Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic

evaluation - UpToDate
Giovanni Antonio Di Attanasio Leuzzi <giovanni.diattanasio@gmail.com>
Dom 12/1/2020 2:14 AM
Para: Rosanny Benitez <rosy_ale_7@hotmail.com>

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Pérdida del embarazo (aborto espontáneo): Factores de riesgo, etiología,
manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica

Autores:
Sarah Prager, MD, MAS
Elizabeth Micks, MD, MPH
Vanessa K Dalton, MD, MPH
Editores de sección:
Robert L Barbieri, MD
Courtney A Schreiber, MD, MPH
Subeditor:
Kristen Eckler, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro
proceso de revisión por pares se ha completado.

Revisión de la literatura actual a través de: Dic 2019. | Este tema se actualizó por última
vez: 27 de noviembre de 2019.

IntroducciónLa pérdida del embarazo, también conocida como aborto espontáneo o

aborto espontáneo, se define generalmente como un embarazo intrauterino inviable hasta
20 semanas de gestación. La pérdida temprana del embarazo, que ocurre en el primer
trimestre, es el tipo más común. Los síntomas inespecíficos del sangrado vaginal y los
calambres uterinos asociados con la pérdida del embarazo pueden ocurrir en embarazos
normales, ectópicos y molares, que pueden ser una fuente de frustración para los pacientes
y confusión clínica para los proveedores de atención.

Este tema revisará la etiología, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y la
evaluación diagnóstica para las mujeres con pérdida de embarazo hasta 20 semanas de
gestación. Los temas relacionados sobre el manejo del aborto espontáneo, el sangrado
vaginal en el embarazo, el mortinato a las 20 semanas de gestación, el embarazo ectópico y
el embarazo molar se presentan por separado.

●(Véase "Aborto espontáneo: Gestión".)

●(Véase "Resumen de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en mujeres
embarazadas".)

●(Véase "Muerte fetal tardía y mortinato: incidencia, etiología y prevención".)

●(Véase "Embarazo ectópico: Manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

●(Véase "Mole hidatidiformo: Epidemiología, características clínicas y diagnóstico".)

DefinicionesUna variedad de términos se utilizan para describir embarazos inviables, que

pueden conducir a confusión para los médicos y pacientes. Tomamos el siguiente enfoque:

●Pérdida temprana del embarazo – Aunque no hay consenso con respecto a la

terminología, preferimos el término "pérdida temprana del embarazo" (EPL), que es descrito
por varias organizaciones nacionales como un embarazo intrauterino no viable dentro del
primer trimestre (hasta 12+6 semanas desde el último período menstrual) [1,2]. Sin
embargo, al menos una organización utiliza 10 semanas de edad gestacional como límite, lo
que puede hacer que las comparaciones de estudio sean difíciles [3]. La EPL incluye
embarazos con un saco gestacional vacío (a veces conocido como gestación anembriónica)
y embarazos con un embrión o feto sin actividad cardíaca.

La terminología pasada ha incluido "aborto espontáneo", "ovum desalinada", "aborto

espontáneo" y "aborto perdido". Estos términos no están claramente estandarizados, no
siempre transmiten la información necesaria para la toma de decisiones clínicas, y a veces se
han utilizado indistintamente, todo lo cual ha contribuido a la confusión para los pacientes.
En un estudio realizado en 145 mujeres de habla inglesa de los Estados Unidos que reciben
tratamiento para la EPL del primer trimestre, las mujeres preferían los términos "aborto
espontáneo" y "pérdida temprana del embarazo" en lugar de "fracaso precoz del embarazo"
o "aborto espontáneo", que creían menos claro [4]. No está claro cómo el lenguaje y la
cultura afectan la elección de la terminología de las mujeres.

Se ha utilizado "aborto amenazado" o "aborto amenazado" en referencia a un paciente que

sufre sangrado en el embarazo temprano, pero sin un diagnóstico claro de pérdida del
embarazo. Encontramos esta definición imprecisa y más precisa mente transmitida como
sangrado en el embarazo temprano. "Aborto incompleto" y "aborto incompleto" también
son términos utilizados históricamente, por lo general para indicar que hay tejido
persistente del embarazo en el útero después de un diagnóstico de pérdida del embarazo.
Los autores prefieren evitar este término, ya que es impreciso y no afecta a las opciones de
manejo para la pérdida del embarazo.

●Pérdida temprana del embarazo en el segundo trimestre – La pérdida temprana del

embarazo del segundo trimestre es una que ocurre después de 13+0 y antes de 20+0
semanas de gestación [5]. El límite de 20 semanas es arbitrario y no está relacionado con
ninguna diferencia fisiológica entre embarazos inferiores a 20 semanas frente a más de 20
semanas. Por convención, los embarazos perdidos después de 20 semanas se conocen
típicamente como muerte fetal o mortinato. A continuación se analizan las formas en las
que la pérdida de principios del segundo trimestre difiere de la pérdida del primer
trimestre.

●Muerte fetal o muerte fetal – La pérdida de embarazo que ocurre a las 20 semanas de
gestación o más tarde, o con un peso de 350 gramos o más, generalmente se conoce como
un mortinato o muerte fetal, aunque existen diferentes criterios a nivel mundial [6]. (Véase
"Muerte fetal tardía y mortinato: Incidencia, etiología y prevención", sección sobre
'Definición'.)

El uso continuo de terminología imprecisa para la facturación es problemático porque los

códigos disponibles no se alinean fácilmente con las categorías de EPL clínicamente
relevantes en uso. Dado que estos códigos de facturación generalmente se requieren para
documentar un encuentro clínico en un registro médico electrónico, a menudo es imposible
documentar la subcategoría relevante de EPL, dificultando el monitoreo de la calidad u
otras actividades de evaluación(tabla 1).

IncidenciaLa pérdida temprana del embarazo (EPL) es la complicación más común en el

embarazo temprano. La incidencia de EPL es tan alta como 31 por ciento, aunque esa
incidencia disminuye a aproximadamente 10 por ciento cuando se tienen en cuenta sólo las
pérdidas que se producen en embarazos clínicamente reconocidos [7]. La incidencia de
pérdida del segundo trimestre hasta 20 semanas de gestación es inferior al 1 por ciento [8].
Las mujeres con EPL también es probable que tengan embarazos normales posteriores; un
estudio de más de 53.000 mujeres pariosas informó que el 43 por ciento experimentó una o
más pérdidas previas del embarazo en el primer trimestre [9]. La tasa de pérdida del
embarazo parece estar influenciada aún más por la edad materna y los antecedentes de
pérdida previa del embarazo. (Véase "Aumentar la edad" a continuación y "Pérdida previa
del embarazo" a continuación.)

Sin embargo, la verdadera incidencia de EPL es difícil de determinar, ya que no se

reconocen muchas pérdidas. Pensamos que la EPL se produce en dos momentos diferentes:
después de la implantación, pero antes del reconocimiento clínico o después del
reconocimiento clínico (definido como diagnosticado por un médico o por pruebas de
embarazo estándar) [10]. Un óvulo fertilizado que no se implanta técnicamente no es un
embarazo, según las definiciones médicas aceptadas del embarazo. (Véase "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico del embarazo precoz", sección sobre 'Diagnóstico'.)

FACTORES DE RIESGOLos factores de riesgo comunes para la pérdida del embarazo

incluyen el aumento de la edad materna, las condiciones médicas, los medicamentos y/o el
consumo de sustancias, y las exposiciones ambientales.
Aumento de la edad — Los extremos de la edad aumentan el riesgo de pérdida del
embarazo, siendo la edad >35 años el factor de riesgo más significativo debido a la fuerte
asociación con anomalías cromosómicas fetales(tabla 2) [7,11]. En un estudio nacional de
cohortes prospectivas de más de 421.000 embarazos, el riesgo de aborto espontáneo
(después de excluir los abortos inducidos) fue más bajo (10 por ciento) en mujeres de 25 a
29 años y se elevó a un máximo del 57 por ciento para las mujeres de 45 años [7]. Las tasas
de pérdida temprana del embarazo (EPL) por otros subgrupos fueron del 17 por ciento para
las mujeres <20 años, del 11 por ciento para las mujeres de 20 a 24 años, del 11 por ciento
de las mujeres de 30 a 34 años, del 17 por ciento para las mujeres de 35 a 39 años y del 33
por ciento para las mujeres de 40 a 44 años. (Véase 'Anormalidades cromosómicas' a
continuación.)

Si bien el impacto del aumento de la edad paterna es algo menos claro, el riesgo de EPL
parece aumentar también con el aumento de la edad paterna(figura 1) [12]. Estas cuestiones
se presentan con mayor detalle por separado.

●(Véase "Efectos de la edad materna avanzada en el embarazo", sección sobre "Problemas

de embarazo temprano".)

●(Véase "Efecto de la edad paterna avanzada en la fertilidad y el embarazo".)

Pérdida previa del embarazo — La pérdida previa del embarazo parece aumentar el riesgo
de pérdida posterior del embarazo, independientemente de la edad materna. En el estudio
de cohorte prospectivo anterior de más de 421.000 embarazos, después de ajustarse a la
edad materna, el riesgo de aborto espontáneo aumentó entre las mujeres cuyo embarazo
anterior terminó en un aborto espontáneo (ratios de probabilidades ajustados [OR] de
aborto espontáneo por un aborto espontáneo anterior: 1,54, IC del 95% 1,48-1,60; dos
abortos espontáneos anteriores: 2,21, IC del 95% 2,03-2,41; tres abortos espontáneos
anteriores: 3,97, IC 95% 3,29-4,78) [7]. Además, al menos un estudio ha reportado que las
mujeres que experimentaron pérdida de embarazo eran más propensas a tener una madre
que también tenía antecedentes de pérdida del embarazo, lo que sugiere un componente
potencialmente heredable [13].

Condiciones médicas maternas — Varias causas de morbilidad materna, como

endocrinopatías y trastornos metabólicos, incluida la obesidad, también están asociadas
con la EPL. Estos también pueden considerarse factores de riesgo modificables, ya que las
condiciones maternas bien controladas son mucho menos propensas a dar lugar a ePL. Si
bien cualquier condición médica que afecte negativamente a la salud materna puede tener
posibles consecuencias reproductivas, algunas de las afecciones más comunes que
aumentan el riesgo de EPL se discuten a continuación.

●Infección – En general, aproximadamente el 15 por ciento de la EPL está asociada con una
etiología infecciosa [14]. La infección por parvovirus B19 en el embarazo tiene una
incidencia de pérdida de casi 8 por ciento en el crecimiento acumulado, y el riesgo de
pérdida es 5,6 veces mayor con la infección en el primer trimestre en comparación con el
segundo trimestre [15]. La sífilis no tratada conduce a un 21 por ciento más de riesgo de
pérdida fetal y mortinato [16]. La infección por citomegalovirus materno (CMV) tiene un
aumento de 2,5 probabilidades de EPL en comparación con la no infección [17]. Sin
embargo, la infección materna con VIH o toxoplasmosis no parece estar asociada con un
mayor riesgo de EPL [18,19].

●Diabetes – Los efectos de la diabetes tipo 1 y tipo 2 en el embarazo temprano pueden ser
extremos, incluso resultando en anomalías fetales letales o pérdida del embarazo. La
fealmia en los períodos de tiempo preconcebidos y periconcepcionales devuelve este riesgo
al nivel basal. (Véase "Pregestational (preexistente) diabetes: asesoramiento, evaluación y
manejo preconcebidos".)

●Obesidad – La obesidad se asocia más fuerte y consistentemente con la pérdida del

embarazo que la diabetes tipo 1 o tipo 2. Un metanálisis de 2008 de 16 estudios demostró
que un índice de masa corporal superior a 25 se asoció con un aumento de casi 70 por
ciento de las probabilidades de EPL después de la concepción espontánea o asistida (OR
1.67, IC del 95% 1.25-2.25) [20]. (Véase "Obesidad en el embarazo: complicaciones y manejo
materno", sección sobre "Pérdida temprana del embarazo".)

●Enfermedad tiroidea – Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo se han asociado

con un mayor riesgo de pérdida del embarazo, y algunos estudios reportan una duplicación
del riesgo de pérdida del embarazo [21]. Estos temas se tratan en detalle en otros lugares.

•(Véase "Hipotiroidismo durante el embarazo: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y

tratamiento", sección sobre "Complicaciones del embarazo".)

•(Véase "Hipertiroidismo durante el embarazo: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y

causas", sección sobre "Complicaciones del embarazo".)

●Estrés – Tanto el estrés agudo como el crónico pueden aumentar el riesgo de pérdida del
embarazo [22,23]. El estrés es multifactorial y puede ser difícil separarse de otros riesgos. El
estrés crónico puede conducir a un aumento de los niveles de cortisol, disminución de la
inmunidad, y puede aumentar la susceptibilidad a la infección y otras condiciones maternas,
todo lo cual puede aumentar el riesgo de pérdida del embarazo [14,24-27]. Si una persona
tiene una vida estable, es poco probable que un corto período de estrés, como un tiempo
ocupado en el trabajo o una enfermedad aguda en un ser querido, tenga un impacto
importante. Sin embargo, las disparidades raciales/étnicas, financieras o de otro tipo, el
riesgo de violencia, los períodos significativos de vivienda o inseguridad alimentaria en el
pasado o el presente, u otros factores estresantes de la vida a largo plazo pueden afectar
negativamente a la salud de muchas maneras, incluido el aumento del riesgo de EPL [14].
●Trombofilias heredadas – El efecto de las trombofilias heredables en el riesgo de EPL no
está claro ya que el cuerpo de la evidencia entra en conflicto. La fecha disponible se trata en
detalle en otro lugar. (Véase "Trombofilias heredadas en el embarazo", sección sobre
"Aborto espontáneo, pérdida fetal y mortinato".)

●Embarazo con dispositivo intrauterino (DIU) en su lugar – Mientras que los DIU son
algunos de los métodos anticonceptivos más eficaces, se producen fallas en los dispositivos.
Aunque el embarazo con un DIU en su lugar es relativamente raro, para aquellos pacientes
que optan por continuar sus embarazos, el riesgo de EPL parece ser mayor para las mujeres
que eligen dejar el DIU en su lugar en lugar de eliminarlo [28]. Estas cuestiones se
presentan con mayor detalle en un tema relacionado. (Véase "Anticoncepción intrauterina:
Manejo de efectos secundarios y complicaciones" y "Anticoncepción intrauterina: Manejo
de efectos secundarios y complicaciones", sección sobre "Embarazo".)

Medicamentos y consumo de sustancias : la información sobre el impacto de

medicamentos específicos en el riesgo de aborto espontáneo está disponible en el sitio de
la red de datos de toxicología Toxnet de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos. El papel del uso de medicamentos y sustancias en el riesgo de EPL es difícil de
evaluar, ya que el impacto varía según el agente, la dosis y el momento de la exposición.
Numerosos medicamentos terapéuticos se consideran teratogénicos en el embarazo, y
algunos efectos teratogénicos también pueden resultar en un mayor riesgo de EPL.
Alternativamente, los medicamentos pueden estar asociados con la EPL incluso en ausencia
de teratogenicidad. Como ejemplo de la naturaleza complicada de los medicamentos y el
riesgo de EPL, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aspirina e
indometacina se utilizan para indicaciones obstétricas específicas (prevención de la
preeclampsia y tratamiento del trabajo de parto prematuro agudo), mientras que otros
AINE, como el ibuprofeno y el diclofenaco,pueden aumentar el riesgo de EPL [29,30]. (Véase
"Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas durante el embarazo y
la lactancia", sección sobre 'AINE'.)

El consumo de sustancias durante el embarazo casi siempre se confunde con otros factores
que conducen a un mal estado de salud y un mayor riesgo de EPL, y por lo tanto es difícil
evaluar el impacto independiente de los fármacos en estudios epidemiológicos. En general,
el consumo de tabaco, cafeína y alcohol parecen aumentar el riesgo de pérdida del
embarazo de una manera relacionada con la dosis [31-37]. Algunos estudios han reportado
un aumento de los riesgos con la exposición a cocaína o metanfetaminas [34]. El consumo
de marihuana en el embarazo no parece aumentar el riesgo de pérdida del embarazo,
aunque afecta negativamente al desarrollo neonatal [38].

●(Véase "Cigarette and tobacco products in pregnancy: Impact on pregnancy and the
neonate", sección sobre "Miscarriage".)
●(Véase "Los efectos de la cafeína en los resultados reproductivos en las mujeres", sección
sobre el "aborto espontáneo".)

●(Véase "Ingesta de alcohol y embarazo", sección sobre "Resultado perinatal".)

●(Véase "Uso de sustancias por mujeres embarazadas", sección sobre "Impacto de

determinados medicamentos en el embarazo".)

Factores y exposiciones ambientales — La exposición a toxinas y contaminantes y otros

factores ambientales puede aumentar el riesgo de EPL causando la muerte celular,
alterando el crecimiento de los tejidos normales o interfiriendo con la diferenciación celular
normal u otros procesos. La exposición a la radiación ionizante se asocia con la EPL [39],
mientras que la exposición excesiva al plomo, el arsénico y la contaminación del aire
parecen aumentar el riesgo. Algunos de estos pueden evitarse, pero muchas exposiciones
ocurren donde uno vive o trabaja y puede no ser evitable. Un estatus socioeconómico más
bajo se asocia con un aumento de las exposiciones ambientales, ya que esto puede resultar
en una menor agencia para determinar dónde vive y trabaja. El papel de la exposición
ambiental y los agentes específicos se discute con más detalle en temas relacionados.

●(Véase "Resumen de los riesgos laborales y ambientales para la reproducción en las

mujeres".)

●(Véase "Riesgos ocupacionales y ambientales para la reproducción en mujeres:

Exposiciones e impacto específicos".)

Raza y etnia — Los estudios han informado consistentemente de un mayor riesgo de EPL
en mujeres de color en comparación con las mujeres blancas [40,41]. Sin embargo, esta
diferencia refleja más probablemente el impacto de los factores de estrés acumulativos de
los determinantes sociales de la salud y la exposición laboral y/o ambiental inevitable a
toxinas potenciales que una verdadera diferencia biológica. (Véase "Disparidades raciales y
étnicas en la atención obstétrica y ginecológica y el papel de los sesgos implícitos", sección
sobre "Ejemplos de disparidades raciales y étnicas en la salud obstétrica y ginecológica".)

Hematoma subcoriónico — La hemorragia subcoriónica o hematoma se asocia con un

mayor riesgo de EPL, especialmente cuando equivale al 25 por ciento o más del volumen
del saco gestacional (imagen 1 e imagen 2) [42]. En un metanálisis de siete estudios
comparativos, las mujeres con hematoma subcojónico tuvieron el doble de probabilidades
de EPL en comparación con las mujeres sin (18 frente al 9 por ciento, O 2,18, IC del 95%
1,29-3,68) [43]. La ubicación del hematoma también parece afectar el resultado, con peores
resultados reportados para los hematomas retroplacentarios frente a los marginales. Los
datos sobre el impacto del tamaño y el resultado del hematoma no son concluyentes [44].

REDUCCIÓN DE RIESGOSUn meta-análisis de más de 40 estudios concluyó que el uso de

vitaminas prenatales en los plazos preconcebidos, periconceptivos y de embarazo temprano
no previene la pérdida temprana del embarazo [45]. No está claro si el ácido fólico puede
reducir específicamente el riesgo de aborto espontáneo, aunque la suplementación parece
reducir el riesgo en comparación con la falta de suplementación [46,47], y multivitamínicos
más hierro y ácido fólico se han asociado con un menor riesgo de mortinato [45]. (Véase
"Nutrición en el embarazo", sección sobre "Micronutrientes".)

La suplementación con progesterona para pacientes con sangrado vaginal del primer
trimestre no se ha asociado con el aumento de las tasas de natalidad en vivo y no se
recomienda para uso rutinario [48,49].

EtiologíaLas etiologías comunes de la pérdida temprana del embarazo (EPL) incluyen

anomalías cromosómicas, anomalías anatómicas maternas y traumatismos.

Anormalidades cromosómicas — Las anomalías cromosómicas están presentes en hasta el

70 por ciento de las pérdidas del embarazo antes de las 20 semanas, aunque la prevalencia
varía según la edad gestacional [50-53]. En un estudio que evaluó a 80 mujeres con pérdida
de embarazo a <20 semanas de gestación con análisis de microarray cromosómico, se
notificaron anomalías genéticas en el 9 por ciento de las pérdidas preembrionarias (desde la
implantación hasta menos de 6 semanas), el 69 por ciento de los embriones entre 6+0
semanas y 9+6 semanas, y el 33 por ciento de los fetos entre 10+0 semanas y 19+6[52]. El
uso de microarray cromosómico probablemente aumentó la capacidad de identificar
pérdidas preclínicas anteriores que anteriormente no eran detectadas por el cariotipo. Este
estudio desafió la enseñanza histórica de que la edad gestacional más temprana se asoció
con un mayor riesgo de anormalidad cromosómica. Si bien es más probable que las
pérdidas embrionarias resulten de anomalías cromosómicas en comparación con las
pérdidas fetales posteriores, esta relación no parece ser válida para pérdidas
preembrionarias (definidas como embriones visibles en la evaluación por ultrasonido).

Anomalías anatómicas maternas — Las anomalías anatómicas, como leiomiomas uterinos

(fibromas), pólipos, adherencias o septos, pueden estar asociadas con EPL en función de su
tamaño y posición en relación con el embarazo en desarrollo. Estos pueden no ser
identificados antes de experimentar EPL, pero, una vez diagnosticado, a menudo se pueden
abordar quirúrgica o médicamente antes de que se intente otro embarazo. En un estudio de
104 mujeres con pérdida recurrente del embarazo de múltiples tipos, los diagnósticos
estructurales más comunes que probablemente contribuyeron a la pérdida fueron
adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman, 15 por ciento), fibromas (14 por ciento),
tabique uterino (3 por ciento) y pólipos endometriales (2 por ciento) [54]. No se identificó
ningún diagnóstico en el 18 por ciento de los pacientes. Por el contrario, un metanálisis de
cinco estudios que incluyó a más de 21.000 pacientes obstétricos de rutina no notificó
ninguna asociación entre los leiomiomas uterinos y la pérdida del embarazo [55]. Por lo
tanto, el impacto de los fibromas en la pérdida del embarazo probablemente varía según
otros factores, como la distorsión de la cavidad uterina y/o el suministro de sangre. (Véase
"Problemas reproductivos en mujeres con leiomiomas uterinos (fibromas)", sección sobre
'Infertilidad y aborto espontáneo'.)

Trauma — Un trauma significativo puede causar EPL. El embrión en desarrollo está

relativamente protegido dentro del útero en el embarazo temprano, pero el trauma que
resulta en impacto directo en el útero puede resultar en EPL. Esto puede deberse a
traumatismos violentos (heridas de disparo, lesiones penetrantes) o traumaitogénico, como
con el muestreo de vellosidades coriónicas y la amniocentesis. (Véase "Muestreo de
vellosidades coriónicas".)

Un historial de violencia de pareja (IPV) se asocia constantemente con una mayor incidencia
de EPL [56,57], aunque los datos sobre la IPV directamente que dan lugar a EPL son más
mixtos [58,59]. (Véase "Violencia de pareja íntima: Diagnóstico y cribado" y "Violencia de
pareja íntima: Epidemiología y consecuencias para la salud".)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sangrado y calambres sin complicaciones — El sangrado y los calambres son los más
comunes que presentan quejas de mujeres sintomáticas con pérdida temprana sin
complicaciones del embarazo (EPL). Las mujeres también pueden notar una pérdida o
reducción de los síntomas del embarazo, como disminución de la sensibilidad en las mamas
y/o náuseas y vómitos. Alternativamente, algunas mujeres son asintomáticas, y la EPL se
descubre incidentalmente o en ultrasonido de rutina en el embarazo temprano.

Si bien el sangrado en el primer trimestre del embarazo es bastante frecuente y ocurre en

20 a 30 por ciento de las mujeres embarazadas, la mayoría de las mujeres con sangrado en
el primer trimestre no tendrán una EPL [60,61]. Un estudio prospectivo de más de 4000
mujeres embarazadas documentó EPL en el 12 por ciento de las mujeres con sangrado
vaginal en el primer trimestre [62,63]. El volumen de sangrado vaginal durante la EPL varía
considerablemente, y las mujeres a menudo reportan coágulos o tejido que pasan.
Generalmente, ni el volumen de sangrado ni el paso autoinformado del tejido son
suficientes para confirmar la EPL sin más evaluación, que normalmente incluye una
ecografía pélvica. (Véase 'Diagnóstico' a continuación.)

El dolor que se produce con la EPL a menudo es de naturaleza córtala y puede ser de leve a
grave, especialmente durante el paso del tejido gestacional. El dolor puede ser constante o
intermitente y a menudo se asocia con sangrado vaginal.

Como el sangrado y los calambres también son síntomas de otras complicaciones

tempranas del embarazo, como el embarazo ectópico y molar, se deben evaluar las mujeres
embarazadas con sangrado vaginal o dolor pélvico. (Véase "Diagnóstico diferencial" a
continuación.)
Sangrado y calambres con complicaciones — Las complicaciones más comunes asociadas
con la EPL son la hemorragia y la infección, que pueden ser graves. Si bien el sangrado
vaginal es común en mujeres con EPL, la aparición de hemorragia grave puede requerir
transfusión y evacuación quirúrgica. Las mujeres con hemorragia suelen presentar sangrado
vaginal abundante combinado con signos vitales ortostáticos, anemia y/o taquicardia. El
riesgo general de esto es bajo, aproximadamente 1 por ciento [64].

La incidencia de infección intrauterina en el momento de la EPL varía según la gestación. Es

aproximadamente 15 por ciento en las primeras 12 semanas, luego hasta 66 por ciento para
las pérdidas entre 12 y 24 semanas [65]. Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal o
pélvico, sensibilidad uterina, secreción purulenta y/o signos sistémicos de infección, como
fiebre, taquicardia o hipotensión. Las complicaciones infecciosas pueden ocurrir
espontáneamente o pueden seguir las intervenciones médicas o quirúrgicas. La infección es
a menudo asintomática y no diagnosticada fuera de los entornos del estudio; sin embargo,
las mujeres con infección clínicamente sintomática no son candidatas para el manejo
médico o expectante de la EPL y deben ser tratadas adecuadamente. (Véase "Aborto
espontáneo: Manejo", sección sobre "Complicaciones".)

Las mujeres que han retrasado la identificación de la EPL o aquellas con un acceso
deficiente a la atención de la salud pueden ser más propensas a presentarse más adelante
en el curso clínico de EPL, lo que aumenta la probabilidad de que el paso espontáneo del
tejido gestacional (y hemorragia resultante) o complicaciones como la infección [66]. Las
mujeres que pueden ser menos propensas a esperar o reconocer su embarazo al principio
de la gestación, como adolescentes, mujeres perimenopáusicas o mujeres con menstruación
irregular, también podrían tener un mayor riesgo de presentación posterior y/o
complicaciones.

Asintomática o incidental — La EPL puede ser un hallazgo incidental en el ultrasonido

pélvico. Las pruebas de embarazo y los ultrasonidos altamente sensibles permiten el
diagnóstico del embarazo, y la EPL, en mujeres antes de la aparición de los síntomas.

Clasificación clínica — La EPL se puede caracterizar aún más por la presencia o ausencia de
síntomas y si hay un paso completo o incompleto del tejido.

●EPL completa – EPL con paso completo del tejido del embarazo. El paso completo puede
ocurrir espontáneamente (sin intervención) o puede diagnosticarse después del tratamiento
con intervención médica o quirúrgica.

●EPL incompleta – EPL con tejido retenido dentro del útero (tejido fetal o placentario). La
EPL incompleta puede ocurrir después del paso espontáneo parcial del tejido del embarazo
o después del tratamiento médico o quirúrgico. A menudo es sintomático, pero la ausencia
de síntomas no excluye la posibilidad de tejido retenido.
●EPL asintomática – EPL sin sangrado, calambres, o paso de tejido.

●EPL sintomática – EPL con sangrado y a menudo calambres.

La clasificación de la EPL dentro de estas subcategorías es útil porque la presencia de

síntomas y/o tejido intrauterino retenido es crucial para determinar la eficacia de las
diferentes opciones de tratamiento y ayudar a guiar a los pacientes en su toma de
decisiones.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Resultados de alarma — Si bien la mayoría de las mujeres se someten a una evaluación

sistemática que consiste en los pasos siguientes, la presencia de hemorragia grave o
infección justifica una evaluación rápida y una intervención directa. Para las mujeres con
embarazo intrauterino conocido y hemorragia con inestabilidad hemodinámica, la
evacuación del embarazo está indicada para preservar la salud y la vida de la mujer, incluso
si no se cumplen los criterios de ultrasonido para la pérdida temprana del embarazo (EPL).
Del mismo modo, la evacuación urgente del embarazo está indicada en un paciente con
evidencia de infección intrauterina y sepsis (definida por criterios de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, incluyendo fiebre, taquipnea, taquicardia o leucocitosis). Las
evaluaciones de seguimiento de la viabilidad del embarazo nunca deben retrasar la
atención adecuada para un paciente. Las mujeres sin hallazgos de alarma proceden a través
de la evaluación a continuación.

Antecedentes — Los antecedentes de sangrado vaginal y/o dolor pélvico calambre en una
mujer con embarazo conocido sugieren EPL, pero no son diagnósticos. Las mujeres con EPL
también pueden notar una reducción en los síntomas relacionados con el embarazo que
estaban presentes anteriormente. Ocasionalmente, la EPL puede diagnosticarse solo con la
historia en un paciente que reporta sangrado vaginal abundante con un embarazo
intrauterino conocido cuya posterior prueba de gonadotropina coriónica humana (hCG) es
negativa. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere una evaluación adicional con
ecografía o pruebas de hCG en serie para el diagnóstico definitivo. (Véase 'Diagnóstico' a
continuación.)

Examen físico — Los pacientes que presentan sangrado en el embarazo primero se

someten a un examen de espéculo para evaluar la fuente y la cantidad de sangrado. Los
signos que sugieren EPL incluyen sangrado proveniente del cuello uterino y un os cervical
abierto. Tradicionalmente, los hallazgos del sangrado vaginal con un cuello uterino abierto
se diagnosticaban como un "aborto inevitable". Sin embargo, esta terminología ya no es
preferible porque, en la práctica, la dilatación cervical puede ser difícil de evaluar, y sólo el
12 por ciento de los pacientes con sangrado en el primer trimestre experimentan EPL.
Mientras que algunas personas con pérdida de embarazo tienen un cuello uterino
visiblemente dilatado o tienen tejido de embarazo presente en el sistema operativo, otros
(particularmente aquellos que son parosos) tienen un cuello uterino que parece dilatado
incluso con un embarazo continuo normal. Además, un cuello uterino que aparece cerrado
y no tiene sangrado activo no descarta la EPL.

Un examen bimanual también puede determinar si el cuello uterino está abierto y si hay
tejido dentro del canal cervical. Además, si el ultrasonido no está disponible fácilmente, el
examen bimanual puede estimar la edad gestacional, que luego se puede comparar con la
edad gestacional conocida del paciente para evaluar la discrepancia y la posible EPL(figura
2). Sin embargo, el tamaño uterino puede ser difícil de evaluar en pacientes obesos y
engañoso en presencia de fibromas uterinos u otras anomalías uterinas. Además, la edad
gestacional estimada del paciente puede ser incorrecta. Por lo tanto, los proveedores deben
ser conscientes de las limitaciones del examen físico en el diagnóstico de la EPL.

Por último, la ausencia de tonos cardíacos fetales en Doppler portátil en un embarazo de 12

semanas o más debe provocar una evaluación adicional para la pérdida del embarazo,
aunque no es un criterio utilizado para el diagnóstico. La capacidad de encontrar tonos
cardíacos varía según la edad gestacional, el hábito del paciente, la posición uterina y la
posición fetal.

Imágenes — Cuando está disponible, la ecografía transvaginal generalmente se realiza en

todas las mujeres embarazadas con signos o síntomas que sugieren pérdida del embarazo
para confirmar tanto una gestación intrauterina como evidencia de viabilidad. Las mujeres
cuyo ultrasonido demuestra un embarazo intrauterino pero ninguna actividad cardíaca fetal
se someten a una ecografía repetida en una fecha futura para evaluar el cambio de
intervalo, a menos que se cumplan los criterios de diagnóstico para la EPL (ver
"Diagnóstico" más adelante). Si la ecografía transabdominal se realiza en su lugar, pero no
puede demostrar la actividad cardíaca en un embarazo intrauterino, entonces se debe
realizar una ecografía transvaginal. (Véase "Ultrasonografía del embarazo de ubicación
desconocida", sección sobre 'Transabdominal versus transvaginal'.)

Las mujeres con una prueba de embarazo positiva pero sin embarazo intrauterino visto en
la ecografía se les diagnostica que tienen un embarazo de ubicación desconocida y se
siguen cuidadosamente con imágenes repetidas y posiblemente niveles de hCG sérico en
serie. Estas mujeres pueden tener un embarazo intrauterino temprano, un embarazo
ectópico o un embarazo molar. (Véase "Ultrasonografía del embarazo de ubicación
desconocida" y "Diagnóstico diferencial" a continuación.)

El momento de la ecografía inicial en mujeres embarazadas asintomáticas varía.

Aconsejamos que se aplace una ecografía pélvica hasta al menos seis semanas de gestación
desde el último período menstrual para evitar evaluaciones innecesarias para el embarazo
de ubicación desconocida. Una ecografía inicial para un paciente de siete a ocho semanas
de gestación es más probable que identifique la presencia de actividad cardíaca fetal y así
evitar la necesidad de una ecografía de seguimiento. Las mujeres con factores de riesgo de
pérdida del embarazo pueden someterse a ultrasonido en la visita prenatal inicial, mientras
que para otras la primera ecografía puede ocurrir en el momento de la prueba de
aneuploidía del primer trimestre o en el momento de la evaluación de la anatomía fetal del
segundo trimestre.

Evaluación de laboratorio — Si el ultrasonido está disponible, el hCG sérico y la

progesterona tienen una utilidad limitada en la evaluación diagnóstica de mujeres
embarazadas sospechosas de tener EPL. hCG es útil si no se ve un saco en el ultrasonido
para ayudar a determinar si hay preocupación por el embarazo ectópico. No hay niveles o
tendencias de hCG que sean diagnósticos para EPL; sin embargo, en la experiencia del
Editor de Secciones, una caída dramática en hCG >25 por ciento durante 48 horas en el
entorno del sangrado uterino es altamente sugerente de EPL y puede ser especialmente útil
si el ultrasonido no está fácilmente disponible. Por el contrario, las pruebas de hCG se
realizan comúnmente como parte de la evaluación para el embarazo de lugar desconocido
y a menudo es útil para excluir el embarazo ectópico. En general, una vez que se observa un
saco gestacional intrauterino en el ultrasonido, el diagnóstico de la pérdida del embarazo se
realiza en función de los criterios ultrasonográficos a continuación, y no se indican las
pruebas de laboratorio. (Véase 'Diagnóstico' a continuación y "Embarazo ectópico:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Evaluación diagnóstica".)

Dada la variación sustancial en los niveles de hCG a cualquier edad gestacional, un valor de
hCG rara vez sugiere pérdida de embarazo, y un solo valor de hCG <4000 mili-unidades
internacionales/ml debe interpretarse con gran precaución. Es importante tener en cuenta
que la tasa de aumento de hCG y las tendencias pueden ser impredecibles, particularmente
en niveles bajos. Por lo general, se necesitan tres hCGs serie para establecer una tendencia.
En embarazos normales, niveles medios de hCG se estanca en aproximadamente 8 a 11
semanas y luego disminuyen [67]. Las pruebas de hCG sérica a veces se realizan junto con
una ecografía para evaluar la viabilidad de un embarazo. En el asesoramiento a pacientes
sobre la probabilidad de un embarazo continuo dado un solo nivel de hCG y sus hallazgos
de ultrasonido, utilizamos datos de un análisis de 651 embarazos que concluyó que los
niveles discriminatorios de hCG en los que se pronosticaría que las estructuras se verían el
99 por ciento del tiempo fueron 3510 unidades mili-internacionales/ml para el ac. 17.716
unidades mili-internacionales/ml para saco de yema; y 47.685 miliunidades
internacionales/ml para polo fetal [68].

La progesterona sérica se ha utilizado para evaluar la viabilidad del embarazo, ya que los
niveles bajos de progesterona sérica están asociados con la EPL [69]. Sin embargo, los
autores no utilizan esto en la práctica clínica debido a la alta variabilidad observada en
embarazos normales y anormales. En un estudio de 360 mujeres embarazadas con
sangrado en el embarazo temprano a las 6 a 10 semanas de gestación, un límite de <35
nmol/L dio lugar a un valor predictivo positivo para EPL del 68 por ciento y un valor
predictivo negativo del 91 por ciento [70]. Las pruebas de progesterona sérica pueden ser
apropiadas en algunos entornos clínicos para evaluar el riesgo de EPL de un paciente en el
entorno de sangrado, pero no se utiliza para el diagnóstico de EPL.

DiagnósticoUna vez que se identifica un embarazo intrauterino en el ultrasonido, se

diagnostica la pérdida del embarazo si cualquier ecografía posterior (realizada de forma
rutinaria o para síntomas) no muestra embarazo intrauterino o pérdida de actividad
cardíaca previamente vista.

En pacientes que tienen una ecografía transvaginal inicial que demuestra un embarazo
intrauterino sin actividad cardíaca fetal, el diagnóstico de pérdida temprana del embarazo
(EPL) se basa en los siguientes criterios, que alcanzan esencialmente una especificidad del
100 por ciento y un valor predictivo positivo (es decir, sin posibilidad de un embarazo
viable) [71]:

●Un saco gestacional de 25 mm de diámetro medio que no contenga un saco de yema o un

embrión

●Un embrión con una longitud de grupa de corona (CRL) de 7 mm que no tiene actividad
cardíaca

●Después de que una ecografía pélvica mostró un saco gestacional sin saco de yema,
ausencia de un embrión con latidos del corazón en 2 semanas

●Después de una ecografía pélvica mostró un saco gestacional con un saco de yema,
ausencia de un embrión con latidos del corazón en 11 días

Los hallazgos que son sospechosos para, pero no el diagnóstico de, pérdida de embarazo
incluyen:

●CRL <7 mm y sin latidos del corazón

●Diámetro medio del saco de 16 a 24 mm y ningún embrión

●Ausencia de embrión con latidos cardíacos de 7 a 13 días después de una exploración que
mostró un saco gestacional sin un saco de yema

●Ausencia de embrión con latidos cardíacos de 7 a 10 días después de una exploración que
mostró un saco gestacional con un saco de yema

●Ausencia de embrión 6 semanas después del último período menstrual

●Amnión vacío (amnion visto adyacente al saco de yema sin embrión visible)

●Saco de yema agrandado (>7 mm)

●Pequeño saco gestacional en relación con el tamaño del embrión (<5 mm de diferencia
entre el diámetro medio del saco y CRL)

Los criterios de ultrasonido presentados anteriormente se basan en recomendaciones de la

Sociedad de Radiólogos en el Panel Multiespecialidad de Ultrasonido sobre el Diagnóstico
Temprano del Primer Trimestre de Aborto Y Exclusión de un Embarazo Intrauterino Viable
[71]. Estos criterios han recibido algunas críticas merecidas por los defectos de doble
conteo en la fiabilidad entre los evaluadores, lo que da lugar a que los criterios sean
demasiado conservadores [2]. Por ejemplo, un estudio utilizado en la formulación de estos
criterios en realidad reportó cero embarazos viables una vez que se vio un polo fetal de 5,3
mm sin latidos del corazón (y el límite utilizado en estos criterios es de 7,0 mm) [72].
Reconocemos el hecho de que los criterios presentados en este tema proporcionan, si es
posible, más del 100 por ciento de certeza diagnóstica de EPL. También reconocemos que
en áreas donde el aborto puede ser menos aceptable, algunas mujeres pueden estar
obligadas a esperar más tiempo para la intervención de su EPL de lo que es realmente
necesario. Sin embargo, dada la ubicuidad de estos criterios y su uso generalizado, así
como nuestra evaluación de que seguir estos criterios antes de la intervención debe impedir
que todos y cada uno de los embarazos deseados se terminen prematuramente, apoyamos
el uso de estos criterios. Sin embargo, todo el contexto clínico debe tenerse en cuenta al
interpretar estas pautas, incluyendo "el deseo de la mujer de continuar el embarazo; su
disposición a posponer la intervención para lograr el 100 por ciento de certeza de la
pérdida del embarazo; y las posibles consecuencias de esperar la intervención, incluyendo el
paso espontáneo no deseado del tejido del embarazo, la necesidad de una visita o
procedimiento no programado, y la ansiedad del paciente" [2].

Para los pacientes con embarazos muy deseados, es esencial que el diagnóstico sea
completamente seguro para evitar intervenciones que podrían terminar un embarazo
normal. El asesoramiento centrado en el paciente se realiza para explorar la necesidad de
cada individuo de certeza diagnóstica, dada su situación clínica específica y sus deseos de
embarazo. Después del asesoramiento adecuado, es aceptable diagnosticar y manejar la
EPL en función de la evidencia clínica disponible (incluidos los síntomas, los valores de
laboratorio o la ecografía que sugieran la pérdida del embarazo), incluso si no se cumplen
criterios de diagnóstico estrictos.

En pacientes para los que la edad gestacional del embarazo medida en ultrasonido es
sustancialmente menor que la edad gestacional esperada en función del último período
menstrual o fecha de concepción, los proveedores deben discutir la posibilidad de que la
ovulación se haya producido más tarde de lo esperado y discutir los criterios de diagnóstico
necesarios para confirmar la pérdida del embarazo.

Ocasionalmente, el ultrasonido visualizará una gestación múltiple con un saco gestacional

que muestra un crecimiento reducido o la falta de saco de yema o polo fetal. En estos
casos, ePL no se diagnostica a menos que ambos sacos gestacionales cumplan con los
criterios anteriores. (Véase "Embarazo gemelo: Problemas prenatales".)

DIAGNOSIS DIFERENCIALMás allá de la pérdida temprana del embarazo (EPL), el

diagnóstico diferencial del embarazo con sangrado y/o calambres incluye problemas:

●Relacionado con el embarazo

•El embarazo intrauterino normal, con o sin gestación múltiple – El embarazo normal,
con o sin gestación múltiple, se identifica típicamente mediante ecografías en serie que, en
última instancia, demuestran gestación intrauterina viable(s). (Véase "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico del embarazo precoz".)

•Hematoma subcojónico – El hematoma subcojónico es un sangrado que se produce con

el desprendimiento del coro de la pared del útero. (Véase "Desprendimiento placentario:
fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias", sección sobre
"Diagnóstico diferencial".)

•Embarazo ectópico – Las mujeres con embarazo ectópico no tienen un embarazo

intrauterino visualizado en ultrasonidos en serie y pueden tener niveles anormales de
gonadotropina coriónica humana (hCG). A menudo también tendrán dolor pélvico
persistente y eventual identificación por ultrasonido de un embarazo externo a la cavidad
uterina y/o sangrado en la pelvis. (Véase "Embarazo ectópico: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico".)

•Mole hidatidiformforo – Las mujeres con lunar estidatidiforme a menudo tienen un útero
agrandado, hCG anormalmente elevado, y hallazgos de ultrasonido que sugieren EPL o
gestación molar. También pueden presentarse síntomas clínicos o de laboratorio de
hipertiroidismo, o "tormenta tiroidea", así como hipertensión relacionada. Sin embargo, el
diagnóstico del lunar hidatidiformista se basa en última instancia en la evaluación
histológica del tejido evacuado. (Véase "Mole hidatidiformo: Epidemiología, características
clínicas y diagnóstico".)

●No relacionado con el embarazo

•Patología cervical – Los procesos que pueden causar sangrado cervical incluyen infección
(cervicitis), pólipos o fibromas, y neoplasia maligna. (Véase "Diagnóstico diferencial del
sangrado del tracto genital en las mujeres", sección sobre 'Sangrado cervical'.)

•Lesiones vulvares o traumatismos – La patología vulvar como infección, afecciones de la

piel que causan excogiación, traumatismo y neoplasia maligna (poco frecuente) puede
causar sangrado que es interpretado como proveniente del útero por el paciente. (Véase
"Diagnóstico diferencial del sangrado del tracto genital en las mujeres", sección sobre
'Sangre vulvar'.)
•Patología gastrointestinal – El sangrado del recto a menudo se percibe como sangrado
vaginal por el paciente. Las fuentes potenciales comunes de sangrado rectal incluyen
hemorroides y cáncer rectal. (Véase "Enfoque para el sangrado gastrointestinal inferior
agudo en adultos".)

Pérdida ANTICIPADA DE PREGNANCY DE SEGUNDO TRIMESTERLa pérdida temprana

del embarazo en el segundo trimestre, o muerte fetal, ocurre en aproximadamente 2 a 3
por ciento de los embarazos. Convencionalmente, esto se define como muerte fetal entre
13 y 20 semanas, y las pérdidas después de 20 semanas de gestación se definen como
mortinato, pero este límite no tiene una base biológica [73]. Las mujeres que experimentan
la pérdida del embarazo en el segundo trimestre son un grupo heterogéneo, y la patología
subyacente se superpone con complicaciones obstétricas como el parto prematuro y la
ruptura prematura prematura de las membranas. Con frecuencia, la pérdida del embarazo
en el segundo trimestre tiene más de una causa, y a menudo no se identifica etiología [74].

Las etiologías conocidas y sospechosas de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre

incluyen:

●Infección, incluyendo corioamnionitis e infección viral materna

●Factores de estrés crónicos, incluidas contribuciones de disparidades raciales/étnicas,

financieras o de otro tipo, inseguridad crónica de alimentos o vivienda, y otros factores
estresantes de la vida a largo plazo [14]

●Malformación uterina

●Insuficiencia cervical

●Malformación fetal o síndromes como anencefalia, trisomias, agenesia renal o hivarios

●Trombofilias

●Abrupción

●Ruptura prematura prematura de las membranas

●Trabajo de parto prematuro

La infección a menudo parece ser un factor primario o secundario. En un estudio, el 77 por

ciento de las pérdidas tenían evidencia histológica de corioamnionitis, en comparación con
un grupo de control sometido a la interrupción del embarazo por inducción [75]. Esto es
mucho mayor que la incidencia del 15 por ciento de infección por pérdida temprana del
embarazo a menos de 12 semanas de gestación [14,65]. Las disparidades raciales en la
pérdida también son más pronunciadas entre 10 y 20 semanas, con la raza negra
autoinformada que confiere casi el doble de la relación de peligro ajustada en comparación
con la raza blanca [40].

Los signos y síntomas de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre incluyen

sangrado, signos de corioamnionitis, calambres/dolor o trabajo de parto. El diagnóstico de
la pérdida del embarazo en el segundo trimestre incluye documentación por ultrasonido de
muerte fetal o parto espontáneo. Todos los embarazos anteriores a las 20 semanas son
previamente, y si una mujer en el segundo trimestre temprano experimenta una hemorragia
significativa, potencialmente mortal o infección intrauterina, la intervención debe llevarse a
cabo para la salud y la seguridad materna, incluso antes de la pérdida de los tonos
cardíacos fetales.

RECURSOS PARA PACIENTES Y CLINICIANS

●Planned Parenthood – ¿Cómo sé si estoy teniendo un aborto espontáneo?

●Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos – FAQ 090 Pérdida temprana del embarazo

●Royal College of Obstetricians & Gynaecologists – Early miscarriage

●Recursos de pérdida temprana del embarazo – Un recurso educativo para médicos y

pacientes apoyados por una subvención a través de la Universidad de California En San
Francisco

ENLACES DE GUÍA DE LA SOCIEDADLos enlaces con la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de determinados países y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Véase "Enlaces orientatorios de la sociedad: Aborto
espontáneo".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTESUpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación

para pacientes, "Los Fundamentos" y "Más allá de lo Básico". Las piezas de educación para
pacientes de Basics están escritas en lenguaje sencillo, a los 5th a 6th nivel de lectura, y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una
condición dada. Estos artículos son mejores para los pacientes que quieren una visión
general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de los conceptos básicos
de educación del paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos
están escritos en el 10th a 12th nivel de lectura de grado y son mejores para los pacientes
que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés.)
●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Aborto espontáneo (Lo Básico)" y "Educación
del paciente: El aborto espontáneo amenazado (lo básico)")

●Más allá de los temas básicos (véase "Educación del paciente: aborto espontáneo (más allá
de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Una variedad de términos se utilizan para describir embarazos inviables, que pueden
conducir a confusión para los médicos y pacientes. Aunque no hay consenso con respecto a
la terminología, preferimos el término "pérdida temprana del embarazo" (EPL) para
embarazos intrauterinos no viables dentro del primer trimestre (hasta 12+6 semanas desde
el último período menstrual). (Véase "Definiciones" arriba.)

●La EPL es la complicación más común en el embarazo temprano. La incidencia de EPL es

tan alta como 31 por ciento, aunque esa incidencia disminuye a aproximadamente 10 por
ciento cuando se consideran sólo las pérdidas que ocurren en embarazos clínicamente
reconocidos. (Véase 'Incidencia' arriba.)

●Los factores de riesgo comunes para la pérdida del embarazo incluyen el aumento de la
edad materna, la pérdida previa del embarazo, las condiciones médicas, los medicamentos
y/o el consumo de sustancias, y las exposiciones ambientales. Las etiologías comunes de la
EPL incluyen anomalías cromosómicas, anomalías anatómicas maternas y traumatismos.
(Véase "Factores de riesgo" arriba y "Etiología" arriba.)

●El sangrado y los calambres son las quejas más comunes de mujeres sintomáticas con EPL
sin complicaciones. La EPL también puede ser un hallazgo incidental en el ultrasonido
pélvico. Las complicaciones más comunes asociadas con la EPL son la hemorragia y la
infección, que pueden ser graves y justificar una rápida evaluación e intervención. (Véase
"Manifestaciones clínicas" arriba y "Hallazgos de alarma" arriba.)

●Las mujeres con presentación sugerente de EPL típicamente se someten a una historia
clínica, examen físico e imágenes por ultrasonido. La gonadotropina coriónica humana
sérica (hCG) y la progesterona tienen una utilidad limitada en la evaluación diagnóstica, a
menos que el ultrasonido no esté disponible fácilmente. (Véase "Evaluación diagnóstica"
más arriba.)

●Una vez que se identifica un embarazo intrauterino en el ultrasonido, se diagnostica la

pérdida del embarazo si cualquier ecografía posterior (realizada de forma rutinaria o para
síntomas) no muestra embarazo intrauterino o pérdida de actividad cardíaca previamente
vista. (Véase "Diagnóstico" arriba.)

●Más allá de la EPL, el diagnóstico diferencial del embarazo con sangrado y/o calambres
incluye embarazo intrauterino normal, gestación múltiple, embarazo ectópico y lunar
hidatidiformista. (Véase "Diagnóstico diferencial" más arriba.)

●La pérdida temprana del embarazo en el segundo trimestre se define como muerte fetal
entre 13+0 y 20+0 semanas. La pérdida del embarazo después de 20 semanas de gestación
se define como mortinato, pero este límite no tiene una base biológica. Las mujeres que
experimentan la pérdida del embarazo en el segundo trimestre son un grupo heterogéneo.
Con frecuencia, la pérdida del embarazo en el segundo trimestre tiene más de una causa, y
a menudo no se identifica etiología. (Véase "Pérdida temprana del embarazo en el segundo
trimestre" arriba.)

ReconocimientoEl personal editorial de UpToDate desea reconocer a Togas Tulandi, MD,

MHCM y Haya Al-Fozan, MD, quienes contribuyeron a una versión anterior de esta revisión
de temas.

El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia.

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Tema 5439 Versión 48.0

Gráficos
Escenario clínico y diagnóstico ICD-10

Diagnóstico ICD-10
Escenario clínico
Código Definición

EPL completa: Paso espontáneo completo del Aborto espontáneo completo o no

O03.9*
tejido gestacional. especificado

EPL incompleta: Ultrasonido u otra evidencia de

tejido embarazo retenido, con antecedentes o Aborto espontáneo incompleto sin
O03.4*
sangrado vaginal continuo. No hay actividad complicaciones
cardíaca u otras evidencias de viabilidad.

EPL incompleta: Se ha producido una muerte

fetal o embrionaria, y el tejido gestacional
permanece en el útero. Típicamente con poco o
O02.1 Aborto perdido
ningún sangrado vaginal y evidencia de que la
gestación no viable ha permanecido en el útero
durante un período de tiempo

Sangrado vaginal con evidencia de viabilidad

embrionaria o fetal, como actividad cardíaca O02.0 Aborto amenazado
fetal.

CIE: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos,

10a revisión; EPL: pérdida temprana del embarazo.
* Consulte iCD-10 para la codificación cuando haya complicaciones.

Cortesía de Sarah Prager, MD, MAS, Elizabeth Micks, MD, MPH y Vanessa Dalton, MD, MPH.

Gráfico 120361 Versión 1.0

Riesgo materno relacionado con la edad de trisomias fetales comunes durante el

embarazo

  Síndrome de   Síndrome de   Síndrome de

Edad
Down/trisomía 21 Edwards/trisomía 18 Patau/trisomía 13
materna
riesgo (1:n) riesgo (1:n) riesgo (1:n)
(años)
Cvs Amnio Término Cvs Amnio Término Cvs Amnio Términ

18 1150 1210 1495 2520 3150 9010 6985 7945 13,700

19 1145 1205 1490 2515 3145 8985 6970 7930 13,670

20 1135 1200 1475 2510 3135 8960 6955 7905 13,635

21 1125 1185 1460 2500 3125 8930 6925 7875 13,580

22 1110 1165 1440 2490 3110 8885 6890 7835 13,510

23 1090 1150 1415 2470 3090 8825 6840 7780 13,410

24 1065 1120 1380 2450 3060 8745 6770 7700 13,275

25 1030 1085 1340 2415 3020 8630 6675 7590 13,090

26 975 1030 1285 2375 2970 8480 6545 7445 12,840

27 925 975 1220 2320 2900 8280 6375 7250 12,500

28 855 900 1140 2245 2805 8010 6145 6990 12,050

29 770 825 1045 2145 2680 7660 5850 6655 11,470

30 685 730 935 2020 2525 7215 5475 6225 10,735

31 590 630 815 1865 2330 6655 5015 5700 9830

32 490 535 695 1675 2095 5990 4475 5085 8770

33 400 430 570 1460 1825 5220 3870 4400 7585

34 310 345 455 1225 1535 4380 3235 3680 6345

35 240 260 350 990 1235 3530 2615 2975 5130

36 180 195 265 765 955 2725 2055 2335 4030

37 130 145 195 565 710 2025 1580 1800 3100

38 95 105 145 410 510 1455 1210 1375 2370

39 71 79 110 290 360 1035 930 1060 1825

40 52 60 85 205 255 735 730 830 1430

41 40 46 66 150 185 530 590 670 1160

42 32 38 54 110 140 395 495 560 970

43 27 31 45 87 110 310 425 485 840

44 22 26 39 70 88 250 380 435 745

45 19 23 34 60 74 215 350 395 685

46 18 21 31 52 65 185 325 370 640

47 16 19 29 47 59 170 310 355 610

48 15 18 27 44 55 155 300 340 590

49 15 18 26 41 52 150 290 330 570

La tabla muestra la prevalencia esperada de 3 trisomias autosómicas comunes (21, 18 y 13)
individualmente (primeras 3 columnas en caja) y juntas (última columna en caja). Dentro de
cada uno de estos grupos, la prevalencia se muestra en 3 momentos diferentes en
gestación. Estos incluyen en el momento de la CVS en aproximadamente 11 a 13 semanas
de gestación, amniocentesis en aproximadamente 15 a 18 semanas de gestación, y en
términos. Cada fila de la tabla muestra estos resultados para una edad materna
determinada (por ejemplo, la fila "35 años" incluye mujeres de 35,0 a 35,9 años, promedio
de 35,5 años) en la fecha prevista de parto. Por ejemplo, considere que una mujer de 32,4
años recibe asesoramiento antes de un procedimiento de CVS que no tiene indicaciones
específicas de una anomalía distinta de la edad (por ejemplo, no hay hallazgos anormales
de ultrasonido o antecedentes de embarazo de aneuploidía). La posibilidad de que el CVS
identifique un feto con síndrome de Down es 1:490, con trisomía 18 es 1:1675, y con
trisomía 13 es 1:4475. Juntos, estos representan un riesgo combinado actual de 1:350. Sin
embargo, su probabilidad de tener un término de nacimiento con síndrome de Down
(1:696), trisomía 18 (1:5990) o trisomía 13 (1:8770) es menor. Juntos, estos representan un
término riesgo de 1:580.

CVS: muestreo de vellosidades coriónicas; amnio: amniocentesis.

Gráfico 75423 Versión 12.0

Riesgo de pérdida fetal (incluyendo pérdida temprana del embarazo, embarazo

ectópico y mortinato) según la edad materna en la concepción
Riesgo de pérdida fetal por aborto espontáneo, embarazo ectópico y mortinato según la
edad materna en la concepción.

Reproducido con permiso de: Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age
and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320(7251):1708-12.
Derechos de autor © 2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Gráfico 120357 Versión 1.0

Distinción entre hematoma subcojino y amnion sin fusionar en pacientes con

sangrado vaginal a las 13 semanas de edad gestacional
La ecografía sagital sagital transabdominal del útero revela que el hematoma subcojónico
(H) se extiende posteriormente alrededor del coro (flechas) y el borde de elevación de la
placenta anterior (P). La apariencia no debe confundirse con la de la amnion sin fusionar.
Amnion es la membrana delgada continua a lo largo del borde placentario anterior, pero
limitada por la inserción del cordón umbilical; el sangrado subchoriónico conduce al borde
de la placenta.

Reproducido con permiso de Trop I, Levine D. Hemorragia durante el embarazo: ecografía e

imágenes por RMN. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:607. Copyright 2001 American Roentgen
Ray Society.

Gráfico 76333 Versión 3.0

Sangrado subcojónico en feto a las 5,5 semanas de edad gestacional

(A) La ecografía transvaginal transversal revela un saco gestacional intrauterino con saco de
yema. Observe una pequeña cantidad de sangre (flecha) adyacente al saco gestacional.
(B) La ecografía sagital sagital transvaginal obtenida 2 semanas después de (A) debido al
sangrado vaginal muestra hematoma subcojónico (flecha) con escombros. La recolección
podría ser un error con el segundo saco gestacional con la muerte embrionaria.
Reproducido con permiso de Trop I, Levine D. Hemorragia durante el embarazo: ecografía e
imágenes por RMN. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:607. Copyright 2001 Americano.

Gráfico 64570 Versión 3.0

Estimación de la edad gestacional por altura de fondo

Las líneas sólidas indican la altura del fondo por semanas de gestación en una gestación
singleton normalmente cultivada.

Gráfico 115429 Versión 1.0

Divulgaciones de colaboradores
Sarah Prager, MD, MAS Nada que reveleElizabeth Micks, MD, MPHNothing para
revelarVanessa K Dalton, MD, MPHGrant/Research/Clinical Trial Support: Agency for
Healthcare Research and Quality; Fundación De la Asociación Americana de Obstetras y
Ginecólogos; Fundación Laura y John Arnold; Blue Cross Blue Shield of Michigan
Foundation [Contracepción]. Consejos de Consultores/Asesores: Bayer [Litigio del DIU
testigo experto (Mirena)]. Otros intereses financieros: Editor aportante de cartas médicas
[Salud de la mujer]. Robert L Barbieri, MD Nada que reveleCourtney A Schreiber, MD,
MPHGrant/Research/Clinical Trial Support: Bayer [Anticoncepción (DIU)]; Medicamentos360
[Contracepción (DIU)]; VeraCept [Contracepción (DIU)]. Titular de la patente: Penn, Saul
[Gestión médica del embarazo inviable]. Kristen Eckler, MD, FACOG Nada que revelar

Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas para conflictos de intereses por el
grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar
el contenido. El contenido al que se hace referencia adecuadamente se requiere de todos
los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

Giovanni Di Attanasio