DOLOR POST-AMPUTACIÓN

Dolor en el paciente o en la persona amputada.

El amputado de miembro inferior o superior, es un paciente, que seguramente ustedes en algún momento
logran encontrar y es un buen ejemplo de un tipo de dolor que es central, donde se implica un proceso de
sensibilización del sistema nervioso central.

Vamos a ver dos tipos de dolor: uno es del dolor del muñón como tal; y el otro es del dolor que se denomina
como dolor “fantasma”, que es el dolor por desaferentación* y es un buen ejemplo para ver, desde el punto de
vista del sistema nervioso central, cómo funciona eso y lo que implica

*La definición de desaferentación, según la Universidad de Navarra, es la interrupción de los impulsos

aferentes, esta puede ser temporal, mediante anestesia, o permanente cuando se seccionan las
correspondientes fibras nerviosas. Desaferenciación, otro término definido por la Academia Nacional de
Medicina de Colombia, es la “Eliminación o interrupción de los impulsos nerviosos aferentes por destrucción de
las vías aferentes”.

El término Desaferentización, empezó a difundirse gracias a la teoría de la compuerta de R. Melzack y P. Wall,

principalmente respecto a su valor fisiopatológico causal en la producción del dolor neuropático.
http://www.dolorypaliativos.org/art291.asp

El paciente que se amputa es un caso especial, esto está recopilado de varios artículos, de varios libros, esto es,
digamos, una recopilación con el paso del tiempo, pero si ustedes lo miran de uno a otro varía más o menos,
entonces, voy a tratar de dar la clase lo más didáctico posible y es básicamente hablarles del dolor del muñón,
hablando desde lo que pasa en la superficie hasta la profundidad, es decir, desde la piel hasta el hueso, en lo
que tiene que ver con el muñón y luego veremos el dolor que se denomina “fantasma”, el dolor digamos
central y qué es lo que ello implica.

Una de las razones, por las que a la gente que está amputada y que utiliza una prótesis, le duele es porque
durante la postura de la pótesis y el uso de la misma, una de las fuerzas más importante e impactantes y,
prácticamente, presente en todos los pacientes es un tipo de fuerza rotatorio, es decir, el muñón entra en el
socket de la prótesis y hace una rotación,esa rotación genera un tipo de fuerza rotacional o por cizallamiento.

Con el uso de la prótesis, el sudor, después de que el individuo se amputa, la tensión superficial de las glándulas
sudoríparas aumentan en el muñón y el muñón por tendencia usual se espera que sude más, va a haber
mayor sudoración y la mayor saturación genera que con el uso de la prótesis la piel se macera y se rompa,
entonces cuando se rompe se lásera la piel eritematosa se puede lacerar, se puede romper allí viene el dolor, la
manera más fácil de tratar al paciente es retirándose momentáneamente la prótesis y mirar a ver qué pasa con
la adaptación; la adaptación protésica no es algo tan sencillo no es algo tan fácil, existen más o menos 1500
posibilidades de combinar partes para construir una prótesis, quien formula una prótesis debe saber de eso,
debe saber de un paciente que se amputa, de biomecánica, de Cómo es el tema tecnológico y debe de saber
rehabilitación.

Pero con todo y eso en las fuerzas de cizallamiento ocurre, es decir el paciente camina y él no va a sentir eso
porque el cerebro no lo percibe, y eso rompe la piel, entonces esa es la primera razón, la interacción de la
interfase del socket del encaje con el muñón como tal que eso genera dolor, que otra cosa genera dolor, en los
amputados por encima de la rodilla generalmente el apoyo se hace al nivel de la ingle arriba, el isquion queda

1
contenido entonces la presión se hace sobre la ingle, exactamente queda sobre parte isquion y sobre la parte
de la rama púbica y queda anclada en el trocánter mayor.

Entonces se muchas personas lo que hace eso es que atrapa o presiona los conductos de salida de las
glándulas sebáceas, Entonces se acuerdan de las glándulas sebáceas que están en la ingle, en el conducto
auditivo externo y parte en la axila pero la última es variable, puede no existir pero a lo fijo si hay glándulas
sebáceas en la ingle y en el conducto auditivo externo.

Si el soquet hace presión con cada paso que el individuo va caminando, hace presión tapa los conductos de
salida de las glándulas sebáceas y se genera una especie de masa o de lesiones quísticas que se llaman
queratosis verrucosa que se puede deformar o complicar como un absceso, la queratosis verrucosa perse duele
o sea esas masas que se ven de aspecto desagradable, que están cubiertas por una piel gruesa, hipercoloreada
y queratinosa, eso es lo que le duele al paciente, entonces la solución en ese caso es revisar la prótesis. Ésta es
otra de las causas comunes de dolor superficialmente.

Nota: la amputación que va por encima de la rodilla se denomina supracondílea.

Generalmente esas son dos causas comunes de dolor que ocurre superficialmente en el muñón.

Al profundizar un poco más el plano se encuentra algo muy común que es el neuroma.

Si uno en un laboratorio o en la sala de cirugía toma un nervio y lo corta, lo que se genera en el extremo distal
en ese nervio patológicamente se llama degeneración Walleriana, la cual es una serie de cambios patológicos
que resultan finalmente que en el extremo distal del nervio que se cortó se aprecia similar al cuerpo de una
cebolla: se ve abultado y redondeado y microscópicamente se ve similar a una cebolla, de manera concéntrica
se va viendo cómo el nervio y el axón se degeneran y se produce una especie de bulbo de cebolla. Esto no
duele, sin embargo hay personas a quienes les amputan y les genera dolor.

Ese dolor se caracteriza por ser episódico, que aumenta con

la presión, es urente o tipo “corrientazo” y el dolor aumenta
cada vez que se presiona esa parte.

Por encima de la rodilla se generalmente se encuentran los

neuromas en la cara dorsal del muslo porque por ahí va el
nervio ciático. Recordemos que el nervio ciático tiene un
diámetro bastante grueso. En la parte de atrás del miembro
inferior se palpa al paciente y eso le produce dolor que se va
a irradiar en el territorio del nervio.

Cuando usted ve una persona amputada de miembro inferior

por encima de la rodilla (supracondíleamente), y usted va
tocando el nervio ciático que está posterior entre los
músculos isquiotibiales, lateralmente va la porción larga del
bíceps, internamente va el semitendinoso y atrás está el
semimembranoso.

El semimembranosa arriba es una lámina aponeurótica y a

medida que va bajando se convierte en un cuerpo carnoso;
ahí entre esos tres músculos está el ciático. Si al paciente se
le realiza presión a este nivel, él va a retirar el muñón.

2
Sii el amputado es transtibial, el nervio lo vamos a buscar en el peroneo común o el músculo cutáneo o el
peroneo profundo que se convierte en tibial anterior, en algunos de ellos los van a encontrar, pero el más
frecuente lo encontramos en la parte de atrás en la pantorrilla; ahí está el nervio tibial o tibial posterior. Al
examinar el paciente se va a sentir un punto doloroso, se puede llegar a encontrar Tinel doloroso, pero este no
es tan sensible por que el grosor del músculo gastrocnemios son muy grandes, entonces es mejor hacer una
palpación.

En el miembro superior, si tienen un amputado por encima del codo, el nervio que más encuentran allí es el
Radial, que se encuentra en el canal de torsión, que se dirige de arriba abajo y de adentro hacia afuera, ahí va el
tronco común del nervio radial y está cubierto por los dos bastos del tríceps, si lo buscan profundamente el
paciente le retira el muñón.

Si la amputación es más alta tiene que buscar el circunflejo axilar, en el brazo, ( tenemos el cuello quirúrgico en
el húmero y la escápula abajo tenemos dos músculos, el redondo mayor que va por arriba y que atraviesa
adelante, y el redondo menor que va por debajo, y tienen la porción larga del tríceps que se atraviesa dejando
un espacio que se llama espacio omotricipital y humerotricipital, uno es cuadrilátero y el otro es triangular, por
el cuadrilátero que está pegado ms al cuello quirúrgico, va el nervio circunflejo axilar, y por el espacio
triangular que es el más externo que está más pegado a la escápula y al redondo menor y con la porción de
tríceps que va por ahí, sale la arteria recurrente escapular.

Entonces si tenemos un paciente amputado, y le tocan allí, le hacen una palpación profunda el paciente va a
sentir una palpación que se irradia en el territorio del nervio, en este punto puede llegar al plexo braquial.

Si la amputación es por debajo del codo, el nervio que vamos a buscar es el nervio mediano, en la arcada de
Frohse, el pronador redondo que tiene 2 inserciones, una en el epicóndilo y otra en la cara externa del apófisis
coronoides del cúbito, por ahí pasa el nervio mediano , si se toca en esa parte el paciente va a retirar el brazo.
El dolor siempre será localizado, se irradia en el territorio del nervio, el paciente lo siente de manera episódica
y siente una especie de quemazón o corrientazo que es el dolor del neuroma que es muy frecuente (¡que no se
les ovide !).

Qué se hace con un neuroma?: Se infiltra la zona perilesional y se hace con un poco de esteroides o lidocaína, y
el paciente en el 90% de los casos mejora.

Los muñones se deben vendar. Cuando estén en el rural y les llegue un amputado lo que se debe hacer es
recomendarle que se vende, si no saben como hacerlo, deben buscar ayuda de un fisoterapueta y ellosle
indican como es.

Si está amputado por encima de la rodilla, el vendaje debe ir de abajo hacia arriba hasta la cintura.

Si la amputación es por debajo de la rodilla, el vendaje se hace de abajo hacia arriba, hasta la mitad del muslo
aproximadamente.

Esto era dolor por neuroma. El neuroma puede doler porque el corte no se hizo nítido, el nervio se debe cortar
razante o perpendicular, pero si queda perineuro, porque se hizo un corte con desgarro del perineuro, a ese
paciente le va a doler, entonces hay que entrar a infiltrar ahí.

Generalmente tiene con 1 o 2 infiltraciones, si uno infiltra bien y para esto hay que conocer la anatomía, si uno
la conoce lo hace, el problema es que al meter la aguja y cuando quiera pinchar el nervio por la parte de arriba
o proximalmente al neuroma, si pincha por arriba del neuroma lo que hace es que aumenta el dolor en el
paciente y le agrava la situación, y manda al paciente de medicación sistémica y demás.

3
Más profundamente uno encuentra los tendones y las prolongaciones del músculo, y los tendones también
duelen porque generalmente el paciente asume posturas anómalas.

Los amputados por debajo de rodilla tienden a doblarla y entonces los tendones, los isquiotibiales se van a
contracturar, se van a retraer, y cada vez que el estira le va a doler mucho, y esto va a hacer que la persona no
use bien la prótesis.

Finalmente el hueso, la parte que duele del hueso es el periostio

El periostio es una membrana fibrosa, delgada pero fuerte en la cual están los nervios; generalmente duele en
el mismo sentido de como ocurre en el nervio, es decir un hueso se corta con una cierra y se lima los borde
para que quede bien; pero si queda una parte de periostio como remanente en un corte que no se hizo bien, a
partir de ese periostio va a crecer hueso, esto es altamente sensible en los niños que se amputan por uno u
otro motivo, si el periostio no se corta bien, el remanente que queda crece y se genera una espícula de hueso y
lo que se ve es que la espícula le rompe la piel y sale, o sea un niño que está amputado, viene bien y dice que no
quiere utilizar la prótesis, la tira, llora o no dice nada, es que por algo pasa. Entonces si uno le toma una placa
puede que encuentre el hueso con una espícula; seguramente al ponerse la prótesis le talla hasta que
finalmente rompe la piel y emerge a través de ella.

El manejo de esto se da de la siguiente manera, si hay una espícula se opera, si el periostio duele se puede
infiltrar, si no resulta útil lo anterior toca repararlo, volver hacer otro corte y luego cubrir. Esas son las causas
de dolor de muñón, generalmente los muñones duelen porque no están bien adaptados a la prótesis, y eso se
da, porque a lo mejor no hubo unos procesos de adaptación pre protésica que incluye vendar el muñón, que
sirve para volver más pequeño el muñón, para quitar la sensación fantasma, para proteger, endurecer y
sensibilizar el muñón.
Al paciente amputado lo que se le debe recomendar es que, si o si debe vendarse, todo el día y noche,
solamente se la podría retirar al momento de bañarse, quizás 1 hora podría estar sin el vendaje; debe vendarse
hasta que ya le sea adaptada la prótesis, el problema es que si no se venda los muñones quedan sueltos, se les
adapta la prótesis, la prótesis se opera como un vendaje duro y despues le queda bailando, entonces ahí viene
el cambio y esto es un problema ya administrativo de salud por eso se debe hacer esto con tiempo.

Cuando a una persona la amputan, un brazo o una pierda por cualquier tipo de situación, traumatica,
enfermedad vascular, enfermedad metabólica, tumor o lo que sea, va a venir algo que se llama sensación
fantasma.Sensación fantasma para eso sirve el homunculo, el homúnculo no le sirve a uno para moverse.

El homúnculo no le sirve a uno para moverse, ustedes lo creen hasta ahora así.

Esta mañana le estaba preguntando a los estudiantes ¿cómo se mueve uno? y una de ellos dijo, uno se mueve
porque la corteza motora primaria se estimula y manda una información a la corteza premotora y en la
premotora cerebralmente en la corteza premotora están gravadas las memorias del movimiento.

Eso está bien pero esa es la neurociencia tradicional y está dada porque no han sido expuestos realmente a
como es el movimiento, esa es una teoría contemporánea de más o menos 50 años, claramente ya se está
demostrando y sería deficitario, sería lento que yo me mueva a como lo dice el homúnculo.

Un ejemplo muy simple, si yo voy manejando una moto, aquí traigo un carro este se adelanta, pone la
direccional derecha, yo lo veo y en esa realidad que es de milisegundos me pone la derecha entonces yo
presumo que va a voltear a la derecha pero en último momento voltea a la izquierda, entonces yo me abro
para pasarlo por el otro lado, entonces se tienen milisegundos para poder actuar.

4
Si el homúnculo fuera el que trabaja ahí, entonces probablemente no va a coordinar toda la acción que implica
en esencia en el caso de un carro mecánico, mano izquierda al volante, mano derecha al cambio porque
seguramente tengo que neutralizar de alguna manera el evento, no puedo frenar de una porque el carro se
apaga y se daña, el pie izquierdo en el embrague, la mano al frente y pensando en otra cosa, en el celular se
corta el pensamiento y el otro señor hace la maniobra, entonces, cómo se hace para operar en milisegundos
ese acto motor, que le salve la vida al otro y uno del problema, el homúnculo no lo va hacer. (esa es la
neurociencia moderna )

El cerebro puede almacenar mucha información, pero al pasar el tiempo se la llena de información basura, la
memoria que se debería tener es lo que se estudia, que sea disciplinado y se tenga un aprendizaje efectivo para
ser capaz de exponerlo en acapela.

La acción no la hace el homúnculo, soltar el celular, ponerlo en las piernas, decir un palabra, poner la direccion,
frenar, abrir el carro intentando no chocar, pitan los de atrás … todo eso no lo hace el homúnculo, porque sería
inoficioso tendría un alto costo energético y no lo permite el sistema.

El homúnculo sensitivo son estructurales, anatómicos, más no operativos, es decir, no programan. Entonces, un
homúnculo sensitivo que sufre una lesión como lo es una amputación, allá llega esa información de esa lesión,
lo que ya no está, lo que se eliminó, el resto de una pierna queda hiperactivo allá y va a durar un tiempo para
que el sistema supra espinal o que el mismo sistema del control del dolor entre a actuar para tratar de menguar
esa situación.

Entonces el individuo que está amputado tiene sensación fantasma. Si está amputado por encima del codo va a
tener la sensación de que el brazo le rasca. Es un problema, no le duele pero le genera molestia.

Es tan cierto que si se tiene una amputación de miembro inferior los pacientes a veces se quejan porque se les
dice que se acuesten del lado de la cama en que tienen la pierna bien, que no se acueste del lado amputado
porque se levantan al baño en la noche, bajan la pierna e intentan apoyar el pie como si estuviera ahí y se caen.
Y esto pasa porque el cerebro siente la extremidad que ya no está.

¿Qué hay que hacer? Utilizar el vendaje. Este genera un estímulo propioceptivo que hace que se cambie la
sensación del miembro amputado por la del muñón.

El proceso de acortamiento de la extremidad como tal se llama telescopaje, el individuo primero siente toda la
extremidad, y cada vez la va sintiendo más corta, hasta que progresivamente siente la mano pegada al muñón,
después van desapareciendo los dedos y el pulgar, que tiene una representación inmensa desde el punto de
vista motor y sensitivo.

La sensación fantasma le pasa a todas las personas amputadas, salvo dos situaciones:

1. Que el accidente haya sido traumático y el individuo haya sufrido trauma craneoencefálico, y por tanto
tenga una lesión axonal difusa y se haya alterado todo en el SNC.

2. Que sea una amputación congénita, un niño amputado.

El problema es el dolor fantasma. En el pie la representación es igual que en las extremidades superiores.

5
En la mano es más específico porque el 50% de la representación en el homúnculo está destinado al aparato
orolingual y a la mano, y mucho al pulgar. Pero insisto, los homúnculos son estructurales no son un modo
operativo.

A los pacientes hay que recomendarles que se venden porque el vendaje les previene el dolor. El dolor
fantasma le pasa más o menos a 1 entre 10.

Cuadro clínico

El paciente tiene un cuadro clínico que se puede presentar de varias maneras.

El individuo siente un calambre o un tipo de postura torcida, es decir siente que la extremidad está volteada o
que el pie está echado para atrás, volteado completamente y entonces eso le genera un estiramiento y le
duele; ahí es donde uno sabe que el dolor que se siente como dice la ciencia moderna a uno no le duele en la
parte del cuerpo sino que “le duele en el cerebro”. (Hay gente que pone la mano en el fuego y sigue hablando y
no tienen ningún problema, se puede estar quemando pero no le duele, no tiene que retirarlo, pero la mayoría
de las personas la retiramos).

Quizá sea la forma de explicar cómo la percepción real de dolor es parte del sistema nervioso central pero no
como un fenómeno de transducción (los pasos del dolor: transducción transmisión, percepción y modulación)
pero cuando hablamos del dolor, el SNC no es un transductor, es un emulador de la realidad, es más perfecto,
da mucha más capacidad que ser un simple traductor. El hecho es que el individuo en el primer tipo dolor
siente un calambre doloroso.

PRIMER TIPO DE DOLOR:

El paciente siente un calambre doloroso, el paciente le dice: “doctor yo siento que el pulgar se me está
clavando en la palma de la mano, lo siento metido allí” o “siento el dedo gordo del pie se clava en la planta del
pie”, imagínense eso , eso no es real , es una deformación de lo que sucede, pero hemos tenido aquí pacientes
diciendo eso, es el dolor más simple.

Cómo se previene o se mejora eso?

Vendaje, terapia física con ciertas estrategias que hay para poder eliminar esta situación, con cierto tipo de
trabajo que se pueda hacer con un espejo. Uno engaña el sistema nervioso central pone la mano aquí, pone la
otra en el espejo y el paciente mirando y hace esto y al cerebro le entra una información de lo que ve en el
espejo y lo asume que es de esta mano que está ya amputada, uno engaña al sistema nervioso central, y le da
medicamento si es necesario.

Pregunta: el paciente lo mueve, lo ve y el cerebro lo asimila, es una terapia inmediata para arreglar el dolor o
el problema?

Respuesta: No , es para mejorar esas situaciones , es pura propiocepción, lo que pasa es que la propiocepción
ya la está basando en los ojos, eso es una de las técnicas que se hace, no es que mejoren de una , toca persistir
y persistir y dar analgesicos.

6
SEGUNDO TIPO DE DOLOR:

Dolor quemante , urente u opresivo, el paciente siente una especie de envolvimiento de la extremidad que ya
no tiene, que esta comprimida con algo, que le está apretando, que le puede quemar o sentir un corrientazo,
es episódico ósea ocurre por momentos, este es más complicado de tratar para todo eso hay que darle al
paciente medicamentos neuromoduladores centrales, cualquier estabilizador de membrana, de sodio,
cualquiera desde ácido valproico, carbamacepina , todos los otros que hay (cualquier anticonvulsivante).

TERCER TIPO DE DOLOR:

Es el más grave de todos, se llama ardor agónico: es un individuo que lo amputaron y que siente la extremidad,
y la extremidad le duele muchisimo, cualquier estímulo que él tenga, lo pueden tocar la extremidad
suavemente y le puede generar severos dolores, el aumento de la presión intraabdominal aumenta el dolor,
una maniobra de valsalva aumenta el dolor. El aire acondicionado a la extremidad que está emputada le
aumenta el dolor.

Esto es muy difícil de tratar ha llegado al extremo de tratar con cirugía de lisis, cirugías líticas de la raíces
sensitivas pero aun así persiste el dolor ya que esto es central.

¿Qué puede uno mejor hacer? esto es la parte importante de esta clase.

¿Qué puede uno mejor hacer con un paciente de estos en general por un amputado? Prevenir.

¿Quién está propenso a que le dé un tipo de dolor de esa índole?

Generalmente es el paciente que tuvo una lesión severa con atrición de tejido con fractura expuesta o minuta,
y que aparte de esto duró mucho tiempo sin la atención, o mucho tiempo en el traslado a un centro de mayor
atención.

Si se está en el rural y están en la situación de encontrarse en un pueblo y tienen a unos pacientes:

 Paciente con infarto

 Mujer con una placenta previa sangrando

 Amputado de estas características: individuo está acostado en la calle y pasa un carro no lo vio y le aplastó la
pierna básicamente lo que hizo fue aplastarle tejido y fracturar la pierna.

Si tenemos estas tres presentaciones ¿a cuál enviar si hay una ambulancia? Hay que mandar a los 3, así sea una
misma ambulancia ya que los tres son emergencia; en infarto si está en evolución se puede morir, la señora
puede fallecer; también el evento y el bebé o el bebé nace con un problema y el paciente amputado
probablemente va a tener este tipo de dolor y no hay nada cómo manejarlo.

Entonces no hay que ponerse a pensar en la ciencia de hoy del Siglo 21 Cómo se pensaba hace unos años, por
lo menos hace 20 años.

El profesor cuenta que estaba en un congreso y había un individuo brasileño que era ortopedista y que este era
amputado, era protesista; además tenía un taller y hacia prótesis entonces el tipo tenía una diapositiva que
decía: "la cirugía de amputación se considera una cirugía descarte y generalmente se deja en manos del
principiante del grupo quirúrgico: el residente de primer año". Así se consideraba la amputación, ahora, por

7
fortuna no, hemos hecho un trabajo en mucho tiempo de decirles "vea, los amputados no son pacientes de
residuo, el paciente amputado puede tener este problema".

A un amputado si ya no tiene viable el tejido, ¿qué hay que hacer?, hay que amputar ese tejido con el nivel
quirúrgico que el cirujano considere, pero hay que operarlo, no hay que dejarlo con líquidos y morfina y decir
"mañana lo mandamos, ahora terminamos, acabo la consulta, ya lo cuadré", uno ve eso, "sigo en la consulta" y
el paciente quejándose del dolor y llega al otro día, donde generalmente el de la ambulancia tiene un fenotipo
específico que lo conocerán más adelante.

Resulta que el paciente se accidentó a las 12 del día de hoy y lo están mandando el día de mañana a las 3 de la
tarde, llegó a urgencias, lo vieron, a alguien lo sorprendió a otros no y se piensa que primero debe ser remitido
el paciente de laparoscopia y dejan al amputado de último.

Ese paciente, mientras más tiempo pase, va a estar más propenso de tener este tipo de dolor; de manera que si
ustedes ven un paciente con esas características, la mejor enseñanza que yo les pueda dar ahora o la mejor
recomendación, como seres humanos, es que cuando ustedes, en el ejercicio médico tengan a alguien que
tiene esas características, lo que tienen que hacer es rápidamente enviar tanto a la paciente de placenta previa,
como el paciente del infarto en evolución y también al paciente amputado.

Pregunta: ¿esto se puede explicar por el proceso de neuroplasticidad?, ¿se puede dar tan rápido?
Respuesta: el proceso de neuroplasticidad, cuando trabaja en condiciones patológicas es un "complique".

El proceso de neuroplasticidad es útil ahora que ustedes están recibiendo esta clase con buena atención y
captar mensajes, eso es neuroplasticidad en estado normal, sin embargo, cuando hay una lesión, la
neuroplasticidad, generalmente es mal adaptativa y se generan unas cosas más complejas.

La lesión del dolor fantasma es básicamente cuando, al hacer la amputación, con estas características, con
neurotoxinas, con toxinas, con proceso celular y humoral inflamatorio in situ, se genera todo un ambiente
inflamatorio, eso va al sistema nervioso central y las señales que van ascendiendo no es compensado con el
control supraespinal descendiente, se alcanza un nivel crítico y empieza el dolor, eso es desaferentación.