Fracturas de Calcáneo

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Traumatología y Ortopedia
RECURSOS DOCENTES DEL DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
ESCUELA DE MEDICINA, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

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CIENCIAS BÁSICAS CONOCIMIENTOS TRAUMA CIRUGÍA PATOLOGÍA PATOLOGÍA ARTROPATÍAS Y INVESTIGACIÓN


GENERALES MÚSCULO- ORTOPÉDICA Y OSTEOARTICULAR OSTEOARTICULAR ENFERMEDADES EN
ESQUELÉTICO PROCEDIMIENTOS DEL ADULTO INFANTIL ÓSEAS TRAUMATOLOGÍA
INVASIVOS SISTÉMICAS

Q Pierna, tobillo y pie - Fracturas de Calcáneo


Traumatólogos
Q INTRODUCCIÓN
Índice
Epidemiología
Anatomia y biomecánica - Las fracturas de calcáneo corresponden a aproximadamente el 2% de todas las fracturas.
del tobillo y pie - El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más frecuencia.
- Las fracturas intraar culares desplazadas corresponden a entre el 60% y el 75% de las fracturas de calcáneo.
Anestesia local y regional
- El 90% de las fracturas de calcáneo se producen en hombres de 21 a 45 años de edad, la mayoría trabajadores industriales.
en la cirugía de tobillo y
- En torno a un 10% de las fracturas de calcáneo son abiertas.
pie
Anatomía
Patología traumática
- La mitad anterior de la superficie ar cular superior ene tres carillas que se ar culan con el astrágalo. La cara posterior es la más
Fracturas de pierna grande y cons tuye la mayor superficie de carga. La cara media se localiza en la zona anteromedial, sobre el sustentáculo del
(Diafisarias de Tibia y astrágalo. La cara anterior frecuentemente se con núa con la cara media.
Peroné) - Entre las carillas media y posterior, se encuentra el surco interóseo (surco del calcáneo), que con el surco del astrágalo forma el
seno del tarso.
Fracturas de pilón tibial
- El sustentáculo del astrágalo soporta el cuello del astrágalo en la zona medial; está unido al astrágalo por el ligamento interóseo
Fracturas de tobillo astragalocalcáneo y por el ligamento deltoideo y con ene la cara ar cular media en su parte superior. En la cara medial, el tendón
del flexor largo del hallux pasa por debajo del sustentáculo del astrágalo.
Esguinces de tobillo - En la cara lateral, los tendones peroneos pasan entre el calcáneo y el maléolo lateral.
- El tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.
Inestabilidad crónica de
tobillo y lesiones Mecanismo de lesión
osteocondrales del - Carga axial: una caída desde cierta altura es la causa de la mayoría de las fracturas intraar culares; se produce cuando el astrágalo
astrágalo impacta sobre el calcáneo, que está formado por una fina lámina cor cal que rodea al hueso esponjoso. En un accidente de tránsito,
la fractura del calcáneo puede producirse al impactar la cara plantar del pie con el pedal del acelerador o del freno.
Fracturas de astrágalo
- Las fuerzas de torsión pueden asociarse a fracturas extraar culares del calcáneo, en especial de las apófisis anterior y medial o del
Luxación del astragalo sustentáculo. En los pacientes diabé cos hay una mayor incidencia de fracturas tuberositarias por avulsión desde el tendón de
Aquiles.
Fracturas de Calcáneo

Lesiones de la
articulación
mediotarsiana (De
Chopart)

Fracturas de navicular
(Escafoides tarsiano)

Fracturas del Cuboides

Fracturas de los
cuneiformes (CUÑAS)

Lesiones de la
articulación
Mecanismo de lesión según Essex-Lopres
tarsometatarsiana (De
A-C: Depresión ar cular
LISFRANC)
D-F: Fractura en lengua
Fracturas de
metatarsianos
Q DIAGNÓSTICO
Lesiones de las
Evaluación clínica
articulaciones
- Los pacientes habitualmente presentan dolor moderado a importante en el talón, asociado a dolor a la palpación, inflamación,
metatarsofalangicas
ensanchamiento y acortamiento del talón. La equimosis alrededor del talón que se ex ende hacia el arco plantar es muy suges va
Fracturas de falanges y de una fractura de calcáneo. Puede haber flictenas debido a la inflamación masiva que se produce, generalmente en las primeras 36
articulaciones h tras la lesión. Las fracturas expuestas son raras, pero cuando se producen suelen afectar a la zona medial.
interfalángicas de los - Es esencial una evaluación minuciosa de las partes blandas y del estado neurovascular. Debe descartarse un síndrome
ortejos compar mental del pie, que se produce en el 10% de las fracturas de calcáneo y frecuentemente ocasiona una deformidad en garra
de los dedos.
Luxación de la
articulación interfalángica Lesiones asociadas:
de los cortejos - Hasta el 50% de los pacientes con fracturas de calcáneo pueden presentar otras lesiones asociadas, como fracturas de la columna
lumbar (10%) u otras fracturas de la extremidad inferior (25%); estas lesiones son más frecuentes en los trauma smos de alta
Roturas y luxaciones
energía.
tendinosas del tobillo y
- En un 5% al 10% de los casos, las fracturas de calcáneo son bilaterales.
pie
Evaluación por imágenes
Patología
- La evaluación radiológica inicial del paciente con sospecha de fractura de calcáneo debe incluir una proyección lateral del retropié,
predominantemente no
una antero-posterior del pie, una axial de Harris y una serie de tobillo.
traumática

Sinovitis y pinzamiento Proyección lateral:


de tobillo, artroscopia de - El "ángulo de Böhler" está formado por una línea que une la parte más alta de la apófisis anterior del calcáneo con la parte más alta
tobillo de la cara posterior y otra línea que une la parte más alta de la cara posterior con el borde superior de la tuberosidad. El ángulo
normal ene entre 20° y 40°; una disminución de este ángulo indica que la superficie de carga de la cara posterior del calcáneo se ha
Patología no traumática colapsado y, por lo tanto, se produce un desplazamiento del peso corporal en dirección anterior.
del HALLUX

Patología no traumática
del antepié (Excluyendo
HALLUX)

Artrosis del tobillo y pie

Patología tendinosa no
traumática del tobillo y
pie
Ángulo de Böhler
Dolor de talón (Talalgia)

Patología neurológica del - El ángulo de Gissane (ángulo crucial) está formado por la confluencia de los dos resistentes puntales situados en la cara lateral, uno
tobillo y pie a lo largo del borde lateral de la cara ar cular posterior y el otro en dirección anterior hasta el peak del calcáneo. Estos puntales
cor cales forman un ángulo obtuso, generalmente de 105° a 135° y se localizan directamente por debajo de la apófisis lateral del
Pie y tobillo diabéticos
astrágalo; un aumento de este ángulo indica el colapso de la cara posterior.
Tumores e infecciones
del pie y tobillo

Ángulo de Gissane

Proyección anteroposterior del pie:


- Puede mostrar una extensión del trazo de fractura a la ar culación calcaneocuboidea.

Proyección axial de Harris:


- Se ob ene con el pie en flexión dorsal y el haz de rayos X angulado 45° en dirección cefálica.
- Permite observar la superficie ar cular, así como la pérdida de altura, el aumento de anchura y la angulación del fragmento
tuberositario.
Proyección de Harris

Proyecciones de Broden:
- Han sido reemplazadas por la TAC. Se u lizan intraoperatoriamente para evaluar la reducción. Se ob enen con el paciente en
decúbito supino y el chasis situado bajo la pierna y el tobillo. El pie se encuentra en flexión neutra y la pierna en 15° a 20° de
rotación interna (proyección de la mortaja). El haz de rayos X se centra sobre el maléolo lateral y se realizan cuatro radiogra as con
el tubo angulado hacia la cabeza del paciente 40°, 30°, 20° y 10°.
- Estas proyecciones muestran la cara posterior, de forma progresiva, en dirección posteroanterior; la proyección angulada 10°
muestra la parte posterior de la cara y la proyección a 40° muestra su porción anterior.

Tomogra a computarizada (TAC):


- Las imágenes de TAC se ob enen en los planos axial, semicoronal a 30° y sagital.
- Para un análisis adecuado, son necesarios cortes de 3 mm a 5 mm de espesor.
- Las imágenes coronales proporcionan información sobre la superficie ar cular de la cara posterior, el sustentáculo, la forma global
del talón y la posición de los tendones peroneos y del tendón del flexor del hallux.
- Los cortes axiales ofrecen información de la ar culación calcaneocuboidea, la parte anteroinferior de la cara posterior y el
sustentáculo.
- Las reconstrucciones sagitales muestran información adicional sobre la cara posterior, la tuberosidad del calcáneo y la apófisis
anterior.

Q CLASIFICACIÓN
Fracturas extraar culares
- No afectan a la cara ar cular posterior y corresponden a de un 25% a un 30% de las fracturas de calcáneo.
- Fracturas de la apófisis anterior: pueden ser resultado de una flexión plantar forzada con inversión, que somete a tensión al
ligamento bifurcado y al ligamento interóseo y produce una fractura por avulsión; también pueden producirse por abducción del
antepié y compresión calcaneocuboidea. Con frecuencia se confunden con esguinces laterales del tobillo, pero es posible
iden ficarlas en las proyecciones lateral u oblicua lateral.
- Fracturas de la tuberosidad posterior: pueden ser resultado de una avulsión por el tendón de Aquiles, en especial en los pacientes
diabé cos y en las mujeres con osteoporosis, o excepcionalmente pueden producirse por un trauma smo directo; son visibles en las
radiogra as laterales.
- Fracturas de la apófisis medial: son fracturas ver cales por cizallamiento causadas por una carga con el talón en valgo; es posible
iden ficarlas en las radiogra as axiales.
- Fracturas del sustentáculo del astrágalo: se producen por una carga sobre el talón acompañada de una inversión forzada del pie.
Frecuentemente se confunden con esguinces mediales del tobillo y son visibles en las radiogra as axiales.
- Fracturas del cuerpo que no afectan a la ar culación subastragalina: se producen por carga axial. Puede haber una importante
conminución, con ensanchamiento y pérdida de altura, con reducción del ángulo de Böhler y sin que se afecte la cara ar cular
posterior.

Clasificación de Essex-Lopres
Línea primaria de fractura:
- El borde posterolateral del astrágalo divide el calcáneo oblicuamente a través de su cara posterior. La línea de fractura es
anterolateral al ángulo crucial o se encuentra tan distal como en la ar culación calcaneocuboidea. En la zona posterior, la fractura se
ex ende desde plantar medial a dorsal lateral, produciendo dos fragmentos principales: el sustentacular (anteromedial) y el
tuberositario (posterolateral).
- En raras ocasiones el fragmento anteromedial presenta conminución y permanece unido al astrágalo por los ligamentos deltoideo e
interóseo astragalocalcáneo.
- El fragmento posterolateral se desplaza generalmente en dirección superolateral con un grado de conminución variable, lo que
produce una incongruencia de la cara posterior, así como un acortamiento y ensanchamiento del talón.

Línea secundaria de fractura:


- Conforme con núa la fuerza de compresión, se produce una conminución adicional, que ocasiona un fragmento lateral
independiente formado por la cara posterior que queda separada del fragmento tuberositario.
- Fractura en lengua: aparece una línea secundaria de fractura por debajo de la cara, que sale posteriormente a través de la
tuberosidad.
- Fractura por depresión ar cular: la línea secundaria de fractura sale inmediatamente por detrás de la cara posterior.
- Si la carga axial persiste, se produce un deslizamiento medial del fragmento sustentacular, que causa acortamiento y
ensanchamiento del talón. A medida que esto ocurre, el fragmento tuberositario rota en varo. La cara posterolateral del astrágalo
desplaza el fragmento lateral libre de la cara posterior y lo hunde en el fragmento tuberositario, rotándolo hasta 90°. Esto ocasiona
un estallido de la pared lateral, que puede extenderse en dirección anterior hasta la ar culación calcaneocuboidea. Conforme se
colapsa el borde lateral del astrágalo, se produce una conminución adicional de la superficie ar cular.

Clasificación de Sanders
- Se basa en las imágenes de la TAC.
- Considera el número y la localización de los fragmentos ar culares en los cortes coronales, que muestran la superficie más ancha
de la cara posterior del calcáneo.
- La cara posterior del calcáneo se divide en tres líneas de fractura (A, B y C, que corresponden a los trazos de fractura lateral, medio
y medial en los cortes coronales)
- Así, en total, pueden producirse cuatro fragmentos: lateral, central, medial y el del sustentáculo del astrágalo.
Tipo I: Ninguna fractura está desplazada, independientemente del número de líneas de fractura. Tipo II: Fracturas en dos fragmentos
de la cara posterior; sub pos IIA, IIB y IIC, según la localización de la línea de fractura primaria. Tipo III: Fracturas en tres fragmentos
con un fragmento central deprimido; se dis nguen los sub pos IIIA, IIIB y IIIC. Tipo IV: Fracturas ar culares en cuatro fragmentos;
muy conminutas.

Clasificación de Sanders

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinscha für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y


Orthopaedic Trauma Associa on -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del calcáneo
Q
TRATAMIENTO
- Incluso con una reducción y un tratamiento adecuados, las fracturas del calcáneo pueden ser lesiones muy incapacitantes, con un
pronós co variable y diversos grados de limitación funcional y dolor residual. El tratamiento sigue siendo controversial.
Recientemente se han puesto de manifiesto varios factores que se asocian a mejores resultados.

Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas extraar culares no desplazadas o mínimamente desplazadas.
- Fracturas intraar culares no desplazadas.
- Fracturas de la apófisis anterior con menos de un 25% de compromiso de la ar culación calcaneocuboidea.
- Fracturas en pacientes con enfermedad vascular periférica severa o diabetes dependiente de insulina.
- Pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen la cirugía.
- Fracturas con flictenas y edema de larga evolución, grandes heridas abiertas y lesiones que pongan en peligro la vida.
- El tratamiento inicial consiste en colocar un vendaje almohadillado de Jones.
- El tratamiento no quirúrgico se realiza con una férula de soporte para permi r la reabsorción del hematoma inicial, seguido de una
órtesis po bota corta bloqueada en flexión neutra para evitar la deformidad en equino, junto con una media elás ca para minimizar
el edema por declive.
- Los ejercicios de movilidad de la ar culación subastragalina y del tobillo se inician de forma precoz. Hay que mantener la descarga
aproximadamente 10 a 12 semanas, hasta la consolidación radiológica.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
- Fracturas intraar culares desplazadas que afectan a la cara posterior.
- Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con compromiso de más del 25% de la ar culación calcaneocuboidea.
- Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo.
- Luxofracturas del calcáneo.
- Algunas fracturas expuestas del calcáneo.

Momento de la cirugía:
- Debe operarse en las primeras 3 semanas de evolución, antes de que se produzca una consolidación precoz de la fractura.
- No intentar la cirugía hasta que la aumento de volumen del pie y del tobillo haya desaparecido adecuadamente, con reaparición de
los pliegues cutáneos.
- La incisión lateral en L se basa en la distribución de la arteria calcánea lateral.

Tratamiento específico de algunas fracturas extraar culares


Fracturas de la apófisis anterior:
- El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis anterior está indicado cuando en la TAC se observa un compromiso de más
del 25% de la ar culación calcaneocuboidea.
- La fijación defini va se realiza con tornillos de pequeños fragmentos o de minifragmentos.
- El paciente puede caminar con un zapato de suela rígida. Se desaconseja el calzado estándar durante 10 a 12 semanas tras la
cirugía.

Fracturas de la tuberosidad posterior por avulsión:


- Son resultado de una tracción brusca del tríceps sural, como una flexión dorsal forzada secundaria a un tropezón de baja energía,
que produce la avulsión de un fragmento de tamaño variable.
- Indicaciones de la cirugía:
- Cuando la piel posterior está en riesgo debido a la presión ejercida por el fragmento tuberositario desplazado.
- Gran prominencia del fragmento posterior que interfiere con el calzado.
- Insuficiencia del músculo tríceps.
- Si el fragmento avulsionado afecta a la superficie ar cular.
- El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación de un tornillo de compresión con o sin cerclaje de alambre.

Fracturas del cuerpo del calcáneo:


- Las verdaderas fracturas extraar culares del calcáneo, que no afectan a la ar culación subastragalina, corresponden a
aproximadamente el 20% de las fracturas de calcáneo.
- Las fracturas mínimamente desplazadas (1 cm) se tratan con movilidad precoz y sin carga de peso durante 10 a 12 semanas.
- Las fracturas muy desplazadas que producen una deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral, pérdida de altura del talón o
traslación de la tuberosidad posterior, requieren una reducción abierta con fijación interna.

Fracturas de la apófisis medial:


- Son raras y en general no desplazadas.
- La fractura puede verse mejor en proyección axial o en cortes coronales de TAC.
- Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso bota larga, limitando la carga, hasta su consolidación en 8 a 10 semanas.
- Cuando las fracturas están desplazadas, puede considerarse una manipulación cerrada.

Tratamiento específico de algunas fracturas intraar culares


- El estudio de la Canadian Orthopaedic Trauma Society, que comparó el tratamiento no quirúrgico con la cirugía en las fracturas
intraar culares desplazadas de calcáneo, observó:
- Resultados significa vamente mejores con el tratamiento quirúrgico en pacientes con determinados pos de fracturas y
caracterís cas:
- Mujeres.
- Adultos jóvenes.
- Con un trabajo sin grandes requerimientos sicos.
- Sin derecho a despido laboral.
- Con un gran ángulo de Böhler inicial (lesión inicial menos severa).
- Con reducción anatómica de la fractura en la TAC de control.
- Los pacientes con tratamiento no quirúrgico presentaban 5,5 veces más probabilidades de necesitar una artrodesis subastragalina
por artrosis postraumá ca que aquellos some dos a tratamiento quirúrgico.

Obje vos de la cirugía:


- Restablecer la congruencia de la ar culación subastragalina.
- Restablecer el ángulo de Böhler.
- Restablecer la anchura y la altura normales del calcáneo.
- Conservar la ar culación calcaneocuboidea normal.
- Neutralizar la deformidad en varo de la fractura.

- La reducción abierta con fijación interna se realiza generalmente a través de una incisión lateral en forma de L, teniendo la
precaución de no lesionar el nervio sural tanto proximal como distalmente.
- La cara posterior se reduce y estabiliza con tornillos de compresión sobre el sustentáculo del astrágalo. Se reduce la ar culación
calcaneocuboidea y la pared lateral. Se restablece la longitud del talón neutralizando el varo. Se coloca una placa de neutralización
de bajo perfil en la cara lateral que sirve de puntal. No es necesario injertar los defectos óseos, pero si se rellenan es posible
restablecer antes la carga.
- En las fracturas de po lengua, se han obtenido buenos resultados con la reducción percutánea (maniobra de Essex-Lopres ) y la
fijación con tornillos de compresión.
- Se han reportado buenos resultados con la artrodesis subastragalina primaria o la triple artrodesis en casos seleccionados de
lesiones de alta energía ( po IV).
- El tratamiento postoperatorio consiste en:
- Ejercicios precoces supervisados de rango de movilidad de la ar culación subastragalina.
- Privación de carga durante 8 a 12 semanas.
- Carga completa a los 3 meses.

Técnica de Essex-Lopres modificada por Torne a.


Una vez colocadas correctamente las agujas guía se u lizan tornillos canulados de esponjosa compresivos de 6,5 mm a 8 mm

Q COMPLICACIONES
- Dehiscencia de la herida: más frecuente en el vér ce de la incisión. Para evitarla, es necesario manejar me culosamente las partes
blandas y minimizar el trauma smo cutáneo durante el cierre de la herida. Puede tratarse con apósitos locales secos/húmedos,
injerto cutáneo o colgajo muscular si es necesario.
- Osteomieli s del calcáneo: el riesgo puede minimizarse si se permite que el edema de partes blandas se resuelva antes de la
intervención.
- Artrosis postraumá ca (subastragalina o calcaneocuboidea): refleja una lesión del car lago ar cular además del desplazamiento y
la conminución de la fractura; así, puede producirse incluso con una reducción anatómica. Es posible tratarla con infiltraciones,
órtesis o, en úl mo término, puede requerir una artrodesis subastragalina o una triple artrodesis.
- Aumento de la anchura del talón: hay que esperar cierto ensanchamiento del talón, incluso cuando se realiza una reducción abierta
con fijación interna. Puede ocasionar un atrapamiento lateral de los tendones peroneos o del peroné. El aumento residual de la
anchura lateral lo agrava y puede tratarse mediante resección de la pared o re rada del material de osteosíntesis.
- Pérdida de la movilidad subastragalina: es frecuente en las fracturas intraar culares, tanto con tratamiento no quirúrgico como con
la cirugía.
- Tendini s crónica de los peroneos: generalmente se produce después del tratamiento no quirúrgico y es resultado de un
atrapamiento lateral.
- Lesión del nervio sural: puede producirse hasta en el 15% de los casos operados u lizando un abordaje lateral.
- Dolor crónico: con independencia de que el tratamiento de las fracturas del calcáneo sea no quirúrgico o quirúrgico, muchos
pacientes presentan dolor crónico del talón que puede ser incapacitante; muchos de ellos no pueden volver a su empleo.
- Síndrome de dolor regional complejo: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico.

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