Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.81 n.2 Santiago abr. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062010000200009

Rev Chil Pediatr 2010; 81 (2): 160-165

ARTICULO DE REVISION
REVIEW ARTICLE

Fimosis y Circuncisión

Phimosis and Circumcision

FELIPE CASTRO S.1, FELIPE CASTRO A.2, TRINIDAD RABYB.2

1. Cirujano Pediatra Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Sótero del Río.

2. Interno Facultad de Medicina Universidad de Los Andes.

ABSTRACT

The term phimosis is used when the prepuce cannot be reytracted behind the glans.
This condition is oresent in almost all newborns, fulfilling mostly a protective function.
In childhood, a gradual separation occurs, which is completed in adolescence.
Through this process, complications may happen such as urinary tract infections,
balanitis, or paraphimosis. Circumcision has been considered the treatment of choice,
although some factors must be weighed: degree of narrowing, complications, opinión
and religious beliefs of the parents. In the past 15 years, publications have suggested
topical steroids as an alternative treatment, with variable success. Treatment of
phimosis will continue to be controversial.

(Key words: Phimosis, circumcision, prepuce, glans).

RESUMEN

El término fimosis se utiliza cuando el prepucio no puede ser retraído por detrás del
glande. Esta condición está presente en casi todos los recién nacidos cumpliendo una
función principalmente protectora. Durante la infancia se produce una separación
gradual del prepucio, que se completa, en la mayoría de los casos, al llegar la
adolescencia. Mientras ocurre el proceso de desprendimiento pueden presentarse
complicaciones como; infección del tracto urinario, balanitis o parafimosis. La
circuncisión ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección, sin embargo, se
debe tener en cuenta diversos factores antes de tomar una decisión quirúrgica. Debe
ser considerado: el grado de estrechez, las complicaciones, la opinión y las creencias
religiosas de los padres. En los últimos 15 años se han publicado numerosos trabajos
sobre el uso de esteroides tópicos como alternativa terapéutica, con resultados de
éxito variable. El tratamiento de la fimosis seguirá siendo un tema controvertido.

(Palabras clave: Fimosis, prepucio, glande, circuncisión).

Introducción

El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple

variadas funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica. Al momento
de nacer se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que
es imposible retraer en la mayoría de los casos. Esta adherencia es una condición
fisiológica y a medida que transcurre el tiempo se va desprendiendo
espontáneamente siendo infrecuente en la adolescencia. Durante este proceso
pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta condición, y se deben tomar
conductas terapéuticas precisas para su tratamiento. Hasta el día de hoy persisten
las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recién nacido, como en los
casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la
circuncisión como solución definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y
religioso que ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.

El objetivo de esta revisión es: 1) describir las características y funciones propias del
prepucio en la edad pediátrica; 2) analizar la evolución y complicaciones de la fimosis
en los niños; 3) proponer una conducta terapéutica coherente con las evidencias
actualmente disponibles.

Fimosis fisiológica

La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio

detrás del glande, no atribuible a adherencias balano-prepuciales (figura 1). Como
esta condición se presenta en la mayoría de los recién nacidos se ha denominado
fimosis fisiológica a diferencia de la patológica, que se presenta principalmente entre
los 8 y los 11 años debido a un proceso cicatricial del prepucio distal secundario a
una balanitis xerótica obliterante. A medida que transcurre el tiempo el prepucio se
va desprendiendo espontáneamente, al año de edad el desplazamiento prepucial bajo
el glande es posible en un 64%, lo que aumenta al 81% a los 11 años. La incidencia
de fimosis a los 8 años es del 8% y a los 16 alcanza un \%\

Mientras se completa el proceso, puede ser causa predisponente de otras patologías

tales como infección urinaria, balanitis y parafimosis.

Fimosis patológica

Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico)

Es una afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida. En la mayoría

de los casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede
extenderse hacia el meato y la uretra anterior (figura 2). Su mayor incidencia es
entre los 8 y los 11 años. Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del
prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial,
irritación, disuria y en ocasiones sangrado. El tratamiento depende de la gravedad
de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si el daño se limita al prepucio y
el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial usando corticoides
tópicos, si esto fracasa estaría indicada la circuncisión. Si hay lesión del meato o la
uretra se realiza una meatotomía o injerto uretral 2.

Diagnóstico diferencial

Estrechez anular

Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por
debajo del glande evidenciándose un anillo estrecho (figura 3). Si esta condición se
prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producirá una
parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al niño
sobre el cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el
desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.

Adherencias balanoprepuciales

A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones

intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se evidencian las
adherencias balanoprepuciales (figura 4). Estas impiden una retracción total del
prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es una condición fisiológica
transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un
tratamiento específico. En ocasiones, se puede producir un desprendimiento brusco
provocando dolor localizado, en esta situación, es conveniente indicar una pomada
protectora local mientras se logra la epitelización del glande.
Complicaciones

Balanitis

Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene

deficiente de la zona (figura 5). Los gérmenes causantes más frecuentes son la E.
Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta
principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe un prepucio

total o parcialmente adherido. Se puede diagnosticar por la presencia de eritema y

edema del prepucio con salida de secreción purulenta. El tratamiento consiste en el
lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero fisiológico durante 2 a 3 días,
además de analgésicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la sin-tomatología. El
uso de antibióticos está reservado exclusivamente para aquellas ocasiones en las
cuales exista compromiso de tejidos vecinos. La circuncisión estaría indicada en los
casos de balanitis recurrente4.

Parafimosis

Es una inflamación aguda del prepucio debido a una reducción forzada de una
estrechez anular, que al quedar en posición proximal al glande provoca una
obstrucción de la circulación produciendo edema y dolor intenso (figura 6). En la
mayoría de los casos y dependiendo de las horas de evolución, se puede tratar
mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presión constante sobre
el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del prepucio hacia distal.
Si no se logra reducir, se debe realizar una circuncisión o una prepucioplastía bajo
anestesia general.

Infección urinaria y fimosis

Uno de los temas más controversiales es la relación que existe entre infección urinaria
(ITU) y estrechez prepucial. En un estudio retrospectivo donde se evaluaron lactantes
menores de 1 año con ITU febril y sin malformación urinaria asociada, se encontró
que era más frecuente en el sexo masculino con una relación 4 a 1. En el 80% de los
niños el prepucio no era retráctil y en el 84% de ellos la ITU recidivó antes de 6
meses. La recurrencia fue de un 21% en un plazo de un año, significativamente
mayor en los niños menores de 6 meses (26% vs 7,7%.) y en los que el prepucio
permaneció estrecho después de la primera infección (34% vs 18%)5. En un
metanálisis sobre prevalencia de ITU en la infancia, se encontró que en los
circuncidados menores de 3 meses fue de un 2,4% y en los no circuncidados llegó al
20,7%. La prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6 y los 12 meses fue de
un 0,3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7,3%. No se encontró
información en los mayores de 1 año6. Estos estudios demuestran que la estrechez
prepucial es un factor determinante en la ITU de los lactantes, por lo tanto, se debería
instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un
tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de ITU, especialmente en los
menores de 1 año. Sing-Grewal y col, en una revisión sistemática, concluyeron que
se necesitaban realizar 111 circuncisiones para evitar una ITU, 11 para evitar una
ITU recurrente y 4 para evitar una ITU en niños con reflujo vesicoureteral (RVU) con
grados igual o mayor a III7.

Enfermedades de transmisión sexual y circuncisión

Otro de los aspectos sobre el cual existe abundante literatura es la relación entre
enfermedades de transmisión sexual y circuncisión. El VIH (virus de inmuno
deficiencia humana) se contrae, en el caso del hombre, durante el acto sexual por la
penetración del virus a través de la mucosa prepucial. Los factores que favorecen
esta infección son una alta concentración de células blanco para VIH y una capa de
queratinización muy delgada de la mucosa, lo que la hace muy susceptible a
presentar lesiones traumáticas8. Estudios randomizados controlados hechos en
países africanos han demostrado que la circuncisión ha disminuido en un 58-60% el
riesgo de contraer la enfermedad y que es ésta la estrategia que tiene la mejor
relación costo beneficio9. También se ha demostrado un efecto beneficioso sobre
otras enfermedades de transmisión sexual como la infección por virus papiloma, virus
herpex simple tipo 2 y sífilis1011.

Malformación de las vías urinarias y circuncisión

La mayoría de los urólogos pediátricos han adoptado empíricamente la conducta de

realizar una circuncisión en pacientes con ITU que tienen asociada una malformación
del tracto urinario como valvas uretrales, RVU, vejiga neurogénicas y otras. No
existen en la literatura muchos trabajos publicados al respecto. Mukherjee y col, en
un estudio de un grupo de pacientes con valvas uretrales encontraron que la
circuncisión redujo la incidencia de ITU en un 83%, mientras que las derivaciones
urinarias realizadas no tuvieron ningún efecto12. Por otro lado, Thiruchelvam y
Cuckow revisaron el efecto de la circuncisión en 18 pacientes, 13 con valvas uretrales
(8 de ellos con RVU) y 5 con RVU grados IV y V. Después de la operación, 12 de los
18 niños no tuvieron ITU recurrente y 2 tuvieron una sola recurrencia. Cuatro
pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente (reimplante ureteral) terminando con
una insuficiencia renal crónica (IRC). La circuncisión en esta serie fue menos efectiva
en los niños con IRC, lo que se pudo deber a que las infecciones recurrentes
contribuyeron al efecto inmunosupresor de la IRC y a la reducción del flujo urinario13.
De acuerdo con estos datos, la circuncisión se debería realizar precozmente en todos
los pacientes con una uropatía severa para evitar la falla renal crónica. Por otro lado,
en un estudio ramdo-mizado Kwak y col, demostraron que no había diferencias
significativas en la incidencia de ITU después de una cirugía antirreflujo en los
pacientes que se realizaba la circuncisión simultáneamente en comparación con los
no circuncidados14.

Tratamiento

Existen básicamente dos métodos para el tratamiento de los pacientes con estrechez
prepucial que presenta una complicación o un alto riesgo de contraer una enfermedad
favorecida por esta condición: 1) la circuncisión y 2) la aplicación de masajes con
pomadas de corti-coides.

La circuncisión es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños. Su

origen se remonta a 15 000 años atrás, motivado por razones religiosas, culturales
y médicas. Se estima que el 10% de la población mundial es circuncidada, variando
significativamente sus porcentajes según la zona geográfica.

Las indicaciones médicas actuales se clasifican en absolutas y relativas. La balanitis

xerótica obliterante, y la balanitis recurrente son indicaciones absolutas. Entre las
relativas se encuentran las que se asocian a ITU en menores de 1 año, ITU
recurrente, uropatías obstructivas de las vías urinarias y como prevención de cáncer
de pene, cérvico-uterino y enfermedades de transmisión sexual, particularmente el
VIH. La operación se realiza bajo anestesia general, su duración es de
aproximadamente media hora y el paciente es dado de alta el mismo día. Las
complicaciones ocurren en menos del 2% y las más frecuentes son el sangrado,
infección localizada, estenosis del meato, resultados cosméticos deficientes y
recidiva. Hay que considerar que está contraindicada en algunas hipospadias y en los
pacientes que presentan pene sumido, ya que agrava esta condición. La decisión de
una circuncisión especialmente cuando existe una causa relativa debe ser tomada en
conjunto con los padres, considerando la información actual, los beneficios y el riesgo
de complicaciones.

En cuanto a los corticoides locales, existen numerosos trabajos publicados sobre la

aplicación de estos en la zona prepucial para obtener un desplazamiento adecuado
del prepucio. Se han obtenido diversos resultados según las distintas series,
dependiendo principalmente del grado de estrechez inicial y de la adherencia al
tratamiento. El éxito reportado es de un 60- 90% con una recurrencia de un 20%1516.
Está indicado como primera opción en lactantes que presentan estrechez e ITU.
También como una alternativa en los pacientes cuyos padres rechazan el tratamiento
quirúrgico, en estos casos se debe advertir la posibilidad de un fracaso o recidiva. Se
han usado diferentes preparados con corticoides siendo uno de los más usados en
nuestro medio la crema de betametasona al 1% durante un período de 4 a 8
semanas. No se recomienda usarlas en niños que no presentan patologías asociadas,
ya que en la gran mayoría el desprendimiento prepucial ocurre espontáneamente.

Referencias

1.- Morales JC, González P, Morales A, Guerra A, Mora B: Fimosis. Necesidad de

circuncisión o dilatación del prepucio. Estudio de 1.200 niños. Arch Esp Urol 2008;
61 (6): 699-704. [ Links ]

2.- GargolloPC, KozakewichHP, BauerSB, et al: Balanitis xerótica obliterans in boys.

J Urol 2005; 174 (4 Pt 1): 1409-12. [ Links ]

3.- Pileggi Fde O, Vicente YA: Phimotic ring topical cor-ticoid cream (0.1%
mometasone furoate) treatment in children. J Pediatr Surg 2007; 42 (10): 1749-
52. [ Links ]

4.- Rickwood AM: Medical indications for circumcision. BJU Int 1999; 83 Suppl 1: 45-
51. [ Links ]

5.- Shim YH, Lee JW, Lee S: The risk factors of recurrent urinary tract infection in
infants with normal urinary systems. J Pediatr Nephrol 2009; 24 (2): 309-
12. [ Links ]

6.- ShaikhN, MoroneNE, BostJE, FarrellMH: Prevalence of urinary tract infection in

childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (4): 302-8 [ Links ]

7.- Singh-GrewalD, Macdessi J, CraigJ: Circumcision for the prevention of urinary

tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational
studies.Arch Dis Child 2005; 90 (8): 853-8. [ Links ]

8.- Morris BJ: Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century.
Bioessays 2007; 29 (11): 1147-58. [ Links ]

9.- AuvertB, Marseille E, Korenromp EL, et al: Estimating the resources needed and
savings anticipated from rollout of adult male circumcision in Sub-Saharan Africa.
PLoS ONE 2008; 3 (8): e2679. [ Links ]

10.- Giuliano AR, Lazcano E, Villa LL, et al: Circumcision and sexual behavior: factors
independently associated with human papillomavirus detection among men in the
HIM study. IntJ Cancer 2009 15; 124(6): 1251-7. [ Links ]
11.- Tobian AA, Charvat B, Ssempijja V, et al: Factors Associated with the Prevalence
and Incidence of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection among Men in Rakai. Uganda.
AIDS 2009; 23 (12): 1589-94. [ Links ]

12.- MukherjeeS, JoshiA, CarrollD, ChañaranH, Parashar K, McCarthy L: What is the

effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral
valves? J Pediatr Surg 2009; 44 (2): 417-21. [ Links ]

13. Thiruchelvam N, Cuckow PM: Effect of circumcision on urinary tract infection after
successful antireflux surgery. BJUInt2005;95(3):453-4. [ Links ]

14.- KwakC, OhSJ, Lee A, Choi H: Effect of circumcision on urinary tract infection
after successful antireflux surgery. BJU Int2004; 94 (4): 627-9. [ Links ]

15.- ZavrasN, Christianakis E: Conservative treatment of phimosis with fluticasone

propionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol 2009; 5 (3): 181-
5. [ Links ]

16.- Esposito C, Centonze A: Topical steroid application versus circumcision in

pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical
trial. World J Urol 2008; 26 (2): 187-90. [ Links ]

Trabajo recibido el 07 de octubre de 2009, aceptado para publicación el 23 de

diciembre de 2009.

Correspondencia a:
Felipe Castro Aguirre.
E-mail: figo_05@hotmail.com