FORMULARIO DE DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

Elaborado por: Luz Angélica Fonseca Corona

Fecha _____________________

1. DATOS GENERALES

Nombre del PES ______________________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento _____________________________________________________

Edad ____________ Estatura ___________________ Peso ___________________________

Señas particulares _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Nombre del padre _____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento _________________________ Edad ____________________________

Escolaridad ______________________ Ocupación __________________________________

Domicilio Particular ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Domicilio Laboral ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Teléfono Laboral ___________________Teléfono Particular ___________________________

Nombre de la madre____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento _________________________ Edad ____________________________

Escolaridad ______________________ Ocupación __________________________________

Domicilio Particular ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Domicilio Laboral ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Teléfono Laboral ___________________Teléfono Particular ___________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Hermanos

Nombre Edad Escolaridad

______________________________________ _______________ _____________________

______________________________________ _______________ _____________________

______________________________________ _______________ _____________________

______________________________________ _______________ _____________________

______________________________________ _______________ _____________________

Otras personas que vivan en la misma casa

Nombre Parentesco con el PES

________________________________________ ___________________________________

________________________________________ ___________________________________

________________________________________ ___________________________________

________________________________________ ___________________________________

________________________________________ ___________________________________

________________________________________ ___________________________________

2. DESARROLLO DEL PES

A que edad fue diagnosticado el PES? _____________________________________________

Bajo que circunstancias se presento inicialmente su diagnostico? ________________________

____________________________________________________________________________
Como son las relaciones del PES con el papá y que actividades realiza con el? ____________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Como son las relaciones del PES con la mamá y que actividades realiza con ella? __________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Como se relaciona con sus hermanos? ____________________________________________

____________________________________________________________________________

Cual es la rutina de un dia normal y fin de semana del PES? ___________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Cómo es el carácter del PES? __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

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Se ha muerto o alejado del PES alguna persona significativa para el? Como reacciono? ______

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

¿Se lleva mal con alguien en particular? ___________________________________________

____________________________________________________________________________

Que hace usted cuando el PES se niega a comer? ___________________________________

____________________________________________________________________________

¿Tiene mascotas? ¿Qué son y como se llaman? ____________________________________

_______________________________________________

¿Qué tipo de música le gusta? ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________ Como es su apetito actual?

______________________________________________________

Que tipo de alimentos prefiere? __________________________________________________

Que tipo de alimentos rechaza? __________________________________________________

3. ESTADO DE SALUD.

Cual es su tipo de Sangre: ____________________

Alergias a alimentos o medicinas: _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Medicamentos y dosis que toma: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

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Presenta convulsiones, de que tipo? ______________________________________________

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Expresa de alguna manera cuando va a convulsionar? ________________________________

____________________________________________________________________________

Cual es la duración de las crisis? _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Presenta alguna alteración posterior a las convulsiones? ______________________________

____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Como manejan al PES posterior a una convulsión? ___________________________________

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_______________________________________________

Que enfermedades ha presentado el PES? _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

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Alguna de estas enfermedades provoco complicaciones posteriores? ____________________

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_______________________________________________

Ha recibido alguna cirugía, por que causas? ________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

__________________

Ha tenido algún accidente severo? ________________________________________________

____________________________________________________________________________

Aparatos ortopédicos que utiliza y su función: _______________________________________

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Indique la manera de manejar al PES en caso de presentar las siguientes complicaciones:

CONVULSIONES DE EXCESIVA DURACION: ______________________________________

_______________________________________________

ALTAS TEMPERATURAS: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

VOMITO O DIARREA EXCESIVA: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

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Cual considera que sea la complicación de salud más grave que pudiera presentar el PES y de que manera debe ser

manejada? _________________________________________________

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Si el PES es derechohabiente o cuenta con un número de afiliación de algún tipo de atención médica, favor de

indicarlo: ______________________________________________________

GRACIAS