SSOMA-027, Inspección de Arnés RCH

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Registro

INSPECCIÓN DE ARNÉS
Ver. 1 Cód. PH-RG-SSOMA-027 Área SSOMA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL


RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento) LABORAL

Instalación donde se hizo la inspección:

Área inspeccionada Fecha de la Inspección Responsable del área inspeccionada Cargo Responsable de la inspección Cargo

Tipo de Inspección (Marcar con X)


Hora de la inspección
Planeada No Planeada Otro, Detallar

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Código de Arnés
Ítem Descripción Si No N.A. Observaciones
1 Condición del Tejido o Correa Si No N.A.
1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas
1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

1.6 Quemaduras
2 Argollas en “D’’ o Anillos Si No N.A.
Con deformaciones o desgaste excesivo
2.1
(dobladura, etc.)
2.2 Picaduras, grietas

2.3 Deterioro general

2.4 Corrosión
3 Hebillas y remaches Si No N.A.
Desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras,
3.1
etc.)
3.2 Picaduras, grietas

3.3 Deterioro general

3.4 Defecto de funcionamiento


3.5 Corrosión
4 Línea de Enganche Si No N.A.
Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,
4.1
destrenzadas
4.2 Desgaste, deformación o desgarro

4.3 Estiramiento o elongación excesivos

4.4 Corrosión

4.5 Quemaduras
5 Ganchos de Resorte (Mosquetones) Si No N.A.
5.1 Desgaste excesivo, deformaciones
5.2 picaduras, grietas

5.3 Resortes con fallas


Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de
5.4
resortes o de seguridad (enganches)
5.5 Deterioro general

5.6 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al
5.7 diámetro del elemento a la cual se debe fijar
(fijaciones).

SE AUTORIZA EL USO DEL ARNÉS: SI NO


RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
(Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección)

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Adjuntar:
- Lista de verificación de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Formato:

Elaborado: Revisado: Aprobado:


Registro
INSPECCIÓN DE ARNÉS
Ver. 1 Cód. PH-RG-SSOMA-027 Área SSOMA

Instalación: Código de Arnés:

Área / Lugar de Trabajo: Fecha:

Nombre del usuario:

Ítem Descripción Si No N.A. Observaciones


1 Condición del Tejido o Correa Si No N.A.
Fibras externas cortadas,
1.1
desgastadas/desgarradas
1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido
1.3 Grietas
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
1.6 Quemaduras
2 Argollas en “D’’ o Anillos Si No N.A.
Con deformaciones o desgaste excesivo
2.1
(dobladura, etc.)
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Deterioro general
2.4 Corrosión
3 Hebillas y remaches Si No N.A.
Desgaste excesivo o deformaciones
3.1 (dobladuras, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
3.3 Deterioro general
3.4 Defecto de funcionamiento
3.5 Corrosión
4 Línea de Enganche Si No N.A.
Cortes o rotura del tejido o correa,
4.1 deshilachadas,
destrenzadas
4.2 Desgaste, deformación o desgarro
4.3 Estiramiento o elongación excesivos
4.4 Corrosión
4.5 Quemaduras
5 Ganchos de Resorte (Mosquetones) Si No N.A.
5.1 Desgaste excesivo, deformaciones
5.2 picaduras, grietas
5.3 Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de
5.4 resortes o de seguridad (enganches)

5.5 Deterioro general


5.6 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al
5.7 diámetro del elemento a la cual se debe fijar
(fijaciones).

SE AUTORIZA EL USO DEL ARNÉS: SI NO

Realizó Revisó

Nombre: _____________________ Nombre: ___________________

Cargo : _____________________ Cargo : ___________________

Firma : ___________________ Firma : ___________________

Formato:
Elaborado: Revisado: Aprobado:

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