuberal el 0,3-0,4% del total. La tiva. Según la actual teoría dual de las madres melanocíticas de la unión
predisposición de un individuo al la nevogénesis(1), surgida en el 2009, epidermodérmica, dando lugar a los
desarrollo de nevus melanocíticos existiría dos vías complementarias: nevus cuando estas células mutadas
adquiridos parece estar relacionada una endógena o constitucional y otra proliferan. A lo largo de su desarrollo
con diferentes factores, entre los que exógena. Tras su origen en la cresta podrán experimentar cambios e incluso
se incluyen: el fototipo, la raza, la neural, los melanocitos migrarían a la malignizar.
carga genética y la exposición a la luz piel pudiendo llegar a la unión epider-
ultravioleta. En los niños, tres fac- modérmica o quedar “atrapados” en la Nuevas tecnologías
tores se han visto claramente impli- dermis. Aquellos que quedan “atrapa-
cados en su desarrollo: la exposición dos” en la dermis dan lugar a nevus Estos nuevos conceptos han sido
solar intermitente, las quemaduras intradérmicos (clínicamente verruco- posibles gracias al desarrollo de nue-
solares y la piel blanca escasamente sos) que permanecerán constantes a vas tecnologías aplicadas al estudio
protegida (fototipos I y II). Se ha lo largo de la vida sin experimentar de las lesiones melanocíticas, como la
publicado también la asociación de cambios y constituirían el componente dermatoscopia o la microscopía confo-
muchos nevus melanocíticos en niños endógeno. Sin embargo, aquellos que cal. La dermatoscopia o microscopía
con historia de leucemia y/o quimio- alcancen el compartimento epidérmico de epiluminiscencia es una técnica
terapia y, en estos casos, las lesiones (más superficial) podrán multiplicarse diagnóstica no invasiva que amplía
suelen aparecer con más frecuencia y organizarse de dos maneras, for- la piel, de manera que hace visibles
en localizaciones acrales. mando nidos en la unión epidermo- el color y la estructura de la epider-
Figura 1. Patrones dermatoscópicos en lesiones melanocíticas no acrales: reticular, globular, empedrado, homogéneo y estallido de estrellas.

mis, la unión dermoepidérmica y

la dermis papilar. Con formación y
experiencia, se ha demostrado que
la dermatoscopia aumenta significa-
tivamente el diagnóstico clínico de
las lesiones melanocíticas benignas y
malignas de la piel, con una mejoría
en el diagnóstico del melanoma del
10% al 27%, en comparación con
los resultados obtenidos solo con la
exploración clínica. De una forma
resumida y breve, podemos decir
que se establecen fundamentalmente
5 diferentes patrones dermatoscó-
picos, en los que podemos englobar
las lesiones melanocíticas no acrales:
reticular, globular, empedrado, homo-
géneo y estallido de estrellas (Fig. 1).
Todos estos patrones se correlacionan
con una clínica y una histopatología
determinada que iremos detallando.
Figura 2. Nevus junturales o de la unión (lesiones planas, máculas), nevus compuestos
Nevus melanocíticos (sobreelevadas) y nevus intradérmicos. Patrones dermatoscópicos correspondientes.
adquiridos
Características clínicas y ción ultravioleta, infecciones…) y, patrón predominante es el patrón
clasificación por tanto, pueden experimentar globular con glóbulos de mayor o
La morfología(2) de los nevus es amplia variaciones a lo largo del tiempo, menor tamaño, expresión de los
y variada, existiendo: lesiones delgadas, dentro de las cuales se encuentra diferentes nidos o tecas a distintos
parcialmente elevadas, cupuliformes, la transformación maligna. Der- niveles de profundidad. En oca-
verrugosos, papilomatosos…, que pueden matoscópicamente, se caracteri- siones, podemos encontrar patro-
distribuirse ampliamente en cualquier loca- zan por un patrón reticular y, en nes mixtos globular-reticular y
lización de la superficie cutánea, mucosa ocasiones, homogéneo que poste- globular-homogéneo dependiendo
y semimucosa. riormente evoluciona a reticular. de la localización de las tecas y su
Este retículo es la expresión de la tamaño.
Clásicamente (3), atendiendo a la importante actividad de la unión 3. Nevus intradérmico: lesión cupu-
distribución de las células névicas a epidermodérmica en estas lesiones. liforme, sésil, escasamente pigmen-
nivel histológico, según la teoría de 2. Nevus compuesto: puede variar tada con telangiectasias superficia-
la nevogénesis de Unna, se establecen clínicamente desde una pápula les, especialmente las lesiones loca-
tres categorías de nevus bien definidas ligeramente elevada a una lesión lizadas en la cara. Pueden presentar
(Fig. 2): verrugosa, existiendo casos con pelos terminales prominentes en la
1. Nevus juntural o de la unión: diferentes volúmenes dentro de una superficie. Histológicamente, se
clínicamente, se caracteriza por misma lesión. Suelen tener folícu- caracteriza por estar constituido
ser una mácula hiperpigmentada los pilosos, en ocasiones, promi- por células que han perdido la
no palpable de tamaño y color nentes. Son los más frecuentes en agrupación y han disminuido su
variable. La superficie es lisa con- los niños(5). Es muy característico, capacidad de producir pigmento.
servando las líneas habituales de la que durante los últimos años de la Se distribuyen en la dermis papilar
piel. La forma suele ser redondeada infancia y principio de la adoles- y reticular formando regueros de
o elíptica, simétrica, de límites cencia sufran un aumento en su células con tendencia a la madura-
regulares y bordes netos. Histoló- grosor y pigmentación llamando la ción neuroide. Son nevus estables
gicamente, están constituidos por atención a los padres y motivando que suelen permanecer sin varia-
células névicas agrupadas en nidos la visita médica para su evaluación. ciones a lo largo de la vida. Son los
pequeños o melanocitos aislados en Histológicamente, están constitui- más frecuentes en los últimos años
la unión epidermodérmica. Estos das por células névicas agrupadas de la vida. Dermatoscópicamente,
nevus son los más frecuentes en las en nidos de mayor tamaño loca- suelen tener un patrón en empe-
etapas medias(4) de la vida. Son las lizados en la unión epidermodér- drado, constituido por: glóbulos
lesiones más sometidas a estímu- mica y, en ocasiones, en la dermis muy grandes, angulados, densos
los externos (traumatismos, radia- papilar. Dermatoscópicamente, el de diferentes formas y tamaños.

Figura 3. Figura
resumen de los
diferentes tipos de
nevus especiales.
adoptan una morfología atípica con atípicas o que experimenten cam-

Además de los NMA comunes o diferentes tonos de color dentro de bios bruscos. En nuestra práctica
vulgares comentados anteriormente, la misma lesión, superficie cutánea clínica habitual, solemos extirpar
existen nevus con identidad propia erosionada y bordes irregulares. Es todos los nevus de Spitz palpables
(Fig. 3), con características especia- de crecimiento rápido durante 3-6 (pápulas y nódulos), los que apare-
les que los hacen diferentes al resto meses, lo cual suele resultar bas- cen en niños mayores de 13 años
y constituyen una verdadera entidad tante alarmante, y durante este peri puberales y los que son clíni-
independiente. Entre ellos, encontra- tiempo puede sangrar debido al camente atípicos. En cuanto a las
mos los siguientes: adelgazamiento de la epidermis, y lesiones planas de morfología típica
• Nevus de Spitz-Reed. Podría causar prurito o dolor que suele ser en niños prepuberales, podría con-
considerarse (6) un tipo de nevus transitorio, permaneciendo estable templarse la posibilidad de obser-
compuesto que aparece con mayor posteriormente. Se localiza prefe- vación sin que este sea un hecho
frecuencia en los niños y adultos rentemente en: cara, sobre todo en carente de discusión o polémica
jóvenes, sobre todo, en las dos mejillas, y en piernas, respetando (Fig. 4).
primeras décadas de la vida. Clí- siempre palmas, plantas y mucosas. • Halo nevus de Sutton. Se caracte-
nicamente, puede manifestarse de La dermatoscopia es una técnica riza por ser un nevus rodeado de un
diferentes formas, siendo quizás la que ha mejorado mucho el diag- halo simétrico y regular de piel des-
variedad más común, aquella carac- nóstico de los nevus de Spitz, en pigmentada. Son lesiones muy fre-
terizada por una pápula o nódulo concreto la variante pigmentada, cuentes, sobre todo, en niños mayo-
tumoral solitario, firme, redon- recogiéndose cifras en la litera- res y adolescentes con una media de
deada, sin pelo, de superficie lisa tura que van de un 56% a un 93% edad de 15 años y sin diferencias
y de color rojo o marrón rojizo. El de exactitud diagnóstica. Se han entre sexos. Suelen localizarse en
color blanquea a la vitropresión, descrito dos principales patrones la parte alta de la espalda y hasta
por la gran vascularización que dermatoscópicos: globular y esta- en un 25-50% de los pacientes son
posee, y muestra una pigmenta- llido de estrellas que suelen ser lesiones múltiples. El halo puede
ción melánica residual que permite estadios evolutivos de una lesión progresar hasta despigmentar por
el diagnóstico diferencial con otras en crecimiento. Su manejo es aún completo al nevus y hacerlo desapa-
lesiones rojas como el granuloma motivo de debate entre diferentes recer en un periodo que oscila entre
piogénico o el xantogranuloma expertos. Muchos recomiendan su unos pocos meses a varios años. El
juvenil. Algunas lesiones, parti- extirpación sistemática basándose área despigmentada residual tiende
cularmente aquellas localizadas en su comportamiento biológico a recuperar el color normal con el
en las extremidades, son de color incierto, existiendo casos de poten- paso del tiempo. En otras ocasio-
marrón oscuro intenso o incluso cial agresivo con afectación de gan- nes, el nevus persiste. La causa de
negro y son estas lesiones las que glios linfáticos regionales. Otros, la pérdida espontánea de la pig-
más alarman a médicos y pacien- sin embargo, abogan por “esperar mentación es desconocida, pero
tes por su diagnóstico diferencial y ver”, reservando la escisión qui- parece estar relacionada con una
con el melanoma. En ocasiones, rúrgica para lesiones de formas muy destrucción inmunológica de los

melanocitos. Apoyando esta hipó- diéndose con una mancha café los primeros años de la vida, loca-
tesis, está el hecho de que algunos con leche y, posteriormente, se va lizándose en cualquier región de la
pacientes pueden desarrollar vití- cubriendo de lesiones melanocíticas superficie corporal, siendo las más
ligo. También, se ha demostrado superpuestas de escaso tamaño. Se afectadas tronco y extremidades,
su relación con el melanoma y los presenta en poco menos que el 0,2% sobre todo, espalda y nalgas, segui-
nevus atípicos, apareciendo abun- de los recién nacidos, en el 1 al 2% das de tórax y abdomen, respe-
dantes halo nevus en pacientes con de los niños de edad escolar y en tando: palmas, plantas y mucosas.
melanoma oculto, pero este hecho el 2% de los adultos, afectando por Es importante destacar, que nunca
es propio de adultos y excepcional igual a ambos sexos y a todas las van precedidas de un componente
durante la infancia. razas. Pueden aparecer en cualquier inflamatorio o lesión cutánea pre-
• Nevus de Meyerson. Consiste en zona anatómica de la cara, tronco via, pues de lo contrario estaríamos
un fenómeno benigno, por el cual y extremidades, sin relación con la ante una lesión hipopigmentada
una reacción inflamatoria eczema- exposición solar. Persiste de forma residual y no de un nevus acrómico.
tosa se desarrolla sobre y alrededor indefinida. Existen varios casos aso- Son más evidentes en verano y en
de un nevus melanocítico. Como ciados a melanoma, por lo que es los pacientes de piel oscura, siendo
todo eczema, se acompaña de pru- importante su estrecho seguimiento muy poco llamativos en los de piel
rito y descamación superficial. Es y si aparecen cambios o atipias, pro- clara durante el invierno. De la
una lesión muy frecuente en niños ceder a su biopsia o extirpación. misma manera, pero en el sentido
con dermatitis atópica o psoriasis y • Nevus acrómico o despigmentado. opuesto, podemos encontrar nevos
el tratamiento consiste en tratar el Consiste en un área bien circuns- hipercrómicos o hiperpigmentados.
eczema sin que exista la necesidad crita y localizada de hipopigmen- Aunque, en ocasiones, plantea difí-
de extirpar el nevus. tación de diferentes morfologías. ciles diagnósticos diferenciales, se
• Nevus en diana o escarapela. Es Existe una forma segmentaria de suele distinguir fácilmente de la
un tipo morfológico de nevus típico distribución unilateral en cuadran- esclerosis tuberosa segmentaria
de pacientes jóvenes y caracteri- tes o por las líneas de Blaschko, sin (asociada con frecuencia con otras
zado por la existencia, dentro de la cruzar nunca de forma caracterís- máculas hipomelanóticas, con dife-
lesión, de tres zonas bien delimita- tica la línea media que denomina- rentes manifestaciones cutáneas y
das: una zona central pigmentada, mos mosaicismo hipopigmentado. con un compromiso neurológico),
otra zona que la rodea más clara El pelo dentro del nevus acrómico del vitíligo (amelanótico y adqui-
y otra externa nuevamente hiper- puede estar también despigmen- rido) y del nevus anémico (presen-
pigmentada, siempre simétrica y de tado y los márgenes de la lesión tan enrojecimiento periférico frente
distribución regular del color. Por pueden ser irregulares o serrados. a estímulos mecánicos como el fro-
lo demás, es una lesión benigna sin Puede aparecer al nacimiento o en tado de la lesión).
mayor riesgo de malignización, por
lo que únicamente requiere obser-
vación sin necesidad de extirpación. Lesión clínica y dermatoscópicamente sugerente de nevus de Spitz:
• Nevus lentiginoso o moteado de • Pápula o nódulo rojizo de aparición brusca y crecimiento rápido con
Spilus. Se trata de la asociación zonas de pigmentación melánica a la vitropresión en cara o extremidades
de un acúmulo de nevus juntu- • Mácula o placa intensamente pigmentada negruzca de aparición brusca y
crecimiento rápido en extremidades
rales lentiginosos o compuestos, • Patrón dermatoscópico globular o en estallido de estrellas
agrupados sobre una mancha café
con leche. En ocasiones, en foto-
tipos altos puede no apreciarse el
componente macular de base, y en Lesión delgada mácula o pápula Nódulo tumoral o pápula sobreelevada
otras circunstancias ser la única
lesión existente. La lesión en su
conjunto puede mostrar una forma Prepuberal Postpuberal
Escisión de formas
redondeada y pequeña de escasos vascularizadas y pigmentadas,
centímetros o ser muy extensa tanto en adultos como en niños
Lesiones Lesiones
pudiendo alcanzar hasta los 20 típicas atípicas Escisión sobre todo si miden >1 cm,
cm de diámetro distribuyéndose sistemática están ulceradas o cambian
bruscamente
en forma de cuadrantes. Suele ser de todas las
lesiones
adquirido, manifestándose por pri- Seguimiento Escisión
mera vez en las últimas etapas de la
lactancia o primera infancia, pero
Figura 4. Algoritmo de toma de decisiones en los nevus de Spitz. Gerardo Ferrara, Iris
en algunos casos son congénitos. En Zalaudek, Imma Savarese, Massimiliano Scalvenzi, Giuseppe Argenziano. “Pediatric Atypical
ocasiones, aparece primeramente la Spitzoid Neoplasms: A Review with Emphasis on ‘Red’ (‘Spitz’) Tumors and ‘Blue’ (‘Blitz’)
lesión macular de fondo, confun- Tumors”. Dermatology 2010; 220:306–310.

Tabla I. Regla ABCD ampliada
Asimetría Al trazar una línea imaginaria que divida

a la lesión en dos partes, estas deben ser
superponibles. Se considerará asimétrica si
no es superponible en uno o dos ejes
Bordes Bordes regulares y bien delimitados sin

entrantes ni salientes. Los bordes dentados y
angulosos serán atípicos
Coloración Coloración homogénea en toda la lesión. En

general, se permiten pequeñas variaciones
en la intensidad y tono de un mismo color
(diferentes grados de marrón), pero no deben
estar presentes otros colores (rojo, negro,
gris, blanco, azul)
Diámetro Diámetro mayor, debe ser inferior a 6 mm
Edad Es normal la aparición de nuevas lesiones

y cambios en lesiones preexistentes en la
infancia y hasta los 35 años. Sin embargo, a
partir de esa edad no deben aparecer nuevas
lesiones y hay que valorar los cambios. En
niños y mayores, suelen predominar nevus
compuestos e intradérmicos, sin embargo, <14 años 15-25 años 26-55 años >55 años
en la adolescencia las lesiones son más
dinámicas y es típico encontrar una corona
de glóbulos periférica en la dermatoscopia.
En la etapa adulta, los nevus suelen ser
junturales con patrón reticular
Patrón Corona de Patrón Patrón
globular glóbulos reticular globular
periférica
Fototipo Los pacientes de fototipos bajos tendrán

lesiones escasamente pigmentadas y, en
ocasiones, con tonos rosados. Los fototipos
altos tendrán lesiones muy oscuras
Fototipo I Fototipo II Fototipo III Fototipo IV
Gestación En el embarazo las lesiones pueden sufrir

cambios por las alteraciones hormonales.
Es muy importante el control clínico
Hands and Tienen una morfología característica que hay

feet (manos y que conocer, pero no implican más riesgo
pies)
Impresionante Aquella lesión que nos impresiona, que no

puede pasar desapercibida, por ser el patito
feo o el cisne, la diferente a todas, aquella
que nos obliga a detenernos y no podemos
continuar la exploración sin pararnos, la
que destaca del resto, bien para nosotros o
incluso para el mismo paciente

Tabla II. Fenotipos de los nevus melanocíticos adquiridos

expuestos al mismo agente responsable
de un cambio y al cabo de un tiempo
Patrón normal Fenotipo atípico (7 o 10 días) suelen volver a su situa-
Número de <25 nevus >50 nevus
ción basal. Un nevus puede cambiar
lesiones en el color, en el tamaño y superficie,
puede aparecer dolor, prurito, ulcera-
Tamaño de las <5 mm Variable. Varios >6 mm ción o sangrado y ser debido a causas
lesiones
fisiológicas o por agentes concretos,
Color Uniforme y homogéneo en Irregular y variable. Diferentes como es muy frecuente en la adminis-
la misma lesión y con colores dentro de una tración sistémica de glucocorticoides,
respecto a todas las misma lesión. Diferencias o factores locales como: la exposición
lesiones entre sí en la coloración de los solar, los traumatismos, enfermedades
distintos nevus
ampollosas, foliculitis, traumatismos,
Bordes Regulares y bien delimitados Irregulares, poco definidos, trombosis en los pediculados, quistes
sin entrantes ni salientes con entrantes y salientes y epidérmicos…
formas estrelladas A la hora de evaluar las lesiones
Simetría de las Sí En ocasiones, no se cumple pigmentadas de nuestros pacientes
lesiones siendo las lesiones sería útil aplicar la conocida regla del
asimétricas ABCD(8), que habitualmente solemos
ampliar a EFGHI como queda resu-
Patrón clínico Patrón clínico predominante No es posible determinar
predominante claramente establecido un patrón clínico
mido en la Tabla I.
y repetido en todas las predominante. Las lesiones Hemos de considerar también,
lesiones son diferentes entre sí el número de lesiones o carga mela-
nocitaria. Aunque un paciente tenga
Antecedentes No suelen tener antecedentes Suelen tener antecedentes
todos los nevus de morfología típica
personales y personales de nevus personales de nevus
familiares displásicos (diagnóstico displásicos y, en ocasiones,
(ABCD) si posee un alto número
histológico) ni antecedentes antecedentes familiares de (más de 50 o 100 nevus) tiene mayor
familiares de nevus atípicos nevus atípicos e incluso riesgo de desarrollar melanoma por el
ni melanoma melanoma simple hecho de que tiene más pro-
babilidades por tener mayor número
de lesiones. Estos pacientes deberán
seguirse estrechamente en una unidad
Manejo clínico y signos de alarma maligna. Podríamos realizar la extir- de lesiones pigmentadas de un servicio
La mayoría de los motivos (7) de pación profiláctica de lesiones únicas de dermatología, con dermatoscopia
consulta de nuestra práctica diaria en en las anteriores localizaciones, si se digital, ya que es muy difícil detectar
relación a la patología melanocítica distribuyen en zonas de difícil acceso o cambios simplemente con la explora-
están relacionados con su apariencia visualización, que dificulten su control ción física.
cosmética, sintomatología reiterada y seguimiento (sobre todo, en genita- Es importante recoger en la historia
(foliculitis subnévicas, irritaciones, les) o lesiones aisladas en pacientes no clínica, los antecedentes familiares de
prurito…) o dudas sobre su potencial colaboradores ni concienciados que cáncer, ya sea cutáneo o extracutáneo,
de malignización. La mayoría de los incluso no acuden a las visitas, por su (páncreas, vejiga, neoplasias hemato-
nevus melanocíticos no precisan trata- seguridad. lógicas…) y, dentro de los cutáneos,
miento y un buen seguimiento es más Aunque la posibilidad de maligni- melanoma o no melanoma, así como
que suficiente para estar tranquilos y zación de un nevus adquirido es muy antecedentes personales y familiares
convencidos de su benignidad. En el baja (tasa de transformación anual de nevus displásicos confirmados his-
pasado, muchos autores abogaban por de un nevus en melanoma es de un tológicamente.
la eliminación profiláctica sistemática 0,0005% para individuos menores de Teniendo en cuenta todos los fac-
de todas las lesiones pigmentadas de 40 años), ante cualquier duda o cambio tores expuestos con anterioridad, se
determinadas localizaciones: pal- brusco y sospechoso observado debe consideran dos fenotipos de nevus
mas, plantas y genitales, suponiendo procederse a su extirpación y consi- melanocíticos, recogidos en la tabla II.
un mayor riesgo de transformación guiente estudio histológico. Existen
maligna en estas zonas. Hoy día, se una serie de cambios, en ocasiones, Diagnóstico diferencial
sabe que este hecho estaría injustifi- súbitos, que pueden sufrir los nevus sin Los nevus deben diferenciarse
cado y que la histología más atípica que ello suponga malignización y que de otras lesiones englobadas bajo los
de estas lesiones es propia de su loca- son importantes de conocer. En gene- términos de hiperplasias melanocíti-
lización (continuamente sometida a ral, estos cambios no malignos suelen cas epidérmicas y melanosis dérmicas
traumatismos) sin que ello suponga afectar a todos los nevus de un indivi- circunscritas. En el primer grupo, el
un mayor poder de degeneración duo o al conjunto de ellos que se hallan número de melanocitos es normal,

Tabla III. Características clínicas de las hiperplasias melanocíticas epidérmicas y pero estos son más grandes o contie-
melanosis dérmicas circunscritas nen mayor cantidad de melanina y no
Diagnóstico diferencial de los nevus melanocíticos
existe riesgo de malignización. En
el segundo grupo, los melanocitos se
Hiperplasias melanocíticas epidérmicas Melanosis dérmicas circunscritas hayan profundos en la dermis, por lo
Efélides o pecas Mancha mongólica que son de color azul característico. Sus
- Máculas pequeñas <4 mm de - Mácula de color gris pizarra, límites características clínicas se resumen en
diámetro con bordes netos y forma imprecisos y tamaño variable, la tabla III.
redondeada de color marrón claro localizada en la región lumbosacra o
uniforme más evidentes tras la en zonas próximas
exposición al sol localizadas en zonas - Presente al nacimiento y desaparece Nevus melanocíticos
descubiertas. a los 3-4 años
- Carácter familiar. Fototipos bajos congénitos
- Mayor actividad de tirosinasa en los
melanocitos de las máculas
Características clínicas y
clasificación
Manchas café con leche Nevus de Ota
- Máculas hiperpigmentadas de color - Mácula de color gris azulada de Clínicamente, se manif iestan
marrón claro-oscuro de límites límites imprecisos localizada de
precisos, forma oval o redondeada y forma unilateral en la cara a nivel
como máculas de color marrón claro
tamaño variable del territorio de la 1ª y 2ª rama del o rosado en el recién nacido. Durante
- Presentes desde el nacimiento y no trigémino los años siguientes, aumentan su
desaparecen - En ocasiones, la pigmentación se tamaño, proporcionalmente al creci-
- 10% de la población presenta extiende al globo ocular afectando la miento del niño, se oscurecen y desa-
manchas únicas o <6 de pequeño esclerótica, conjuntiva, tracto uveal,
mediano tamaño sin importancia papila y nervio óptico rrollan pelos terminales. Tienden a
- Si >6 o de gran tamaño considerar engrosarse y arrugarse con el tiempo y
síndromes pueden aparecer nódulos proliferativos
- Melanosomas de mayor tamaño en generalmente benignos. En las lesio-
las manchas
nes grandes y gigantes, pueden ocurrir
Lentigo simple Nevus de Ito ulceraciones y erosiones sin que este
- Pequeñas máculas muy pigmentadas - Similar al nevus de Ota, pero se hecho indique malignidad. Son fre-
redondeadas con bordes precisos y modifica la localización cuentes las variaciones en el color, lo
tamaño <5mm - Mácula de color gris azulada de
- En infancia y pubertad límites imprecisos localizada
que supone una dificultad adicional
- Color no varía con la exposición solar de forma unilateral en la región para su seguimiento y para apreciar
- Estables a lo largo de toda la vida deltoidea cambios sugestivos de malignidad.
- Ligero aumento de melanocitos en la Suelen localizarse, por orden decre-
unión epidermodérmica sin agruparse ciente, en: tronco, extremidades y
en tecas sino aislados
cabeza, adoptando, en ocasiones, una
Nevus de Becker Nevus azul morfología curiosa («en bañador», «en
- Hombres, de inicio en pubertad - Lesión única y sobreelevada de capelina», etc.). Además, presentan
- Lesión única de gran tamaño límites netos y no mayor de 1 cm de
con frecuencia nevus melanocíticos
hiperpigmentada de contornos diámetro de color azul muy oscuro
irregulares con engrosamiento - Mujeres jóvenes. Antebrazos y dorso «satélites» más pequeños en su vecin-
de la dermis y folículos pilosos de manos y pies dad. Se dividen clásicamente(9) en tres
prominentes - Persiste indefinidamente, pero sin grupos, según el tamaño (Fig. 5) que
- Región deltoidea, zona alta de tórax cambio y sin malignización alcanzarán en la edad adulta: peque-
- Variante celular crece llegando a
dimensiones de 5 cm de diámetro
ños (<1,5 cm de diámetro), medianos
localizándose en región glútea, (1,5‑20 cm de diámetro, son el grupo
sacrocoxígea y en cuero cabelludo. más numeroso, constituyendo el 70%
Se aconseja su extirpación por su de los nevus melanocíticos congéni-
agresividad local y la posibilidad de
tos), grandes (>20 cm de diámetro
malignización
o que midan la medida de la palma
de la mano del paciente en la cara y
cuero cabelludo o el doble de la palma
de la mano en abdomen y tórax; son
infrecuentes, presentándose en 1 de
cada 20.000 nacidos vivos) y gigantes
Figura 5. Nevus melanocíticos

congénitos mediano y gigante
vestimentario en capellina.

Tabla IV. Anomalías extracutáneas asociadas a los nevus melanocíticos congénitos

más adecuada que debemos seguir(13).
(NMC) Los últimos estudios sugieren que el
riesgo de malignización es mucho más
Melanosis meníngea o - En NMC de cabeza o cuello y línea media posterior bajo del que se pensaba, en torno a un
neuromelanosis de - Se acompaña de abundantes lesiones satélites
Touraine (mayor riesgo de desarrollar melanosis meníngea a 0,7%-5%, y que afecta principalmente
mayor número de lesiones satélites) a lesiones de gran tamaño, nevus
- Síntomas en los 3 primeros años: letargia, gigantes y los localizados en la línea
irritabilidad, cefalea, vómitos recurrentes, aumento media. La aparición de melanoma no
del perímetro cefálico, abultamiento de la fontanela
anterior, convulsiones, fotofobia, edema de papila,
siempre ocurre sobre el nevus congé-
rigidez de nuca y, ocasionalmente, parálisis de nito, sino que, en ocasiones, pueden
pares craneales periféricos, sobre todo VI y VII aparecer sobre lesiones parcial o total-
- Realización de RNM entre los 4-6 meses de vida mente extirpadas e incluso alejadas de
(zonas hiperintensas en T1 en lóbulos temporales, la lesión névica (músculos, peritoneo,
cerebelo, puente y médula
- Pronóstico nefasto con una mortalidad que puede fascia o SNC), y la extirpación radi-
alcanzar el 90%, muriendo el 70% de los niños cal de la lesión no elimina el riesgo de
antes de los 10 años de edad malignización. Por todo ello, la cirugía
Neurofibromatosis
profiláctica está cada vez más en duda.
Tras los últimos estudios y publica-
Espina bífida oculta - En NMC localizados en la zona media posterior, ciones, sobre todo, a partir del 2006,
sobre todo a nivel lumbar se observa que las etapas críticas de la
Meningocele - En NMC localizados en la zona de la piel del área malignización son: la edad escolar y
de la columna vertebral la adolescencia, no los primeros años
de la vida.
Hipertrofias o atrofias de - En NMC localizados en el mismo miembro
estructuras profundas
Como se deduce, no está todavía
de un miembro todo dicho sobre los nevus melanocí-
ticos congénitos, ni se puede establecer
Hamartomas - En NMC muy extensos
aún un protocolo de seguimiento y tra-
Sarcomas: tamiento universal, sino que debemos
rabdomiosarcomas, enfrentarnos a cada paciente de forma
liposarcoma, tumor de individualizada, no olvidando que un
los nervios periféricos
buen seguimiento es imprescindible
en todos los casos y considerando el
riesgo de malignización, el resultado
(>40-50 cm de diámetro. Nevus ves- tes con nevus melanocíticos poseen estético o funcional y simultáneamente
timentarios que, por su extensión, un mayor número de melanocitos de el riesgo quirúrgico. En general, la
cubren toda una parte del cuerpo. Son lo normal y, por ello, presentan una actitud debería ser conservadora sin la
los más raros, detectándose en 1 de probabilidad mayor de que alguno de extirpación rutinaria de todas las lesio-
cada 500.000 recién nacidos). Según ellos malignice. Se desconoce (12) la nes salvo que existan criterios clínicos
la última clasificación(10) de consenso, verdadera incidencia de la maligni- o dermatoscópicos que así lo indiquen.
también deben registrarse las siguien- zación y, aunque son muchos los tra- Existen una serie de situaciones que
tes características morfológicas de los bajos que han intentado cuantificarla, podrían apoyar de forma relativa una
NMC: coloración heterogénea, rugo- los resultados no son homogéneos y extirpación profiláctica sin estar exenta
sidad en la superficie, nódulos dér- tampoco aclaran la actitud terapéutica de críticas y opiniones (Tabla V).
micos o subcutáneos e hipertricosis
asociada.
Tabla V. Factores que pueden aconsejar la extirpación de un nevus melanocítico
Manejo clínico y signos de alarma congénito
Los nevus melanocíticos congé- Formas clínicas - Variaciones abigarradas de color y textura
nitos, especialmente los gigantes, atípicas - Formas irregulares, bordes irregulares
pueden asociarse a otras anoma- - Presencia de nódulos
lías extracutáneas resumidas en la Historia familiar de - Alguno de los progenitores afecto de melanoma,
tabla IV(11). Los dos problemas que melanoma sobre todo de estadio avanzado
generan los nevus melanocíticos con-
Fenotipo de nevus - Presencia de nevus melanocíticos adquiridos atípicos
génitos, además de las asociaciones melanocíticos - Presencia de número elevado de nevus melanocíticos
anteriores, son su potencial de malig- adquiridos atípico adquiridos
nización (directamente proporcional al
Localización - NMC localizados en áreas de difícil seguimiento
tamaño) y la alteración estética, espe- clínico como cuero cabelludo y zona perineal
cialmente los gigantes. Los pacien-

Tabla VI. Factores de riesgo de melanoma

bién existe la posibilidad de melanoma
amelanótico, de color eritematoso y sin
No modificables - Fototipos bajos (I y II) pigmento. Suelen ser lesiones asimétri-
- Número elevado de nevus melanocíticos adquiridos de cas (Fig. 6), de bordes irregulares, colo-
fenotipo normal (frecuencia de melanoma está aumentada ración no homogénea en toda la lesión
34 veces en pacientes con más de 100 nevus)
- Nevus melanocíticos atípicos (frecuencia de melanoma está
y grandes >10mm (criterios ABCD).
aumentada 15 veces en pacientes con más de 10 nevus Sangrado, prurito, ulceración, erosión
>6 mm diámetro) y dolor pueden estar presentes y son
- Nevus congénito gigante cambios relevantes a tener en cuenta,
- Enfermedades de daño en la reparación del DNA (xeroderma sobre todo, si son recientes (en varias
pigmentoso) semanas o meses). Las localizaciones
- Estados de inmunosupresión (riesgo de melanoma 4 veces más frecuentes, al igual que en adul-
mayor en paciente trasplantado)
tos, son: tronco y extremidades. Exis-
- Antecedentes personales y/o familiares de melanoma (casos
de melanoma familiar con mutaciones genéticas específicas)
ten varias formas clínico-histológicas:
melanoma de extensión superficial
Modificables - Exposición a la luz ultravioleta (sol y cabinas de rayos). (forma más frecuente en la infancia.
Exposición solar de gran intensidad e intermitente en la Suele tener lesión precursora o nevus
infancia (quemaduras solares)
previo), lentigo maligno melanoma
(no existe en la edad infantil), mela-
noma nodular (forma más peligrosa,
En los nevus de pequeño y mediano El melanoma infantil puede divi- ya que su crecimiento es más rápido
tamaño, la situación es más contro- dirse en cuatro grupos de edad: y se diagnostica tarde), melanoma
vertida aún. Aunque algunos estudios 1. Congénito (desde la fase intraútero lentiginoso acral (palmas, plantas o
sugieren que existe un mayor riesgo de hasta el nacimiento): cerca del 60% aparato ungueal) y otros (mucosas,
degeneración, otros no lo indican. En se desarrollan a partir de nevus amelanótico, desmoplásico, spitzoide,
cualquier caso, un abordaje multidis- melanocíticos congénitos medianos nevoide…).
ciplinar (pediatra, dermatólogo, radió- o gigantes. Un porcentaje pequeño El pronóstico del melanoma en
logo y cirujano plástico) y hacer a los lo constituyen casos de transmisión niños, es superponible al melanoma
padres partícipes de la toma de deci- transplacentaria de un melanoma que aparece en los adultos. El factor
siones, mostrando los pros y contras materno. pronóstico más importante es el espe-
de cada opción, facilitaría el manejo 2. Infantil 1ª infancia (desde el sor tumoral o índice de Breslow, por
de estos pacientes y debe ser la actitud nacimiento hasta el primer año de lo que el único factor que aumenta la
que hemos de perseguir. vida). supervivencia hoy día es el diagnóstico
3. Infantil 2ª infancia (desde el pri- precoz. El tratamiento es la cirugía del
Melanoma mer año de vida a la pubertad). tumor primario con posterior amplia-
4. Adolescente (tras la pubertad). ción de márgenes. En función del
El melanoma en la infancia(14) es raro, estadio el paciente, se podrá beneficiar
sobre todo, en la etapa anterior a la puber- Habitualmente, el melanoma se de tratamiento adyuvante o paliativo
tad. La incidencia en niños y adolescen- presenta como una pápula o nódulo con interferón alfa-2B y algunos regí-
tes menores de 15 años es de 1/millón. de rápido crecimiento, marrón oscuro menes de mono o poliquimioterapia.
El melanoma supone el 15% de todos los o negro, aunque se pueden ver otros Actualmente, se están llevando a cabo
cánceres entre los 15 y los 19 años y solo colores como rojo, azul o blanco. Tam- diferentes ensayos clínicos con nuevas
el 1,2% en los menores de 15 años.
Es un tema controvertido y del que

aún queda mucho que aclarar, ya que
no hay grandes series de casos. No se
sabe mucho de sus factores pronósti-
cos(15) ni comportamiento biológico.
Puede aparecer de “novo” o sobre un
nevus preexistente (más frecuente que
en adultos), sobre todo, en los nevus
melanocíticos congénitos grandes y
gigantes. Los niños afectos de mela-
noma tienen un riesgo de desarrollar
una segunda neoplasia que se estima en Figura 6. Melanoma de extensión superficial sobre nevus atípico en paciente de 13 años.
un 15%. Los factores de riesgo quedan Lesión asimétrica, de bordes irregulares con entrantes y salientes, coloración no homogénea
recogidos en la tabla VI(16-18). y diámetro mayor de 6 mm.

moléculas biológicas selectivas para el (regla del dedo). El FPS mide, sobre antes de la exposición solar y reaplicar-
tratamiento del melanoma metastásico, todo, la protección frente a UVB. En los en las zonas fotoexpuestas de 15
que probablemente serán el futuro. la Unión Europea, el método más a 30 minutos después de comenzada
usado para la medición del mismo es la exposición solar y, posteriormente,
Fotoprotección COLIPA. cada 2 horas o al bañarse, al frotarse
Los fotoprotectores ante todo con la toalla o al sudar excesivamente.
En los niños, tres factores se han visto deben ser seguros, sobre todo, en la También es importante, entrenar a
claramente implicados en el desarrollo de infancia. Los fotoprotectores quími- los pacientes y sus familias en la auto-
nevus melanocíticos: exposición solar inter- cos u orgánicos son muy variados. Lo vigilancia (detectar lesiones nuevas,
mitente, quemaduras solares y piel blanca ideal es utilizar aquellos que absorben cambios de lesiones preexistentes, sig-
escasamente protegida (fototipos I y II). radiación UVB y UVA como el Tino- nos de alarma…) y derivar a aquellos
sorb M o Tinosorb S. Son filtros en pacientes de especial riesgo a un servi-
Es por ello, de gran importancia, general incoloros y cosméticamente cio de dermatología(20), donde se pueda
la educación a la población infantil en muy aceptables, aunque presentan un realizar un seguimiento más estrecho y
hábitos de exposición solar saludable mayor riesgo de reacciones alérgicas de controlado gracias a los nuevos avances
(campañas) y su modificación de acti- contacto que las pantallas minerales o en dermatoscopia y seguimiento digital
tudes con respecto al sol, el bronceado físicas. dermatoscópico.
y la fotoprotección(19) (tanto en lo que Los fotoprotectores físicos, inor-
se refiere al uso de ropas y otras medi- gánicos o minerales actúan como una Bibliografía
das físicas como la utilización de cre- barrera física. Se consideran muy segu-
mas protectoras). ros. Contienen pequeñas partículas
juicio del autor.
Los fotoprotecores son aquellas de: dióxido de titanio, óxido de zinc,
1.* Pellacani G, Scope A, Ferrari B, et
sustancias que absorben y f iltran óxido de hierro, óxido de magnesio, al. New insights into nevogenesis: In
la radiación UV. En la actualidad, mica, talco, caolín, ictamol o calamina. vivo characterization and follow-up of
también hay sustancias (vitamina No son irritantes ni sensibilizantes, melanocytic nevi by reflectance confo-
C y E, carotenoides, polifenoles del sin embargo, cosméticamente son algo cal microscopy. J Am Acad Dermatol.
té verde, f lavonoides…) que actúan peores, ya que la piel puede tornarse 2009; 61: 1001-13.
previniendo o reparando los daños blanquecina al aplicarlos. Con las nue- 2.* Zalaudek I, Manzo M, Savarese I,
inducidos por las radiaciones solares, vas formulaciones micronizadas se ha Docimo G, Ferrara G, Argenziano G.
The morphologic universe of melano-
lo que inactiva los radicales libres que mejorado enormemente este último cytic nevi. Semin Cutan Med Surg. 28:
se producen y que están involucrados aspecto y se ha eliminado la apariencia 149-56.
en el envejecimiento, el cáncer de piel de “pasta blanca”. Se suelen usar com- 3.*** Schaffer J. Update on melanocytic nevi
y la nevogénesis. Su uso correcto es binaciones de varios para proporcionar in children. Clinics in Dermatology.
fundamental para que sea efectivo. estabilidad, seguridad y efectividad. 2015; 33: 368-86.
La mayor efectividad del fotoprotec- Existen también fotoprotectores orales 4.** Westhafer J, Gildea J, Klepeiss S, et al.
tor se consigue aplicándolo de 15 a 30 que podrían complementar a los tópicos Age distribution of biopsied junctional
minutos antes de la exposición solar como son: los betacarotenos, el polipo- nevi. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:
825-7.
y reaplicándolo cada 2 horas en las dium leucotomos, las combinaciones de
5.** Aguilera P, Puig S, Guilabert A, et al.
zonas fotoexpuestas o tras actividades antioxidantes orales…, sin embargo, no Prevalence study of nevi in children
físicas intensas que puedan eliminarlo hay estudios de eficacia en niños. from Barcelona. Dermatology. 2009;
de la piel (un secado enérgico puede La FDA no recomienda la aplica- 218: 203-14.
eliminar hasta un 85% del producto). ción de fotoprotectores en niños meno- 6.** Ferrara G, Zalaudek I, Savarese I, et
La reaplicación tras la inmersión en res de 6 meses, para evitar hipotéticos al. Pediatric Atypical Spitzoid Neo-
agua es necesaria siempre. El número problemas de toxicidad secundarios a la plasms: A Review with Emphasis
del f iltro solar (FPS) es un índice mayor absorción de la piel del neonato. on ‘Red’ (‘Spitz’) Tumors and ‘Blue’
(‘Blitz’) Tumors. Dermatology. 2010;
que significa el grado de protección En mayores de 6 meses, los fotoprotec- 220: 306-10.
que aporta una pantalla solar en el tores que deben usarse deben tener un 7.* Luelmo Aguilar J. Melanocyte nevus
espectro entre 290 y 340 nm. Indica factor de protector mayor o igual a 25, in childhood. An Esp Pediatr. 2001;
el tiempo durante el cual el producto deben proteger frente a las radiaciones 54: 477-83.
nos protege en la exposición solar sin UVA y UVB y, si fuese posible, infra- 8.* Rubegni P, Cevenini G, Burroni M, et
riesgo de tener quemaduras. Como rrojos y luz visible, deben ser lo más al. Objetive follow up of atypical me-
depende de la cantidad de producto resistentes al agua posibles, al sudor, lanocytic skin lesions: a retrospective
que se utilice, en muchas ocasiones, el frotamiento y deben tener texturas lo study. Arch Dermatol Res. 2010; 302:
551-60.
valor del FPS verdadero o real no llega más hidratantes y cosméticas posi-
9.*** Monteagudo B, Labandeira J, Acev-
al 50 o incluso al 20% del indicado en bles. No deben contener PABA (ácido edo A, et al. Prevalence and clinical
la etiqueta del producto, por eso es tan paraaminobenzóico) ni benzofenonas, features of congenital melanocytic nevi
importante insistir en que la cantidad como la oxibenzona. Hay que aplicar- in 1000 spanish newborns. Actas Der-
de producto a aplicar sea la adecuada los generosamente, de 15 a 30 minutos mosifiliogr. 2011; 102: 114-20.

10. Price H, O´Haver J, Marghoob A, et nal Journal of Dermatology. 2010, 49: – Hernández A, Torrelo A. Recent data
al. Practical Application of the New 362-76. on the risk of malignancy in congen-
Classification Scheme for Congenital 17.* Avilés JA, Lázaro P, Fernández LP, et ital melanocytic nevi: the continuing
Melanocytic Nevi. Pediatric Dermato- al. Phenotypic and Histologic Char- debate on treatment. Actas Dermosi-
logy. 2015 (32); 1: 23-7. acteristics of Cutaneous Melanoma in filiogr. 2008; 99: 185-9.
11.* Shah K. The risk of melanoma and Patients with Melanocortin-1 Receptor Magnífica revisión y puesta al día de dos de
neurocutaneous melanosis associated Polymorphisms. Actas Dermosifiliogr. nuestros más expertos dermatólogos pediátricos
with congenital melanocytic nevi. Se- 2011. españoles.
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64. – Cutaneous tumors and tumor syn-
C, et al. Clinical and epidemiologic dromes. En: Amy Paller and Anthony
12.** Paradela S, Fernández-Torres R, Fonse- profile of melanoma patients accord- Mancini. Hurwitz. Clinical pediatric
ca E. Controversial issues in congenital ing to sun exposure of the tumor site. dermatology. A textbook of skin dis-
nevi. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100: Actas dermosif iliogr. 20 09; 10 0: orders of childhood and adolescence.
548-61. 205‑11. 3ª Edición. Elsevier. 2006.
13.*** Price HN, Schaffer JV. Congenital me- 19.*** Valdivielso M, Herránz JM. Actuali- Capítulo de monografía en lengua inglesa muy
lanocytic nevi when to worry and how zación en fotoprotección infantil. An concisa, pero con buenos esquemas y guías de
to treat: facts and controversies. Clinics Pediatr (Barc.). 2010; 72: 282.e1-e9. diagnóstico diferencial.
in Dermatology. 2010; 28: 293-302.
20.* Stratigos A, Katsambas A. The value – Schaffer J. Update on melanocytic nevi
14.* Melinda Jen, Michael Murphy, Jane of screening in melanoma. Clinics in
M. Grant-Kels. Childhood melano- in children. Clinics in Dermatology.
Dermatology. 2009; 27: 10-25. 2015; 33: 368-86.
ma. Clinics in Dermatology. 2009, 27:
529-36. Maravillosa puesta al día en nevus melano-
Bibliografía recomendada cíticos congénitos y adquiridos, así como en
15.*** Paradela S, Fonseca E, Pita-Fernández melanoma.
S, et al. Prognostic Factors for Mela- – Antonio Torrelo. Nevus y trastornos del
noma in Children and Adolescents. desarrollo. En: Antonio Torrelo. Der- – Valdivielso M, Herránz JM. Actuali-
Cancer. 2010, 15: 4334-44. matología en Pediatría General. Aula zación en fotoprotección infantil. An
16. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Médica. 2007. Madrid. Pág: 39-58. Pediatr (Barc.). 2010; 72: 282.e1-e9.
Marghoob AA. Defining the patient Estupendo capítulo de libro, con conceptos Actualización completa y detallada y en español
at high risk for melanoma. Internatio- claros y concisos sobre esta patología. sobre fotoprotección en la infancia.
Caso clínico
Paciente de 10 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultaba por la aparición
súbita de lesión pigmentada en la zona del talón de la planta del pie derecho de 24-48 horas de evolución. El paciente
refería molestias en esa zona e incluso sangrado. A la exploración, el paciente, de fototipo III, presentaba escasos nevus
en tronco y extremidades (<20) de características clínicas típicas: simétricos, bordes regulares, coloración homogénea y
marrón uniforme (acorde con el fototipo) y diámetro escaso. Destacaban 3 lesiones en la planta del pie derecho. Dos de
ellas (superior e inferior) las tenía desde hacía años, eran lesiones simétricas, de bordes regulares, coloración homogénea
marrón en toda su superficie y diámetro <0,6 mm. La lesión nueva y por la que consultaba el paciente estaba cercana a la
inferior, era algo asimétrica, bordes regulares y diferentes colores (marrón claro, oscuro y rojo).

Trastornos de la pigmentación: cencia, con un pico máximo en e. Las localizaciones más frecuen-
lentigos, nevus y melanoma. la tercera-cuarta década de la tes son en cara y piernas.
Fotoprotección vida. A partir de este momento,
comienza una lenta y progresiva 35. Con respecto al halo nevus de Sut-
33. Indique la respuesta CORREC- involución, de tal forma que en ton, indique cuál de los siguientes
TA, con respecto a la evolución la vejez son escasos los nevus enunciados es el CORRECTO:
de los nevus melanocíticos adqui- que podemos encontrar. a. Los ha lo nev us de Sutton
ridos: e. Los nevus melanocíticos adqui- suelen aparecer en niños muy
a. Los nevus melanocíticos adquiridos comienzan a aparecer pequeños o adultos.
ridos aparecen a partir de los 5 después de la primera infan- b. El sexo femenino suele afec-
años de edad. Posteriormente, cia (a partir de los 2 años) y, tarse con más frecuencia.
en la adolescencia y etapa posteriormente, se mantienen
adulta, aumentan de número, estables en el resto de la infan- c. La mayoría de los pacientes con
permaneciendo, a partir de cia. A partir de la adolescen- halo nevus de Sutton suelen
este momento, estables en los cia, aumentan en número y desarrollar un vitíligo genera-
últimos años de la vida. tamaño, con un pico máximo lizado.
en la cuarta-quinta década de la d. En la mayoría de los casos,
b. Los nevus melanocíticos adqui-
vida. A partir de este momento, el tratamiento consiste en la
ridos aparecen a partir de la en ocasiones, se mantienen
pubertad, con un pico máximo observación y seguimiento.
estables sin cambios y otros,
en los primeros 30 años de la sin embargo, comienzan una e. Puede ser un marcador de cán-
vida, para posteriormente ir involución que los lleva a desa- cer cutáneo no melanoma.
disminuyendo hasta desapa- parecer en la vejez.
recer casi en su totalidad en la 36. Si un niño de 13 años, con ante-
sexta década de la vida. 34. Indique cuál de las siguientes ca- cedentes personales de dermatitis
c. Los nevus melanocíticos adqui- racterísticas NO es propia del ne- atópica y antecedentes familiares
ridos aparecen a partir del año vus de Spitz-Reed: de cáncer de colon (abuelo mater-
de vida, aumentan en número y no), nos consulta por un cambio
a. Es una forma de nevus juntural brusco en uno de sus nevus, con-
tamaño en la adolescencia y se o de la unión.
estabilizan a partir de la cuarta sistente en una lesión eritematosa
década de la vida para perma- b. Es más frecuente en niños y y descamativa limitada a la zona
necer sin cambios hasta la sexta adultos jóvenes, sobre todo, en del nevus y a la zona perilesional
década de la vida, momento en las dos primeras décadas de la inmediata con prurito intenso,
el que suelen perder pigmento vida. debemos hacer lo siguiente:
y aumentar en volumen para c. Puede ser morfológicamente a. Se trata de un cambio brusco
aparecer sesiles y pediculados. una lesión muy vascularizada en un paciente con antecedentes
d. Los nevus melanocíticos adqui- o de pigmentación muy intensa familiares oncológicos, así que
ridos comienzan a aparecer casi negra. deberíamos realizar la extirpa-
después de la primera infan- d. Su crecimiento es rápido, en ción del nevus y su correspon-
cia (a partir de los 2 años) y, ocasiones, de 3 a 6 meses y diente estudio histopatológico.
posteriormente, aumentan en durante el mismo es frecuente b. Podría tratarse de una folicu-
tamaño y número durante el encontrar episodios de san- litis subnévica, así que basta-
resto de la infancia y la adoles- grado y prurito. ría con utilizar un antibiótico
PEDIATRÍA INTEGRAL
tópico durante aproximada- Caso clínico heridas…) y controlarlo al cabo

mente una semana y volver a de los 5-6 días para comprobar
controlar la lesión en la con- 38. Las lesiones pigmentadas acrales si se trata de un cambio brusco
sulta, sin necesidad de extir- (palmas y plantas) y en particular autolimitado o el cambio per-
pación inmediata. las de nuestro paciente: siste en el tiempo, realizando
c. Se trata de un nevus de Unna y a. Debería realizarse la elimina- entonces la extirpación y estu-
deberíamos hacer una revisión ción profiláctica sistemática dio histopatológico.
sistemática del resto del nevus de todas estas lesiones pig- d. Debemos observar el nevus y
del paciente, ya que puede ser mentadas, ya que suponen un comprobar la existencia de un
marcador de nevus melanocí- mayor riesgo de transformación folículo piloso que haya podido
tico atípico y melanoma. maligna en estas zonas. sufrir una foliculitis subnévica,
d. Deberíamos pensar que se trata b. La eliminación sistemática controlándolo a los 5-6 días
de una lesión benigna, un nevus estaría injustificada, ya que la para evaluar la resolución del
de Meyerson. La aplicación de histología más atípica de estas proceso del mantenimiento del
un corticoide suave durante lesiones es propia de su locali- cambio.
unos días suele solucionar el zación, sin que ello suponga un e. c y d con ciertas.
proceso y el nevus volver a la mayor poder de degeneración
normalidad, sin necesidad de maligna. 40. A nte la aparición de un nevus,
extirpación inmediata. c. Deberían extirparse en caso con características clínicas atípi-
e. Deberíamos preguntar por de ser lesiones aisladas de difí- cas y síntomas añadidos (sangrado,
antecedentes de psoriasis, ya cil control y seguimiento o en prurito…) en un período de 24-48
que esta suele debutar en la pacientes poco colaboradores horas, tendremos que considerar
etapa de la adolescencia y, como que no cumplan las revisiones que:
consecuencia del fenómeno de periódicas sin ser lesiones con a. Probablemente no se trate de
Koebner, podría afectar de mayor potencial de maligniza- una lesión melanocítica y sea
manera selectiva la nevus. ción. debida a un agente externo.
d. b y c son ciertas. H a b r á q u e i nt e r r o g a r a l
37. En los niños, los tres factores que paciente sobre antecedentes
se han visto claramente implicados e. Debería extirparse la lesión
de: heridas, traumatismos, roces
en el desarrollo de los nevus mela- nueva y con sospecha de san-
repetidos, lesiones inflamato-
nocíticos adquiridos son: grado, manteniéndose las que
rias, tratamientos realizados en
llevan estable más tiempo.
a. La exposición solar intermi- la zona…
tente, las quemaduras solares 39. Si un paciente nos consulta por un b. Probablemente, se trate de
y la piel blanca escasamente episodio de sangrado brusco en una lesión melanocítica, pero
protegida (fototipos I y II). uno de sus nevus, debemos actuar no de un melanoma, ya que el
b. La exposición solar crónica, de la siguiente forma: tiempo de desarrollo del mela-
las quemaduras solares y la piel a. Todo cambio en un nevus debe noma suele ser más espaciado
blanca escasamente protegida tenerse en cuenta ante la posibi- en semanas o incluso meses,
(fototipo I y II). lidad de degeneración y malig- pero no en días.
c. La exposición solar crónica, las nización, por lo que debemos c. Lo ideal sería vigilar al paciente
quemaduras solares y los ante- realizar su extirpación y estudio y citarlo en 7-10 días para com-
cedentes familiares de nevus y histopatológico inmediato. probar la evolución de la nueva
melanoma. b. El fenómeno de sangrado siem- lesión.
d. Las quemaduras solares, la pre se debe considerar señal de d. Habría que derivarlo de forma
carga genética y la raza. malignización, por lo que debe urgente al dermatólogo, pues
e. Las quemaduras solares, la piel realizarse la extirpación inme- estaremos ante un melanoma
blanca escasamente protegida diata y estudio histopatológico. y el pronóstico dependerá del
(fototipo I y II) y los antece- c. Debemos preguntar al paciente grosor tumoral o índice de
dentes familiares de nevus y si ha existido algún tipo de Breslow.
melanoma. traumatismo en el nevus (roce, e. a y c son ciertas.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Principios de la terapéutica
médica dermatológica
R. de Lucas*, L. Noguera Morel**,
P. Maldonado Cid**, M. Feito Rodríguez***
*Jefe de Sección de Dermatología Pediátrica. **Médicos Residentes. Dermatología.
***Adjunto de Dermatología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
Pediatr Integral 2012; XVI(4): 332.e1 – 332.e5
Recibido: mayo de 2012

Disponible en Internet desde el 30 de junio de 2012
Introducción En el tratamiento de las lesiones cutáneas existen múl-

tiples posibilidades:
A unque actualmente para el tratamiento de las

enfermedades dermatológicas, existen numerosas
opciones terapéuticas, preparaciones prefijadas
disponibles en el mercado tanto tópicas como sistémicas.
Es importante que el médico antes de escoger, tenga claro
a. Terapias tópicas.
b. Terapias sistémicas, tanto orales como inyectables.
c. Tratamiento quirúrgico, y
d. Terapias físicas, como los rayos UV, láser, etc.
El objetivo de este apartado es comentar el uso de
algunos principios fundamentales, para poder realizar el las terapias habituales en Atención Primaria de niños,
tratamiento tópico de una manera eficaz, eficiente y sin tanto tópicas como sistémicas, de las patologías más fre-
efectos secundarios. cuentes(1).
El texto completo únicamente está disponible en: www.pediatriaintegral.es

del año 2012; XVI(4): 332.e1-332.e5

Coordinadores: D. Rodríguez Álvarez,
E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López,
E. Pérez Costa
Residentes de Pediatría del Hospital
Universitario La Paz. Madrid
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer
una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos e imágenes clínicas entre otras.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org
Imagen en Pediatría Clínica.

Haz tu diagnóstico
Retraso puberal en un varón
S. Rodríguez Manchón*, J.L. Almodovar Martín*,
M.T. Muñoz Calvo**
* MIR de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
**Médico Adjunto de Endocrinología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Pediatr Integral 2016; XX (4): 275.e1 – 275.e7
Historía clínica
diana de 173 ± 5 cm (P25). En su primera consulta, con
Varón de 8 años y 2 meses de edad, remitido por su una edad cronológica (EC) de 8 años y 2 meses, presenta
pediatra de Atención Primaria para valoración de talla baja una talla de 119,3 cm (P3-10), un peso de 15,9 kg (P3),
(TB). Antropometría neonatal normal, sin antecedentes un estadio puberal I de Tanner y una edad ósea (EO) de
personales de interés. Antecedentes familiares: madre talla 5 años y 6 meses. Se realizaron: hemograma, bioquímica
de 163,3 cm (P50-75), menarquia a los 9 años; padre talla y función tiroidea (TSH y T4 libre) que fueron normales.
de 169,6 cm (P10-25), desarrollo puberal a los 15 años. Talla Se solicitaron también niveles de IGF-1: 120 ng/ml (VN:
PEDIATRÍA INTEGRAL 275.e1

el rincón del residente
Figura 1. Gráfica de talla del paciente durante su seguimiento.
20-177) e IGF-BP3: 2 µg/ml (VN: 1,08-4,32), así como ¿Cuál es el diagnóstico?

anticuerpos de enfermedad celíaca que fueron negativos. a. Déficit de hormona de crecimiento.
El paciente fue controlado periódicamente presentando a b. Talla baja familiar (TBF).
los 14 años y 6 meses, una talla de 144,5 cm (<P3, -2,29
c. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
DE), con velocidad de crecimiento disminuida (VC 2,32
(RCCD).
cm/año, -3,33 DE), EO de 11 años y 6 meses y un estadio
puberal I de Tanner. La evolución auxológica del paciente d. Hipogonadismo hipogonadotropo (HH).
queda reflejada en la imagen. e. Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).
275.e2 PEDIATRÍA INTEGRAL

Respuesta correcta la reconstrucción de la gráfica de crecimiento y peso son

de gran utilidad.
c. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo El diagnóstico diferencial se plantea entre el RCCD
(RCCD). y el hipogonadismo hipogonadotropo. En muchos casos,
solo el tiempo y la evolución espontánea de la pubertad
Comentario permitirán excluir o confirmar, definitivamente, el hipo-
Ante la sospecha clínica de RCCD se mantiene actitud gonadismo.
expectante. A los 15 años, con talla de 147,2 cm (-2,19 DE) El RCCD se considera una VNTB; por consiguiente,
y EO 12 años, inicia desarrollo puberal con progresión una clara explicación al paciente y a los padres, junto con un
normal (Fig.1). A los 18 años y 2 meses, con talla de 165, adecuado control y apoyo psicológico, suelen ser suficientes.
6 cm (P3) y EO de 14 años y 6 meses alcanza estadio IV Solo aquellos en los que el retraso sea más severo y existan
de Tanner. graves repercusiones psicológicas y sociales, serán suscepti-
Este paciente constituye un claro ejemplo de RCCD, bles de tratamiento con testosterona en forma de preparados
una variante normal de talla baja (VNTB), donde existe depot, a dosis de 50-100 mg, a partir de los 12 años de EO
un ritmo de maduración biológico lento de causa genética o o de los 14 de EC.
constitucional, con activación del eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal de un modo normal, pero tardío. Es un cuadro Bibliografía
clínico muy frecuente y asociado o no a talla baja familiar, 1. Allen DB, Cuttler L. Clinical practice. Short stature in childhood-
constituye el motivo más frecuente de consulta por TB en challenges and choices. N Engl J Med. 2013; 368: 1220-8.
la práctica pediátrica, especialmente en varones. 2. Rogol MD, Hayden MD. Etiologies and Early Diagnosis of Short
Los pacientes con RCCD presentan un ritmo de madu- Stature and Growth Failure in Children and Adolescents. J Pediatr.
ración más lento (alrededor del 60% tienen antecedentes 2014; 5: S1-14.
familiares de maduración tardía), una talla baja durante la 3. Pozo Román J. Talla baja. Pediatr Integral. 2011; XV(6): 544-66.
infancia inadecuada para su contexto familiar y retraso de 4. Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Talla baja. Adolescere. Revista
la EO (2-3 años). Cuando se inicia la pubertad, el “estirón de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de
puberal” se produce normalmente, aunque el pico de máxima la Adolescencia. 2014; 2: 29-44.
velocidad de crecimiento suele ser menor, compensando así 5. Soliman AT, Sanctis VD. An aproach to constitutional delay of
el mayor número de años de crecimiento. La talla final es, en growth and puberty. Indian J Endocr Metab. 2012; 16: 698-705.
la mayoría de los casos, acorde con su talla genética. Todos 6. Harrington J, Palmenrt MR. Clinical review: Distinguishing consti-
estos aspectos se encuentran presentes en nuestro paciente, tucional delay of growth and puberty from silated hypogonadotropic
con un padre con retraso puberal, una EO persistentemente hypogonadism: critical appraisal of available diagnostsic tests. J Clin
Endocrinol Metab. 2012; 97: 3056-67.
retrasada en relación con su edad cronológica y un inicio
puberal tardío.
La orientación diagnóstica se basa en la anamnesis, la Palabras clave
exploración física y en pruebas complementarias: hemo- Talla baja; Retraso constitucional del crecimiento y
grama, bioquímica básica, marcadores de enfermedad desarrollo; Hipogonadismo hipogonadotropo; Edad ósea;
celíaca, TSH, T4 libre y marcadores de deficiencia de GH Short stature; Constitutional delay of growth and puberty;
(IGF-I, IGFBP-3). La valoración de la maduración ósea y Hypogonadotropic hypogonadism; Bone age.

Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico
Adolescente con lesiones orales
V. Mateu Beitia*, J.C. Jurado Portero*, M. Oltra Benavent**
*Médico interno residente en Pediatría. Hospital La Fe, Valencia.
**Médico Adjunto del Servicio de Pediatría General. Hospital La Fe, Valencia
Historia clínica femeninos normales sin lesiones en mucosa vulvar. Hipe-

Adolescente, mujer, de 14 años de edad que consulta remia conjuntival con secreción ocular amarillenta.
por lesiones orales. Labios edematizados con 2 ampollas grandes en labio
superior, resto de superficie descamada con dificultad a la
Antecedentes apertura completa de boca. Mucosa oral descamada e hiperé-
Desarrollo psicomotor normal, escolarización adecuada. mica, con algunas ampollas grandes, eritematosa, con restos
Vacunaciones según calendario. Menarquia a los 11 años, queráticos. Úvula edematizada. No otras lesiones en cavidad
menstruación regular. No refiere ingresos previos ni pato- oral. No presenta lesiones cutáneas generalizadas salvo 6
logías reseñables. Padre 40 años con neoplasia testicular. lesiones maculares y vesiculobullosas aisladas, en diana, de
Madre vive sana. Hermano de 22 años con antecedentes 1 cm de diámetro, algo sobreelevadas, en antebrazo y cara.
de neutropenia resuelta en la actualidad. Otoscopia: reflejo timpánico bilateral normal.
Neurológico: normal con signos meníngeos negativos.
Enfermedad actual
Refiere fiebre de una semana de evolución de hasta 38ºC Exámenes complementarios
y cefalea. En las últimas 24 horas, fiebre de hasta 40ºC. Análisis en sangre: glucosa: 105 mg/dL, urea: 33 mg/
Asocia irritación conjuntival con secreción purulenta desde dL, creatinina: 0,86 mg/dL, ALT/GPT: 14 U/L, proteína C
hace 3 días. No refiere clínica catarral, ni cambios en el reactiva: 77,3 mg/L, procalcitonina cuantitativa: 0,16 ng/mL.
ritmo de deposiciones. Hematíes: 4,16 x 106/µL, hemoglobina: 12 g/dL, hema-
Diagnosticada hace 48 horas de faringitis aguda no tocrito: 36,5%, volumen corpuscular medio: 88 fl, hemog-
purulenta, ha recibido 2 dosis de Azitromicina de 500 mg. lobina corpuscular media: 28,8 pg.
Acude por presentar desde ayer lesiones orales, con ampollas Leucocitos: 10.920/µl, neutrófilos: 8.070/µl, linfocitos:
en los labios que hoy aumentan y le impiden hablar y comer. 1.050/µl, monocitos: 1.560/µl, eosinófilos: 220/µl, plaquetas:
250.000/µl.
Exploración física
Peso: 57,9 kg (p75). Tra : 37,6ºC. SatO2: 100%. TA: ¿Cuál es su diagnóstico?
97/63 mmHg. Buen estado general. Normocoloración de a. Mucositis por Mycoplasma pneumoniae.
piel. Nutrición e hidratación adecuadas. Hemodinámica- b. Gonorrea.
mente estable con buena perfusión periférica. Pulsos peri- c. Síndrome de Behçet.
féricos presentes y simétricos. No edemas. Auscultación d. Eritema multiforme por virus Herpes simplex.
cardio-pulmonar normal. Abdomen: normal. Genitales e. Síndrome de Stevens Johnson.
Figura 1. Figura 2. Figura 3.

Respuesta correcta
tro del eritema multiforme, el SSJ y de la necrolisis tóxica
a. Mucositis por Mycoplasma pneumoniae. epidérmica. Sin embargo, en nuestro caso, se trata de una
paciente con mucositis aislada (Figs. 1-3), con escasas lesio-
Comentario nes cutáneas. Esta entidad se ha ido diferenciando del
Ante la sospecha clínica de una causa infecciosa, se resto, denominándose en la literatura como: “mucositis
obtuvieron muestras de mucosa oral para PCR de virus asociada a M. pneumoniae”, “SSJ incompleto” o “síndrome
respiratorios, DNA de virus herpes y cultivo bacteriológico. de Fuchs”. Recientemente, tras una revisión de 95 artículos
Así mismo, se obtuvo muestra de suero para serología de aportando 202 casos, se cree que existe suficiente evidencia
Mycoplasma pneumoniae. Los resultados fueron negativos, para individualizar esta entidad como “Mucositis y rash
excepto una IgM positiva para Mycoplasma, con IgG nega- inducido por Mycoplasma (MRIM)”(1), con los siguientes
tiva y posterior seroconversión a IgG positiva, manteniendo criterios:
IgM positiva, en 2 semanas. Se completó tratamiento con - Afectación de, al menos, 2 mucosas.
una tercera dosis de azitromicina y se mantuvo ingresada
- Menos del 10% de desprendimiento cutáneo.
con tratamiento tópico de sus lesiones mucosas. La evolu-
ción fue favorable con resolución completa de las lesiones - Lesiones en diana ausentes o muy escasas.
en 10 días. - Neumonía atípica demostrada o serología positiva a
Como diagnóstico diferencial, la gonorrea no presenta Mycoplasma pneumoniae.
típicamente afectación conjuntival y suele tratarse de una
única úlcera circunscrita. La vasculitis de Behçet debe aso- Su curso es benigno, con recuperación completa en pocas
ciar, al menos, 2 úlceras genitales recurrentes, uveítis, test semanas bajo tratamiento antibiótico con: macrólidos, anal-
de patergia positivo (el test de patergia cutánea, consiste en gesia y cuidados tópicos de las mucosas. Las complicaciones
inyectar 1 cc de suero fisiológico intradérmico en el ante- son raras, precisando algunos casos tratamiento sistémico
brazo del paciente. Se considera positiva si se desarrolla una inmunosupresor sin evidencia disponible de su efecto, siendo
pústula sobre una base eritematosa) y eritema nodoso u otros la mayor causa de ingreso hospitalario la severidad de la afec-
nódulos cutáneos. La primoinfección herpética se desarrolla tación de la mucosa oral que dificultaría la alimentación(2).
de forma brusca, sin los pródromos febriles de una semana
de evolución de nuestra paciente. Por último, el síndrome Bibliografía
de Stevens Johnson (SSJ) asocia extensa afectación cutánea, 1. Canavan TN, Mathes EF, et al. Mycoplasma pneumoniae –induced
ausente en este caso. rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson
El 25% de infecciones por Mycoplasma pneumoniae syndrome and erythema multiforme: A systematic review. J Am
se asocian a manifestaciones extrapulmonares, que inclu- Acad Dermatol. 2015; 72: 239-41.
yen: anemia hemolítica, hepatitis, artritis, meningitis y 2. Artés Figueres M, Oltra Benavent M y cols. Mucositis grave inducida
afectación cutánea, entre las que destacan complicaciones por Mycoplasma pneumoniae. An Pediatr. 2009; 71: 573-4.
mucocutáneas ampollosas severas como el SSJ. Dado el
polimorfismo de las lesiones cutáneas asociadas a Myco- Palabras clave
plasma pneumoniae, estas se han clasificado bajo el espec- Mucositis; Mycoplasma; Stevens Johnson.

D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya,
...animales de compañía F. Campillo i López, E. Pérez Costa
ner al animal con
1 2
ales Es importante te
con anim al
Existe el riesgo de iciones de higiene
unas óptimas cond
3
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re s p o n s a amaestrar bien al enfermedades. En
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niños, a sedentarismo. enfermedades más
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el
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niño para que no sarna y leishmanios
e c o m leptospirosis, tiña,
E s r rgo de le moleste, sobre rros; toxoplas m os is,
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scota durmiendo gastroenteritis y n av es; y
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c u id a d o de la gatos; psitacosis, rt ug as
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iferencia
4 5 6
Si se produce mordedura Existe una d La decisión del
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perro o gato), debe lavars
e gato, pues es gravedad y de la
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la herida precozmente con tienden a infe tras extensión de la
s casos; mien
abundante agua o suero del 50% de lo en tan mordedura, siendo la
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5-20%
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En ca
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7 8 9
lérgico ales nterru ñía, se
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ya que redisposición se en el aire y se respiran. domic
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y a volv ales El pelo causa alergia puede o. Si no es
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suelo y no se respira pediát a por el al unación
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La enfermed frente onibles vac ualidad,
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10
regional en
producida p niños y adu
or Bartonel ltos,
tener un cu la henselae.
rso benigno Suele Para saber aún más…
El cuadro cl y autolimita
ínico clásico do. 1. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la Asociación Espa-
por la prese se caracteriz
ncia de una a ñola de Pediatría. Disponible en: www.aeped.es.
regional, a ve linfadenopa
ces acompa tía 2. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras
La resolución ñada de fieb
suele ser gra re. y picaduras (tratamiento y profilaxis). Disponible en:
sin antibióti dual, incluso
co. Si lo pre www.guia-abe.es.
recomienda cisan, se
azitromicina 3. Santarcángelo S, Sosa R, Dondoglio P, Valle LE,
o gentamicin
a Navacchia D, et al. Enfermedad por arañazo de gato
como causa de fiebre de origen desconocido. Rev Chilena
Infectol. 2003; 30: 441-5.
C. García Mauriño, S. Molina García
Residentes Hospital Infantil Universitario La Paz
7. Patient with head trauma in the emergency to stand up. I can also feel a skull deformity in the occipital
department bone. The rest of the examination seems fine. I am concerned
that Isaac might have a cerebral haemorrhage. We are going
to ask for a head CT scan to rule out this possibility and call
Paediatrician: Hello, my name is Dr. Shelby, what can I do
the Haematologist so he can evaluate Isaac and decide if he
for you?
needs a dose of clotting factor to avoid the bleeding. While
Mother: Hello, I came to the hospital because my son Isaac I do this, our nursing staff will proceed to measure his vital
has hit his head while he was playing on the swing this signs and take a blood sample to perform, amongst others,
afternoon at the playground and i’m worried he is bleeding coagulation tests. He can’t eat because he will probably need
inside his head because he has hemophilia. anaesthetic induction in order to be able to perform the CT
scan correctly, as he can’t move during this procedure.
Paediatrician: At what time was the incident? Have you
noticed anything wrong in his attitude after the trauma? KEY WORDS:
Mother: I wasn’t there when this happened, but the teacher Head trauma: traumatismo craneoencefálico.
who was with him said he was trying to jump on the swing Swing: columpio.
when she heard a big noise. She turned around and saw Hemophilia: hemofilia.
Isaac on the floor unconscious for a few seconds. Then he
started crying. Unconscious: inconsciente.
Convulsion/seizure: convulsiones.
Paediatrician: After that, has the boy vomited? Any
Waiting room: sala de espera.
convulsions/seizures?
Previous illnesses: enfermedades previas.
Mother: Well, when i went to pick him up after his teacher Amoxicillin: amoxicilina.
called, she said he had vomited twice. He wants to sleep all
the time, but every now and then he seems to be irritated Tendency to sleep: tendencia al sueño.
about something and he starts crying. I haven’t seen him Skull deformity: deformidad craneal.
make any strange movements. Occipital bone: hueso occipital.
Paediatrician: At what time did this happened? When was Cerebral haemorrhage: hemorragia cerebral.
the last time he had something to eat? Head CT scan: TAC cerebral.
Mother: This happened after lunch time, around 1:00pm, Rule out: descartar.
approximately an hour ago. After lunch he hasn’t had Haematologist: hematólogo.
anything else to eat or drink, should i give him something? Clotting factor: factor de coagulación.
He has just vomited while we were outside in the waiting
Bleeding: hemorragia, sangrado.
room.
Nursing staff: equipo de enfermería.
Paediatrician: No, he can’t eat or drink anything for now.
Vital signs: constantes vitales.
How old is he? What type of hemophilia does he have? Does
he have any allergies or previous illnesses? Coagulation tests: pruebas de coagulación.
Anaesthetic induction: inducción anestésica.
Mother: He is only 3 years old and he has hemophilia A. He
is also allergic to amoxicillin. Is he going to need any extra
tests?
Paediatrician: After examining the boy, it is obvious that

he has a tendency to sleep and doesn’t want, or is not able

Representación del niño
en la pintura española
Ignacio Pinazo: maestro J. Fleta Zaragozano
del dibujo y del colorido Sociedad Española de Pediatría
Extrahospitalaria y Atención Primaria
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza
Pediatr Integral 2016; XX (4): 276.e1 – 276.e4
P inazo es uno de los mejores pintores europeos de su

época. Su pintura es un continuum que transporta al
espectador por un universo cuajado de sensaciones
que son para el artista el camino del conocimiento. No se
puede hablar de Pinazo como una personalidad escindida,
cuadros de esta época, realizados para la Diputación, son:
El guardavía, Juegos icarios, Un fauno y Las hijas del Cid.
La temática de su pintura abarca en este momento temas
históricos, clásicos y de género.
Regresa a Valencia y en 1883 nace su segundo hijo, que
sino como autor de realidades integradas. Un artista que se llamará Ignacio. Es nombrado Presidente de la Sección de
cultivó todo tipo de géneros en la pintura, y que luchó por Bellas Artes del Ateneo de Valencia. En 1884, a propuesta
su independencia desde su retiro en la localidad de Godella, de José Fernández Olmos, su antiguo profesor, es nombrado
donde hoy se conserva su Casa Museo. Pintó con acierto a profesor auxiliar de las clases de colorido y composición en la
muchos niños especialmente a sus hijos y nietos. Escuela de Bellas Artes de San Carlos. Realiza incursiones
en cuadros de temática religiosa, como el Cristo yacente,
Vida y obra obras de temática costumbrista, como Carnaval en la Ala-
meda de Valencia, desnudos, escenas familiares y escenas
Ignacio Pinazo Camarlench nació en Valencia en 1849 de vida cotidiana.
y falleció en Godella (Valencia) en 1916. En 1856, murió En 1895, gana la medalla de segunda clase de la Exposi-
su madre y ,en 1866, su padre, ambos víctimas de la peste. ción Nacional de Madrid con el retrato del coronel de caba-
Su abuelo se hace cargo de él y de sus siete hermanos, por llería Nicanor Picó. En 1896, es nombrado académico de la
lo que se ve en la necesidad de ponerse a trabajar desempe- Real Academia de Bellas Artes de San Carlos de Valencia
ñando los más variopintos oficios: platero, dorador, pintor y, en 1903, de la de San Fernando en Madrid. En 1897,
de cerámica, de abanicos y sombrerero. se le otorga medalla de oro por el retrato de José Mellado.
En 1868, el decreto sobre la libertad de enseñanza, le En 1899, medalla de oro con el retrato de su hijo Ignacio,
permite asistir gratuitamente a clases de pintura, colorido titulado Lección de memoria. Se le concede plaza de pro-
y composición en la Escuela de Bellas Artes de San Carlos, fesor auxiliar de dibujo en la Escuela de Artes y Oficios de
que impartía don José Fernández Olmos. Su primer trabajo Madrid, cargo que ocuparía hasta el momento de su muerte.
será Santa Mónica, para la parroquia de Santa Mónica, pero Con este cargo se ve obligado a realizar frecuentes viajes a
al párroco no le gusta y el cuadro es enviado a la Exposición Madrid, allí pintará los cuadros: Alfonso XIII, Romero
Regional de Barcelona de 1873 con el título La Caridad, Robledo y El conde de Guaki.
y que hoy día se conserva en el Museo de Arte Moderno Aduciendo problemas de salud, abandona la docencia
de Barcelona. y se establece definitivamente en Godella. En lo que será
En 1876 gana una de las plazas de pensionado para la última etapa de su vida, pinta para sí, con una técnica
Roma, por lo que se casa con Teresa Martínez Monfort y pictórica muy personal y particular. Es el momento de la
se trasladan a Italia donde residirán hasta el año 1881. Allí pincelada suelta y alegre. Se aproxima a la técnica del impre-
conoce a Fortuny. En Roma nacería su hijo José (1879) y sionismo. Muere en 1916.
viaja por Nápoles y Venecia. De esta época, son sus obras
tituladas: El Desembarco de Francisco I y Los últimos Los niños representados
momentos del Rey D. Jaime I. De esta última, realiza dos
versiones, una para la Diputación de Valencia y otra para la Uno de los temas predilectos de Pinazo fue el de retratos
Exposición General de Bellas Artes de Madrid de 1881, en infantiles. Para ello, tomó a sus propios hijos, Ignacio y José,
donde se alza con la medalla de segunda clase. Este lienzo como modelos de sus cuadros. El hijo mayor, José, también
se conserva en el Museo de Bellas Artes de Zaragoza. Otros llamado familiarmente Pepito, sería el modelo utilizado

durante los primeros años de vida de éste, siendo retra-

tado constantemente en cualquiera de sus facetas vitales, ya
estuviera jugando, durmiendo, llorando e, incluso, cuando
carecía de salud.
En Monaguillo tocando la zambomba, se aprecia una
pincelada suelta, que describe a un monaguillo, sentado y
tocando la zambomba. El niño está cantando, concentrado
en la canción que es acompañada con el instrumento. Apoya
un pie en una silla. Emplea solo tres colores, el rojo, el blanco
y el marrón, éste último para pintar la mesa y la silla. Data de
1873. Es un óleo sobre lienzo de 68 por 105 cm y pertenece
al Museo de Bellas Artes de Valencia (Fig. 1).
En Juegos icarios, el pintor nos muestra sus soberbios
estudios anatómicos que pone de manifiesto en otras muchas
obras. Representa a un niño desnudo y sentado sobre un
sofá; entre los dedos del pie izquierdo, sostiene una pelota
en equilibrio. Constituye una lección de depurado realismo
y un estudio de gradaciones y contrastes de luz y sombra,
delimitados y acentuados por la presencia de ágiles valores Figura 2.
Juegos
dibujísticos. Esto equivale a decir que ya estaba presente
icarios.
con nitidez el Pinazo capaz de lograr el justo equilibrio
entre lo temático y lo pictórico, como demostraría en obras
posteriores. La obra data de 1877, es un óleo sobre lienzo anatomía del maestro Pinazo. Es una obra de 1877 y se trata
y mide 106 por 81 cm; pertenece al Museo de Bellas Artes de un óleo sobre lienzo de 100 por 71 cm (Fig. 3).
de Valencia (Fig. 2). El retrato de Niño, lo realiza el pintor con escasos trazos,
El guardavía es una obra parecida a Juegos icarios. El prácticamente solo representa la cabeza del pequeño dormido
mismo modelo, un niño de unos cuatro años, desnudo, en en actitud placentera. El niño, de corta edad yace en una
este caso, de pie y de espaldas. Al igual que el anterior, los cama definida con colores fríos. La cabeza es otra muestra
mismos colores cálidos, con un juego de distintas tonalidades del dominio de Pinazo del dibujo y del color. La obra es
y sombras. El niño lleva una corneta y un banderín de avisos. de 1882, se trata de un óleo sobre lienzo de 38 por 31 cm
A diferencia de la otra obra mencionada, cuya figura está y pertenece al Museo de Bellas Artes de Valencia (Fig. 4).
en un interior, el niño, en este caso, está al lado de las vías La obra El pintorcito, también conocida como Boy y
del ferrocarril, más allá de las cuales se adivina un paisaje El pintor poco, describe a uno de sus nietos. Se advierte la
con unas colinas y un celaje azul. Otra vez una lección de pincelada suelta, especialmente en la camisa del pequeño que
Figura 1.
Monaguillo
tocando la Figura 3.
zambomba. El guardavía.

Figura 4. Figura 5.
Niño. El pintorcito.
Figura 7.
Figura 6. Lección de memoria.
Alfonso XIII.
no debe tener más de dos años. Pocos colores: blancos, rosas traje y capa de color negro con forro rojo que destaca con
y grises, que definen el cuerpo y la cara del niño y negros los colores del fondo de la habitación, de colores oscuros
para el fondo. Puede tratarse de una obra inacabada, como y negros. Es un óleo sobre lienzo de 1898 y mide 143 por
se observa el detalle de la mano derecha del infante; pro- 143 cm (Fig. 6).
bablemente el niño sostiene una paleta de pintor. Se realiza El cuadro Alfonso XIII, es un retrato de cuerpo entero
en 1884 y es un óleo sobre lienzo de 43 por 56 cm (Fig. 5). del monarca, de una edad aproximada de doce años. El rey
Esta obra maestra, Lección de memoria, fue dotada con posa de pie, en traje de gala y con espada. Mira al frente y
un premio y es una de las más prodigadas del artista. Se trata está ligeramente girado hacia su derecha. El segundo plano
de un retrato de su hijo Ignacio, posando para su padre y está ocupado por cortinas y muebles de un salón de lujo,
posiblemente recitándole la lección. El niño, de unos catorce posiblemente del Palacio Real. Predominan los colores cáli-
años, está sentado en una silla mientras apoya su brazo dere- dos, rojos, rosas y una amplia gama que se refleja en el suelo
cho en una mesa. Entre las manos sostiene un libro abierto. del salón. El cuadro data de 1901. Se trata de un óleo sobre
El niño mira fijamente al pintor en actitud reflexiva. Lleva lienzo de 225 por 146 cm (Fig. 7).

Figura 9. Retrato de niña (Marisa).
salto hacia una pintura de vanguardia en España. A pesar de

Figura 8. los reproches que le ha hecho la crítica, Pinazo se presenta
Nieta del como un artista seguro, que transmite viveza y dulzura a
pintor través de sus trabajos. Esta obra data de 1913. Es un óleo
(Marisa). sobre lienzo de 86 por 70 cm y pertenece a una colección
particular (Fig. 8).
Un cuadro con matices impresionistas es Retrato de
niña. Se trata de la niña Marisa; se observa una magnífica
pincelada suelta y que, sin embargo, define perfectamente
la expresión. También, puede parecer atrevida la gama de
colores: no es muy fácil conseguir calidez con la gama fría.
Prácticamente, solo emplea dos colores, el azul y el gris.
Fechado en 1915, mide 31 por 54 cm y es un óleo sobre
lienzo (Fig. 9).
Marisa es una de las nietas del artista y, al igual que
en otras de sus obras, la reproduce con pinceladas sueltas,
colores cálidos y fríos a la vez. En este caso, la niña, de unos
cuatro años, mira hacia el espectador. Contrasta la belleza
de la cara de facciones agradables con el inacabado de su
vestido, incluso se ve el discurrir de las líneas de pintura a
lo largo del blanco de la camisa de la pequeña. Se pinta en
1917 y es un óleo sobre lienzo de 65 por 42 cm (Fig. 10).
Figura 10. Bibliografía

Marisa.
- VVAA. Diccionario de Arte. Pintores del siglo XIX.
Editorial LIBSA, 2001.
Nieta del pintor. Es el retrato de Marisa Pinazo en - Pinazo, J. Ignacio Pinazo Colección del IVAM. Madrid,
brazos de una niñera. Las últimas obras de Pinazo muestran 2001.
un estilo absolutamente impresionista donde la influencia - Gracia Beneyto, C. La imatge del pensament: el paisatge
de Sorolla es definitiva, como podemos observar en este en Ignacio Pinazo. Valencia, 2001.
retrato de Marisa Pinazo Mitjans. La factura es rápida y
- Martín de Argila, M. Ignacio Pinazo: los inicios de la
desenvuelta, aplicando las claras tonalidades con rapidez
pintura moderna. Madrid, 2005.
y soltura, sin renunciar a la expresividad tanto de la joven
como del bebé, presentando una imagen absolutamente rea- - Pérez Rojas, FJ. Ignacio Pinazo Camarlench: historia,
lista. Esa dualidad entre Realismo e Impresionismo será estudios e impresiones. Valencia, 2006.
una constante en la vida del maestro, uno de los creadores - Aguilera V, Garneria J. Seis maestros de nuestra pintura.
más importantes de fines del XIX que podía haber dado el Caja de Ahorros de Valencia. Valencia, 1981.

Crítica de libros hecho incontrovertible, con especial incidencia entre el
final de la adolescencia y la juventud, atrae nuestra aten-
ción sobre este original y detallado estudio fruto de la bri-
llante colaboración entre dos activos y eficaces organismos:
el Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías
(EMCDDA) y la Agencia policial de la Unión Europea
(EUROPOL).
Carlos Marina Este informe anual sobre el mercado de las drogas,
Pediatra y Médico Puericultor recién hecho público, analiza detalladamente los impactos
del Estado generados en nuestra sociedad por este consumo de drogas
ilegales, aportando recomendaciones, e incluso soluciones,
para mejorar la adecuada respuesta ante este tremendo reto
que viene a poner en peligro la convivencia y bienestar social
de los europeos de este siglo XXI, con sus jóvenes y ado-
lescentes a la cabeza.
El trabajo mencionado, que ponemos a disposición de
nuestros lectores, pediatras de Atención Primaria y de Medi-
cina del Adolescente, en su mayoría, ofrece una perspectiva
única sobre el funcionamiento de los mercados de drogas
ilegales en la Unión Europea, que facilitará las políticas y las
acciones a llevar a cabo a escala nacional y europea.
El pediatra y personal sanitario, en general, debe quedar
informado de que el término “mercado de drogas” se refiere
a la cadena completa de acontecimientos que va desde la
producción en países de origen, normalmente lejanos, hasta
su adquisición por el consumidor en la Unión Europea –en
Informe sobre los mercados de drogas nuestro entorno–. Este concepto se analiza en el contexto
en la Unión Europea más amplio del cambio de las pautas del consumo de drogas,
los factores culturales y sociales y los vínculos con todo tipo
Visión de conjunto estratégica 2016 de delincuencia.
Por lo que respecta a adolescentes y jóvenes va ser fun-
Alexis Goosdeel – Director del Observatorio Europeo
damental el ambiente familiar bien estructurado y el indis-
de la Droga y las Tóxicomanías (EMCDDA).
pensable apoyo de los educadores. El “drogas no” desde
Rob Wainwright – Director de EUROPOL (Agencia los primeros años escolares sigue siendo indispensable. Sin
policial de la Unión Europea). olvidar la más exhaustiva información al respecto, junto al
ambiente social favorable –ocio y amistades– en el entorno
A través de la inestimable colaboración y actualizada próximo a nuestros jóvenes.
información de la Dra. Inés Hidalgo, Directora de esta Los párrafos dedicados a las más consumidas drogas:
publicación, llega a nuestro poder un interesantísimo cannabis, heroína, cocaína, anfetaminas, éxtasis y las nuevas
informe, localizable en Internet (Informe sobre los mer- sustancias psicotrópicas, son de lectura obligatoria.
cados de drogas en la Unión Europea 2016: análisis en El gran reto y responsabilidad para el Pediatra va a ser
profundidad), que consideramos de manifiesto interés para la actualización permanente de todo lo referente a esta gran
el Pediatra, como máximo responsable de la salud de niños amenaza para la salud física, psíquica y social de adolescen-
y adolescentes. tes y jóvenes, que representa este realmente maquiavélico
Que el problema del consumo creciente de sustancias “mercado de la droga”, facilitando una respuesta estratégica
adictivas en nuestra sociedad europea desarrollada es un preventiva basada en información fiable.
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Fuentes
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• Información de la Agencia Oficial del Medicamento. Clasificación y diagnóstico
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• Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacio- 3. Anemias hemolíticas en la infancia
nales de la SEPEAP. H. González García, R. garrote Molpeceres,
• Puedes acceder a los resúmenes de los últimos números E. Urbaneja Rodríguez
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También puede consultar la revista en su edición I.S.S.N. 1135-4542

PEDIATRÍA INTEGRAL 213

214 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 215

Pediatr Integral 2016; XX (4): 216 – 226

E l término eczema o eccema

216 PEDIATRÍA INTEGRAL

que puede variar en intensidad y en la Tabla I. Clasificación de los

PEDIATRÍA INTEGRAL 217

218 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 219

220 PEDIATRÍA INTEGRAL

Tabla III. Principales diagnósticos diferenciales de la dermatitis atópica

Enfermedad Características clínicas Pistas diagnósticas Pruebas complementarias/

DAC Aparece a cualquier edad, Localización de las El diagnóstico es clínico con

RN: recién nacido. DAC: dermatitis alérgica de contacto. ID: inmunodeprimido.

PEDIATRÍA INTEGRAL 221

222 PEDIATRÍA INTEGRAL

a aplicarlo correctamente. A veces,

PEDIATRÍA INTEGRAL 223

encuentra en los tatuajes de henna, por

224 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 225

Diagnóstico de DA según criterios detallados en

Primera DA severa DA leve-moderada

Iniciar tratamiento con CE 1. Educación del cuidador explicando las

2. Inicio del tratamiento del brote con

3. Revisión en 2 semanas para asegurar el

El paciente acude a la revisión curado del

4. Explicar al cuidador las medidas útiles

226 PEDIATRÍA INTEGRAL

Dermatitis atópica (DA) y b. Las excoriaciones. Caso clínico

Pediatr Integral 2016; XX (4): 227 – 233

¿Cómo es clínicamente inflamatorias, que identificamos como

E l acné es una enfermedad infla-

PEDIATRÍA INTEGRAL 227

Figura 2. Acné comedoniano. Aparecen Figura 3. Acné

Más del 90% de los adolescentes

228 PEDIATRÍA INTEGRAL

PEDIATRÍA INTEGRAL 229

230 PEDIATRÍA INTEGRAL

Tabla I. Dianas del tratamiento del acné

PEDIATRÍA INTEGRAL 231

evidencia de que las combinaciones Anticonceptivos orales Isotretinoína oral

232 PEDIATRÍA INTEGRAL

Niña de 12 años, con lesiones faciales de

PEDIATRÍA INTEGRAL 233

Acné d. La asociación peróxido de ben- Caso clínico