Fracturas de Humero.

Fracturas de la extremidad proximal de húmero

Generalidades:
 Fractura frecuente:
o 5% de todas las fracturas del adulto.
o 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal.
o Incidencia de 73 por 100.000 habitantes.
 Generalmente se producen en edades avanzadas (>60 años).
o Altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia
(Murray IR, 2011).
 Se la considera una fractura osteoporótica (FrOP) mayor.
 Es la tercera fractura más frecuente en pacientes ancianos, después de las fracturas de
cadera y de radio distal (Basset R, 2013).
 Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída
sobre mano extendida).
 De afectar a jóvenes suelen ser por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, convulsiones y
electrocución).
 En los niños suele afectar a la fisis o la metáfisis del húmero proximal, pero por lo general presentan una
gran tendencia al remodelado (Manning L, 2013).
Clasificación:
 Consideraciones anatómicas:
o La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por
lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza
humeral.
 Clasificación de Neer (Neer CS, 1970):
o Grado I: todas las fracturas de la zona con desplazamiento <1 cm y angulación <45º y fracturas en
tallo verde del cuello quirúrgico en niños.
 Son la mayoría pudiendo alcanzar el 80% del total de fracturas de húmero.
 La lesión más frecuente en niños.
 La estabilidad está asegurada aunque con una cierta impactación, preservándose las
inserciones músculo tendinosas y ligamentosas.
o Grado II: fracturas de cuello anatómico desplazadas >1 cm y las epifisiolisis grado II de Salter-
Harris de los niños.
 Riesgo de necrosis avascular.
o Grado III: fracturas de cuello quirúrgico, desplazadas >1 cm o anguladas >45º.
 No riesgo de necrosis avascular.
o Grado IV: todas las fracturas del troquíter desplazado por la tracción del supraespinoso.
o Grado V: todas las fracturas de troquín.
o Grado VI: fracturas-luxaciones.
 Riesgo de necrosis avascular de la cabeza.
Diagnóstico:
 Por la clínica dolorosa a la palpación y movilización pasiva.
 Podemos apreciar tumefacción y hematoma en brazo y cara anterior del tórax (hematoma de
Hennequin). Se debe informar al paciente de esta posibilidad.
 Es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e
interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción
distal del miembro (Murray IR, 2011).
o El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en
la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor
(generalmente difícil por el dolor).
 Radiografía anteroposterior (AP), lateral y transtorácica.
 TAC indicada en fracturas de más de dos fragmentos.
o Resulta útil para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada y para
una correcta planificación preoperatoria
Tratamiento:
 Fracturas no desplazadas tanto en abducción como en aducción: inmovilización con dispositivo tipo sling
durante 3 semanas, cabestrillo discontinuo durante otras 2 semanas y programa de rehabilitación
posterior precoz (Iyengar JJ, 2012; Murray IR, 2011; Popovic D, 2012).
o Mejores resultados funcionales al iniciar programas de rehabilitación y movilización en 1 semana
tras la fractura en comparación con el inicio de tratamiento rehabilitador a las 3 semanas (Handoll
NH, 2012).
 Fracturas muy desplazadas y fracturas-luxación: reducción cerrada y síntesis percutánea o reducción
abierta y fijación interna (RAFI) con osteosíntesis con agujas de Kirschner, placas o dispositivos
endomedulares (Murray IR, 2011; Popovic D, 2012).
o La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis parcial o total está
indicada en caso de gran conminución o avascularidad de la misma.
 Fracturas desplazadas del troquíter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada correrá peligro la
funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis
por medio de tornillos y/o suturas a tensión.
 En los niños la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de
agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas.
Complicaciones:
 Aquellas derivadas de lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas
en el momento de la lesión (Iyengar JJ, 2012).
o La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía
o electromiografía (EMG) respectivamente).
o El tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3
meses en el caso de lesión del nervio axilar.
 Consolidación en una mala posición: que en el caso del troquíter puede ocasionar un síndrome de
compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar éste contra el
reborde glenoideo (desplazamiento posterior) (Murray IR, 2011).
 Pseudoartrosis: más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se
encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la RAFI
inadecuada, el alcoholismo y enfermedades asociadas como la diabetes mellitus (Neer CS, 1970).
 Necrosis avascular: que suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del
abordaje quirúrgico. Se asocia normalmente a las fracturas en 3 y 4 fragmentos y a las fracturas-
luxaciones.
 Rigidez del hombro: una de las consecuencias más frecuentes de estas fracturas favorecida por
gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la poca
colaboración del paciente en el proceso rehabilitador (Basset R, 2013).
Fracturas de la diáfisis del húmero
Generalidades:
 Fracturas frecuentes, sobre todo en personas jóvenes y activas.
 Suelen ser resultado de un traumatismo indirecto sobre la mano extendida ó de un traumatismo directo
(Bassett, 2013).
 En pacientes mayores muchas veces son fracturas patológicas secundarias a metástasis óseas de algún
tumor primario que previamente conocido.
Clasificación:
 En fracturas del 1/3 superior de la diáfisis humeral el fragmento proximal se desplaza en aducción como
consecuencia de la inserción del músculo pectoral mayor.
 En fracturas del 1/3 medio de la diáfisis humeral el fragmento proximal se desplaza en abducción como
consecuencia de la inserción del músculo deltoides.
Diagnóstico:
 Clínica: dolor a nivel de la zona de la fractura con evidente edema y deformidad de la zona.
o Es típico que el paciente se presente a urgencias sujetándose la extremidad afecta con la otra
mano evitando todo tipo de exploraciones y maniobras.
 Resulta fundamental en estas fracturas la evaluación del estado vascular distal a la fractura.
 Estas fracturas suelen asociarse a contusiones o lesiones del nervio radial por lo que hay que examinar
minuciosamente la funcionalidad de este nervio, se debe explorar la dorsiflexion de la muñeca, la
extensión de la articulación interfalángica del primer dedo y la sensibilidad en el dorso de la mano.
 Radiografías: se debe solicitar un estudio con 2 proyecciones, AP y lateral (Bassett, 2013).
Tratamiento:
 Tratamiento ortopédico:
o Está indicado en fracturas oblicuas largas no desplazadas o con un contacto óseo suficiente como
para garantizar la correcta consolidación de las fracturas.
 Siempre que sea posible debe ser la primera opción a tener en cuenta (Gosler MW, 2012).
o Reducción cerrada y yeso de coaptación en “U” el cual puede ser sustituido a las 2-4 semanas por
una ortesis tipo Brace para continuar con el tratamiento ortopédico.
o El yeso colgante es otra opción posible como alternativa.
 Tratamiento quirúrgico:
o Indicado en fracturas abiertas, fracturas transversales inestables, fracturas complejas, fracturas
que asocian paresia del nervio radial, fracturas bilaterales en politraumatizados (Gosler MW, 2012).
o Dentro de las posibilidades tenemos:
 Enclavado endomedular rígido ó flexible.
 Osteosíntesis con placas y tornillos.
 Fijador externo en caso de fracturas abiertas, en las cuales la curación de partes blandas
será lenta.
Complicaciones:
 Parálisis del nervio radial (Gosler MW, 2012):
o Presente en el 20% de las fracturas cerradas de las cuales más del 90% se resuelven
espontáneamente en un lapso de 4 a 5 meses.
 Incluso pacientes que tras el traumatismo tienen una exploración neurológica normal pueden
presentar posterior a la cirugía una paresia radial como consecuencia de la manipulación en
quirófano de la fractura.
o La mayor parte de estas lesiones son neuropraxias.
o En caso de no haber mejoría de la función neurológica se debe valorar realiza una EMG a las 3
semanas.
 Lesión de la arteria braquial es poco frecuente y se considera una urgencia.
Fracturas de la extremidad distal del húmero
Generalidades:
 Constituyen una de las fracturas mas frecuentes en los niños:
o Las fracturas del epicondilo medial constituyen el 10% de las fracturas en niños (Manning, 2013).
o En adultos su incidencia es baja (0,5% de incidencia según algunas revisiones) (Wang Y, 2013).
 Este tipo de fracturas suele afectar a la metáfisis, pudiendo o no extenderse a la superficie articular.
 El mecanismo lesional más importante para que se produzcan estas fracturas esta la caída con la mano
en extensión o los impactos directos sobre el codo.
Clasificación:
 Tipos:
o Tipo A: son fracturas extra-articulares.
o Tipo B: son parcialmente articulares, es decir, una parte del fragmento articular permanece con la
diáfisis.
o Tipo C: son fracturas articulares.
 La importancia de esta clasificación es que permite dar un pronóstico en base al tipo de fractura, así las
tipo A serán mas fáciles de tratar y tendrán un mejor resultado funcional que las de tipo C
Clínica:
 Dolor a nivel del codo, con limitación para la movilidad activa y pasiva.
 Hematoma y edema en el codo.
 El olecranon, el epicóndilo y la epitróclea mantienen su relación en triangulo equilátero (triángulo de
Nelaton) a diferencia de lo que ocurre en la luxación de codo.
Diagnóstico:
 En la proyección AP el ángulo formado por el húmero con el cúbito (que en condiciones normales es de
10 grados) está aumentado a expensas del desplazamiento en valgo (Wang Y, 2013).
 En la proyección lateral se observa una disminución del ángulo articular del extremo distal del húmero,
que en condiciones normales es de 45 grados (Wang Y, 2013).
Tratamiento:
 En los niños con fracturas desplazadas se suele realizar reducción cerrada bajo anestesia general y
fijación con agujas de Kischner, se coloca una férula de yeso a 90 grados y las agujas se retiran entre
las 4 a 6 semanas dependiendo de cada caso en particular, luego de la retirada de las agujas se inician
movimientos activos suaves dependiendo de la estabilidad clínica y de la progresión radiológica
(Manning, 2013).
 En los adultos las fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento pueden ser tratadas con una
férula de yeso braquio-antebraquio-palmar a 90 grados durante 2 a 3 semanas seguido de amplitud de
movimientos activos supervisados durante 4 a 6 semanas (Mulpuri K, 2012).
o En las fracturas mínimamente desplazadas en las que se realizó reducción cerrada, la
inmovilización se realiza durante 4 a 6 semanas y la movilización del codo se inicia cuando hay
evidencia de consolidación radiográfica y estabilidad clínica (Wang Y, 2013).
 Las fracturas desplazadas e inestables requieren RAFI con placas y tornillos, con lo que puede iniciar
precozmente con la movilidad del codo (Mulpuri K, 2012).
Complicaciones:
Lesión vascular de la arteria humeral, por lo que resulta importante ver el pulso radial y el llenado capilar en
los dedos.
o Riesgo de síndrome compartimental y de contractura isquémica de Wolkman, por lo que hay que
explorar durante las primeras 24 a 48 horas la coloración de los dedos, la sensibilidad y la
movilidad de los dedos (Mulpuri K, 2012).
Lesión del nervio radial o del cubital (Manning, 2013).
Rigidez dolorosa en la articulación del codo.