Anamnesis Antecedentes del estudiante

Cuestionario para apoyar el proceso de la entrevista inicial.

Entrevistador/a: _______________________ Entrevistado:___________________

Fecha: ________________________ Duración: ____________________________

DATOS GENERALES
Nombre_______________________________________________________________
_____
Sexo________________________ Grado
Escolar___________________________________
Fecha de nacimiento__________________ Edad (años, meses y
días)____________________
Nombre de sus padres
_________________________________________________________
Persona responsable del estudiante (diferente a los padres)
____________________________
Teléfonos______________________________________________________________
______
Dirección
___________________________________________________________________

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación Otros datos

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2.

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4.

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5.

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7.

8.

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Nº total de personas: ___________Adultos:______ Menores de edad:_____________

¿Lugar que ocupa el niño o la niña en orden de nacimiento?_________________
Si algún hermana/o del niño vive fuera de la casa, indicar: nombre, edad, edad del niño
cuando
se fue y motivo.

HISTORIA GENERAL:
Antecedentes Pre-Peri y Post Natales:
Edad de la madre al momento del embarazo_________________________
Embarazo deseado ( ) Embarazo no deseado ( ) Embarazo planificado ( )
Amenaza de aborto ( ) Intento de aborto ( ) Especifique_________________
Nutrición durante el embarazo________________________________________
Enfermedades de la madre ___________________________________________
Medicamentos_____________________________________________________
Ingestión de: Alcohol ( ) Drogas ( ) Tabaco ( )
Antibióticos ( ) Tranquilizantes ( ) Broncodilatadores ( )
Alteraciones emocionales __________________________________________
Duración del embarazo____________________ Tipo de parto____________

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Estado general del niño/a al nacer_____________________________________
Peso al nacer______________ Anoxia________________ Lloró___________
Coloración ( ) Incubadora ( ) Malformaciones ( ) Complicaciones ( )
Lactancia materna hasta los_______________ meses ________________años

MADURACIÓN PSICOMOTRIZ
Se sentó a los _______meses Inicio del gateo_______________ meses
Se paró por si solo a los ______meses Caminó a los _____meses ____ años
Dentición a los ______meses Control de esfínteres_____________________
¿Problemas?___________________________________________________________
Gorjeo a los _________meses. Primeras palabras_______ meses_______ años
Comprende: Preguntas ( ) Órdenes ( ) Acciones ( )
Dificultad del lenguaje_______________

CONDICIONES GENERALES DE SALUD DEL NIÑO/A

Tiene todas sus vacunas al día___________________
Desnutrición en su primera infancia_______________
Padece de alguna enfermedad importante___________
Ha presentado el niño o niña alguno de los siguientes problemas:
Convulsiones ( ) Dolores o infecciones de oídos ( )
Problemas de visión ( ) Problemas de audición ( )
Alergias ( ) Accidentes ( )
Intervenciones quirúrgicas ( ) Otros:_____________________________
Dolores de cabeza ( )
Antecedentes familiares ____________________________________________
Hábitos alimenticios _______________________________________________

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OBSERVACIONES CONDUCTUALES

Enuresis diurna ( ) Enuresis nocturna ( )

Encopresis ( ) Ansiedad ( )
Hiperactividad ( ) Miedo nocturno ( )
Pesadillas ( ) Falta de sueño ( )
Debilidad ( ) Apatía o timidez( )
Agresividad ( ) Rabietas ( )
Aislamiento ( ) Inatención ( )
Alteraciones sexuales ( ) Desobediente ( )
Sumiso ( )
¿Es obediente? ________________
Cuando obedece: ¿lo hace cuando lo presionan?____o ¿lo hace voluntariamente?____
¿Cómo lo definiría?

PERSONALIDAD:
¿Es su niño o niña comunicativo/a?_________________________________________
¿Participa en grupo?_____________________________________________________
¿Es dependiente?__________________ ¿Inhibido?____________________________
¿Es amigable?________________ ¿Es cooperador? ___________________________
¿Su relación con los maestros es positiva? ____________ ¿Negativa?_____________
¿Se observa algún tipo de aislamiento? ______________________________________
¿Exige mucho de los demás?______________________________________________

RELACIONES FAMILIARES:
¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus hermanos?_______________
¿Cómo es su relación con el padre?_______________________________________

4
¿Cómo es su relación con la madre?________________________________________
¿Existe algún evento importante en la familia que haya afectado al niño o la
niña?_________________________________________________________________
¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la niña?___________________
¿Con qué persona pasa la mayor parte del tiempo?_____________________________
¿Ha expresado alguna vez el cómo se siente o si está feliz o está triste y el
porqué?______________________________________________________________
¿Ha intentado irse de casa?______________________________________________
¿Con qué frecuencia se le castiga al niño o niña?____________________________
¿Cuáles son los tipos de castigos que recibe cuando quebranta una regla?_________
¿Quién es la persona encargada de aplicar los castigos?_______________________
Podría describir las siguientes personalidades (carácter): (personas que tengan que ver
con el comportamiento del niño o niña):
La madre:____________________________________________________________
El padre:_____________________________________________________________
En caso de ser abuelo o abuela:___________________________________________
En caso de ser el tío o tía:________________________________________________
En la actualidad, ¿padece la madre o el padre alguna enfermedad importante?______
En caso afirmativo, ¿Qué tipo de enfermedad?________________________________
¿Están los padres del niño o niña casados actualmente o separados?_____________
En el caso de estar separados, ¿convive alguno de los padres con otra pareja?______
¿Tiene el niño o niña hermanos de padre o de madre?__________________________
¿Tiene hermanastros o hermanastras?_______________________________________
¿El niño/a tiene problemas con la autoridad?__________________________________

DATOS ESCOLARES
¿A qué edad inició la escuela?_______________________________________
¿Cómo es la dinámica del niño o la niña en el aula?_______________________
________________________________________________________________

5
¿Qué opinión tiene la profesora o el profesor del niño o niña?_______________
________________________________________________________________
¿Cómo son sus calificaciones?________________________________________
¿Mantiene buenas relaciones con sus compañeros?________________________
¿Cómo es su comportamiento en el recreo?______________________________
________________________________________________________________
¿Es tolerante?________________ o ¿se agita a la menor provocación?________
¿Ha tenido Problemas específicos de aprendizaje?________________________
________________________________________________________________
¿Ha repetido algún grado?___________________________________________
________________________________________________________________
HÁBITOS:
Sueño: Tranquilo_____ inquieto_____con pesadillas________sonambulismo____
Higiene: Baño_________cepillado de dientes________orden______________
Alimentación: come de todo: Si___No__________________________________
Estudio: tiene horario para estudiar: Sí_____No________¿Cuántas horas
dedica?_____ Estudia con agrado____________ requiere ayuda__________ tiene un
lugar especial para estudiar_________________ se concentra con facilidad_________
¿Cómo estudia?________________________________________________________
Independencia:________________________________________________________
Se vistió y se viste solo: ________________________________________________
Va solo al baño: ______________________________________________________
Se alimenta solo: ______________________________________________________

TÉCNICAS DISCIPLINARIAS
Técnicas disciplinarias frecuentes utilizadas por los cuidadores ante los problemas de
comportamiento

6
Técnicas disciplinarias Marca con una X
Ignorar la conducta problemática
Regaños
Amenazas
Nalgadas
Quitarle algo que le gusta
Dejarlo sin comer
Pelas
Otras, ¿cuáles?
¿Cuáles han sido las más efectivas? ¿Con qué tipo de problemas?
OTRAS INFORMACIONES QUE EL ENTREVISTADO O EL ENTREVISTADOR
CONSIDEREN
RELEVANTES
Cuestionario para apoyar el proceso de la entrevista inicial con la familia
Entrevistador/a: _______________________ Entrevistado:___________________
Fecha: ________________________ Duración: ____________________________
DATOS GENERALES
Nombre_
______________________________________________________________________
_
Sexo________________________ Grado
Escolar_______________________________________
Fecha de nacimiento__________________ Edad (años, meses y días)_
_______________________
Nombre de sus padres
____________________________________________________________
Persona responsable del estudiante (diferente a los padres)_
____________________________
Teléfonos_
______________________________________________________________________

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Dirección _
_____________________________________________________________________
Composición familiar:
Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación Otros datos
1.
2.
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7.
8.
Nº total de personas: ___________Adultos:______ Menores de edad:_____________
¿Lugar que ocupa el niño o la niña en orden de nacimiento?_________________
Si algún hermana/o del niño vive fuera de la casa, indicar: nombre, edad, edad del niño
cuando
se fue y motivo.
PERSONALIDAD:
¿Es su niño o niña comunicativo/a?_
________________________________________________
¿Participa en grupo?_
_____________________________________________________________
¿Es dependiente?__________________
¿Inhibido?_____________________________________
¿Es amigable?________________ ¿Es cooperador?_
____________________________________
¿Su relación con los maestros es positiva? ________ ¿Negativa?_______
¿Se observa algún tipo de aislamiento?
______________________________________________
¿Exige mucho de los
demás?_______________________________________________________

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RELACIONES FAMILIARES:
¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus
hermanos?_______________________
¿Cómo es su relación con el
padre?_________________________________________________
¿Cómo es su relación con la
madre?________________________________________________
¿Existe algún evento importante en la familia que haya afectado al niño o la
niña?___________
______________________________________________________________________
_________
¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la
niña?_________________________
¿Con qué persona pasa la mayor parte del
tiempo?____________________________________
¿Ha expresado alguna vez el cómo se siente o si está feliz o está triste y el
porqué?________
¿Ha intentado irse de
casa?________________________________________________________
¿Con qué frecuencia se le castiga al niño o
niña?_____________________________________
¿Cuáles son los tipos de castigos que recibe cuando quebranta una
regla?________________
¿Quién es la persona encargada de aplicar los
castigos?________________________________
Podría describir las siguientes personalidades (carácter): (personas que tengan que ver
con el
comportamiento del niño o niña):
La
madre:________________________________________________________________
_______
El
padre:_________________________________________________________________
_______

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En caso de ser abuelo o
abuela:____________________________________________________
En caso de ser el tío o
tía:_________________________________________________________
En la actualidad, ¿padece la madre o el padre alguna enfermedad importante?_
___________
En caso afirmativo, ¿Qué tipo de
enfermedad?________________________________________
¿Están los padres del niño o niña casados actualmente o separados?_
____________________
En el caso de estar separados, ¿convive alguno de los padres con otra
pareja?_____________
¿Tiene el niño o niña hermanos de padre o de
madre?_________________________________
¿Tiene hermanastros o
hermanastras?________________________________________________
¿El niño/a tiene problemas con la autoridad?_
________________________________________
DATOS ESCOLARES
¿A qué edad inició la
escuela?______________________________________________________________
__
¿Cómo es la dinámica del niño o la niña en el
aula?______________________________________________
¿Qué opinión tiene la profesora o el profesor del niño o
niña?_____________________________________
¿Cómo son sus
calificaciones?__________________________________________________________
_______
¿Mantiene buenas relaciones con sus
compañeros?_______________________________________________
¿Cómo es su comportamiento en el recreo?_
____________________________________________________

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¿Es tolerante?________________ o ¿se agita a la menor
provocación?________________________________
¿Ha tenido Problemas específicos de
aprendizaje?_______________________________________________
¿Ha repetido algún
grado?________________________________________________________________
____
HÁBITOS:
Sueño: Tranquilo_____ inquieto_____con pesadillas________sonambulismo____
Higiene: Baño_________cepillado de dientes________orden______________
Alimentación: come de todo: Si___No__________________________________
Estudio: tiene horario para estudiar: Sí_____No________¿Cuántas horas
dedica?_____ Estudia con
agrado____________ requiere ayuda__________ tiene un lugar especial para
estudiar_________________ se
concentra con
facilidad_______________________________________________________________
_______
¿Cómo
estudia?_______________________________________________________________
______________
Independencia:_________________________________________________________
____________________
Se vistió y se viste solo:
______________________________________________________________________
Va solo al baño:
______________________________________________________________________
______
Se alimenta solo:
______________________________________________________________________
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TÉCNICAS DISCIPLINARIAS
Técnicas disciplinarias frecuentes utilizadas por los cuidadores ante los problemas de
comportamiento

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Técnicas disciplinarias Marca con una X
Ignorar la conducta problemática
Regaños
Amenazas
Nalgadas
Quitarle algo que le gusta
Dejarlo sin comer
Pelas
Otras, ¿cuáles?
¿Cuáles han sido las más efectivas? ¿Con qué tipo de problemas?
OTRAS INFORMACIONES QUE EL ENTREVISTADO O EL ENTREVISTADOR
CONSIDEREN RELEVANTES

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________________, Cédula de Identidad no.
_________________________ autorizo a ___________________________
psicóloga/o del
centro educativo________________________________________ a realizar una
evaluación
psicopedagógica con pruebas, entrevistas y observación al estudiante
____________________
_________________________ del grado _____________________________.
Este proceso tiene el objetivo de ayudar a que el/la estudiante tenga mejor rendimiento
académico y un desarrollo psicológico favorable. Se garantiza que la información
levantada
va a ser tratada de manera confidencial y de manera exclusiva para la finalidad
convenida en
este documento.
Firma del tutor/a:__________________________________
Parentesco con el estudiante:________________________
Firma de psicóloga/o:__________________________
Fecha:__________________________________________

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