FLUJO VAGINAL

El flujo vaginal es uno de los principales motivos de consulta en ginecología, leucorrea no es exactamente el
término, debe ser flujo porque leuco es de blanca y no todos los flujos tienen este color característico. Hay
un flujo vaginal que es normal que varía de acuerdo al ciclo y al grupo etario, la vagina tiene secreciones
igual que boca y oído, estas secreciones van a estar compuesta por una parte que es inerte y una parte viva
(flora vaginal normal), en la parte inerte va a estar constituida por agua, sales, acidos grasos, células
proveniente de la sangre como granulocitos y linfocitos en muy poca cantidad, también la secreciones de las
glándulas vulvares, parauretrales, vestibulares, las de bartolino, secreciones vaginales y provenientes
también del endocervix, endometrio, trompas, etc. La parte viva que viene siendo la flora vaginal normal
(toda cavidad que este abierta al exterior tiene una flora normal, estos no hacen daño al contrario protegen)
El principal microorganismo que forma la flora vaginal son los lactobacilos mas del 80%, otros considerados
normal en una mujer adulta son: s. epidermidis, cocos anaerobias como peptococos, peptoestreptococos, e.
coli, proteus, estas enterobacterias en pequeñas cantidad son normales en mujeres en etapa reproductiva, NO
en niñas, también tenemos la gardenella vaginalis es un cocobacilo gran variable que se encuentra como
flora normal, ureoplasma ureolitico en pequeña cantidad, bacteroides (excepto el fragilis) clostridium sp, y
especies de candida pero en forma de esporas porque estas generalmente no causan patología (con excepción
de algunas que si causan patología pero cuando están gemando). LOS LACTOBACILOS SON LOS
PRINCIPALES COMPONENTES (IMPORTANTE).

Las características de un flujo vaginal normal

Es un flujo de aspecto claro o blanco de una consistencia viscosa flocular, no es líquida muy fluida ni es en
grumos, la cantidad es de escasa a moderada, el ph es entre 4.5 o menso es decir acido, tiene alto contenido
de glucógeno, pueden haber linfocitos o polimorfonucleares pero ESCASOS) y varia con la edad, no es
igual un flujo en una mujer en etapas reproductivas y una niña, o en una mujer menopaúsica, ya que en estos
dos extremos no vamos a tener estrógenos y este hace que las células del epitelio vaginal y el exocervix se
carguen de glucógeno, cuando no hay estrógeno no se cargan de glucógeno y habrán variaciones por
ejemplo en el PH.

La flora no es igual en una niña que en una adulta, una niña prepuber se debe hacer CULTIVO en caso de
que presente flujo, y se debe colocar en la boleta la edad, porque la interpretación no es igual, ya que no
tiene la misma cantidad de lactobacilos y cuando se infectan generalmente son por enterobacterias (por
arrastre desde las zonas perineales o uretrales) y en este caso el hallazgo siempre seria patológico. También
es importante el cultivo en niñas porque en ocasiones encontramos flora normal de otros lugares por ejemplo
haemophilus (fosas nasales y posteriormente se introducen los dedos en la vagina). Niña hay que hacerles
cultivos.

Hay que tomar en cuenta también las variaciones del flujo durante el ciclo, en la primera fase, en la fase
folicular en la etapa preovulatoria tenemos elevados los estrógenos, estos actúan sobre el moco cervical, y
este se encuentra en cantidad abuendante, fluidos filante como una clara de huevo, hay pacientes que
refieren tener flujo y si tiene estas características se debe

explicar que es normal. El ecosistema vaginal va a estar dominado por los lactobacilos, la importancia de
estos es que ellos producen el ácido láctico, producen peróxido de hidrógeno (protección porque destruye
bacterias gracias a radicales superoxidos) y con ello van a destruir todas aquellas bacterias que sean
catalasas negativas, también son capaces de producir bacteriocina.

Como producen los lactobacilos el ácido láctico

El estrógeno hace que se carguen las células epiteliales de vagina y exocervix de glucógeno, el lactobacilo
actúa sobre el glucógeno básicamente atreves de un metabolismo anaerobio, este acido es el responsable de
mantener el pH ácido y esto le confiere protección.
Otros mecanismo de equilibrio del ecosistema vaginal, son las inmunoglobulinas que se encuentra en la
secreciones, y la principal secretora por excelencia es la IgA.

El ph vaginal es de 4.5 o menos, este también se puede alterar durante ciertas situaciones, como por ejemplo
después de la menstruación la sangre alcaliniza el medio vaginal, las pacientes refieren flujo después de la
menstruación, los hongos y bacterias aprovechan este cambio de ph para poder proliferar pero luego vuelve
a ser normal.

El estado hormonal, por ejemplo la paciente menopáusica no tiene el pH normal por la falta de estrógeno y
por consiguiente la célula epitelial no se carga de glucógeno sobre el cual debería actuar el lactobacilo y por
ende no se produce el ácido láctico, el pH tiende a ser menos acido, pero no alcalino. El semen también
porque es básico y por ello las relaciones sexuales también pueden variar el pH.

Factores que alteran el flujo vaginal

Menopausia, embarazo, cambio de pareja sexual (no necesariamente la promiscuidad), enfermedades

crónicas como diabetes (cándida) enfermedades inmunosupresoras, algunos fármacos por ejemplo
corticosteroides, uso de antibióticos de gran espectro (ampicilina sulbactam), productos intravaginales (mas
que todo producen vulvitis alérgicas) lubricantes, espermicidas, las duchas vaginales si pueden favorecer las
infecciones vaginales por arrastre de la flora vaginal (la flora siempre recoloniza) NO SE USAN DUCHAS
VAGINALES DE RUTINA.

FLUJO PATOLÓGICO

Se debe interrogar las características del flujo comenzando por ejemplo con el color:

Blanco: leucorrea
Amarillo: xantorrea
Verde: clororrea
Mucoso: mixorrea
Acuoso: …

Otra cosa que se debe interrogar es el olor, fétido o no fétido, también se debe preguntar el volumen si es
abundante, moderado o escaso.

De acuerdo con los grupos etarios en la menopausia se produce una vaginitis atrófica por ello hay
colonización de otros microorganismo porque cambio ph y la flora disminución de los lactobacilos. En las
recién nacidas por acción de los estrógenos materno puede salir un flujo trasparente esto es normal. En la
prepubertad predominan enterobacterias en forma patológica.

Tambien se debe preguntar si hay otros síntomas asociados, por ejemplo prurito, si tiene prurito se piensa en
hongos, si tiene ardor y prurito y síntomas urinarios se piensa en triochomonas, si no tiene síntomas,
vaginosis bacteriana.

Se debe clasificar en vaginitis infecciosas y no infecciosas, de las no infecciosas la vaginitis atrófica en las
menopáusicas (también el puerperio sobre todo la que lacta exclusivamente porque la prolactina inhibe la
gnrh) cuerpos extraños, y reacciones alérgicas por óvulos duchas cremas espermicidas.

De las infecciosas, tenemos las candidas y trichomonas cuando es vaginitis es decir hay una reacción
inflamatoria, menos frecuente las clamidias y los gonococos, estos producen mas frecuentemente cervicitis
en las niñas lo gonococos producen vulvovaginitis; Micoplasma homini un porcentaje de mujeres pueden
tenerlo en la cabina alrededor de un 10% estas proliferan pero en la mayoría de los casos causa infecciones
uretrales.
Infecciones mixtas y vaginitis inflamatorias por estreptococos.

Vaginosis se diferencia de vaginitis porque no hay signos inflamatorios. Sólo existe un tipo que es la
Vaginosis bacteriana y se da por un desbalance de la flora bacteriana. El flujo vaginal infeccioso la causa
más frecuente es primero la Vaginosis bacteriana, segundo las cándidas y tercero las tricomonas.

Vaginosis bacteriana: es la ruptura del equilibrio normal del ecosistema vaginal donde disminuyen los
lactobacilos dando lugar a la proliferación de otros Microorganismos muchos de los cuales son flora vaginal
normal como por ejemplo y principalmente proliferan la garnerella vaginalis, además peptococos y
peptostrectococos ( cocos anaerobios), moviluncos, prevotella y actualmente se le está dando importancia al
Micoplasma genitalium quien hace que sea más difícil el tratamiento en estas pacientes.
La Vaginosis es capaz de causar problemas y trastornos es mujeres embarazadas y no embarazadas. En las
embarazadas se relaciona con alta incidencia de partos pre maturos, de recién nacidos de bajo peso al nacer,
de infecciones intraamnioticas con Membranas rotas o no, endometritis pos parto o post cesaría o post
aborto.
En las no embarazadas se ven problemas posterior a procedimientos invasivos ejemplo una paciente con una
Vaginosis bacteriana importante se le coloca un dispositivo intrauterino sin previo tratamiento, se arrastran
los Microorganismos hacia arriba. Anteriormente no se pensaba que la garnerella vaginalis podía intervenir
en la enfermedad pelvica inflamatoria hoy en día se sabe que si porque es capaz de producir algunas toxinas
que colaboran con el proceso inflamatorio, además también produce endometritis y en pacientes a las que se
les realiza histerectomia y anterior a esta tenían flujo patológico puede producirse celulitis del manguito
vaginal.
Por esto es importante siempre preguntar a las mujeres embarazadas si tienen flujo. Tomando en cuenta que
las embarazadas siempre son un poco más húmedas que las no embarazadas porque tienen mayor
descamación de las células epiteliales.

Factores predisponentes:

1. Presencia de cuerpos extraños: hilos que quedan colgando en la vagina de un DIU.

2. Cambio de pareja o relaciones orogenitales.
3. Dichas vaginales porque arrastran la flora.
4. Antibioticoterapia
5. Tabaco
6. Entre los microbiologicos es la disminución de lactobacilos
7. Cambios bioquímicos
Los cambios bioquímicos y la producción de enzimas de en los Microorganismos como en el caso de
garnerella que produce pudrecina y cadaverina que ayudan en el diagnóstico. También producen toxinas.

CASO CLINICO. La clínica de la paciente:

Interrogatorio: Flujo blanco o blanco grisáceoAbundante (moja la pantaleta) Fluido.
Muy mal olor a ratón muerto, pescado podrido. Empeora después de la menstruación y relaciones sexuales
NO arde NO pica.
Examen físico: La vulva no tiene lesiones eritematosas, sin lesiones de rasgado, sin edema. Tiene su color
normal. Todo se ve lleno de flujo este emerge por el introito. Al colocar el especuló se ve un flujo fluido,
blanco, no está adherido, no hay relaciones inflamatorias en el cuello.
Hay dos cosas prácticas que podemos hacer: 1 cinta de Ph que se coloca en fondo de saco vaginal posterior o
en las paredes laterales de la vagina y este debe estar por encima de 5 en estas Vaginosis bacteriana, mucho
cuidado con introducirla en el endocervix ya que aquí en Ph es alcalino. 2 tess de animas +: del fondo de
saco se toma una muestra con un hisopo con esta muestra se pueden hacer varias cosas, una de ellas es
agregarle a una parte de esta muestra una gota de KOH al 10% esto produce la desdoblación de las aminas
biogenas que son la cadaverina y putresinas produciendo mal olor ( hay mayor olor a pescado), en una
lámina aparte donde se le agrego el KOH se puede colocar una gota de solución y allí colocar el hisopo o en
un tubo de ensayo con Medio cc de solucion se sumerge el hisopo y se coloca en un porta objeto y luego en
un cubre objeto que sería un frotis húmedo no se necesita ninguna coloración solo se ve en el microscopio a
10X y a 40X. Al ver al microscopio lo normal es observar células epiteliales y lactobacilos muy poco
polimorfonucleares o células blancas. En la Vaginosis bacteriana garnerella era capaz de producir adhesinas
que le permiten pegarse a las células epiteliales dando una imagen carcomida como muchos punticos y es lo
que se denomina células claves que son pategneumonica de Vaginosis bacteriana además no hay
lactobacilos ni células inflamatorias, con esto ya se hace diagnóstico, no es necesario hacer cultivo porque
eso es flora normal.
Todo esto se resume en los criterios de amsen: 3 criterios son suficientes para hacer diagnóstico
1 . Flujo vaginal blanco homogéneo grisáceo con mal olor
2. Ph vaginal mayor de 4.5
3. Test de amina + (KOH)
4. Presencia de células en clave en un frotis al fresco o húmedo.
Tratamiento: ( no se preguntara)
Metronidazol via oral o vaginal
Vaginal: 500 mlg dos veces al día por 7 días ( sirve para embarazadas) 1 óvulo de 500 por 5 o 7 días es
suficiente.
Alternativa: clindamicina en crema vaginal , el nombre comercial es dalacin y se una por 5 días pero si es en
óvulos pasa a ser alternativo por 3 días
Otra alternativa es el tinidazol 2grm vía oral 2 días o tinidazol 1 gramo vía oral por 5 días
Metronidazol por vía oral se ha usado pero no es muy buen,o el secnidazol si igual que el tinidazol.
…hisopo y poner la muestra directa, sin diluirla. Ahí, sin desechar el isopo, le agregan el KOH, mueven y
les da positivo. Cuando la sumergimos en el líquido es para hacer el frotis húmedo, no lleva KOH ni puede
llevarlo porque destruye las células epiteliales y después no puede verse nada. Recordar que las células
epiteliales cuando están con las Gardnerellasadheridas son las células blanco.
Vulvovaginitis Candidiásica
La Vulvoganitiscandidiasica es producida por Candidasp., más o menos un 10% de los casos son
producidos por Candida No Albicans (C. glabrata que es la candida que no forma pseudohifas o
pseudomicelio, sino que lo que se verá es blastosporasgemando en la lámina).
Factores predisponentes
Diabetes: en las pacientes diabéticas es muy frecuente la vulvovaginitis por Candidas que son casos severos
o mederados. Obesidad, Embarazo, Inmusupresión, Agentes inmunosupresores, medicamenteos
(Sulbactam), ropa íntima ajustada (los hilos no producen infecciones, son los protectores y las licras), dietas
ricas en carbohidratos. Algunas veces también se puede hablar de las píldoras anticonceptivas.
Caso clínico, paciente que consulto por un flujo vaginal, grumoso, como leche cortada, con prurito (es
importante recalcar que le pica tanto de dia como de nocheDx diferencial con pediculosis púbica,
escabiosis, ya que ellos pican mas de noche que es cuando la hembra pone los huevos) y por lesiones de
rascados, también le empieza a arder. Cuando se empieza a examinar se consigue una vulva enrojecida, sin
flujo saliendo por el introito ya que se trata de un flujo grumoso, espeso, adherente. Tambien puede
encontrarse una vulva enrojecida cpn lesiones descamativas, y puede haber lesione ssatelites, fisuras. Al
colocar el especulo se ven grumos, flujo blanco, grumoso, adherente a las paredes de la vagina.
Vulvovaginosis Bacteriana Vulvovaginitis Micótica
Flujo blanco, no adherente, fluido, sin Flujo grumosa, adherente, blanco como
lesiones inflamatorias. una tiza (con el tiempo puede tornarse
verde) y hay reacciones inflamatorias.
Diagnóstico
- Cinta de pH: el pH se mantiene acido, no tiende a la alcalinidad, se mantiene en 4,5 o menos. Esta es
la única causa de vaginitis infecciosa que no le cambia el pH.
- Luego tomamos muestra del fluido y le ponemos una gotita de KOH, en este caso no habrá teste de
aminas positivo, no hay hedor ni a putresina, ni a cadaverina.
- A la lamina que se le agrego KOH y sln fisiológica, se le coloca el cubreobjeto y se lleva al
microscopio, se observa en 10x y 40x. Se ven las pseudohifas, los pseudosmicelios,
blatoporasgemando, etc. En este caso, el KOH no destruye al hongo pero si a los detritos celulares y
a las células epiteliales, entonces nos permite ver mejor a las pseudohifas, los pseudosmicelios
oblatoporasgemando, y si no los vemos, no podemos hacer el diagnostico etiológico.
- A veces no tenemos el KOH, pero podemos hacer un frotis directo (se puede colorear con Gram
aunque no es necesario), entonces se ven las pseudohifas, los pseudosmicelios, blatoporasgemando y
las células epiteliales, es decir, es un frotis sucio con muchos detritos y PMN.
Las candidiasis vulvovaginales hay que clasificarla en dos grandes grupos: la vulvovaginitis candidiásica no
complicada y complicada. Las no complicada son las que nos interesa aprender.
Vulvovaginitis candidiásica no complicada: son aquellas que tienen una severidad de leve a moderada y una
frecuencia de menos de 4 episodios al año y se ven pseudohifas y pseudomicelios en la lámina cuando se
hace frotis al fresco con KOH y tiene una mujer o huésped sano.
Vulvovaginitis candidiásica complicada: son aquellas que tienen severidad moderada o severa o con una
frecuencia mayor a 4 episodios por año (recurrente), o cuando se ven blastosporasgemando (no albicans), o
cuando la paciente tiene factores adversos como DM, inmunocompromiso.
Ambas se diferencian en el manejo, las no complicadas se resuelven con terapéutica de azoles con curso
cortos o curso largos, los casos complicados los regímenes de curso corto no sirven, se deben dar
prolongados. Pero solo nos interesa los de curso corto.
Tratamiento
Azol tópico (clotrimazol): viene en óvulo 500 mg o cánula al 10%, tratamiento por 1 día.
Viene en ovulos 200mg para tres días o tres cánulas rellenadas
Vienen ovulos 100 mg, cánulas al 1%, crema vaginal 1% o tabletas al 1% por 7
dias.
El clotrimzaol es el único con categoría B, por tanto es el que se da a embarazadas. Se le da de 6 a 10
dias.
Alternativa orales:
- Fluconazol: capsulas de 150 mg o 200 mg, se usa la 150 mg. 1 capsula. Si la clínica es moderada
entonces se puede dar al tercer día otra capsula (segunda dosis). NO ES UNA DIARIA.
Contraindicado en embarazadas.
- Ketonazol: 200 mg BID x 5 días. Contraindicado en embarazadas.
Vaginitis

En las pacientes que tengan más de 4 episodios por año (recurrentes) hay que hacer un cultivo, porque
muchas veces hay asociación con E. coli y de encontrarla, hay que tratarla; además del régimen inicial de
pulso largo (diario para el episodio agudo), luego es necesario darle pulsos, se inicia con el régimen de pulso
largo y luego que finaliza este, hay que darle pulsos semanales de 4 a 6 meses, esto es para vulvovaginitis
candidiasica.
Candida no albicans: muy resistentes a los azoles, se debe indicar un azol combinado con ácido bórico
(toxico por vía oral) para uso vaginal. Nota: no es una enfermedad de transmisión sexual, se dan por
desequilibrio de la flora vaginal normal.
Tricomona vaginalis: como son flagelados y tienen gran movilidad, ayudan a transportar otros
microorganismos. Tiene forma de pera y si se mira rápido al microscopio se podrá ver moviéndose por todo
el campo y de esta manera se realiza el diagnostico etiológico; la muestra debe colocarse rápido en el
microscopio porque se microorganismo se inmoviliza con la temperatura ambiente, esto tiene una
especificidad del 100%, pero la sensibilidad es menor del 50%. Los cultivos de tricomonas no están
disponibles para uso comercial. Nota: enfermedad de transmisión sexual.
Motivo de consulta: flujo amarillo verdoso, espumoso, fétido y ardor, con síntomas uretrales (las
tricomonas penetran en las glándulas parauretrales) como disuria.
Examen físico: vulva edematosa y eritematosa, sin lesión descamativa, de rascado o fisuras, presencia de
flujo que emerge por la vagina amarillo verdoso y fétido, al colocar el especulo y ver el cuello se observa
con un puntillado rojo –cuello en fresa- (petequial), característico de Tricomona, si se aplica lugol el
puntillado se observará de color blanco, con la cinta de pH este se encontrara mayor a 4.5, luego se obtiene
un poco de muestra y se le agrega KOH, puede dar positivo o negativo, generalmente positivo, también se
agarra otra muestra no sumergida en KOH y se le agrega solución salina, se mira en el microscopio y se
observará: célula epitelial, polimorfonuclear y una estructura con forma de pera, que es más grande que la
célula epitelial, pero máspequeña que la polimorfonuclear, es la Tricomona moviéndose. Nota: células
neoplásicas no colorean con lugol.
Tratamiento.

• Metronidazol: 2 gr. vía oral DU. (embarazadas y no embarazadas). Pasa a la leche materna,
suspender la lactancia por 24 horas.
• Tinidazol: 2 gr. vía oral DU (no en embarazadas)
• Metronidazol: 500mg, 2 veces al día por 7 días.
• Secnidazol: igual que el tinidazol.

Existe recurrencia, cuando esto pase hay que alargar los días de uso.
RESUMEN.

• pH normal, puede ser: causa no infecciosa, como podría ser alérgica o una candida.
• pH aumentado: por encima de 4.5, dentro de las infecciones puede ser: vaginosis bacteriana o
tricomonas. Dentro de las no infecciosas: vaginitis atrófica, puede ser una mujer que este en el
puerperio amamantando o que sea una mujer post-menopaúsica; un liquen erosivo o una vaginitis
inflamatoria descamativa.
• Solución salina y KOH 10%: sirve para el Test de las aminas, que será positivo en vaginosis y en
muchos casos en Tricomonas, también sirve para visualizar mejor las Cándidas (pseudohifas,
pseudomicelios o las esporas gemando).
• En el caso de frotis con solución salina sin KOH: si se observa:
- Vaginosis bacteriana: células claras, ausencia de lactobacilos y ausencia de polimorfonucleares.
 - Tricomoniasis vaginal: Tricomonas móviles, muchos polimorfonucleares y muchos detritos
- Cualquiera que provoque vaginitis: Polimorfonucleares abundantes, pero también se puede ver en
la cervicitis por gonococo, clamidia, etc.

Flujo vaginal:

• Normal: pH 4.5, blanco, fino, pudiese ser filante a la mitad del ciclo, test de aminas negativo, al
microscopio: lactobacillus, células epiteliales, células blancas, escasos leucocitos y
polimorfonucleares.
• Vaginosis bacteriana: pH mayor, blanco, blanco grisáceo, amarillo verdoso espumoso, o adherente,
grumoso como leche cortada; test de amina y la evaluación microscópica.