Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 29

Hepatitis viral
Dr. Martín Tagle Arróspide

INTRODUCCIÓN rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA

La hepatitis viral es una causa importante de que mide entre 27 y 28 nm. Se transmite por
morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En la vía fecal-oral, replicándose en el intestino,
la mayoría de zonas la hepatitis viral luego de lo cual llega al hígado a través de la
clínicamente aparente es poco común entre circulación portal. El hígado es el principal sitio
la gente local debido al hecho de que la de replicación, que ocurre específicamente en
infección es adquirida tempranamente y con el hepatocito. Luego de la replicación es
frecuencia es subclínica. Las características excretado hacia el canalículo biliar, pasando al
generales de los diferentes virus de hepatitis intestino y siendo eliminado en heces. Durante
se muestran en la Tabla 1. la infección aguda hay viremia inicial y
excreción fecal del virus. Inicialmente se
produce IgM, seguida por IgG, y ambos
HEPATITIS A
funcionan como anticuerpos neutralizantes in
Etiología y patogenia vivo. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y
El virus de la hepatitis A pertenece a la familia confiere protección completa contra la
Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y reinfección por el virus de hepatitis A.

Tabla 1. Características de los virus de hepatitis

384
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

Cuadro clínico tener hepatitis A fulminante al ser expuestos

La hepatitis A es muy frecuentemente una al virus.
infeccion subclínica del hígado, usualmente
con un curso anictérico, particularmente en Diagnóstico
niños. La probabilidad de tener síntomas con
la infección está relacionada a la edad de la La elevación de aminotransferasas (AST, ALT)
persona; en los niños menores de 6 años más son marcadores sensibles aunque no
del 70% de infecciones son asintomáticas, específicos de daño hepático parenquimal. Sin
mientras que en adultos ocurre lo contrario. embargo, no hay correlación entre severidad
La mayoría de casos ocurren 2 a 6 semanas clínica y grado de transaminasemia. La
despues de la exposicion al virus (período de prolongación del tiempo de protrombina está
incubación). El curso de la enfermedad es especialmente asociada a cambios en el
usualmente benigno, con una fase estado mental. El diagnóstico serológico
prodrómica entre 1 y 7 días antes del inicio requiere la medición de la inmunoglobulina
de la orina oscura (coluria), que incluye M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente
durante la fase aguda de la enfermedad, con
síntomas tipo resfrío común, fiebre, malestar,
disminución entre los 3 y 6 meses luego de la
anorexia y náuseas inducidad por grasa o
infección (Figura 1). La IgG anti HAV se
humo del cigarrillo. Muchos de los pacientes
detecta durante la fase aguda, llegando a
acuden al médico al experimentar coluria y/o
títulos altos durante al convalescencia y
ictericia. En el exámen clínico se puede
persiste de por vida confiriendo inmunidad
apreciar hepatomegalia dolorosa y puede
permanente. Se puede detectar HAV RNA en
verse esplenomegalia hasta en un 15% de
heces y sangre de la mayoría de las personas
casos. En la mayoría de pacientes la ictericia
durante la fase aguda, pero estos métodos
se asocia a una rápida resolución de síntomas.
son considerados experimentales y dispo-
La duración de la enfermedad es variable pero
nibles sólo como herramienta de inves-
usualmente dura alrededor de 3 semanas. La
tigación.
hepatitis A puede sin embargo tener un curso
prolongado, y en algunos casos la ictericia
puede durar 12 a 18 semanas, con marcado
prurito y fiebre (curso colestásico), pero pese
a esto la recuperación es la regla y no hay
secuelas crónicas en el hígado. Puede haber
recurrencia de la hepatitis, con exacerbación
de síntomas y elevacion de aminotransferasas
semanas a meses después del inicio de la fase
aguda, pero la recuperación completa
tambien ocurre con este tipo de curso clínico.
Las manifestaciones extrahepáticas de la
hepatitis A son raras. Vasculitis cutánea con
depósitos de IgM, crioglobulinemia,
colecistitis acalculosa, síndromes neurológicos
Figura 1. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda
como Guillan-Barré, mielopoatía, mononeuri-
A.
tis, meningoencefalitis han sido descritos. La
infección en adultos mayores de 50 años se
asocia con mayor frecuencia a un curso Diagnóstico diferencial
fulminante. La irritabilidad, cambios en patrón La búsqueda de la presencia de factores de
de sueño o confusión son signos de alerta. riesgo para hepatitis viral es una parte esencial
Las personas con hepatopatías crónicas de de la evaluación del paciente con ictericia y
cualquier etiología están en mayor riesgo de elevación aguda de aminotransferasas. El

385
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

contacto con ictéricos en el pasado reciente, Epidemiología y prevención

la ingesta de comida potencialmente Las buenas practicas de higiene y restricción
contaminada y una historia de viaje a zonas de actividad laboral en enfermos manipulado-
endémicas para hepatitis viral debe ser res de alimentos es importante. La inmunoglo-
investigada. Una historia de uso de drogas bulina (IG) provee protección contra hepatitis
endovenosas reciente o remoto, hemodiálisis a través de la trasnferencia pasiva de anticuer-
o trabajo en el campo de la salud es sugestivo pos. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune
de hepatitis aguda B, C o D. Es importante para prevención de infección por hepatitis A.
reconocer a la hepatitis autoinmune en el La única indicación aceptada para la inmuniza-
diagnóstico diferencial, ya que se puede ción pasiva antes de la exposición con IG es
presenter agudamente como ictericia y niveles para viajeros a áreas endémicas. Los niveles
de aminotransferasas muy altos, imitando una séricos de anticuerpos neutralizantes persisten
hepatitis viral aguda, aunque en realidad es aproximadamente 18 semanas. Cuando sea
una hepatopatía crónica que fue clínicamente posible, la inmunoglobulina se debe
no manifiesta. La hipergammaglobulinemia administrar 2 semanas antes de partir al lugar
con predominio de IgG y la presencia de de alta endemicidad. La dosis intramuscular
autoanticuerpos (antinucleares y antimúsculo de IG para profilaxis preexposición es de 0,02
liso) son esenciales para el diagnóstico. ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3
En pacientes menores de 45 años con enfer- meses, y una dosis de 0,06 ml/kg proporciona
medad hepática o neurológica no explicada, inmunidad por aproximadamente 5 meses. La
especialmente si hay hemólisis, se debe profilaxis posexposición está recomendada
obtener un nivel de ceruloplasmina para especialmente para contactos personales
descartar enfermedad de Wilson. La ingesta cercanos tales como parejas sexuales y personas
de medicamentos como nitrofurantoína, que conviven con el paciente. La profilaxis con
isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para IG no se recomienda para contactos casuales
citar algunos ejemplos) debe ser investigada de pacientes con hepatitis A. La dosis
ante la posibilidad de hepatitis medicamen- recomendada es 0,02 ml/kg hasta dos semanas
tosa que puede presentarse con el mismo post exposición.
cuadro clínico. En alcohólicos crónicos la AST En febrero de 1995 la FDA aprobó una vacuna
es típicamente mayor que la ALT, aunque de virus inactivado (HAVRIX) para uso en
raramente por encima de 300 UI/L. personas mayores a 2 años para prevenir
infección por hepatitis A. La vacuna no está
aprobada en menores de 2 años por la
Tratamiento posibilidad de que los niños que hayan
No existe tratamiento específico para hepatitis adquirido anticuerpos transplacentariamente
viral A y el manejo es esencialmente de de la madre no tengan una buena respuesta
soporte. La hospitalización está indicada sólo a la vacuna. Se recomienda para viajeros a
si el paciente tiene intolerancia a la vía oral áreas endémicas y para otros grupos de riesgo.
(para hidratación parenteral) o sospecha de Cada ml de HAVRIX para adultos contiene
hepatitis fulminante. Debe identificarse a los 1 440 unidades ELISA de antígeno viral. La
pacientes que puedan requerir trasplante dosis recomendada es de 1 ml intramuscular
hepático cuando hay encefalopatía, aunque en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y
aún en casos fulminantes la tasa de 12 meses más tarde. Esta vacuna ha demos-
recuperación espontánea es de más del 80%. trado ser efectiva en 94-100% de adultos un
No hay evidencia que apoye el reposo mes después de la primera dosis, y luego de
prolongado en cama o restricciones dietéticas. la segunda dosis todos los adultos tienen
El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol niveles protectores de anticuerpos. Los
hasta la recuperación bioquímica completa y pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH
sostenida. positivos) tienden a tener menor respuesta.

386
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes (mutante pre-core), cuya relevancia clínica y
con hepatopatía crónica, portadores de terapéutica será explicada más adelante.
hepatitis B y C, personal de salud y mani- La replicación del HBV comienza con la unión
puladores de alimentos. En zonas de alta del virión a un receptor en la superficie del
endemicidad para hepatitis A (como ocurre en hepatocito. Subsecuentemente, se genera un
nuestro país) el dosaje de anti-HAV como DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA)
tamizaje previo a la vacunación puede ser en el núcleo del hepatocito y posteriormente,
costo-efectivo, pero los costos y disponibilidad la RNA polimerasa del huésped lleva a RNA
de la prueba y de la vacuna deben ser viral pregenómico.
considerados individualmente.
Durante la fase aguda, autolimitada de
En mayo del 2001 la FDA aprobó una vacuna hepatitis B, hay una respuesta immune
combinada para hepatitis A y B (TWINRIX) vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra
para uso en personas mayores de 18 años. múltiples epítopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg.
Esta vacuna está elaborada con los El virus y sus proteínas no son directamente
componentes antigénicos de hepatitis A y B, citopáticos para los hepatocitos. La injuria
y su eficacia es comparable a la de ambas hepática en hepatitis B aguda parece estar
vacunas recombinantes administradas por mediada por linfocitos T citotóxicos que
separado, a juzgar por los niveles de anti-HAV atacan a los hepatocitos infectados con el
y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y virus. Después de la infección con hepatitis B
prevención de hepatitis B). el antígeno core (HBcAg) se expresa en la
superficie del hepatocito en relación a
proteínas de clase HLA clase 1 y este complejo
HEPATITIS B
es reconocido por linfocitos T específicos
Etiología y patogenia (CD8) que desencadenan la necrosis. El curso
El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la natural de la infección crónica por hepatitis B
familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son está determinado por la interacción entre la
una familia de virus hepatotrópicos DNA que replicación viral y la respuesta inmune del
incluyen partículas intactas de 42 nm de huésped. Los pacientes con infección
diámetro con DNA («partículas de Dane») y adquirida perinatalmente pueden exhibir una
pequeñas partículas esféricas y tubulares sin fase de tolerancia immune durante la cual la
DNA, compuestas por proteínas virales, siendo replicación no se asocia a enfermedad
la principal el antígeno de superficie (HBsAg). hepática activa. En estos pacientes la fase
Existe una nucleocápside interna compuesta inicial se caracteriza por niveles altos de
por una proteína llamada antígeno core viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero
(HBcAg) que forma complejos activos con la niveles normales de ALT e histología normal.
polimerasa que genera la doble cadena Esta fase dura entre 10 y 30 años, con una
madura de DNA. El genoma del HBV tiene tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. El
una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos aclaramiento espontáneo de HBeAg en
diferentes identificados hasta el momento, algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a
designados de la letra A a la G, con diferencias 3 décadas, e ir asociado a un aumento de ALT
clínicas y geográficas importantes. El antígeno o síntomas de hepatitis aguda, que puede
e (HBeAg) es una proteína no estructural sin llegar a confundirse con hepatitis B aguda en
función específica conocida, pero su presencia pacientes en quienes no se conoce el estado
correlaciona con HBV DNA circulante en de hepatitis B crónica.
suero. Puede haber una mutación en el gen
de la DNA polimerasa en la zona llamada pre- Cuadro clínico
core, aboliéndose la síntesis de HBeAg
La infección aguda por hepatitis B es
asintomática en cerca del 90% de casos. En

387
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

casos sintomáticos, luego de un período de o sangrado variceal, traduciendo cirrosis

incubación de 2 a 6 meses (promedio 75 días), avanzada. La hepatitis fulminante es rara pero
puede verse síntomas prodrómicos como potencialmente catastrófica, desarrollándose
náuseas, anorexia, fiebre y discomfort en 0,1% de todos los casos de hepatitis B
abdominal, indistinguibles de cualquier aguda. El curso fulminante se debe
hepatitis aguda. En la mayoría de casos la probablemente a destrucción masiva de los
ictericia aparece luego de que los síntomas hepatocitos infectados por parte del sistema
prodrómicos se resolvieron, y raramente dura inmune. Usualmente desarrollan encefalopatía
más de 4 semanas, aunque se ha descrito y coagulopatía en menos de 8 semanas del
cursos colestásicos. Las manifestaciones inicio de los síntomas.
extrahepáticas tales como urticaria y artritis Existe una correlación importante entre la
pueden preceder a la hepatitis B y son ocurrencia de la hepatitis B crónica y el
usualmente asociadas a complejos inmunes. carcinoma hepatocelular. La cirrosis no es
En la hepatitis B crónica se describe clásica- necesariamente una condición para el
mente poliarteritis nodosa con complejos desarrollo del carcinoma, ya que puede ocurrir
inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en en hígados no cirróticos, donde el DNA viral
las lesiones vasculares. Tambien se ha descrito parece estar integrado al del hepatocito
glomerulopatía por complejos inmunes que infectado. Sin embargo, la presencia de
contienen los antígenos mencionados, así cirrosis per se es una condición premaligna
como manifestaciones neurológicas como independientemente de la etiología.
Guillain Barré, periarteritis nodosa, polineuro-
patía y convulsiones tónico clónicas, aunque
éstas son raras. Diagnóstico
Los adultos inmunocompetentes pueden El curso clínico de la hepatitis B aguda o
aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en más crónica es indistinguible de otras formas de
del 95% de casos. Grupos de riesgo para hepatitis viral, y el diagnóstico se basa en los
cronicidad con hepatitis B incluyen a los marcadores serológicos. El curso típico de una
neonatos, hemofílicos, pacientes receptores hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura
de órganos, pacientes en hemodiálisis, 2. El HBsAg es detectable en el suero previo
drogadictos endovenosos u hombres al incremento de las aminotransferasas o el
homosexuales. Setenta a noventa por ciento desarrollo de síntomas y permanece detecta-
de personas con hepatitis B crónica tiene ble durante la convalescencia. Usualmente es
niveles normales de aminotransferasas, indetectable alrededor del cuarto o sexto mes
inapropiadamente llamados «portadores luego de su aparición. La presencia de HBsAg
sanos». El curso de estos pacientes es
generalmente benigno según estudios
longitudinales a largo plazo, aunque se
recomienda seguimiento cercano y
monitorización periódica de supervigilancia
para desarrollo de carcinoma hepatocelular.
La infección crónica se suele observar más
comunmente en pacientes con pocas o
ninguna manifestación clínica durante la fase
aguda, mientras que los pacientes que
exhiben una hepatitis aguda ictérica florida
tienden a recuperarse por completo. Los
pacientes crónicos suelen ser oligo o
asintomáticos, pero pueden presentarse con
ascitis, ictericia, coagulopatía, encefalopatía Figura 2. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda B

388
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

más allá de los 6 meses define a la hepatitis típico de una infección crónica por hepatitis
crónica B. Mientras los niveles de antígeno B se muestra en la Figura 3.
de superficie declinan, comienza a aparecer
el anti-HBs en el suero, que indica recupera-
ción e inmunidad, ya que es un anticuerpo
neutralizante. Es el marcador de vacunación
exitosa contra hepatitis B.
HBcAg, el principal producto del gen
nucleocápside C, es sólo detectable en el
tejido hepático de pacientes con hepatitis B
aguda o crónica. No se encuentra en el suero
y cuando se detecta en el hígado es un
indicador sensible de replicación en hepatitis
B crónica.
HBeAg, el otro producto del gen nucleocápsi-
de, se detecta en el suero cuando aparece el
HBsAg y su presencia correlaciona con Figura 3. Diagnóstico de la hepatitis viral
replicación viral activa en el hígado, así como crónica B
infectividad. Desaparece del suero varias
semanas antes que el HBsAg en las infecciones El HBV DNA es detectable en el suero durante
agudas, y no es detectable en el suero sin la infección aguda y crónica. La reacción de
HBsAg. En contraste con la situación de polimerasa en cadena (PCR) es una técnica
infección aguda, el HBeAg puede permanecer muy sensible para detectar HBV DNA, y es
detectable en los individuos crónicamente capaz de detectar cantidades tan pequeñas
infectados de meses a años. como 10 a 50 equivalentes genómicos/ml. El
rol de la histopatología en hepatitis B aguda
El anti-HBc aparece al inicio de los síntomas
no es importante, debido al hecho de que no
o de la elevación de aminotransferasas en
hay correlación entre el curso clínico y la
hepatitis B aguda y persiste de por vida. El
severidad histológica en un caso dado. En el
IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis
caso del paciente crónicamente infectado se
B aguda y persiste por 3 a 12 meses. En un
debe considerar realizar una biopsia hepática
paciente con cuadro de hepatitis viral aguda
antes del tratamiento antiviral, sobre todo con
y HBsAg detectable en suero, la presencia de
fines de estadiaje de inflamación y fibrosis para
IgM anti HBc es altamente sugestiva de
fines pronósticos.
hepatitis B aguda. La detección de IgG anti
HBc sugiere exposición pasada al virus de
hepatitis B. Los receptores de vacuna no Tratamiento
desarrollan anti HBc de modo que la presencia
de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre Interferón
vacunación exitosa y infección por HBV No existe tratamiento específico para hepatitis
El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es viral aguda B. Dado que es en la mayoría de
detectable cuando el HBeAg desaparece del instancias una infección autolimitada, la
suero. Su presencia durante la infección aguda resolucion total es la regla para más del 95%
temprana es un marcador confiable de de pacientes. Cuando los síntomas y la ictericia
resolución espontánea aún cuando el se presentan en el paciente con hepatitis
antígeno de superficie esté todavía presente. aguda B, la replicación viral usualmente ha
En hepatitis B crónica la pérdida del HBeAg y cedido.
la adquisicion de anti HBe se asocia con La asociación entre hepatitis B crónica y
resolución bioquímica e histológica. El curso cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta

389
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis a 10% de pacientes inicialmente positivos para
B crónica. El interferón ha demostrado ser un HBeAg. Esta droga está contraindicada en
agente eficaz en el tratamiento de hepatitis pacientes con cirrosis descompensada ya que
crónica B. Los interferones son una familia puede descompensarse aún más. Sin
heterogénea de proteínas con propiedades embargo, es una medicación segura para
antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa cirróticos compensados. La meta es la pérdida
actúa mediante interferencia con la del HBeAg y del HBV DNA, así como la
adherencia del virus a la célula hepática, e normalización de ALT 6 meses despues de
induce la síntesis de proteínas intracelulares y terminado el tratamiento. Los pacientes
ribonucleasas, reduciendo la síntesis de RNA portadores de HBsAg con ALT normal no
y proteínas, además de amplificar la respuesta deben ser tratados y pueden ser seguidos
inmune mediada por linfocitos T citotóxicos periódicamente. La modificacion de la
y células natural killer (NK). El interferón alfa molécula de interferón alfa 2a o alfa 2b con
2b fué aprobado por la FDA en 1992 para su polietilenglicol (interferones pegilados), desde
uso en hepatitis crónica B. La dosis recomen- hace varios años aceptado como el estándar
dada es de 5 millones de unidades (mU) de tratamiento para hepatitis crónica C (ver
subcutáneas diario o 10 mU tres veces por sección correspondiente), es administrado
semana por 24 semanas. Los efectos secun- subcutáneamente una vez por semana. Esta
darios del interferón alfa se resumen en la ventaja farmacodinámica le confiere una
Tabla 2. mayor vida media y por lo tanto un efecto
antiviral sostenido. Los interferones pegilados
Tabla 2. Efectos secundarios del son hoy en día una alternativa aceptada para
interferón alfa el tratamiento de hepatitis B crónica, y estu-
dios recientes sugieren que la respuesta
sostenida en términos de seroconversión de
HBeAg puede ser superior a la obtenida con
interferón convencional. Es muy probable que
en un futuro cercano el interferón pegilado
reemplace al convencional en la hepatitis
crónica B.

Lamivudina
La lamivudina, un análogo nucleoside (3-TC)
inhibe la síntesis del DNA interfiriendo con la
actividad de transcriptasa reversa del virus de
hepatitis B. En la polimerasa existe una
secuencia de tirosina, metionina, aspartato,
aspartato (YMDD) que es esencial para el
ensamblaje de nucleótidos de la polimerasa y
por lo tanto para su actividad. Las mutaciones
en esta región tienen implicancias pronósticas
y terapéuticas que serán discutidas. El desa-
rrollo de cepas mutantes a lamivudina es una
gran preocupación. La resistencia a lami-
vudina se manifiesta usualmente por reapa-
Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a rición del HBV DNA en el suero luego de su
los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para desaparición inicial. La resistencia al medi-
identificar a los que pueden espontáneamente camento aumenta cada año, en algunos
seroconvertir a anti-HBeAg, que ocurrirá en 5 estudios de 14% al primer año a 38%, 49% y

390
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

66% luego de 2, 3 y 4 años de tratamiento virológica y clínica a adefovir. Por lo tanto, el

respectivamente. Sin embargo, la sero- médico que trata a pacientes con hepatitis B
conversión HBeAg aún así puede ocurrir pese crónica debe tomar en consideración que la
a la detección de mutantes. Algunos estudios resistencia a medicamentos puede surgir con
muestran una tasa de respuesta sostenida cualquier droga antiviral durante la terapia
(seroconversión de HBeAg a anti-HBeAg, prolongada. En un futuro cercano la terapia
negativización del DNA viral y normalización antiviral combinada puede ser la mejor opción
de ALT 1 año después de 12 meses de para supresión de la actividad viral a largo
tratamiento) de alrededor del 50%. El plazo y la prevención de progreso de la
tratamiento se debe dar por lo menos 1 año enfermedad. A este respecto, ya existen
pero el beneficio de la terapia prolongada reportes de combinación de lamivudina y
debe ser balanceado contra el riesgo de adefovir dipivoxil tanto en pacientes
mutantes resistentes. La dosis recomendada compensados como descompensados con
para adultos es de 100 mg diarios y debe ser hepatitis B crónica con buen perfil de
modificada de acuerdo a funcion renal. Es bien seguridad y eficacia.
tolerada en cirróticos descompensados,
incluso puede resultar en mejoría clínica y
Otros agentes antivirales
reducción del score Child-Pugh. Sin embargo,
en cirróticos que van a trasplante hepático el El entecavir es un análogo nucleósido
desarrollo de cepas mutantes luego de aprobado por la FDA en el 2005 para su uso
tratamiento prolongado puede ser un en hepatitis crónica B. Es un inhibidor selectivo
problema serio. En general, los pacientes que de la replicacion del virus de hepatitis B, capaz
han tenido cepas mutantes por un tiempo de de producir una reducción significativa del
más de 4 años tienden a tener mayores efectos HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos
adversos por lo cual no es recomendable secundarios importantes. Se necesitan
continuar el tratamiento por mayor tiempo, estudios a largo plazo para establecer la
buscando otras alternativas. eficacia de este nuevo y promisorio agente
antiviral.
El famciclovir es la prodroga oral del
Adefovir dipivoxil
penciclovir. Es menos eficaz que la lamivudina
El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en y se han reportado mutaciones. Debe ser
el 2003 por la FDA para el tratamiento de la administrada tres veces al día, y por estas
hepatitis crónica B es una prodroga del razones es poco probable que forme parte
adefovir, un análogo de la adenosina de los regímenes terapéuticos contra hepatitis
monofosfato. El metabolito activo, el adefovir crónica B.
difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa
intracelularmente. El adefovir dipivoxil
administrado a dosis de 10 mg diarios ha Epidemiología y prevención
demostrado ser superior a placebo en cuanto Aproximadamente 350 millones de personas
a seroconversión de HBeAg y negativización son portadores crónicos del virus de hepatitis
del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg B, y las tres cuartas partes viven en Asia. La
positivos como HBeAg negativos, incluso con infección crónica ocurre en 6-10% de adultos,
mejoría de la histología hepática en biopsias en 25% de niños infectados y en 90% de
de control. La frecuencia de resistencia y neonatos. La transmisión de una madre
mutantes emergentes parece ser mucho infectada al recién nacido (transmisón
menor que con lamivudina, lo cual le perinatal o vertical) resulta en la más alta tasa
conferiría una ventaja con respecto a ésta de infección persistente, y es un mecanismo
última. Sin embargo, ya hay algunos reportes común en países de alta endemicidad como
en la literatura documentando resistencia el Perú.

391
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

Tabla 3. Vacunas para hepatitis B Twinrix ® como alternativa atractiva (ver

sección correspondiente a hepatitis A).
La importancia de la vacunación en tra-
bajadores de salud es crucial, habiendo
muchos reportes de médicos transmitiendo
hepatitis B a sus pacientes. Aparentemente la
protección dura mientras existe anti-HBsAg
en la circulación. Cinco años luego de la
vacunación, alrededor de un 80% de personas
vacunadas tienen niveles de anticuerpo
considerados protectores (10 mUI/ml o más).
Sin embargo, la pérdida de anti-HBs luego de
la vacunación no necesariamente significa una
pérdida de protección. Se ha demostrado
memoria inmunológica intacta en células B
obtenidas de personas respondedoras a
vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles
bajos de anti-HBs 7 a 8 años post inmu-
nización.
No hay evidencia en la literatura que apoye
el uso de dosis de refuerzo en inmunocom-
petentes que respondieron a un curso
primario de vacunación. Los pacientes en
hemodiálisis constituyen un grupo especial ya
que la respuesta a la vacuna es de sólo un
El antígeno de superficie ha sido encontrado 60% y la hepatitis B puede ocurrir aún en
en sangre y varios fluidos corporales, tales pacientes en quienes se creía tuvieron
como saliva, secreciones vaginales, semen, respuesta apropiada. Los pacientes en
calostro, leche maternal y exudados, habiendo hemodiálisis son el único grupo que debe
sido implicados como vehículo de la infección. recibir dosis de refuerzo si los niveles de
Aunque se ha detectado HBsAg en algunas anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml.
especies de mosquito y otros artrópodos, no
hay evidencia convincente de replicación de La profilaxis post exposición está indicada en
HBV en insectos. No es transmitido por la ruta individuos no vacunados que están expuestos
fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser al virus de hepatitis B. Los niños nacidos de
que esté contaminada con sangre. No hay madres HBsAg postivas deben recibir
evidencia de transmisión por vía respiratoria. inmunoglobulina (HBIG) 0,5 ml intramuscular
y vacuna de hepatitis B dentro de las 12
Existe una alta prevalencia en la región primeras horas de nacidos y dos dosis
amazónica central (5-15%) así como en adicionales de vacuna al mes y seis meses
algunas zonas de Colombia, Venezuela y Perú. respectivamente. Para contactos sexuales, se
Existen dos vacunas que utilizan tecnología debe administrar HBIG 0,06 ml/kg
de DNA recombinante, Recombivax-HB® y intramuscular dentro de las dos semanas de
Engerix B®. Las dosis y esquemas recomen- exposición e iniciar la serie de vacunas
dados se muestran en la Tabla 3. El esquema simultáneamente. La vacuna y la HBIG deben
de vacunación del adulto se da en series de 3 ser administradas en sitios diferentes. Si la
dosis intramuscular en el deltoides a los 0, 1 persona expuesta ha sido vacunada, debe
y 6 meses. Para adultos que no tienen dosarse anti-HBsAg de inmediato, y se
anticuerpos contra hepatitis A, puede usarse recomienda una nueva serie de vacunación

392
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

para anticuerpos con niveles inferiores a 10 pruebas de laboratorio. Si bien algunos

mUI/ml. reportes han encontrado casos de hepatitis
fulminante y presencia de HCV en la sangre,
hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda
HEPATITIS C tener un curso fulminante.
Etiología y patogenia Probablemente, el aspecto más notable desde
El HCV es un virus de cadena RNA simple con el punto de vista clínico es la capacidad para
un diámetro medio de 50 nm, clasificado en convertirse en infección crónica, que ocurre
la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y en un 85% de pacientes. Típicamente se
virus del dengue) y es el único miembro del requiere 10 años para desarrollar hepatitis
género hepacivirus. Se han identificado seis crónica, 20 años para cirrosis y 30 para
diferentes genotipos de HCV y varios subtipos carcinoma hepatocelular, pero estos plazos
dentro de cada familia. Hay diferencias entre varían individualmente. Muchos pacientes
genotipos con respecto a virulencia, permanecen sin enfermedad hepática
distribución geográfica y respuesta al significativa por décadas o incluso de por vida.
tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por Los factores que aceleran la progresión a
su variabilidad genética, teniendo una gran fibrosis incluyen abuso de alcohol, sexo
tasa anual de mutaciones. Un individuo puede masculino, edad avanzada al adquirir la
presentar diferentes secuencias de RNA viral infección, obesidad, cigarrillo y coinfección
simultáneamente, lo cual se conoce como con VIH o hepatitis B.
cuasiespecies y esto parece ser inducido por Como regla, la enfermedad crónica
la presion inmune ejercida por el huésped. clínicamente aparente es rara y los pacientes
Este concepto explica la enorme dificultad en pueden debutar con manifestaciones de
desarrollar vacunas efectivas contra el virus enfermedad hepática avanzada. Una gran
de hepatitis C. Se detectan células CD4 proporción son identificados incidentalmente
específicas para hepatitis C en el hígado y durante chequeos de laboratorio de rutina o
sangre periférica de pacientes infectados, cuando la persona acude a donar sangre.
siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes Pueden tener síntomas inespecíficos como
agudamente infectados y débil y tardía en los cansancio y malestar. Los niveles de ALT pue-
pacientes crónicos. Está establecido que la den fluctuar e incluso ser normales. Algunas
eficacia de la respuesta humoral al HCV es manifestaciones extrahepáticas incluyen:
débil. La naturaleza de cuasiespecies le crioglobulinemia esencial mixta (artritis,
confiere una ventaja de supervivencia, vasculitis, púrpura cutánea, azotemia), porfiria
permitiendo la rápida selección de mutantes. cutánea tardía (hipersensibilidad cutánea al
Este es un asunto crítico que determina la sol, formación de bulas, hipertricosis, hiper-
persistencia del virus por décadas en un pigmentación), glomerulonefritis membrano-
individuo dado. proliferativa, úlceras corneales, eritema
nodoso, poliarteritis nodosa. Recientemente
se ha publicado trabajos que sugieren una
Cuadro clínico
prevalencia mayor de HCV en pacientes con
La presentación clínica de la hepatitis C aguda linfoma no Hodgkin con respecto a la pobla-
es indistinguible de otras hepatitis virales. El ción general. Una proporción importante de
período de incubación dura aproximadamente pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC)
6 semanas. Los síntomas son usualmente leves, tienen infección por HCV. No se conoce el
caracterizados por fiebre, malestar y picos de mecanismo por el cual la infección crónica
aminotransferasas usualmente menos por hepatitis C resulta en CHC. Si bien esta
pronunciados que en hepatitis B. La mayoría neoplasia se ha reportado en hígados no
de pacientes tienen un curso anictérico y cirróticos, la cirrosis está presente en la
pueden pasar desapercibidos si no se hace inmensa mayoría de pacientes con CHC. No

393
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

hay evidencia de que el genoma del HCV se Aplicaciones clínicas

puede integrar al del hepatocito como ocurre La positividad de HCV RNA en cualquier
con el virus de la hepatitis B. paciente HCV RNA es altamente sugestiva de
hepatitis C aguda. Los sujetos con positividad
Diagnóstico para HCV RNA y anti-HCV negativos son
probablemente pacientes con hepatitis C
aguda. Los pacientes con anticuerpos anti
Pruebas indirectas: anticuerpos HCV pero HCV RNA no detectable pueden
La detección de los anticuerpos anti-HCV es haber aclarado el HCV RNA espontáneamente
la forma más común de detectar infección por en el pasado. Se aconseja repetir el HCV RNA
HCV. Actualmente se utilizan pruebas de periódicamente en dichos pacientes, ya que
inmunodetección enzimática ELISA de tercera el HCV RNA puede desaparecer transito-
y cuarta generación que detectan una mixtura riamente antes de que la replicación crónica
de anticuerpos contra varias proteínas del se detecte. Los pacientes con anti HCV y HCV
virus. Estas pruebas pueden ser negativas en RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda
pacientes en hemodiálisis o en los o exacerbaciones de hepatitis C crónica.
inmunosuprimidos. La presencia de En el caso de trabajadores de salud, el HCV
aminotransferasas elevadas en un paciente RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas
con anti HCV positivo es casi diagnóstica de después de la exposición ocupacional. Se
infección activa por HCV, aunque en algunos recomienda que se realice la prueba de anti
casos se requiere confirmación con pruenas HCV tanto en la fuente como en el individuo
de detección de HCV molecular. El expuesto. Si la fuente es anti HCV positivo,
radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado, y debe realizarse anti HCV, HCV RNA y ALT en
su mayor valor estaría en la evaluación de el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8
pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo semanas después del contacto. Si ocurre
y HCV RNA negativo. seroconversión, el individuo expuesto debe
ser referido a un especialista para tratamiento.

Pruebas directas
Biopsia hepática
La biopsia hepática es frecuentemente
Detección del HCV RNA
recomendada en pacientes con hepatitis
Las pruebas cualitativas de HCV RNA son útiles crónica C con niveles anormales de ALT. Le
ya que son más sensibles que las pruebas evaluación del estadío y grado de fibrosis es
cuantitativas. Una unidad internacional (UI) de utilidad en evaluar el pronóstico y
representa cierta cantidad de HCV RNA y es necesidad terapéutica en el paciente
la medida universal. El nivel mínimo de individual. Sigue siendo el «estándar de oro»
detección es de 50 UI de HCV RNA por ml. para evaluar fibrosis hepática. Los sistemas de
Hay tres pruebas de detección cuantitativa de puntaje METAVIR y Knodell son los más
HCV RNA: la prueba de cadena ramificada utilizados, pero tienen sus limitaciones, ya que
DNA (Quantiplex HCV RNA, versión 2,0) y dos la fibrosis puede no ser homogénea en todo
pruebas que utilizan transcripción reversa de el hígado, y en algunos casos la fibrosis puede
PCR (Cobas Amplicor HCV monitor, versión ser subestimada hasta el punto de dejarse de
2,0 y HCV Superquant). Aún con la técnica diagnosticar una cirrosis si la biopsia es
más sensible el HCV RNA no es siempre realizada percutáneamente. Los sistemas de
detectable en el suero, y una determinación puntuación no invasivos que utilizan diversos
de HCV RNA negativa no debe ser parámetros bioquímicos y hematológicos
interpretada como absoluta ausencia de (Fibrotest o Relación AST/plaquetas por
infección por HCV. ejemplo) tienen razonable correlación con

394
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

fibrosis pero sólo en los extremos del espectro, necrosis o fibrosis moderada en la biopsia
es decir, ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis hepática deben ser considerados para
avanzada. Los pacientes sin fibrosis pueden tratamiento si no existen contraindicaciones,
ser tranquilizados e incluso se puede plantear ya que están en riesgo de progresión de
el diferir la terapia con interferón. Adicio- enfermedad.
nalmente, la biopsia hepática puede dar Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y
información adicional en cuanto al contenido cambios inflamatorios mínimos pueden no
de grasa (esteatosis, NASH) o contenido de necesitar tratamiento, pero las decisiones de
hierro. Algunos expertos recomiendan que no tratar a dichos pacientes deben ser
sería necesario realizar una biopsia hepática cuidadosamente individualizadas y debe
en pacientes con genotipos 2 ó 3 para decidir considerarse el deseo del paciente de eliminar
tratamiento debido al alto porcentaje de al virus (ejemplo: mujeres jóvenes que desean
respuesta virológica al tratamiento en este salir embarazadas, pacientes que van a ser
grupo especial (80%). sometidos a trasplante renal, etc.) Las variables
asociadas a buena respuesta viral sostenida al
Tratamiento tratamiento son: genotipo diferente al 1, carga
viral baja, ausencia de fibrosis significativa o
Debido a que una gran proporción de cirrosis, índice de masa corporal normal, sexo
pacientes con hepatitis crónica C desarrollan femenino y adherencia apropiada al régimen.
una hepatitis crónica progresiva, cirrosis e Las personas con cirrosis descompensada
incluso cáncer, el objetivo principal de tratar responden mucho menos y tienen el riesgo
a estos pacientes es prevenir estas compli- de deteriorarse aún más con la terapia.
caciones. La decision de tratar o no tratar debe
basarse en datos objetivos, idealmente con Existen dos formas de interferón pegilado
evaluación histológica cuando sea posible. disponibles actualmente para su uso subcutá-
neo semanal: la forma de 40 kD de interferón
En el caso de pacientes con hepatitis C aguda, alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12
la situación es controversial. Un estudio kD de interferón alfa 2b (Schering Plough
reciente demostró respuesta de 98% a Corp). La primera es comercializada como lista
interferón regular en 44 pacientes tratados por para utilización e independiente del peso
24 semanas, sin embargo, otros autores han corporal, mientras que la última requiere
reportado prospectivamente un gran formulación por Kg. de peso (microgramos/
porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda kg/ semana). El interferón pegilado en
que negativizaron la viremia espontánea- cualquiera de sus dos formas más el antiviral
mente (37/54, 68%), y 24 de los 37 se de uso oral ribavirina se ha convertido en el
mantuvieron con carga viral negativa. nuevo estándar de tratamiento para la
Aquellos con enfermedad autolimitada tenían hepatitis crónica C. La tasa de respuesta viral
más probabilidad de tener un curso sostenida para el tratamiento combinado por
sintomático, mientras que ningún paciente 48 semanas es de 56% para el interferón
con presentación sintomática negativizó el pegilado alfa 2a y 54% para interferón
HCV RNA sin tratamiento. Se recomienda una pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo
observación prudente por un período de 3 1. Ambos han demostrado claramente su
meses con cargas virales seriadas antes de superioridad con respecto al interferón con-
decidir tratamiento, ya que existe una gran vencional, y actualmente hay estudios en
probabilidad de negativización espontánea curso comparando ambas formas de interfe-
del virus en estos pacientes. rón pegilado entre sí. Los pacientes con geno-
Con respecto a la hepatitis C crónica, sólo un tipo 2 ó 3 pueden recibir sólo 24 semanas de
subgrupo de pacientes tendrá clara indicación interferón pegilado y 800 mg de ribavirina
de tratamiento. Los pacientes con HCV RNA diarios, mientras que los pacientes con geno-
detectable, con o sin elevación de ALT y tipo 1 (los más frecuentes) necesitan 48 sema-

395
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

nas y las dosis de ribavirina recomendadas son de su genoma. La existencia de cuasiespecies

entre 1 000 y 1 200 mg/d. puede ser un mecanismo utilizado por el virus
La respuesta virológica temprana se define para evadir a la supervigilancia inmunológica.
como pérdida del HCV RNA o disminución La inmunidad celular parece jugar un papel
del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con importante en la respuesta inmune, pero no
respecto al nivel basal a las 12 semanas. Sólo se conoce anticuerpo neutralizante eficaz.
un 3% de pacientes que no logran ese tipo Actualmente, no existe vacuna para la preven-
de respuesta consiguen la negativización del ción de hepatitis C. Mientras tanto, las medi-
virus a las 48 semanas. Por lo tanto, en das preventivas dirigidas a maximizar las
ausencia de respuesta temprana, se reco- precauciones universales y educación de la
mienda descontinuar el tratamiento a las 12 población respecto a las conductas de riesgo
semanas. Pese a grandes avances en el tra- así como el tamizaje adecuado de sangre y
tamiento de la hepatitits C en los últimos 15 órganos son las únicas maneras de prevenir
años, aún la mitad de los pacientes no esta enfermedad.
responde al tratamiento. Hay una necesidad
creciente de terapias efectivas y menos
HEPATITIS D
tóxicas. Algunos investigadores están desa-
rrollando compuestos que inhiben enzimas Etiología y patogenia
críticas para el ciclo de vida del virus. Algunos Es un virus único ya que no se parece a ningún
de los blancos potenciales incluyen proteasas, virus animal y más bien tiene algunas seme-
polimerasas y helicasas. janzas con virus de especies vegetales. Tiene
una cadena circular simple de RNA y sus
partículas tienen una envoltura formada por
Epidemiología y prevención
el HBsAg que envuelve al RNA viral y al
La prevalencia de HCV a nivel mundial está antígeno delta (HDAg). La replicación ocurre
cerca al 1%. El riesgo de adquirir infección en el núcleo del hepatocito y depende
por una transfusión sanguínea en los Estados absolutamente del virus de hepatitis B para
Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000 su patogenicidad.
unidades transfundidas, sobre todo por las
El virus puede afectar a una persona que ya
donaciones ocurridas en las 12 semanas antes
es portadora del virus de hepatitis B (superin-
del desarrollo de anti-HCV en el donante. Este
fección) o puede ser transmitido simultá-
período de ventana podría ser acortado a 3
neamente con éste último (coinfección).
semanas si se utilizase técnica de PCR, aunque
Interesantemente, la replicación activa del
los costos de la misma son prohibitivos para
HDV inhibe la replicación del HBV, por lo tanto
su uso rutinario en un banco de sangre.
la infección por HDV se asocia a reducción de
La transmisión a trabajadores de salud por niveles intrahepáticos de HBsAg, HBeAg y HBV
punción accidental ha sido bien documentada DNA. Puede haber daño hepático por
y se reporta una tasa de seroconversión del mecanismo citopático directo sobre la
2-4% luego de un accidente percutáneo, membrana del hepatocito o por replicación
intermedia entre en 15-30% para hepatitis B del virus y destrucción celular. El HDV RNA y
y 0,3% para VIH. Los pacientes en hemodiálisis el HDAg son detectados tempranamente,
son considerados de alto riesgo, y los estudios junto con la detección de HBsAg. A medida
que utilizan PCR para detección demuestran que el HBsAg desaparece el HDAg también
que se puede subestimar la prevalencia es aclarado y comienza a aparecer el anti-
cuando se utiliza solamente anti-HCV. cuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG.
Una característica importante del HCV y al En el caso de la superinfección, el HDAg y HDV
mismo tiempo una preocupación para el RNA permanecen detectables en el suero junto
desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad con títulos altos de IgM e IgG anti-HDV.

396
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

Cuadro clínico El HDAg puede ser detectado en suero,

Es imposible diferenciar la hepatitis D de las aunque esto es sólo posible en estadíos
otras hepatitis virales sólo en base a cuadro tempranos de la infección antes de la aparición
clínico. Hay todo un espectro de enfermedad, de anti-HDV, porque el antígeno puede ser
desde el paciente asintomático hasta la enmascarado al formar complejos con el anti-
enfermedad hepática crónica terminal. Los HDV que aparece a títulos altos. La viremia
pacientes con infección por hepatitis B y D tambien puede ser demostrada por detección
tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar directa de HDV RNA por técnica de PCR.
daño hepático más severo comparados con Algunos autores consideran la visualización del
los infectados por hepatitis B solamente. En antígeno HDAg intrahepático por inmuno-
algunos casos agudos puede verse un patrón fluorescencia en la biopsia hepática es el
bifásico de enfermedad, aproximadamente 2 «estándar de oro», pero la razón principal para
semanas después de la presentación, caracte- realizar una biopsia hepática sería el evaluar
rizado por un segundo pico de elevación de el estadío de la enfermedad y el pronóstico
aminotransferasas, pudiendo ser ésta la única de la enfermedad.
pista que haga sospechar de infección dual.
La coinfección con hepatitis B sigue la historia
Tratamiento
natural de una hepatitis B no complicada, con
una tasa de cronicidad de menos del 5%. Por No existe terapia efectiva para la hepatitis D
otro lado, con la superinfección, la cronicidad aguda y el tratamiento está esencialmente
es la regla, y más del 70% de pacientes orientado a pacientes con infeccion crónica
desarrollan cirrosis en algún momento. por HDV. Las tasas de respuesta completa y
sostenida al interferón administrado por 12
El HDV ha sido asociado con hepatitis fulmi-
meses son menores que en los pacientes con
nante, que es más común en la superinfección
infección con HBV solamente. No existen
que en la coinfección. También se ha docu-
estudios publicados acerca del uso de
mentado una asociación con carcinoma
hepatocelular. lamivudina o adefovir dipivoxil en estos
pacientes, aunque su utlización sería razona-
ble en la práctica clínica al inhibir la replicación
Diagnóstico del HBV.
El serodiagnóstico de la coinfección y la
superinfección es ligeramente distinto. En Epidemiología y prevención
ambas situaciones se encuentra anti-HDV, que
se puede medir por radioinmunoensayo y Se calcula que el HDV afecta a 5% de
ELISA. La respuesta serológica a HDV no es portadores de HBsAg en el mundo, siendo
tan consistente como la que se describe en más frecuente entre los usuarios de drogas
hepatitis A o B. Las respuestas IgM e IgG son endovenosas y hemofílicos. En la amazonía
usualmente marcadas en portadores de HBsAg de Perú y Brasil existe una alta incidencia de
superinfectados que desarrollan infección marcadores serológicos de hepatitis B y D. En
crónica por HDV. En el caso de la coinfección, un estudio publicado en nuestro país, 10 %
algunos pacientes pueden expresar solamente de residentes de la selva amazónica donde la
IgM o IgG, o tener la respuesta primaria IgM prevalencia de HBsAg fue de 22%, tuvieron
y secundaria IgG. El marcador diagnóstico más anticuerpos anti-HDV, y los misioneros extran-
importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y jeros que trabajaron en ésta área tuvieron una
su presencia correlaciona con inflamación incidencia mayor de marcadores serológicos
hepática y predice progresión a cirrosis. Por de hepatitis B y D comparada con los
lo tanto, a diferencia de los pacientes con donantes de sangre de la costa peruana. La
hepatitis A y B, la presencia de anticuerpo IgM infeccion por HDV es transmitida por la vía
no necesariamente es diagnóstico de infección parenteral, por contacto con secreciones o
aguda. sangre. La transmisión sexual no es tan efi-

397
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

ciente como la de HBV y la transmisión explicación patofisiológica clara para este

perinatal es también rara. No existe una fenómeno.
vacuna efectiva contra HDV. Evidentemente
la infección puede ser evitada usando
vacunación y medidas preventivas contra HBV. Diagnóstico
Sin embargo, los pacientes infectados por HBV Se ha desarrollado recientemente una prueba
deben ser aconsejados para que no sigan sensible y específica de Western blot capaz
utilizando agujas contaminadas o involucrán- de detectar anti-HEV en suero agudo y
dose en prácticas sexuales de alto riesgo para convalesciente. Técnicas basadas en inmuno-
prevenir superinfección por HDV. fluorescencia permiten la detección de IgM
(fase aguda) e IgG (fase convalesciente).
También se ha utilizado PCR para detectar HEV
HEPATITIS E en heces de pacientes infectados agudamente,
Etiología y patogenia pero ésto es aún considerado experimental.
El HEV no ha sido todavía clasificado, aunque
los estudios de microscopía electrónica Tratamiento
muestran que se asemeja a los de la familia
Caliciviridae. El genoma es RNA simple, No hay actualmente un tratamiento efectivo
existiendo ocho genotipos diferentes. Sin para la hepatitis E aparte de medidas generales
embargo, existe un solo serotipo que permite de sostén, como se describe en la sección
el diagnóstico serológico con los métodos correspondiente de hepatitis A.
comercialmente disponibles. El HEV se replica
en el hígado y es excretado en las heces por
Epidemiología y prevención
el tracto biliar. Las partículas aparecen en
heces durante la fase prodrómica y luego Se han descrito epidemias de HEV en Asia,
aparece el antígeno HEV en sangre alrededor Africa y México. En algunos países en vías de
de un mes después, coincidiendo con el pico desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral
de ALT. El primer anticuerpo detectado es el aguda esporádica se debe a este agente.
IgM, apareciendo luego el IgG, de manera También se ha documentado la presencia del
análoga a la hepatitis A. virus en aguas contaminadas de desagüe en
España, Grecia, Francia y Estados Unidos, lo
cual sugiere que las cepas de HEV son más
Cuadro clínico ubicúas de lo que se pensaba. En Egipto la
El período de incubación de la hepatitis es de seroprevalencia de HEV es de más del 60%,
aproximadamente 40 días (2 a 8 semanas). siendo la más alta del mundo. Se ha sugerido
Es una infección autolimitada y no se puede que existen reservorios animales y que las
distinguir de las otras hepatitis virales en base infecciones humanas pueden ser una zoono-
a la clínica. Sin embargo, debe sospecharse sis. La seropositividad para HEV se ha demos-
de esta infección en cualquier persona con trado en cerdos, ratas, pollos y perros en
hepatitis aguda con historia de viaje reciente distintas partes del mundo. Los veterinarios
a áreas de alta prevalencia y serología negativa tienen mayor seroprevalencia de HEV que los
para hepatitis viral A, B y C. No hay reportes donantes de sangre normales. La transmisión
hasta el momento de infección crónica por parenteral y de persona a persona son
hepatitis E. Se describe típicamente enferme- mecanismos potenciales aunque bastante
dad severa en mujeres gestantes durante el infrecuentes.
tercer trimester con una mortalidad de Se ha demostrado que hervir el agua antes de
alrededor del 20%, con hepatitis fulminante. beberla reduce la transmisión de la enferme-
Esta predilección para formas fulminantes en dad. Las mujeres en estado de gestación deben
mujeres gestantes no se describe en otras evitar viajar a zonas endémicas, sobre todo en
formas de hepatitis viral y no existe una el tercer trimestre. No existen preparaciones

398
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

de inmunoglobulina eficaces, aún las que han HBeAntigen-negative chronic hepatitis B. N Engl J
Med 348:800, 2003
sido preparadas de donantes que viven en áreas
endémicas. Hay investigaciones recientes y 15. Perrillo R, Hann HW, Mutimer D, et al. Adefovir
dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic
muy esperanzadoras acerca del desarrollo de hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus.
una posible vacuna en base a estudios Gastroenterology 126:81, 2004
animales. 16. Colichon A, Vildosola H, Sjogren M et al: Respuesta
serologica a una vacuna DNA recombinante en
nativos residentes de dos areas hiperendemicas a
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA hepatitis B en la amazonia peruana. Rev
Gastroenterol Peru 13:78, 1993
1. Craig AS, Schaffner W. Prevention of hepatitis A with
the hepatitis A vaccine. N Engl J Med, 2004; 350:476. 17. Ghany MG, Kleiner DE, Alter H, et al. Progression of
fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology
2. Katz MH, Hsu L, Wong E, et al. Seroprevalence of 124:97, 2003
and risk factors for hepatitis A infection among young
homosexual and bisexual men. J Infect Dis, 1997; 18. Gisbert JP, Garcia-Buey L, Pajares JM, Moreno-Otero
R. Prevalence of Hepatitis C virus infection in B-cell
175:1225.
non-Hodgkin’s lymphoma: systematic review and
3. Center for Disease Control. Prevention of hepatitis A meta-analysis. Gastroenterology 125:1723, 2003
through active or passive immunization:
19. Pawlotsky JM. Use and interpretation of hepatitis C
Recommendations of the Advisory Committee on virus diagnostic assays. Clin Liver Dis 7:127, 2003
Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1999; 48:1,
20. National Institutes of Health Consensus Development
4. Arankalle VA, Chadha MS. Who should receive Conference Statement: Mangement of Hepatitis C:
hepatitis A vaccine? J Vir Hepatitis, 2003; 10:157. 2002. Hepatology 36:S3, 2002
5. Vento S, Garofano T, Renzini C, et al. Fulminant 21. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, et al. Acute
hepatitis associated with hepatitis A virus hepatitis C: high rate of both spontaneous and
superinfection in patients with chronic hepatitis C. treatment-induced viral clearance. Gastroenterology
N Engl J Med, 1998; 338:286. 125:80, 2003
6. Center for Disease Control: Licensure of inactivated 22. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al.
hepatitis A vaccine and recommendations for use Peginterferón alfa-2b plus ribavirin compared with
among international travelers. MMWR, 1995; interferón alfa-2b plus ribavirin for initial treatment
44:559. of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet
358:958, 2001
7. Center for Disease Control. Notice to readers: FDA
approval for a combined hepatitis A and B vaccine. 23. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al.
MMWR, 2001; 50:806. Combination of peginterferón alfa-2a plus ribavirin
in patients with chronic hepatitis C virus infection.
8. Feld J, Lee JY, Locarnini S. New targets and possible N Engl J Med 347:975, 2002
new therapeutic approaches in the chemotherapy
of chronic hepatitis B. Hepatol 2003; 38:545. 24. Davis GL, Wong JB, McHutchison JG, et al. Early
virologic response to treatment with peginterferón
9. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. AASLD alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis
practice guidelines. C. Hepatology 38:645, 2003
10. Lai CL, Ratziu V, Yuen M-F, Poynard T. Viral Hepatitis 25. Ruiz-Chavez RA, Jaimes Hidalgo A, Montejo JG et al:
B - Seminar – Lancet 362:2089, 2003 Marcadores serologicos de hepatitis viral en la region
amazonica del Peru: estudio de una poblacion
11. Dienstag JL, Cianciara J, Karayalcin S, et al. Durability
representativa. Diagnostico 24:5, 1989
of serologic response after lamivudine treatment of
chronic hepatitis B. Hepatology 37:748, 2003 26. Clemente-Casares P, Pina S, Buti M, et al. Hepatitis E
virus epidemiology in industrializad countries. Emerg
12. Lok AS, Lai CL, Leung N, et al. Long-term safety of
Infect Dis 9:448, 2003
Lamivudine treatment in patients with chronic
hepatitis B. Gastroenterology 125:1714, 2003 27. Meng XJ, Wiseman B, Elvinger F, et al. Prevalence
of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians
13. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil working with swine and in normal blood donors in
for the treatment of hepatitis B e antigen-positive the United States and other countries. J Clin
chronic hepatitis B. N Engl J Med 348:808, 2003 Microbiol 40:117, 2002
14. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, et
al. Adefovir dipivoxil for the treatment of

399