ORIGINAL

Gac Med Bilbao. 2017;114(2):57-62

Manejo de la apendicitis aguda en pacientes que

recibieron antibiótico-profilaxis preoperatoria en el
Hospital Escuela Universitario de Tegucigalpa
Carlos Felipe Matute-Martíneza, Daniel Martín Barahona-Lópeza, Luis Enrique
Sánchez-Sierraa, Rafael Perdomo-Vaquerob, Carlos Díazc, Norma Minerac, Denis
Figueroa-Narváezc, d
(a) Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
(b) Coordinación de Desarrollo Curricular y Área Básica de la Carrera de Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
(c) Departamento de Cirugía, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa, Honduras
(d) Departamento de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras,
Tegucigalpa, Honduras

Recibido el 2 de marzo de 2017; aceptado el 24 de abril de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen:

Introducción. La apendicitis aguda es la inflamación o presencia de células inflamatorias
Apendicitis aguda. asociadas a un proceso infeccioso en el apéndice vermiforme.
Apendicectomía. Materiales y métodos. Estudio prospectivo y descriptivo. Se incluyeron todos los pacien-
Profilaxis antibiótica. tes mayores de dieciocho años sometidos a apendicetomía por apendicitis aguda in-
gresados en el Hospital Escuela Universitario de Tegucigalpa durante el periodo
comprendido del 11 de octubre al 11 de noviembre del año 2016.
Resultados. La muestra total de pacientes incluidos en el estudio fue de 100 casos. En
relación al sexo 59 (59,0%) casos fueron hombres y 41 (41,0%) mujeres, obteniendo una
relación cercana a 3:2. A la evaluación física el signo de rebote o de Blumberg estuvo
presente en 86 (86,0%) pacientes, siendo el más frecuentemente encontrado. El trata-
miento antibiótico al ingreso hospitalario se dividió en terapéutico en 28 casos y profi-
láctico en 56 casos. En un total de 16 casos no se constató la administración de
antibióticos.
Discusión. Con respecto a las complicaciones posoperatorias durante la estadía hospi-
talaria, ninguna se presentó en el grupo de pacientes donde no se constató el empleo
del antibiótico como terapia profiláctica.
Conclusiones. Se observa que la omisión de antibióticos como terapia profiláctica no
estuvo asociada con la aparición de complicaciones posquirúrgicas, sin embargo es po-

Autor para correspondencia: daniel200706@hotmail.com (Daniel Martín Barahona López).

© 2017 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. Eskubide guztiak gordeta.
58 Carlos Felipe Matute-Martínez et al

sible que factores relacionados con la recolección de información o los pacientes pu-
dieran haber influido en estas variables..
© 2017 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. Todos los derechos reservados.

Management of acute appendicitis in patients who received preoperative anti- KEYWORDS

biotic prophylaxis in the Hospital Escuela Universitario of Tegucigalpa
Acute appendicitis.
Abstract: Appendectomy.
Introduction. Acute appendicitis is the inflammation or presence of inflammatory cells Antibiotic prophylaxis.
associated with an infectious process in the vermiform appendix.
Materials and methods. Prospective and descriptive study. We included all patients older
than eighteen years who underwent appendectomy for acute appendicitis admitted at
the Hospital Escuela Universitario of Tegucigalpa during the period from October 11 to
November 11, 2016.
Results. The total sample of patients included in the study was 100 cases. In relation to
sex 59 (59,0%) cases were men and 41 (41,0%) women, obtaining a ratio close to 3: 2. At
physical evaluation, the rebound or Blumberg sign was present in 86 (86,0%) patients,
being the most frequently found. Antibiotic treatment at hospital admission was divided
into therapeutic in 28 cases and prophylactic in 56 cases, in 16 cases the administration
of antibiotics was not found.
Discussion. Regarding the postoperative complications during the hospital stay, none
occurred in the group of patients where the use of the antibiotic as prophylactic therapy
was not found.
Conclusions. It is observed that the omission of antibiotics as prophylactic therapy was
not associated with the occurrence of postoperative complications, however it is possi-
ble that factors related to the collection of information or patients could have influenced
these variables.
© 2017 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. All rights reserved.

Introducción Actualmente la Sociedad Mundial de Cirugía de

Jean Fernel en 1544 describió por primera vez la enfer- Emergencia recomienda el uso preoperatorio de anti-
medad apendicular, pero fue Lorenz Heister quien pro- bióticos de amplio espectro en pacientes con AA11. Un
porcionó la primera descripción de la apendicitis clásica metanálisis realizado por Cochrane en el 2005 inclu-
en 17111. La apendicitis aguda (AA) es la inflamación o yendo cuarenta y cinco estudios (9.576 pacientes) con-
presencia de células inflamatorias asociadas a un pro- cluyó que el antibiótico fue superior al placebo para
ceso infeccioso en el apéndice vermiforme2-4. La AA es prevenir la infección del sitio quirúrgico12.
una de las causas más comunes de emergencia quirúr- Actualmente en el centro hospitalario no existe un
gica en todo el mundo5. Aproximadamente 11 de cada consenso en cuanto al uso de antibiótico terapia profi-
10.000 personas padecerán apendicitis durante su vida6. láctica (ATP) en pacientes con apendicitis aguda no com-
En general la incidencia máxima se produce durante la plicada; por lo que se realizó el presente estudio con el
segunda década de la vida, con edades oscilando entre objetivo de caracterizar los aspectos clínicos y variables
10 y 19 años7-9. La proporción de AA simple en relación sociodemográficas de los pacientes con apendicitis
a la que presenta complicaciones es de 3:1, definiéndose aguda tratados con ATP en el Hospital Escuela Universi-
la apendicitis complicada como el hallazgo intraopera- tario de Tegucigalpa, Honduras.
torio de un apéndice perforado o gangrenoso5, 9.
La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de Materiales y métodos
elección para la apendicitis aguda. La terapia antibiótica Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo. En este
es un medio seguro para el tratamiento primario de pa- estudio el universo se tomó como la muestra, debido al
cientes con apendicitis aguda no complicada, pero es número reducido de la misma. El muestreo fue aleatorio
menos efectivo a largo plazo debido a su alta tasa de re- simple. La muestra se conformó por 100 pacientes adul-
currencia10. tos entre 18 y 77 años de edad, captados entre del 11 de
Aunque se ha demostrado que los antibióticos perio- octubre al 11 de noviembre del año 2016, sometidos a
peratorios disminuyen la incidencia de complicaciones apendicectomía por apendicitis aguda ingresados en el
infecciosas en pacientes con apendicitis aguda, la nece- Hospital Escuela Universitario de Tegucigalpa, Hondu-
sidad de continuar la terapia con antibióticos en pacien- ras.
tes con apendicitis después de la apendicectomía sigue Se excluyeron pacientes con hallazgos intraoperato-
siendo un tema de debate5. rios u histopatológicos de apéndice vermiforme sin evi-
Manejo de la apendicitis aguda en pacientes que recibieron antibiótico-profilaxis preoperatoria (...) 59

Tabla I grupos el primero donde se estableció el manejo anti-

Grupos etarios más frecuentes biótico profiláctico y otro grupo en el que se incluyeron
las apendicitis en las que no se brindó antibiótico por di-
Edad en años N % ferentes causas como ser decisión médica, omisión por
parte del personal de enfermería, ausencia de medica-
18-27 47 47,0 mento u otras causas.
La matriz e interpretación de datos se realizó con el
28-37 23 23,0
programa Epi Info™ versión 7.2. La significancia estadís-
38-47 8 8,0 tica se obtuvo mediante tablas de contingencia y cálculo
de Xi cuadrada estableciendo un valor de p<0.05. El pro-
48-57 12 12,0 cesamiento de datos se complementó con los programas
58-67 6 6,0 Microsoft Office Excel, Word y Power Point ®.

68-77 4 4,0 Resultados

La muestra total de pacientes incluidos en el estudio fue
dencia de inflamación. Los datos se obtuvieron mediante de 100 casos. En relación al sexo 59 (59,0%) casos fue-
la captación de los pacientes en la emergencia de cirugía ron hombres y 41 (41,0%) mujeres, obteniendo una re-
de adulto y el seguimiento de cada paciente en los tiem- lación cercana a 3:2. El rango de edad fue 18 a 77 años,
pos pre y post quirúrgico, durante su tiempo intrahos- con una media de 34,3±15,2. La mayoría de pacientes
pitalario hasta el momento del alta médica. Se utilizó un pertenecieron al grupo de edad comprendido entre 18-
instrumento validado por medio de prueba piloto con 27 años (Tabla I).
15 cuestionarios los que fueron incluidos en el número Con respecto al nivel de escolaridad 88 (88,0%) pa-
total de la muestra. cientes fueron alfabetos y 12 (12,0%) analfabetos. El es-
Las variables analizadas incluyeron las característi- tado civil de los pacientes fue en su mayoría soltero con
cas sociodemográficas, antecedentes patológicos, sínto- 40 (40,0%) casos, seguido de unión libre con 35 (35,0%)
mas y hallazgos físicos asociados, valores de laboratorio casos. La ocupación más frecuente descrita fue servicios
al ingreso, tiempo de admisión a la operación, tiempo de domésticos con 25 (25,0%) casos, seguida de estudiante
estadía intrahospitalaria, abordaje quirúrgico, hallazgos con 19 (19,0%) y comerciante con 12 (12,0%) casos. La
intraoperatorios, tratamiento antibiótico profiláctico y procedencia de los pacientes en su mayoría fue del de-
terapéutico al ingreso. Dentro de los hallazgos intraope- partamento de Francisco Morazán con 80 (80,0%) casos
ratorios se definió como AA complicada la identificación (Figura 1).
del apéndice cecal perforado o gangrenoso, mientras Del total de pacientes, 29 (29,0%) de ellos fueron re-
que la AA no complicada se definió por la identificación feridos desde otra institución, en su mayoría de clínicas
del apéndice edematoso o supurado. Para el estudio de privadas con 12 (41,5%) casos, seguido de estableci-
las complicaciones en relación a la antibioticoterapia mientos de salud públicos no-hospitalarios con 10
profiláctica en las AA no complicadas, se tomaron dos (34,5%) y hospitalarios con 7 (24,1%) casos. De los 29

Figura 1. Departamentos de procedencia de los pacientes.

60 Carlos Felipe Matute-Martínez et al

casos referidos 8 (27,6%) recibieron algún tipo de tra- La AA no complicada fue el diagnóstico de ingreso
tamiento previo, 19 (65,5%) no recibieron tratamiento más frecuente con 81 (81,0%) casos en relación a la AA
y en 2 (6,7%) no se consignó. complicada con 19 (19,0%) casos, sin embargo el nú-
Con respecto a los antecedentes personales patoló- mero de casos de AA complicada resultó aumentado en
gicos, la hipertensión arterial crónica fue la patología el diagnóstico postoperatorio mostrando un total de 28
más frecuente con 11 (11,0%) casos, seguido de taba- (28,0%) casos.
quismo con 4 (4,0%), diabetes mellitus con 3 (3,0%) y La apendicectomía abierta fue el procedimiento qui-
alcoholismo con 2 (2,0%) casos. Otras patologías encon- rúrgico más frecuente con 98 (98,0%) casos, contrario
tradas fueron rinitis alérgica, hipotiroidismo, enferme- al laparoscópico realizado en 2 (2,0%) casos.
dad de Parkinson, obesidad, asma bronquial y La localización más frecuente del apéndice vermi-
taquicardia supraventricular paroxística todas ellas con forme fue cecal con 69 (69,0%) casos, seguido de retro-
1 (1,0%) caso. cecal con 28 (28,0%) y pélvico con 3 (3,0%) casos.
La mayoría de ingresos hospitalarios ocurrieron du- Dentro de los hallazgos intraoperatorios se reportó
rante el turno asistencial B (13:00-18:59 horas) con 38 la AA en fase edematosa con 28 (28,0%) casos, supurada
(38,0%) casos, seguido del turno A (7:00-12:59 horas) con 40 (40,0%), fase gangrenosa con 11 (11,0%) y per-
con 34 (34,0%), en el turno C (19:00-6:59 horas) re- forada en 21 (21,0%) pacientes.
portó 28 (28,0%) casos. Los principales síntomas aso- Para los 28 (28,0%) casos de apendicitis aguda com-
ciados al cuadro fueron dolor abdominal en los 100 plicada se prescribió tratamiento antibiótico terapéutico
(100.0%) pacientes, seguido de náuseas en 68 (68,0%), en todos los casos. Con respecto a los 72 (72,0%) casos
vómitos en 49 (49.0%), hiporexia en 47 (47,0%), fiebre de apendicitis aguda no complicada, en 56 (56,0%)
en 28 (28,0%), diarrea en 3 (3,0%) y paro de evacuacio- casos se brindó manejo antibiótico profiláctico y en 16
nes en 1 (1.0%) paciente. La localización del dolor inicial (16,0%) casos no se consignó el uso de medicamentos
fue fosa iliaca derecha en 60 (60,0%) de los pacientes, antibióticos. Las complicaciones posoperatorias intra-
epigastrio en 25 (25,0%), mesogastrio en 11 (11,0%), hospitalarias fueron colecciones intraabdominales en 5
flanco derecho en 2 (2,0%), hipocondrio derecho en 1 (5,0%) casos, seguido de sepsis abdominal en 1 (1,0%)
(1,0%) e hipogastrio en 1 (1,0%) caso. y seroma abdominal en 1 (1,0%) paciente, todas se pre-
A la evaluación física el signo de rebote o de Blum- sentaron en el grupo de pacientes con diagnóstico pos-
berg estuvo presente en 86 (86,0%) pacientes, siendo el toperatorio de apendicitis aguda complicada.
más frecuentemente encontrado (Tabla II). El tiempo promedio de estadía intrahospitalaria fue
de 6 hasta 470 horas (19,6 días) estableciendo una
Tabla II
media de 44,3±60,6 horas de permanencia hospitalaria.
Signos clínicos abdominales más frecuentes
No se reportaron muertes durante el estudio, el motivo
de egreso fue alta médica hospitalaria en la totalidad de
Signo N % casos.

Blumberg 86 86,0 Discusión

La apendicectomía es el procedimiento quirúrgico ab-
Resistencia abdominal 22 22,0 dominal más realizado en el servicio de emergencia,
convirtiéndose de esta manera la apendicitis aguda (AA)
Rovsing 9 9,0 en la urgencia quirúrgica más común para el cirujano ge-
neral13. El propósito del presente estudio fue caracteri-
Psoas 4 4,0
zar al paciente con apendicitis aguda y su manejo con
Obturador 1 1,0 terapia antibiótica profiláctica en nuestro medio.
La AA puede presentarse en cualquier etapa de la
vida, con mayor incidencia en la segunda década, usual-
En 82 (82,0%) casos no se realizó ultrasonido de abdo- mente entre los 10-19 años14. Aunque el presente estu-
men, dentro de los 18 casos en los que si se realizó 14 dio no incluyo los pacientes menores de 18 años, la
(77,8%) reportaron AA y 4 (22,2%) apéndice cecal normal. mayor frecuencia de edad fue dentro el rango de 18 a 27
La media de valores laboratoriales encontrados fue años con 47% del total de los pacientes.
la siguiente, leucocitos 6,900±5,300 por mm3, hemoglo- Según estudios anteriores la AA es más común en el
bina 14±1,6 g/dl, hematocrito 43,4±4,1% y plaquetas género masculino2, 15, coincidiendo con la relación en-
291,300 ±68,800 por mm3. El tiempo intrahospitalario contrada en este estudio de 3 a 2. El Hospital Escuela
preoperatorio (TIP), entendido como el tiempo transcu- Universitario está ubicado en el departamento de Fran-
rrido entre la hora de ingreso del paciente al hospital y cisco Morazán, esto podría explicar que el 80% de los
el inicio de la cirugía, fue de 20 minutos a 36 horas, con pacientes provenían de este departamento. Un estudio
una media de 2,95±4,39 horas. No se encontró diferencia realizado por la Universidad del Sur de California con-
estadísticamente significativa entre la apendicitis com- cluyo que la mayoría de las apendicectomías se realizan
plicada y la no complicada en relación al TIP durante la noche14, sin embargo, nuestro estudio reporta
(145,35±258,26 vs 258,79±264,28 minutos, valor que las apendicectomías se realizan en su mayoría du-
p=0,0582). rante el día.
Manejo de la apendicitis aguda en pacientes que recibieron antibiótico-profilaxis preoperatoria (...) 61

El tiempo de evolución es un tema controversial, his- critura del artículo o revisión crítica con importantes
tóricamente ha sido considerado un factor importante contribuciones intelectuales y la aprobación de la ver-
dentro del manejo de la AA, algunos estudios reportan sión final para su publicación.
que sin importar el tiempo de evolución de los síntomas
la frecuencia de la AA no complicada es estable16. Un es- Financiamiento
tudio retrospectivo de la Universidad Católica de Corea Este trabajo se ha realizado sin financiación.
del Sur concluyó que la apendicitis complicada está aso-
ciada con la duración entre el inicio de los síntomas y la Conflictos de intereses
apendicectomía; sin embargo, también reportó que el Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
TIP no está asociado con la apendicitis complicada. Estos
datos coinciden con los encontrados en el estudio, ya Agradecimientos
que no se encontró diferencia estadísticamente signifi- Al personal del departamento de Archivo y personal de
cativa entre el TIP y el número de apendicitis complica- enfermería de las salas de emergencia y urgencias qui-
das17. rúrgicas por facilitarnos los expedientes clínicos para la
Con respecto a las complicaciones posoperatorias recolección de datos de los pacientes hospitalizados.
durante la estadía hospitalaria, todas se presentaron en
el grupo de AA complicadas, ninguna de estas se pre- Bilbiografía
sentó en el grupo de pacientes donde no se constató el 1 Williams RG. Presidential address: a history of ap-
empleo del antibiótico profiláctico. Sugiriendo que el pendicitis. Ann Surg. 1983; 197 (5): 495-506.
uso de ATP en paciente con AA resultó innecesario; sin 2 Chandrasekaran TV, Johnson N. Acute appendicitis.
embargo una importante limitante del estudio fue solo Surgery (Oxford). 2014; 32 (8): 413-7.
tomar las complicaciones que se presentaron durante la 3 Chhabra S, Kenny SE. Appendicitis and non-specific
estadía hospitalaria (período mediato) y no durante abdominal pain in childhood, Surgery (Oxford).
todo el período postoperatorio. 2016; 34 (5): 245-9.
La profilaxis antibiótica constituye una práctica fun- 4 Singh JP, Mariadason JG. Role of the faecolith in mo-
damental para la prevención de infecciones del sitio qui- dern-day appendicitis. Ann R Coll Surg Engl 2013;
rúrgico, que representa el 30% de las infecciones 95 (1): 48-51.
asociadas a la asistencia sanitaria, de las cuales el 40- 5 Kim DY, Nassiri N, Saltzman DJ, Ferebee MP, Mac-
60% podrían prevenirse18-20. Actualmente podemos queen IT. Postoperative antibiotics are not associa-
decir que la mayoría de las guías clínicas recomiendan ted with decreased wound complications among
administrar antimicrobianos intravenosos preoperato- patients undergoing appendectomy for complicated
rios apropiados a todos los pacientes con sospecha clí- appendicitis. Am J Surg. 2015; 210 (6): 983-7.
nica de apendicitis para prevenir la infección del sitio 6 Ben-David K, Sarosi GA Jr. Appendicitis. En: Feldman
quirúrgico11, 21. M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Ford-
tran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 2. 9na
Conclusiones Ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:
La mayoría de pacientes afectados con apendicitis aguda 2599-612.
son varones jóvenes, que se presentan sin complicacio- 7 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epi-
nes de la patología, cursando sin mayor afectación. demiology of appendicitis and appendectomy in the
Se observa que la omisión de antibióticos como tera- United States. Am J Epidemiol. 1990; 132 (5): 910-
pia profiláctica no estuvo asociada con la aparición de 25.
complicaciones posquirúrgicas, sin embargo es posible 8 Anderson JE, Bickler SW, Chang DC, Talamini MA.
que factores relacionados con la recolección de informa- Examining a common disease with unknown etio-
ción o los pacientes pudieran haber influido en estas va- logy: trends in epidemiology and surgical manage-
riables. ment of appendicitis in California, 1995-2009.
World J Surg. 2012; 36 (2): 2787–94.
Responsabilidades éticas 9 Buckius MT, McGrath B, Monk J, Grim R, Bell T, Ahuja
Este estudio fue aprobado por el Departamento de Ciru- V. Changing Epidemiology of Acute Appendicitis in
gía General del Hospital Escuela Universitario y el Co- the United States: Study Period 1993–2008. J Surg
mité de Ética en Investigaciones Biomédicas de la Res. 2012; 175 (2): 185-90.
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional 10 Sartelli M, Viale P, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Ma-
Autónoma de Honduras. langoni M, et al. 2013 WSES guidelines for manage-
ment of intra-abdominal infections. World J Emerg
Contribuciones de los autores Surg. 2013; 8 (1): 3.
Carlos Felipe Matute-Martínez, Daniel Martín Barahona- 11 Saverio SD, Birindelli A, Kelly MD, Catena F, Weber
López, Luis Enrique Sánchez-Sierra, Rafael Perdomo-Va- DG, Sartelli M, et al. WSES Jerusalem guidelines for
quero, Carlos Díaz, Norma Minera, Denis diagnosis and treatment of acute appendicitis.
Figueroa-Narváez; han contribuido sustancialmente en World J Emerg Surg. 2016; 11: 34.
la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de 12 Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibio-
datos, el análisis y la interpretación de los datos; la es- tics versus placebo for prevention of postoperative
62 Carlos Felipe Matute-Martínez et al

infection after appendicectomy. Cochrane Database 18 Guanche Garcell H, Villanueva Arias A, Pancorbo
Syst Rev. 2005; 3. Sandoval C, Valle Gamboa ME, Bode Sado A, Al-
13 Rodríguez-Fernández Z. Complicaciones de la apen- fonso Serrano RN. Impact of a focused antimicro-
dicetomía por apendicitis aguda. Rev Cubana Cir [en bial stewardship program in adherence to
línea]. 2010 [citado 31 Dic 2016]; 49 (2): [12 pági- antibiotic prophylaxis and antimicrobial consump-
nas]. Disponible en: tion in appendectomies. J Infect Public Health [en
http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v49n2/cir06210.pdf. línea]. 2016 [citado 29 Dic 2016]. [6 páginas]. Dis-
14 Teixeira PG, Demetriades D. Appendicitis: changing ponible en:
perspectives. Adv Surg. 2013; 47: 119-40. http://dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2016.06.006.
15 Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. The 19 Magill SS, Hellinger W, Cohen J, Kay R, Bailey C, Bo-
appendix. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar land B, et al. Prevalence of healthcare-associated in-
TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. Schwart- fections in acute care hospitals in Jacksonville,
z's principles of surgery, 10ma Ed. New York: Florida. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33
McGrawHill Education; 2014. p. 12434. (3): 283-91.
16 Sanabria A, Domínguez LC, Vega V, Osorio C, Serna 20 Najjar PA, Smink DE. Prophylactic antibiotics and
A, Bermúdez C. Tiempo de evolución de la apendi- prevention of surgical site infections. Surg Clin
citis y riesgo de perforación. Rev Colomb Cir. 2013; North Am. 2015; 95 (2): 269-83.
28 (1): 24-30. 21 Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Au-
17 Kim M, Kim SJ, Cho HJ. Effect of surgical timing and waerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guide-
outcomes for appendicitis severity. Ann Surg Treat lines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J
Res. 2016; 91 (2): 859. Health Syst Pharm. 2013; 70 (3): 195-283.