FORMATO PARA LA INVESTIGACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO

LABORAL EMPRESAS AFILIADAS A ARL SURA

Versión 2 -

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: 17 / MARZO / 2002

CARGO: COORDINADOR SEGURIDAD
NOMBRE RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: DIEGO FERNANDO ZUÑIGA LOPEZ TRABAJO
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES; TRABAJOS DE INGENIERIA MEC CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

ENSAMBLE Y AUTO PARTES ZOTYE NI ✘ CC CE N.U PA 16251080-4

DIRECCIÓN: KILOMETRO 8 VIA PRADERA TELÉFONO: 2873952
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPARTAMENTO: VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO: PRADERA
talentohumanozotye@hotmail.com
PALMIRA CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILL
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO
TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES; TRABAJOS DE INGEN DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

X1 II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
ALIANSALUD EPS EPS001 COLMENA RIESGOS PROFESIONALES
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: CAJA DE AUUXILIOS Y DE PRESTACIONES DE ACDAC CÓDIGO AFP:

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ZULUAGA MORENO MARCO ANTONIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
CC ✘ CE N.U TI PA 16823596 0 2 1 0 1 9 7 9
DIRECCIÓN: CALLE 65A # 28 - 119 TELÉFONO: 2732011

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

VALLE DEL CAUCA PALMIRA U ✘ R Operadores de máquinas pulidor
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
PULIDOR DE AUTOS RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

1 1 0 5 1 9 9 5 $ 1,300,000 (1) DIURNA

✘
(2) NOCTURNA (3) MIXTO
DIESTRO X ZURDO AMBIDIESTRO

CAUSÓ INCAPACIDAD TEMPORAL ? SI____NO___ NÚM INCAPACIADADES____ N $ 3

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE LA
FECHA DEL DIAGNOSTICO CLINICO FECHA DE CALIFICACION DE ORIGEN ENFERMDADES LABORA
ENFERMEDAD

1 7 0 5 2 0 0 2 2 4 0 3 2 0 0 5 CAJA DE AUXILIOS Y PRESTACIONES DE ACDAI11 ; I10; I15; M00211

DIAGNOSTICO EL: COD CIE10:

FECHA DE LA CALIFICACION DE ORIGEN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE MANERA DEFINITIVA DIAGNOSTICO

1 1 0 8 2 0 0 5 JUNTA DE CALIFICACION M21.3

MUNICIPIO OCURRENCIA DE LA EL DEPARTAMENTO OCURRENCIA DE LA EL
PRADERA VALLE DEL CAUCA
FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y
RUIDO, ILIMINACION Y VIBRACIONES
(FR/AR) ASOCIADO: SALUD)

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL

TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica par
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
MANTENIMIENTO DESCARGUE DE AUTOPARTE 8 4 0 7 2 N/A

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN EMPRESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica p
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A

ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO

TIPO DE EXAMEN FECHA

EXAMEN o PRUEBAFUNCIONAL REALIZADA RESULTADO
(Ingreso, Control Periodico, Retiro) D D M M A A
INGRESO
OUDITIVO; MUSCULAR; PSICOSOCIAL; 1 1 0 5 9 5 ACTO OPARA EL CARGO
LABORATORIO QUINICO
PERIODICO MUSCULAR; AUDITIVO Y VISUAL 1 1 0 5 9 6

NÚMERO TOTAL DE DIAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD EN LA EMPRESA EN LOS ÚLTIMOS 3 Año 02 Número de días 60; Año 03 Número de días
AÑOS O 5 AÑOS: Año 04 Número de días 65; Año 05 Número de días 1

¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI ___NO X
DESCRIBA:

¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI __ NO X
DESCRIBA:
 NÚMERO DE TRAB
NÚMERO DE TRABAJADORES
EN EL MISMO CAR
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTO EN EL EXPUESTOS A LOS CUALES SE LES HA
EXPUESTOS AL MISMO FR/AR
2 MISMO CARGO U OFICIO 2
CALIFICADO LA MISMA O SIMILAR
0 A LOS CUALES SE
CALIFICADO LA MI
ENFERMEDAD
SIMILAR ENFERME

PERSONA RESPONSABLE DEL FUREL (Representante o Delegado), SI ÉSTE EXISTIÓ.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO
✘ DE IDENTIDAD

ZUÑIGA LOPEZ DIEGO FERNANDO CC CE N.U TI PA

CARGO
No. 1006341887
COORDINADOR DE SEURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DE LA POSIBLE ENFERMEDAD LABORAL
(FUREL)
1 7 0 3 2 0 0 2

IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE I
COMITÉ PARITARIO / VIGÍA SST /otros
SE REALIZA ENTREGADE ELEMENTOS DE PROTESION PERSONAL A TODO EMPLEADO CUANDO INGRESA , LA CUAL CO
DOCUMENTO FIRMADO POR EL EMPLEADO, SE REALIZA INDUCION Y REINDUCION DE PUESTO DE TRABAJO, CAPAC
PERIODCAS QUEDANDO CONSTANCIA FIRMADA POR LOS TRABAJADORES ASISTENCIA A LAS CAPACITACIONES

V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campo
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PE
VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL
FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA (Señalar con una X en donde FECHA EJECUCIÓN EFECTIVIDAD DE
VERIFICACIÓN
PRIORIZADA DE CAUSAS aplica) DD/MM/AA
DD/MM/AA
LA MEDIDA

FUENTE MEDIO PERSONA

EXAMENES PERIODICOS X 10/12/2019 10/15/2019 SI
PAUSAS ACTIVAS X 11/11/2019 11/20/2019 SI
MATENIMIENTO DE LAS HERRAMIENTAS X 12/12/2019 1/15/2020 SI
CAMBIO DE ILUMINARIAS X 2/2/2020 2/15/2020 SI
HERRAMIENTAS NUEVAS X 12/15/2019 1/8/2020 SI

VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA
MÉDICO SALUD
OCUPACIONAL (Necesario)
JUAN CAMILO PEREZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004
REP. COPASST (Necesario)
MARIA LUZ DIAZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004
JEFE INMEDIATO
MARCO AURELIO ZUÑI(Necesario) VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004
COORDINADOR SST
DIEGO FERNANDO ZUÑ(Necesario) VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004

PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
ALEXIS MARTIMEZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004

EXPERTO EN EL CONTROL
DEL AGENTE DE RIESGO(Si
aplica)
LUZ DARY MUÑOZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 12/011/2004
REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
N/A N/A N/A N/A
REPRESENTANTE LEGAL: GABRIEL ANTONIO DE LA CRUZ FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION GABRIEL ANTO

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL

HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

ESTE REGISTRO DEBE HACER PARTE LA HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEB
DISPONIBLE PARA PROCESOS DE VERIFICACIÓN TÉCNICA Y JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJA
CION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO
A ARL SURA
Versión 2 - 02/01/2017

CARGO: COORDINADOR SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
L EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

EDE PRINCIPAL
2892
NÚMERO

16251080-4
TELÉFONO: 2873952 EXT: 231
ZONA
MUNICIPIO: PRADERA
U R ✘

TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
TRABAJO:

2892

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:

ZONA
U R

NA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
COLMENA RIESGOS PROFESIONALES 14-25
CÓDIGO AFP: 25-2

CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
ANTONIO
GÉNERO
M ✘ F
TELÉFONO: 2732011 FAX

CARGO
Operadores de máquinas pulidoras, galvanizadoras y recu
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL 0 5 0 8
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(4) TURNOS

SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

ENFERMDADES LABORALES PREVIAS COD CIE 10

I11 ; I10; I15; M00211

DIAGNOSTICO / COD CIE10

M21.3
UBICACIÓN
U R X
 EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y
SI X NO
SALUD)

EMPRESA ACTUAL

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR/AR)

RESULTADO
N/A

RESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR)

RESULTADO
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A

DEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO

RESULTADO

ACTO OPARA EL CARGO

Año 02 Número de días 60; Año 03 Número de días 90

Año 04 Número de días 65; Año 05 Número de días 180

PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI ___NO X

CASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI __ NO X

 NÚMERO DE TRABAJADORES
EN EL MISMO CARGO U OFICIO
A LOS CUALES SE LES HA 0
CALIFICADO LA MISMA O
SIMILAR ENFERMEDAD

UIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE INMEDIATO Y

NAL A TODO EMPLEADO CUANDO INGRESA , LA CUAL CONSTA DE

UCION Y REINDUCION DE PUESTO DE TRABAJO, CAPACITACIONES
RABAJADORES ASISTENCIA A LAS CAPACITACIONES

E EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

ontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
TAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
AREA O PERSONA
EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
LA MEDIDA VERIFICACIÓN DE LA
EMPRESA

SI TOLENTO HUMANO
SI SALIBRISTA
SI JEFE OPERARIO
SI INGENIERO ELECTRICO
SI JEFE OPERARIO

HORA FIRMA
__ /__ DOC IDENTIF

15/00

15/00

15/00

15/00

15/00

15/00

N/A N/A
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION GABRIEL ANTONIO DE LA CRUZ C.C. 94238469

ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE

.

OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEBE MANTENERLA

Y JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJADOR.
 FORMATO DE INVESTIGACION DE ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA COMO LABORAL
AFILIADAS A ARL-SURA
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o
en el computador.
Fecha de la investigación: escriba el día, mes y año en formato dd/mm/aa
Nombre del responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST): escriba los nombres y apellidos
completos
Cargo: escriba el cargo que desempeña el responsable de SST

NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad
administradora de riesgos laborales (ARL).
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del
empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como
trabajador una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y
cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la
investigación, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará
X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo.

Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe
ser diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o
contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema
General de Riesgos laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se
deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto
en la clasificación de actividades económicas vigente. Ver Anexo
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se
encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación
del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que
identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de
extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.

Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o
de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por
el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal
del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde
labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de
código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de
trabajo establecido en la afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente,
según el caso. Indicar en la casilla correspondientes sí o no los datos del centro de trabajo corresponden a la
sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el
centro de trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el
centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada
con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales.

Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente
por la entidad administradora de riesgos laborales. Ver Anexo
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora
el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales
anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto
sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el
cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro
de trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

DATOS GENERALES
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado
el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad
promotora de salud correspondiente.Ver Anexo
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra
afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de
trabajo que se reporta.
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la
administradora de riesgos laborales correspondiente. Ver Anexo
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de
Colpensiones. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra
afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código AFP : Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la
administradora de fondos de pensiones o Colpensiones, según corresponda.Ver Anexo
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del
trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente.
Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad
económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el
espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la
empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá
como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán
tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá como cooperado aquel
que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente
de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación
del trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al
tipo de documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de
ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de
identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día,
mes, año).
Género: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de
trabajo.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente
del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA),
hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos
laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta
tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador
que sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la
combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.

Tiempo de ocupación habitual al momento del reconocimiento de la enfermedad laboral: Hace

referencia al tiempo en meses y años en que el trabajador, que presenta la enfermedad laboral, ha
desempeñado su oficio u ocupación habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de
ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes,
según el caso.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que presenta la enfermedad laboral, (1) diurno, (2) nocturno, (3)
mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a
disponibilidad.
Causó incapacidades?: marque con X en SI si la enfermedad en investigación ha causado incapacidads y
NO si no ha causado incpacidades.
Núm de incapacidades: registré el número total de incapaciades por el diagnóstico en investigación o
diagnóstico similar.
Núm de total de días: registre el número total d edías de incpacidad por el diagnóstico ó
diagnóstico similar.
Fecha de primera incapcidad: registre la fecha de inicio de la primera incapcidad emitida por el
diagnóstico en investigación ó diagnósticos similares.
III. INFORMACIÒN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL
Fecha del diagnóstico clínico: Escriba la fecha en que se hace el diagnóstico clinico de la patología en el
orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Fecha de calificación de origen : Escriba la fecha en que se hace la calificación de profesionalidad de la
patología en primera oportunidad, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año). Cuando se
tra
Entidad que califica el origen : Escriba la entidad que hace la calificación en primera instancia, puede ser
EPS, ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, escriba el nombre correspondiente.

Enfermedades laborales previas: escriba los códigos CIE 10 de las enfermedades laborales que se le an calificado
previamente al trabajador.
Diagnostico de EL/ Código CIE10: Escriba el diagnostico de la EL del trabajador y el código CIE 10
correspondiente
Entidad que califica el origen de manera definitiva: Escriba la entidad que hace la calificación, puede
ser EPS, ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, identifique el nombre correspondiente.

Fecha de calificación de origen definitiva: Escriba la fecha en que se hace la calificación de

profesionalidad de la patología en forma definitiva, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes,
año).
Entidad que califica el origen de forma definitiva: Escriba la entidad que hace la calificación, puede ser
EPS, ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, identifique el nombre correspondiente.

Diagnostico / Código CIE10: Escriba el diagnostico de la patología calificada como enfermedad laboral de
forma definitiva y el código CIE 10 correspondiente
Municipio ocurrencia de EL: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió la EL del trabajador. En el
espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio
según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el
Sistema de Información.

Departamento ocurrencia de EL: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió la EL del trabajador.
En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese
municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo
para el Sistema de Información.
Ubicación: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió la EL del trabajador, ya sea
cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Factor ó agente de riesgo asociado: Escriba el factor ó agente de riesgo que a sido asociado como
causal de la enfermedad laboral calificada
Existe Vigilancia de la Salud (ambiente y salud)?: Escriba si existe o no Vigiliancia Epidemiológica para
la salud de los trabajadores expuestos en la empresa, para el factor ó agente de riesgo asociado como
causal de la enfermedad laboral calificada.
Antecedentes de exposición al factor de riesgo asociado en la empresa actual: Escriba la información
de exposición al factor de riesgo asociado, si existiere en la empresa actual.
Antecedente de exposición al factor de riesgo asociado en empresas o labores anteriores a la
empresa actual: Escriba la información de exposición al factor de riesgo asociado, si existiere en otras
empresas o labores anteriores a la empresa actual.
ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR DE RIESGO ASOCIADO: Escriba la información de exámenes o pruebas
de monitoreo biológico desarrollados dentro del SVE para el factor de riesgo asociado, identificando si se
trata de un examen de ingreso, control periódico o de retiro.
NÚMERO TOTAL DE DÍAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD: Escriba
el número toral de días de ausentismo por años que ha causado la enfermedad en el trabjador en los últimos
tres o cinco años, iniciando por el año actual
¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN
PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTE ? Marque con X y describa incluyendo fecha de
exposición.

¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO

OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: Marque X en sI o No y desciba la actividadd y el tiempo en
meses que lleva realizando la actividad.
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EXPUESTOS AL MISMO FR/AR: Escriba el número total de
trabajdores expuestos al mismo o similar factor o agente de riesgo en la empresa
NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL MISMO CARGO U OFICIO: Escriba el número de
trabajadores expuestos al factor o agente de riesgo o a similares condiciones
NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS A LOS CUALES SE LES HA CALIFICADO LA MISMA O
SIMILAR ENFERMEDAD: Escriba el número de trabjadores que el mismo ocargo u oficio se les ha calificado
enfermedades iguales o similares .
NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL MISMO CARGO U OFICIO A LOS CUALES SE LES HA
CALIFICADO LA MISMA O SIMILAR ENFERMEDAD: Escriba el número de trabajadores que el mismo
ocargo u oficio se les ha calificado enfermedades iauales o similares .
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de
diligenciar el informe del FUREL, sea éste el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su
respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del informe del FUREL: Escriba la fecha en la cual está informando la posible
enfermedad laboral que presenta el trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA EMPRESA:
Adicionar observaciones o información adicional que sea útil para la investigación y análisis de la(s) causa(s) de la
enfermedad laboral y que no se encuentren en la descripción anterior.
V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Adicionar el método de análisis de la causalidad de la enfermedad laboral; ARL-SURA recomienda usar el método de
árbol de causas, cuyo documento y entrenamiento está disponible a través del PLAN DE EDUCACIÓN PARA EL
CUIDADO DE ARL SURA
VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones
subestándar y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva
Colocar el área responsable de realizar la verificación
VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria están: el jefe inmediato o supervisor del trabajador
del área a la que pertenece el trabajador donde fue calificada la EL, un representante del COPASST o el Vigía de
Seguridad y Salud en el Trabajo, el responsable del SG-SST y el trabajador enfermo. Cuando el empleador no cuente
con la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador por trabajadores capacitados para tal fin. ARL
SURA recomienda que teniendo en cuenta que la investigación de EL integra información confidencial de que hace
parte de la historia clínica ocupacional, al equipo se integre un Médico especialista en Salud Ocupacional, Médico
del Trabajo o Médico Laboral con licencia vigente, cuando no sea posible la asistencia del trabajador enfermo se
recomienda la participación de compañero(s) que tenga(n) similar historia laboral o que sean parte del mismo Grupo
de Exposición Similar (GES) histórico y que de acuerdo a la complejidad del caso si es necesario, con el apoyo de
un experto en controles para el agente de riesgo específico asociado (ergónomo, higienista, químico, entre otros).
Si el trabajador afectado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe
delegar una persona en la investigación y esta debe firmar. Para la revisión de la Historia Clínica Ocupacional es
importante considerar que dada la confidencilidad de esta información, la revisión documental de la misma debe ser
realizada por el médico del trabajo que hace parte del equipo investigador; el resto de los miembros del equipo solo
podrán hacerlo en caso de existir autorización de acceso a la información de la Historia Clínica firmada por el
trabajador
 FORMATO PARA LA INVESTIGACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO
LABORAL EMPRESAS AFILIADAS A ARL SURA
Versión 152 -

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: 08/ enero/ 2012

CARGO: COORDINADOR SEGURIDAD
NOMBRE RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: DIEGO FERNANDO ZUÑIGA LOPEZ TRABAJO
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA DEDICADA A ACTIVIDADES DE LA POLICIA Y PROTECION CIVIL, INCL CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

ESTACION DE PILICIA SEDE CALOTO CAUCA NI ✘ CC CE N.U PA 900554123-9

DIRECCIÓN: K10 VIA CENTRO DE CALOTO TELÉFONO: 5981236
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPARTAMENTO: VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO: CALOTO
talentohumano-caloto@policianacional.com.co
PALMIRA CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILL
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO
EMPRESA DEDICADA A ACTIVIDADES DE LA POLICIA Y PROTECION CI DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

X1 II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CONFENALCO VALLE EPS EPS012 POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: COLPENSIONES CÓDIGO AFP:

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ESCOBAR MORENO CARLOS OCTAVIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
CC ✘ CE N.U TI PA 94328469 0 3 0 1 1 9 7 9
DIRECCIÓN: CARRERA 1 # 25 - 14 TELÉFONO: 2732011

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

VALLE DEL CAUCA PALMIRA U ✘ R OFICIALES DE LA POLICIA NACI
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
POLICIA RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 5 0 5 1 9 9 9 $ 1,300,000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA ✘ (3) MIXTO ✘

DIESTRO X ZURDO AMBIDIESTRO

CAUSÓ INCAPACIDAD TEMPORAL ? SI____NO___ NÚM INCAPACIADADES____ NÚM TOTAL DÍAS____FECHA PRIMERA INCAPCIDAD___DD__MM__AA

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE LA
FECHA DEL DIAGNOSTICO CLINICO FECHA DE CALIFICACION DE ORIGEN ENFERMDADES LABORA
ENFERMEDAD

0 8 0 1 2 0 1 2 2 4 0 3 2 0 1 5 POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS I11 ; I10; I15; M00211

DIAGNOSTICO EL: COD CIE10:

FECHA DE LA CALIFICACION DE ORIGEN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE MANERA DEFINITIVA DIAGNOSTICO

1 1 0 8 2 0 1 7 JUNTA DE CALIFICACION G45

MUNICIPIO OCURRENCIA DE LA EL DEPARTAMENTO OCURRENCIA DE LA EL
PRADERA VALLE DEL CAUCA
FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y
RUIDO, ILIMINACION Y VIBRACIONES
(FR/AR) ASOCIADO: SALUD)

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL

TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica par
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
ZONA RURAL PATRILLAJE RURAL 8 4 0 7 2 N/A

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN EMPRESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica p
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO RESULTADO
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A

ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO

TIPO DE EXAMEN FECHA

EXAMEN o PRUEBAFUNCIONAL REALIZADA RESULTADO
(Ingreso, Control Periodico, Retiro) D D M M A A
INGRESO
OUDITIVO; MUSCULAR; PSICOSOCIAL; 1 1 0 5 9 5 ACTO OPARA EL CARGO
LABORATORIO QUINICO
PERIODICO MUSCULAR; AUDITIVO Y VISUAL 1 1 0 5 9 6

Año 2012 úmero de días 60; Año 2013 Número de día

NÚMERO TOTAL DE DIAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD EN LA EMPRESA EN LOS ÚLTIMOS 3
Año 2014 Número de días 65; Año 2015 Número de
AÑOS O 5 AÑOS:
Número de días 45; Año 2017 Numero de días 240

¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI ___NO X
DESCRIBA:

¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI __ NO X
DESCRIBA:
 NÚMERO DE TRAB
NÚMERO DE TRABAJADORES
EN EL MISMO CAR
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTO EN EL EXPUESTOS A LOS CUALES SE LES HA
EXPUESTOS AL MISMO FR/AR
30 MISMO CARGO U OFICIO 10
CALIFICADO LA MISMA O SIMILAR
0 A LOS CUALES SE
CALIFICADO LA MI
ENFERMEDAD
SIMILAR ENFERME

PERSONA RESPONSABLE DEL FUREL (Representante o Delegado), SI ÉSTE EXISTIÓ.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

ZUÑIGA LOPEZ DIEGO FERNANDO CC ✘ CE N.U TI PA

CARGO
No. 1006341887
COORDINADOR DE SEURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DE LA POSIBLE ENFERMEDAD LABORAL
(FUREL)
0 8 0 1 2 0 1 2

IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE I
COMITÉ PARITARIO / VIGÍA SST /otros
SE REALIZA ENTREGADE ELEMENTOS DE PROTESION PERSONAL A TODO EMPLEADO CUANDO INGRESA , LA CUAL CO
DOCUMENTO FIRMADO POR EL EMPLEADO, SE REALIZA INDUCION Y REINDUCION DE PUESTO DE TRABAJO, CAPAC
PERIODCAS QUEDANDO CONSTANCIA FIRMADA POR LOS TRABAJADORES ASISTENCIA A LAS CAPACITACIONES

V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campo
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PE
VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL
FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA (Señalar con una X en donde FECHA EJECUCIÓN EFECTIVIDAD DE
VERIFICACIÓN
PRIORIZADA DE CAUSAS aplica) DD/MM/AA
DD/MM/AA
LA MEDIDA

FUENTE MEDIO PERSONA

EXAMENES PERIODICOS X 10/12/2019 10/15/2019 SI
PAUSAS ACTIVAS X 11/11/2019 11/20/2019 SI
MATENIMIENTO DE LA INFRAESCTRURURA X 12/12/2019 1/15/2020 SI
CAMBIO DE ILUMINARIAS X 2/2/2020 2/15/2020 SI

VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA
MÉDICO SALUD
OCUPACIONAL (Necesario)
JUAN CAMILO PEREZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015
REP. COPASST (Necesario)
MARIA LUZ DIAZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015
JEFE INMEDIATO
MARCO AURELIO ZUÑI(Necesario) VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015
COORDINADOR SST
DIEGO FERNANDO ZUÑ(Necesario) VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015

PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
ALEXIS MARTIMEZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015

EXPERTO EN EL CONTROL
DEL AGENTE DE RIESGO(Si
aplica)
LUZ DARY MUÑOZ VALLE DEL CAUCA PALMIRA CRA 28 # 28 - 20 15/15/2015
REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
N/A N/A N/A N/A
REPRESENTANTE LEGAL: RUBEN RODRIGO RUEDA LOMBO FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION RUBEN RODRIO

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL

HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

ESTE REGISTRO DEBE HACER PARTE LA HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEB
DISPONIBLE PARA PROCESOS DE VERIFICACIÓN TÉCNICA Y JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJA
CION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO
A ARL SURA
Versión 152 - 08/01/2017

CARGO: COORDINADOR SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
L EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

EDE PRINCIPAL
7524
NÚMERO

900554123-9
TELÉFONO: 5981236 EXT: 3103
ZONA
MUNICIPIO: CALOTO
U R ✘

TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
TRABAJO:

7524

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:

ZONA
U R

NA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS 14-23
CÓDIGO AFP: 25-14

CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
OCTAVIO
GÉNERO
M ✘ F
TELÉFONO: 2732011 FAX

CARGO
OFICIALES DE LA POLICIA NACIONAL
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL 0 3 1 2
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(4) TURNOS

SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

ENFERMDADES LABORALES PREVIAS COD CIE 10

I11 ; I10; I15; M00211

DIAGNOSTICO / COD CIE10

G45
UBICACIÓN
U R X
 EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y
SI X NO
SALUD)

EMPRESA ACTUAL

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR/AR)

RESULTADO
N/A

RESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR)

RESULTADO
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A

DEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO

RESULTADO

ACTO OPARA EL CARGO

Año 2012 úmero de días 60; Año 2013 Número de días 90

Año 2014 Número de días 65; Año 2015 Número de días 180; AÑO 2016
Número de días 45; Año 2017 Numero de días 240

PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI ___NO X

CASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI __ NO X

 NÚMERO DE TRABAJADORES
EN EL MISMO CARGO U OFICIO
A LOS CUALES SE LES HA 0
CALIFICADO LA MISMA O
SIMILAR ENFERMEDAD

UIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE INMEDIATO Y

NAL A TODO EMPLEADO CUANDO INGRESA , LA CUAL CONSTA DE

UCION Y REINDUCION DE PUESTO DE TRABAJO, CAPACITACIONES
RABAJADORES ASISTENCIA A LAS CAPACITACIONES

E EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

ontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
TAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
AREA O PERSONA
EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
LA MEDIDA VERIFICACIÓN DE LA
EMPRESA

SI TOLENTO HUMANO
SI SALIBRISTA
SI JEFE OPERARIO
SI INGENIERO ELECTRICO

HORA FIRMA
__ /__ DOC IDENTIF

15/00

15/00

15/00

15/00

15/00

15/00

N/A N/A
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION RUBEN RODRIO RUEDA LOMBO C.C. 94238469

ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE

.

OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEBE MANTENERLA

Y JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJADOR.