Las quemaduras y su tratamiento

TEXTO COMPLETO

El peligro de sufrir quemaduras es constante en la vida diaria. Desde

las quemaduras solares a las causadas directamente por el fuego, hay
toda una gama de posibilidades y situaciones de riesgo. En el presente
trabajo se abordan los diferentes tipos de quemaduras y su gravedad,
así como sus complicaciones, tratamiento y prevención.

Definimos las quemaduras como las lesiones que se producen en la

piel como consecuencia de la acción de agentes físicos, térmicos o
químicos que ocasionan la destrucción celular de la piel, de sus anexos
e incluso de los tendones y músculos. Además, las quemaduras
ocasionan edema y pérdida de líquidos debido a la destrucción de los
vasos sanguíneos que quedan afectados.
Tipos

Quemaduras solares

De la radiación electromagnética que procede del sol, únicamente una

parte alcanza la superficie de la Tierra. De todas ellas la radiación
UVB, de longitud de onda comprendida entre 280 y 320 nm,
constituye aproximadamente el 0,1% de las radiaciones que nos llegan
del sol y causa de las quemaduras solares, a pesar de que la luz del sol
de mediodía contiene cien veces más UVA que UVB. Esta luz posee
la capacidad de formar el pigmento del bronceado, o melanina, a partir
del aminoácido tirosina. La melanina llega a la superficie de la piel y
presenta una oxidación que origina su oscurecimiento, lo que se
conoce como pigmentación indirecta, que es más tardía pero más
duradera que la producida por la radiación UVA (320-400 nm).

Además del bronceado y del eritema solar, la radiación UVB también

es la responsable de la disminución del sistema inmunitario de la piel,
que se vuelve más susceptible a presentar el ataque de agentes
patógenos como el virus del herpes. Esta acción reductora del sistema
defensivo del organismo también está relacionada con las reacciones
de fototoxicidad al interaccionar la luz del sol con ciertas sustancias
químicas como algunos medicamentos.

Quemaduras por contacto accidental con líquidos a temperaturas

elevadas

Esta es una de las causas más frecuentes de quemaduras graves,

especialmente en los niños pequeños. Los líquidos calientes se
extienden con rapidez por la superficie cutánea penetrando con
facilidad hasta capas más profundas. Los líquidos de naturaleza grasa
(aceites) son todavía más dañinos, puesto que poseen una mayor
adherencia a la piel.
Quemaduras por vapores y gases

La exposición intensa a los vapores y gases producidos por la

combustión o ebullición de diversas sustancias puede producir
quemaduras en la superficie de la piel y las zonas expuestas, como
nariz, garganta o zonas aéreas.

Quemaduras por sustancias químicas

Las sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas producen quemaduras al

contactar con la piel. En el caso de entrar en contacto con un álcali, no
debe ponerse la piel en contacto con el agua, ya que puede producir
quemaduras. Hay que tener especial precaución con los productos de
limpieza de uso habitual, en particular los que contienen amoníaco o
decolorantes, puesto que pueden ocasionar lesiones graves en los ojos
y en la piel.

Quemaduras por electricidad

Las quemaduras por electricidad pueden ser de dos tipos: por contacto
y por fogonazo. En el primer caso, se ve afectada una pequeña pero
profunda zona, con cierta destrucción de los tejidos, que acaban
separándose y desprendiéndose. Por el contrario, las quemaduras por
fogonazo son más superficiales y afectan a una zona más extensa de la
piel, por lo que su tratamiento es similar al de las quemaduras
superficiales.

Las lesiones producidas por una descarga eléctrica deben ser tratadas
por un especialista, ya que, a pesar de que en ocasiones parecen de
carácter leve, pueden originar lesiones internas graves. Si el choque
eléctrico ha sido intenso, pueden producirse alteraciones del ritmo
cardíaco, puesto que el corazón funciona con pequeños impulsos
eléctricos, por lo que podría modificarse el ritmo del latido del
corazón e incluso ocasionar un paro cardíaco y respiratorio.

Quemaduras por fuego directo

Junto a las quemaduras producidas por contacto con líquidos calientes,

el fuego directo es el agente más frecuente de quemaduras graves.

Las lesiones producidas por una descarga eléctrica deben ser tratadas
por un especialista, ya que, a pesar de que en ocasiones parecen de
carácter leve

Grado de gravedad

La piel es uno de los mayores órganos del organismo y cumple una

importante función protectora frente a los agentes externos, así como
de termorregulación y sensibilidad. Por ello, la pérdida o destrucción
de una parte importante de la piel es incompatible con la vida. El
organismo precisa cierta cantidad de calor para sobrevivir, pero un
exceso o un defecto de calor ocasionan lesiones cuando se traspasa
algunos límites. Así, a partir de los 40 ºC la piel empieza a presentar
alteraciones y a los 70 ºC una pequeña exposición ya origina
destrucción de la epidermis. Cuando la piel se encuentra expuesta a un
calor intenso se produce una dermatitis de intensidad variable, que
puede clasificarse en tres grados distintos.

Quemadura superficial o de primer grado

El ejemplo más conocido de este tipo de quemaduras es la típica

quemadura solar, en la que se produce una congestión superficial de
los vasos sanguíneos, hinchazón, sensación de calor y dolor variable,
así como un enrojecimiento de la piel y, a continuación, su
descamación. Este tipo de quemadura produce un mínimo daño
epitelial y suele curarse espontáneamente al cabo de 4 días sin dejar
cicatriz, aunque existe la posibilidad de que aparezcan después zonas
hiperpigmentadas. Es el tipo de quemadura de pronóstico menos
grave.

Quemadura de espesor parcial o de segundo grado

Se trata de una quemadura que afecta siempre a la dermis. Se produce

un edema de los tejidos superficiales debido a una trasudación de
suero desde los capilares sanguíneos. Esta acumulación de líquidos
bajo las capas externas de la piel origina la formación de vesículas y
ampollas en ella. Produce hinchazón y dolor muy intenso. Su
cicatrización es lenta y puede producirse también una pérdida
permanente de los anexos de la piel como los folículos pilosos, las
glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas.

Quemadura de tercer grado

Se trata de una quemadura de pronóstico grave, ya que en este caso se

produce una pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel (así como
todos sus anexos cutáneos), comprometiendo su sensibilidad. También
afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo que
no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel. Por
ello, cuando se produce esta quemadura se origina una ulceración, una
escara seca, blanquecina o negruzca (es frecuente observar áreas
carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto
blanquecino). Puede acompañarse de un dolor intenso alrededor de la
quemadura o su ausencia si se ha producido un gran daño en el tejido
nervioso de la zona. Acaba dejando secuelas y cicatrices visibles con
partes atróficas, hipertróficas o queloideas. La gravedad de este tipo
de quemaduras es variable, en función de la extensión o superficie
afectada, de su profundidad y, por supuesto, de su localización.
Además, hay que tener en cuenta que la lesión puede evolucionar en
las siguientes 24-48 horas, en las que la presencia de edema dificulta
conocer exactamente su profundidad. En general, el pronóstico es peor
cuando afecta a más tejido vascular y se considera especialmente
grave para la vida si se han quemado más de dos terceras partes de la
superficie del cuerpo. Asimismo, son más graves las lesiones
producidas en personas de edad avanzada, durante el embarazo o
puerperio o en los pacientes con alteraciones cardiovasculares. En este
tipo de quemaduras es necesario practicar injertos para restablecer la
normalidad cutánea.

Además de la profundidad que alcanza una quemadura y de la edad

del paciente, para evaluar el pronóstico o gravedad de una quemadura,
hay que tener en cuenta la superficie afectada por ésta. Para ello, uno
de los métodos que se ha empleado tradicionalmente es la «Regla de
los Nueve de Wallace» (tabla 1), en la que se representan las distintas
zonas del cuerpo según su extensión en un múltiplo de 9% de la
superficie corporal total (este cálculo no es válido en el caso de los
niños, por su mayor superficie craneal y extremidades más cortas).

En función de todas estas variables clasificamos la gravedad de las

quemaduras en:

Quemaduras menores. Son las de primer grado o segundo grado

superficiales con menos del 15% de extensión (10% en niños) y del
tercer grado con menos de 1% de extensión.
Quemaduras moderadas. Son las de segundo grado con un 15-30%
de extensión o las de tercer grado con menos del 10% de extensión.

Quemaduras graves. Son las de segundo grado con una extensión

superior al 30%, las de tercer grado con más del 10% de extensión y
las eléctricas profundas.

Complicaciones

Hay que tener en cuenta que después de producirse una quemadura

grave hay que esperar unas 24 horas para descartar síntomas
de shock y de toxemia debidos a la absorción de los tejidos necróticos
de la piel quemada. El shock hipovolémico es la principal
complicación sistémica, cuya aparición depende de la extensión de la
quemadura. Puede presentarse a partir de un 20% de superficie
corporal afectada en adultos y de un 10% en niños. Consiste en la
pérdida de líquidos al exterior desde los vasos destruidos y el espacio
intersticial, especialmente en las primeras 48 horas. Los síntomas más
característicos son hipotermia, palidez, sudación fría, sed y ansiedad y
una taquicardia que supera los 100 latidos por minuto. En caso
de shock, debe llamarse con urgencia a una ambulancia, si es posible,
de cuidados intensivos.

Otras complicaciones importantes de las quemaduras son la pérdida de

las proteínas del suero y las alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico con una caída importante de la presión osmótica que
puede conducir a una insuficiencia hemodinámica. El shock se asocia
a la aparición de taquicardia e hipotensión.

Una de las complicaciones de mayor gravedad es el fallo renal agudo

debido a la reducción del aporte de oxígeno a los tejidos, que puede
conducir a la muerte. Además, el shock hipovolémico puede
complicarse con la aparición de un shock séptico causado por
microorganismos, frecuentemente por Pseudomonas.

No hay que olvidar que son grandes los riesgos de infección de la

herida debido a la contaminación con gérmenes tanto grampositivos
(estafilococos y estreptococos) como gramnegativos y que puede
producirse sepsis con diseminación a otros órganos vitales. La
sobreinfección de las heridas retrasa y complica la cicatrización de
éstas y puede originar queloides.

Tratamiento

Si las quemaduras son leves y afectan a una pequeña zona de la

superficie corporal, pueden ser tratadas en régimen ambulatorio, salvo
en el caso de que existan lesiones por inhalación. Se consideran
quemaduras menores aquellas de primer o segundo grado superficiales
(de extensión menor al 15% de la superficie corporal en adultos y del
10% en niños), las de segundo grado profundas (de extensión inferior
al 10% de la superficie corporal que no afectan a zonas vitales) y las
de tercer grado que afecten a menos del 1% de la totalidad de la
superficie del cuerpo. En el resto de quemaduras se procederá al
ingreso hospitalario.

El régimen ambulatorio requiere una detallada exploración física para

descartar posibles complicaciones, valorar el grado de afección de la
piel y un interrogatorio al paciente sobre cuál ha sido el agente causal,
cuándo tuvo lugar la quemadura, etcétera.

Autocuidados o cuidados iniciales

Respecto al cuidado que debe tener el paciente en casa mientras se

espera la llegada del médico, es, ante todo, asegurarse de que la causa
de la quemadura ha sido eliminada, alejando a la persona de la fuente
de calor, apagando las llamas en la ropa con agua o envolviendo al
paciente con una manta para ahogar el fuego (ha de evitarse que el
accidentado corra, pues ello producirá que el fuego se avive aún más).

Ante una quemadura química, la primera precaución a adoptar es

retirar de la zona afectada la ropa y sustancias que hayan podido
quedar contaminadas. A continuación retirar también con cuidado
anillos, pulseras, reloj o cinturones y otras prendas apretadas que
queden en el área afectada antes de que se produzca el edema o
hinchazón de la zona. Después hay que comprobar que el paciente
respira. Si no lo hace y si fuera preciso, iniciar las maniobras de
reanimación. Si se sospecha de la inhalación de grandes cantidades de
monóxido de carbono, se le debe administrar oxígeno por medio de
una mascarilla.

En ningún caso debe aplicarse hielo directamente sobre el área

quemada, puesto que podría aumentar el daño a la piel

Asimismo, el tratamiento de urgencia más efectivo es enfriar el área

quemada mediante la aplicación local de frío, por ejemplo mediante
agua fría, procurando que el chorro de agua no incida directamente
sobre la zona quemada. También puede sumergirse el área afectada o
enfriarse con compresas frías. Enfriar la quemadura disminuye la
hinchazón al absorber el calor de la piel. La aplicación de agua fría
debe prolongarse hasta que al suspenderla no vuelva a aparecer el
dolor. En ningún caso debe aplicarse hielo directamente sobre el área
quemada, puesto que podría aumentar el daño a la piel. Tampoco es
recomendable aplicar pomadas o ungüentos, especialmente aceites, ya
que aumentan el calor en la zona y con ello agravan el proceso y
predisponen a que se produzca una infección. A continuación, debe
procederse a retirar los restos de piel muerta y limpiar con jabón y
abundante agua con suavidad. Igualmente, hay que tener en cuenta
que, ante una quemadura de segundo grado, nunca debe procederse a
abrir o vaciar las vesículas o ampollas, ya que la herida podría
contaminarse por microorganismos con mayor facilidad. En caso
necesario, indicado siempre por un especialista, el líquido de la
ampolla podría ser evacuado por punción con una aguja estéril y la
ampolla debe ser posteriormente tratada con un antibiótico. Existen
algunas pomadas o soluciones que contienen bactericidas para evitar
posibles infecciones. Se recomienda una pomada con cicatrizante y
antibiótico, o en caso de que la quemadura curse con dolor, se puede
aplicar un pulverizador con cicatrizante y anestésico. Un excelente
cicatrizante es la centella asiática. Después es recomendable cubrir el
área lesionada con un apósito ligero de gasa esterilizada con suficiente
pomada para evitar que ésta se adhiera a la superficie de la herida.
Este apósito evita que la quemadura entre en contacto con el aire y
reduce el dolor. Puede fijarse la gasa con una venda floja. Cuando se
producen quemaduras en las manos o en los pies, es aconsejable
separar cada dedo con una gasa húmeda antes de poner la venda.
Asimismo, en caso necesario puede administrarse un analgésico para
reducir el dolor (teniendo en cuenta las indicaciones o
contraindicaciones). En el caso de que se haya producido una
quemadura química que afecte a los ojos, hay que lavarlos de
inmediato con agua corriente durante unos veinte minutos. Después,
es aconsejable cubrirlos con una gasa humedecida sin presionarlos y
acudir enseguida a un centro médico. Además del tratamiento
antibiótico, es necesaria una óptima regulación hidroelectrolítica, por
lo que, si el paciente está consciente, hay que administrarle
abundantes líquidos vía oral, en lo posible suero fisiológico.

En el caso de que existan quemaduras en la cara, hay que cubrirla con

gasa estéril dejando unos orificios para la boca, nariz y ojos. Después
de estos cuidados iniciales, trasladar al paciente al centro asistencial
más próximo o consultar con el médico. Es recomendable siempre
acudir al médico, aunque se trate de quemaduras leves, para que él nos
indique el tratamiento adecuado de la quemadura, así como las
medidas complementarias que deban adoptarse (antibióticos,
analgésicos, antitetánica).

Para prevenir las lesiones causadas por el sol, debemos recordar que
los niños menores de tres años son especialmente susceptibles a
presentar este tipo de quemaduras

Prevención

La mayoría de las quemaduras son debidas a accidentes caseros

provocados por un descuido. Los niños pequeños (menores de tres
años) son los más afectados. Habitualmente el accidente se produce en
presencia de un familiar y la principal causa de la quemadura en niños
es el contacto con líquidos calientes en la cocina (cuando se dejan
muy cerca del borde, al alcance del niño y accidentalmente se le
vierten encima). En mucho menor proporción la quemadura se
produce por fuego directo, sustancias químicas o la electricidad. De
este modo, la localización más habitual de las quemaduras son los
brazos, las piernas, la parte superior del tronco y la cabeza. Estos
datos indican la importancia que la familia tiene en la prevención de
las quemaduras y la necesidad de eliminar el exceso de confianza
cuando los adultos manejamos sustancias peligrosas en presencia de
los más pequeños. Para ello, hay que tener en cuenta las
recomendaciones que se muestran en la tabla 2.

Por último, para prevenir las lesiones causadas por el sol, debemos
recordar que los niños menores de tres años son especialmente
susceptibles a presentar este tipo de quemaduras, por lo que no deben
exponerse directamente al sol y que incluso en la sombra (las nubes no
impiden que los rayos solares actúen sobre la piel) deben protegerse
con un producto de máximo factor de protección, sin olvidar el uso de
gorro, gafas de sol y una indumentaria fresca que cubra las zonas más
sensibles. También recordar que las horas de máxima insolación son
las que van desde las 12.00 a las 16.00 horas, y que el riesgo de
presentar quemaduras en la alta montaña o el mar abierto es elevada.
Asimismo, hay que tener en cuenta que la arena de la playa o el
césped reflejan la radiación aumentando sus efectos nocivos sobre la
piel.
4. conceptos generales

4.1. Definición

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la

desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del
tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres
efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida
de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de
infección 8-13.

4.2. Etiología

Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados, siendo los más
comunes 8-14:

Mecanismos de producción de las quemaduras

Líquido caliente: Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite.

Llama: Producidas por fuego.

Sólido caliente: Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa,
tubo de escape)

Electricidad: Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo.

Productos Químicos: Producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o
sustancias orgánicas).

Frío: Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersión) o
congelación (temperatura inferior a 0º C)

Radiación: Producidas por exposición a otras energías (Rayos UVA/UVB o Radioterapia)

4.5. Factores de riesgo

Al tratarse de una lesión cutánea grave, ocasionada accidentalmente, cualquier persona es

sensible a padecerla, no existiendo una población diana específica.

Sí es conveniente tener en cuenta, que tanto la infancia como la vejez son poblaciones con
características especiales a la hora de enfrentarse a este tipo de accidentes. En el caso de la
infancia, cuanto más baja es su edad, mayor es la proporción entre la superficie corporal
(pérdida de calor) y la masa corporal total (producción de calor), por lo que la pérdida de calor
es más fácil y rápida, además al tener aún su sistema termorregulador inmaduro, no disponen
de mecanismos de defensa frente al frío. Por su parte, en la vejez se produce un descenso del
metabolismo basal (metabolismo en reposo) y por tanto, su producción de calor es menor 15.

4.6. Clasificación de las quemaduras

4.6.1. Según la profundidad

Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con
frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras
48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días 8-13,16.

4.6.1.1. Quemaduras epidérmicas o de primer grado

Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.

Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se

conserva la integridad de la piel.

Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua 8-13.

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

> Eritema o enrojecimiento cutaneo

> Dolorosas
> No flictenas
> Curación espontánea en 5 días
> No producen secuelas permanentes en la piel

4.6.1.2. Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial

Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia
aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son también
dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita
como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas) 8-13.

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

> Presencia de flictena o ampollas intactas

> Dolorosas > Folículo piloso conservado
> Retorno venoso normal
> Remisión en 8-10 días
> Posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.

4.6.1.3. Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo

La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de
la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en
algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas
sebáceas 8-13.
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO PROFUNDO
> Flictenas o ampollas rotas
> Hipoalgesia o hiperalgesia
> Folículo piloso dañado
> Retorno venoso lento
> Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir un síndrome
compartimental en tejido edematizado)
> Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
> Posibilidad de secuelas cicatriciales

4.6.1.4. Quemaduras de espesor total o de tercer grado

Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión
debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color
blanquecino 8-13.
QUEMADURAS DE TERCER GRADO
> Indolora
> Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
> Apergaminada y correosa
> Vasos trombosados
> Tratamiento quirúrgico obligado
> Puede requerir amputación
> Secuelas importantes

Es importante destacar que la valoración de las quemaduras de tercer grado en niños

pequeños y ancianos difi ere de forma notable con respecto de la de los adultos, presentando
una serie de características que nos pueden inducir a error a la hora de clasifi car la
profundidad de sus lesiones. En primer lugar, las quemaduras en este tipo de pacientes
pueden presentar un color rojo intenso (rojo frambuesa) por lo que podrían parecer de
segundo grado; sólo en raras ocasiones se aprecian las típicas lesiones blancas o en
pergamino 9. En segundo lugar, se puede ver al trasluz los vasos trombosados en la zona
quemada.

Estas características son más intensas cuanta menos edad tiene el niño, o mayor edad el
anciano. Con el objetivo de llevar a cabo una correcta evaluación de la profundidad de las
quemaduras en estos pacientes, es necesario esperar un plazo aproximado de 48 horas para
determinarla con mayor certeza.

4.6.1.5. Quemaduras de cuarto grado

Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica
clínica. Se refi ere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como
músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras se denominan también carbonización 8-12.

4.6.2. Según la extensión

La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia para el pronóstico,
junto con la localización y el grado de profundidad. Para calcular la Superficie Corporal
Quemada (SCQ), los métodos mas conocidos son:
 > La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superfi cies de un
modo rápido en adultos. No se contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En el caso
de los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superfi cie craneal respecto de los
miembros inferiores es mayor, utilizando la regla de Lund-Browder 9-14.
> Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la superfi
cie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona afectada, equivale al 1%
de la superfi cie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del
paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado 9-14.