APENDICITIS AGUDA en caso de una apendicitis aguda:

pélvica, paracecal, retrocecal, subcecal,

Es la inflamación del apéndice posileal y preileal
vermiforme del ciego y la
apendicectomía es en la actualidad el La función del apéndice cecal es
procedimiento quirúrgico de urgencia inmunológica y se ha demostrado que
más común en el mundo y la población produce inmunoglobulina A. Tiene 3
más afectada se encuentra entre los 15 y capas: serosa; muscular, que no se
35 años. Por lo general, el diagnóstico de encuentra bien definida en algunas
apendicitis aguda se estable por la porciones; y mucosa. Existen nódulos
historia clínica y la exploración física; el linfoides en la submucosa del apéndice y
diagnóstico se sustenta en estudios pueden extenderse hasta la muscular de
paraclínicos de laboratorio e imagen. la mucosa
riesgo de complicaciones, como
infección de la herida quirúrgica, EPIDEMIOLOGIA
perforación, absceso, sepsis y muerte.
La apendicitis aguda es la causa de
ANATOMIA Y FISIOLOGIA cirugía de emergencia más común en la
época actual; la probabilidad de sufrir un
El apéndice cecal es un divertículo episodio es de 6.7 a 8.6% y es un poco
verdadero del ciego, el cual mide en un más frecuente en varones y en la
adulto entre 6 y 9 cm, con un diámetro segunda década de la vida.
de 3 a 5 mm; recibe su irrigación de la
arteria apendicular, rama terminal de la ETIOLOGIA
ileocólica proveniente de la arteria cólica
derecha. Se relaciona con la obstrucción de su
luz; los fecalitos son los agentes
relacionados más a menudo, hasta en un
50% de los casos; otras causas son la
hiper- plasia linfoide, parasitosis
(Ascaris lumbricoides, Entamoeba histo-
lytica o Enterobius vermicularis) y de
forma ocasional cuerpos extraños,
procesos malignos o procesos
inflamatorios contiguos.

PATOGENIA

La obstrucción de la luz apendicular

El drenaje linfático del apéndice provoca acumulación de moco y
desemboca en los ganglios linfáticos bacterias, congestión venosa, isquemia
próximos a la arteria ileocólica; la tisular y con posterioridad crecimiento
inervación simpática discurre a través bacteriano excesivo, supuración y a
del plexo mesentérico superior (T10-L1) continuación perforación con formación
y la parasimpática aferente a través del de absceso localizado o peritonitis
nervio vago. Su disposición anatómica generalizada.
es variable, lo cual juega un papel
importante en la diferencia sintomática
  Bacteroides fragilis Se basa en los datos clínicos y se apoya
 Escherichia coli en la presencia de leucocitosis con
 Enterococos neutrofilia es indicativa de perforación la
 Pseudomonas presencia de leucocitosis > 20 000 mm3,
 Streptococcus y Klebsiella. las elevaciones de la proteína C reactiva
y la procalcitonina sugieren la presencia
Inicia con la aparición de un dolor cólico de perforación y absceso.
leve periumbilical o epigástrico de
naturaleza visceral por congestión del Las radiografías simples de abdomen
apéndice y después el dolor se propaga a pueden revelar signos directos o
la fosa ilíaca derecha por el contacto de indirectos, como la presencia de un
la serosa inflamada con el peritoneo fecalito radiopaco,
parietal y se convierte en un dolor de
tipo somático. dolor periumbilical
precede a la anorexia y náusea con o sin
vómito; la hipertermia se puede
presentar en forma inconstante hasta en
el 40% de los casos. Casi siempre
predomina el estreñimiento.

Los casos con perforación se acompañan

de alteración de los signos vitales,
taquicardia, hipertermia, oliguria y
signos de deshidratación, además de
dolor a la palpación abdominal más
intenso con resistencia abdominal.

 Signo de McBurney, resistencia

abdominal localizada en la fosa Distensión de asas de intestino delgado
ilíaca derecha denominado en la fosa ilíaca derecha, borramiento del
 Signo de Rovsing signo del psoas derecho, escoliosis antálgica,
psoas más común en casos de ciego fijado al comparar las posiciones
absceso retrocecal, en decúbito y de pie, y en casos
 Signo del obturador que sugiere complicados puede presentarse imagen
absceso pélvico en vidrio despulido.
 Talopercusión La TACde abdomen es una herramienta
 Signo de von Blumberg diagnóstica fidedigna con una precisión
cercana al 95%; sus criterios son en
La peristalsis se encuentra disminuida en
particular el diámetro apendicular (> 6
los cuadros iniciales y ausente en los
mm), el grosor de la pared (> 2 mm), la
avanzados
inflamación periapendicular, la presencia
de fecalitos y en ocasiones el signo de
punta de flecha (engrosamiento cecal
que hace contraste con el orificio
apendicular)
DIAGNOSTICO
El USG abdominal no es tan preciso Es necesario estabilizar al paciente según
como la tomografía, pero en pacientes sea el caso, iniciar la administración de
embarazadas y niños puede ser de soluciones parenterales para controlar la
utilidad. deshidratación y el desequilibrio

El diagnóstico equivocado de apendicitis hidroelectrolítico, e instituir tratamiento

aguda es más frecuente en mujeres en antimicrobiano y analgésicos.
edad fertil y pacientes en los extremos de
la vida; El tratamiento definitivo es quirúrgico,
ya sea por vía abierta o laparoscópica; es
Los niños pequeños definen menos sus conveniente la administración de
síntomas y son más susceptibles de antibióticos de amplio espectro que
ocultar los síntomas con analgésicos o cubran enterobacterias y anaerobios.
antidiarreicos, por lo que es más factible
que presenten complicaciones;  Quinolonas
 Cefalosporinas de tercera
En los pacientes seniles, el cuadro generación
clínico puede incluir dolor de escasa  Metronidazol
intensidad, falta de hipertermia y
exploración física poco concluyente; La apendicitis complicada se refiere a la
perforación con absceso y peritonitis
en las pacientes embarazadas no varía el localizadas, la perforación con peritonitis
cuadro clínico, salvo en el último generalizada y la perforación cecal por
trimestre en el cual el dolor se presenta necrosis por contigüidad; su
más lateralizado y puede confundirse presentación es directamente
con un cuadro de colecistitis. proporcional al tiempo de evolución del
cuadro y es más frecuente en pacientes
en los extremos de la vida.
TRATAMIENTO
APENDICECTOMIA ABIERTA  Se aísla el tejido celular de la
herida para evitar el contacto con
El que describió McBurney consiste en el tiempo séptico del
una incisión oblicua procedimiento;
 Se localiza el apéndice cecal por
Otra variante frecuente es la de Rockey- palpación o siguiendo las tres
Davis que se basa en una incisión tenias del ciego hasta el sitio
transversal. donde confluyen, lo cual puede
efectuarse con pinzas de
Éstas dos son las de mayor aceptación,
Babcock;
siempre
 Una vez localizado el apéndice se
Cuando se sospeche perforación, es expone en la herida y se extrae si
preferible la incisión media es posible junto con parte del
ciego;
En cualquiera de estas dos técnicas, la  Se llevan a cabo pinzamiento y
incisión del tejido celular subcutáneo y ligadura antes del corte en forma
la aponeurosis del oblicuo mayor se sistemática hasta llegar a la
traza en el mismo sentido de la cutánea; arteria apendicular y la base cecal
las fibras que discurren de forma  Se efectúa la ligadura del muñón
transversal a los músculos oblicuo menor apendicular con material
y transverso se separan siguiendo el absorbible;
trayecto de sus fibras para luego incidir  Puede ser tan sólo ligado (técnica
el peritoneo. de Pouchet)
 Invaginado en el ciego con una
sutura en bolsa de tabaco (técnica
 de Halsted)
 En base muy amplia, puede
crearse una invaginación con
varios puntos en el ciego (técnica
de Parker-Kerr).

Cuando existen adherencias en la punta

apendicular se puede realizar la
disección retrógrada, ligando en primera
instancia el muñón apendicular para COMPLICACIONES
luego disecar el mesoapéndice hasta
resecar la totalidad; El absceso residual se presenta más a
menudo en pacientes menores de cinco
Cuando el apéndice tiene localización años debido a que el diagnóstico se
retrocecal es necesario abrir el pliegue establece en fase más tardía y por tanto
peritoneal en la corredera parietocólica la enfermedad se reconoce más avanzada
(fascia de Toldt) para conseguir una debido al cuadro clínico impreciso y al
buena exposición. limitado mecanismo de sellado del
epiplón mayor sobre alguna perforación.
Los drenajes se colocan en casos de
perforación evidente o inminente del la frecuencia de absceso intraabdomi-
apéndice con secreción seropurulenta o nal es de 6% para los casos avanzados y
purulenta franca; de 3% para los no perforados en la
cirugía abierta, pero se ha informado
En presencia de inflamación y necrosis
hasta 24% en los casos de abordaje
notoria de los tejidos circundantes al
laparoscópico.
proceso, con compromiso del ciego, es
necesario valorar la posibilidad de una Los abscesos pequeños responden al
hemicolectomía derecha. tratamiento antimicrobiano, mientras que
los más grandes exigen drenaje, ya sea
por punción guiada por tomografía o por
vía quirúrgica.

Los abscesos de pared se presentan de

manera primordial en los casos de
perforación y cuando se cierra la herida
tiene una incidencia del 5%

La apendicitis del muñón apendicular

cuando se deja un muñón mayor de 5
mm y por lo general se identifica en
casos ya perforados

El íleo prolongado es una complicación

que se presenta más a menudo en los
casos de perforación con peritonitis
generalizada y en algunas ocasiones
exige la institución de nutrición
parenteral.

La oclusión intestinal por adherencias, la

fístula cecal por abertura del muñón
apendicular, la hemorragia, el hematoma
retroperitoneal, la hernia y la
evisceración.

PRONOSTICO

Es favorable en los casos no

complicados y en los avanzados el buen
criterio de manejo hace que la
mortalidad sea en extremo baja.

La mortalidad por apendicitis aguda es

muy baja (0.26 por 100 000) y se
relaciona sobre todo con la presencia de
perforación, comorbilidades y
presentación en los extremos de la vida.

© Editorial El manual moderno􏰀􏰀􏰀􏰀 TRATADO

DE CIRUGIA GENERAL