CUATRO MODELOS DE LA RELACIÓN MEDICO – PACIENTE

Ezekiel J. Emanuel y Linda L. Emanuel.

Durante las últimas dos décadas, más o menos, hemos estado viviendo una polémica sobre el
papel del paciente en la toma de decisiones médicas, polémica que ha estado marcada por el
conflicto entre la autonomía y la salud, entre los valores del paciente y los valores del médico. Para
tratar de reducir el poder del médico, muchos han abogado por un modelo en el que el paciente
tenga un mayor control.

Esbozaremos cuatro modelos de relación médico – paciente enfatizando las distintas

concepciones que cada uno realiza de los objetivos de relación, las obligaciones del médico, el papel
que desempeñan los valores del paciente, y la manera de concebir la autonomía del mismo.

Esquemáticamente, los modelos son tipos weberianos ideales. No describen ninguna relación
médico – paciente en particular pero destacan, libres detalles farragosos, diferentes visiones sobre
las características básicas de la relación médico – paciente.

EL MODELO PATERNALISTA “paternal o sacerdotal”

En él la interacción médico – paciente asegura que el paciente recibe las intervenciones

necesarias y que mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los médicos utilizan sus
conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y la fase de su proceso morboso, y
para elegir qué pruebas diagnosticas y tratamientos son los mas adecuados con objeto de restaurar
la salud del paciente o calmar su dolor.

Este modelo presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es lo
mejor. De ahí que el médico puede discernir qué es lo mejor para el paciente sin que sea necesaria
su participación. Además, se presupone que el paciente debe estar agradecido por la decisión
tomada por el médico, incluso si no estuviera de acuerdo con ella.

En el modelo paternalista el médico actúa como el tutor del paciente, determinando y poniendo
en práctica aquello que sea lo mejor para él. Se concibe la autonomía del paciente como un
asentimiento, ya sea en el momento o posteriormente, a lo que el médico considera que es lo mejor.

EL MODELO INFORMATIVO “científico, técnico o consumidor”

Aquí el objetivo de la relación médico – paciente es proporcionar al paciente toda la información

relevante para que pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual el medico la llevaría a cabo.
Para ello el médico informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la naturaleza de los
diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la naturaleza y probabilidad tanto de los
beneficios como de los riesgos asociados a cualquier intervención, y sobre la incertidumbre del
conocimiento médico.

El modelo informativo se basa en una clara distinción entre los hechos y los valores. Es obligación
del médico facilitar al paciente todos los datos disponibles, y será el paciente, desde sus valores,
quien determine que terapéutica se le debe aplicar. No hay lugar para los valores del médico. En el
modelo informativo el medico es un suministrador de experiencia técnica, y dota al paciente de los
medios necesarios para ejercer el control de la situación. Este modelo concibe la autonomía del
paciente como el control del mismo sobre la toma de decisiones médicas.

EL MODELO INTERPRETATIVO

El objetivo de la relación médico – paciente es determinar los valores del paciente y qué es lo que
realmente desea en ese momento, y ayudarle así a elegir de entre todas las intervenciones médicas
disponibles aquellas que satisfagan sus valores. Además, en este modelo el médico ayuda al
paciente a aclarar y articular sus valores.

Según este modelo los valores del paciente no son necesariamente fijos ni conocidos por él. A
menudo están poco definidos y el paciente los comprende solo parcialmente; pueden entrar en
conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Por consiguiente, es tarea del médico con el
paciente aclarar y hacer coherentes esos valores. Para ello el médico trabaja con el paciente.

En este modelo el médico es un consejero, desarrolla un papel consultivo similar al de un gabinete

ministerial para un jefe de Estado, Facilitando al paciente la información relevante, ayudándole a
aclarar valores y sugiriéndole las intervenciones médicas que mejor los lleven a cabo. Por lo tanto,
la autonomía del paciente se concibe como una autocomprensión; el paciente llega a conocer más
claramente quién es y cómo las distintas opciones médicas afectan su identidad.

EL MODELO DELIBERATIVO

Aquí el objetivo de la relación médico – paciente es ayudar a éste a determinar y elegir de entre
todos los valores relacionados con su salud y que puedan desarrollarse en el acto clínico, aquellos
que son los mejores. Con este fin el médico debe esbozar la información sobre la situación clínica
del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones
posibles. Entre los objetivos del médico se incluye indicar porqué ciertos valores relacionados con
la salud tiene más valor y se deben aspirar a ellos.

El médico analizara solo los valores relacionados con la salud, esto es, valores que afectan o son
afectados por la enfermedad del paciente y su tratamiento, y tendrá presente que muchos
elementos de la moralidad no están relacionados con la enfermedad del paciente o con su
tratamiento y que se sitúan fuera del alcance de su relación profesional.

En este modelo el médico actúa como un maestro o un amigo, comprometiendo al paciente en

un dialogo sobre qué tipo de actuación sería la mejor. La autonomía del paciente se concibe como
un autodesarrollo moral.

EL DEBATE ACTUAL Y LOS CUATRO MODELOS

En las últimas décadas se ha defendido una mayor autonomía del paciente o, como algunos lo
han llamado, una mayor “soberanía del paciente”, concebida como la capacidad de elección control
de este sobre las decisiones médicas.

También se puede encontrar otra razón que explica esta tendencia en la difusión de las cartas de
derechos de los pacientes, en la promoción de leyes sobre el testamento vital, y en las normas que
regulan la investigación en seres humanos.
 Es probable que los criterios del consentimiento informado hayan sido el refrendo mas poderoso
a la hora de determinar que el modelo informativo es el ideal.

PARTICIPACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES

A pesar de su predominio, son numerosos los autores que señalan que el modelo informativo es
muy “árido”. La Comisión Presidencial, y muchos otros, se oponen a una relación médico – paciente
que conceda al paciente la autoridad y el poder para tomar decisiones médicas, pues debe existir,
en exclusiva, un proceso de participación en la toma de decisiones médicas construido alrededor de
la “participación mutua y el respeto”.

La comisión presidencial defiende que el papel del médico es, precisamente, “ayudar al paciente
a comprender la situación clínica y los posibles cursos de acción, al tiempo que este expresa sus
preocupaciones y sus deseos”.

De forma similar, en el debate sobre cuál es la forma ideal de tomar decisiones médicas, Eddy
sostiene que esta división de facto entre la labor del médico y la del paciente es la más adecuada.

Otros autores han desarrollado modelos de relación médico – paciente más recíprocos. Entre
ellos destaca Katz. El mundo silencioso del médico y el paciente. Basándose en la teoría freudiana.
En el cual el conocimiento de uno mismo y la autogestión están siempre limitadas por influencia de
inconscientes, Katz ve el diálogo como mecanismo que permite la mejor comprensión de los propios
valores y objetivos.

OBJECIONES AL MODELO PATERNALISTA

Está ampliamente asumido que el modelo paternalista se justifica en casos de urgencia, en los
que el tiempo empleado en conseguir el consentimiento informado pudiera producir un daño
irreversible en el paciente.

OBJECIONES AL MODELO INFORMATIVO

El modelo informativo parece inadecuado, tanto por sus características como por su
aplicabilidad. Primero, parece que en este modelo no tiene cabida las cualidades esenciales de una
relación médico – paciente ideal. El médico del modelo informativo cuida al paciente en el sentido
de que ejecuta de una manera competente las intervenciones seleccionadas por este. Los pacientes
esperan de sus médicos una cierta calidad humana: valoran el dominio técnico, pero consideran
deficiente al médico distante, por lo que esta acaba siendo rechazado.

Segundo, en el modelo informativo el médico ideal está muy especializado, por lo que puede
facilitar una información detallada y realizar de forma competente la intervención médica que
prefiera el paciente. Por lo tanto, el modelo informativo perpetúa y acentúa la tendencia hacia la
especialización y la practica impersonal dentro de la profesión médica.

La concepción de la autonomía del paciente que mantiene el modelo informativo es incompatible

con una visión de la autonomía que incorpore los deseos de segundo orden.
OBJECIONES AL MODELO INTERPRETATIVO

El modelo interpretativo rectifica esta deficiencia al reconocer que las personas tienen deseos de
segundo orden y estructuras de valores dinámicas, pues se sitúa en el centro de la interacción
médico – paciente la aclaración de los valores en el contexto de su condición médica. Sin embargo,
existen algunas objeciones al modelo interpretativo.

La especialización técnica dificulta que los médicos cultiven las habilidades necesarias para el
modelo interpretativo. Con aptitudes interpretativas y tiempo limitado los médicos pueden, sin
darse cuenta, imponer sus propios valores bajo el aspecto de articular los valores del paciente.

Además, si la autonomía se entiende como autocomprensión, no permite juzgar los valores del
paciente o tratar de persuadirle para que adopte otros.

En consecuencia, al evitar los juicios de valor, el modelo interpretativo parece caracterizar de

forma incompleta las interacciones médico – paciente ideales.

OBJECIONES AL MODELO DELIBERATIVO

Las objeciones fundamentales al modelo deliberativo se centran en si es propio de los médicos

juzgar los valores de los pacientes y promover determinados valores relacionados con la salud.

En primer lugar, los médicos no poseen un conocimiento privilegiado acerca de cuál es la

prioridad de unos valores, en relación con la salud, respecto a otros valores.

En segundo lugar, la naturaleza de la deliberación moral entre el médico y el paciente, las

intervenciones recomendadas por el médico y los tratamientos finalmente realizados, dependerán
de los valores del médico concreto que trate al paciente.

En tercer lugar, se puede argumentar que el modelo deliberativo malinterpreta el propósito de

la interacción médico – paciente. Los pacientes pretenden recibir atención de sus médicos y no
involucrarse en una discusión moral o en una revisión de sus valores. Este modelo puede
transformarse fácilmente y sin querer en paternalismo, precisamente la practica que generó el
debate público sobre el cual es la relación médico – paciente más adecuada.

EL MODELO PREFERIDO Y SUS IMPLICACIONES PRÁCTICAS.

Parece evidente que diferentes modelos pueden ser apropiados cuando varían las circunstancias
clínicas. De hecho, los cuatro modelos pueden servir de guía a médicos y pacientes en diferentes
momentos.

Sin embargo, es importante determinar un modelo que pueda ser asumido por todas las partes,
una base de referencia; los otros modelos podrán ser usados excepcionalmente, pero no requerirán
una justificación basada en las circunstancias concretas de la situación médica.

Cualitativa y cuantitativamente reivindicamos que la relación médico – paciente ideal se basa en

el modelo deliberativo.

Primero, el modelo deliberativo es el que más se acerca a nuestro ideal de autonomía. Segundo,
la imagen que nuestra sociedad tiene de un médico ideal no se limita a aquel que conoce y transmite
al paciente la información más relevante, y que lleva a cabo las intervenciones médicas de forma
competente. Tercero, el modelo deliberativo no es una forma disfrazada de paternalismo. Cuarto,
los valores del médico son importantes para los pacientes y sirven de base para que lo elija como su
médico. Quinto, parece lógico que los médicos no sólo deben ofrecer terapias que se adecuen a los
valores elegidos por el paciente, sino que también deben promover valores relacionados con la
salud.

Finalmente, si el modelo deliberativo parece el más apropiado, necesitamos realizar cambios en

la asistencia y educación médica que estimulen una práctica clínica más humana. Debemos
desarrollar una forma de financiación del sistema de salud que incentive, más que penalice, a los
médicos a emplear tiempo en dialogar sobre valores con sus pacientes.

CONCLUSIÓN

El médico con una actitud humanista es el ideal plasmado en el modelo deliberativo, el ideal que
debería servir de ejemplo a las leyes y políticas que regulan la interacción médico – paciente.

MERLY YURIDIA REYNA MÁRQUEZ.