Actualización

Anemias
ANEMIAS NO HEMOLÍTICAS pág. 22

Puntos clave
Las manifestaciones
Anemias hemolíticas
clínicas y biológicas
de las anemias hemolíticas JUAN JOSÉ O RTEGA
dependen del lugar donde Servicio de H ematología y Oncología Pediátrica. H ospital Universitario Vall d’H ebron. Barcelona. España.
ocurre la hemólisis y de la jjortega@vhebron.net
velocidad e intensidad de
la destrucción de los
hematíes. Hay un síndrome Hemólisis significa una destrucción eritrocitaria nico; f ) hiperesplenismo con pancitopenia; g)
hemolítico agudo y uno
anormalmente elevada y, por lo tanto, una re- crisis de eritroblastopenia e, incluso, de aplasia
crónico.
ducción de la vida media de los hematíes. Si inducidas por infección por parvovirus B19, y
La esferocitosis esta destrucción aumentada no es adecuada- h) infecciones graves por gérmenes encapsula-
hereditaria es la mente compensada por un incremento en la dos (neumococo, meningococo y hemofilus)
anemia hemolítica producción de hematíes, se produce una ane- por bloqueo del SMF. Entre las manifestacio-
congénita más frecuente en
mia hemolítica. Las manifestaciones clínicas y nes biológicas destacan la anemia de intensidad
nuestro medio. La herencia
es autosómica dominante analíticas dependen del lugar donde ocurre la variable –generalmente normocítica con reticu-
en el 75% de los casos. hemólisis y de la cuantía y velocidad de la des- locitosis y, en ocasiones, con alteraciones en la
Es aconsejable diferir la trucción. En la hemólisis aguda se produce en morfología eritrocitaria características y orien-
esplenectomía hasta el interior de los vasos sanguíneos, con libera- tadoras del diagnóstico– y elevación de la bili-
los 5 años de edad.
ción de hemoglobina libre en el plasma que se rrubina no conjugada (indirecta) y de la LDH .
La esferocitosis une a la haptoglobina y, posteriormente, se eli-
mina a través de la orina y del hígado. Clínica-
Anemias hemolíticas
hereditaria,
los déficit en G-6-PD mente se caracteriza por palidez, subictericia,
y las α-talasemias pueden taquicardia, debilidad, hipotensión y orina pig-
manifestarse por ictericia
mentada de forma muy significativa. En los Las anemias hemolíticas se clasifican por su
en período neonatal.
exámenes analíticos destaca anemia normocíti- etiología en congénitas (AH C) y adquiridas
La causa más ca con reticulocitosis, ligera hiperbilirrubine- (AH A) (tabla 1). En las primeras, la anomalía
frecuente de síndrome mia no conjugada, fuerte disminución de la reside en un componente del propio hematíe:
hemolítico agudo con haptoglobina y elevación de la lactatodeshidro- membrana, molécula de hemoglobina o altera-
cuerpos de Heinz en
genasa (LDH ). En la orina suele observarse la ción metabólica. En las segundas, el causante
nuestro medio es el déficit
de G-6-PD. presencia de hemoglobina. de la hemólisis es extrínseco al hematíe, bien a
En la hemólisis crónica, la destrucción de los través de mecanismo inmune, bien de una alte-
La detección precoz eritrocitos es extravascular y tiene lugar en los ración ambiental o de una microangiopatía.
de las formas mismos lugares que en condiciones fisiológicas, Describimos a continuación las anemias he-
asintomáticas de talasemia
es decir, en el sistema mononuclear fagocítico molíticas congénitas y adquiridas más frecuen-
minor y de rasgo
drepanocítico junto al (SMF) del bazo, hígado y médula ósea. La he- tes en el niño.
consejo genético son moglobina es degradada por las células del
esenciales para la SMF a bilirrubina, hierro y aminoácidos. Si la
prevención de la talasemia hemólisis es ligera, puede ser asintomática. Si es Anemias hemolíticas
congénitas
maior y anemia de células
más intensa, cursa con ictericia moderada y es-
falciformes.
plenomegalia. A más largo plazo, dependiendo
El trasplante de de su intensidad, puede dar lugar a una serie de Anemias hemolíticas congénitas por
médula ósea de manifestaciones, entre la que destacan: a) retra- alteraciones en la membrana eritrocitaria
hermano sano con idéntico so del desarrollo por hipoxia crónica; b) defor- La membrana eritrocitaria forma una capa pro-
HLA cura en un 80-90% de
midades craneofaciales por expansión del espa- tectora entre la hemoglobina y otros compo-
los casos a los pacientes
afectados de talasemia cio medular óseo; c) anemia megaloblástica por nentes celulares y el medio extracelular. Facilita
maior y de las formas aumento del consumo de folatos; d) hemocro- el transporte de agua, aniones, cationes y otras
graves de anemia de matosis por aumento de absorción del hierro pequeñas moléculas, y su constitución dota al
células falciformes. alimentario sumado al de las transfusiones; e) hematíe de las características de estabilidad, re-
litiasis biliar por hipercatabolismo hemoglobí- sistencia, flexibilidad, deformidad y adaptabili-

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Lectura rápida

Banda 3 Glucoforina C

Proteínas Actina p55

de unión Proteínas
Ankirina de unión I nt roduc c ión
Proteínas
de unión Las anemias hemolíticas
son la consecuencia de
una destrucción
Banda α Banda β acelerada de los
hematíes que no es
compensada
Figura 1. Representación esquemática de la membrana eritrocitaria. El espacio entre las 2 líneas suficientemente por un
horizontales corresponde a la capa lipídica. Las proteínas integrantes son la banda 3 (3) y la aumento en la
eritropoyesis.
glucoforina C (GPC). El citoesqueleto está formado por tetrámeros de espectrina: bandas α (1) y
bandas β (2), actina (5) y proteínas de unión: 4.1, 4.2, 4.9 y ankirina (2.1).
Ane m ia s he m olít ic a s
dad a las distintas circunstancias circulatorias. los aminofosfolípidos (fosfatidil serina y fosfati- c ongé nit a s

Consta de: a) una doble capa de lípidos: en el dil etanolanina) y los fosfatidil inositoles; b) una Las anemias hemolíticas
exterior se sitúan los fosfolípidos de colina (fos- serie de proteínas integrantes de la membrana congénitas son
fatidil colina y esfingomielina) y en el interior que atraviesa la capa lipídica que incluyen la enfermedades
banda 3, proteína de transporte de aniones (Cl- hereditarias debidas a
CO3H - ), y las glucoforinas portadoras de re- alteraciones en uno de
Tabla 1. Clasificación de las anemias hemolíticas los 3 componentes
ceptores y antígenos de grupos sanguíneos, y c) básicos del hematíe: la
proteínas estructurales que constituyen el cito- membrana, el
Congénita s esqueleto de la membrana que recubren la su- metabolismo y la
perficie interna de la membrana (fig. 1). El hemoglobina.
Defectos en la membrana
Esferocitosis principal componente es la espectrina com-
Elipsocitosis puesta de dos subunidades, α y β, que se unen
formando heterotetrámeros. Cada subunidad se
Alteraciones metabólicas por defectos enzimáticos
une a filamentos de actina, y la proteína 4.1 es
En la vía de Embden-Meyerhof
la encargada de reforzar la citada unión; en esta
En la vía de pentosa-fosfato
acción participan además dos proteínas. El ci-
Alteraciones en la hemoglobina toesqueleto interactúa con la proteína integral
Talasemias banda 3 a través de la ankirina y la proteína 4.2
Hemoglobinas anómalas (fig. 1). Se conocen las características y la locali-
Adquirida s
zación de los genes de las citadas proteínas1-3.
Los defectos en la composición proteínica de
Inmunes
la membrana producen una disminución en el
Autoinmunes (por anticuerpos calientes
o fríos) cociente superficie: volumen del eritrocito lo
Isoinmunes (enfermedad hemolítica que acarrea la pérdida de la forma del hematíe,
del neonato) la reducción de la deformabilidad para el paso
Por medicamentos por áreas de la microcirculación reducidas, en
Mecánicas
particular en el bazo. Asimismo, se producen
Anemia hemolítica microangiopática cambios en la viscosidad citoplásmica como
(síndrome hemolítico-urémico, consecuencia de la entrada de agua y aumento
hemangioma gigante) del volumen. Todo esto condiciona una reduc-
Infecciosas ción de la vida del eritrocito.
Malaria Las anemias hemolíticas producidas por altera-
Tóxicas
ciones en la membrana eritrocitaria constituyen
Agentes oxidantes
un grupo de enfermedades, congénitas en su
Arsénico mayoría, con manifestaciones clínicas de intensi-
dad variable y que tienen en común una altera-
Agentes físicos
ción en la morfología del eritrocito y una fragili-
Quemaduras graves
dad osmótica aumentada. Las más frecuentes
son la esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias.

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Se llega al diagnóstico tras la constatación de un de los primeros años de vida. Presentan la tría-
Lectura rápida síndrome hemolítico crónico, la morfología eri- da diagnóstica y, ocasionalmente, pueden re-
trocitaria de microesferocitos o eliptocitos y las querir alguna transfusión.
pruebas de fragilidad osmótica con o sin incuba- 3. Formas graves con hemólisis intensa y re-
ción y la prueba de lisis del glicerol acidificado. querimiento de transfusiones. Son poco fre-
cuentes (5%).
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH ) es una AH C Aproximadamente el 50% de los pacientes con
que se manifiesta por un síndrome hemolítico formas moderadas y todos los afectados por
Ane m ia s he m olít ic a s
c ongé nit a s por crónico con hematíes esféricos, osmóticamente formas graves presentan hiperbilirrubinemia en
a lt e ra c ione s e n la frágiles que de forma selectiva son atrapados y el período neonatal. En este período no siempre
m e m bra na e rit roc it a ria
destruidos en el bazo. Se trata de la AH C más el examen morfológico y las pruebas de fragili-
Las anemias hemolíticas frecuente en nuestro país. Su presencia en los dad osmótica son concluyentes, por lo que es
congénitas por países del norte de Europa se calcula en 1 por preciso un seguimiento de todos los neonatos
alteraciones de la 5.000 habitantes. La herencia es autosómica con hiperbilirrubinemia y anemia de etiología
membrana traducen una dominante en el 75% de los casos y recesiva en no inmune. Un estudio de la EH durante el
deficiencia en la
el 25%. primer año de la vida pone de manifiesto la im-
producción de una
proteína de la membrana portancia de una monitorización cuidadosa du-
bien sea ésta una Fisiopatología. La EH puede ser causada por rante los primeros 6 meses de vida6.
proteína integral, bien una mutaciones al menos en uno de los 5 genes ya
proteína del citoesqueleto identificados y que codifican la síntesis de las Diagnóstico. Se basa en las manifestaciones clí-
o una proteína de unión.
cadenas α y β de la espectrina, de la ankirina nicas de síndrome hemolítico crónico (definido
1, de la proteína banda 3 y de la proteína 4.2, anteriormente) y en la comprobación de esfe-
Se conocen como causa respectivamente; es decir, que el defecto pue- rocitosis y fragilidad osmótica aumentada. La
de la esferocitosis y de radicar en una proteína transmembrana o concentración de hemoglobina corpuscular
elipsocitosis hereditarias del citoesqueleto o de una proteína de unión. media (CH CM) es superior a 35 en más de la
múltiples mutaciones
Los defectos en la ankirina son los más fre- mitad de los pacientes. Tanto la cuantificación
en 5 genes que codifican
las cadenas α y β de la cuentes (30-60% de los casos), seguidos de los de las proteínas de la membrana como el estu-
espectrina, ankirina, la defectos en la banda 3 (15-40%) y de los de- dio de las mutaciones de genes se realizan sólo
banda 3 y la proteína 4.2, fectos en las cadenas de espectrina y en la en laboratorios especializados.
respectivamente. proteína 4.23,4.
La anomalía central que define la EH es la Complicaciones. En el curso de la enfermedad,
La esferocitosis pérdida progresiva de elementos de las capas los pacientes pueden presentar crisis de anemia
hereditaria es la anemia lipídicas por microvesiculación como conse- intensa, que pueden ser de tres tipos: a) hemo-
hemolítica congénita más cuencia de la pérdida de consistencia del so- líticas, que suelen seguir a infecciones general-
frecuente en nuestro país; porte de las proteínas3. La pérdida de superfi- mente virales; b) aplásicas, que pueden llegar a
la herencia es autosómica
cie con conservación del volumen da lugar a la ser muy intensas y generalmente se deben a in-
dominante en el 75% de
los casos. forma esferocítica y a la reducción de la capaci- fección por parvovirus B19, y c) megaloblásti-
dad para deformarse y pasar a través de los lu- cas, cuando el aporte de ácido fólico es inade-
gares más estrechos de la microcirculación. El cuado.
bazo tiene un papel crucial en la generación y Entre otras complicaciones figuran los cálculos
destrucción de los esferocitos, tal y como se biliares de bilirrubinato cálcico. La frecuencia
comprueba cuando después de la esplenecto- es de un 10% en pacientes menores de 10 años,
mía se elimina la hemólisis y la anemia en los pero asciende al 50% a partir de la segunda dé-
pacientes. cada. La ecografía es el mejor método para su
diagnóstico. Otras complicaciones descritas en
Clínica. Las tres manifestaciones de síndrome adultos (úlceras en tobillos, gora) no se obser-
hemolítico crónico –anemia, esplenomegalia e van en niños.
ictericia– se expresan de forma diversa en los
pacientes afectados por EH . Éstos pueden pre- Tratamiento. El tratamiento de soporte consis-
sentar tres formas clínicas5: te en la administración continuada de ácido fó-
lico (1 mg/día) y de transfusiones de concen-
1. Formas leves sin anemia, con reticulocitosis trados de hematíes en fases de anemia extrema.
moderada. Pueden detectarse en la adolescen- La esplenectomía produce la curación clínica
cia o en la edad adulta, o bien con motivo de de la enfermedad y previene las complicacio-
estudios familiares. La primera manifestación nes. Sus beneficios deben contrapesarse con los
puede ser una litiasis biliar. Constituyen un riesgos de producir sepsis fatales por gérmenes
25%. encapsulados y, fundamentalmente, por neu-
2. Formas moderadas. Son las más frecuentes mococos. Por este motivo todos los pacientes
(70%) y generalmente se detectan en el curso en los que se considere la esplenectomía deben

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estar inmunizados frente a neumococos, me- Glucosa

ningococo y Haemophilus influenzae. La indi- ATP
Hexocinasa Lectura rápida
cación de esplenectomía en EH en niños abar- ADP
G6DP
ca las formas moderadas y graves. La operación G6P 6PG R5P
X5P
debe diferirse hasta al menos los 5 años de Glucosafosfato
isomerasa
edad. Algunos autores recomiendan que a los
F6P NAD NADH NADP NADPH
menores de 7 años se les administre, además,
penicilina oral (125 mg dos veces al día) du- ATP
PFK GR
rante 2 años después de la esplenectomía1,3. ADP
F16P GSSG GSH Ane m ia s he m olít ic a s
c ongé nit a s por de fe c t os
ATP
Eliptocitosis hereditaria Aldolasa GSH-Px
m e t a bólic os de l e rit roc it o
ADP
La eliptocitosis hereditaria (ELH ) es una en-
GA3P El déficit de actividad de
fermedad similar a la EH , pero clínicamente NAD la G-6-PD es la alteración
GA3P
menos relevante, ya que sólo un 10-15% de los NADH Deshidrogenasa metabólica que con mayor
pacientes presenta hemólisis significativas. La frecuencia da lugar a
1,3DGP
forma más prevalente de ELH es clínicamente ADP
episodios de anemia
asintomática, de herencia autosómica domi- PGK 2,3DGP hemolítica; en la variante
ATP
mediterránea, la ingesta
nante y que básicamente obedece a defectos en 3PG de habas es uno de los
la α-espectrina1,3. Una segunda forma, la piro- mecanismos que
poiquilocitosis hereditaria es una AH de inten- Fosfogliceromutasa
desencadenan una
sidad moderada, que se produce por defectos 2PG
hemólisis aguda.
en la unión de bandas de α-espectrina.
La eliptocitosis esferocítica cursa con anemia Enolasa
La herencia del déficit
leve o moderada. Esta forma, igual que la ante- PEP G-6-PD va ligada al
rior, responde perfectamente a la esplenecto- ADP cromosoma X y la clínica
Piruvatocinasa
mía en las formas moderadas o graves en que ATP se manifiesta casi
está indicada. exclusivamente en los
Piruvato
NADH
varones hemocigotos.
Lactatodeshidrogenasa
Anemias hemolíticas congénitas NADPH
por defectos metabólicos del eritrocito Lactato
Metabolismo del eritrocito
El sustrato metabólico del eritrocito es la glu- Figura 2. Metabolismo del hematíe (véase texto).
cosa. La energía necesaria para una serie de G-6-P:glucosa-6-fosfato; F-6-P:fructosa-6-
funciones se obtiene en el curso de la glucólisis fosfato; F11,6:6P, fructosa 1, 6 difosfato; GA3P:
por las dos vías: a) la de Embden-Meyerhof gliceraldehído 3-fosfato;2,3DPG:2,3-
(VEM) que produce adenosintrifosfato (ATP) difosfoglicerato; 3PG: 3-fosfoglicerato; 2PG: 2-
y nicotinamida adenindinucleótido reducido fosfoglicerato;PEP:fosfoenolpiruvato;1,3DPG:
(NADH ), y b) la de la pentosa-fosfato (VPF) 1,3-difosfoglicerato; GPI: glucosa fosfato isomerasa;
que produce nicotinamida adenindinucleótido PFK:fosfofructocinasa;6-PG:6-fosfogluconato;
fosfato reducido (NADPH ) (fig. 2). El ATP a X5P:xilulosa 5-fosfato;R5P:ribulasa 5-fosfato;
través de ATPasas de la membrana es necesa- PGK: fosfoglicerocinasa; G-6-PD: glucosa-6-
rio para mantener el equilibrio de agua y anio- fosfato deshidrogenasa;6PGD:6-fosfogluconato
nes esencial para el funcionamiento de la deshidrogenasa;GSSG:glutatión oxidado;GSH:
bomba de sodio y el mantenimiento del tama- glutatión reducido; GR:glutatión reductasa;GSH-
ño, forma y flexibilidad del eritrocito. E l Px:glutatión peroxidasa; ADP:adenosindifosfato;
NAD H es cofactor de la metahemoglobina ATP:adenosintrifosfato;NAD (H):nicotinamida
reductasa; sin él se acumularía la metahemo- adenindinucleótido (reducido); NADP (H):
globina. Además, en la VEM se produce 2,3- nicotinamida adenindinucleótido fosfato (reducido).
difosfoglicerato (2,3-DFG) que interactúa con
la hemoglobina y regula la afinidad para el
oxígeno; en hipoxia se estimula la producción Eritroenzimopatías causantes de anemias
de 2,3-DFG y se facilita la liberación de oxí- hemolíticas congénitas más frecuentes
geno en los tejidos7. productoras de alteraciones en la vía de Embden-
El NADPH producido al inicio de la VPF en Meyerhof. Las AH C debidas a deficiencias de
reacción mediada por la glucosa-6-fosfato des- actividad de la VEM son raras y dan lugar a
hidrogenasa (G-6-PD) es necesario para man- síndromes hemolíticos crónicos de intensidad
tener el glutatión reducido (GSH ), que actúa variable.
como agente reductor para proteger a la hemo- La deficiencia en piruvatocinasa es la menos ra-
globina y otras proteínas de la acción oxidativa ra (0,16% en los EE.UU.)8; la herencia es auto-
del peróxido de hidrógeno. sómica recesiva. El síndrome de anemia, icteri-

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cia, esplenomegalia y reticulocitosis puede ma- cigóticos y, excepcionalmente, en mujeres ho-

Lectura rápida nifestarse de forma temprana en la infancia. El mocigóticas.
incremento en la producción de 2,3-DFG, con Se consigue un diagnóstico acertado mediante
la consiguiente reducción en la afinidad de la el estudio de una ictericia neonatal no inmune o
hemoglobina para el oxígeno, da lugar a que la de un síndrome de hemólisis aguda con presen-
anemia suela tolerarse bien. Es habitual obser- cia de cuerpos de H einz en los hematíes. Exis-
var poiquilocitosis sin alteraciones morfológi- ten pruebas cualitativas rápidas como la del azul
cas específicas. Existen pruebas simples para el de metileno o la de la mancha fluorescente, pero
diagnóstico que están disponibles en laborato- el diagnóstico debe confirmarse siempre con
Ane m ia s he m olít ic a s
c ongé nit a s e n t a la se m ia s
rios no especializados. El tratamiento consiste pruebas cuantitativas realizadas fuera de la crisis
y he m oglobinopa t ía s en la administración de ácido fólico y transfu- hemolítica, cuando la reticulocitosis ha cedido.
siones de eritrocitos en caso necesario. Si los Generalmente no se requiere tratamiento algu-
La prevalencia de valores de hemoglobina son inferiores a 8 g/dl no, con la excepción de que una hemólisis gra-
pacientes afectados de
talasemia maior en los
de modo constante, debe considerarse la esple- ve haga necesaria la administración de una o
países mediterráneos ha nectomía, que da lugar a respuestas parciales. varias transfusiones de eritrocitos. En algunos
disminuido notablemente Las deficiencias en otras enzimas, como hexo- casos de hemólisis neonatal puede estar indica-
en el último decenio cinasa, glucosa-fosfato-isomerasa, fosfofructo- da la exanguinotransfusión.
gracias a la mayor cinasa, fosfogliceratocinasa y triosa-fosfato- No están indicadas ni la esplenectomía ni la
frecuencia de detección
de las formas minor, el
isomerasa, también son causantes de síndrome administración continuada de folatos.
consejo genético y el hemolítico crónico. El déficit de la última en-
diagnóstico prenatal. zima también es la causa de graves alteracio- Otras alteraciones metabólicas que pueden produ-
nes neuromusculares y de muerte prematura. cir anemias hemolíticas congénitas. Son muy ra-
ras y el mecanismo es poco conocido. La más
La base del tratamiento
de la talasemia maior
Productoras de alteraciones en la v ía pentosa- descrita es el déficit de pirimidina-5-nucleoti-
sigue siendo las fosfato. Estas eritroenzimopatías son más co- dasa. Otras alteraciones del metabolismo de los
transfusiones regulares y munes y, en particular, la deficiencia en G-6- nucleótidos capaces de producir AH C son el
un régimen regulado de PD 9,10; otras como las deficiencias en fosfo- déficit de adenilatocinasa y el exceso de pro-
quelación del hierro con gluconato deshidrogenasa (6FG D ) y las ducción de adenosindesaminasa7.
desferrioxamina; se han
experimentado avances
relacionadas con la producción de G SH
en relación con los (GSH -peroxidasa y GSH -reductasa) son mu- Anemias hemolíticas congénitas
quelantes orales, cho menos comunes. Todas dan lugar a la pro- en talasemias y hemoglobinopatías
principalmente la ducción de cuerpos de H einz, que son inclu- La hemoglobina es un complejo proteínico te-
deferiporona. siones adheridas a la membrana identificables tramérico formado por dos pares de cadenas de
con la tinción de metil-violeta y que represen- globina. La hemoglobina A1 es la forma ma-
tan agregados insolubles de hemoglobina des- yoritaria en el adulto (97,5% del total de he-
naturalizada por la acción de radicales oxidati- moglobinas) y está formada por dos cadenas α
vos. El déficit en los mecanismos de defensa y dos β. La hemoglobina A2, que no sobrepasa
antioxidativos da lugar en la mayoría de casos el 2,5%, tiene dos cadenas δ en lugar de dos
a síndromes hemolíticos agudos, como ocurre cadenas β. Funcionalmente son iguales. Las
en la variante mediterránea de deficiencia de cadenas α y su variante ontogénica fisiológica
G-6-PD. La hemólisis puede ser precipitada (cadenas Ε) se codifican en el cromosoma 16.
por infecciones, generalmente virales, o por Existen normalmente 4 genes α. Las cadenas
ciertos fármacos como antimaláricos, sulfona- β, δ, variantes embrionarias ε y γ y variantes
midas, antipiréticos y nitrofuranos, todos ellos patológicas se codifican en el cromosoma 1111.
productores de H 2O 2 y de anión superóxido. La hemoglobina fetal (α2 γ2) es la predomi-
Un desencadenante de hemólisis intravascular nante desde las 8 semanas de vida embrionaria
en la variedad mediterránea es la ingesta de hasta después del mes de vida posnatal.
habas o la inhalación de su polen. Es frecuente Existen dos grupos de defectos en la síntesis de
que la primera manifestación de un déficit de hemoglobina que pueden dar lugar a AH C:
G-6-PD sea en forma de ictericia neonatal.
Las manifestaciones clínicas varían en relación 1. Las talasemias. Se deben a un desequilibrio en
con la variante molecular de G-6-PD y el gra- la síntesis de las cadenas de globina por déficit de
do de déficit de actividad enzimática. En la producción de una de ellas (α o β, básicamente).
mayoría de los casos es silente, excepto en si- 2. Las hemoglobinopatías por síntesis de una
tuaciones de estrés oxidativo en que puede de- cadena anómala por sustitución de uno o más
sencadenarse una hemólisis aguda grave. En aminoácidos.
las variantes africanas denominada A-, los
episodios tienden a ser menos graves7,9,10. Talasemias
La herencia va ligada al cromosoma X y la ex- Grupo heterogéneo de enfermedades genéticas
presión fenotípica se da en los varones hemi- que se caracterizan por una reducción en la sín-

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tesis de una de las cadenas globínicas creando un na denominados H b Bart (γ4) y H bH (β4).
desequilibrio entre ambas. Según el defecto radi- Estas hemoglobinas tienen menos capacidad Lectura rápida
que en una u otra de las principales cadenas, se para ceder oxígeno a los tejidos. Además, la
denominan alfa o betatalasemias. Desde el punto H bH tiende a formar cuerpos de inclusión que
de vista clínico se clasifican en tres variantes12,13: originan el síndrome hemolítico.
La forma monocigótica de alfatalasemia (--/--)
1. Formas minor, prácticamente asintomáticas da lugar a muerte fetal por hipoxia intrauterina
con valores de hemoglobina normales o ligera- o nacimiento con cuadro de hydrops fetalis de
mente descendidos genéticamente que corres- curso fatal.
ponden a heterocigotos. Al igual que las res- El estado heterocigótico αº/α+ (--/-α) genera La anemia de células
falciformes es una
tantes formas, se caracterizan por microcitosis la enfermedad de la H bH que se caracteriza enfermedad emergente
e hipocromía. por anemia hemolítica crónica de intensidad en Europa por los flujos
2. Formas maior, con anemias graves, depen- variable, esplenomegalia y presencia de cuerpos migratorios de África
dientes de transfusiones. Corresponden a pa- de H einz. Algunos pacientes son dependientes Central en los dos últimos
cientes homocigotos. de transfusión, aunque no en la mayoría. En si- decenios.
3. Formas intermedias de gravedad variable y tuaciones de hiperesplenismo, los pacientes se
genéticamente no siempre bien definidas. pueden beneficiar de la esplenectomía. E l El diagnóstico precoz, los
diagnóstico puede determinarse en el neonato buenos cuidados
En las formas graves e intermedias, la eritropo- a partir de un cuadro de ictericia. generales, la prevención
yesis medular es insuficiente y se expande dan- La pérdida de 2 genes α (--/αα o -α/-α) se de las infecciones, la
asistencia precoz en las
do lugar a alteraciones esqueléticas (aparición asocia a anemia ligera microcítica e hipocroma crisis vasooclusivas y
del cráneo en forma de cepillo en radiografías generalmente asintomática similar al rasgo ta- otras complicaciones son
o deformidad facial por aumento de volumen lasémico de las betatalasemias. la base del tratamiento y
de huesos de la cara), hepatomegalia y espleno- Finalmente, el estado heterocigoto α+ talasemia de una supervivencia
megalia. El acortamiento de la vida de los eri- (-α/αα) no da lugar a ninguna manifestación prolongada.
trocitos se correlaciona con el desequilibrio en clínica ni hematológica (portadores silenciosos).
la síntesis de cadenas de globina.
Betatalasemias. La betatalasemia maior corres-
Distribución geográfica. Las alfatalasemias son ponde a las formas homocigóticas. Se mani-
particularmente frecuentes en el sudeste de fiesta a partir de los 3 meses de vida por pali-
Asia, India, Oriente Medio, países mediterrá- dez, anorexia, escaso desarrollo, esplenomegalia
neos y África13. Por su parte, las betatalasemias y anemia intensa que requiere transfusiones.
tienen una distribución similar, pero con una El curso posterior dependerá de si recibe o no un
frecuencia menor en África y mayor en países tratamiento transfusional y quelante del hierro
ribereños del Mediterráneo, particularmente en correcto. En el primer caso, el desarrollo es nor-
islas griegas e italianas y de Oriente Medio10. mal manteniendo valores de hemoglobina supe-
riores a 9-10 g/dl, y salvo la esplenomegalia,
Base genética. Se han descrito más de 150 mu- mantiene un estado aparentemente normal. En
taciones distintas en los genes de la betatalase- caso contrario, se manifiestan las alteraciones fa-
mia, la mayoría de las cuales son cambios en ciales, esqueléticas y significativo retraso de desa-
una sola base14. Algunas de ellas producen una rrollo y marcadas visceromegalias. La falta de
incapacidad total para la síntesis de las cadenas tratamiento quelante adecuado da lugar, además,
β, por lo que dan lugar a βº-talasemias, en tan- a complicaciones por hemosiderosis: insuficien-
to que otras permiten cierto grado de síntesis cia hepática, miocardiopatía, diabetes, hipertiroi-
(β+ talasemias). Algunas formas aparentemen- dismo, hiperparatiroidismo y desarrollo puberal
te homocigóticas se tratan en realidad de do- retardado o ausente; la muerte en estos casos
bles heterocigotos. Esto explicaría la aparición suele acontecer en la segunda o tercera década de
de formas clínicas “intermedias”. la vida por insuficiencia cardíaca. Los pacientes
Los genes α se hallan duplicados en cada par, que ni siquiera reciben transfusiones periódicas
es decir, que el genotipo normal es αα/αα, (situación que ahora sólo se da en países en vías
existiendo además al igual que en las betatala- de desarrollo) fallecen tempranamente.
semias, genes αº y α+, lo cual hace que la base Las alteraciones biológicas más frecuentes son las
molecular de las alfatalasemias sea más com- propias de un síndrome hemolítico crónico junto
pleja ya que pueden derivarse de deleciones o a la anemia hipocrómica con aniso y poiquiloci-
mutaciones en uno o varios genes14. tosis, punteado basófilo en eritrocitos y presencia
de eritrocitos nucleados en sangre periférica. El
Clínica de las talasemias12-14 (tabla 2) hallazgo de leucopenia y trombocitopenia refleja
Alfatalasemias. El exceso de cadenas γ y β en la existencia de hiperesplenismo. En médula ósea
distintos estadios del desarrollo dan lugar a la se observa hiperplasia eritroide y la presencia de
producción de homotetrámeros de hemoglobi- inclusiones, demostrables con metil-violeta, en

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muchos eritroblastos, que corresponden a preci- nismo (aumento de necesidades transfusiona-

Lectura rápida pitados de las cadenas α excedentes. les, leucopenia y trombocitopenia).
La betatalasemia minor o rasgo talasémico re- El tratamiento quelante del hierro consiste en
presenta siempre formas heterocigotas. Es ca- la administración nocturna domiciliaria de
racterística y se manifiesta por microcitosis, hi- desferroxiamina (DFA) subcutánea con bom-
percromía y un ligero descenso de los valores ba de infusión continua. Es incómodo y caro.
de hemoglobina. Debería iniciarse un año después del comien-
El término talasemia intermedia se usa para de- zo de las transfusiones o, mejor aún, cuando
signar los casos con manifestaciones clínicas, los depósitos de hierro hepático evaluados tras
Los tratamientos con pero no estrictamente dependientes de transfu- biopsia hepática se sitúan entre 3 y 7 mg/g de
hidroxiurea para elevar la siones. Suelen corresponder a pacientes con tejido hepático seco. La dosis inicial de DFA
tasa de HbF mejoran la
calidad de vida.
doble heterocigocia o casos infrecuentes de ho- es de 30 mg/kg/día y el objetivo es conseguir
mocigotos (βº/β+ o β+/β+). que los depósitos de hierro no excedan las ci-
fras mencionadas. Si se considera necesario,
El trasplante de médula Tratamientos en talasemia maior. El tratamien- las dosis de DFA pueden aumentarse hasta 50
ósea es el único to actual se basa en un régimen regular de mg/kg/día15.
tratamiento curativo
aplicable a los pacientes
transfusiones de eritrocitos suficiente para Una alternativa a la DFA es el quelante deferi-
con talasemia maior y mantener valores pretransfusionales de hemo- prona que se administra por vía oral16. Estudios
formas graves de anemia globina de 9,5 g/dl, en una quelación eficiente comparativos señalan una menor eficacia que la
de células falciformes, los del exceso de hierro y en el transplante de mé- DFA y la aparición de neutropenia grave en el
resultados son excelentes dula ósea cuando haya un donante familiar sa- 8% de los pacientes. Su indicación debe consi-
si se dispone de un
familiar con idéntico HLA.
no con idéntico antígeno de histocompatibili- derarse individualmente en la actualidad.
dad (H LA). Debe añadirse la aplicación de va- El trasplante de médula ósea está actualmente
cunas para hepatitis B, el aporte con folatos y aceptado como único tratamiento curativo para
Para el diagnóstico de la vigilancia y tratamiento precoz de las infec- pacientes con un familiar con idéntico H LA14.
estas enfermedades se ciones. La esplenectomía debe considerarse an- Los resultados dependen en buena medida del
requiere un conjunto de
técnicas de laboratorio,
te la aparición de un síndrome de hiperesple- estado del paciente en relación con tres facto-
que van desde el examen
morfológico de los
hematíes a técnicas de Tabla 2. Características genéticas, hemoglobinas y clínica en talasemias
electroforesis,
cromatografía, Alfa ta la semia s
enzimáticos y de estudio
de ADN. La mayoría de Anomalía genética HbA (%) HbA2 (%) HbF (%) Otras (%) Síndrome clínico
los casos se pueden
diagnosticar con técnicas Portador silencioso α/ αα 99-98 2-3 2-3 - Normal
al alcance de laboratorios
Rasgo alfatalasémico -α/ -α
hospitalarios.
o αα/ -- 90-98 2-3 2-3 - Microcitosis
e hipocromía sin
anemia

Enfermedad de HbH --/ α- 60-70 2-5 2-5 HbH 30-40 Anemia microcítica,
(β 4) Hb 7-10 g/ dl,
cuerpos de Heinz

Alfatalasemia homocigótica - - - HbH (β 4) Muerte fetal

Hb Bart (γ 4) Hydrops fetalis

Beta ta la semia s

Anomalía genética HbA (%) HbA2 (%) HbF (%) Síndrome clínico

Talasemia minor ββ talo o ββ tal+ 90-95 4-7 2-10 Hemoglobina normal o anemia,
microcitosis, hipocromía

Talasemia maior β talo β talo 0 2-5 95 Anemia intensa microcítica

Dependencia de transfusiones
Crecimiento alterado,
hepatoesplenomegalia,
hemosiderosis

β talo / β tal+ Muy 2-5 20-80 Anemia intensa microcítica,

disminuida hemoglobina 7-9 g/ dl, menores
necesidades de transfusión
Hepatoesplenomegalia

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res: hepatomegalia, presencia de fibrosis hepá- 1. Las crisis vasooclusivas o infárticas son las
tica y efectividad del tratamiento de quelación más frecuentes. Son crisis dolorosas que pro- Lectura rápida
del hierro. En función de la ausencia o presen- ducen lesiones infárticas y que pueden afectar
cia de éstos, la probabilidad de curación oscila a extremidades y a cualquier órgano o víscera.
entre el 90 y el 53%. Antes de los 5 años de edad la dactilitis bilate-
ral (síndrome “manos-pies”) es relativamente
Hemoglobinas anómalas causantes de hemólisis habitual; posteriormente, las crisis dolorosas
Son el resultado de mutaciones simples de un por necrosis avascular son más frecuentes en
gen de una cadena globínica que muchas veces las áreas yuxtaarticulares de huesos largos, es-
dan lugar a un cambio en un solo aminoácido17. ternón, columna y pelvis. Pueden ir acompa- Ane m ia s he m olít ic a s
a dquirida s
Comúnmente no tienen consecuencias patológi- ñadas de fiebre y durar varios días. Son facto-
cas, pero otras determinan una inestabilidad de res desencadenantes el frío, las infecciones, la La hemólisis se produce
la molécula de hemoglobina o una tendencia a la deshidratación y el estrés emocional. Los valo- por distintas causas:
polimerización que se manifiesta por una ane- res bajos de H bF favorecen la recurrencia de inmunológica, mecánica,
mia hemolítica. La enfermedad más frecuente las crisis. Evitar y tratar los factores desenca- infecciosa, por agentes
tóxicos y oxidativos y por
debida a la producción de una hemoglobina denantes, junto al uso de analgésicos y anti-
agentes naturales físicos
anómala es la enfermedad de células falciformes. bióticos si se sospecha la existencia de infec- (temperaturas extremas).
ciones, son medidas que deben tomarse con
Anemia de células falciformes. La anemia de cé- rapidez. Aunque no suelen dejar secuelas, la
lulas falciformes (ACF) está producida básica- necrosis avascular de la cabeza femoral puede
mente por la H bS en su forma homocigótica ser consecuencia de varias crisis.
(H bSS), pero el nombre se aplica también a las 2. Las crisis de dolor abdominal son de diversa
formas heterocigóticas de la H bS combinadas etiología y pueden hacer pensar en abdomen
con otras hemoglobinas (H bC, H bD) o con la agudo quirúrgico. En general deben tratarse
betatalasemia. El rasgo falciforme se aplica a con medidas conservadoras.
las formas de heterocigotos silentes de H bS 3. En las crisis febriles es preciso descartar es-
(H bAS)18,19 (tabla 3). pecialmente la sepsis por neumococos, Hae-
La H bS resulta del cambio de un solo amino- mophilus influenzae y la osteomielitis por Sal-
ácido en la cadena β, la valina por ácido glutá- monella. La pérdida de la función esplénica, se-
mico. Esta sustitución confiere a la molécula cundaria al bloqueo del sistema normonuclear
de hemoglobina una tendencia a formar polí- fagocítico por la hiperhemólisis y a los infartos
meros en medio deoxigenado, que confieren a esplénicos, da lugar a una susceptibilidad au-
los eritrocitos la forma característica en hoz y mentada a las mencionadas infecciones. Se
los hacen rígidos, incapaces de circular por la aconseja prevenirlas mediante la administra-
microcirculación y con tendencia a destruirse ción de vacunas y también de penicilina duran-
prematuramente (hemólisis) o bloquear la mi- te los primeros 3-5 años de vida.
crocirculación (vasooclusión). La hemólisis, 4. Las crisis de anemia aguda con cifras de he-
con vidas medias entre 10 y 15 días, produce moglobinas inferiores a 6 g/dl pueden aparecer
anemia con hemoglobina entre 6 y 9 g/dl e ic- como consecuencia de un secuestro esplénico
tericia, con las complicaciones características agudo (aumento de tamaño del bazo y del nú-
de un síndrome hemolítico crónico. mero de reticulocitos con descenso de la he-
La enfermedad es particularmente frecuente moglobina), crisis aplásicas producidas por in-
en África ecuatorial, donde la frecuencia del fección por parvovirus B19 o por megaloblas-
gen llega a ser en algunas regiones del 30%, fa- tosis secundaria a deficiencia de ácido fólico.
vorecida en parte por la resistencia a la malaria En los dos primeros casos una transfusión pue-
que confiere el estado de portador de H bS. de ser salvadora, y en el tercero debe iniciarse o
Desde África Central, el gen se extendió debi- aumentarse el aporte con ácido fólico.
do a los movimientos poblacionales a Nortea- 5. Dos complicaciones graves y que pueden ser
mérica, países del Caribe y más recientemente causa de muerte son el síndrome de tórax agu-
a países europeos, entre ellos España18-20. La do (STA) y los infartos cerebrales. El STA
ACF se diagnostica con menor frecuencia en puede deberse a lesiones de infarto pulmonar,
individuos originarios de Arabia, Turquía, neumonía, embolia y secuestro o a una combi-
Grecia y algunas regiones de la India. nación de varios factores. Cursa con fiebre, tos,
disnea y dolor. El tratamiento incluye antibió-
Clínica. Sobre un fondo permanente de anemia ticos de amplio espectro, oxígeno, exanguino-
hemolítica crónica con la morfología falcifor- transfusión, y se administrará heparina en caso
me característica en una proporción variable de de sospechar embolia.
eritrocitos, los pacientes presentan, con una 6. Los infartos cerebrales llegan a afectar al 8%
frecuencia e intensidad muy variables, diversos de los pacientes en algunas áreas. T ienen ten-
tipos de crisis: dencia a recurrir y deben intentar prevenirse

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mediante un programa de transfusiones regu- necesitan suplemento de ácido fólico, en situa-

Bibliografía lares similar al empleado en la talasemia maior. ciones muy concretas precisan de transfusiones
recomendada Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de los
esporádicas y puede estar indicada la esplenec-
tomía en algún caso de hiperesplenismo.
distintos tipos de ACF se realiza mediante el
estudio de hemoglobinas según se detalla pos- Diagnóstico de las talasemias y hemoglobinopatías
Iolascon A, Miraglia del Giudice
E, Perrotta S, Alloisio N, teriormente. Además de las manifestaciones clínicas y bio-
Morle L, D elaunay S. El tratamiento de los pacientes incluye diag- lógicas descritas, es necesario identificar y
Hereditary spherocytosis:
from clinical to molecular nóstico temprano, diagnóstico prenatal, conse- cuantificar las distintas hemoglobinas. Para
defects. Haematologica jo genético y medidas para la prevención y el ello se utilizan las siguientes técnicas11:
1998;83:240-57.
tratamiento de las manifestaciones y complica-
Artículo de revisión que 1. Pruebas citológicas: técnica de Kleihauer pa-
ciones descritas: inmunizaciones, antibiotera-
abarca desde una breve ra H bF, búsqueda de cuerpos de inclusión de
pia, medidas contra el dolor, deshidratación e
referencia histórica y una H einz mediante tinción con colorantes vitales
revisión de la clínica hasta la hipoxia, transfusiones ocasionales o regulares
(azulcresil brillante, azul de metileno nuevo).
fisiopatología y la genética. según los casos y exanguinotransfusión en ca-
Después de describir la 2. Pruebas de desnaturalización: por álcalis pa-
sos de STA21,22. Junto a ellas se incluyen ac-
estructura de la membrana ra cuantificar H bF y por calor o isopropanolol
eritrocitaria, los autores se tualmente el tratamiento con hidroxiurea para
para hemoglobinas inestables.
extienden en los elevar los valores de H bF y reducir las crisis va-
3. Electroforesis de hemoglobinas en acetato
polimorfismos que afectan sooclusivas22,23 y el trasplante de médula ósea
fundamentalmente a las de celulosa o agar gel. Puede completarse el es-
en pacientes con complicaciones graves (crisis
mutaciones de los genes que tudio por isoelectroenfoque y cromatografía.
codifican distintas proteínas vasooclusivas frecuentes, STA, infartos cere-
4. Métodos radioisotópicos para valorar la sín-
de la membrana cuyo defecto brales) o problemas sociales graves, y que dis-
tesis de las distintas cadenas de globina.
da lugar a la esferocitosis pongan de un donante familiar con idéntico
hereditaria. 5. Prueba de falciformación para H bS.
H LA. Los resultados en estos casos muestran
6. Análisis del ácido desoxirribonucleico
un 80% de curaciones24,25.
(ADN) por reacción en cadena de la polimera-
Beutler E.G6PD deficiency. sa (PCR) mediante diversos procedimientos.
Blood 1994;84:3613-36. Anemias hemolíticas por hemoglobinas inestables
Estas técnicas son particularmente útiles para
Ciertas hemoglobinas, la mayoría con anoma-
Trabajo de revisión sobre el el diagnóstico prenatal.
déficit enzimático más lías en las cadenas β, dan lugar a inestabilidad
frecuente que causa de de la molécula y a hemólisis agudas provocadas
Prevención y diagnóstico prenatal de talasemias y
anemia hemolítica, escrito por agentes oxidativos o infecciones. La heren-
por uno de los mayores hemoglobinopatías
cia es autosómica dominante con clínica en he-
expertos e investigadores en La prevención de los casos de talasemia maior
el tema. Incluye una terocigotos. Suelen cursar con esplenomegalia
y hemoglobinopatías graves se basa en:
descripción detallada de las e ictericia y cuerpos de H einz en eritrocitos.
manifestaciones clínicas, una Los estudios de hemoglobina deben hacerse en 1. Cribado de las poblaciones de riesgo (fami-
descripción de la estructura
de la enzima y de su papel sangre fresca para evitar que precipite durante liares afectados, poblaciones con elevada preva-
funcional, las alteraciones del la preparación del hemolizado. Se conocen nu- lencia) bien al nacer (pruebas para H bS)26, en
gen causantes de la clínica, merosas variantes con denominación del lugar período escolar o prematrimonial, mediante
las medidas diagnósticas y, donde fueron diagnosticadas11 inicialmente. exámenes simples inicialmente (volumen cor-
finalmente, el tratamiento.
En resumen, una descripción La mayoría no requieren tratamiento. Algunas puscular medio [VCM] y hemoglobina cor-
completa que mantiene toda
su vigencia.
Tabla 3. Características genéticas, hemoglobinas y clínica de los síndromes de células falciformes

Genotipo, enfermedades HbA (%) HbS (%) HbA2 (%) HbF (%) HbC (%) Manifestaciones
clinicobiológicas

SA, rasgo drepanocítico 55-60 40-45 2-3 - - Generalmente

asintomáticas

SS, anemia drepanocítica 0 85-95 2-3 5-15 - Anemia intensa,

HbF de distribución
heterogénea

SC, enfermedad de la HbSC 0 45-50 - - 45-80 Anemia moderada-

intensa, esplenomegalia,
dianocitosis

S-βtal+ Drepanocitosis- 10-20 60-75 3-5 10-20 - Anemia moderada-

talasemia intensa, esplenomegalia
en 50%, microcitosis,
hipercromía, HbF de
distribución heterogénea
▲
▲

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puscular media [H CM]) y pruebas específicas Infecciones como la malaria, quemaduras graves
en los casos sospechosos. y agentes tóxicos como los oxidantes (mencio- Bibliografía
2. Consejo genético mediante información oral
y escrita.
nados anteriormente) pueden producir, asimis-
mo, cuadros hemolíticos de intensidad variable.
recomendada
3. Diagnóstico prenatal en madres heterocigó-
ticas mediante estudio de ADN fetal en sangre
de las vellosidades coriales entre las semanas 9 y
Bibliografía O livieri NF. The β-Thalassemias.
N Engl J Med 1999;341:99-
12 en casos con estudios previos. Los estudios • Importante •• Muy importante 109.
de síntesis de cadenas de globina no son aplica- ■ Epidemiología Artículo de actualización de
bles hasta las semanas 18-20 de gestación. En 1. • Mentzer WC, Lubin BH. Red cell membrane abnormali- los conocimientos de este
ties. En: Lilleyman J, Hann I, Blanchette V, editors. Pediatric grupo de enfermedades que
las betatalasemias, el estudio del ADN es com- Hematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2001; comprende distintos aspectos:
plejo dada la multitud de anomalías de ADN p. 257-84. patología molecular,
2. Delaunay J. H ereditary hemolytic anemias due to defects in
distintas. Se requiere el estudio previo en los membrane proteins. Curr Opin H ematol 1993;2:59-65. fisiopatología, clínica y
padres y en familiares afectados si existen. 3. Lux SE, Palek J. Disorders of the red cell membrane. En: complicaciones. Dentro del
H andin RI, Lux SE, Stossel TP, editors. Blood: Principles tratamiento de los pacientes
and Practice in H ematology. Philadelphia: JB Lippincott, se contemplan los programas
1995; p. 1701-818.

Anemias hemolíticas 4. Iolascon A, Miraglia del Giudice E, Perrotta S, Alloisio N, de prevención y diagnóstico
Morlé L, Deulaney J. H ereditary spherocytosis: from clinical prenatal, el tratamiento
adquiridas
to molecular defects. H aematologica 1998;83:240-57. médico convencional y el
■
5. Pinto L, Iolascon A, Miraglia del Giudice E, Matarese SMR,
Nobili B, Perrotta S. The Italian pediatric survey on heredi-
trasplante de médula ósea,
tary spherocytosis. Int J Pediatr H ematol Oncol 1995;2:43-4. así como los tratamientos
La etiopatogenia puede ser inmune, mecánica, 6. Delhommeau F, Cynober T, Schismanoff PO, Rohrlich P, experimentales como los
infecciosa, por agentes tóxicos y oxidativos y Delaunay J, Mohandas N, et al. Natural history of hereditary quelantes orales del hierro y
spherocytosis during the first year of life. Blood 2000;95:393-7. las posibilidades futuras del
por agentes naturales físicos (temperaturas ex- 7. Layton DM, Bellingham AJ. Disorders of erythrocyte metabo-
lism. En: Lilleyman J, H ann I, Blanchette V, editors. Pediatric tratamiento génico.
tremas) (tabla 1). H ematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2001; p.
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produce una lesión de la membrana por anticuer- colysis. En: Nathan DG, Orkin SH , editors. H ematology of Steinberg MH. Management of
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sickle cell disease. N Engl J
Co, 1998; p. 665-703.
túa a ≥ 37 ºC de temperatura) o IgM (más acti- 9. •• Beutler E. G6PD Deficiency. Blood 1994;84:3613-36. Med 1999;340:1021-30.
vos a temperaturas frías) con o sin la activación 10. • Luzzato L. Glucosa-6-phosphate dehydrogenase deficiency
and hemolytic anemia. En: Nathan D G, Orkin SH, editors.
Después de una introducción
del complemento. Se manifiesta por síndromes Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed. Philadelphia: breve acerca de la
WB Saunders Co, 1998;p. 704-26. fisiopatología y de la clínica
hemolíticos crónicos con esferocitos o como crisis 11. Kulozik AE. H emoglobin variants and the rarer hemoglobin di- de la enfermedad, el autor
agudas. Los anticuerpos se detectan mediante la sorders. En: Lilleyman J, H ann I, Blanchette V, editors. Pediatric revisa y actualiza los
H ematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2001; p.
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directo (en hematíes) o indirecto (en suero). 12. Villegas A, Ropero P. Talasemias. En: García Conde J, editor. las medidas generales, la
H ematología. Madrid: Arán Ediciones, 2001; p. 235-47. analgesia, las transfusiones,
Las anemias hemolíticas autoinmunes son de 13. • Olivieri N, Weatherall DJ. Thalassemias. En: Lilleyman J, el tratamiento dirigido a la
etiología desconocida en la mayoría de casos, en Hann I, Blanchett V, editors. Pediatric Hematology. 2nd ed.
London:Churchill Livingstone, 2001;p. 307-27. prevención de las crisis con
otros son secundarias a infecciones virales, Myco- 14. • Olivieri NF. The β-Talassemias. N Engl J Med 1999;341: hidroxiurea, el trasplante de
99-109. médula ósea y los
plasma pneumoniae (presencia de crioaglutininas)
o en niños con inmunodeficiencias (síndrome de
15. • Olivieri NF, Brittenham GM. Iron-chelating therapy and
the treatment of Thalassemia. Blood 1997;89:739-61.
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El tratamiento consiste en corticosteroides a do- ticentre study. Br J H aematol 2000;108:305-12. funciones de la membrana.
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sis inicial de 2-4 mg/kg/día o gammaglobulinas lam CH , editor. Clinical H aematology. London: Churchill Li-
vingstone, 1990; p. 63-76.
i.v. (dosis total 2 g/kg/día en 2-4 días). En casos 18. Serjeant GR. Sickle cell disease. En: Lilleyman J, H ann I,
refractarios y de evolución prolongada puede ser Blanchette V, editors. Pediatric H ematology. 2nd ed. London: Lilleyman J, Hann I, Blanchette
Churchill Livingstone, 2001; p. 219-30. V, editors. Pediatric
precisa la esplenectomía. 19. H oppe C, Styles L, Vichinsky E. The natural history of sickle Hematology. 2nd ed.
Las anemias hemolíticas isoinmunes se inscri- cell disease. Curr Opin Pediatr 1998;10:49-52. Churchill Livingstone, 2001.
ben en la mayoría de casos en la patología neo-
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Engl J Med 1999;340:1021-9. En este notabilísimo tratado
natal (isoinmunización por incompatibilidad 21. O rtega JJ. Anemia de células falciformes: una enfermedad de hematología pediátrica es
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en antígenos del grupo Rh o ABO). Pueden 22. • Maier-Redelsperger M, Labie D, Elion J. Long-term hy-
droxiurea treatment in young sickle cell patients. Curr Opin consulta de los capítulos
requerir tratamiento con exanguinotransfusión Hematol 1999;6:115-20. dedicados a las anemias
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Fondu P, et al. Five years of experience with hydroxyurea in
El mecanismo de hemólisis de las anemias he- children and young adults. Blood 2001;97:3628-32.
15) que aparecen reseñados
en la bibliografía.
molíticas inmunomedicamentosas puede ser 24. Walters MC, Patience M, Leisenring W, Eckman JR, Scott
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variado (hapteno, formación de complejos in- sickle cell disease. N Engl J Med 1996:335:369-76.
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de los síndromes hemolíticos-urémicos o de precoz neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopa-
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los hemangiomas gigantes. Se caracterizan por 2003;58:146-55.
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■

man J, H ann I, Blanchette V, editors. Pediatric H ematology.

tocitos) en las extensiones de sangre. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2001; p. 203-18.

29 An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21 21