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    4.5 Formulario Declaración Beneficiario Final

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    Angie Carolina Pardo Hernandez
    Este documento es un formulario de declaración de beneficiario final que requiere información sobre la entidad, sus accionistas y beneficiarios finales, incluyendo sus nombres, documentos de identidad, nacionalidad y cantidad de acciones. También solicita detalles sobre el origen de los fondos, posibles personas expuestas políticamente vinculadas a la entidad, y una declaración bajo juramento de la información proporcionada.

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    Angie Carolina Pardo Hernandez
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    4.5 Formulario Declaración Beneficiario Final

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    FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO FINAL

    Quien suscribe, __________________________________________, titular del documento de


    identidad (cédula/ pasaporte) No.____________________________ actuando en calidad de
    __________________________________ en nombre y representación de la
    entidad ____________________________________________________, conforme al Acta de
    Asamblea de fecha _______________________________ por este medio declara que:

    1. Dicha entidad fue constituida conforme a las leyes de


    ______________________________, y se dedica a
    ________________________________________________________________.

    2. Dicha entidad ha emitido los certificados de acciones que a continuación se detallan, con la
    indicación de sus titulares que los nombres indicados a continuación corresponden a las
    personas físicas que son las beneficiarias reales y finales de tales certificados:

    Certificado Cantidad de
    Titular/ Beneficiario Final1 Cédula/Pasaporte Nacionalidad
    No. acciones

    3. Las personas arriba indicadas son los beneficiarios, dueños o controladores de las acciones /
    cuotas sociales emitidas, que no existen otros propietarios o controladores más que los
    declarados y que de haber otros en el futuro, se notificará en un periodo no mayor de 30 días
    contados a partir de la fecha de modificación.

    4. El órgano de dirección posee una vigencia de ____________________ año(s), computados


    a partir del día ________________________, y está compuesto por las siguientes personas:
    1
    En caso de existir accionistas que sean personas jurídicas, morales o empresas, titulares de acciones o partes sociales iguales o
    superiores al 10%, se deberá completar un formulario de beneficiario final particular, para estas entidades.
    1
    Cargo Nombre Cédula/Pasaporte Nacionalidad

    5. Los dineros y valores a transar tienen un origen lícito y no provienen de ninguna actividad
    que esté relacionada con el cultivo, producción, transporte, tráfico, etc., de estupefacientes o
    sustancias psicotrópicas. Así como tampoco están relacionadas con actividades ilícitas como el
    tráfico ilegal de armas, tráfico de personas, secuestro, extorsión, peculado, corrupción de
    servidores públicos, blanqueo de capitales, financiamiento del terrorismo, actos de terrorismo,
    robo o tráfico internacional de vehículos o cualquier otra actividad ilícita.

    6. Declara que esta sociedad y cualquier de sus empresas socias o accionistas, conforme sus
    estatutos, no pueden emitir acciones al portador o a la orden y que todas sus acciones son
    nominativas en atención a lo dispuesto por la Ley 155-17 Ley contra el lavado de activos y el
    financiamiento del terrorismo.

    7. Se citan a continuación los socios, accionistas, miembros y/o controladores de la sociedad


    que son considerados Personas Expuestas Políticamente (PEP) por desempeñar o haber
    desempeñado durante los últimos tres (3) años, funciones públicas, destacadas y prominentes,
    por elección o nombramientos ejecutivos, en el territorio nacional o en un país extranjero, a
    saber:

    Nombre Nacionalidad Condición PEP (Complete sólo una de las columnas)

    Posición que ocupa u Nombre y posición del


    ocupó que lo convierte familiar directo que es PEP y
    en PEP el cargo que ocupa u ocupó
    este(a).

    La presente declaración se hace bajo la fe de juramento a efectos de cumplir con las


    regulaciones vigentes. La persona física que suscribe esta declaración, declara bajo la fe del
    juramento, que poseen las calidades, los poderes y la autoridad corporativa necesaria para
    firmar este documento, en nombre y representación de las sociedades comerciales que declara
    2
    representar. A los ___________________________ días del mes _______________________
    del año _____________________________________ (201___).

    _________________________________________
    Firma autorizada

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