SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ SRC-01

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES ANVERSO

I. HOJA DE REFERENCIA No. DE CONTROL:_____

URGENCIA
SI NO
I. HOJA DE REFERENCIA
DIA MES AÑO

DATOS DE PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE :_______________________________________________________ FECHA DE NAC. EDAD SEXO
DIA MES AÑO
M F
DOMICILIO
FOLIO AFILIACIÓN SEGURO POPULAR
LOCALIDAD
MUNICIPIO ESTADO
TELÉFONO No. DE EXPEDIENTE:

DATOS DE UNIDAD QUE REFIERE

UNIDAD QUE
DOMICILIO:
REFIERE:
LOCALIDAD : MUNICIPIO :

NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR QUE RECIBE Y/O AUTORIZA

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE: SERVICIO:

DOMICILIO: ESTADO:

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ACEPTA LA REFERENCIA:

DÍA
FECHA Y HORA DE LA CITA PROGRAMADA MES AÑO HORA:

RESUMEN CLÍNICO (ANOTAR LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FÍSICA, QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENVIO)

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO PRACTICADOS (TIPO, RESULTADO, FECHA)

SIGNOS VITALES SOMATOMETRIA

TENSIÓN ARTERIALTEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PULSO PESO TALLA

mmHg. °C x' x' x' Kg. cm.

DIAGNÓSTICO(S) DE ENVÍO

MOTIVO DE ENVIO

TÉCNICO ADMINISTRATIVO OTRO: __________________________________

NOMBRE, FIRMA NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL

AUTORIZÓ SELLO DE LA UNIDAD MÉDICO TRATANTE O QUE REFIERE
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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES REVERSO
II. HOJA DE CONTRARREFERENCIA Y RESUMEN DE ALTA

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:

No. DE EXPEDIENTE:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

SERVICIO:

MOTIVO DE CONTRARREFERENCIA

1. CURACIÓN 2. MEJORÍA 3. VOLUNTARIA 4. DEFUNCIÓN 5. ENVÍO A OTRA UNIDAD

RESUMEN CLÍNICO (EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL, ESTUDIOS REALIZADOS Y TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO):

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO TRATANTE SELLO DE LA UNIDAD FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE
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SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
INSTRUCTIVOI.DE LLENADO
HOJA DEL FORMTO SRC-01
DE REFERENCIA
URGENCIA: Marcar con una "X" según corresponda SI ó NO
FECHA: Anotar día, mes y año de elaboración de la hoja de referencia
DATOS DE PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE.-Escribir nombre completo del paciente
DOMICILIO.- Escribir domicilio completo con referencia para su localización
LOCALIDAD.- Escribir el nombre de la Localidad a la que pertenece el domicilio
MUNICIPIO.- Escribir el nombre del Municipio al que pertenece la localidad
ESTADO.- Escribir el nombre del Estado al que pertenece ese Municipio
TELEFONO.- Escribir teléfono fijo y/o móvil del paciente y/o responsable
No. DE EXPEDIENTE.- Escribir los datos para identificar el expediente del paciente
FECHA DE NACIMIENTO.- Anotar el día, mes y año en que nació el paciente
SEXO.- Marcar con una "X" según corresponda a: M = Masculino, F = Femenino
FOLIO AFILIACION SEGURO POPULAR.- Escribir el número de afiliación si es paciente activo del Seguro Popular
DATOS DE UNIDAD QUE ENVIA Y RECIBE
UNIDAD QUE REFIERE.- Nombre completo de la Unidad que va enviar el paciente
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA.- Nombre completo de Unidad de mayor compeljidad donde debe ir el paciente para atenderse
SERVICIO.- Nombre del servicio y/o especialidad a donde se requiere sea revisado el paciente
FECHA DE CITA PROGRAMADA.- Colocar la fecha de su cita para consulta con especialista
RESUMEN CLINICO Y DIAGNOSTICO

(RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO).- Anotar antecedentes de importancia, datos clínico del interrogatorio, exploración física y evolución del padecimiento, por el cual se refiere el paciente

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRACTICADOS (TIPO, RESULTADO, FECHA).- Estudios de laboratorio y de gabinete de importancia para el padecimiento actual, por el cual se refiere el paciente
SIGNOS VITALES.- Anotar cifras de tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiáca y pulso actuales
SOMATOMETRIA.- Señalar peso y talla del paciente al momento de elaboración del formato
DIAGNÓSTICO(S) DE ENVIO.- Nombre de el ó los diagnósticos por los cuales se envía a valoración o estudio al paciente
MOTIVO DE ENVIO:

TECNICO: 1.La unidad no cuenta con la especialidad médica 2.La unida no vuenta con el equipo quirurgico 3. Requiere de estudios de radiodiagnostico especializado 4. Requiere de equipo mèdico
especializado 5. Presencia de complicaciones 6.Tratamientos especializados 7. Falta de respuesta favorable al tratamiento 8.Complementación diagnòstica 9.Riesgos de Secuelas

ADMINISTRATIVO: Cuando la unidad cuenta con el servicio o capacidad resolutiva de manera regurlar pero que en el momento en aque se valora el paciente el servio carece de algún recurso como:
humano (Faltas injustificadas, vacaciones, permiso, no contratos) y materiales (equipo no funciona, falta de insumos médicos para imagenologia, laboratorio, ,etc) o Saturacion del Servicio.

OTRO.- Especificar el motivo por el cual se envía a otra Unidad, que no esta descrito en los anteriores señalados
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE LA UNIDAD.- Anotar el nombre y firma de la persona que autoriza el envío (Director, subdirector, jefe de servicio, administrador), colocando además sello de la Unidad
medica que envía.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.- Anotar el Nombre completo y Firma del médico tratante
CÉDULA PROFESIONAL.- Anotar el número de la cédula profesional
II. HOJA DE CONTRAREFERENCIA
DATOS DEL PACIENTE
FECHA DE INGRESO.- Anotar el día , mes y año en que se recibe a la paciente en la Unidad
FECHA DE EGRESO.- Anotar el día, mes y año en que se da de alta al paciente de esa Unidad
DIAGNOSTICO DE INGRESO.- Anotar el ó los diagnósticos por los que fue referido el paciente (señalados en hoja de referencia)
DIAGNOSTICO DE EGRESO.- Anotar el ó los diagnósticos con los cuales se da de alta al paciente de la Unidad de referencia
SERVICIO.- Nombre del servicio y/o especialidad de donde egresó el paciente
MOTIVO DE ALTA:
1. CURACION.- El paciente concluye su estancia en la Unidad con el padecimiento de envío resuelto
2. MEJORIA.- El paciente concluye su estancia en la Unidad con el padecimiento de envío controlado
3. VOLUNTARIA.- El paciente concluye su estancia en la Unidad a petición de él o un responsable
4. DEFUNCION.- El paciente concluye su estancia en la Unidad por fallecimiento
5. ENVIO A OTRA UNIDAD.- El paciente concluye su estancia en la Unidad para enviarlo a otra Unidad de mayor complejidad
RESUMEN CLINICO (EVOLUCION, ESTADO ACTUAL, ESTUDIOS REALIZADOS Y Tx. MEDICOS Y/O QUIRURGICOS):
Descripción de los principales procedimientos y estudios realizados al paciente, así como los datos clínicos que señalan su evolución a los
tratamientos instalados y una breve descripción del estado actual.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ADSCRIPCION:
Descripción de las instrucciones del médico tratante para el control del paciente por el Médico de la Unidad que refirió. Debe señalar las
principales indicaciones proporcionadas al paciente y la fecha de su próxima cita en caso de contar con ella.
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE.- Nombre completo del médico tratante
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.- Rúbrica del médico tratante
CÉDULA PROFESIONAL.- Anotar el número de la cédula profesional
REFERENCIA JUSTIFICADA
Marcar SI ó NO esta justificada la referencia, tomando en cuenta dx. y motivos para enviar al paciente a ese nivel