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Capítulo 61.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS
GENERALIDADES

El flujo genital patológico constituye el motivo de consulta más frecuente en ginecología. Puede ser
secundario a infección (bacteriana, por hongos o por protozoos), inflamación o irritación, existiendo una
asociación frecuente con infecciones de transmisión sexual (ITS) y con procesos inflamatorios pélvicos (PIP).
En este capítulo revisaremos las causas más frecuentes de descarga vaginal o leucorrea (vaginosis,
vulvovaginitis micótica y Trichomoniasis) y las causas más frecuentes de cervicitis (Clamidia y Gonorrea).

Flora Vaginal Normal

Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y son quienes regulan su flora
normal. Estas bacterias fabrican ácido láctico, el que mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e inhiben
la adherencia de otras bacterias a las células epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de las cepas
de Lactobacilos vaginales producen peróxido de hidrógeno, el cual inhibe el crecimiento de otras bacterias, e
in vitro destruye al virus VIH. Por otra parte, el estrógeno favorece la colonización por Lactobacilos mediante
la estimulación de las células epiteliales vaginales para que éstas produzcan glicógeno, el cual se degrada a
glucosa y actúa como substrato para esta bacteria.
Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante en la flora vaginal, también hay otras presentes
en esta, incluyendo cepas de Estreptococo, bacterias Gram negativas, Gardnerella Vaginalis, y anaerobios.
Cándida Albicans también puede ser encontrada en la flora normal, como agente comensal en un 10 a 25%
de mujeres asintomáticas.

LEUCORREA POR VAGINITIS AGUDA

El diagnóstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran importancia dado que
los síntomas asociados a vaginitis pueden causar estrés importante, y resultar en ausentismo laboral y
alteración de la autoestima de quien la padece. Además, las mujeres con vaginosis bacteriana y Trichomoniasis
tienen un aumento en el riesgo de infección por VIH, lo que se explica por una disminución de la población de
Lactobacilos en la flora y aumento de la inflamación.

I. Vaginosis Bacteriana
Es la causa más frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y representa un 15 a 50% de
los casos de leucorrea en mujeres asintomáticas, dependiendo de la población estudiada.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana, con reducción del predomino
normal de los lactobacilos. Esto conduce a una disminución del peróxido de hidrógeno, aumento del pH
vaginal, y consecuente cambio de la flora vaginal normal a mixta, con aumento del número de bacterias
anaeróbicas, Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.

Signos y Síntomas
Clásicamente la vaginosis bacteriana se asocia
a un flujo genital abundante, fino, blanquecino-grisáceo,
de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas
(aunque en algunos casos puede ser espumoso). Casi no
existe inflamación de las paredes (sin leucocitos ni
hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la paciente no
siempre lo percibe como un problema
(oligosintomático). Al examen físico la mucosa no se ve
eritematosa.

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Riesgos asociados a vaginosis bacteriana (incremento del riesgo de)

• Endometritis luego una cesárea, parto vaginal o aborto
• Infección de la herida operatoria
• Infección de la cúpula vaginal (post histerectomía)
• Proceso inflamatorio pelviano
• Parto prematuro
• Corioamnionitis

Factores de riesgo para desarrollo de vaginosis bacteriana

• Tener más de 1 pareja sexual
• Haber cambiado de pareja en los últimos 30 días
• Tener una pareja sexual femenina
• Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los últimos 7 días
• Falta de Lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno, lo que explicaría en parte por qué las
mujeres de raza negra tienen mayor riesgo de esta infección, independiente de otros factores de riesgo
• También han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como: amenazas a la
seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente

Diagnóstico Vaginosis Bacteriana

Criterios clínicos: AMSEL (tres de los siguientes)
• pH del flujo vaginal >4,5
• Descarga vaginal característica
• Células claves (> 20%) (clue cells)
• Test de Aminas: prueba KOH (+)
Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal)
• 7-12 diagnóstico de vaginosis bacteriana
• 4-6 dudoso
• 0-3 es normal

Clásicamente el diagnóstico de vaginosis bacteriana se ha efectuado clínicamente a través de los

Criterios de AMSEL descritos en la tabla anterior. Dada la subjetividad de los criterios clínicos, para mejorar
la objetividad en el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana, se ha sugerido no usar los criterios de Amsel, sino
que solicitar un estudio microscópico del flujo vaginal (tinción de gram): Test de Nugent.
El pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en 97% de las mujeres con vaginosis bacteriana, por lo que un
pH normal prácticamente descarta esta infección. El pH vaginal debería ser medido tocando las paredes de la
vagina con una tórula con punta de algodón, en el punto medio entre el introito y el cérvix, y luego tocando
con la tórula el papel de pH. No se debe medir el pH tomando una muestra vaginal del fórnix posterior, ya que
su pH puede encontrarse elevado por la presencia de mucus cervical. Es importante saber que la presencia
de sangre o semen en la vagina también
podría elevar el pH.
Células clave (clue cells): son
células epiteliales escamosas rodeadas de
abundantes cocobacilos adheridos. El frotis
de mujeres con vaginosis bacteriana
también se caracteriza por tener la flora de
base alterada, con presencia de múltiples
cocos, bacterias de formas variadas, y de
algunos lactobacilos.
Test de las aminas o de KOH (+): se
agregan algunas gotas de KOH (10%) a una
muestra de secreción vaginal puesta en una

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lámina, liberándose un característico olor de pescado, lo que se produce como resultado de la liberación de
aminas volátiles.
Para el Test de Nugent, el tecnólogo que efectúa el examen cuantifica los morfotipos
correspondientes a bacilos Gram positivos grandes (lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeños y bacilos
Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la técnica de Nugent con
respecto al criterio clínico ha llevado a sugerirla como de elección en la detección de vaginosis. El informe del
laboratorio muestra un número, en base a los hallazgos, que permite hacer el diagnóstico, tal como se observa
en la tabla.
NOTA: El cultivo de secreción vaginal para bacterias no es útil, ya que los anaerobios, coliformes, y G.
Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal normal, la etiología no es específica.

Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana

• Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 días. Es igualmente eficaz que la administración vaginal,
con cura sintomática en aproximadamente el 80% y cura microbiológica aproximadamente del 70% al
mes, de acuerdo con estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la adherencia a
este esquema es mala.
• Clindamicina vaginal al 2% (óvulos o crema) por 7-10 días. Este tratamiento por 7 días es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral o vaginal.
• Metronidazol óvulos vaginales 500 mg, 1 vez cada noche, por 5-7 días. Es el tratamiento de uso más
habitual y recomendado.
• Metronidazol 2 gr vo por una vez. Es una opción para mejorar la adherencia al tratamiento, sin
embargo, no se recomienda pues tiene 50% tasa de fracaso.

Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o más episodios en el último año), un
estudio doble ciego randomizados demostró que luego del tratamiento por 10 días con Metronidazol vaginal
diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos veces por semana por 16 semanas mantuvo la cura clínica
en 75% de las pacientes a las 16 semanas y 50% de las pacientes a las 28 semanas.

Vaginosis Bacteriana en Embarazadas

Se ha demostrado la asociación entre Vaginosis bacteriana y mayor riesgo de parto prematuro. Sin
embargo, la pesquisa de Vaginosis bacteriana no es efectiva como estrategia de prevención primaria de parto
prematuro. Debido a esto, NO se recomienda buscar la vaginosis bacteriana en todas las embarazadas.
Por el contrario, la pesquisa y tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al
nacer y RPPM como estrategia de prevención secundaria. Recomendamos entonces pesquisar y tratar la
Vaginosis de modo rutinario a las 14 semanas en toda mujer con factores de riesgo para parto prematuro,
principalmente aquellas con un parto prematuro previo este haya sido idiopático o por rotura de membranas.
Si se hace el diagnóstico de vaginosis bacteriana en este escenario (embarazo con alto riesgo de prematurez),
el tratamiento debe ser vía ORAL.
• Metronidazol 500 mg/12 horas x 7 días vo.
• Clindamicina 300 mg/12 horas por 7 días vo.

II. Vulvovaginitis Micótica

Aproximadamente un 75% de las mujeres será diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1
vez en su vida, y de éstas, alrededor de un 50% tendrá recurrencia. Aunque la mayoría de las mujeres con
vaginitis aguda asumen que esta es causada por cándida Albicans, en la práctica esto solo es así en el 15 a 30%
de los casos de vaginitis aguda.
Se desconoce con exactitud si su origen es exógeno o endógeno. La mayoría de las mujeres son
portadoras de una mínima cantidad de flora fúngica, la que, en condiciones adecuadas, favorece la aparición
de una infección por cándida (ej.: uso de corticoides o de antibióticos). Por otro lado, en pacientes
inmunocompetentes, una inoculación muy grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa,
desarrollándose una vulvovaginitis micótica. En este último caso existiría un comportamiento similar a una

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infección de trasmisión sexual y por lo tanto habría que tener presente tratar también a la o las parejas
sexuales. En el 95% de los casos de vaginitis micótica, es
producida por Cándida Albicans y en el 5% por C. Glabrata o C.
Tropicalis (Siendo esta última, menos frecuente).

Signos y Síntomas
El flujo genital en esta enfermedad se caracteriza por
ser espeso, de color blanco, caseoso (similar a la leche cortada),
sin mal olor, con prurito y eritema extenso. Aproximadamente
¼ de los casos presenta fisuras y escoriaciones en los genitales
externos, hallazgos poco probables de encontrar en vaginosis
bacterianas o Trichomoniasis. Su diagnóstico diferencial es el
eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de
contacto (ej.: por uso de protectores diarios) suelen tener
eritema de borde muy nítido, a diferencia de las vulvovaginitis
micótica cuyos bordes son más difusos.

Factores de riesgo
• Embarazo
• Cursar fase lútea del ciclo menstrual
• Nuliparidad
• Uso de espermicidas
• Ser joven (siendo el riesgo más alto entre los 15 y 19 años, para luego disminuir con los años).
• Haber sido tratada recientemente con antibióticos de amplio espectro. Esto se explica porque el uso
de antibiótico elimina la flora vaginal protectora, especialmente al Lactobacilo
• Uso de corticoides
• Inmunosupresión

Candidiasis vulvovaginal recurrente:

Se define como 4 o más episodios
documentados en 1 año. Ocurre en menos del
5% de la población. Se cree que una alteración
local de la respuesta inmune, como una
hiperrespuesta mediada por IgE a una pequeña
cantidad de antígeno de cándida, podría
predisponer a las recurrencias. Pese a que C.
Albicans es el hongo más común aislado, en
mujeres con candidiasis vulvovaginal
recurrente se ha observado un aumento de la
prevalencia de cepas no-Albicans,
especialmente C. Glabrata, que puede ser
encontrada hasta en un 15% de mujeres con
infección recurrente.

Diagnóstico
El diagnóstico es de sospecha clínica y se confirma con medición del pH vaginal (el pH no se altera en
la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis bacteriana o Trichomoniasis concomitante) y con
la visualización de hifas en un frotis de hidróxido de potasio. En clínica habitual, si el cuadro clínico y examen
físico es característico, se procede al tratamiento, sin solicitar exámenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C. Albicans, pero puede realizarse si el frotis es negativo para
hifas, pero la paciente tiene síntomas y descarga vaginal sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen
físico. El cultivo micótico también puede ser útil en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente para

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descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han autotratado recientemente con un
agente antifúngico (más del 90% tendrá cultivo negativo a la semana de tratamiento).

Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis
vulvovaginal no-complicada y no-recurrente (3 o menos
episodios por año), con síntomas leves a moderados,
probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a
pacientes inmunocompetentes, tanto los medicamentos
tópicos como orales producen alivio de los síntomas y
cultivos negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningún
fármaco tiene una clara superioridad en estudios
randomizados, por lo que la elección de la terapia se basa
en la preferencia de la paciente, la respuesta a
tratamiento previo y costos.

Tratamiento de la candidiasis vaginal

• Fluconazol (150 mg) v.o. en una sola dosis. Es el esquema más utilizado, por su buena respuesta y
facilidad de uso. Se ha demostrado que este tratamiento oral reduce las recurrencias.
• Clotrimazol óvulos (100 mg) cada noche por 6 días
• Clotrimazol óvulos (500 mg) dosis única

Se recomienda el tratamiento de la pareja; pese a que no hay certeza de que sea una infección de
transmisión sexual, el tratar a la pareja reduce las recurrencias. En este caso se indica 150 mg de fluconazol
oral a la pareja

Candidiasis vulvovaginal complicada

• Embarazadas
• Inmunocomprometidas
• Diabéticas con mal control metabólico
• Con síntomas severos
• Con infección por especies no-Albicans
• Episodios recurrentes (4 ≥ en 1 año)

Mujeres embarazadas
La vulvovaginitis micótica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se recomienda
tratamiento por 7 días con óvulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de fluconazol oral en el primer
trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos fetales.

Paciente con síntomas severos

Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con candidiasis
vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las 72 horas luego de la primera dosis,
aumentó la tasa de cura de un 67 a un 80%.

Candidiasis vulvovaginal recurrente

Definida como 4 o más episodios en un plazo de 12 meses. Un estudio controlado
randomizado de mujeres con esta condición, demostró que con un esquema de 10 días con Fluconazol oral
(150 mg) diario, y luego durante 6 meses un Fluconazol oral (150 mg) semanal, el 90% de las mujeres
permaneció sin síntomas durante esos 6 meses. Además, se observó una reducción de los episodios
sintomáticos de un 50% en los 6 meses subsiguientes, en comparación con las mujeres que habían recibido
placebo en lugar de terapia de supresión.

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No existe evidencia disponible que sugiera complementar terapia con el uso de probióticos, ya que
no se ha demostrado una deficiencia en la concentración de lactobacilos en estas mujeres.

Infección por especies no-Albicans

Si una paciente no responde a tratamiento médico, habitual, es posible que tenga una infección por
hongos que no sean la C. Albicans; en estos casos es recomendable tomar cultivo vaginal para hongos. Las
especies No-Albicans frecuentemente son resistentes a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para
esta vaginitis resultó en la cura micótica en 56% de las pacientes, y en cura sintomática del 44%. Un estudio
en que las mujeres usaron cápsulas vaginales de ácido bórico (600mg) como tratamiento por un mínimo de
14 días, resultó en la cura sintomática del 75% para las pacientes con infecciones por especies de Cándida No-
Albicans.

“Autotratamiento”
La disponibilidad de medicamentos antifúngicos vaginales que no requieren receta hace del
autotratamiento una opción razonable para muchas mujeres. Sin embargo, se sabe que los síntomas
sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no complicada pueden finalmente corresponder a otra patología.
Un estudio de mujeres vistas en una clínica de ITS encontró que el autotratamiento (sin receta) basado en los
síntomas descritos en el folleto de la caja de medicación para candidiasis, trataría correctamente sólo a un
28% de las pacientes; en esta serie, el 53% de las pacientes tenían vaginosis bacteriana, infección con T.
Vaginalis, Gonococo, o Clamidia. En otro estudio que involucraba mujeres tratándose con medicamentos
antifúngicos sin receta, mostró que sólo un 34% de estas tenían efectivamente candidiasis vulvovaginal sin
otra infección vaginal concomitante. En suma, una paciente que decide autotratarse, debe ser advertida de
consultar si los síntomas no desaparecen luego de terminado un esquema de tratamiento del medicamento
que no requería receta.

III. Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis

La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio se ve el movimiento
del flagelo), corresponde a una infección de
transmisión sexual, en la que los hombres son
habitualmente asintomáticos, y es la causa de un 5 a
50% de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de
la población estudiada. Es la ITS más común en
EE.UU.

Factores de riesgo
• Cambio de pareja sexual
• Coito 2 o más veces por semana
• Más de 3 parejas en el último mes
• Otra ITS concomitante

La Trichomoniasis está asociada con infecciones

del tracto genital superior como las descritas para la
vaginosis bacteriana, incluyendo infecciones
postparto, postcirugía, y postaborto; PIP; y parto
prematuro.

Signos y Síntomas
Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de mal olor. Existe intensa
inflamación vaginal asociada a eritema, ardor, sensación de quemadura y dolor que se puede asociar a
dispareunia. Al igual que la vaginosis bacteriana, no presenta prurito. Se asocia a Trichomoniasis la presencia
de pequeñas pápulas eritematosas en el cérvix, también llamado “cérvix en Fresa”, pero se observa sólo en
2% a 5% de los casos.

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Diagnóstico
Típicamente el pH vaginal es ≥ 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. Así mismo, un pH normal
descarta Trichomoniasis. El diagnóstico microscópico se hace viendo Trichomona móviles en el frotis, en el
que además se observa frecuentemente un aumento de PMN.

Tratamiento de la Trichomona Vaginal

• Metronidazol 2 gr vo en dosis única (mala tolerancia oral, pero mejor adherencia) *
• Tinidazol 2 gr vo en dosis única. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral en dosis única,
mostrando una tasa de cura de 90 a 95%.
• Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 días*
* Prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con T. Vaginalis es 2-5%

Es necesario recordar que, al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o las) pareja(s), lo que
aumenta las tasas de cura. La evidencia disponible no avala el uso de tamizaje para Trichomoniasis durante el
embarazo. En un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomáticas fueron tratadas con
Metronidazol oral a finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre tuvieron más partos prematuros
que aquellas que recibieron placebo.

Presentaciones de Vaginitis Aguda

Patología Signos y Síntomas Examen Físico pH Frotis y Otros Comentarios
Vaginosis Aumento del flujo Descarga vaginal > 4,5 Clue cells Lactobacilos
bacteriana vaginal fina, blanquecina (> 20%) marcadamente
Secreción fina, /grisácea, Cambio en la disminuidos
blanquecina homogénea y de flora normal Cocos, bacilos,
/grisácea, olor más fuerte Test de Amina bacilos
homogénea y de mal En general No- (+) pequeños
olor espumosa (pero curvados
Sin grumos podría serlo) marcadamente
En general No- Mucosa No aumentados
espumosa (pero eritematosa
podría serlo)
Candidiasis Aumento del flujo Descarga vaginal Normal Hifas o Puede ser un
vaginal fina, blanquecina , esporas infección mixta
Secreción espesa, y caseosa < 4,5 con vaginosis
blanquecina y Eritema vaginal bacteriana,
caseosa Puede haber Trichomoniasis,
Prurito fisuras y o ambas, y así
Disuria escoriaciones presentar
Ardor aumento del pH
vaginal
Trichomoniasis Aumento del flujo Descarga vaginal > 4,5 Trichomonas Más síntomas a
vaginal abundante, móviles mayor pH
Secreción verde/amarillent Aumento de vaginal
amarillenta, a y espumosa PMN
espumosa y fétida Con o sin eritema
Ardor vaginal o cervical
Disuria

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Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda

Paciente con sintomatología de vaginosis aguda

Tomar historia clínica: preguntar nro. parejas

sexuales, antecedente de ITS

Examen físico con determinación de pH vaginal→ Puede orientar,

o características
pero no basta sólo con esto de la descarga
para vaginal
hacer un diagnóstico definitivo

>4,5 Normal

Hifas o esporas en el frotis

+ al menos 2: Trichomonas de hidróxido de potasio
*Clue cells (> 20%) móviles en
*Descarga vaginal el frotis
Candidiasis vulvovaginal
característica
*Test de Aminas (+)
Terapia con
Azol oral;
Sintomatología Candidiasis
Clindamicina requiere
leve-moderada vulvovaginal
en óvulos o tratamiento
en paciente sin complicada
Metronidazol de la pareja
enfermedades
óvulos; el
concomitantes y
tratamiento Tratar caso a
s/antecedentes
oral es una caso
de recurrencia
alternativa
frecuente

Antifúngicos tópicos
sin receta requerida
o una dosis única de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja

Volver a consultar si los

síntomas persisten una
vez finalizado el esquema
de tratamiento

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CERVICITIS

Enfermedad de transmisión sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Clamidia Trachomatis
cuya manifestación puede ser flujo genital patológico. Ambos patógenos son de notificación obligatoria.

I. Cervicitis gonocócica
Se considera como una infección gonocócica no
complicada. El Gonococo tiene predilección por los
epitelios columnares, donde puede coexistir con
Clamidia. En la cervicitis gonocócica el germen se
encuentra como comensal en el endocérvix, pero además
puede existir colonización en la uretra, en las glándulas
de Bartholino, en las glándulas perianales y en la faringe.
La clínica característica es flujo cervical
purulento, oligosintomático, proveniente del orificio
cervical externo (OCE). El diagnóstico se puede hacer con
tinción de Gram (diplococo Gram negativo), PCR o cultivo
de Thayer-Martin (medio de cultivo especial de Agar
sangre enriquecido con CO2).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibiótica paralelamente para
Clamidia. Consiste en:
• Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez, o
• Cefixima 400 mg vo dosis única

II. Cervicitis por Clamidia

También corresponde a una infección de transmisión sexual. La Clamidia es una bacteria de ciclo
intracelular que puede coexistir con el Gonococo.
Ciclo de la Clamidia: Su ciclo de crecimiento
la distingue de otros microorganismos. Este ciclo de
crecimiento involucra la infección de una célula
huésped susceptible, vía un proceso de fagocitosis
Clamidia-específico.

El microorganismo existe en dos formas

• Cuerpo elemental: que es la partícula
infectante capaz de entrar en células no
infectadas
• Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por
fisión binaria para producir las inclusiones
características de las células teñidas.

Etapas del ciclo:

• El cuerpo elemental se adosa a la célula
huésped, a través de la unión antígeno-receptor específico, mediado por moléculas “heparina
sulfato-like”.
• Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la célula. Generalmente se trata de células columnares
o cuboideas: conjuntiva, uretra, endocérvix, endometrio y trompa de Falopio.
• El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmática.
• La Clamidia permanecerá dentro de este fagosoma a través de todo su ciclo vital, protegido de las
defensas de la célula huésped.

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• El cuerpo elemental se transforma en cuerpo reticulado, crece e inicia su replicación intracelular. El

cuerpo reticulado es una forma no infectante y no sobrevive fuera de la célula. Finalmente se
reorganiza a cuerpo elemental.
• Liberación de las partículas infectantes fuera de la célula, para infectar células vecinas: exocitosis de
cuerpos elementales.

La presentación clínica es muy similar a la del Gonococo y se caracteriza por un flujo purulento,
oligosintomático, proveniente del OCE. Sin embargo, se ha demostrado que el 70-90% de las infecciones por
C. Trachomatis en la mujer son asintomáticas.
Corresponde a una bacteria intracelular estricta. No se tiñe al Gram. El diagnóstico se hace
principalmente por PCR (lo más usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo, pero
si se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina). Actualmente el PCR es
considerado el estándar para el diagnóstico. Se puede tomar una muestra de endocérvix, de las paredes
vaginales e incluso de orina. Su rendimiento muestra sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Incluso hoy
día existe la autotoma lo que permite mayor adherencia a la toma del examen.
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibiótica paralelamente para
Gonococo. Consiste en:
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 días, o
• Azitromicina 1 g vo dosis única

Dado su alta frecuencia en población adolescente distintas organizaciones mundiales han sugerido
su pesquisa como método de tamizaje en toda mujer menor de 24 años sexualmente activa. Esto,
considerando su prevalencia, efectos adversos y consecuencia a largo plazo y que su tratamiento puede ser
suficiente con una sola dosis de antibiótico.

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Resumen
• El flujo genital patológico constituye el motivo de consulta más frecuente en ginecología. Su etiología
puede ser infecciosa inflamatoria o irritativa, existiendo asociación frecuente con infecciones de
transmisión sexual y con procesos inflamatorios pélvicos.
• Las descargas vaginales o leucorreas más frecuentes son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis
micótica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnostico diferencial se realiza principalmente
mediante la observación de las características macroscópicas (color, olor, adherencia a las paredes
vaginales), microscópicas del flujo vaginal (células clave, hifas, tricomonas), del pH vaginal y de la
mucosa cervicovaginal. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis vaginal pueden ser mediante
tratamientos orales o tópicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la tricomona debe ser
siempre sistémico e incluir a la pareja (ITS)
• La cervicitis por Gonococo o por Clamidia es una ITS que puede manifestarse por flujo cervical
purulento oligosintomático. El diagnóstico se realiza frecuentemente con PCR, pero también puede
realizarse inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de Thayer- Martin para gonococo. El
tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibiótica para ambos gérmenes.
Los esquemas más utilizados son de ceftriaxona 125 mg IM por una vez más Azitromicina 1 g vo en
dosis única para todos los contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia
Trachomatis son gérmenes de notificación obligatoria.

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Capítulo 62.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP)

Generalidades
El proceso inflamatorio pélvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio-infeccioso del tracto
genital superior y/o estructuras contiguas. Engloba todas las infecciones del tracto genital superior femenino:
endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico (ATO) y pelviperitonitis. La principal vía de infección es
ascendente desde la vagina y/o cérvix (canalicular). Existen distintos tipos de PIP. Clínicamente pueden ser
desde asintomáticos hasta poner en riesgo la vida de una mujer. No obstante, cuadros leves pueden producir
daño tubario y peritoneal a largo plazo.

Epidemiología
La incidencia aproximada de PIP en EEUU es de 780.000 casos al año. De estos, un 25% se hospitalizan
y 15% requieren cirugía. Más del 25% de pacientes con historia de PIP tendrán secuelas a largo plazo
(embarazo ectópico, infertilidad, algia pélvica).
Es una patología de alta prevalencia con una mortalidad de 1% y recurrencia de hasta un 25%. La
difícil estimación de la real incidencia de PIP se debe a que la enfermedad no siempre es clínica, lo que hace
que pueda pasar inadvertida.

Fisiopatología
La cavidad uterina es estéril. La
principal vía de propagación es la vía
ascendente. Por esta vía tanto bacterias
aeróbicas como anaeróbicas llegan a la
trompa. Estas bacterias producen una
inflamación y edema de las vellosidades, lo
que lleva a isquemia de la microcirculación
de las trompas. Esta isquemia produce una
disminución de los niveles de oxígeno y del
potencial redox, lo que favorece la
multiplicación de las bacterias anaeróbicas,
las cuales producen una rotura de la
membrana basal del epitelio tubular,
generando por un lado el desarrollo de
microabscesos submucosos y por otro la
inflamación de la serosa.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la
cavidad uterina es la instrumentalización uterina (ej. dilatación y curetaje, aborto provocado) o el uso de
dispositivo intrauterino (DIU).
En el caso de formación de microabscesos submucosos tubarios, puede ocurrir obstrucción del lumen
de la trompa o rotura, lo que predispone a la ocurrencia de embarazo ectópico e infertilidad. Por otro lado, la
inflamación de la serosa aumenta la formación de adherencias peritoneales.

Microbiología
En relación con la microbiología, los gérmenes principalmente involucrados son dos bacterias
consideradas enfermedades de transmisión sexual: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis.
También desempeñan algún papel las bacterias de la flora endógena entre las cuales encontramos al
Micoplasma Hominis, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. La frecuencia relativa de las bacterias
dependerá de la población estudiada, el sitio de la toma de la muestra, el momento de la toma y la sensibilidad
del método diagnóstico. Algunos estudios muestran que en 54% de los casos participan bacterias de

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transmisión sexual, y en otros se encontró en un 44% el Gonococo, 10% Chlamydia, 12 % ambos y en un 30%
restante bacterias anaeróbicas y gram negativos.
En mujeres portadoras de DIU o con antecedente de peritonitis/diverticulitis se puede aislar
Actinomyces Israelii. Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecífica en el hombre y a PIP en la
mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos claro. En raros casos, han sido
aislados H. Influenzae, E. coli y Streptococcus en trompas de Falopio con salpingitis.
En resumen, el PIP se debe a una infección ascendente de bacterias ITS (Gonorrea o Chlamydia) o no
ITS, que producen una inflamación marcada del tracto genital superior, lo que conduce a isquemia de la
microcirculación y predispone a mayor proliferación de bacterias de predominio anaerobias. De este modo,
el PIP se considera una enfermedad polimicrobiana, producida por patógenos ITS + anaerobios.

Factores de Riesgo
Dado que la mayoría de los factores de riesgos para esta patología están estrechamente asociados a
aquellos para la adquisición de otras ITS, la educación logra cambiar las conductas de las pacientes y, por ende,
disminuir su incidencia.

● Inicio precoz de la actividad sexual

● Alta frecuencia de cambio de pareja sexual (> 2 en 6 meses)
● Alta frecuencia de coito (más de 5 veces por semana)
● No utilizar anticoncepción de barrera
● Antecedentes de PIP o infección por Gonococo o Chlamydia previos: este es el factor de riesgo más
importante. 1 de cada 4 mujeres con antecedente de
PIP tiene recurrencia.
● Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las 3-4
semanas siguientes a la inserción en mujeres con bajo
riesgo de ITS.
● Vaginosis bacteriana.
● Bajo nivel socio económico
● Tabaquismo
● Coito durante la menstruación.

Factores protectores

● MAC tipo Barrera: es el principal factor de protección.

● ACO combinado: aumentan y espesan el moco cervical, disminuye el flujo menstrual y disminuye el flujo
retrógrado, impidiendo la entrada de microorganismos.
● Embarazo.
● Esterilización quirúrgica: previene la infección por vía ascendente.

Clínica del Proceso Inflamatorio Pelviano

El PIP posee manifestaciones clínicas variables dependiendo del estadio de la enfermedad. Es
importante considerar que el 60% de ellos es subclínico. Sin embargo, el dolor abdominal representa el
síntoma cardinal. La metrorragia irregular puede estar presente en 1/3 de los casos. Por otro lado, el flujo
genital (FG) de mal olor, uretritis y fiebre se asocian al cuadro, pero son poco específicos. Es importante
destacar que sólo un 50% de los PIP presentan fiebre.
En términos generales, se sospecha en una mujer joven que manifiesta dolor/malestar sordo
infraumbilical, leve endometritis, bilateral o con localización anexial, que puede estar asociado a leucorrea,
dispareunia, sangrado vaginal y disuria.

Examen Físico
Al examen físico general se encuentra sensibilidad abdominal difusa, mayor en hipogastrio. Hasta el
10% de los casos presenta dolor en el hipocondrio derecho, causado por el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, una
perihepatitis producida por una peritonitis secundaria). En pacientes graves puede existir fiebre, signos de

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irritación peritoneal (10% de las pacientes) o ruidos hidroaéreos disminuidos.

Al examen ginecológico puede encontrarse flujo purulento a través del orificio cervical externo, dolor
a la movilización cervical y a la palpación del fondo uterino y los anexos.
El hecho de que el dolor se encuentre intensificado a un lado hace pensar en salpingitis, mientras
que la presencia de una masa palpable o ecográfica sensible y fija orienta hacia absceso tubo-ovárico.

Diagnóstico de PIP
El diagnóstico de PIP incluye evaluación clínica, de laboratorio, y ocasionalmente quirúrgica por
medio de laparoscopía. Debido al amplio espectro de presentaciones clínicas y subclínicas de PIP, su
diagnóstico es impreciso. Al no existir signos o síntomas individuales que sean patognomónicos, el diagnóstico
correcto puede llegar a depender de la experiencia clínica. El gold standard para el diagnóstico es la
laparoscopía, pero ésta es invasiva, costosa e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin
edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.

Criterios diagnósticos de PIP (Hager y CDC modificados 2010)

Criterios Mayores (suficiente con 1) (Sensibilidad de 95%)
● Dolor a la palpación de fondo uterino
● Dolor a movilización cervical
● Dolor a la palpación anexial

Criterios Menores (complementarios, mejoran la sensibilidad)

● Flujo cervical anormal o descarga vaginal
● T° oral > 38,3°C
● Leucocitosis > 10.000
● Aumento de leucocitos en flujo vaginal
● VHS y/o PCR elevadas
● Complejo anexial al examen físico o Eco TV
● Test (+) cervicovaginal para N. Gonorrhea o C. Trachomatis
Criterios por usar en diagnóstico clínico de PIP, independientes del tipo de PIP

Al analizar cada uno de los criterios, el dolor anexial por sí solo resulta ser un marcador sensible de
endometritis (96%), sin embargo, su especificidad es de sólo un 4%. El resto de los criterios presenta por sí
solo un LR < 2. Si se suma dolor a la movilización cervical, la especificidad aumenta un 20%, pero disminuye
la sensibilidad a un 80%. Las dificultades del diagnóstico clínico de PIP están ligadas a que el valor predictivo
positivo (VPP) de los criterios diagnósticos fluctúa entre 50 y 90%, comparado con el diagnóstico
laparoscópico. Pese a su uso y conocimiento general, la utilidad práctica de los criterios diagnósticos es muy
baja, ya que son muy generales.
Dado todo lo anterior, se estima que el diagnóstico clínico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos.
Además, del total de casos verdaderos, sobre el 60% es subclínico, 35% es leve a moderado y 5% es severo.

Frecuencia de síntomas en mujeres con PIP y laparoscopía normal

Síntomas PIP Laparoscopía normal Valor p
Dolor hipogástrico 94 % 94 % ns
Descarga vaginal 55 % 56 % ns
Fiebre o calofríos 41 % 20 % 0.001
Sangrado irregular 35 % 43 % ns
Síntomas urinarios 19 % 20 % ns
Síntomas gastrointestinales 10 % 9% ns

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Diagnóstico Diferencial de PIP

Ginecológicos Embarazo ectópico
Cuerpo lúteo hemorrágico
Torsión anexial
Endometriosis
Ruptura del quiste ovárico
Dismenorrea
Ovulación dolorosa
Gastrointestinales Apendicitis
Colecistitis Aguda
Enfermedades inflamatorias intestinales
Síndrome de intestino irritable
Gastroenteritis
Urinarios Cistitis
Uretritis
Pielonefritis Aguda

Una historia clínica detallada y un examen físico minucioso permiten excluir la mayoría de los
diagnósticos alternativos. Si los síntomas no se resuelven luego del tratamiento antibiótico, una ecografía
pélvica puede ayudar a diferenciar otras etiologías.

Laboratorio
Vale destacar que como no existen exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de PIP,
en la mayoría de los casos el tratamiento empírico debe ser iniciado inmediatamente una vez sospechado el
diagnóstico, mientras se esperan los resultados de estos. Exámenes de laboratorio inespecíficos asociados a
PIP son: VHS >15 mm/h, aumento de la PCR y leucocitosis. En general, se recomienda la toma de hemograma,
VHS y PCR junto con β-hCG cuantitativa (descartar embarazo ectópico). Deben tomarse exámenes para excluir
ITS bacterianas: el Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG), el año 2013 recomendó tomarles a
todas las pacientes sospechosas PCR para Chlamydia y Gonococo (VPP de 50-90% para diagnóstico de PIP si
son positivos).

Laboratorio e imágenes para el diagnóstico de PIP

Exámenes microbiológicos para posible etiología bacteriana específica
● PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de primer chorro)
● Cultivo o PCR para para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical, vaginal, cervical u orina).
● Frotis/cultivo de muestra endocervical
● Sospecha de vaginitis bacteriana: efectuar Test de Nugent
● Pesquisa de VIH – Sífilis – Hepatitis B y C
Exámenes para evaluar severidad
● Hemograma
● VHS o PCR
Exámenes para excluir otras causas de dolor pélvico
● Test de embarazo/BHCG cuantitativa
● Examen de orina
● Ecografía pélvica (opcional)

Imágenes
Pueden ayudar, sin embargo, las imágenes normales no descartan la enfermedad.
● Ecografía TV: no permite hacer el diagnóstico de endometritis ni salpingitis. Tiene utilidad para ver los
abscesos (tubo-ováricos o del Douglas).

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● TAC de pelvis: útil en el diagnóstico diferencial (ej. Apendicitis)

● RM pelviana: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados.

Laparoscopía en el diagnóstico de PIP

Debido a la imprecisión del diagnóstico clínico (bajo VPP), se estima que el gold standard para el
diagnóstico de PIP es la laparoscopía. No obstante, según distintas guías clínicas, no se recomienda efectuar
una laparoscopía de rutina en toda mujer con diagnóstico clínico de PIP, debido a su alto costo y riesgos.
Aun así, en pacientes jóvenes ante la duda entre una apendicitis o un PIP, efectuar una laparoscopía
diagnóstica de urgencia mejora la preservación de la fertilidad.
La biopsia endometrial no se recomienda de rutina, ya que la endometritis histológica no se asocia a
mayores tasas de infertilidad, dolor crónico o recurrencia de PIP.

Diagnósticos en laparoscopía de falsos positivos clínicos para PIP

Diagnóstico definitivo en Laparoscopía %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lúteo hemorrágico 12
Embarazo Ectópico 11
Tumor ovárico 7
Otros 15

Formas clínicas o etapas del PIP

El PIP puede presentar varias formas clínicas, desde
procesos leves u oligosintomáticos, hasta los más severos y
sintomáticos, a medida que el proceso inflamatorio/infeccioso
progresa.

• Subclínica mediado por Chlamydia (60%)

• Leve-moderado (35%)
1. Endometritis
2. Salpingitis

● Severo y Emergencias Ginecológicas (5%)

1. Absceso tubo-ovárico (ATO)
2. Pelviperitonitis
3. Peritonitis difusa

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Endometritis: es la inflamación endometrial de etiología bacteriana, corresponde a los casos más leves,
asintomáticos u oligosintomáticos. En general, el tratamiento es mediante antibióticos orales de forma
ambulatoria.

Endometritis-Salpingitis: corresponde al proceso inflamatorio

infeccioso que compromete hasta la trompa de Falopio, primero
el endosalpinx y posteriormente toda la pared tubaria. El dolor es
más intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo más
sintomático que la endometritis. El tratamiento, en general,
podría ser con antibióticos orales. Sin embargo, hay que
considerar la posibilidad de hospitalización y la eventual
necesidad de laparoscopía precoz (ej.: mujer joven sin hijos).

Absceso tubo-ovárico (ATO): en esta etapa del proceso, el

compromiso inflamatorio/infeccioso sale de la trompa y
compromete al ovario, dando lugar a la formación de un absceso que compromete a la trompa y el ovario. El
manejo es siempre hospitalizado y con antibióticos endovenosos, pues es una condición que puede ser grave
y amenazar la vida de la paciente. El tratamiento inicial es médico, pero
puede requerir cirugía.

Pelviperitonitis: corresponde a la inflamación del peritoneo pelviano,

como progresión del proceso inflamatorio. Consiste en un cuadro
caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación
peritoneal en hipogastrio. En esta etapa del proceso, los ruidos
hidroaéreos están presentes. El manejo debe ser siempre con la
paciente hospitalizada y con antibióticos endovenosos. Se debe evaluar
la necesidad de laparoscopía precoz con la finalidad de conservar la
fertilidad.

Peritonitis difusa: el proceso infeccioso compromete toda la cavidad peritoneal. La paciente presenta signos
de irritación peritoneal difusa, incluyendo ausencia de ruidos hidroaéreos. El manejo debe ser hospitalizado y
con antibióticos endovenosos. La preservación de la fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes,
ya que el fin primordial es salvar la vida. El manejo es con aseo quirúrgico.

Casos Especiales de PIP

Actinomicosis pelviana: Proceso inflamatorio producido por Actinomices Israelii, bacteria gram positiva,
anaerobia estricta, con pseudo-hifas. En la visualización microscópica se observan estructuras como gránulos
de azufre. Su patogénesis se asocia con factores de riesgo específicos, dentro de los que se incluyen el uso
prolongado de DIU de plástico (ej.: Lippes) o lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan
colonización en la región. Puede causar un cuadro silente o asintomático, pero también puede dar lugar a PIP
severo con múltiples abscesos pétreos. Al examen físico se evidencia una “pelvis congelada” (tumor pelviano
duro que compromete toda la pelvis), que remeda un cáncer ginecológico. El manejo inicial es siempre
tratamiento médico, inicialmente similar a un ATO, para efectuar posteriormente un tratamiento ATB
prolongado con amoxicilina en dosis de 1,5-3 gramos al día dividido en 3-4 tomas, hasta completar 6 semanas.
En caso de coinfección con otros patógenos, se prefiere tratar con amoxicilina-ácido clavulánico.

Absceso ovárico: Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonización bacteriana no se produce
por vía ascendente, sino que por vía hematógena. Se ha asociado clásicamente a fiebre tifoidea y TBC. En
general el resto de los órganos está indemne.

Síndrome de Fitz–Hugh–Curtis: Corresponde a una perihepatitis asociada a PIP. Su fisiopatología se explica

mediante la colonización bacteriana a través de las goteras parieto-cólicas. Ocurre principalmente por

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Gonococo y/o Chlamydia y se manifiesta clínicamente por ictericia y dolor

en hipocondrio derecho. En la cirugía se logran visualizar las adherencias
en cuerda de piano desde el diafragma a la cápsula de Glisson.

Secuelas y complicaciones del PIP

Las secuelas más frecuentes de los PIP son: daño ciliar, oclusión
tubaria, adherencias y abscesos pélvicos, junto a la necesidad de
reparación tubaria. Esto se traduce clínicamente en una significativa
morbilidad a largo plazo:

• Algia pélvica crónica 20%

• Infertilidad 20%
• Embarazo ectópico 10%
• Recurrencia 15-25%

Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de daño tubario permanente e infertilidad aumenta 4-6
veces. Esto es un aumento del 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2 episodios y a un
40% luego de 3 o más episodios. El riesgo de embarazo ectópico aumenta 7-10 veces después de un PIP.

Tratamiento del PIP

Todos los PIP deben ser tratados. No existe el manejo expectante, ya que el tratamiento en el
momento adecuado evita las secuelas a largo plazo. Se aconseja un bajo umbral de sospecha para el inicio
del tratamiento. Las guías de la CDC 2010 y RCOG 2013 sugieren tratamiento empírico en mujeres jóvenes
sexualmente activas o mujeres de cualquier edad con riesgo de PIP, si tienen dolor abdominal bajo sin causa,
con uno o más de los siguientes criterios: dolor a la movilización cervical, dolor a la palpación uterina o dolor
a la palpación anexial. El manejo puede ser médico (hospitalizado o ambulatorio) o quirúrgico.

Tratamiento Médico: Consiste en iniciar tratamiento ATB de amplio espectro tan pronto como sea posible,
ya que la prevención de secuelas de largo plazo es dependiente de la latencia en el inicio de la terapia
antimicrobiana. El esquema antibiótico utilizado debe incluir cobertura para Chlamydia, Gonococo y
anaerobios.
En general, para pacientes con PIP leve y moderado, el manejo ambulatorio presenta resultados
similares a largo plazo comparado con el manejo hospitalizado.

Esquemas de manejo antibiótico ambulatorio del PIP

• Ceftriaxona 250mg im por una vez, seguido de Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 14 días. Con o sin
Metronidazol 500mg c/8 h vo según la CDC. Según la RCOG siempre agregar metronidazol para
adecuada cobertura de anaerobios.
• Amoxicilina/Ácido Clavulánico (875/125) c/12 h v.o + Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 14 días.
• Ceftriaxona 250mg im por una vez + Azitromicina 1g/semana vo por 2 semanas.

Criterios de Hospitalización en el manejo del PIP

• Duda diagnóstica
• PIP severo o ATO
• CEG o compromiso hemodinámico
• Peritonitis difusa
• Náuseas o vómitos que impidan uso de vía oral
• Falla de tratamiento ambulatorio
• Paciente no confiable o sin adherencia al tratamiento
• Pacientes inmunosuprimidas o VIH (+)
• Pacientes embarazadas

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Dentro de las indicaciones para una paciente hospitalizada debe contemplarse reposo en 45°,
régimen cero e hidratación parenteral, medidas físicas y médicas para control de la temperatura, tratamiento
ATB endovenoso de amplio espectro (24-48 horas afebril) y luego oral.

Esquemas de manejo antibiótico hospitalizado del PIP

• Ceftriaxona 1g c/12 h (o 2g/día) ev + Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 48 h. Luego completar 14 días
con Doxiciclina 100mg c/12 h vo. En caso de ATO, agregar al esquema oral Metronidazol 500mg v.o.
c/8 h o Clindamicina 300 c/8 h v.o. por 14 días.
• Clindamicina 900mg c/8 h ev + Gentamicina 3mg/kg/día ev o im. Luego completar 14 días con
Doxiciclina 100mg c/12 h vo. En caso de ATO, agregar a esquema oral Clindamicina 300 mg c/6 h por
14 días. (EL MÁS USADO EN CHILE).

Tratamiento Quirúrgico del PIP

Está reservado para PIP severos, ATO de gran volumen y pacientes jóvenes con deseo de fertilidad.
Se puede clasificar en:
● Radical o conservador
● Inmediato, mediato y diferido

Tratamiento radical (“desfocar”)

Consiste en extirpar órganos comprometidos por la infección (salpingectomía o anexectomía e
incluso histerectomía). Se reserva para mujeres con paridad cumplida y en casos de grave compromiso
sistémico.

Tratamiento conservador
Consiste en efectuar cultivos y aseo quirúrgico (lavado con abundante suero, liberación de
adherencias y drenaje de los abscesos).

Tratamiento quirúrgico Inmediato

Puede efectuarse por laparoscopía o laparotomía. Como indicamos antes, la laparoscopía no se
efectúa en todas las mujeres con PIP, ya que, además de sus costos, constituye una cirugía de urgencia, con
mayor morbilidad que otras urgencias ginecológicas. Requiere equipos caros y personal entrenado.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparoscopía

• Paciente con diagnóstico no claro
• Recurrencia de PIP en mujeres con diagnóstico previo realizado por clínica
• Mujeres con deseo de paridad futura (*)
* En mujeres con ATO no roto, la tasa de embarazo en caso de Laparoscopía + ATB es del 32-63% vs 4-15%
comparado con el tratamiento médico (antibióticos). Además, en la laparoscopía de control 6 meses post
PIP, un 80% de las pacientes manejadas con laparoscopía presentaba una pelvis sana, lo cual ocurrió sólo
en el 15% de las mujeres tratadas exclusivamente con manejo ATB.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparotomía

• Peritonitis difusa (**)
• Shock séptico
• ATO roto
** Se debe excluir de la posibilidad de abordaje laparoscópico a las pacientes con peritonitis difusa o ATO
roto, pues lo que prima en estos casos no es la fertilidad sino el salvar la vida de la paciente, y para esto el
manejo es mejor por laparotomía.

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Tratamiento quirúrgico Mediato (24-72hrs)

Contempla abordajes por laparotomía, laparoscopía y colpoceliotomía. Se debe plantear si luego de
48 a 72 horas de tratamiento antibiótico parenteral la paciente continúa con gran compromiso del estado
general o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroaéreos. Así mismo, se debe plantear el manejo
quirúrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicárdica, con dolor persistente, o si se diagnostica un
absceso del fondo de saco de Douglas.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico mediato del PIP

• Absceso tubo ovárico mayor a 8 cm
• Mala respuesta a tratamiento médico inicial
• Absceso del Douglas (culdocentesis)

Tratamiento quirúrgico Diferido (posterior al alta y antes de 1 año)

Está destinado a corregir secuelas del PIP y puede realizarse por laparoscopía o laparotomía según
las características clínicas de cada paciente.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico diferido del PIP

• Tumor pélvico (ATO) con reducción menor al 50% del volumen original
• Algia pélvica crónica y/o Dispareunia profunda persistente luego de 3 meses
• Infertilidad secundaria a un PIP (factor tubo peritoneal)

Tratamiento de Contactos y Prevención de PIP

La prevención de la reexposición es una parte del manejo y tratamiento integral del PIP. Las parejas
de las mujeres con PIP, especialmente aquellas en que se demostró la presencia de Chlamydia o Gonorrea,
pueden estar colonizadas por estos mismos gérmenes y ser asintomáticos. Por ello, se recomienda estudiar
por estos gérmenes y tratar a las parejas sexuales de mujeres con PIP.
Se ha demostrado que, en mujeres con alto riesgo de infección por Chlamydia, efectuar anualmente
la búsqueda del germen y aplicar el tratamiento correspondiente, reduce el riesgo de PIP en 60%. Algunas
guías recomiendan tamizaje para Chlamydia (secreción cervicovaginal) en toda mujer menor de 25 años
sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de alto riesgo, incluyendo aquellas
con uso inconsistente de condón o con cambio reciente de pareja.

Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. Así, disminuye
su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al daño tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo
ectópico tubario, puede desarrollar algia pélvica crónica y aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP.
Todos estos riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe ser
alertada para mantener su control y consulta precoz.

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Algoritmo diagnóstico en mujer con sospecha de PIP

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Resumen
• PIP: compromiso inflamatorio-infeccioso del tracto genital superior y/o estructuras contiguas. Engloba
todas las infecciones del tracto genital superior. Posee alta prevalencia, mortalidad 1% y recurrencia
de hasta 25%
• Inicialmente es por ITS (Chlamydia y/o Gonococo), termina siendo una infección polimicrobiana.
• Dolor abdominal representa el síntoma cardinal. 60% es subclínico.
• Iniciar tratamiento empírico inmediatamente ante la sospecha (todos los PIP deben tratarse), mientras
se esperan los resultados de los exámenes. Exámenes de laboratorio inespecíficos asociados a PIP: VHS
>15 mm/h, aumento de la PCR y leucocitosis. Se recomienda la toma de hemograma, VHS, PCR, β-hCG
cuantitativa (descartar ectópico). Se recomienda tomar PCR para Chlamydia y Gonococo.
• Secuelas: daño ciliar, oclusión tubaria, adherencias, abscesos pélvicos. Esto se traduce clínicamente en
una significativa morbilidad a largo plazo: algia pélvica crónica 20%, infertilidad 20%, embarazo
ectópico 10%, recurrencia 15-25%
• Esquema antibiótico debe cubrir Chlamydia, Gonococo y anaerobios.
• Puede requerir tratamiento quirúrgico radical o conservador, el que se efectúa de modo inmediato,
mediato o diferido.

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