Neonatología Quirúrgica. M. Martínez Ferro, C.

Cannizzaro,
S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.

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Aspectos Nutricionales

Susana Lopez Tornow

Susana Rodriguez

INTRODUCCION en la mayoría de los casos no es posible la alimen-

tación enteral. La situación catabólica y la infección
Cuando un neonato presenta una condición qui- generalmente interactúan. El equipo de salud puede
rúrgica, los cuidados dirigidos a su soporte nutricio- subestimar la importancia de un soporte nutricional
nal son claves para el manejo. correcto, y como corolario final, todo esto atenta
Junto a los altos requerimientos energéticos del contra la evolución de la enfermedad qurúrgica pri-
período neonatal, deberemos evaluar en qué medida maria (Cuadro 1).
la enfermedad quirúrgica modificará estas deman- Una adecuada nutrición neonatal es primordial
das, y a través de qué estrategia nutricional se podrán para permitir un crecimiento correcto. En la espe-
alcanzar las mismas. cial situación del recién nacido quirúrgico, la capaci-
Diferentes situaciones relacionadas a la enferme- dad de regeneración tisular, cicatrización, respuesta
dad quirúrgica y/o a su tratamiento convierten a este inmunitaria y restablecimiento de las funciones
tipo de pacientes en niños con alto riesgo nutricio- orgánicas se relaciona directamente con el aspecto
nal. No sólo se pueden registrar pérdidas anormales nutricional y adquiere una importancia vital en la
de nutrientes, electrolitos, minerales, oligoelemen- evolución general.
tos, etc., a través del curso perioperatorio, sino que El equipo de salud deberá comprender desde el

CARACTERISTICAS DEL RN PATOLOGIA QUIRURGICA

Mayores requerimientos Ayuno
Mayor velocidad de crecimiento Pérdidas intestinales (vómitos, residuo, ostomías)
Inmadurez sistemas y órganos Inestabilidad respiratoria
Menor capacidad adaptativa Stress quirúrgico
Menores depósitos Infección
Demora en el inicio de NPT
Subestimación de aspectos nutricionales
Cuadro 1. Recién nacido quirúrgico de alto riesgo nutricional.
Sección 1 Generalidades

inicio del manejo esta premisa: valorar el estado en general sólo es necesario esperar una recupera-
nutricional del enfermo, prever sus riesgos, y adqui- ción anestésica completa para el inicio del tránsito
rir estrategias nutricionales de acuerdo al caso. digestivo. Diferente es la situación de las patolo-
Dichas estrategias comprenden la evaluación de: gías intestinales (anastomosis, ostomías, reseccio-
• necesidad de NPT: duración. progresión, destete nes, etc.), en las que la recuperación del íleo es
• valoración de accesos vasculares más lenta y menos predecible; en ocasiones ante
• estimación dinámica y reposición de las pérdidas presencia de segmentos intestinales preestenóticos
• introducción de alimentación enteral o atrésicos dilatados (clava), la adquisición de una
• elección de la fórmula alimentaria y el modo de motilidad adecuada puede demorarse hasta 3 o 4
administración semanas. Es de utilidad, en ciertos casos (clavas
• suplementación de minerales, vitaminas, etc. altas), la colocación de sondas transanastomóticas
• estimación del crecimiento en el acto quirúrgico, que facilitaran la administra-
• establecimiento de un seguimiento nutricional ción enteral posterior de nutrientes.
especializado Si la alimentación enteral es posible y a través
de ella se consigue un aporte calórico proteico sufi-
ALIMENTACION ENTERAL ciente para el crecimiento, será sin duda la estrate-
gia de elección.
Durante la etapa prequirúrgica, la alimentación De acuerdo a cada situación será necesario definir:
enteral puede verse imposibilitada o comprometida el tipo de fórmula, el modo de administración (SNG,
en ciertas patologías abdominales (ej. oclusión intes- succión, gavage, infusión continua), y la forma de
tinal), o en aquellas en las que la gravedad de la progresión para alcanzar la meta nutricional.
enfermedad coloca al paciente en una situación crí-
tica (ej. insuficiencia respiratoria por patología pul- ¿CUALES SON LAS FORMULAS
monar). En todo el resto de los casos, el paciente LACTEAS A UTILIZAR?
quirúrgico puede y debe conservar su nutrición ente-
ral hasta el inicio del ayuno preoperatorio, que no Siempre que sea posible debe emplearse leche
será mayor de 4 a 6 hs. humana para alimentar tanto al neonato de término
En la etapa postoperatoria, está indicado iniciar como al de pretérmino. Esto es debido a sus venta-
la alimentación enteral en todo paciente que ha jas en cuanto a composición nutricional, mayor bio-
resuelto el íleo o parálisis intestinal, a juzgar por la disponibilidad, presencia de hormonas, factores de
presencia de ruidos intestinales, ausencia de disten- crecimiento, inmunoglobulinas, factores antivirales
sión abdominal, y disminución y/o desaparición del y antibacterianos, sin mencionar los factores afecti-
residuo de secreciones biliares. La observación de vos y psicológicos de la lactancia, que la convierten
la sonda naso u orogástrica mostrará el progresivo el la “fórmula” ideal.
aclaramiento y disminución en mililitros del resi- En caso de no contar con leche humana o que ésta
duo; cuando es claro y escaso (menor a 10 ml/Kg/ sea insuficiente, o bien que la enfermedad requiera
día), estará indicado probar el inicio de la tolerancia de un soporte alimentario especial (ej. intestino
alimentaria. corto o sindromes malabsortivos), se podrán utili-
El tiempo estimado de la duración del íleo postqui- zar las fórmulas lácteas comerciales. En el siguiente
rúrgico es sumamente variable y depende de la pato- Cuadro 2 se describen las propiedades e indicacio-
logía primaria. En las enfermedades no intestinales, nes clínicas de las mismas:

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 Capítulo 7 Aspectos Nutricionales

FORMULA COMPOSICION INDICACIONES

Leches maternizadas Suero de leche desmineralizado. Lactante a término con función
Grasa como aceites vegetales, enri- intestinal normal, en ausencia de
quecidas con minerales, vitaminas leche humana.
e hierro.
Fórmula para prematuros Incremento en las concentracio- Lactante pretérmino
nesde proteínas, minerales y vita-
minas; 50% de grasas como TCM
(triglicéridos cadena media) 40 a
50% de azúcares como polímeros.
Fórmulas predigeridas (Pregesti- Proteínas de caseína hidrolizada. • Intestino corto
mil® Kasmil®) Grasas en forma de TCM. Políme- • Malabsorción
ros de Glucosa. • Alergia alimentaria
• Resecciones/ostomías
• Gastrosquisis
• Enterocolitis necrotizante
Cuadro 2. Fórmulas lácteas.

METODO DE ALIMENTACION grave, atonía gástrica, o dehiscencia de la sutura

esofágica. Es importante recordar que en este caso la
Al comenzar la alimentación enteral se adminis- infusión de leche será obligatoriamente continua (no
tran volúmenes pequeños y crecientes de alimento por gavage). Como complicaciones de este método
de acuerdo a la tolerancia del paciente. La frecuen- se describen: proliferación bacteriana en la parte alta
cia de la administración puede ser intermitente o del tubo digestivo, disminución en la absorción de K
continua (a través de una bomba de infusión). y grasas, y síndrome de vaciamiento rápido y diarrea.
1. Pecho o biberón: método de elección en lactan- Concluyendo, es esencial la organización de un
tes que tienen adecuados mecanismos de succión/ equipo de sostén nutricional para establecer guias
deglución, motilidad esofágica e intestinal preser- de referencia para un adecuado tratamiento nutri-
vada y sin dificultad respiratoria. Se debe adminis- cional y así educar a los padres sobre la manera de
trar a intervalos de 3 horas durante un período de 20 satisfacer mejor las necesidades nutricionales del
a 30 minutos. RN.
2. Sonda: puede ser naso u orogástrica, esta última
de elección en presencia de dificultad respiratoria. La ALIMENTACION PARENTERAL
indicación consiste en una incoordinación succión/
deglución, taquipnea o cuando se requiere un mejor La historia de la nutrición parenteral (NP) se
control de la tolerancia a través de la medición del remonta a 1660 con la utilización por vía endove-
residuo. nosa de vinos y aceites; en 1920 los japoneses rea-
3. Sonda transpilórica: sonda de silastic que llega lizan los primeros intentos y en 1944 se publica el
a la parte distal del duodeno. Sus ventajas son: la primer reporte de NP en lactantes.
disminución de la dilatación gástrica y del reflujo. La técnica de NP moderna data de 1968 (Wilmore-
Se utilizan en caso de microaspiraciones por reflujo Dudrick).

71
Sección 1 Generalidades

Este tipo de alimentación ha contribuído a mejorar Administración de líquidos

sustancialmente la sobrevida de los RN frente a los Se administran 80 a 100 ml/Kg/día durante el
requerimientos para el crecimiento y desarrollo, en primer día de vida y posteriormente se estima el
aquellos pacientes en quienes la vía enteral es impo- aporte según la edad gestacional, pérdidas concu-
sible o insuficiente. La NP constituye un recurso de rrentes y situación clínica. El balance dinámico entre
gran importancia en la terapia intensiva, ya que per- los ingresos y egresos totales del paciente permitirá
mite reducir el balance nitrogenado negativo y evitar un manejo adecuado. En general, en situaciones esta-
el agotamiento de los depósitos de nutrientes al cual bles se alcanza un volumen de 150 a 180 ml/Kg/día.
indefectiblemente conduce el ayuno. En el caso de
los neonatos, la tolerancia al ayuno es mínima y Energía
el efecto de la desnutrición a corto y largo plazo, El aporte de 60 Kcal/Kg/día cubre la energía nece-
devastador, por lo cual en todo paciente en que por saria para mantenimiento (evita el catabolismo) y
su condición clínica o quirúrgica no es posible la entre 80-90 Kcal/Kg/día permite un crecimiento
nutrición enteral por más de 3 a 5 días ( y aún pro- adecuado en situaciones basales. Situaciones como
bablemente menos en prematuros), está indicado el el stress, la infección, la dificultad respiratoria o la
inicio de NP. insuficiencia cardíaca pueden aumentar los requeri-
La NP consiste en la administración a través de mientos de energía, y deberán ser evaluadas indivi-
un acceso venoso de una solución de aminoácidos dualmente. A través de la NP, se pueden alcanzar
(fuente de nitrógeno), glucosa y lípidos (fuente de hasta un aporte máximo de 120 Kcal/Kg/día con 18
energía), junto a los electrolítos, oligoelementos y vita- gr/Kg de Hidratos de carbono, 4 gr/Kg de lípidos y
minas acordes a los requerimientos estandarizados. el aporte de 3,5 gr/Kg proteínas. Este aporte estará
Algunas de las indicaciones más frecuentes en asociado a mayores complicaciones.
neonatología son:
• Prematuros que no toleran la alimentación enteral Carbohidratos
• Enterocolitis necrotizante La glucosa es la principal fuente de energía por
• Malformaciones gastrointestinales vía parenteral.
• Malformaciones de la pared abdominal Generalmente aporta alrededor de un 40 a 50% de
• Malabsorción (Síndrome de intestino corto, dia- las calorías totales. Se recomienda una carga inicial
rrea intratable). de 4 a 6 mg/Kg/min., con un aumento gradual de
• Ileo postquirúrgico la carga de 1 a 3 mg/Kg/min. cada 24 horas, según
la tolerancia. El incremento progresivo permite una
Componentes de la nutrición respuesta insulínica endógena acorde y previene la
parenteral glucosuria con diuresis osmótica.
Los componentes esenciales de la nutrición paren- El uso de infusión continua de insulina, se puede
teral son: utilizar para mejorar la tolerancia a la glucosa para
• Líquidos pacientes generalmente de bajo peso que no toleran
• Carbohidratos el progreso del flujo y por lo tanto calórico de la
• Proteínas infusión. Para esto se requiere de una monitoriza-
• Lípidos ción estricta por el riesgo de hipoglucemia.
• Electrolitos En relación a la administración de hidratos de car-
• Vitaminas y oligoelementos bono, debe tenerse en cuenta que concentraciones
elevadas de glucosa incrementan la osmolaridad de

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 Capítulo 7 Aspectos Nutricionales

la solución y no pueden ser administradas por vías cuadas (NR Troximín 10% - Aminoplasmal 10%).
venosas periféricas. Se recomienda no sobrepasar Se comienza con 0.5 a 1 gr/Kg/día y se aumenta
una concentración de 12 gr % de glucosa en estos de 0.5 gr cada día hasta un máximo de 3 gr/Kg/ día,
casos. En cambio, en la vía venosa central no existe manteniendo una relación de 1gr de proteínas por
esta dificultad, permitiéndose hasta un aporte máxi- 25 o más calorías no proteicas.
mo de 18 gr/Kg/día. Además de los 10 aminoácidos esenciales de la
Cuando el aporte de glucosa es elevado se favo- infancia, la cistenia, glutamina, cistina, tirosina y
rece un mayor depósito de lípidos, uma mayor pro- taurina son considerados indispensables para los RN.
ducción de CO2 y un mayor riesgo de colestasis. Su uso precoz mejora la tolerancia a los carbohi-
dratos al estimular la insulina, permitiendo aumen-
Lípidos tar el aporte energético y reduciendo el catabolismo
Estas preparaciones contienen aceite de soya solo de energía endógena.
o en combinación con aceite de cártamo emulsifica-
dos con fosfolípidos. Proporcionan los ácidos grasos Minerales
esenciales linoleico y linolénico. La administración de electrolitos es una parte
Las emulsiones al 20% se toleran mejor y condu- esencial de la NP.
cen a concentraciones plasmáticas más bajas de tri- Merecen particular mención en neonatos quirúrgi-
glicéridos, fosfolípidos y colesterol. cos:
Cuando el ritmo de administración es lento (0.15 • Calcio y Fósforo (Ca/P): los requerimientos son
gr/Kg/hora y en 24 horas), el riesgo de hipertriglice- mayores en neonatología y su déficit rápidamente
ridemia disminuye. provoca osteopenia; para mantener una mineraliza-
En RN con NPT el inicio de los lípidos no debe ción ósea adecuada se requiere mantener una rela-
retrasarse más de 3 a 4 días después del inicio de ción Ca/P de 1.3:1mg. En los niños con NP exclusiva
los aminoácidos, ya que el déficit de ácidos grasos es dificíl lograr esto, dado el riesgo de precipitación
esenciales es precoz. Se comienza con 0.5 gr/Kg/día de los minerales en la solución.
y se aumenta cada 24-48 horas hasta llegar a un La solubilidad de estos minerales es variable:
aporte máximo de 3 a 4 gr/Kg/día. Se debe contro- aumenta a menor Ph, a menor concentración de
lar la concentración de triglicéridos en sangre con la Ca-P y Mg, y a mayor concentración de glucosa y
progresión y luego periódicamente (Cuadro3). aminoácidos.
Se debe lograr un aporte diario de Ca de 60 a 90
mg/Kg/día, y de P de 45 a 70 mg/Kg/día.
Trigliceridemia Acción • Magnesio: es suficiente aportar 0.6 mg po cada
< 150 mg/dl mantener aporte o aumentar 100 ml de solución.
150-200 mg/dl disminuir los lípidos
• Zinc: entre 250 a 400 mc/Kg/día son general-
> 200 mg/dl discontinuar
mente suficientes.
Cuadro 3.
Vitaminas y oligoelementos
Proteínas Las vitaminas y oligoelementos se agrupan de
Las proteínas se aportan como soluciones de ami- modo convencional a soluciones parenterales según
noácidos cristalinos. pautas y formulación standar.
Las soluciones especiales para RN son las más ade-

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Sección 1 Generalidades

ADMINISTRACION DE NPT COMPLICACIONES

La vía de administración puede ser central o peri- Las complicaciones de la NP pueden ser técni-
férica. La elección del acceso vascular constituye cas, derivadas de la administración o metabólicas, o
una de las claves en el manejo de la nutrición (ver derivadas de la composición.
capítulo correspondiente). Las complicaciones técnicas más frecuentes se
El uso de filtros disminuye el riesgo de pasaje de relacionan al catéter: infiltración, oclusión, trombo-
compuestos precipitados y eventualmente de infec- sis, embolia; en general la mayoría pueden ser mini-
ción. Los filtros de 0.2 ug filtran bacterias y com- mizadas con un riguroso cuidado de enfermería.
puestos precipitados pero no permiten el paso de Las infecciones son las complicaciones más temi-
lípidos. das y lamentablemente más frecuentes en nuestro
La administración de lípidos puede realizarse en medio; en general también se relacionan al catéter
forma separada de la mezcla de glucosa- aminoá- o a la manipulación inadecuada de las infusiones.
cidos mediante una conexión e Y cerca de la zona El aumento en el uso de NP, incrementó significa-
de infusión, o en conjunto con la mezcla completa. tivamente las tasas de infección por Staphilococo
Esta última impide el uso de filtros bacterianos y Epidermidis y Candida Albicans; la aparición ines-
limita el aporte de Ca y P por riesgo de precipita- perada de intolerancia a los hidratos de carbono
ción y desestabilización de la emulsión; como ven- (hiperglucemia/glucosuria) puede ser el primer sín-
taja minimiza el riesgo de flebitis, permite que las toma de infección.
vitaminas liposolubles puedan ser administrados sin Las complicaciones metabólicas más frecuentes
que se adhieran a las tubuladuras y requieren sólo son hiper/hipoglucemia, exceso o déficit de electro-
un sistema de infusión. litos o minerales, uremia, hiperlipidemia y acidosis
La monitorización del crecimiento, estado meta- generalmente hiperclorémica. En general todas estas
bólico y pesquisa de complicaciones debe formar complicaciones pueden ser solucionadas al modifi-
parte de un protocolo establecido (Cuadro 4). car la composición de la NP.
Finalmente, la colestasis con disfunción hepática
es más frecuente de observar luego de NP prolon-
Controles NPT
gada y en niños de bajo peso. Se produce un aumento
• Balance hidroelectrolítico diario (en caso de osto-
progresivo de los niveles de bilirrubina, en su frac-
mías: Sodio urinario y de la pérdida)
• Peso diario ción directa, con movilización leve de las enzimas.
• Talla y Perímetro cefálico semanal La alteración más precoz es el incremento de los
• Glucemia y glucosuria ácidos biliares. Clínicamente hay ictericia y hepato-
• Electrolitos séricos megalia.
• Urea/Creatinina En la etiopatogenia de la colestasis asociada a
• Triglicéridos parenteral se han identificado múltiples factores:
• Funcionalidad hepática (enzimas y bilirrubina) administración excesiva o mezcla inadecuada de
• Calcio, P y Fosfatasa alcalina aminoácidos, productos de degradación del tripto-
Cuadro 4. fano, falta de estimulación de hormonas intestinales,
exceso de administración de glucosa, sobreprolife-
La periodicidad de los controles de laboratorio ración bacteriana intestinal, sepsis, etc.
dependerá de la progresión alcanzada y la respuesta En la actualidad, podemos sugerir que para mini-
de cada paciente. mizar el riesgo de colestasis, es conveniente : utilizar

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 Capítulo 7 Aspectos Nutricionales

soluciones de aminoácidos diseñadas para neonatos,

mantener una relación proteína/energía 1 gr/25 Kcal
no proteicas, iniciar el aporte enteral, aunque sea
mínimo, lo más precozmente posible.
En el caso de pacientes con NP prolongada y
patologías gastrointestinales complejas, es complejo
tomar decisiones ya que en muchos casos la NP es
la única vía de nutrición posible; aún más, existen
casos en que a pesar de suspender la NP, la colesta-
sis no revierte, llevando a la cirrosis irreversible.

LECTURA RECOMENDADA

1. Hardy G, Ball P, Mc Elroy B: Basic principles for com-

pouding all in one parenteral nutrition admixtures. Clinic
Nutrition Metabolic Care. 1: 29-96, 1998.
2. Heird W, Gomez M. Nutrition parenteral total. Clínica de
perinatología. 2: 403-419, 1994.
3. Nakayama D, Critical care of the Surgical Newborn: Nutri-
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Santiago de Chile, Editorial Mediterranea, 1999.
5. Thureen P, Hay WW: Intravenous nutrition and postnatal
grouth of the micropremature. Clínica de Perinatología 27:
197-215, 2000.
6. Tsang Rc, Lucas, Uauy R et al: Nutritional needs of the pre-
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