Hipertensión y Embarazo.

Con la denominación de estados hipertensivos de la gestación se engloban cuadros muy diferentes desde el
punto de vista etiopatogènico y pronostico. Según la American College of Obstetricians and Gynecologist
podemos admitir dos grandes categorías de estados hipertensivos durante la gestación:

- Hipertensión inducida por el embarazo: Caracterizada porque esta aparece después de la semana 20 de
la gestación. Se caracteriza por presiones arteriales >140mmHg sistólica y >90 mmHg diastólica o bien sea
un aumento de 30 mmHg a la presión arterial basal sistólica y 15 mmHg la diastólica.
1. Hipertensión gestacional o transicional
2. Preeclampsia: Leve o Grave.
3. Eclampsia.
- Hipertensión arterial crónica:
- Hipertensión crónica con Preeclampsia sobre-agregada leve o grave o incluso con Eclampsia.

Factores de riesgo:

Relacionados con el sistema inmunitario: Factores maternos:

-Tiempo de exposición al semen. -Edad avanzada.
-Primiparidad. -Obesidad, diabetes.
-Intervalo entre embarazos. -Estrés, trabajo pesado
-Adolescentes. -Vasculopatias
-Diferentes padres. -Nefropatias.
-Tabaquismo.
Factor hereditario: Asociados a la gestación:
-Historia familiar de preeclampsia. -Embarazo múltiples.
-Antecedente de preeclampsia. -Infección urinaria.
-Anomalías congénitas.
-Mola vesicular.

¿Cómo se toma la presión arterial?

 Paciente al entrar a consulta, debe permanecer al menos unos 10 minutos sentada, en reposo mientras
se continua la consulta (ya que puede estar agitada, si subió escaleras, camino mucho, etc.)
 Se toma brazo izquierdo y se toma la presión con el brazalete de adulto, colocando a dos traveses de
dedo por encima del pliegue del codo, debe estar ajustado, no muy apretado ni muy suelto. Lo ideal es la
paciente sentada, con el brazo apoyado en una superficie, o no, pero a nivel del corazón, callada y
tranquila
 Se toma como sistólica el primer ruido de Korotkoff y como diastólica cuando cesan los ruidos
(concuerda con el quinto ruido de Korotkoff).
 Es importante que con una sola toma no podemos hacer el diagnostico, se requieren al menos dos
tomas anormales en un intervalo de 4 horas. Tener en cuenta el nerviosismo, hipertensión de bata
blanca, etc.

¿Qué hay que saber de la paciente al acudir a la consulta?

1) Si se le ha subido la tensión antes de estar embarazada.

2) Cuantos embarazos ha tenido.
3) Si son estos del mismo padre.
4) Si está controlada o no.
Hipertensión crónica: En donde se engloban todas las hipertensiones anteriores al embarazo; cualquiera que
sea su etiología. Frecuentemente es una paciente que tiene el diagnostico de hipertensión arterial por cualquiera
que fuese su causa, antes del embarazo. En caso de no saber, tener en cuenta que se presentaría antes de las
20 semanas de gestación y la proteinuria es <300 mg en 24h.

¿Cuál es el perfil de estas pacientes?

Generalmente son pacientes de edad avanzada (>35 años), obesas, multíparas, con patologías asociadas como
miomatosis uterina, diabetes, etc. (No siempre es así). Son las menos frecuentes, ocupan 5% de la población
gestante.

MANEJO

1. Manejo y tratamiento ambulatorio, siempre expectante

2. Dieta hiposódica. (IC con Nutrición)
3. Medicamentos:
a. Antihipertensivos: Alfametildopa 250mg c/6h vía oral (dosis de inicio). Seria 1 total gramo diario y
se va adaptando la dosis. (IC con cardiología tambien)
4. Control prenatal más estricto, una vez por semana. Vigilancia muy estricta
5. Monitorizar:
a. Presión arterial.
b. Edema
6. Imágenes
a. Ecograma obstétrico
b. Perfil biofísico (si >32 semanas)
c. Doppler o velocimetria de flujo (recuerda que feto puede hacer un RCIU, puede haber
oligoamnios tambien por alteración placentaria). Si es RCIU se puede indicar en fármacos L-
carnitina (repasar manejo)
7. Laboratorio:
a. Hematología completa
b. Química (glicemia, urea, creatinina, ácido úrico)
c. Examen de orina (proteinuria cualitativa y cuantitativa)
d. TPT-TP
8. Indicar los signos de alarma: cefalea, epigastralgia, escotomas, tinnitus, epigastralgia.
9. Indicar importancia de la vigilancia de los movimientos fetales.

Nota: hipertensas crónicas, se pueden llevar de forma ambulatoria sin ningún problema al término y decidir que
vía para finalizar el embarazo.

¿Qué hacer si hay crisis hipertensiva?

1. Hospitalización (realmente no, se mantiene en observación mientras se trata)

2. Dieta hiposódica
3. Hidratación parenteral: 500 cc solución al 0,9% c/6h.
4. Medicamentos:
a. Antihipertensivos: Alfametildopa se eleva dosis a 500 mg c/6h vía oral (dosis diaria total de 2g).
tambien se le indica Nifedipina 10 mg vía oral c/6h (dosis (repite cada 20-30 minutos si no se
obtiene la presión arterial normal) (Mucho cuidado con Nifedipina sublingual, puede causar
hipotensiones bruscas y causar DPP). [Se da la dosis de ataque 30 mg vía oral cada 30 minutos
y repetir si no se obtiene la presión arterial y luego se pasa a la dosis de mantenimiento de 10
 mg vía oral c/6h]. Nota: si durante el tiempo que se le administro el tratamiento, mientras estuvo
en observación, se normalizo la presión, puede irse para su casa. De lo contrario hospitalizar.
5. IC cardiología: si se coloca un MAPA, por ejemplo.
6. Todo lo demás igual al de arriba.

¿Cómo saber que es hipertensa crónica si no lo dice, es decir, antecedentes no valen? ¿Formas para averiguarlo
suponiendo que tiene 30 semanas y presión arterial alta? Puede ser HTA crónica o gestacional.

 Fondo de ojo (puede revelar retinopatía hipertensiva)

 Rayos X de tórax (cardiomegalia)
 Choque de punta desviado (hipertrofia del VI)
 ECG (Hipertrofia del VI)

Hipertensión inducida por el embarazo.

1) Hipertensión gestacional: También llamada transitoria o tardía se caracteriza por elevación de las
cifras tensionales (>140/90 mmHg en 2 ocasiones separadas por un intervalo de al menos 4 horas), que
ocurre después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa, casi siempre de
carácter leve, sin otros síntomas agregados, suele aparecer al final del embarazo, en el parto o en el
puerperio precoz y desaparece en el puerperio tardío. No presenta proteinuria (<300 mg/24h). Recuerda
la proteinuria fisiología en la embarazada (al menos 1+ o <0,1 g en 24h).
2) Preeclampsia:
 Leve: Presión sistólica ≥ 140 mmHg; Presión diastólica ≥ 90 mmHg, después de las 20 semanas de
gestación en 2 ocasiones separadas por un intervalo de al menos 4 horas (o el aumento de 30 la
sistólica y 15 la diastólica en base a su presión basal, por eso la importancia de revisar su control
prenatal), sumado a proteinuria >300mg en 24h (debería ser cuantitativa pero si es cualitativa,
debería alertarnos la presencia de 2 ++ en test de Rover que equivalen aproximadamente a 100-200
mg) (edema es un signo clínico que puede presentarse, pero ya no se toma como criterio) y no
debería tener más clínica, ni síntomas neurohipertensivos.
Manejo
1. Ambulatorio, conducta expectante
2. Dieta normosódica, hiperproteica (IC con nutrición)
3. Medicamentos:
a. Antihipertensivos: Alfametildopa 250mg c/6h vía oral (dosis de inicio). Seria 1 total
gramo diario y se va adaptando la dosis. (IC con cardiología tambien). Solo cuando la
diastólica es >95 mmHg. Otras alternativas: Nifedipina 10mg vía oral c/6h. Hidralazina
50mg vía oral c/6h. Labetalol 200 mg vía oral c/6h (puede llegar hasta 1600 mg)
b. Aspirina: 81mg orden diaria. (Preventivo) (se puede indicar sobre todo a las que tienen
mucho riesgo de preeclampsia severa, como primigestas)
4. Control prenatal más estricto, una vez por semana. Vigilancia muy estricta
5. Monitorizar:
a. Presión arterial.
b. Edema
6. Imágenes
a. Ecograma obstétrico
b. Perfil biofísico (si >32 semanas)
c. Doppler o velocimetria de flujo (recuerda que feto puede hacer un RCIU, puede haber
oligoamnios tambien por alteración placentaria). Si es RCIU se puede indicar en fármacos
L-carnitina (repasar manejo) (Más probable en HTA crónica)
7. Laboratorio:
a. Hematología completa
 b. Química (glicemia, urea, creatinina, ácido úrico)
c. Examen de orina (proteinuria cualitativa y cuantitativa en 24h)
d. TPT-TP, fibrinógeno.
8. Indicar los signos de alarma: cefalea, epigastralgia, escotomas, tinnitus, epigastralgia.
9. Indicar importancia de la vigilancia de los movimientos fetales diarios por parte de la madre
Esta paciente puede ser llevada al término, mientras se controlen las cifras y no evolucione a una
preeclampsia grave, por supuesto con una vigilancia estricta. Ya esta paciente en el puerperio
inmediato, debería controlar sus presiones arteriales perfectas, se le retiran los fármacos.
Apenas salga la placenta, mejoran las cifras tensionales. Una paciente primigesta, que se
expone al semen del marido por primera vez, se embaraza, es la perfecta preeclamptica. Al
finalizar el puerperio vuelve todo a la normalidad.
 Grave: Presión sistólica ≥ 160 mmHg; Presión diastólica ≥ 110 mmHg; después de las 20 semanas
de gestación en 2 ocasiones separadas por un intervalo de al menos 4 horas, sumado a proteinuria
mayor de 2gr en 24h. O que presente síntomas neurohipertensivos (cefalea [occipital, fuerte
intensidad, no cede con analgésicos, irradiada a nuca], náuseas, vómitos, escotomas centellantes,
rubicundez fotofobia, tinnitus, hiperreflexia), epigastralgia, etc. NOTA: no ser cerrado en las
clasificaciones, si tiene 108 diastólica, es preeclampsia, por ejemplo. Fijarse en la clínica y presión
arterial basal.
Manejo. Tiene como objetivo estabilizar (evitar eclampsia) para luego evacuar
{independientemente de la edad gestacional}. Esta paciente no está en buenas condiciones,
regulares o malas.
1. HOSPITALIZAR
2. DIETA ABSOLUTA
3. HP: 500 cc de solución al 0,9% + 6 gr de Sulfato de Mg EV y pasar en 30 minutos. Para luego
colocar 500 cc de solución al 0,9% + 6gr de Sulfato de Mg EV y pasar a razón de 1gr/h hasta
cumplir 24 gr.
4. MEDICAMENTO:
 NIFEDIPINA 10mg VO c/6h.
 ALDOMET 250 mg c/6h dosis máxima 500mg.
5. LABORATORIO:
i. Hematología completa (interesa plaquetas sobre todo y hemoglobina)
ii. Química (glucemia, ácido úrico, creatinina, urea)
iii. TP-TPT, Fibrinógeno
iv. Serología
v. Tipiaje
vi. Uroanálisis (proteinuria en 24 h)
vii. Bilirrubina total y fraccionada, LDH, transaminasas
6. ECOGRAMA OBSTETRICO.
7. CONTROL SIGNOS VITALES. Por cada 1g de sulfato de Mg cumplido
i. Control de diuresis (> o igual 50 ml/h). Tiene sonda vesical para facilitar, pero si está
consciente y en buenas condiciones, puede cuantificarse en la chata.
ii. Control de la FC y FR (su complicación más grave es depresión cardiorrespiratoria o paro)
iii. Control de los reflejos osteotendinosos (rotuliano) (debe estar normorreflexica) indica
intoxicación si hay hiporreflexia.
iv. Control de la FCF (puede disminuirla)
8. AVISAR EVENTUALIDAD
¿Cuándo finalizar con la gestación? = Recuerda que el objetivo es estabilizarla para evacuar en las
mejores condiciones. Puede ser durante el tratamiento con sulfato de magnesio (12g pasados al
menos) y pasar los restantes, posterior a la cesárea, hay que evacuar inmediatamente si hay
intoxicación o bien sea posterior a los 24g
 Nota: Sulfato de magnesio: tiene ligero efecto hipotensor por ser vasodilatador, su efecto principal
es estabilizador de la placa neuromuscular para evitar las convulsiones.
Nota: existen muchos esquemas de sulfato de magnesio, endovenoso, intramuscular, de 4g, 5g, etc.
Nota: Intoxicación con sulfato de magnesio (bradipnea, hiporreflexica, etc) ¿Qué hacer? Se coloca
gluconato de calcio 1 ampolla (10ml que contiene 100mg/ml)
Nota: se pide tanto laboratorio por temor a las complicaciones que se puedan presentar (HELLP)
3) Eclampsia: Consecuencia final de una Preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. Se debe a
hipoxia o a pequeñas hemorragias pericapilares a nivel cerebral. Consecuencia del vasoespasmo
generalizado. Llegando aparecer movimientos tónico clónicos, incluso a pesar del tratamiento con
sulfato de magnesio
MANEJO: LO PRIMERO > Cuidados propios de la convulsión
1. Asegurar vía aérea permeable (bajar lengua) – Colocando una cánula de mayo (asegura vía y evita que
se muerda la lengua, estas hemorragias pueden ser muy abundantes, además del peligro de la
broncoaspiración)
2. Tomar 2 vías periféricas. (ya tenía que estar tomada desde la preeclamsia severa)
3. Atarla si es necesario. Tratar de mantenerla en decúbito lateral izquierdo
4. Medicamento:
a. Diazepam 10mg EV si no reacciona a los 15mn colocar otra dosis. 30mg dosis máxima o Sulfato
de Mg 6gr EV diluido en 100cc de sol. glucosada; luego dosis de mantenimiento 6gr EV diluido
en 500cc
b. Antihipertensivo: Aldomet: 250mg c/12h 0 250 mg c/6h.
5. Oxigeno Húmedo 5-10 l/min
6. Evaluar Bienestar Fetal: FCF (lo más probable es que haya sufrimiento fetal)
7. Laboratorio:
8. HC, QUIMICA COMPLETA, TP-TPT, FIBRINOGENO
9. Cesárea de emergencia (hay que utilizar anestesia general, por el peligro de que vuelva a convulsionar,
el lado negativo es que hay muy poco tiempo para extraer el feto)

Hipertensión crónica con Preeclampsia sobre-agregada ¿Cómo saberlo?

En esta forma de preclampsia existe el antecedente de hipertensión anterior al embarazo o si no lo conoce,

puede haber cifras tensionales altas antes de la semana 20 (recordar el perfil de la hipertensa crónica),
produciéndose en multíparas, cuando se sobre agrega la preeclampsia (después de las 20 semanas)
observamos que hay exacerbación de cifras tensionales (no necesariamente), proteinuria dependiendo si
es leve o severa; síntomas neurohipertensivos, edema, etc.

El manejo es igual, si es preeclampsia leve igual que la leve, grave igual que la grave.

¿Por qué ocurren estos trastornos hipertensivos en el embarazo?

Primero hay un fallo de la implantación de la decidua o invasión del trofoblasto, el cual puede estar motivado por
factores genéticos, por una mala adaptación inmunitaria de la madre, alteraciones vasculares, uterinas, posterior
al defecto de implantación, se produce una isquemia útero-placentaria que genera una serie de agentes
citotoxicos que circulan en el plasma, produciendo primero una disfunción y luego una lesión endotelial; como
consecuencia de esto se produce un desequilibrio de agentes vasoactivos ( disminuye: prostanglandinas y óxido
nítrico y aumentan: endotelina y tromboxano A2) como resultado final se produce un vasoespasmo generalizado.

La activación endotelial también produce activación de plaquetas con agregación plaquetaria produciendo micro-
trombos, dificultando aún más la perfusión a diferentes órganos diana. Esta es la teoría más actualizada que
existe…
¿Cómo se hace el diagnóstico definitivo de la Preeclampsia?

Anatomopatológicos: biopsia renal: endoteliosis glomerular. Ya que el órgano diana es el riñón.

El problema de la preeclampsia es que no está definido correctamente la fisiopatología exacta. Pero se sabe que
involucra daño endotelial que repercute en el glomérulo, por eso el diagnostico definitivo se puede hacer.

COMPLICACIONES:

MATERNAS FETALES
(Síndrome de HELLP) Insuficiencia placentaria
DPP Prematuridad
CID RCIU
Edema agudo de pulmón Hipoxia
Insuficiencia Renal Muerte fetal.
Ceguera transitoria
Encefalopatía
Hígado toxico
Hematoma capsular hepático
Eclampsia
Fallo o hemorragia hepática
Muerte

VIA DE PARTO:
SI HAY UN BISHOP FAVORABLE Y BIENESTAR FETAL VAGINAL DE LO CONTRARIO CESAREA.
NOTA: EN UN EMBARAZO CERCA DEL TÉRMINO EVACUACION SE REALIZA EN 2HR

¿Cómo estarán los exámenes de laboratorio?

 Hemoglobina: puede estar disminuida
 Plaquetas: <150.000 preocuparse
 Fibrinógeno: debería estar >300 mg/dl (aumentado en el embarazo) Si sale de 200 ya debería alertar
 LDH: preocuparse >600 U/l
 TGO> 70 U/l
 TGP >45 U/l
 Bilirrubina >1.2 mg/dl
 Creatinina >1. 1,5.

Síndrome HELLP: (Hemolisis, elevación enzimas hepáticas, trombocitopenia)

Se presenta en 4-12% de las mujeres con preeclampsia, si es grave hasta en el 25%. Aumenta la incidencia en
pacientes de raza blanca, edad avanzada, multíparas.
30% de los casos se desarrollan post-parto en primeras 48 horas.
Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia, se le agrega criterios de Sibai:
1. Anemia hemolítica microangiopatica:
o Esquistocitos (son eritrocitos fragmentados o deformados al pasar por vasos sanguíneos
estrechos y obstruidos por agregados plaquetarios) en frotis de sangre periférica (tambien
reticulocitos)
o Hemoglobina <8gr/dl
o Ausencia de haptoglobina en plasma (por consumo)
o Bilirrubina Total > 1.2 mg/Dl (por hipercatabolismo hemoglobínico)
o LDH > 600 U/L
2. Enzimas hepáticas elevadas (afectación es por depósito de fibrina en parénquima o espacio periportal, lo
que obstruye el flujo sanguíneo en sinusoides hepáticos provocando isquemia, hemorragia y distensión
de la capsula de glisson)
o TGO > 70 U/L (AST) o mayor a 3DS según la media.
 o TGP > 45 U/L
o LDH >600 U/L
3. Trombopenia: Plaquetas < 100,000 mm3 (se clasifica en tres grupos de acuerdo a la trombocitopenia,
según su gravedad), grupo 3 (150.000-100.000), grupo 2 (50.000-100.000) y grupo 1 (<50.000). La
trombocitopenia se debe a que, debido a la lesión endotelial generalizada, se activa el endotelio, lo que
por ende activa la agregación plaquetaria (disminuye por consumo, hiperagregabilidad), estas plaquetas
activas liberan tromboxano A2 y serotonina que son vasoconstrictoras y esto influye en el vasoespasmo
generalizado (que causa la hipertensión).

A toda paciente con preeclampsia severa, luego de evaluarla se pide enzimas hepáticas, hematología completa,
etc.
Clínica:
 HTA (tener en cuenta que 20% cursa con cifras tensionales normales)
 Epigastralgia, Dolor en hipocondrio derecho
 Nauseas, vómitos
 Hemorragias: gingivorragia, hematuria, por ejemplo.
 Complicaciones:
o Cardiopulmonares: edema agudo de pulmón, derrame pleural, síndrome de dificultad respiratoria
del adulto
o Renales: Insuficiencia renal aguda, oliguria, elevación de la creatinina, necrosis tubular aguda
o Hepáticas: infarto, hemorragia, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática
o CID
o Neurológicos: isquemia, edema cerebral, hemorragia, eclampsia
NOTA: diuréticos están contraindicados en el embarazo, solo se indican en caso de edema agudo de pulmón y
insuficiencia cardiaca congestiva
Caso: Paciente con cifras tensionales elevadas, presenta edema, síntomas neurohipertensivos discretos, y
examen de laboratorio: TGO y TGP mas de 100. Plaquetas 125.000, 8 gr de hemoglobina, esquistocitos
presentes.

Conducta:

1) Hospitalizar en prequirúrgico.
2) Dieta absoluta.
3) HP.
4) Medicamentos: Sulfato de magnesio 6gr en 100 cc de sol al 0,9% ev pasar en 30m; sulfato de magnesio
6gr en 500 cc de sol 0,9% ev c/6h a razón de 1 gr x hora previa valoración medica.
Nifedipina; 10mg
5) Laboratorio. Completo.
6) Tipiaje.
7) Una unidad de concentrado plaquetario. Aumenta 10.000 plaquetas. Pasar 4 unidades de concentrado
plaquetario.
8) Una unidad de concentrado globular stat.
9) 2 unidad de plasma fresco congelado.
10) 3 unidades de Crioprecipitado.
11) Ecograma obstétrico.
12) Perfil biofísico.
13) Control de signos vitales.
14) Vigilar dinámica uterina. Y fcf.
15) Vigilar perdidas.
16) Preparar para cesárea.
17) UCI.