Fracturas de Calcáneo
Fracturas de Calcáneo
Fracturas de Calcáneo
Traumatología y Ortopedia
RECURSOS DOCENTES DEL DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
ESCUELA DE MEDICINA, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
Lesiones de la
articulación
mediotarsiana (De
Chopart)
Fracturas de navicular
(Escafoides tarsiano)
Fracturas de los
cuneiformes (CUÑAS)
Lesiones de la
articulación
Mecanismo de lesión según Essex-Lopres
tarsometatarsiana (De
A-C: Depresión ar cular
LISFRANC)
D-F: Fractura en lengua
Fracturas de
metatarsianos
Q DIAGNÓSTICO
Lesiones de las
Evaluación clínica
articulaciones
- Los pacientes habitualmente presentan dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación,
metatarsofalangicas
ensanchamiento y acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se ex ende hacia el arco plantar es muy suges va
Fracturas de falanges y de una fractura de calcáneo. Puede haber flictenas debido a la inflamación masiva que se produce, generalmente en las primeras 36
articulaciones h tras la lesión. Las fracturas expuestas son raras, pero cuando se producen suelen afectar a la zona medial.
interfalángicas de los - Es esencial una evaluación minuciosa de las partes blandas y del estado neurovascular. Debe descartarse un síndrome
ortejos compar mental del pie, que se produce en el 10% de las fracturas de calcáneo y frecuentemente ocasiona una deformidad en garra
de los dedos.
Luxación de la
articulación interfalángica Lesiones asociadas:
de los cortejos - Hasta el 50% de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden presentar otras lesiones asociadas, como fracturas de la columna
lumbar (10%) u otras fracturas de la extremidad inferior (25%); estas lesiones son más frecuentes en los trauma smos de alta
Roturas y luxaciones
energía.
tendinosas del tobillo y
- En un 5% al 10% de los casos, las fracturas de calcáneo son bilaterales.
pie
Evaluación por imágenes
Patología
- La evaluación radiológica inicial del paciente con sospecha de fractura de calcáneo debe incluir una proyección lateral del retropié,
predominantemente no
una antero-posterior del pie, una axial de Harris y una serie de tobillo.
traumática
Patología no traumática
del antepié (Excluyendo
HALLUX)
Patología tendinosa no
traumática del tobillo y
pie
Ángulo de Böhler
Dolor de talón (Talalgia)
Patología neurológica del - El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está formado por la confluencia de los dos resistentes puntales situados en la cara lateral, uno
tobillo y pie a lo largo del borde lateral de la cara ar cular posterior y el otro en dirección anterior hasta el peak del calcáneo. Estos puntales
cor cales forman un ángulo obtuso, generalmente de 105° a 135° y se localizan directamente por debajo de la apófisis lateral del
Pie y tobillo diabéticos
astrágalo; un aumento de este ángulo indica el colapso de la cara posterior.
Tumores e infecciones
del pie y tobillo
Ángulo de Gissane
Proyecciones de Broden:
- Han sido reemplazadas por la TAC. Se u lizan intraoperatoriamente para evaluar la reducción. Se ob enen con el paciente en
decúbito supino y el chasis situado bajo la pierna y el tobillo. El pie se encuentra en flexión neutra y la pierna en 15° a 20° de
rotación interna (proyección de la mortaja). El haz de rayos X se centra sobre el maléolo lateral y se realizan cuatro radiogra as con
el tubo angulado hacia la cabeza del paciente 40°, 30°, 20° y 10°.
- Estas proyecciones muestran la cara posterior, de forma progresiva, en dirección posteroanterior; la proyección angulada 10°
muestra la parte posterior de la cara y la proyección a 40° muestra su porción anterior.
Q CLASIFICACIÓN
Fracturas extraar culares
- No afectan a la cara ar cular posterior y corresponden a de un 25% a un 30% de las fracturas de calcáneo.
- Fracturas de la apófisis anterior: pueden ser resultado de una flexión plantar forzada con inversión, que somete a tensión al
ligamento bifurcado y al ligamento interóseo y produce una fractura por avulsión; también pueden producirse por abducción del
antepié y compresión calcaneocuboidea. Con frecuencia se confunden con esguinces laterales del tobillo, pero es posible
iden ficarlas en las proyecciones lateral u oblicua lateral.
- Fracturas de la tuberosidad posterior: pueden ser resultado de una avulsión por el tendón de Aquiles, en especial en los pacientes
diabé cos y en las mujeres con osteoporosis, o excepcionalmente pueden producirse por un trauma smo directo; son visibles en las
radiogra as laterales.
- Fracturas de la apófisis medial: son fracturas ver cales por cizallamiento causadas por una carga con el talón en valgo; es posible
iden ficarlas en las radiogra as axiales.
- Fracturas del sustentáculo del astrágalo: se producen por una carga sobre el talón acompañada de una inversión forzada del pie.
Frecuentemente se confunden con esguinces mediales del tobillo y son visibles en las radiogra as axiales.
- Fracturas del cuerpo que no afectan a la ar culación subastragalina: se producen por carga axial. Puede haber una importante
conminución, con ensanchamiento y pérdida de altura, con reducción del ángulo de Böhler y sin que se afecte la cara ar cular
posterior.
Clasificación de Essex-Lopres
Línea primaria de fractura:
- El borde posterolateral del astrágalo divide el calcáneo oblicuamente a través de su cara posterior. La línea de fractura es
anterolateral al ángulo crucial o se encuentra tan distal como en la ar culación calcaneocuboidea. En la zona posterior, la fractura se
ex ende desde plantar medial a dorsal lateral, produciendo dos fragmentos principales: el sustentacular (anteromedial) y el
tuberositario (posterolateral).
- En raras ocasiones el fragmento anteromedial presenta conminución y permanece unido al astrágalo por los ligamentos deltoideo e
interóseo astragalocalcáneo.
- El fragmento posterolateral se desplaza generalmente en dirección superolateral con un grado de conminución variable, lo que
produce una incongruencia de la cara posterior, así como un acortamiento y ensanchamiento del talón.
Clasificación de Sanders
- Se basa en las imágenes de la TAC.
- Considera el número y la localización de los fragmentos ar culares en los cortes coronales, que muestran la superficie más ancha
de la cara posterior del calcáneo.
- La cara posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C, que corresponden a los trazos de fractura lateral, medio
y medial en los cortes coronales)
- Así, en total, pueden producirse cuatro fragmentos: lateral, central, medial y el del sustentáculo del astrágalo.
Tipo I: Ninguna fractura está desplazada, independientemente del número de líneas de fractura. Tipo II: Fracturas en dos fragmentos
de la cara posterior; sub pos IIA, IIB y IIC, según la localización de la línea de fractura primaria. Tipo III: Fracturas en tres fragmentos
con un fragmento central deprimido; se dis nguen los sub pos IIIA, IIIB y IIIC. Tipo IV: Fracturas ar culares en cuatro fragmentos;
muy conminutas.
Clasificación de Sanders
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas extraar culares no desplazadas o mínimamente desplazadas.
- Fracturas intraar culares no desplazadas.
- Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25% de compromiso de la ar culación calcaneocuboidea.
- Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica severa o diabetes dependiente de insulina.
- Pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen la cirugía.
- Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la vida.
- El tratamiento inicial consiste en colocar un vendaje almohadillado de Jones.
- El tratamiento no quirúrgico se realiza con una férula de soporte para permi r la reabsorción del hematoma inicial, seguido de una
órtesis po bota corta bloqueada en flexión neutra para evitar la deformidad en equino, junto con una media elás ca para minimizar
el edema por declive.
- Los ejercicios de movilidad de la ar culación subastragalina y del tobillo se inician de forma precoz. Hay que mantener la descarga
aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación radiológica.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas intraar culares desplazadas que afectan a la cara posterior.
- Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con compromiso de más del 25% de la ar culación calcaneocuboidea.
- Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo.
- Luxofracturas del calcáneo.
- Algunas fracturas expuestas del calcáneo.
Momento de la cirugía:
- Debe operarse en las primeras 3 semanas de evolución, antes de que se produzca una consolidación precoz de la fractura.
- No intentar la cirugía hasta que la aumento de volumen del pie y del tobillo haya desaparecido adecuadamente, con reaparición de
los pliegues cutáneos.
- La incisión lateral en L se basa en la distribución de la arteria calcánea lateral.
- La reducción abierta con fijación interna se realiza generalmente a través de una incisión lateral en forma de L, teniendo la
precaución de no lesionar el nervio sural tanto proximal como distalmente.
- La cara posterior se reduce y estabiliza con tornillos de compresión sobre el sustentáculo del astrágalo. Se reduce la ar culación
calcaneocuboidea y la pared lateral. Se restablece la longitud del talón neutralizando el varo. Se coloca una placa de neutralización
de bajo perfil en la cara lateral que sirve de puntal. No es necesario injertar los defectos óseos, pero si se rellenan es posible
restablecer antes la carga.
- En las fracturas de po lengua, se han obtenido buenos resultados con la reducción percutánea (maniobra de Essex-Lopres ) y la
fijación con tornillos de compresión.
- Se han reportado buenos resultados con la artrodesis subastragalina primaria o la triple artrodesis en casos seleccionados de
lesiones de alta energía ( po IV).
- El tratamiento postoperatorio consiste en:
- Ejercicios precoces supervisados de rango de movilidad de la ar culación subastragalina.
- Privación de carga durante 8 a 12 semanas.
- Carga completa a los 3 meses.
Q COMPLICACIONES
- Dehiscencia de la herida: más frecuente en el vér ce de la incisión. Para evitarla, es necesario manejar me culosamente las partes
blandas y minimizar el trauma smo cutáneo durante el cierre de la herida. Puede tratarse con apósitos locales secos/húmedos,
injerto cutáneo o colgajo muscular si es necesario.
- Osteomieli s del calcáneo: el riesgo puede minimizarse si se permite que el edema de partes blandas se resuelva antes de la
intervención.
- Artrosis postraumá ca (subastragalina o calcaneocuboidea): refleja una lesión del car lago ar cular además del desplazamiento y
la conminución de la fractura; así, puede producirse incluso con una reducción anatómica. Es posible tratarla con infiltraciones,
órtesis o, en úl mo término, puede requerir una artrodesis subastragalina o una triple artrodesis.
- Aumento de la anchura del talón: hay que esperar cierto ensanchamiento del talón, incluso cuando se realiza una reducción abierta
con fijación interna. Puede ocasionar un atrapamiento lateral de los tendones peroneos o del peroné. El aumento residual de la
anchura lateral lo agrava y puede tratarse mediante resección de la pared o re rada del material de osteosíntesis.
- Pérdida de la movilidad subastragalina: es frecuente en las fracturas intraar culares, tanto con tratamiento no quirúrgico como con
la cirugía.
- Tendini s crónica de los peroneos: generalmente se produce después del tratamiento no quirúrgico y es resultado de un
atrapamiento lateral.
- Lesión del nervio sural: puede producirse hasta en el 15% de los casos operados u lizando un abordaje lateral.
- Dolor crónico: con independencia de que el tratamiento de las fracturas del calcáneo sea no quirúrgico o quirúrgico, muchos
pacientes presentan dolor crónico del talón que puede ser incapacitante; muchos de ellos no pueden volver a su empleo.
- Síndrome de dolor regional complejo: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico.
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