Simple
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Ciudad de Buenos Aires, Argentina, a los ____ días del mes de_____________
de 20___.
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Nombre y Firma del otorgante
Tipo y Nº de identificación oficial
___________________________________
Nombre y firma del(a) apoderado (a)
Tipo y Nº de identificación oficial
TESTIGOS
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Nombre y firma Nombre y firma
Tipo y Nº de identificación oficial Tipo y Nº de identificación
oficial
(Anexar copias legibles de todas las identificaciones vigentes con firma de su titular)