Libro Nefrocolombia

Nefrología Básica 2
Capítulo
1
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
1
Capítulo
1
ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENAL
2
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL
Dr. César Augusto Restrepo Valencia* El sistema vascular del riñón inicia con la arteria renal
Médico Internista Nefrólogo, que da lugar a una serie de arterias anteriores, poste-
Profesor Asociado Universidad de Caldas riores, superiores e inferiores, y de quienes emergen las
Enfermeras Especialistas en Enfermería Nefro arterias interlobares, de ellas las arterias arcuatas pa-
ralelas a la superficie del riñón, continuándose con las
arterias interlobulares, quienes van a suplir a cada uno
Anatomía renal de los glomérulos por intermedio de las arteriolas afe-
E
rentes. Estas ultimas al llegar al glomérulo dan origen Capítulo
l riñón es un órgano par que se ubica en la región
retroperitoneal, entre el nivel de la doceava vértebra
torácica y la tercera vértebra lumbar, su aspecto nor-
mal semeja un frijol de gran tamaño, el riñón dere-
a 3-5 capilares. De cada glomérulo emerge la arteriola
eferente, de quien surge una red de capilares peritubu-
lares y vasas rectas descendentes. El sistema venoso se
inicia con las vasas rectas ascendentes, quienes drenan
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ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

cho se ubica en posición mas baja al ser desplazado por a las venas interlobulares, arcuatas, interlobares y fi-
el hígado, tienen una longitud de 12 +/- 2 cmts, amplitud nalmente a la vena renal.
6 cmts y grosor 3 cmts, su peso en un adulto normal es
La inervación renal esta dada exclusivamente por fibras
de 150 a 170 gramos. Por el hilio renal a cada riñón lle-
simpáticas que proceden del plexo celiaco y corren a lo
ga una arteria y egresa una vena, la vena renal del lado
largo de los tejidos periarteriales, participando activa-
izquierdo es mas larga que la del lado derecho, aspecto
mente en la hemodinámica renal y reabsorción tubular
anatómico aprovechado por los cirujanos de trasplante,
de sodio.
quienes preferencialmente lo utilizan en las nefrectomías
de los donantes renales. Cada riñón esta rodeado de la Los vasos linfáticos renales se inician con terminales
grasa perirrenal, tejido abundante también en el hilio don- ciegas en la corteza en la vecindad de las arteriolas
de ecográficamente genera imágenes características por aferentes y pueden atravesar la cápsula, o continuar
su ecogenicidad. En la parte superior de los riñones se paralelos al sistema de drenaje venoso hasta alcanzar
encuentran las glándulas suprarrenales. el hilio. Tiene la capacidad de drenar un volumen de
linfa de aproximadamente 0,5 ml/minuto, y su función
es principalmente drenar las proteínas reabsorbidas a
nivel tubular
Si practicamos un corte sagital en el riñón podemos di-

vidir el parénquima renal en varias áreas conocidas con
el nombre de corteza, medula externa y medula interna,
estas ultimas de forma cónica conocidas como pirámi-
des renales las que en su extremo mas interno terminan
en las papilas.
El sistema colector excretor renal esta constituido por

los cálices menores espacio al que drenan las papilas
renales (por cada papila renal hay un cáliz menor) y
convergen en los cálices mayores, los que se fusionan
en la pelvis renal, la que a su vez continua con el uréter,
3
quien desemboca en la vejiga, alcanzando finalmente la Descripción ultraestructural del riñón
orina el exterior a través de la uretra.
La unidad funcional del riñón es la nefrona de las cua- A nivel ultraestructural el glomérulo esta constituido
les hay aproximadamente un millón por cada riñón. por la cápsula de Bowman, espacio de Bowman donde
Esta estructura se encuentra constituida por el glomé- se deposita el filtrado glomerular, asas capilares con
rulo, túbulo contorneado proximal, rama descendente endotelio fenestrado, rodeadas por la membrana ba-
delgada, rama ascendente delgada, rama ascendente sal glomerular, células epiteliales viscerales conocidas
gruesa, túbulo contorneado distal, túbulo conector y tú- también con el nombre de podocito que abrazan los ca-
bulo colector (cortical y medular). Cada túbulo colector pilares glomerulares, y células epiteliales parietales ad-
recibe las terminales de seis túbulos conectores, y cada heridas a la cápsula de Bowman. En la parte central del
segmento nefronal esta constituido por células con fun- glomérulo se observa el mesangio con la matriz mesan-
ciones de transporte especificas. gial y células mesangiales de gran tamaño, las cuales
tienen actividad fagocitica y previenen la acumulación
La corteza esta constituida principalmente por glomé- glomerular de macromoléculas anormalmente filtradas.
rulos, túbulos contorneados proximal y distal, mientras También tienen actividad contráctil, con lo que pueden
que las asas de Henle y túbulos colectores corticales modificar la superficie de filtración glomerular.
ocupan principalmente la región medular. Las nefronas
superficiales contienen cortas asas de Henle, mientras
que las yuxtamedulares se caracterizan por gloméru-
los en la región de la corteza adyacente a la medula, y
contiene asas de Henle largas que se extienden profun-
damente en la medula, participando activamente en la
concentración de la orina.
El aparato yuxtaglomerular es una región especial de

la nefrona constituido por la arteriola aferente, arterio-
la eferente, y la rama ascendente del asa de Henle en
su porción distal. En este ultimo segmento tubular se
presenta un grupo de células epiteliales hiperplásicas
que constituyen la macula densa, con importantes pro-
Capítulo piedades en la detección del contenido de sodio en la luz
1 tubular. También tenemos en la pared de la arteriola

aferente células musculares especializadas llamadas
yuxtaglomerulares o granulosas, que contienen renina
siendo el único sitio demostrado hasta la fecha de sín-
La barrera de filtración glomerular esta compuesta por
el endotelio fenestrado, membrana basal glomerular y
tesis de Renina. Esta región se encuentra densamente célula epitelial visceral (o podocito) con pies que abra-
inervada por terminales nerviosas simpáticas. zan el asa capilar, entre pie y pie de podocito se encuen-
tra el diafragma hendido. Esta ultima estructura solo
ha cobrado importancia recientemente al identificar en
niños con síndrome de nefrótico congénito (tipo Finlan-
dés) deficiencia de nefrina en esta área. Cada uno de los
elementos de la barrera de filtración glomerular puede
limitar el paso de diversas moléculas. El endotelio tiene
fenestraciones de 700 Å, por lo cual solo limita el paso
de partículas de gran tamaño, como glóbulos rojos leu-
cocitos y plaquetas. La membrana basal tiene un me-
jor efecto como barrera, el diámetro de los poros de la
membrana basal glomerular es de 40-45 Å, por lo tanto
moléculas con radio menor a 40 Å son libremente filtra-
das, aquí podemos incluir todas las proteínas de bajo
peso molecular como la beta2 microglobulina y las hor-
monas. Entre las proteínas de tamaño intermedio cuyo
radio es de 30 a 50 Å solo algunas de ellas podrían
atravesar la barrera de filtración, a manera de ejemplo
la albúmina con 36 Å, de ahí que teóricamente toda la
albúmina debería de aparecer en la orina en valores
significativos, en la practica solo una pequeña cantidad
aparece en la orina (normoalbuminuria), porque por su
carga negativa es repelida por proteínas también de car-
ga negativa en la membrana basal glomerular (MBG),
representadas principalmente por proteoglicanos: he-
paran sulfato, perlecan y agrin. Otros componentes de
la MBG son laminina, fibronectina, nidógeno, colágeno
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tipo IV, V y VI. Proteínas de alto tamaño molecular con recomendar evitar los AINES en estas situaciones. La
un radio mayor a 50 Å como las macroglobulinas e in- angiotensina II también participa activamente en los
munoglobulinas no atraviesan la barrera de filtración. escenarios anteriores generando vasoconstricción de la
arteriola eferente sosteniendo el filtrado glomerular, de
El diafragma hendido contiene poros con dimensiones tal manera que el uso de IECAS o ARA II puede afectar
de 40 x 140 Å, contiene varias proteínas también de car- severamente la filtración glomerular en situaciones de
ga negativa que contribuyen a repeler las plasmáticas. stress, generándose falla renal aguda mediada hemodi-
Entre sus principales componentes se ha identificado námicamente.
la nefrina, podocina, α actinina 4 y CD2-AP, componen-
tes importantes para la función de barrera del podocito En la autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y
como ha sido demostrado en podocitopatías (hialinosis tasa de filtración glomerular (TFG) intervienen dos me-
focal segmental). canismos que finalmente actúan modificando el tono de
la arteriola aferente: el mecanismo miogénico y la re-
El intersticio esta constituido principalmente por fibro- troalimentación (feedback) túbuloglomerular; un tercer
blastos y células dendríticas del sistema inmune. En el mecanismo también importante es el balance glomérulo
espacio entre células se encuentra matriz extracelular tubular. El mecanismo miogénico se basa en propieda-
con proteoglicanos, glicoproteínas, fibrillas y fluido des intrínsecas de la musculatura lisa vascular, en for-
intersticial. Un subgrupo de fibroblastos intersticiales ma tal que al aumentar la presión en las paredes de la
denominados 5´-NT-positivos es el grupo celular encar- arteriola aferente en forma refleja se genera contracción
gado de la síntesis de Eritropoyetina. de las fibras musculares impidiéndose la modificación
en el FSR. El segundo mecanismo es la retroalimenta-
ción (feedback) túbuloglomerular el cual se activa cuan-
Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular do se presenta alto filtrado glomerular, lo que genera
excesivo aporte de cloruro de sodio a los segmentos
El riñón constituye el 0.5% de la masa corporal pero distales, principalmente la macula densa, con aumento
cerca del 25% del gasto cardiaco perfunde los riñones, en sus concentraciones intracelulares, estimulándose la
de ahí que para un gasto cardiaco de 5 litros el flujo generación de Adenosina a partir del ATP y vasocons-
sanguíneo es de 1,5 litros/minuto, equivalente a un flujo tricción de la arteriola aferente con disminución del fil-
sanguíneo renal de 600 ml/minuto. La tasa de filtra- trado glomerular. Por el contrario cuando el aporte de
ción glomerular normalmente esta cercana a 125 ml/ cloruro de sodio a la macula densa disminuye se atenúa
minuto, o 180 Litros por 24 horas, pero varia en con- la retroalimentación (feedback) túbuloglomerular y se
libera oxido nítrico y prostaglandina E 2 potentes vaso- Capítulo
diciones normales con el sexo y edad. Puesto que solo
una fracción del flujo plasmático es filtrable ello se co-
noce como fracción de filtración, y su valor es del 20%
(125 x 100/600). El flujo sanguíneo renal y la TFG se
dilatadores de la arteriola aferente y restauradores de
la TFG. 1
El balance glomérulo tubular es otro mecanismo que

mantienen normalmente en un rango muy estrecho gra- permite controlar el exceso de filtrado glomerular en
cias al fenómeno de autoregulacion, de tal manera que presencia de incremento en el tono de la arteriola efe-
cambios severos en la presión arterial sistémica pueden rente. A medida que se genera filtración glomerular a lo
no modificarlos significativamente. Modificaciones en el largo de los capilares glomerulares se incrementa dis-
tono de las arteriolas aferentes o eferentes son factores talmente la presión oncotica, y ello da lugar en las vasas
reguladores de las presiones en el penacho glomerular. rectas peritubulares a estimulación en la reabsorción
En la generación del filtrado glomerular intervienen las sodio y de agua.
fuerzas de Starling: presión hidrostática y oncotica en el
capilar glomerular, presión hidrostática y oncotica en
la cápsula de Bowman, fuerzas que favorecen la filtra-
ción son la presión hidrostática en el capilar glomerular Mecanismos renales para la regulación del
y la presión oncotica en la cápsula de Bowman, fuerzas equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base renal:
que se oponen al filtrado glomerular son la presión on-
cotica en el capilar glomerular y la presión hidrostática La formación de orina implica tres procesos básicos: fil-
en la cápsula de Bowman. La presión neta de filtración tración glomerular, reabsorción y secreción. Estos proce-
glomerular normal es igual a 21 mm de mercurio (Hg). sos le permiten a los riñones eliminar solutos indeseables
La vasoconstricción de la arteriola aferente da lugar a producto del metabolismo celular u obtenidos en la dieta,
disminución de la presión hidrostática en el capilar glo- y regular el equilibrio hidroelectrolítico de acuerdo con las
merular, mientras que vasoconstricción de la arterio- condiciones medioambientales en las que se encuentre el
la eferente la aumenta generando mayor filtración glo- individuo. Pero puesto que el filtrado glomerular es abun-
merular. Vasoconstricción de ambas arteriolas puede dante, el riñón debe de contar con mecanismos tubulares
ocurrir en severas hipovolemias, reduciendo muy sig- que le permitan modular el volumen y composición de la
nificativamente la presión hidrostática del capilar glo- orina en forma satisfactoria.
merular y llevando a oliguria y anuria.
Mecanismos por los cuales se reabsorbe elementos a
La vasodilatación de la arteriola aferente mediada por nivel de la nefrona son la difusión simple, facilitada,
la prostaglandina I2 aumenta la filtración glomerular, y transporte activo primario, secundario y endocitosis.
constituye un mecanismo importante compensador en La reabsorción puede ser paracelular (entre células) o
estados hipovolémicos o hipotensivos, lo que nos lleva a transcelular (a través de células) y ocurre gracias a una
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serie de proteínas trasportadas o canales en los diver- 2Cl-1Na+1K+, la cual puede ser inhibida por los diuréti-
sos segmentos tubulares. En la difusión simple (o trans- cos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida y
porte pasivo) las partículas atraviesan las membranas metolazona), pero el potasio luego migra en forma retro-
permeables a la misma sin gasto de energía y a favor grada generando un lumen positivo que posteriormente
de un gradiente electroquímico de concentración. La favorece la reabsorción paracelular de otros cationes:
difusión facilitada implica el transporte transmembra- calcio y magnesio. En el túbulo contorneado distal se
na de un solo soluto por una proteína, sin consumo de reabsorbe aproximadamente un 8% del sodio filtrado
energía, requiere para su activación la generación previa gracias a la proteína transportadora 1Na+1Cl-, la que
de un gradiente de concentración. La difusión a través puede ser inhibida por los diuréticos tiazídicos (hidro-
de un canal o poro de membrana es también facilitada, clorotiazida, clortalidona). El ultimo segmento tubular
puesto que el canal esta formado por una proteína que esta constituido por los túbulos colectores que poseen
forma parte integral de la membrana y solo permite el dos tipos de células: principales e intercaladas. En las
paso de solutos específicos. En el trasporte activo pri- primeras se reabsorbe solo el 3% del sodio filtrado a
mario una proteína que consume energía transporta un través de canales sensibles a la aldosterona en la mem-
soluto de un área de baja a alta concentración (en contra brana luminal, y los cuales pueden ser inhibidos por
de un gradiente electroquímico), el mejor ejemplo es la los diuréticos amiloride y triamtere, mientras que los
bomba de Na K ATP asa que desplaza 3 moléculas de so- otros diuréticos retenedores de potasio espironolactona
dio del interior de la célula hacia el exterior y al mismo y eplerenone obran por su efecto antagónico sobre la al-
tiempo mueve 2 de potasio en sentido inverso. El tras- dosterona en la membrana basolateral. Otras hormonas
porte activo secundario se basa en el desequilibrio o con efecto natriurético a esta nivel son el urodilatin y los
gradiente iónico que genera la bomba de trasporte acti- péptidos natriuréticos auricular y cerebral.
vo primario para dar lugar a movimientos por canales o
por otras proteínas de otro tipo de electrolitos en contra El riñón es muy importante en el balance del potasio
de un gradiente electroquímico, puede funcionar como corporal, elimina el 90% del potasio aportado por la
un cotransporte cuando dos solutos de diferente carga dieta, siendo el 10% restante eliminado por tubo diges-
se mueven en la misma dirección o un contratransporte tivo y sudor. El túbulo proximal reabsorbe fijamente el
si los dos solutos de igual carga se mueven en sentido 67% del potasio filtrado, y la rama ascendente del asa
contrario, en las dos situaciones de conserva la electro- de Henle un 20%. En los túbulos contorneados dista-
neutralidad de los espacios. A nivel tubular la bomba les y colector (células principales) se puede presentar
de sodio-potasio ATPasa en la membrana basolateral secreción o reabsorción dependiendo del potasio corpo-
genera bajas concentraciones de sodio intracelulares, ral total. En condiciones de depleción de potasio estas
Capítulo áreas reabsorben el 11% del potasio filtrado, con una
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proveyendo el gradiente químico necesario para activar
los nombrados mecanismos de reabsorción tubular, los excreción global de solo el 1%, pero en situaciones de
que llevan en la mayoría de los casos a reabsorción de ingesta alta de potasio en las mismas áreas se secreta
sodio, y eliminación de potasio, mecanismos importan- un 10-15%, para una excreción neta del 15 al 80% del
te en los primates en los cuales el sodio es el electrolito potasio filtrado. Los factores que regulan la excreción y
que sostiene el volumen intravascular, mientras que el reabsorción de potasio son muy bien analizados en el
potasio se obtiene en abundante cantidades a través de capitulo de desordenes del potasio.
la ingesta de frutas y vegetales.
En la homeostasis del calcio el riñón participa en va-
En condiciones normales el filtrado glomerular tiene rias formas. En condiciones normales de los 1500 mili-
un contenido de sodio igual al del plasma: 140 meq/ gramos ingeridos diariamente 1300 se eliminan en las
litro, pero puesto que el volumen filtrado diario es de heces y 200 miligramos son absorbidos, los mismos
180 litros se hace necesario su reabsorción para evi- que son posteriormente eliminados por los riñones. La
tar la aparición de hiponatremia. Los mecanismos de absorción intestinal de calcio ocurre en forma pasiva
reabsorción normalmente son tan eficientes que solo a través de canales selectivos de calcio (TRPV5), viaja
el 1% del sodio filtrado aparece en la orina, porcentaje en el intracelular de los enterocitos unido a la proteína
conocido como fracción de excreción de sodio. La reab- calbindin, y es transportado activamente fuera de célu-
sorción de sodio varia en los diversos segmentos tubu- la por la Ca-ATPasa y la proteína contratransportado-
lares, y es importante conocerla puesto que la eficacia ra Na-Ca. La distribución del calcio entre los huesos y
de un diurético depende de su sitio de acción. El 65% liquido extracelular esta regulada por tres hormonas:
del sodio filtrado es reabsorbido en el túbulo contornea- La paratohormona (PTH), Calcitriol y Calcitonina. El
do proximal, y en cotransporte con bicarbonato, cloro, calcitriol (forma activa de la vitamina D) estimula la
fósforo, glucosa, aminoácidos, lactato, y en contratrans- absorción intestinal de calcio, y a nivel óseo estimula
porte con hidrogeniones. Los diuréticos inhibidores de la maduración osteoclástica. La PTH secretada por las
anhidrasa carbónica actúan a esta nivel (acetazolami- glándulas paratiroides en condiciones de hipocalcemia,
da) inhibiendo parte de la absorción del sodio, al igual restaura los niveles de calcio gracias a su capacidad de
que la Dopamina, mientras que en sentido contrario la estimular la reabsorción ósea, incrementar la reabsor-
Angiotensina II y Catecolaminas la estimula. En el asa ción renal de calcio y estimular la síntesis renal de vi-
de Henle se reabsorbe el 25% del sodio filtrado, en los tamina D.
segmentos delgado (por difusión pasiva) y grueso as-
70% del calcio filtrado se reabsorbe en el túbulo contor-
cendente, sin participación del segmento delgado des-
neado proximal, 20% transcelular por canales de cal-
cendente. La reabsorción en el segmento grueso ascen-
cio (TRPV5/6) y 80% paracelular. 20% de la reabsorción
dente es llevada a cabo por la proteína transportadora
ocurre en el asa de Henle, y principalmente paracelular
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gracias al lumen positivo generado por la reabsorción 2. Regenera el bicarbonato titulado tanto en túbulo
de cloro, de ahí que los diuréticos de asa al inhibir la contorneado proximal como distal,
reabsorción de iones a este nivel reducen la absorción
de calcio; la PTH aumenta la absorción de calcio a este 3. Sintetiza amonio a partir de la glutamina, el cual
nivel, y el receptor sensible al calcio en presencia de hi- luego es secretado en el túbulo contorneado proxi-
percalcemia la inhibe. En el túbulo contorneado distal mal, participando activamente en la eliminación de
se reabsorbe el 8-9% del calcio, por ruta transcelular, y hidrogeniones secretados distalmente.
gracias a canales selectivos de calcio en la membrana
4. Secreta activamente hidrogeniones por la H+ Atp-
luminal y bomba calcio ATP asa y proteína contratrans-
asa, acción llevada a cabo por las células intercala-
portadora Na-Ca en la membrana basolateral. La para-
das tipo A en los túbulos colectores.
tohormona también estimula la reabsorción de calcio a
este nivel, al regular la apertura de los canales sensi- En relación a la participación del riñón en el equilibrio
bles al calcio. La hipercalcemia inhibe su absorción al hídrico podemos decir que es el principal órgano que
actuar sobre el receptor sensible al calcio en la mem- regula el balance de agua. En condiciones normales de
brana basolateral. La tiazidas a este nivel promueven la los 180 litros de filtrado glomerular generados 177-178
reabsorción de calcio, al igual que el calcitriol (vitamina son reabsorbidos. La reabsorción de agua a lo largo de la
D activa) y la calcitonina, aunque esta ultima hormona nefrona sigue a la reabsorción de solutos. 67% del agua
también puede ejercer ese efecto en el asa de Henle. Las filtrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal
tiazidas inhiben la proteína cotransportadora Na-Cl en por osmosis, siendo el generador del gradiente osmótico la
la membrana luminal de la célula tubular, lo cual da lu- reabsorción de sodio acoplada a otros solutos a este nivel.
gar a disminución del contenido de Na intracelular, es- En el asa de Henle se reabsorbe el 15% del agua filtrada,
timulándose la proteína contratransportadora Ca-Na en exclusivamente en el segmento delgado descendente a tra-
la membrana basolateral con disminución del Ca intra- vés de canales de agua (acuaporina 1), la rama ascendente
celular, factor que estimularía su reabsorción tubular. es impermeable al agua. En el túbulo contorneado distal
se reabsorbe aproximadamente 8 a 17% del agua filtrada.
En el metabolismo del fósforo los riñones son importan-
Los túbulos colectores reabsorben agua por los canales
tes, puesto que de 1400 miligramos que se ingieren en la
de agua (acuaporina 2) en las células principales esencial-
dieta 900 miligramos de absorben, 500 miligramos se
mente en presencia de hormona antidiurética (ADH) o Va-
eliminan en las heces y 900 miligramos son eliminados
sopresina. Esta ultima hormona es quien determina que
finalmente vía renal. La absorción intestinal de fosfatos
se produzca una orina concentrada (1200 mosmol/Lt) o
es estimulada principalmente por el calcitriol y ocurre
diluida (50 mosmol/lt) dependiendo de la ingesta de líqui- Capítulo
en un cotransporte con el Na gracias a la proteína NaPi-
IIb, la cual puede ser inhibida por el ácido nicotínico.
El fósforo contribuye en la luz tubular en la eliminación
de hidrogeniones, siendo el componente mas importan-
dos del individuo o de las condiciones medioambientales
en que se encuentra. Se produce en el hipotálamo en los
núcleos supraoptico y paraventricular, y es almacenada
en forma de gránulos en la neurohipófisis o hipófisis pos-
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te de la acidez titulable, mecanismo que representa 1/3
terior. Su secreción esta influenciada por varios factores:
parte de la excreción neta de ácidos no volátiles del
osmóticos y no-osmóticos, cuya función es mantener la
organismo. Del fosfato filtrado 80% es reabsorbido en
osmolaridad plasmática en rangos estrechos (285 +/- 5
el túbulo contorneado proximal y solo 10% en el túbulo
mosm/Lt). Entre los factores osmóticos se cuenta con re-
contorneado distal, en forma tal que 10% de la carga
ceptores osmolares (osmorreceptores) localizados en el
de fosfato filtrado es normalmente eliminado. En el tú-
hipotálamo, constituidos por un grupo de células espe-
bulo contorneado proximal el fósforo se reabsorbe en
cializadas, quienes responden a las concentraciones ex-
cotransporte con el sodio y por 3 proteinas: la NaPi-IIa,
tracelulares de osmoles efectivos. El segundo grupo los
NaPi-IIc y NaPTI. La reabsorción de fosfatos es estimu-
factores no-osmóticos corresponden a receptores de vo-
lada por la Vitamina D, depleción de fosfatos, hormona
lumen y presión (presorreceptores) sensibles a cambios
del crecimiento (lo que explica los niveles mas altos de
en la distensión de las estructuras en que se encuentran.
fosfatos en niños en crecimiento que en los adultos), y
Los de baja presión localizados en la aurícula derecha y
hormonas tiroideas. Factores que disminuyen la reab-
grandes vasos pulmonares responden a modificaciones de
sorción de fosfatos son la paratohormona (disminuye
volumen, mientras que los de alta presión ubicados en el
las proteínas transportadores de fosfato en el túbulo
arco aórtico y seno carotideo lo hacen a cambios en la pre-
contorneado proximal), dietas altas en fosfatos, fosfa-
sión arterial sistémica. Los estímulos captados por estos
toninas (factores de crecimiento fibroblásticos (FGF)),
receptores son posteriormente enviados al hipotálamo a
glucocorticoides, tacrolimus, péptido natriurético au-
través de rutas nerviosas lográndose afectar la secreción
ricular, dopamina, acidosis metabólica, inhibidores de
de ADH de acuerdo con los requerimientos del individuo.
anhidrasa carbónica y estrógenos.
Se han detectado varios receptores a la hormona anti-
El riñón también participa en el equilibrio ácido diurética: V1a en las células musculares lisas en las que
base, y lo hace de varias formas: generan contracción, V1b en la pituitaria anterior donde
modula la liberación de ACTH (adenocorticotropin), y V2
1. Reabsorbe el bicarbonato filtrado en el túbulo con- en la membrana basolateral de las células principales tu-
torneado proximal, proceso en el cual es de vital bulares renales.
importancia la anhidrasa carbónica en la luz tubu-
lar, favoreciendo la conversión del bicarbonato fil- La ADH a nivel renal favorece la síntesis, inserción y
trado a ácido carbónico al combinarse con los hi- fusión de vesículas ricas en acuaporina 2 (AQP-2) o ca-
drogeniones secretados. nales de agua en la membrana luminal de las células
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principales, permitiendo la entrada de agua a la célula tensinógeno) lo convierte en angiotensina 1, el cual por
por gradiente osmótico. Recientemente se han sinteti- acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
zado diuréticos antagonistas del receptor de hormona da lugar a la angiotensina 2 que posee potente acción
antidiurética (o Vasopresina) conocidos como Acuare- vasoconstrictora directa, estimula en el túbulo contor-
ticos, los mas conocidos son el tolvaptan y conivaptan. neado proximal la reabsorción de sodio y cloro y libera
aldosterona la cual genera retención de sodio y agua en
Pero el proceso de concentrar o diluir la orina no depen- el túbulo colector, restaurándose de esta manera la vole-
de solo de la ADH, puesto que es necesario un gradien- mia, presión arterial sistémica y flujo sanguíneo renal.
te osmótico que estimule el movimiento de agua, y ese
gradiente es aportado por un intersticio hipertónico. El El riñón también participa en la síntesis de vitamina D
mecanismo por el cual el intersticio llega a ese estado es activa la cual tiene varias acciones: estimular la absorción
el de multiplicación contracorriente, nombre muy ade- intestinal y reabsorción renal de calcio y fósforo, inhibir
cuado, puesto que multiplica el valor de la osmolaridad la secreción de la parathormona y favorecer la madura-
del intersticio de un valor inicial igual a la del plasma a ción de los osteoclastos al estimular la síntesis del ligan-
un valor final de 1200 miliosmoles/L. El termino con- do del receptor activador del factor nuclear KB (RANKL).
tracorriente deriva de que el área anatómica donde se La síntesis de vitamina D se origina principalmente en la
genera la multiplicaron de la osmolaridad del intersticio piel al exponerse el 7-dehidrocolesterol a la luz ultraviole-
es el asa de Henle, por la que el flujo del filtrado glo- ta dando lugar a la vitamina D3 (colecalciferol), mientras
merular trascurre en sentidos opuestos inicialmente en que el consumo de pescado y alimentos derivados de las
la rama descendente y posteriormente en la rama ascen- plantas aporta vitamina D2 (ergocalciferol), al igual que
dente delgada. La presencia de una proteína transpor- formas farmacéuticas que lo obtienen de las levaduras. La
tadora de solutos de la luz tubular hacia el intersticio vitamina D2 se diferencia de la vitamina D3 en la presen-
en la rama ascendente del asa de Henle, asociada a la cia de un grupo metilo y un doble puente entre 2 carbo-
impermeabilidad al agua de ese mismo sector son los nos, es además menos potente, pero puede ejercer efectos
que permiten multiplicar la osmolaridad del intersticio, semejantes a la vitamina D3. Ninguna de las dos formas
siendo importante también la distribución en asa de los anteriores de la vitamina D es activa, y requieren experi-
vasos sanguíneos, para evitar que se disipe el gradiente mentar primero una hidroxilación hepática en posición 25
osmótico medular. (25 hidroxivitamina D2 (ercalciferol), 25 hidroxivitamina
D3 (calcidiol)) , y luego una renal en posición 1 por la enzi-
ma 1 alfa hidroxilasa en las células del túbulo contornea-
do proximal para dar lugar a la vitamina D activa (1,25
Capítulo (OH)2D ) o calcitriol.
1
Funciones endocrinas renales

Se encuentran representadas principalmente en 3 hor-
monas: Renina, Vitamina D activa y Eritropoyetina. El
sistema renina angiotensina aldosterona se inicia en el
riñón por la síntesis de renina por la células yuxtaglo-
merulares o granulosas, las cuales están en estrecho
contacto con la macula densa, células epiteliales espe- Otra hormona que produce el riñón es la eritropoyeti-
cializadas del túbulo contorneado distal que censan el na, importante en el proceso de maduración del glóbulo
contenido el cloruro de sodio en la luz tubular del asa de rojo. La eritropoyetina en vida fetal se produce princi-
Henle. Al disminuir el aporte de cloruro de sodio a los palmente en el hígado pero en el adulto prácticamente
segmentos distales, estas células le informan a las cé- solo esta en los riñones, y se sintetiza en los fibroblastos
lulas yuxtaglomerulares que probablemente la presión intersticiales de la corteza vecinos a las células del epi-
arterial sistémica o el volumen intravascular se encuen- telio tubular y de los capilares peritubulares. La eritro-
tra bajos con disminución en el flujo sanguíneo renal poyetina se fija al receptor EPO de las células progeni-
y TFG liberándose renina hacia la luz de las arteriolas toras eritroides BFU-e y CFU-e impidiendo que activen
aferentes, alcanzando posteriormente la circulación sis- su apoptosis, estimulando su posterior maduración a
témica, y actuando sobre el sustrato de renina (angio- glóbulos rojos.
8
Referencias
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and Wilkins; 2010; 1- 378.
Eaton D C, Pooler J P; Vander´s Renal pHysiology; 7th edition; United States of America; the McGraw-Hill
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Lote C; Principles of Renal pHysiology; 4th edition; London; Kluwer Academic Publishers; 2000; 1-188.
Capítulo
9
Capítulo
1
10
Capítulo
2
PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA
11
2
Capítulo
12
Dr. Cesar Augusto Restrepo Valencia pletamente de el en la unidad de tiempo. El marcador

Capítulo
2
Medico Internista Nefrólogo debe de cumplir con las características: ser producido a
E
Profesor Asociado Universidad De Caldas una tasa fija horaria, no fijarse a las proteínas plasmá-
n la siguiente revisión se tratan de cubrir aquellos ticas, y ser solo eliminado por filtración glomerular. Se
exámenes comunes de laboratorio en nefrología considera que la depuración del marcador será equiva-

con su respectiva interpretación. Ante la necesi- lente a la TFG.
dad creciente de obtener diagnósticos sobre enfer-
Depuración Plasmática a nivel renal:
medades comúnmente detectadas por el médico gene-
ral, cada vez es más importante aprender a solicitarlos Si asumimos que los glomérulos o su barrera de filtra-
e interpretarlos. ción son libremente permeables al marcador, y este no
se reabsorbe ni se secreta a nivel tubular tendríamos
que la masa del marcador excretado en la orina seria
1- TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG): igual a su masa filtrada por unidad de tiempo. Así te-
nemos que:
Se entiende por ella el volumen de ultrafiltrado plas-
Masas de X excretada = Masa filtrada
mático por unidad de tiempo que pasa de los capila-
Tiempo Tiempo
res glomerulares hacia el espacio de Bowman y túbulos
renales, su valor es aproximadamente 120 ml/min. La Puesto que la masa de cualquier soluto es igual a su
forma de determinar la TFG es a través de la valoración concentración plasmática por el volumen del solvente,
de la depuración (acción de depurar o limpiar) por fil- y si la masa filtrada es igual a su concentración plas-
tración de un marcador. La depuración o aclaramiento mática (puesto que el soluto es libremente filtrado), y el
(del ingles clearance) plasmático de un marcador X es volumen plasmático filtrado por unidad de tiempo a la
el volumen de plasma que es liberado a nivel renal com- TFG, la ecuación anterior se transforma en:
Concentración Urinaria de X x Volumen Urinario = Concentración plasmática de X x TFG

Tiempo Tiempo
De ahí que TFG= UX x UV UX= Concentración Urinaria de X

PX PX= Concentración plasmática de X
UV= Volumen Urinario
13
Marcadores más usados: - El tipo de dieta que lleva el individuo, ya que aportes
altos en proteínas, principalmente en forma de carne
cocinada (la cocción favorece la conversión de creati-
A- Marcadores Exógenos: son diversos, tienen en co-
na a creatinina que se absorbe rápidamente en el tubo
mún que deben de ser administrados por infusión para
digestivo), genera grandes cargas de creatinina con un
lograr niveles séricos adecuados, y luego ser valorados
aumento transitorio de la creatinina plasmática y de su
en orina o plasma, la mayoría son costosos y se utilizan
eliminación urinaria. Se calcula que un 30% de la bolsa
principalmente con fines de investigación. Los mas co-
de creatinina diaria deriva de la ingesta de carne, la
nocidos son la Inulina, Iotalamato Sódico, Iohexol y el
cual contiene entre 35-50 mgs de creatinina / gr con-
Ácido Tetra-acetico- etilenediamina (EDTA)
sumido. Pacientes con alto consumo proteico presentan
B- Marcadores Endógenos: son los mas común- niveles séricos mas altos de creatinina que la población
mente empleados debido a que no requieren su admi- normal. Lo contrario ocurre en dietas bajas en pro-
nistración, evitando los riesgos de alergia, exposición a teínas, siendo común observar en vegetarianos valores
radiación y otras desventajas que poseen los exógenos. bajos de creatinina.
Los mas conocidos son la creatinina, nitrógeno ureico
En pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) se
sanguíneo (BUN) y la Cistatina C, a continuación se pa-
deben tener en cuenta los siguientes factores al interpre-
sara a revisar las limitaciones y ventajas de cada uno
tar la creatinina plasmática:
de ellos.
- Los mecanismos de excreción adicionales de la
creatinina, si bien es cierto que la secreción tubular
1 A. CREATININA: proximal de la creatinina (por un proceso activo trans-
portador de cationes orgánicos de las vasas rectas peri
Es un compuesto guanidino que puede derivar de la ar- tubulares a la luz tubular) es considerada poco impor-
ginina, glicina y metionina dietarias por metabolismo tante en sujetos normales (menor del 20%), pueden lle-
hepático, pero principalmente de la conversión no en- gar a alcanzar valores tan altos como el 30% de la eli-
zimática de la fosfocreatina (un fosfato de alta energía) minación renal en individuos con TFG menor al 20 ml/
a creatina a nivel muscular y luego a creatinina a una minuto. Drogas que compiten con la creatinina en su
tasa de producción diaria de aproximadamente 20 mgs/ eliminación tubular por medio de la proteína tubular
Kg/día en hombres y de 15 mgs/Kg/día en mujeres. proximal transportadora de cationes orgánicos, pueden
elevar la creatinina plasmática en sujetos que dependen
Capítulo
La creatinina producida diariamente se elimina prin- en forma importante de la secreción tubular para elimi-
2 cipalmente por filtración glomerular, gracias a su bajo

peso molecular (113 daltons) y ausencia de fijación a las
proteínas plasmáticas, de ahí que el valor sérico de la
nar la creatinina. Cimetidina, trimetoprim, probenecid,
amiloride, y dapsona son un ejemplo, la ranitidina, fa-
motidina, y otros bloqueadores H2 interfieren en menor
creatinina plasmática sea un marcador útil para deter- proporción con la secreción de creatinina.
minar la filtración glomerular.
- Eliminación extrarenal de creatinina ocurre cuando
La caída en la tasa de filtración glomerular, como ocu- alcanza la luz intestinal al ser secretada por el epite-
rre en diversas patologías, produce elevación en la Crea- lio intestinal y siendo posteriormente degradada por la
tinina Plasmática (Pcr) indicándonos en forma rápida y flora bacteriana intestinal hacia dióxido de carbono y
aproximada el porcentaje de función renal. metilamina mediante una creatininasa intestinal. Nor-
malmente contribuye solo con el 1.8% de la excreción de
La excreción de creatinina es igual a su producción, de creatinina.
tal manera que la concentración de creatinina varía in-
versamente con la tasa de filtración glomerular, si por Puede concluirse entonces que la Creatinina Plasmática
ejemplo la tasa de filtración glomerular cae en un 50%, es un parámetro útil en la determinación de la función
la Pcr se eleva al doble. Cambios pequeños en la Pcr renal, si se consideran sus limitaciones y variaciones al
son importantes cuando su valor es bajo, pero cuando interpretar los valores obtenidos.
la tasa de filtración glomerular es muy baja, modifica-
ciones pequeñas en la Pcr no son importantes ya que Con respecto a los métodos de laboratorio utilizados
indican poco cambio de la función renal residual. para determinar la creatinina, es conveniente anotar
que el método de Jaffe (el cual se basa en la forma-
Los valores de Creatinina Plasmática (Pcr) fluctúan en- ción del complejo coloreado creatinina-ácido pícrico)
tre 0,7 mgs/ 100cc a 1,4 mgs/100cc, sin embargo al puede detectar algunos cromógenos como creatinina
obtener un resultado se deben tener en cuenta algunos generándose falsos valores altos con sobreestimacio-
factores que pueden alterar sus valores: nes de hasta un 20%. Cromógenos no-creatinina son
por ejemplo: Glucosa, fructosa, proteínas, ácido úrico,
-. La masa muscular total es uno de los más importan- ácido ascórbico, acetoacetato (en cetoacidosis), también
tes. Ésta disminuye notoriamente con la edad, siendo muchas cefalosporinas principalmente cefalotina, cefa-
común observar en los ancianos valores normales de zolina, cefoxitin y cefamandol, y otras sustancias como
creatinina a pesar de que su numero de nefronas se en- el metanol e isopropilalcohol y la flucitosina.
cuentra disminuido. Las mujeres y los niños también
tienen una menor masa muscular y menor eliminación Falsos valores bajos de creatinina plasmática por el
urinaria de creatinina. método de Jaffe se presentan en hiperbilirrubinemias
14
y cuando se utilizan dosis muy altas de furosemida, en laboración del paciente para asegurar que efectivamente
estas dos situaciones la bilirrubina y la furosemida in- recolecte todo el volumen exigido. Para su determina-
terfieren con la formación del complejo creatinina-acido ción una vez que el paciente traiga la muestra de orina
pícrico. Han surgido otros métodos que tratan de medir se le toma una muestra de sangre idealmente en ayu-
en forma más confiable la creatinina; técnicas de adsor- nas para cuantificar la creatinina plasmática, y luego
ción diversas pueden remover algunos de los cromóge- se mide el volumen de orina, el cual se convierte de 24
nos nombrados (método de Jaffe modificado); el auto horas a mililitros por minuto, y se determina el valor de
analizador por otro lado, usa la reacción de Jaffe, pero la creatinina urinaria para pasar a aplicar la formula:
separa la creatinina de cromógenos no-creatinina por
la tasa de desarrollo de colores. Otros métodos utili- Depuración de creatinina=
zan reacciones enzimáticas sobre la creatinina generan- Creatinina urinaria (UCr)x Volumen de Orina (en ml/minuto)
do productos secundarios que luego son medidos, por Creatinina plasmática (PCr)
ejemplo en el método Ektachem la imidohidrolasa de
creatina forma amonio y n-metilhidantoina. Otro méto- Recientemente se ha cuestionado la depuración de crea-
do enzimático es el del nitrobenzaldehido. tinina medida en orina de 24 horas y estimada por la
fórmula de Cockcroft Gault como método fiable para es-
Utilizando el valor de la creatinina sérica podemos rá- timar la TFG. Ello deriva de estudios en los cuales se
pidamente en pacientes con diuresis normal obtener el ha comparado estos métodos con la TFG obtenida por
valor aproximado de la TFG, para ello se han utilizado isótopos. Los resultados sugieren que la Dcr sobreesti-
varias fórmulas que incorporan otras variables fáciles ma la TFG en un 20% principalmente cuando la TFG es
de obtener. Cockcroft DW y Gault MH en al año 1976 menor del 20 ml/minuto, momento en el cual la secre-
propusieron una formula que incorporo la edad, peso, ción de creatinina por el túbulo proximal se constituye
sexo y creatinina sérica del paciente para determinar la en un área de eliminación importante de la creatinina,
depuración de creatinina (Dcr) de la siguiente manera: en forma tal que la creatinina detectada en orina se ori-
gina 80% por filtrado glomerular y 20% por secreción
Dcr (en ml/minuto) = (140 – edad) x Kg de peso x 0.85 en mujeres tubular, de ahí que se recomienda en pacientes en los
72 x creatinina plasmática. cuales el calculo o medición de la depuración de creati-
nina arrojo un valor inferior a 20 ml/minuto restarles
Es un método fácil y frecuentemente utilizado para de-
un 20% para obtener la real TFG.
terminar la función renal, y solo requiere una calcula-
dora simple sin funciones especiales, sin embargo es
importante aclarar que en pacientes oligoanúricos y con Capítulo
elevación progresiva diaria de la creatinina se debe asu-
mir mientras se aclara su diagnóstico, que la TFG es
inferior al 10 ml/minuto.
1B.- NITRÓGENO UREICO SANGUÍNEO: (BUN)
La urea (= 2 BUN) Blood Ureic Nitrogen en inglés, es
2

sintetizada en el hígado, representa el producto final del
El estudio MDRD ha recomendado diversas fórmulas metabolismo hepático de los aminoácidos no utilizados
que incorpora la edad, sexo y raza para obtener la TFG, para la síntesis proteica de las proteínas ingeridas en la
la mas reciente es la siguiente: dieta, su excreción es principalmente por el riñón, por
su bajo peso molecular y ausencia de carga es libremen-
TFG en ml/minuto/1,73 mt2 = 175 x (PCr (-1,154)) x (edad te filtrada en el glomérulo.
(-0,203)
) x (0,742 en mujeres) x (1,210 en afrodescendien-
tes), esta formula tiene el inconveniente de requerir el Se reabsorbe en un 40–50% en el túbulo proximal inde-
contar con un computador o calculadora con funciones pendientemente del estado de hidratación del paciente;
especiales. en el túbulo colector su reabsorción si depende del es-
tado de hidratación, allí un aumento en los niveles cir-
En niños la ecuación de Counahan Barrat permite obte- culantes de la hormona antidiurética (ADH) aumenta la
ner la TFG a partir de la creatinina plasmática en forma permeabilidad al agua arrastrándose urea de tal mane-
rápida: ra que solo un 30-40% de la urea filtrada es excretada;
a la inversa, en ausencia de ADH se elimina un 55-65%
TFG = 0,43 x Longitud (en centímetros)/creatinina plas-
de la urea filtrada.
mática.
En presencia de grandes cargas de nitrógeno se modi-
La formula de Schwartz también se utiliza en niños, y
fican los niveles plasmáticos de urea, un aumento en la
estima la depuración de creatinina:
toma de proteínas en la dieta, infusión de aminoácidos,
Dcr = 0.55 x longitud (en centímetros)/ sangrado gastrointestinal, ruptura tisular, o supresión
creatinina plasmática del anabolismo (por esteroides y tetraciclinas con des-
viación del metabolismo de proteínas y aminoácidos in-
Pero se debe de modificar la constante para niños me- geridos hacia la vía catabólica), tienen la característica
nores de un año a 0,45 y para adolescentes a 0,7. de incrementar los niveles plasmáticos de urea; Esto
también ocurre en los estados de disminución del volu-
La depuración de creatinina medida en orina recolecta- men intravascular tanto real (deshidratación) como efec-
da en 24 horas puede ser mas confiable en sus resulta- tivo (falla cardiaca), situaciones en las que se aumenta
dos, puesto que incorpora el valor real de la creatinina la secreción de ADH. Por otro lado en las enfermedades
urinaria, pero tiene el inconveniente que requiere la co- hepáticas severas, abuso de alcohol, hipotiroidismo, y
15
baja ingesta de proteínas en la dieta, se detectan con otros que no sean afectados en igual forma, de ellos la
frecuencia bajos niveles de urea plasmática. Cistatina C podría ser una alternativa. Esta proteína de
bajo peso molecular forma parte de una superfamilia
Es importante también resaltar que algunas sustan- de inhibidores de la proteasa (proteinasa) cisteína endó-
cias interfieren con la determinación de la urea en el gena, cuya función normal es degradar componentes de
laboratorio generándose: la matriz extracelular y favorecer su remodelación. La
cistatina C es producida por todas las células nuclea-
Falsos valores altos: por acetohexamida, alantoína,
das y su tasa de producción es relativamente constante,
ácido aminosalicílico, bilirrubina, hidrato de cloral,
además no se altera por condiciones inflamatorias ni
dextrán, hemoglobina libre, derivados de hidantoína,
cambios en la dieta. La cistatina C es libremente filtra-
lípidos, sulfonamidas, tiourea y ácido úrico.
da por los glomérulos, reabsorbida y catabolizada pero
Falsos valores bajos: por ácido ascórbico, levodopa, es- no secretada por los túbulos contorneados proximales
treptomicina. En diversos estudios se ha demostrado que su elevación
se correlaciona muy bien con la disminución en la tasa
Es claro por lo tanto que el BUN se puede modificar de filtración glomerular. En vista de que se excreta en
fácilmente por gran cantidad de variables, de ahí que mínimas cantidades en la orina no es posible medir su
la depuración de urea no se utilice como un indicador depuración, siendo necesario confiar en sus niveles sé-
confiable de la tasa de filtración glomerular. ricos para obtener un valor aproximado de la tasa de
filtración glomerular. Pero evidencia reciente demuestra
En vista de que la depuración de creatinina tiende a que en realidad sus valores pueden ser afectados por
sobrestimar la tasa de filtración glomerular, y la urea el uso de esteroides, edad, sexo, peso, altura, consumo
a subestimarla se a recomendado promediar entre las de cigarrillo y niveles de proteina C reactiva, además se
dos depuraciones para obtener un valor mas confiable ha documentado eliminación extrarenal de esta proteí-
de la TFG en pacientes con enfermedad renal crónica. na principalmente cuando sus niveles séricos son altos.
Todos estos factores sugieren que todavía debe de esta-
blecerse claramente su metabolismo para que reempla-
ce a la creatinina como marcador de función renal.
1C.- RELACIÓN BUN-CREATININA:
Una disminución en la TFG independientemente de su
causa, eleva el BUN y la creatinina, manteniendo la re- 2- EXAMEN DE ORINA:
Capítulo lación BUN-Creatinina (BUN: Cr) en valores normales
2 de 10:1. Sin embargo, si factores adicionales como los

estados prerenales están operando (disminución del vo-
lumen intravascular real o efectivo) se generan aumento
Comprende el estudio del UROANÁLISIS (examen de los
elementos fisicoquímicos de la orina) y el SEDIMENTO
URINARIO (examen de los elementos formes de la ori-
en la reabsorción proximal y distal de sodio y agua, con na). Antes de proceder con el estudio de la orina debe-
reabsorción pasiva asociada de urea sin modificarse la mos de nombrar la forma ideal de recolectarla:
de la creatinina, dándose elevación del BUN fuera de
proporción a la caída de la TFG, siendo el resultado fi-
nal una relación BUN: Cr mayor de 20:1. Este último
valor puede también presentarse en casos de aumento MÉTODOS DE RECOLECCIÓN URINARIA :
en la producción de urea, como en el sangrado di-
gestivo, daño tisular y altas dosis de tetraciclinas y a) Micción espontánea: Es la más conveniente para
esteroides. La relación BUN:Cr puede también exceder estudios de microscopía urinaria y técnicas de culti-
el valor 20:1 cuando hay pérdida de la masa muscu- vo. La recolección adecuada de la muestra exige medi-
lar como en pacientes ancianos y crónicamente enfer- das básicas de antisepsia, buen lavado de manos, aseo
mos, situaciones en las que se disminuye la producción del área genital, secado con toalla limpia, frasco estéril,
de creatinina. mínima manipulación de la tapa del frasco mientras se
recoge la muestra. En hombres se debe retraer el prepu-
Una relación BUN-Cr normal de 10:1 es característica de cio, limpiar el glande con algodón humedecido en agua
la falla renal aguda por necrosis tubular aguda, pero o solución salina, iniciar la micción, dejar pasar los pri-
puede observarse en estados prerenales si la ingesta meros 20 cc y luego recolectar 50-100 cc. En mujeres
de proteínas es baja o si hay daño hepático importan- se deben separar los labios mayores con el primero y
te. Por otro lado situaciones en las cuales la producción segundo dedos, se limpian los labios menores y el mea-
de creatinina a partir de creatina o la tasa de liberación to urinario con algodón humedecido, de adelante ha-
de creatinina de los músculos es exageradamente alta cia atrás, se inicia luego la micción y se dejan pasar 20
como en la rabdomiolisis lleva a que la relación se dis- cc, recolectándose los siguientes 50-100 cc. En mujeres
minuye a 5:1 o menor. obesas, embarazadas o con problemas mentales es di-
fícil que ellas mismas puedan tomar la muestra por lo
que requieren ser ayudadas.
1D.- CISTATINA C: La muestra ideal para realizar un examen de orina es la

que se obtiene a primera hora en la mañana y recogida
Ante los problemas descritos con la creatinina como en un recipiente preferiblemente estéril; la poca ingesta
marcador de función renal, se ha tratado de encontrar de líquidos en la noche garantiza generalmente el ob-
16
tener una orina concentrada y acidificada en la cual se na ante la presencia de diversas enfermedades o agentes
preservan mejor los elementos formes del sedimento. La químicos, se resaltan las más importantes:
muestra obtenida es conveniente que sea procesada en
la primera hora posterior a la recolección, pero en caso Normal = Amarillo pálido, amarillo Claro indica orina
de no ser posible debe mantenerse refrigerada. diluida, amarillo oscuro orina concentrada.
b) Cateterismo vesical : Se recomienda para ello utili- Blanca o lechosa = piuria, quiluria (obstrucción de
zar una sonda tipo Nelaton que se implanta vía uretral, conductos linfáticos.
previas medidas de antisepsia, se drenan los primeros
Negra o Café muy oscuro : Alcaptonuria y Ocronosis
200 cc obtenidos y se recolectan los siguientes 200 cc, es
(acumulación de ácido homogentísico), Neoplasias ge-
por lo tanto indispensable que la vejiga esté ligeramente
neradoras de melanina (Melanomas), porfirias (por-
llena antes del procedimiento. Se recomienda además
firinas), drogas como: metronidazol, nitrofurantoina,
que el paciente orine después de retirar la sonda vesi-
sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos,
cal. Este método es el más conveniente para estudiar la
levodopa, metocarbamol.
orina cuando se sospecha contaminación por células o
bacterias procedentes de la vagina o vulva. Verde:, amitriptilina, indometacina, propofol, , infec-
ción por Pseudomona, pigmentos biliares, pigmentos en
c) Aspiración suprapúbica: Es la técnica más sensi-
bebidas frías.
ble para diagnosticar infección urinaria, muy frecuen-
temente utilizada en niños, también es la recomenda- Azul: Azul de metileno, azul de Evans, azul índigo, diu-
da cuando se desea cultivar microorganismos de gran rético triamterene, amitriptilina, indometacina, sildena-
exigencia para su crecimiento en medios de cultivo por filo, síndrome de pañal azul del recién nacido (trastorno
ejemplo Micoplasma spp. La vejiga debe estar llena an- en la absorción intestinal del triptófano con formación
tes del procedimiento, se limpia la piel con solución an- de azul índigo o indigotonina con indicanuria) .
tiséptica y se punciona 2 centímetros por encima del
pubis con aguja de punción lumbar y a una profundidad Naranja: Fluoresceína, pigmentos biliares, rifampicina,
de 3-5 centímetros en los adultos, se aspiran 20 cc que remolacha, zanahoria, moras.
se eliminan, y se toman luego (con otra jeringuilla) 20
cc que se envían para cultivo y microscopía, la orina Roja o café rojiza: mioglobina, hemoglobina, porfirias,
recolectada mediante este sistema es estéril y no debe infección por Serratia marcescens, consumo de remo-
contener leucocitos ni bacterias. Aunque esta técnica se lacha, drogas como: fenazopiridina, antipirina, fenin-
emplea extensamente y suele ser segura, no carece por diona, warfarina, fenitoina, fensuximida, fenolftaleina, Capítulo
completo de riesgos, ocasionalmente se ha producido
hemorragia abdominal y perforación de otras estructu-
ras intra abdominales.
cascara sagrada, dantron, rifampicina, sulfisoxazol, fe-
notiazinas, azatioprina, doxorubicina.
Purpura: Síndrome de orina color púrpura

2

En los niños con paciencia y habilidad normalmente
no es difícil obtener una muestra de orina, incluso en Olor de la orina: parecido a la cerveza, siendo causado
los lactantes más pequeños. Cabe emplear una bolsa de por la urea y esteres eliminados, La orina mas concen-
plástico, los extremos de los cuales se adhieren a la piel trada tiene mayor olor por su alto contenido de Urea.
alrededor de los genitales, previo aseo del área genital y Los alimentos y medicamentos pueden cambiar el olor.
perineal. Los niños de 2 años o mayores normalmente El ajo y los espárragos pueden afectar mucho el olor de
orinarán cuando se les pida y en éstos es fácil obtener la orina.
una muestra del chorro medio de la orina.
Olores característicos se informan en las siguientes
Cuando es necesario efectuar estudios precisos en lac- patologías:
tantes o en niños que no pueden cooperar, o cuando la
• A ratonera o paja mojada: fenilcetonuria
condición clínica del paciente es tan grave que el tiempo
es insuficiente, y las muestras de orina pueden estar • Jarabe de arce: enfermedad por orina con olor a
contaminadas y dar lugar a resultados erróneos, en és- jarabe de Maple (Leucinosis)
tas circunstancias la orina puede obtenerse bajo con-
diciones estériles por sondaje uretral o por aspiración • Rancio, pescado: hipermetioninemia y tirosinemia
vesical directa.
• Dulce, frutal: diabetes mellitus
• Sudor de pie: acidemia isovalerica

2A -UROANÁLISIS:
• Caballeriza o apio seco: síndrome de malabsor-
Se define como el estudio de los elementos fisicoquími- ción de metionina
cos de la orina.
• Amonio: infección por bacteria productoras de
a) FÍSICO DE ORINA: comprende el análisis del color, olor y Ureasa
turbidez Turbidez de la orina: en leve grado es normal, y gene-
Color: Una gran variedad de colores puede tomar la ori- rada por uratos y fosfatos amorfos productos del me-
tabolismo proteico. Turbidez anormal se presenta en
17
presencia de leucocituria, bacteriuria, proteinuria, lipi- DENSIDAD OSMOLARIDAD
duria y quiluria.
1,001 43
b) QUÍMICA URINARIA: comprende el estudio de una gran 1,007 290
variedad de elementos útiles para el DIAGNÓSTICO de 1,010 400
diversas patologías. Sus resultados son obtenidos en la
1,015 600
gran mayoría de los casos por reactivos que localiza-
dos en tirillas experimentan cambios al detectar el ele- 1,020 800
mento químico que se desea investigar, posteriormente 1,030 1.200
el reactivo modifica el color del cuadrante en el que se
encuentra. Para la interpretación del cambio de color
se utilizan plantillas en las que se indican el color res-
pectivo y su resultado equivalente. Hoy en día se cuenta Por lo tanto la densidad urinaria se eleva aproximada-
con diversos equipos que pueden leer el resultado del mente 0,001 por cada 40-43 miliosmoles/litro de au-
cambio de color e informarlo impreso, algunos con ca- mento de la osmolaridad.
pacidad para procesar 100 a 150 muestras de orina en Se debe recordar que sustancias de gran peso molecu-
solo 2 horas. lar como la glucosa, medios de contraste, pueden mo-
Osmolaridad y Densidad urinaria: Gracias a la capa- dificar en forma importante la densidad pero poco la
cidad renal de concentrar la orina es posible eliminar la osmolaridad.
carga osmolar generada diariamente (500-600 milios- Por otro lado la densidad urinaria baja (< 1,005) indica
moles) y que deriva del metabolismo tisular y de los una orina muy diluida (Uosm < 100 miliosmoles / litro)
alimentos ingeridos en la dieta. puesto que no existen causas de falsos valores bajos de
La osmolaridad urinaria expresa la cantidad de solutos densidad.
disueltos en la orina (Número de partículas disueltas Cuando la orina tiene una densidad semejante a la del
/ litro de orina), su valor no es influenciado por el ta- plasma (1,010) es común denominarla Isostenurica. Con
maño, carga ni densidad de las partículas; tal valor se las excepciones nombradas es claro por lo tanto, que a
obtiene por el uso del Osmómetro que mide la depresión falta de un osmómetro la densidad urinaria puede ser
del punto de congelación (punto crioscópico) comparado un confiable indicador de la concentración urinaria.
con el del agua destilada; Fluctúa entre 50-1200 milios-
Capítulo moles/litro, puede expresarse también en miliosmoles/ La determinación de la osmolaridad urinaria es un pa-
2 Kg en cuyo caso se habla de osmolalidad.
El punto crioscópico del agua es de 0º Centígrados. 1

Osmol (1.000 miliosmoles) / litro de soluto disminuye el
rámetro supremamente útil en el diagnóstico de:
1. OLIGURIAS: La oliguria pre-renal cursa con una

osmolaridad mayor de 500 miliosmoles (Densidad:
punto crioscópico de la muestra en 1,86 º C por debajo 1,013), indicando la conservación en la capacidad
del valor del agua, de tal modo que entre más se depri- de concentrar la orina por el riñón afectado, mien-
ma el punto crioscópico será mayor la osmolaridad. tras que en las oligurias renales se hace < 300
mosm (Densidad: 1,007).
En la práctica clínica no es común expresar la concen-
tración por medio de la osmolaridad, sino por la Den- 1. POLIURIAS: En pacientes poliúricos, el cálculo de
sidad Urinaria, para su determinación se utilizan tiras la depuración osmolar (Volumen de agua necesa-
de laboratorio con polímeros poliónicos saturados con rio para eliminar la carga diaria de solutos), nos
hidrogeniones (H+), que son liberados al ser competi- permite luego calcular la depuración de agua libre
tivamente reemplazados por los cationes que tenga la (Volumen de orina hipotéticamente excretado libre
orina causándose un cambio en el pH que es detectado de solutos) por la fórmula 1, de tal manera que una
por un indicador colorimétrico sensible a pH; de ahí poliuria puede clasificarse como secundaria a un
que las tiras detecten cambios en la densidad urinaria aumento en la presencia de sustancias osmótica-
principalmente cuando contiene iones, pero subestiman mente activas o a un aumento en la generación de
la concentración urinaria en presencia de sustancias no agua pura.
iónicas como el manitol.
Formula 1:
La densidad urinaria relativa expresa la relación o co-
ciente entre el peso de un volumen de orina y el peso del Volumen de orina = Depuración Osmolar + Depuración
mismo volumen de agua destilada, a una temperatura de agua libre.
constante; constituye un índice de la concentración de
partículas disueltas en la orina, pero no solo depende Depuración osmolar =
del número de partículas sino del peso y tamaño de
Uosmol x Volumen Urinario (en litros / hora)
ellas. Su valor tiene un rango entre 1,001-1,040 y co-
Posmol.
rresponde aproximadamente a la osmolaridad según la
siguiente tabla: Uosmol = Osmolaridad urinaria medida con el Osmó-
metro, o calculada aproximadamente como 2(sodio uri-
nario (UNa)) + Potasio Urinario (UK).
18
Posmol = Osmolaridad plasmática medida o aproxima- CETONURIA:
damente 2 x Sodio Plasmático (2Pna)
Corresponde a la excreción urinaria de cuerpos cetóni-
Por lo tanto: Depuración de agua libre = Volumen de cos, ellos comprenden el ácido B-hidroxibutírico, ácido
orina en 1 hora – Depuración Osmolar. acetoacético y la acetona. Solo los dos primeros se eli-
minan por la orina, y el último por vía respiratoria lo
En un sujeto normal su diuresis se encuentra constitui- que explica el característico olor de la cetoacidosis.
da en un 50% por depuración osmolar y en un 50% por
depuración de agua libre, de ahí que si el valor de la de- Las tirillas utilizadas para su determinación solamente
puración osmolar supera el 50% de la diuresis se debe detectan en orina el ácido acetoacético (por la reacción del
pensar en que la poliuria es inducida por un aumento nitroprusiato), pero la mayor proporción de cetoácidos
en la carga excretada de soluto como ocurre en: Exceso circulantes a nivel sanguíneo están representados por el
de aporte de ClNa (Solución salina) y Bicarbonato de so- B-hidroxibutirato, esto nos demuestra que hay una baja
dio, pero si el soluto es glucosa, glicerol, manitol, urea correlación entre la cetoacidemia y la cetonuria.
y medios de contraste y se ha utilizado para el calculo
de la depuración osmolar la formula sin medirse la os- Cetonuria puede ocurrir por:
molaridad por el Osmómetro se puede obtener un valor
-Bajos niveles de Insulinemia: Lo que estimula el pro-
inadecuado.
ceso cetogénico como en la Diabetes Mellitus no contro-
Si la depuración de agua libre es mayor del 50% de la lada, ayuno prolongado, vomitos y dietas altas en grasas
diuresis se trata de un aumento en la excreción de agua y proteínas.
pura, como en la diabetes insípida y polidipsia psicó-
-Altos niveles de hormonas contrareguladoras (cor-
gena. Otra alternativa es basarse exclusivamente en la
tisol, glucagón, catecolaminas): Que generan resisten-
osmolaridad y densidad urinaria, en esta forma en pa-
cia a la insulina e inhiben su liberación aumentando
cientes con poliuria osmótica la osmolaridad urinaria
el aporte de sustratos cetogénicos al hígado; lo anterior
será mayor a 300 miliosmoles por litro (densidad uri-
ocurre en sepsis y stress como exposición al frío intenso
naria mayor a 1,007) y en pacientes con poliuria acuosa
y ejercicio intenso.
la osmolaridad será menor a 250 miliosmoles por litro
(densidad urinaria menor a 1,005). Bilirrubina: solo la bilirrubina directa o conjugada es
hidrosoluble, por lo cual puede aparecer en la orina,
se detecta cuando hay valores mayores a 0,05 mg/dl. Su
presencia indica obstrucción de la vía biliar. La bilirru- Capítulo
Glucosa y cuerpos cetónicos:
GLUCOSURIA:
Se detecta por medio de tirillas que utilizan el método

bina indirecta o no conjugada es insoluble en agua, y
circula en la sangre unida a la albúmina
Urobilinogeno: se origina a partir del metabolismo por

2

de la glucosa-oxidasa – peroxidasa, valores tan bajos las bacterias intestinales de la bilirrubina directa, se
como 50 mgs / 100cc pueden ser determinados por éste detectan normalmente valores entre 0,2 a 1 mg/dl. La
método. ausencia de urobilinogeno en la orina sugiere obstruc-
ción de la vía biliar
En condiciones normales casi toda la glucosa es li-
bremente filtrada y reabsorbida en el túbulo proximal Urocromos: productos finales de la ruptura de la he-
(90% por la proteína SGLT1 Y 2), el 10% restante se moglobina, se eliminan por la orina dándole su color,
reabsorbe en otros segmentos tubulares. Pero es im- los principales son el urobilinogeno y la urobilina
portante recordar que existe una máxima capacidad
de reabsorción tubular (350 miligramos/minuto), lo Hemoglobina: Se detecta por técnica de tirilla.
cual esta relacionado con la saturación de los recep- El grupo Heme de los eritrocitos lisados en la su-
tores transportadores de glucosa, ello ocurre a con- perficie de la tirilla y la mioglobina que contienen
centraciones de glucosa sanguínea de 300 mgs/100cc, actividad semejante a la peroxidasa, liberan oxi-
generándose glucosuria. geno del peróxido (H2O2) que se encuentra en la ti-
rilla, oxidando el cromógeno tetrametilbenzidine
Por lo anterior se deduce que glucosuria solo ocurre en cambiando el color (a verde) de la tirilla. Hemolisis de
dos situaciones: los glóbulos rojos en la orina ocurre principalmente en
presencia de orina con pH alcalino y densidad urinaria
-Aumento en la Glucosa Sanguínea menor a 1,010. La presencia de hemoglobina es mos-
trada en la tirilla como un punteado verde. Cuando el
-Defecto en las funciones reabsortivas del Túbulo
verde es difuso y homogeneo indica alto numero de eri-
Proximal: ello se describe en la Glucosuria Renal Pri-
trocitos. La técnica tiene sensibilidad del 100% y espe-
maria, síndrome de mala absorción glucosa-galactosa,
cificidad del 65-99%, puesto que si los glóbulos rojos
síndrome de Fanconi, síndrome nefrótico crónico con
no están en el sobrenadante de la orina pueden ser pa-
proteinuria masiva, nefritis intersticial crónica y tran-
sados por alto. Falsos negativos se presentan con alta
sitoriamente en el embarazo por motivos de disfunción
densidad urinaria, alta proteinuria, nitritos abundantes
tubular poco claros.
y pH urinario inferior a 5,5, situaciones en la que hay
poca hemolisis de glóbulos rojos. También puede ocu-
rrir falsos negativos cuando hay antecedentes de consu-
19
mo de ácido ascórbico (situación común en infecciones concentraciones de glucosa, proteínas, cefalotina, cefa-
urinarias), puesto que este es un fuerte agente reductor. lexina, tetraciclinas y tobramicina.
Falsos positivos: en presencia de agentes oxidantes en Proteínas Urinarias:

la orina como hipocloritos, Iodo utilizado para limpiar
la piel, y alto contenido de bacterias productoras de pe- Diariamente se pierden en la orina aproximadamente 300
roxidas (enterobacterias, estafilococos y estreptococos). mgs de proteínas, (en niños < de 140 miligramos/mt2 de
superficie corporal), estas se encuentran representadas en
Un test para Hemoglobina puede ser positivo en ausen- un 60% por proteínas filtradas de las cuales el 55% son
cia de glóbulos rojos en pacientes con Hemoglobinuria, de tamaño grande o mediano (40% albúmina y 15% Glo-
hemolisis intravascular, y mioglobinuria. bulina) y el 5% de pequeño tamaño (B2 microglobulina
,cadenas ligeras de inmunoglobulinas, proteína fijadora
Test de Nitritos: de retinol, aminoácidos, diversas enzimas y hormonas); el
bajo peso molecular de estas últimas les permite ser libre-
Los nitratos normalmente ingresan al organismo de las mente filtradas pero experimentan gran reabsorción tu-
siguientes fuentes: los vegetales que aportan el 80% y bular proximal lo que explica su bajo porcentaje en excre-
el humo de los autos y cigarrillos, su cuantía es de 90- ción. Un 40% de las proteínas urinarias son elaboradas o
100 miligramos por día. Ellos son utilizados en la sín- secretadas a nivel tubular (proteínas de Tamm Horsfall,
tesis de oxido nítrico a nivel gástrico o de nitritos en la IgA secretora y Urokinasa), con un mínimo porcentaje de-
orina por la acción de la NITRATO REDUCTASA bac- rivado del tracto urinario.
teriana (presente en la mayoría de las bacterias Gram
negativas). Para su determinación se utiliza una pala La excreción de proteínas en un rango superior al nor-
impregnada de amina que se torna rosada en presencia mal se conoce como PROTEINURIA, respecto a ella pri-
de nitritos mero se debe establecer las características como el ser
transitoria, que es la forma más común y se observa en
Un Test de nitritos es positivo en orina generalmente stress, ejercicio marcado y fiebre. Ortostática en jóve-
cuando el número de bacterias está en concentración nes delgados, persistente que refleja un trastorno re-
que excede las 100.000 unidades formadoras de colo- nal o sistémico como falla cardiaca o hipertensión pul-
nias por milímetro cúbico. monar; por otro lado la proteinuria puede ser aislada
generalmente < 2 grs/día, o compleja acompañada de
Resultados FALSOS NEGATIVOS ocurren por:
un sedimento urinario activo, siendo generalmente > 3
Capítulo • Carencia de nitratos en la dieta por baja ingesta de gramos/24 horas.
2 •
vegetales.
Concentraciones urinarias bajas de nitratos por

La presencia de proteinuria puede por lo tanto ser el
resultado de diversos factores:
uso de diuréticos.
-Alteraciones en la barrera de filtración glomerular:

• Infección por organismos que no producen nitrato Este es el tipo de proteinuria que se observa en las Glo-
reductasa como: Estafilococos spp, Enterococos, merulopatías y que por lo tanto caracteriza al Síndro-
Pseudomonas spp y Micobacterias. me Nefrótico definido como una excreción de proteínas
mayor a 3.5 gramos/ 1.73 mts2 de superficie corporal
• Bajo numero de bacterias en orina. total (en niños un valor mayor o igual a 40 mgs/ mt2/
hora). La alteración en la barrera puede ser por defecto
Poco tiempo de contacto entre bacterias y nitratos por en el tamaño de los poros o por defecto en las cargas.
vaciamiento vesical acelerado.
-Daño o disfunción tubular: Impidiéndose una eficien-
Resultados FALSOS POSITIVOS ocurren por la presente reabsorción de las proteínas normalmente filtradas,
cia de sustancias que tornen la orina roja como la fena- de ahí que la proteinuria es característicamente confor-
zopiridina y la remolacha. mada por proteínas de bajo peso molecular, lo anterior
se observa en pacientes con nefropatías tubulointers-
Test de esterasa leucocitaria: ticiales y su valor es inferior a 2 gramos /24 horas (pro-
teinuria no glomerular o tubular)
El test evalúa la presencia de leucocitos en la orina con
base en la actividad de la indoxil esterasa liberada por -Aumento en la producción de proteínas plasmáticas
neutrófilos y macrófagos lisados. (proteinuria por sobreflujo): Se observa en el Mielo-
ma Múltiple y gammopatías monoclonales benignas con
Test con una sensibilidad del 75-96%, especificidad del
exceso de producción de cadenas ligeras de inmunog-
94-98% en detectar más de 10 leucocitos por campo de
lobulinas, leucemia monocítica y mielomonocítica, He-
alto poder o un numero de bacterias mayor a 100.000
moglobinuria, mioglobinuria y procesos inflamatorios
unidades formadoras de colonia. El test puede ser posi-
sistémicos (trauma, sepsis, infección por VIH)
tivo en ausencia de leucocitos en el sedimento urinario
cuando estos últimos son rápidamente lisados por baja Existen diversos procedimientos para medir las proteí-
densidad urinaria, pH urinario alcalino, y retraso en el nas urinarias:
procesamiento de la muestra de orina. Falsos positivos
puede generar la utilización de formaldehído para pre- Métodos semicuantitativos: se basan en el cambio de
servar la orina. Falsos negativos en presencia de altas color de una tirilla con un indicador colorimétrico sen-
20
sible a cambios en el pH; ante la presencia de albúmina, Estos métodos son más sensibles y a diferencia de las
se modifica el pH local en la tirilla tornándose alcali- tirillas detectan todas las proteínas urinarias, pero dan
no, dándose los respectivos cambios de color. Son muy falsos valores positivos con orinas concentradas, pre-
útiles para detectar proteinurias de origen glomerular, sencia de medios de contraste, sulfonamidas, metabo-
pero insensibles para detectar globulinas y cadenas li- litos de tolbutamida, tolmetin, altas concentraciones de
geras de inmunoglobulinas y proteínas de bajo peso mo- penicilina y cefalosporinas; Falsos negativos en orinas
lecular (B2 microglobulinas, cadenas ligeras de inmu- diluidas y alcalinas.
noglobinas, aminoácidos y proteína fijadora de retinol)
que son de carga positiva; de ahí que no son útiles si se Relación proteínas/creatinina urinarias: Se utiliza
sospecha proteinuria de origen tubular y por sobreflujo; cuando se desea obtener rápidamente un valor aproxi-
en ocasiones su resultado se informan en cruces y co- mado de la excreción de proteínas en orina de 24 horas,
rresponden aproximadamente a los siguientes valores: ello ocurre en niños y pacientes ambulatorios con difi-
cultad para recolectar la orina de 24 horas. La relación
Trazas---------------------------------- 10 mgs / 100cc proteína/creatinina en mg/mg se correlaciona con la ex-
creción de proteínas en gramos/1.73 mt2, así pues que
+ --------------------------------------- 30 mgs / 100cc un valor menor de 0.30 es normal, entre 0.3 y 3.5 indica
++ -------------------------------------- 100 mgs / 100cc proteinuria en rango no nefrótico, y un valor mayor de
+++ ----------------------------------- 500 mgs / 100cc 3.5 es compatible con proteinuria en rango nefrótico
++++ --------------------------- Mayor de 2.000 mgs/100cc
Métodos cuantitativos: Requieren la recolección de orina
De lo anterior es claro que el resultado se torna positi- en 24 horas, se basan en la precipitación de las proteínas
vo solo cuando la excreción de proteínas urinarias es de todo tipo, por ácido o calor. En el método turbidimétri-
mayor a 300 – 500 mgs / día, lo cual lo hace inútil en co la turbidez de la solución resultante es luego compara-
pacientes con sospecha de microalbuminuria, siendo da con una serie estándar. En el método colorimétrico las
positivo en diabéticos solo cuando ya existe marcado proteínas precipitadas son redisueltas y luego mezcladas
daño estructural. con un indicador, la absorbancia de la solución está di-
rectamente relacionada con la concentración de proteínas
Resultados falsos positivos con esta técnica ocurren siendo también comparada con los estándares.
en presencia de orinas muy concentradas, muy alca-
linas (pH > 8.0), y por contaminación accidental con El método de BIURET mide el cambio de color de la
antisépticos tipo clorhexidina, benzalconio y otros ele- muestra en presencia de sulfato de cobre alcalino, el
mentos como detergentes y fenazopiridina, también compuesto Biuret generado es cuantificado espectrofo- Capítulo
cuando el paciente ha recibido medios de contraste yo-
dados recientemente (< 24 horas).
Resultados falsos negativos se presentan en orinas

tométricamente a 557 nm.
El método MICRO- KJELDAHL mide el nitrógeno protei-

co y es el más exacto pero es muy laborioso.
2

muy diluidas, proteínas diferentes a la albúmina como
globulinas, fragmentos de Inmunoglobulinas (proteína Métodos cualitativos: Permiten la identificación de
de Bence Jones), proteínas de secreción tubular como la proteínas específicas, ello puede lograrse a través de
Uromucoide, IgA y en Hemoglobinuria. electroforesis de proteínas, inmunoturbidimetría, in-
munofijación y radioinmunoensayo en muestra de ori-
Los métodos semicuantitativos en muestra de orina na ocasional, lo que permite la orientación hacia el tipo
ocasional utilizan también la precipitación de proteí- de proteinuria que presenta el paciente (tubular o glo-
nas por ácido nítrico, tricloroacético y sulfosalicílico, merular). Proteínas como la B2 microglobulina, cade-
generándose una turbidez variable que es mayor a manas ligeras de inmunoglobulinas (Kapa y Landa) y la
yor contenido de proteínas en la orina. El Test de ácido albúmina (albuminuria o microalbuminuria) pueden
sulfosalicílico se ejecuta por mezclar una parte del so- cuantificarse en relación con enfermedades específicas
brenadante de orina centrifugada con 3 partes de ácido como mieloma múltiple, diabetes e hipertensión arte-
sulfosalicílico al 3% y se procede a graduar la turbidez rial respectivamente. En las dos últimas entidades se
en cruces de la siguiente manera: ha establecido una clara correlación entre la presencia
de microalbuminuria (20-200 ugs/min) y mal pronósti-
Cero = no turbidez (0 mg/100cc) co renal a largo plazo si no se toman las medidas ade-
cuadas. Las proteínas de Bence Jones corresponden a
Trazas = ligera turbidez (1-10 mg/100cc) cadenas ligeras de inmunoglobulinas las cuales tienen
propiedades térmicas, puesto que se precipitan entre 40
+ = turbidez a través de la cual un impreso se puede
a 60 grados, y se redisuelven a los 100 grados.
leer (15 a 30 mg/100cc)
La microalbuminuria puede ser determinada por di-
++ = turbidez blanquecina a través de la cual líneas
versos métodos de recolección urinaria: 12 horas en la
gruesas negras pueden ser vistas (40 a 100 mg/100cc)
noche, 24 horas y en muestra espontanea de orina, se
+++ = turbidez blanquecina con un fino precipitado debe además evitar el ejercicio en los días anteriores.
a través del cual líneas gruesas negras no pueden ser Lo más conveniente es practicar la cuantificación en
vistas (150 a 350 mg/100cc) por lo menos tres muestras con una diferencia de 30
días antes de clasificar a un paciente como microalbu-
++++ = precipitado espeso (>500 mg/100cc). minúrico. Un valor menor a 20 ugs/minuto o menor a
21
30 miligramos en 24 horas es normal, se diagnostica Relación Albúmina/creatinina: En muestra esponta-
microalbuminuria si el valor esta entre 20 a 200 ugs/ nea de orina se determina albúmina por métodos inmu-
minuto o entre 30 a 300 miligramos en 24 horas, y se noturbidimétricos, y se expresa en mgs/100cc, también
considera que hay macroalbuminuria si el resultado es se cuantifica la creatinina expresándose en gms/100cc,
mayor a 200 ugs/minuto o 300 miligramos en 24 horas. y se calcula la relación Albúmina/creatinina, conside-
rándose un paciente microalbuminúrico si la relación
está entre 30 y 300 miligramos/gramo. Valores mayores
a 300 mgs/gramo indican macroalbuminuria y < 30
mgs/gramo normoalbuminuria.
Selectividad de la proteinuria: El Índice de selectivi-

dad (IS) de la proteinuria se basa en la comparación de
la depuración de proteínas de gran tamaño molecular
con otras de tamaño intermedio como la albúmina y la
transferrina. El tipo de proteinuria glomerular es clasi-
ficado luego como selectivo o no selectivo. La proteína
de gran tamaño molecular usualmente utilizada es la
Inmunoglobulina G.
Se calcula así:
IS: Proteína Urinaria gran tamaño Molecular x Albúmina Sérica.
Proteína Sérica gran tamaño Molecular Albúmina Urinaria
Que vendría de la comparación de las depuraciones:

U Proteína gran Tamaño molecular x V
S Proteína gran Tamaño molecular
___________________________________
U Albúmina x V
Capítulo
2
S Albúmina
Pacientes con IS IgG > o = a 0,2 tienen proteinuria no selectiva.
Pacientes con IS IgG < a 0,2 tienen proteinuria selectiva.
El modelo de membrana basal Heteroporo nos dice que hemodinámicos como la elevación de la presión hidros-
la membrana basal está perforada por 2 clases de poros tática glomerular que se hace evidente en la posición de
cilíndricos, la gran mayoría son poros pequeños con ra- pié, situación en la cual se puede presentar ptosis renal
dio de 40-45 A y de carga negativa (lo cual limita el paso con acodamiento de la vena renal principalmente en suje-
de proteínas de carga negativa como la albúmina) y los tos delgados. Es una entidad de buen pronóstico, se debe
grandes poros con radios de 110 a 115 A. Por lo tanto el sospechar en pacientes con proteinurias en rango no glo-
paso de la Albúmina (67KD peso molecular y radio de merulares y se diagnostica cuantificando la proteinuria
36A) y de la IgG (PM = 150KD y radio de 55 A) ocurre en dos muestras, una recolectada en l6 horas diurnas (7
bajo condiciones normales por los grandes poros. a.m. a 11 p.m.) y otra en 8 horas nocturnas (11 p.m. – 7
a.m.) esta ultima con el paciente idealmente en reposo. Si
En situaciones de disminución de las cargas negati- la proteinuria en las últimas 8 horas es < 50 mgs el Test
vas de los poros (como la enfermedad por cambios es compatible con proteinuria ortostática.
mínimos), se incrementa la permeabilidad a la al-
búmina pero no de la IgG, generándose proteinuria
selectiva.
2B -SEDIMENTO URINARIO
En enfermedades glomerulares con reacción inflama-
toria se lesiona la barrera de filtración glomerular por Estudio de los elementos formes de la orina, se incluyen
el complejo de ataque de membrana o perforina, gene- células, microorganismos, cilindros, lípidos y cristales.
rándose grandes poros en la membrana basal, lo cual
permite que albúmina y macromoléculas aparezcan en El sedimento urinario se obtiene al someter una mues-
la orina dándose lugar a una proteinuria no selectiva tra de orina (10cc) a centrifugación a 2000 revolucio-
indicadora de mayor lesión glomerular y de peor pro- nes por minuto por 5 minutos, el sobrenadante es luego
nostico que en las formas selectivas. eliminado y el material del fondo es resuspendido por
agitación suave, ubicándose luego en una placa que es
Proteinuria ortostática: Se caracteriza por la presencia cubierta por una laminilla y observado en el microsco-
de proteinuria solo cuando el paciente adopta el ortosta- pio, inicialmente con lente de bajo poder (x10) y después
tismo, no está claro su etiología, pero se sugiere factores con lente de alto poder (x40)
22
El estudio del sedimento urinario se dirige a anali- Volumen corpuscular medio (VCM) de los GR: Se de-
zar las características de los elementos preformados termina en el histograma; la presencia en la orina de
que existan en la muestra concentrada de orina así GR con VCM menor de 70 fentolitros es sugestivo de he-
obtenida. Equipos modernos analizan el sedimento maturia glomerular. La más probable explicación por la
urinario por tecnología de citometría de flujo, clasifi- cual el glóbulo rojo filtrado a nivel glomerular se torna
cando los elementos formes con base en la dispersión dismórfico y de pequeño tamaño es por la deshidrata-
de la luz que generan. Puesto que la citometría de flu- ción que sufre al pasar por los túbulos.
jo es mas sensible que el ojo humano para detectar
elementos formes, es importante tener en cuenta que b) Leucocitos:
los valores de normalidad son diferentes, y se deben
siempre de consultar en el informe del laboratorio Su valor normal en orina es de 0-4 por campo de alto
para evitar falsos positivos. El sedimento urinario poder o aproximadamente 2.000/mm3 en orina cen-
también puede ser analizado por microscopia de con- trifugada, valores mayores se consideran leucocituria
traste de fase, técnica que utiliza una serie de anillos o piuria. Leucocituria asociada a bacteriuria es su-
ópticos para caracterizar células y cristales de acuer- gestiva de infección urinaria, la mayoría de leucocitos
do con diferencias en los índices de refracción de sus en este caso son polimorfonucleares; Leucocituria sin
componentes. La microscopia de luz polarizada utili- bacteriuria puede ocurrir en casos de TBC de vías
za microscopios a los que se les ha añadido dos po- urinarias, infección por bacterias anaeróbicas, Mico-
larizadores un cristal de cuarzo y uno de Nicol con el plasma spp, Ureaplasma spp, Gardenella vaginalis y
fin de permitir solo el paso de la luz que vibra en un coliformes cuyo número de colonias en el cultivo sea
solo plano (luz polarizada), lográndose identificación inferior a 100.000. Pacientes quienes previamente re-
mas precisa de algunos elementos en el sedimento cibieron antibióticos o que utilizan jabón desinfectan-
urinario como cristales y cilindros grasos con típicas te en la limpieza del área peri uretral, también pue-
cruces de Malta. den tener bacteriuria negativa.
Si la leucocituria se acompaña de cilindros leucocita-

rios y hematíes el sedimento es altamente sugestivo
Los elementos a estudiar son principalmente: de una Glomerulonefritis o una Nefritis Intersticial
Aguda; en esta última entidad el leucocito predomi-
a) Hematíes: En condiciones normales el número de nante en la orina es el Eosinófilo (eosinofiluria) que
glóbulos rojos en orina es de 1-2 por campo de alto po- se identifica principalmente por la tinción de Hansel,
der o aproximadamente 10000/mm3 de orina centrifu- ya que la tinción de Wright es en estos casos menos Capítulo
gada. Cifras mayores se consideran hematuria (mayor
de 3 glóbulos rojos por campo es lo aceptado universal-
mente).
sensible; Sin embargo es conveniente aclarar que eo-
sinofiluria puede también presentarse en enfermedad
Renal ateroembólica, falla renal aguda isquémica y
2
por toxinas, glomerulonefritis proliferativa, pielone-

La hematuria puede ser de origen glomerular o no glo- fritis, cistitis y prostatitis.
merular esta última se origina desde los cálices renales
hasta la uretra. Determinar por métodos de laboratorio c) Otras células:
el origen de la hematuria constituye un factor importan-
tísimo en el camino a seguir para definir su etiología. CÉLULAS DEL EPITELIO ESCAMOSO son muy comu-
Datos que ayudan en el DIAGNÓSTICO para confirmar nes en la orina.
hematurias glomerulares son la presencia de proteinu-
CÉLULAS DEL EPITELIO TRANSICIONAL son más
ria y cilindros hemáticos. El análisis de glóbulo rojo
raras. Y su presencia debe hacer sospechar infec-
también colabora, y para ello se recomienda practicar
ciones o neoplasias del sistema colector. La citología
los siguientes estudios:
urinaria es el mejor método para estudiar las célu-
Morfología del glóbulo rojo (GR): El glóbulo rojo carac- las sospechosas de malignidad de las vías urinarias,
terísticamente es un disco bicóncavo (eumórfico o iso- siendo por lo tanto el estudio a solicitar si se conside-
mórfico), con un volumen corpuscular de 90 fentolitros ra éste diagnóstico.
y diámetro de 4 a 10 um. Si más del 70% de los GR
d) Cilindros:
observados en la orina son dismórficos (crenados) se
considera la hematuria de origen glomerular, un valor Estos se encuentran constituidos principalmente por la
menor del 30% sugiere hematuria no glomerular. glicoproteína de Tamm Horsfall secretada por las células
epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle, la que
Tres teorías han tratado de explicar la causa por la cual
en presencia del pH ácido de la orina sufre gelación to-
el GR se torna dismórfico cuando la hematuria es de
mando la forma cilíndrica del molde que es el túbulo. Si
origen glomerular:
se eliminan sin mayor modificación se llaman cilindros
• Injuria Osmótica que sufre el GR al pasar por los Hialinos, son claros y homogéneos y son relativamente co-
túbulos renales. munes en situaciones de estrés, fiebre, falla cardiaca, uso
de diuréticos y eliminación de orina concentrada.
• Insulto físico al paso por la Membrana basal glo-
merular. Si un cilindro hialino durante su formación (gelación
de la proteína de Tamm Horsfall) atrapa elementos o
• Eritrofagocitosis por las células del epitelio tubular. células presentes en el espacio urinario se convierte en:
23
-Cilindro Granuloso Fino: Cuando se le adhieren pro- 3 -ELECTROLITOS URINARIOS:
teínas como en pacientes con Síndrome Nefrótico,
también pueden contener diversas células en proceso
La determinación individualizada de electrolitos prácti-
de degradación tipo células epiteliales tubulares en
camente se ha limitado al Sodio Urinario, sin embargo
cuyo caso toma el nombre de cilindro granuloso Pig-
otros como el Potasio (K) y el Cloro (Cl) han cobrado
mentado o Pardo Agudo que se observa en la Hemog-
reciente interés por su importancia como métodos diag-
lobinuria, mioglobinuria, ictericias y necrosis tubular
nósticos de diversas patologías.
aguda.
SODIO URINARIO (UNa):
Cilindro Leucocitario: con leucocitos, se observa en in-
flamación aguda o crónica del parénquima renal tipo Si consideramos que éste es el principal ión que modifi-
Glomérulo nefritis, Nefritis Intersticial y pielonefritis ca la osmolaridad plasmática, es claro que de su concen-
tración depende el volumen intravascular. En pacientes
Cilindro hemático: con Glóbulos Rojos. Es característi-
con disminución del volumen plasmático real y efectivo
co de las Glomerulonefritis, Vasculitis y Nefritis inters-
(oligurias pre-renales) el riñón trata de conservar todo
ticial aguda.
el sodio filtrado en un afán por restaurar el volumen
Cilindro de células epiteliales: se observa en la necrosis intravascular; de ahí que el Na excretado en la orina sea
tubular aguda, en la cual las células del epitelio tubular muy bajo e inferior a 20 meq / litro en muestra de orina
esfaceladas se unen al cilindro en formación. ocasional; por otro lado en pacientes con Oligurias re-
nales como la necrosis tubular aguda, se pierde la capa-
Si un cilindro hialino se deja que avance lentamente cidad de retener el sodio filtrado siendo su valor mayor
a través de los túbulos renales, tiende a crecer y au- a 40 meq / litro. Es importante además resaltar que el
mentar de consistencia dándose lugar a un Cilindro Na urinario puede ser inapropiadamente alto en presen-
Céreo o grande, lo anterior ocurre en pacientes con cia de un bajo volumen intravascular en pacientes que
insuficiencia renal crónica, en los cuales se presenta han recibido diuréticos, falla renal crónica avanzada,
un bajo flujo tubular en presencia de túbulos atrófi- déficit de aldosterona y alcalosis metabólica, en ésta úl-
cos y dilatados. tima a pesar de existir hipovolemia es necesario perder
sodio para excretar el exceso de bicarbonato.
e) Cristales:
El UNa es difícil de interpretar cuando el paciente ha
Su presencia en la orina depende del grado de satura- recibido diuréticos, situación muy común en la prác-
Capítulo ción de la orina, pH urinario y disminución en la con- tica clínica. Para lograr un diagnóstico adecuado en-
2 centración de los inhibidores de la cristalización, cada

uno tiene una forma llamativa y característica.
Cristales de oxalato cálcico, fosfato calcio y ácido úrico

tre enfermedad pre-renal y renal en caso de uso de
diuréticos se ha recomendado la determinación de
otros marcadores de función de las células del túbulo
proximal que se afectan precozmente en caso de daño

en pequeñas proporciones son comunes y reflejan la renal, la fracción de excreción del litio (litio endó-
dieta ingerida (espinaca y chocolate, leche o queso, car- geno que normalmente está presente en cantidades
nes respectivamente). trazas) es < 15% en enfermedad pre-renal y > 25% en
enfermedad renal. La fracción de excreción de ácido
Cristales de triple fosfato (magnesio, amonio, fosfato),
úrico < 12% en enfermedad pre-renal y > 20% en en-
carbonato de calcio, amonio, fosfatos amorfos y fosfato
fermedad renal son marcadores que no se afectan por
cálcico se ven en orinas alcalinas
el uso de diuréticos.
Cristales de ácido úrico, oxalato de calcio, uratos
En caso de severa deshidratación, la reabsorción de
amorfos, cistina, tirosina, leucina y colesterol se ven
agua puede estar exageradamente incrementada, lo cual
en orina ácidas (pH menor a 5,8).
llevaría a una elevación del UNa sugiriendo daño renal
Cristales asociados a drogas: sulfas, amoxacilina, ci- establecido. Además de lo anterior se ha encontrado que
profloxacina, aciclovir, indinavir, piridoxilate, primido- controversialmente la disminución en la capacidad de
na, vitamina C. absorber agua en la Necrosis Tubular Aguda (NTA) pue-
de disminuir la concentración de Na por dilución a un
Cristales persistentes de oxalato de calcio, ácido úrico valor < 40 meq/litro. Esto ha llevado a sugerir que la
pueden indicar hipercalciuria, hiperoxaluria o hiperu- fracción de excreción de sodio puede ser un examen de
ricosuria. mayor valor en estos casos especiales.
Cristales de Cistina: Cistinuria
Cristales de tirosina: enfermedad hepatica severa, ti- FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE SODIO (FeNa):
rosinosis, síndrome malabsorción de metionina (SMM)
Se conoce como FeNa al porcentaje de sodio filtrado que
Cristales de Leucina: enfermedad de la orina con olor a ja- aparece en la orina o que es finalmente excretado. Su va-
rabe de arce (Maple), Síndrome de malabsorción de Lisina. lor se determina solo de muestras ocasionales de orina y
sangre en los que se evalúa la concentración de Sodio y
Cristales de Colesterol: excesiva ruptura tisular, em- Creatinina. El sodio total filtrado corresponde al 100% y,
bolia por colesterol, Síndrome Nefrótico. el sodio que aparece en la orina es un porcentaje que de-
24
seamos conocer, por lo tanto por una simple regla de tres FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE POTASIO (FeK):
podemos obtener el FeNa.
En forma semejante al FeNa adiciona la creatinina
urinaria y plasmática a los valores obtenidos de po-
Na total filtrado ________________ 100% tasio tanto en orina como en sangre en una muestra
Na excretado ________________ % ? (FeNa) espontánea de cada uno de ellas, obteniéndose la for-
mula:
FeNa = Sodio (Na) excretado / Sodio (Na) filtrado x 100%
FeK= Potasio Urinario (Uk) x Creatinina Plasmática (PCr) x 100%
Sodio excretado = Sodio Urinario (UNa) x Volumen de orina
Creatinina urinaria (UCr) x Potasio Plasmático (Pk)
Sodio filtrado = Sodio plasmático (PNa) x Volumen filtrado.
Su valor normal es del 10-20%, de ahí que valores supe-
Volumen filtrado =
riores en presencia de Hipopotasemia sugiere aumento
Tasa de filtración glomerular = Ucr x V en las pérdidas renales como factor causal de esta pato-
Pcr logía. En pacientes con hiperpotasemia una FeK mayor
Ucr= Creatinina urinaria Pcr= Creatinina plasmática al 30% indica eliminación normal renal de potasio.
Por lo tanto FeNa = UNa x V x 100%.

PNa(Ucr x V/Pcr)
RELACIÓN POTASIO URINARIO (UK)/ CREATININA URINARIA (UCr).
Finalmente:
Formula 2 Se debe de expresar el potasio en meq/Lt y la creatini-
FeNa= UNa x Pcr x 100%. na en Gramos/Lt en muestra espontánea de orina. Es
una forma rápida y confiable para conocer si se pre-
PNa x Ucr
sentan valores urinarios altos de potasio en presencia
de hipopotasemia. Un valor de la relación menor de 15
meq/gr sugiere causa extrarenal de la hipopotasemia.
En estados hipovolémicos (enfermedad pre-renal) el En pacientes con hiperpotasemia si la relación UK/UCr
FeNa es < del 1% mientras que en Falla Renal Aguda es mayor de 200 meq/gr indica preservación renal en la
establecida (NTA), su valor es > 2% siendo éstos sus eliminación de potasio.
principales usos diagnósticos.
Capítulo
Valores entre el 1-2% pueden verse en cualquiera de los
dos desórdenes anteriores. En Falla renal crónica el
FeNa puede ser > 2% en presencia de estado pre-renal
GRADIENTE DE POTASIO TRANSTUBULAR (TTKG): 2
por pérdida de la capacidad de absorber sodio y agua. Se utiliza para determinar o estimar el gradiente de

concentración para el potasio entre la luz del capilar
peritubular y la luz tubular a nivel del túbulo colector
cortical, área en la cual ocurre la mayor secreción de
SODIO EN ORINA DE 24 HORAS: potasio renal, refleja la fuerza que impulsa la secreción
neta de potasio.
El sodio corporal se encuentra normalmente en un ba-
lance estrecho, de tal manera que la excreción diaria Se calcula por la fórmula: TTKG = UK x Posm.
es igual a la ingesta. En pacientes sometidos a dieta hi- PK x Uosm
posódica es por lo tanto fácil determinar si cumplen
la dieta prescrita recolectando la orina de 24 horas y UK = Potasio Urinario
midiendo en ella el sodio total excretado, tal valor se PK = Potasio Plasmático
expresa en meq/litro y al dividirlo por 17.5 obtenemos Posm = Osmolaridad Plasmática
los gramos de cloruro de sodio excretados que deben Uosm = Osmolaridad Urinaria
ser iguales a los indicados en la dieta; la falta de corre-
lación indicará por lo tanto el no seguimiento por parte La fórmula asume que los valores del PK y de la Posm
del paciente del régimen dietético sugerido. son iguales a los del fluido peritubular obteniéndose
por lo tanto relaciones orina- fluido peri tubular, su va-
lor normal es de 6,68 +/- 0,55
POTASIO URINARIO (UK): En un paciente hiperpotasémico un valor de TTKG < 6

implica que el túbulo colector no responde apropiada-
Su valor cuantificado en una muestra espontánea de orina mente a la hiperpotasemia y que la secreción tubular de
tiene poco valor diagnóstico, por lo tanto se recomienda potasio está disminuida bien sea por daño del epitelio
medirlo en orina de 24 horas. Su principal uso es en el tubular o por incapacidad de las células epiteliales para
diagnóstico diferencial de hipopotasemias; un UK < 15 responder a las hormonas que intervienen en la regula-
meq en 24 horas es sugestivo de un aumento en las pér- ción del potasio o porque estas ultimas no se producen
didas extra-renales de K, ya sea por vía gastrointestinal o adecuadamente. Si la hiperpotasemia es de origen no
piel. Por otro lado, un UK > 20 meq por día es compatible renal los riñones intentaran excretar el exceso de pota-
con un aumento en las pérdidas renales de K. sio circulante y el TTKG será mayor a 10.
25
En pacientes con hipoaldosteronismo o déficit de mine- Fanconi), o por excesiva producción de la Paratohormo-
ralocorticoides es de esperar que la administración de na, la cual es fosfaturica.
fludrocortisona aumente el TTKG a un valor > de 8, si
no ocurre se debe sospechar insensibilidad a los mine-
ralocorticoides (Pseudo-hipoaldosteronismo, defecto de
voltaje).
FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE FÓSFORO O FOSFATO.
Es recomendada su evaluación en pacientes con sospe-
cha de Hiperfosfaturia; como cualquier fracción de ex-
CLORO URINARIO (UCl). creción requiere la determinación simultanea de creati-
nina urinaria, plasmática y del mineral a medir que en
La determinación de cloro en muestra de orina ocasional este caso es el fósforo, se aplica luego la formula:
es útil en el diagnóstico diferencial de las diversas enti- FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE FOSFATO= UPO4 x PCr x 100%
dades que producen alcalosis metabólica. En pacientes UCr x PPO4
con pérdida de hidrogeniones y cloro por tubo digestivo
o sudor se genera hipovolemia e hipocloremia; ello tam- Su valor normal fluctúa entre el 5-20%, pero en presen-
bién puede ocurrir cuando se administran diuréticos que cia de hipofosfatemia un valor superior al 5% es compa-
generan tales pérdidas por vía renal; el resultado final es tible con hiperfosfaturia. Este método ha demostrado
un intento por parte de los riñones de retener cloro obte- una mayor sensibilidad diagnostica ante la sospecha de
niéndose una orina con una concentración de cloro < 25 hiperfosfaturia que el fósforo en orina de 24 horas.
meq/lt. (se excluye el período durante el cual el diurético
está actuando, en el que el cloro urinario está elevado). Por
el contrario, en pacientes que no están hipovolémicos, y en
los cuales la causa de la alcalosis metabólica es probable-
4 -PRUEBAS QUE EVALÚAN LA PARTICIPACIÓN RENAL EN EL
mente un exceso de mineralocorticoides, la concentración
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.
de cloro urinario es > 40 meq/lt.
El riñón es el órgano encargado de la excreción de áci-
La alcalosis metabólica es una condición clínica en la dos no volátiles, su producción diaria es de aproxima-
cual la determinación del cloro urinario cobra gran damente 1-1,5 meq / Kg de peso, tal excreción se lleva a
importancia, es más útil que el sodio urinario en ésta cabo por mecanismos que implican filtración glomeru-
situación para determinar el estado volumétrico del pa- lar de hidrogeniones y bicarbonato, secreción de hidro-
Capítulo ciente. Ello deriva del hecho que el paciente se ve im- geniones a nivel tubular que son captados por amonio
2 pedido para retener sodio a pesar de su hipovolemia

puesto que éste es utilizado para excretar el exceso de
bicarbonato circulante.
y fosfatos (acidez titulable) y la concomitante recupera-
ción y regeneración de bicarbonato que ocurre en el tú-
bulo proximal y colector respectivamente.
Los métodos utilizados para valorar la integridad de

los mecanismos descritos son:
CALCIO URINARIO (UCa). pH URINARIO:
Es importante cuantificarlo en pacientes con sospecha
Se determina por tirillas que portan indicadores colori-
de hipercalciuria, ella puede ser absorptiva, reabsorpti-
métricos sensibles a pH, los más utilizados son el rojo
va o renal, cada una de ellas con etiología y manejo muy
metil y el azul de bromotimol que dan un amplio rango
diferentes. Para demostrar la presencia de hipercalciu-
de colores a diferentes valores de pH, el rango normal
ria lo ideal es medir el calcio en orina de 24 horas, un
de variaciones del pH fluctúa entre 5,0-9,0.
valor superior a 4 mgs/kg de peso es DIAGNÓSTICO
de hipercalciuria. Con el fin de facilitar el tratamiento Orinas persistentemente alcalinas (pH >7) se pre-
y poder practicar un seguimiento adecuado se ha reco- sentan en:
mendado evaluar la relación UCa/UCreatinina en mues-
tra de orina ocasional, un valor inferior a 0,3 indica que Acidosis tubular distal tipo 1, dieta vegetariana, tera-
el paciente no cursa con hipercalciuria. pia diurética (inhibidores de la anhidrasa carbónica),
vómito, succión nasogástrica, terapia con álcalis e in-
fección urinaria por organismos desdobladores de urea
productores de ureasa, la cual produce hidrólisis de la
FÓSFORO URINARIO (UPO4): urea y genera amonio elevando el pH urinario al éste
último captar un H+ dándose Ion amonio, o por la rela-
En pacientes con hipofosfatemia es importante estable- ción: pH = 9.3 + Log NH3 / NH4.
cer el origen de sus perdidas, si se sospecha que son
de origen renal se debe de evaluar el fósforo eliminado Los organismos desdobladores de urea más conoci-
en orina de 24 horas, su valor normal en un individuo dos son: Proteus ssp, Serratia Marcescens, Ureaplas-
sano es cercano a 1000 mgs (13 mg/kg) , pero en un ma Urealyticum, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
paciente con hipofosfatemia se considera que tiene altas aeruginosa, Providencia spp y estafilococo spp. Son
perdidas urinarias cuando su valor se reporte superior muy frecuentes en pacientes con litiasis coraliforme
a 100 mgs, ello puede ser el resultado de daño en el cuya base de Struvita (Mg NH4 PO4) contiene magnesio,
epitelio del túbulo contorneado proximal ( síndrome de amonio y fosfato.
26
Orinas persistentemente ácidas (pH < 5) se presen- la suma de aniones y cationes en la orina debe ser nor-
tan en: malmente igual (principio de electro neutralidad):
Dietas altas en proteínas, pacientes con cálculos de áci- Na + K + 2Ca + 2Mg + NH4 = Cl + HCO3 + H2PO4 +
do úrico, acidosis metabólica (no tubular) y TBC de vías 2HPO4 + 2SO4 + aniones orgánicos.
urinarias entre otras.
Con una dieta regular las cantidades excretadas de los
En sujetos con sospecha de acidosis metabólica y acide- cationes Ca y Mg son muy pequeñas y las de los iones
mia severa, se debe pensar que existe un defecto en los Fósforo, sulfato y compuestos orgánicos son muy cons-
procesos de acidificación renal si el pH urinario es ina- tantes de ahí que la sumatoria se reduzca a:
propiadamente alto (pH > 5.5), sin embargo es muy im-
portante resaltar que el pH urinario no es un parámetro Na + K + NH4 = Cl, y NH4 = Na + K – Cl siendo su
confiable en la sospecha inicial de una acidosis metabólica valor de aproximadamente 80 meq/día de aniones que
de origen renal, ello radica en que no refleja adecuada- reflejan la excreción de amonio.
mente la excreción de amonio, ni la capacidad reabsortiva
En una persona que requiere una dieta americana pro-
renal total de bicarbonato. Pacientes con acidosis meta-
medio, los aniones no medibles exceden a los cationes
bólica y perdidas de bicarbonato extrarenal como en la
diarrea crónica excretan grandes cantidades de amonio no medibles por 80 meq/día. Los cationes no medibles
en la orina, este a su vez capta grandes cantidades de hi- son: Magnesio y Calcio (excluyendo el Amonio), y anio-
drogeniones en la luz tubular, con lo cual el pH urinario nes no medibles: Fósforo, Sulfato y aniones orgánicos.
puede ser mayor a 5,5 sugiriendo acidosis tubular renal De ahí que la suma cumplirá el principio de electro neu-
en forma errónea. En el DIAGNÓSTICO etiológico de una tralidad cuando:
acidosis metabólica se recomiendan otras pruebas como Na + K + NH4 = Cl + 80
las que se detallan a continuación:
Y carga neta urinaria o Anión Gap urinario es = Na +
K – Cl.
EXCRECIÓN DE ION AMONIO, ANIÓN GAP URINARIO O CARGA En sujetos acidóticos un valor negativo de Anión GAP uri-
NETA URINARIA: nario refleja integridad de los mecanismos renales para
secreción de hidrogeniones; Por otro lado, un valor positi-
En sujetos con acidemia crónica se genera estimulación vo en un sujeto acidótico claramente reflejará defectuosa
de la amoniogénesis a nivel del túbulo proximal; el amo- acidificación distal, pero no informa respecto a la función
Capítulo
nio luego es secretado hacia la luz tubular y al llegar al
túbulo colector que es el área de excreción activa de hi-
drogeniones (H+), los capta convirtiéndose en ión amo-
del túbulo proximal como se observa en individuos con
Acidosis tubular proximal en los cuales al estar conserva-
da la acidificación distal el Anión GAP urinario puede ser
2
nio o amonio ionizado (NH3 + H+ = NH4+), esto es

negativo. Este método tiene la enorme ventaja de poderse
lo que ocurre en condiciones normales; pero en sujetos aplicar a una muestra de orina ocasional y permite rápi-
con defectos en la acidificación renal puede presentarse damente orientarnos hacia un probable diagnóstico que
una deficiente producción o transferencia de amonio no se confirmará con pruebas adicionales.
ionizado (NH3), o una baja secreción de H+ y no se ge-
nera ión amonio a partir del amonio. Cuando se va a determinar el Anión GAP Urinario se
debe tener en cuenta que en ocasiones el ión amonio
Es por lo tanto claro que si determinamos la cantidad puede excretarse con otro anión en exceso en la orina
de ión amonio excretado en la orina podríamos distin- diferente al cloro, ello falsearía los resultados y el Anión
guir la causa de la acidosis metabólica de un paciente
GAP urinario seria positivo, se cita en presencia de ce-
como de origen renal (NH4 bajo o menor de 40 mmol /
tonuria y acidosis con Anión GAP (Plasmático) elevado,
Lt) o extra-renal (NH4 alto o mayor de 100 mmol / Lt).
excreción de algunas drogas (salicilatos, penicilinas) y
El Ion amonio (NH4) puede medirse en una muestra de excreción de hipuratos (inhalación de tolueno).
orina tomada al azar, o en un tiempo determinado y se
Por el contrario la concentración urinaria de aniones
puede reportar como un valor absoluto o en relación con
diferente al cloro se disminuye cuando el volumen de
la excreción de creatinina, pero la determinación de ión
orina es muy grande (poliuria) lo que sobredimensiona
amonio en el laboratorio es compleja y no existe a la fecha
el Anión GAP urinario.
un ensayo directo para cuantificarlo, siendo necesario re-
currir con frecuencia a medidas indirectas. Para ello es En pacientes depletados de volumen hay ávida reabsor-
importante recordar que el Cl (-) es el mayor anión que ción proximal de Na y su aporte distal al igual que el del
acompaña al ión amonio en la orina (CLNH4) de tal ma- cloro disminuye impidiéndose la excreción de CLNH4.
nera que una elevación del Cloro urinario indica concomi- En estas situaciones se puede recurrir al próximo exa-
tante elevación en la excreción del ión amonio. men de laboratorio
El anión GAP urinario es = (Na+K) – Cl; en individuos GAP OSMOLAR URINARIO: (diferencia entre la osmo-
con acidificación tubular normal su valor es negativo laridad urinaria medida y la calculada) :
(cualquier valor), lo cual indica que el valor del cloro (y
por tanto del amonio) supera a la suma del potasio mas Cuando el Anión GAP urinario es positivo y cuando el
sodio, ello se entiende más claramente al recordar que paciente esta poliúrico y no es claro si el aumento en la
27
excreción de aniones no medibles es el responsable (aci- que se combinaría con oxalato para formar cálculos de
dosis metabólica con Anión GAP (plasmático) elevado: oxalato de calcio.
Ketoacidosis, hipurato, drogas aniónicas en orina), la
concentración urinaria de amonio puede ser estimada Hipocitraturia puede ocurrir como un trastorno aisla-
del cálculo del GAP osmolar urinario, se requiere medir do en pacientes formadores de cálculos, o en asociación
la osmolaridad urinaria con un osmómetro y calcularla con hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, aci-
según la fórmula: dosis metabólica crónica por diarrea , acidosis tubular,
diversiones ureterales y dieta alta en proteínas.
2(UNa+UK) + U Glucosa/18 +U Nitrógeno Ureico/2.8.
La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada

puede representar las sales de amonio (amonio con su FRACCIÓN DE EXCRECIÓN DE BICARBONATO (Fe HCO3):
anión acompañante, diferente al cloro en éste caso) que no
se incluyeron en la osmolaridad calculada por la fórmula. Calcula el porcentaje de bicarbonato filtrado que es fi-
nalmente excretado.
El Test es muy útil ya que refleja la presencia total de
sales de amonio en la orina a diferencia del Anión GAP Para evaluar la reabsorción y fracción de excreción de
urinario que refleja solo el ión amonio excretado con bicarbonato se debe primero administrar suficiente
cloro. álcali que permita inducir bicarbonaturia, sin expan-
dir en exceso el volumen fluido extracelular y llevar el
La concentración del catión amonio es la mitad del GAP bicarbonato plasmático a un valor aceptable de 20-22
osmolar urinario (el otro 50% corresponde al anión meq / litro y un pH urinario a mas de 7,5.
acompañante) Si los aniones en la orina son monova-
lentes, un valor de GAP Osmolar urinario que excede Una infusión de bicarbonato que aporte 1-2,5 meq / Kg
100 refleja la presencia de más de 50 milimoles de ión de peso / hora es adecuada para lograr el propósito an-
amonio por litro de orina; Valores inferiores a éste, en terior.
presencia de acidosis indican que la amoniogénesis está Es importante evitar condiciones que aumenten la ca-
anormalmente deprimida. Aniones no medibles tales pacidad reabsortiva de bicarbonato (Hipocaliemia y
como el B-hidroxibutirato no afectan el valor del GAP contracción del volumen intravascular) y aquellas que
osmolar urinario ya que ellos son acoplados a los catio- lo disminuyen (hipercaliemia y aumento del volumen
nes sodio, potasio y amonio. intravascular), también el uso de inhibidores de la an-
Capítulo
hidrasa carbónica.
2 CITRATO URINARIO: Una vez llevado el HCO3 a un nivel aceptable se toman

las muestras de sangre y de orina espontánea en las
cuales se miden la creatinina y HCO3 para luego aplicar

Su tasa de excreción refleja el pH en la célula tubular
la fórmula:
proximal.
FeHCO3=
A mayor pH alcalino hay mayor secreción de citrato y en
presencia de Hipocaliemia y pH ácido hay menor secre- Bicarbonato Urinario (UHCO3) x Creatinina Plasmática (Pcr) x 100%
Creatinina Urinaria (Ucr) x Bicarbonato plasmático (PHCO3)
ción. La acidosis aumenta la reabsorción de citrato de
la luz tubular, ya que es utilizado para generar HCO3. • HCO3 en meq/Lt
Por lo tanto un paciente con acidosis metabólica debería • Creatinina en mgs/100cc.

tener una baja excreción de citrato urinario.
Su valor normal en pacientes acidóticos es < 5%, pero
Una excepción son los pacientes con formas aisladas de en pacientes con acidosis tubular renal proximal (tipo
ATR proximal en los cuales a pesar de la acidosis hay II) es > 15%; valores intermedios se detectan en los
citraturia, disminución de producción de NH3 y dismi- otros tipos de acidosis tubulares.
nución de la reabsorción de HCO3, también se llama a
éste trastorno: Célula tubular proximal alcalina.
Para diferenciarla de la variedad generalizada (disfun- PCO2 URINARIO (UPCO2) Y DELTA PCO2 (UPCO2 – SPCO2):
ción tubular proximal generalizada o síndrome de Fan-
coni) la citraturia debe desaparecer luego de una carga En presencia de una carga filtrada normal o elevada de
de ácido CLNH4 en la célula tubular proximal alcalina. bicarbonato, este al llegar al túbulo colector cortical se
combina con el hidrogenión (H+) secretado formando
Los valores normales de excreción urinaria de citrato ácido carbónico (H2CO3), pero como a éste nivel no hay
en adultos y niños son 429 +o- 43 mgs /24 horas, un anhidrasa carbónica luminal, solo se forma CO2 y H2O
valor inferior a 320 mgs indica hipocitraturia. cuando el H2CO3 alcanza niveles medulares por des-
hidratación espontánea, permitiéndose en una muestra
La hipocitraturia es una causa importante de litiasis de orina cuantificar el CO2.
renal, el citrato actúa en la luz tubular combinándose
con el calcio para formar un complejo no disociable, de Normalmente el UPCO2 es > en 25 mmHg a la PCO2
tal manera que se disminuye la cantidad de calcio libre sérica o su valor es mayor a 70 mmHg, o la relación o di-
28
ferencia (Delta) UPCO2 – SPCO2 es mayor a 25 mmHg; Pacientes con baja excreción de buffer (amonio), acido-
valores por debajo de 20 de Delta PCO2 o UPCO2 menor sis tubular renal proximal y defecto de gradiente, tienen
a 40 son altamente sugestivos de un defecto de acidi- relaciones UPCO2 – SPCO2 > o = a 25, en cambio en
ficación distal tipo falla de bomba de H+ o defecto de pacientes con acidosis tubular renal distal su valor es
voltaje, pero en defectos de gradientes (o por escape re- igual o menor a 20.
trogrado) las pruebas son normales.
Para la medición del UPCO2 se debe primero calcular

el déficit de HCO3 y corregirlo vía oral o intravenosa,
TEST DE FUROSEMIDA:
se puede usar el mismo esquema recomendado para la
Un aumento en el aporte de sodio al túbulo colector pro-
determinación de la FeHCO3.
mueve su difusión al interior de las células principales,
Se mantiene luego una infusión de HCO3 (1 meq/kg / generándose una electro-negatividad luminal que esti-
hora) hasta que el pH urinario alcance un valor de mula la secreción de hidrogeniones por las células inter-
7,5 por 30 minutos tomándose luego las muestras caladas, favoreciéndose la acidificación urinaria.
de orina y sangre en las cuales se determinan las
Lo anterior es lo que ocurre posterior a la administración
respectivas PCO2. No es necesario colocarle sonda de 80 mgs de Furosemida oral (o 1mg/Kg IV) detectándo-
vesical al paciente, se puede usar una jeringuilla para se en la orina recolectada dentro de las 3 horas siguientes
tomar gases y obtener la muestra del fondo del recep- siempre un pH < 5.5 en sujetos normales, la ausencia de
tor que contenga la orina y corto tiempo después de la tal correlación confirma un defecto tubular distal.
micción, ya que así se evitan falsos valores de PCO2.
Si hay retraso en el procesamiento de la muestra o no Para la prueba anterior no se necesita administrar pre-
hay jeringuilla para gases, se debe cubrir la muestra viamente bicarbonato, o sea que se practica en el perío-
de orina con aceite. do de acidosis espontánea.
Capítulo
29
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Capítulo
2
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30
Capítulo
3
GRANDES SÍNDROMES RENALES
31
Capítulo
3
GRANDES SINDROMES RENALES
32
GRANDES SÍNDROMES RENALES
Dr Cesar A Restrepo V 3. Anormalidades en el volumen de orina: anuria, oli-

Capítulo
3
Medico Internista Nefrólogo guria y poliuria.
Profesor Asociado Universidad De Caldas
4. Anormalidades en la tasa de filtración glomerular
L
(azoemia o síndrome uremico): insuficiencia renal

os grandes síndromes renales corresponden a ma- aguda y crónica.
nifestaciones clínicas y de laboratorio que reflejan
5. Anormalidades electrolíticas y/o ácido-base
alteraciones en la integridad funcional y morfo-
lógica de las estructuras renales. Puesto que los 6. Hipertensión arterial primaria y secundaria
elementos anatomicos que constituyen los riñones son
pocos es de esperar que gran cantidad de enfermedades 7. Estados edematosos
al converger sobre este numero limitado de estructu-
ras den lugar a manifestaciones semejantes conocidas Las lesiones renales se deben agrupar idealmente si-
como grandes síndromes renales. guiendo un orden, el cual permitirá de una manera
practica llegar al DIAGNÓSTICO final de la entidad que
Existe relativamente buena correlación entre el elemen- afecta al paciente. El orden recomendado es:
to anatómico renal afectado y su manifestación clínica
y de laboratorio, por lo cual un medico apoyado en un a. DIAGNÓSTICO Sindromico por hallazgos clínicos
buen interrogatorio, examen físico y unos pocos exáme- y de laboratorio
nes básicos de laboratorio puede rápidamente orientar-
se al síndrome renal que afecta al paciente. Entre los b. DIAGNÓSTICO Histologico por hallazgos morfoló-
exámenes de laboratorio que rutinariamente solicita- gicos encontrados en biopsias renales estudiadas
mos a los pacientes con sospecha de enfermedades repor microscopia de luz, microscopia electrónica e
nales incluimos los azoados (que tiene azoe= nitrógeno) Inmunoflorescencia
y el examen de orina, este ultimo cuenta con dos compo-
c. Establecer el mecanismo patogenético responsable
nentes básicos: el uroanalisis y el sedimento urinario.
del daño renal
Utilizando estos elementos básicos podemos clasificar a
los grandes síndromes renales en: d. Determinar el factor o agente etiológico desencade-
nante de la lesión renal.
1. Anormalidades en el sedimento urinario (hematu-
ria aislada, síndrome nefrítico, leucocituria) El agente etiológico que da lugar a la lesión renal puede
en ocasiones ser identificado, en cuyo caso se acuña el
2. Anormalidades en el uroanalisis (proteinuria asila-
nombre de lesión renal secundaria (ejemplo nefropatía
da, síndrome nefrótico).
diabética, hipertensiva, etc), pero que cuando no es co-
33
nocido se recurre al nombre de lesión renal idiopático, El tipo de proliferacion que presenta un glomerulo es
esencial o primaria. también importante por sus implicaciones pronosti-
cas. Cuando la proliferacion afecta células por dentro
La biopsia renal cuando esta indicada permite la clasifi- de la membrana basal (endoteliales, mesangiales) se le
cación morfológica de la entidad que presenta el pacien- da el nombre de proliferación endocapilar, cuando las
te, y con ello podemos obtener una orientación hacia el que proliferan son las células por fuera de la membrana
mecanismo patogenético y el probable agente etiológico basal (células epiteliales) se habla de proliferación ex-
que desencadeno el síndrome renal. Lo ideal es que la tracapilar y permite identificar 2 tipos de enfermedades
biopsia renal sea sometida a estudios por microscopia glomerulares respectivamente, la glomerulonefritis agu-
de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrónica, da y la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
cada uno de ellos con el propósito de identificar elemen-
tos valiosos para el DIAGNÓSTICO, Para la inmunofluorescencia se utiliza anticuerpos
marcados con fluoresceína, los cuales se añaden a cor-
Son indicaciones de biopsia renal: tes de biopsias renales, con el fin de identificar depósi-
tos anormales en diversos sitios renales. Los elementos
• Hematuria glomerular aislada que cambia de patrón
que mas comúnmente se buscan identificar son inmu-
(aparece: proteinuria, elevación de la creatinina, hi-
noglobulinas G,A y M, además componentes del com-
pertensión arterial).
plemento C3,C4,C1q, fibrinógeno y cadenas ligeras de
• Síndrome Nefrótico de origen no claro. inmunoglobulinas. En el estudio por microscopia elec-
trónica ó ultraestructural se logra identificar el grosor
• Síndrome Nefrítico de origen no claro. de las membranas basales y sus características, sitio de
deposito de complejos inmunes, depósitos de otros ele-
• Insuficiencia Renal Aguda o subaguda de origen no mentos anormales como estructuras tubuloreticulares
claro, sin recuperación en 4 a 6 semanas. en células endoteliales, material fibrilar mesangial, y
características del podocito como aplanamiento de sus
• Paciente con creatinina elevada y riñones de tamaño pies.
normal, no eco densos.
Para establecer el mecanismo patogenetico que genero
En el estudio de la biopsia renal por microscopia de luz la lesión debemos siempre recordar que el mecanismo
se deben de practicar tinciones de hematoxilina-eosina, primario es el que inicia la lesión, pero que casi siempre
Pas, Tricromico y Plata Metenamina, indicandose el es reversible, y que solo la activación de mecanismos
Capítulo tipo de distribucion de la lesion al observarse un mini- secundarios por lesión de las células renales nativas, o
3 mo de 5 glomerulos, lesiones que afecten menos del 50%

de los glomerulos corresponden a lesion Focal, pero si
se afectan mas del 50% de los glomerulos sera difusa.
Posteriormente en un glomerulo afectado se debe de in-
por persistencia crónica de un mecanismo primario es
que se llega a una lesión renal crónica. Los mecanismos
primarios identificados a la fecha están descritos en la
tabla 1, resaltándose que el metabólico (diabetes melli-
dicar si solo se afecta parcialmente correspondiendo a tus) y el hemodinámico (hipertensión arterial) dan lugar
una lesion Segmental, pero si esta afectado completa- al 70% de las enfermedades renales crónicas a la fecha.
mente la lesion sera Global (figura 1)
Figura 1
34
Tabla 1
Vamos a continuación a desarrollar cada uno de los diendo el volumen corpuscular medio de los eritrocitos, Capítulo
disturbios nombrados: y finalmente establecer si se acompaña de proteinuria.
Una vez establecido su probable origen se procederá en
el caso de hematurias de origen nefronal (glomerular o
tubulointersticial) a practicar biopsia renal solo en caso
3
ANORMALIDADES EN EL SEDIMENTO URINARIO

de que la hematuria aislada cambie de patrón, dando
lugar a aparición de proteinuria en rango nefrótico, ele-
1a- HEMATURIA AISLADA: se define como la presen- vación progresiva de azoados o elevación en la cifras
cia de mas de 3 eritrocitos en el análisis del sedimento de presión arterial, lo anterior debido a que la princi-
urinario evaluado por campo de alto poder, o mas de pales entidades que la generan tienen buen pronostico
20 eritrocitos/uL por citometria de flujo, ausencia de en- mientras se manifiesten solo como hematuria aislada,
fermedad sistémica, proteinuria menor a 1 gramo, sin y ellas son la nefropatía por IgA, IgM, C3, glomerulone-
alteración en la tasa de filtración glomerular y por lo fritis mesangioproliferativa idiopática y enfermedad por
tanto con azoados normales en un paciente con presión membrana basal delgada.
arterial normal. Se debe de diferenciar de las pigmentu-
rias, algunas de las cuales generan cambios en el color En caso de que la hematuria aislada sea de origen ex-
de la orina semejantes a las hematurias. Esta entidad tranefronal se solicitara en niños calcio y ácido úrico
puede ser microscópica ó macroscopica, persistente o en orina de 24 horas, en adultos urografía IV y en an-
recurrente y constituye un verdadero desafío DIAGNÓS- cianos ecografía renal y de vías urinarias, en ocasiones
TICO; lo anterior deriva del hecho de que la hematuria es también necesario cistoscopia, arteriografía renal y
puede originarse en muy diversos sitios bien sea a nivel citología urinaria seriada.
nefronal o extranefronal, términos que clásicamente se
conocen como glomerular y extraglomerular, pero que 1b- SINDROME NEFRITICO: es una entidad mas com-
no tiene en cuenta que la hematurias de origen intersti- pleja que la anterior, se caracteriza por inflamación
cial se comportan en forma parecida a las glomerulares. glomerular y proliferación celular intra o extracapilar
asociada a hematuria micro o macroscópica, se acom-
Para establecer su origen debemos apoyarnos en di- paña además de proteinuria menor a 1 gramo, dismi-
versos métodos diagnósticos, los mas recomendados nución en la tasa de filtración glomerular, leve eleva-
son: observar el color de la orina, practicar la prueba ción de azoados, presencia en el sedimento urinario de
de los 3 vasos recolectando la orina en diversas fases de hematíes dismórficos, leucocitos, cilindros hematicos y
su eliminación, determinar la presencia o ausencia de leucocitarios; clínicamente se observa edema bipalpe-
coágulos, buscar la presencia de cilindros hematicos, bral e hipertensión arterial. Se distinguen 2 varieda-
hacer el análisis de la morfología del glóbulo rojo en des de síndrome nefrítico: la GLOMÉRULO NEFRITIS
la orina, histograma de glóbulos rojos en la orina mi- AGUDA y la GLOMÉRULO NEFRITIS RÁPIDAMENTE
35
PROGRESIVA. La primera es una entidad autolimita- Puede ser transitoria como en la falla cardiaca descom-
da en el tiempo y reversible sin tratamiento, en la cual pensada, ejercicio intenso y estados febriles; ortostática
el medico solo lleva a cabo tratamiento de soporte, su por acodamiento de la vena renal en personas delgadas
característica histológica es la proliferación de células al ponerse de pie, y finalmente permanente, en cuyo
por dentro de la membrana basal glomerular (prolife- caso puede corresponder a las fases iniciales de un sín-
ración intracapilar de células endoteliales y mesangia- drome nefrótico.
les) e infiltración de polimorfo nucleares en la luz de los
capilares glomerulares. En cambio la segunda entidad 2b- SINDROME NEFROTICO: alteración renal carac-
tiene un inicio semejante a la primera, pero en vez de terizada por proteinuria en un valor superior a 3,5 gra-
mejorar genera deterioro progresivo en la función renal mos por 1,73 mts2 de superficie corporal, se acompaña
en el curso de semanas a meses, llevando al paciente a habitualmente (aunque no es obligatorio) de: hipoalbu-
una enfermedad renal crónica avanzada si no se le da minemia, hiperlipidemia, lipiduria, cilindros granu-
un tratamiento adecuado, su característica histológica losos, mínima hematuria, grados variables de tasa de
es la proliferación de células por dentro y fuera de la filtración glomerular y clínicamente con o sin hiperten-
membrana basal glomerular (proliferación endo y ex- sión arterial y edema el cual inicialmente es bipalpe-
tracapilar) e infiltración de macrófagos en el espacio de bral y de extremidades inferiores, pero que rápidamente
Bowman. progresa hasta llegar a la anasarca.
Hay algunas entidades con comportamiento clínico y Es de resaltar que este valor de 3,5 gramos es arbitra-
paraclínico semejante a las glomerulonefritis, ellas son: rio, puesto que valores inferiores a el son también pato-
la nefritis intersticial aguda, ateroembolia renal, hiper- lógicos, y probablemente fue seleccionado con el fin de
tensión maligna, crisis renal esclerodermica y microan- excluir patologías tubulointersticiales o fases iniciales
giopatías tromboticas como el síndrome hemolítico ure- de glomerulopatías en las cuales la excreción de proteí-
mico. nas más comúnmente están cercanas a 2 gramos. En
vista de que el valor es expresado en relación a la su-
1c- LEUCOCITURIA: presencia de mas de 5 leucocitos perficie corporal, debemos utilizar una formula que rá-
en el sedimento urinario evaluado por campo de alto pidamente nos permita obtener su valor con una simple
poder, o mas de 25 leucocitos/uL por citometria de flujo. calculadora de bolsillo. Nosotros recomendamos utili-
Cuando la muestra de orina se demora en ser procesa- zar la siguiente:
da los leucocitos pueden aglutinarse por sus moléculas
Capítulo de adhesión dando lugar a acúmulos conocidos como
3 piocitos. Es recomendable cuando se diagnostica deter-

minar el tipo predominante de leucocito, y si se acom-
paña de cilindros leucocitarios. Leucocituria en la cual
el predominante leucocito es el EOSINOFILO identifica-
Área de superficie corporal=
√ altura (cmts) x peso (kilogramos)/ 3600.

do por tinción de HANSEL o WRIGHT es sugestiva de

Nefritis Tubulointersticial Aguda, pero otras causas de
eosinofiluria son: Ateroembolia renal, necrosis tubular
aguda de origen isquemico y por toxinas, glomérulo ne- Luego aplicando una simple regla de 3 podemos de-
fritis aguda, píelo nefritis, cistitis y prostatitis. terminar si la proteinuria que presenta el paciente se
encuentra o no en rango nefrótico. Por ejemplo en un pa-
El significado de la leucocituria se resume a continua- ciente que pese 40 kilogramos y con una altura de 140
ción: centímetros su superficie corporal será de 1,24 mt2,
de ahí que la regla de tres dirá: si para un individuo de
• Leucocituria acompañada de hematuria, proteinuria 1,73 mt2 se considera un valor de 3,5 gramos en rango
y cilindros hematicos o leucocitarios es sugestiva de nefrótico cual será el valor de proteinuria que deberá
Glomerulonefritis o Nefritis Intersticial. tener un paciente como el nuestro con un área de su-
perficie corporal de 1,24 mt2 para tener un síndrome
• Leucocituria con hematuria y bacteriuria sin cilin- nefrótico. En este caso su valor será de: 2,5 gramos.
dros ni proteinuria sugiere infección urinaria.
Las causas de proteinuria pueden ser: a- alteraciones en
• Leucocituria sin bacteriuria y presencia de síntomas la barrera de filtración glomerular (endotelio fenestra-
de infección urinaria indica síndrome uretral (infec- do, membrana basal glomerular y diafragma hendido
ción por clamidias, micobacterias, hongos, neisseria) entre los podocitos) generándose bien sea disminución
en las cargas negativas de la barrera o aumento en el ta-
maño de los poros, b- aumento en la concentración plas-
2- ANORMALIDADES EN EL UROANÁLISIS mática de proteínas normalmente filtrables en la barre-
ra de filtración glomerular (ejemplo mieloma múltiple
con gran producción de cadenas ligeras), c- disminución
de la reabsorción tubular de proteínas normalmente fil-
2a- PROTEINURIA AISLADA: es una entidad carac- trables, principalmente en el túbulo proximal como en
terizada por proteinuria inferior a 2 gramos, ausencia el síndrome de Fanconi, d- aumento en la excreción de
de enfermedad sistémica, sedimento urinario normal, proteínas tubulares estructurales (ejemplo: necrosis tu-
azoados normales y normotension. bular aguda).
36
Una vez conocidos los dos principales y llamativos sín- OLIGURIAS PRERENALES son aquellas en la cua-
dromes anteriores, es importante para establecer en les se afecta el volumen sanguíneo real (hipovolemia)
cual de ellos nos encontramos aplicar la siguiente tabla o efectivo (falla cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico).
que resulta útil en la practica clinica:
OLIGURIAS RENALES implica alteraciones en cual-
Tabla 2 quiera de las estructuras del parénquima renal: a- arte-
rias y venas renales, b- microvasculatura renal, c- glo-
Síndrome Síndrome mérulos, d- tubulointersticio.
Hallazgo
nefrótico nefrítico
Aparición Lenta o insidiosa Abrupta OLIGURIAS POSTRENALES son el resultado de obs-
Edema ++++ ++ trucciones parciales de las vías urinarias altas (por
Presión sanguínea Variable Alta arriba de la vejiga) o bajas.
Proteinuria ++++ +
La tabla 3 nos ayuda a identificarlas por hallazgos de
Hematuria Mínima Siempre presente
laboratorio, las oligurias postrenales tienden a arro-
Cilindros hemáticos Ausentes Presentes jar valores semejantes a las prerenales, puesto que la
Cilindros granulo- obstrucción de la vía urinaria genera liberación de me-
Presentes Ausentes
sos
diadores vasoactivos que comprometen la perfusión glo-
Albúmina sérica Baja Normal merular :
Tabla 3
Es importante anotar que con frecuencia nos encontra-
Oliguria
mos con pacientes que reúnen los criterios para diag- Hallazgo Oliguria renal
prerenal
nosticar al mismo tiempo los dos síndromes anteriores,
Osmolaridad urinaria Mayor 500 mosm/L Menor a 300 mosm/L
en este casos establecemos que el paciente tiene un SIN-
Densidad urinaria Mayor 1,020 Menor 1,010
DROME MIXTO NEFROTICO-NEFRITICO.
Sodio urinario (Una) Menor a 20 meq/L Mayor a 40 meq/L
FeNa Menor al 1% Mayor al 1%
3- ANORMALIDADES EN EL VOLUMEN DE ORINA: ANURIA, POLIURIA: se define como la producción de un volu-

OLIGURIA Y POLIURIA. men de orina superior a 3000 mililitros en orina de 24
horas, se clasifican en 2 grandes grupos: a- Poliuria Os-
Capítulo
mótica en la cual un soluto osmoticamente activo obliga
3
ANURIA: esta es una entidad relativamente rara cono-
ciendo la gran reserva funcional que tienen los riñones; a la eliminación de un gran volumen de orina para ser
se define como la producción de un volumen de orina in- excretado, su DIAGNÓSTICO se debe sospechar cuan-
ferior a 100 cc en orina de 24 horas. Puede ser el resultado en presencia de poliuria la osmolaridad urinaria es

do de : a- obstrucción de ambas arterias o venas renales, superior a 300 miliosmoles por litro, o la densidad uri-
b- obstrucción de ambos uréteres, c- obstrucción uretral, naria es mayor a 1,007, pero este ultimo valor solo se
d- necrosis cortical renal bilateral secundaria a severa is- tiene en cuenta cuando el soluto que predomina en la
quemia renal, la cual impacto tanto túbulos renales como orina es el sodio, puesto que las tirillas reactivas que
corteza renal, e- severa glomérulo nefritis rápidamente determinan la densidad urinaria lo hacen con base en
progresiva y f- severa nefritis intersticial aguda. el contenido urinario de sodio. b- Poliuria Acuosa: es
el resultado bien sea de una ingesta exagerada de líqui-
OLIGURIA: es una entidad frecuente, implica la pro- dos (polidipsia Psicógena), ó de una incapacidad renal
ducción de un volumen de orina insuficiente para elimi- para concentrar la orina, lo cual puede ocurrir por baja
nar la carga diaria de solutos de desecho que genera el producción de hormona antidiuretica (diabetes insípida
organismo, la cual es de 600 miliosmoles. Un individuo central) o resistencia renal a la acción de la hormona
puede eliminar según las condiciones medioambienta- antidiurética (diabetes insípida nefrogenica), se debe
les en las que se encuentre, y según su consumo de lí- sospechar cuando en presencia de poliuria la osmolari-
quidos esa carga de miliosmoles en una orina diluida a dad urinaria es menor a 250 miliosmoles por litro o la
razón de 50 miliosmoles por litro, o en forma concen- densidad urinaria es inferior a 1,005.
trada a un valor de una máxima concentración urinaria
de 1200 miliosmoles por litro. De lo anterior se deduce Figura 2
fácilmente que el mínimo de orina en 24 horas que debe
producir un individuo para eliminar una carga de 600
miliosmoles a una máxima capacidad de concentración
de 1200 miliosmoles por litro son 500 mililitros, valo-
res inferiores son por lo tanto oliguria.
Las oligurias se clasifican en 3 grandes grupos: PRE-

RENALES, RENALES Y POSTRENALES. Esta clasifica-
ción anatómica es bastante conveniente para el medico
puesto que le permite basado en la clínica y en unos
pocos exámenes de laboratorio identificar el problema
que esta generando la oliguria.
37
4- ANORMALIDADES EN LA TASA DE FILTRACIÓN Cuando nos enfrentamos a un paciente en el cual es
GLOMERULAR (AZOEMIA O SÍNDROME UREMICO): clínicamente evidente que cursa con un síndrome ure-
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA. mico, y una vez que lo confirmamos por elevación de
la creatinina y el nitrógeno ureico sanguíneo, el paso
siguiente es determinar si el síndrome es agudo o cró-
El termino Azoemia significa exceso de urea o de
nico. La primera medida que se debe tomar es descar-
otras sustancias nitrogenadas en la sangre. Este sín-
tar un proceso obstructivo de vías urinarias palpando
drome se conoce también como UREMICO (relativo
el abdomen tratando de identificar si hay presencia de
a la Uremia), y es un cuadro clínico y de laboratorio
globo vesical, ante la duda puede recurrirse a pasar una
caracterizado por retención sanguínea de productos
sonda vesical, ello solo permitirá descartar un obstruc-
tóxicos normalmente excretados en la orina. Refleja
ción de vías urinarias bajas pero no altas, por lo tanto
una incapacidad renal para generar un filtrado glo-
el solicitar una ecografía renal y de vías urinarias es el
merular adecuado, o para eliminarlo una vez que se
siguiente paso. En ella se puede confirmar la sospecha
produce satisfactoriamente. Existen 2 variedades de
de obstrucción de vías urinarias altas o bajas, la cual
síndrome uremico: agudo y crónico.
se manifiesta por Hidronefrosis, esta debe ser bilateral
El síndrome uremico agudo o FALLA RENAL AGUDA para que genere un síndrome uremico. Si en el infor-
tiene como característica principal una rápida dismi- me nos indican que se observan riñones de pequeño
nución en la tasa de filtración glomerular en el curso tamaño y eco densos con perdida de la diferenciación
de horas a días, con acelerada perturbación en el volu- corticomedular ya tenemos el criterio radiológico que
men fluido extracelular y en la homeostasis electrolítica permite establecer el DIAGNÓSTICO de enfermedad re-
y ácido-base; igual que la oliguria (aunque no siempre nal crónica, no sobra recordar que algunas patologías
la falla renal aguda es oligurica) se clasifica en PRERE- pueden generar enfermedad renal crónica con riñones
NAL, RENAL Y POSTRENAL. de tamaño normal o grandes, ellas son la diabetes me-
llitus, amiloidosis, glomérulo nefritis rápidamente pro-
El síndrome uremico crónico ó ENFERMEDAD RE- gresiva, nefritis intersticial crónica y enfermedad renal
NAL CRÓNICA se define como la presencia de daño poliquistica.
renal que persiste por mas de 3 meses, caracteriza-
do por anormalidades estructurales o funcionales Si la ecografía renal informa riñones de tamaño y as-
de los riñones con o sin disminución de la tasa de pecto normal debemos centrar nuestra atención en el
filtración glomerular, manifestado por: anormali- examen de orina (tanto sedimento urinario como uroa-
dades patológicas, marcadores de daño renal inclu- nalisis). El detectar bacteriuria con leucocituria suge-
Capítulo rirá píelo nefritis aguda, pero si la leucocituria no se
3
yendo alteraciones en la composición de la sangre,
orina o en las imágenes renales. También se defi- acompaña de bacteriuria y además por tinción de Han-
ne como la presencia de una tasa de filtración glo- sen identificamos eosinofilos en la orina el mas pro-
merular menor o igual a 60 ml/minuto/1,73 mt2 por bable DIAGNÓSTICO es un nefritis intersticial aguda.
más de 3 meses de evolución con ó sin daño renal. También es posible detectar hematíes, leucocitos, ci-
lindros hematicos y cilindros leucocitarios, hallazgos
Se clasifica en estadios, los cuales permiten evaluar la compatibles con síndrome nefrítico severo, vasculitis,
severidad del daño renal y con base en ellos se puede microangiopatías tromboticas, trombosis de arteria re-
proyectar un adecuado manejo terapéutico; la clasifica- nal, ateroembolia renal e hipertensión maligna. Si a los
ción recomendada al respecto es: hallazgos anteriores le sumamos la presencia de pro-
teinuria en rango nefrótico podemos tener un síndro-
Tabla 4 me mixto nefrotico-nefrítico severo o una trombosis de
vena renal.
TFG (ml/
ESTADIO DESCRIPCIÓN
min/1.73m2) Si el sedimento urinario es normal, en el uroanalisis
debemos observar la osmolaridad urinaria, densidad
Daño renal con TFG nor- urinaria, sodio urinario y el FeNa (fracción de excreción
1 > o = 90
mal o aumentada
de sodio) con base en ellos podemos diagnosticar una
hiperazoemia de tipo prerenal o renal, en el caso de ser
Daño renal con leve dismi- renal el DIAGNÓSTICO mas probable será una necrosis
2 60-89
nución de TFG tubular aguda.
El síndrome urémico puede ser el resultado de pato-

Moderada disminución de
3 30-59 logías glomerulares o tubulointersticiales no diagnos-
TFG
ticas, o mal tratadas. En el caso de las enfermedades
glomerulares se genera GLOMÉRULO NEFRITIS CRÓ-
Severa disminución de la NICA, cuyas características son: disminución de la tasa
4 15-29
TFG de filtración glomerular, hipertensión arterial, y grados
variables de hematuria y proteinuria dependiendo de si
la manifestación inicial del daño renal fue un síndrome
nefrótico o nefrítico.
5 Falla renal <15 o diálisis
De igual manera si la fibrosis es de predominio tubu-
lointersticial se genera NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓ-
38
NICA con elevación de azoados y aparición precoz de 7- ESTADOS EDEMATOSOS
marcadores de daño tubulointersticial.
Conociendo la importancia fisiológica de cada una de Condicion clínica caracterizada por inflamación pal-
las anteriores áreas renales podemos con una serie de pable producida por expansión del volumen fluido
datos clínicos y de laboratorio orientarnos hacia el sitio extracelular, se genera por alteraciones en las fuer-
donde inicialmente se generó el principal daño renal y zas que intervienen en la Ley de Starling, estando a
que posteriormente llevó al daño renal crónico. La tabla favor del movimiento de liquido del intravascular ha-
5 resume los datos clínicos y de laboratorio mas rele- cia el intersticio la presión hidrostática intracapilar
vantes a tener en cuenta para el DIAGNÓSTICO. y presión coloidosmotica intersticial. Se opone a la
generacion de edemas la presión coloidosmotica in-
5- ANORMALIDADES ELECTROLÍTICAS Y/O ÁCIDO-BASE tracapilar, presión hidrostática intersticial y el flujo
linfático.
Los riñones son importantísimos en la homeostasis
ácido-base y en el equilibrio hidroelectrolítico, los sín- Las principales patologías en las cuales se observan
drome renales relacionados con sus alteraciones son edemas, y cada una de ellas con factores desencadenan-
cubiertos en los capítulos relacionados con desordenes tes muy particulares son: falla cardiaca, cirrosis, sín-
del sodio, potasio, calcio, fósforo y acidosis metabolica. drome nefrótico, síndrome nefrítico, falla renal aguda y
crónica, síndrome de escape capilar, embarazo, edema
premenstrual, edema idiopático, edema linfático y obs-
trucción venosa.
6- HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
El tema se cubre extensamente en su respectivo capitulo.
Tabla 5
Glomérulo nefritis Nefritis tubulointersticial

Hallazgo
Crónica crónica
Proteinuria Mayor a 3 gramos Menor a 1.5 gramos
Sedimento Activo con celularidad y cilindros Poco activo con poca celularidad Capítulo
Manejo del sodio
Anemia
Hipertensión
Retención
Moderada
Común
Perdidas aumentadas
Marcada
Poco común
3

Acidosis Aparición tardía Aparición precoz
Ácido úrico Ligeramente elevado Muy elevado
Volumen de orina Bajo o normal Alto
Edemas Frecuentes Mínimos
39
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Capítulo
3
40
Capítulo
4
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
41
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
4
Capítulo
42
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN NEFROLOGÍA
Dr. Campo Elías Castillo Pinilla En el grupo que no utiliza radiaciones ionizantes encon- Capítulo
Médico Cirujano Universidad de Caldas
Médico Especialista en Radiología e Imágenes
Diagnosticas Universidad Autónoma de Bucaramanga
Docente de Imágenes Diagnosticas en Postgrados en
tramos los estudios basados en ultrasonido, el Doppler
color y los estudios por Resonancia Magnética.
Los estudios por Resonancia Magnética pueden reali-

4

la Universidad de Caldas zarse mediante técnicas simples y con medios de con-
traste paramagnéticos.
INTRODUCCIÓN
Métodos de imagen en nefrología:
P ara los médicos que valoran los riñones y la vía

urinaria, las imágenes diagnósticas son de gran
importancia para identificar la morfología y la fi-
siología de estos órganos.
Las diferentes modalidades de imágenes diagnósticas

pueden utilizarse para el diagnóstico, seguimiento (en
1. Radiografía simple:
El estudio de la radiografía simple de abdomen tiene
indicación vigente en la evaluación de pacientes con có-
lico renal. Dependiendo de la composición los cálculos
de la vía urinaria pueden verse mejor por imágenes de
radiología simple que por ecografía.
el que juegan un papel fundamental), y en algunas oca-
Con la radiografía simple se observan cálculos de
siones para el tratamiento mediante procedimientos
más de 3 mm de diámetro, determinándose su loca-
mínimamente invasivos.
lización anatómica tanto sobre las siluetas renales
como en los trayectos urinarios o la pelvis. Es impor-
tante anotar que solo los cálculos radioopacos como
Métodos de imágenes Diagnosticas utilizadas en la por ejemplo los de contenido cálcico y estruvita son
actualidad: visibles en la radiografía simple, mientras que los ra-
diolúcidos como los de cistina, uratos e indinavir no
Se dividen en aquellos que utilizan radiaciones ionizan- lo son.
tes y los que no la usan.
Para realizar estudios adecuados de radiología simple
Entre los primeros se encuentra la radiología convencio- debe realizarse una preparación con enemas rectales
nal simple y contrastada por vía endovenosa, la Tomo- previos o una dieta blanda antes de la realización del
grafía Computarizada, las diferentes modalidades de procedimiento. En pacientes con cólico nefrítico, pue-
angiografía y los estudios de medicina nuclear. den obviarse este tipo de preparaciones.
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Además de la valoración de las siluetas renales esta
técnica también permite evaluar las estructuras óseas
y el patrón gaseoso intestinal normal, así como algu-
nas líneas grasas abdominales. De la misma manera
se puede determinar la presencia y posición de caté-
teres en la vía urinaria, así como implantes endovas-
culares y peritoneales usados con frecuencia en este
tipo de pacientes.
Fig 2.1 Urografía excretora. Doble sistema colector -

Catéter doble J.
Así mismo se puede valorar la captación y eliminación

del medio de contraste, las fases nefrográficas, las di-
ferencias o ausencia de la captación de alguno de los
riñones.
La urografía excretora es un estudio fácilmente dispo-

nible, que requiere protocolos sencillos para su realiza-
Capítulo ción, pero siempre se debe tener en cuenta el riesgo que
4 se deriva de la aplicación del medio de contraste yodado

y en especial las reacciones adversas medicamentosas.
Por esta razón en la realización de estos procedimientos
se debe contar con la supervisión del radiólogo, aplicar
Fig 1.1 Rx de abdomen simple: cálculos en vejiga todas las medidas de seguridad y tener a la mano el co-
nocimiento y los recursos para manejar adecuadamente
La radiología simple no solo sirve para la valoración cualquier complicación o efecto adverso.
de las estructuras urinarias sino también de otras es-
tructuras óseas como manos, pies, cráneos o tórax las
cuales tienen su papel en nefrología ya que pueden ob-
servarse alteraciones como la osteodistrofia renal, y
las asociadas a trastornos paratiroideos o tiroideos que
muchas veces acompañan la enfermedad renal crónica.
En los últimos años se han popularizado las técnicas de

radiografía digital directa y radiografía digitalizada, las
cuales han mejorado de forma considerable la calidad
técnica de los estudios así como su accesibilidad y el
manejo digital asociado a los programas de almacena-
miento computarizado de historia clínica en las institu-
ciones de salud.
2. Urografía excretora:
Tiene un papel muy importante en la valoración de la

anatomía de la vía urinaria.
Fig 2.2 Urografía excretora: Tumor ureteral izquierdo
Con ella puede evaluarse adecuadamente la morfología (corchetes)
de los riñones, la integridad de sus grupos caliciales, la
pelvis renal y la vejiga, luego de la inyección endovenosa En los últimos años en la valoración de la litiasis renal
del medio de contraste. ha sido remplazada paulatinamente por el Urotac.
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Fig 3.2 Riñón ectópico pélvico. Morfología normal.
Las técnicas ecográficas han avanzado considerable-

mente en los últimos años si se tiene en cuenta la can-
tidad de transductores con diferentes aplicaciones, y las
nuevas técnicas ayudadas por múltiples filtros, apari-
Fig 2.3 Urografía excretora: hidronefrosis derecha por ción de harmónicas que permiten una mejor definición
de la imagen y los avances en imagen de Doppler color
cálculo distal.
y Doppler power.
3. Ultrasonografía: Enfermedad inflamatoria:

La ecografía es la primera técnica de imagen que se uti-
liza para la valoración de los riñones. Su importancia Capítulo
es clara en diagnóstico, seguimiento e intervención en
las alteraciones renales. 4

Fig 3.3 Hidronefrosis: gran dilatación de la pelvis renal
y los grupos caliciales
Pielonefritis aguda: es la causa más frecuente de enfer-

medad inflamatoria en el tracto urinario y constituye el
Fig 3.1 Riñón imagen longitudinal y transversal. Leve 75% de las consultas que requieren valoración urológica.
ectasia piélica. Se define como la inflamación parenquimatosa calicial y
piélica –pielonefritis- que en ecografía cursan con aumen-
Las grandes ventajas son la ausencia de toxicidad, vi-
to de tamaño y focos de inflamación, desde la formación
sualización en tiempo real, bajo costo, y la disponibili-
de micro-abscesos o llegando a la formación de abscesos
dad de poderla llevar hasta el paciente en las condicio-
que se extienden hasta el espacio peri renal.
nes en que este se encuentre, su fácil manejo y la gran
cantidad de información que brinda en las diferentes En ecografía se observan las estructuras renales au-
patologías. mentadas de tamaño con disminución del área de eco-
genicidad cortico medular, contrario a lo que sucede
Su gran desventaja es que es muy dependiente del ope-
cuando se forman cicatrices posteriores al proceso in-
rador y las limitantes técnicas en pacientes distendidos
flamatorio, en cuyo caso la imagen corresponde a dis-
o en obesos.
minución del espesor cortical con hiperecogenicidad.
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Los quistes renales simples son las masas más fre-
cuentemente observadas en los riñones. En la pobla-
ción mayor de 55 años se pueden observar hasta en
un 20% de toda la población. Pueden ser periféricos,
corticales o subcorticales. Su tamaño puede variar
desde 1 cm hasta mas de 10 cm, pudiendo ser úni-
cos o múltiples. Por ecografía pueden ser valoradas
todas sus características morfológicas como localiza-
ción, tamaño, cápsula, contornos, contenido liquido
o semilíquido, implantes murales, vascularización
periférica. La ecografía es el método de elección para
hacer seguimiento a estos quistes y en ocasiones sir-
ve de guía para su drenaje percutáneo cuando así lo
requieren.
Fig 3.4 Hidronefrosis moderada con corteza renal pre-

servada.
Insuficiencia renal:
La Insuficiencia Renal aguda puede ser de causa prere-
nal, renal o postrenal. En la insuficiencia renal aguda
no obstructiva no se observa mayores cambios ecográ-
ficos, los hallazgos a veces son poco específicos y están
dados básicamente por el aumento del tamaño del ri-
ñón, y sutiles cambios de aumento de la ecogenicidad
en la corteza renal.
Fig 36 Quiste polo superior del riñón.
Capítulo
4 La enfermedad renal poliquistica puede ser congénita o

adquirida (con herencia dominante o recesiva). La ecogra-
fía es el método primario de DIAGNÓSTICO y seguimiento
en esta patología. El riñón es reemplazado por múltiples

imágenes quísticas de diferente tamaño comprometiendo
la corteza renal y progresivamente altera la función renal,
hasta que no se reconoce tejido parenquimatoso renal
apreciándose finalmente grandes masas multiquisticas
que pueden permanecer estables o llevar complicaciones
como insuficiencia renal, dolor, infecciones, necrosis, co-
lecciones retro peritoneales entre otras.
En los niños la principal neoplasia renal es el tumor de

Wilms teniendo su pico de mayor incidencia entre los
Fig. 3.5 Quiste renal simple. Catéter doble J en la pelvis 2 y 5 años.
renal..
En la enfermedad renal crónica los riñones se eviden-

cian disminuidos de tamaño, con pérdida de la diferen-
ciación cortico medular y aumento de la ecogenicidad
de la corteza renal la cual también tiene disminución
de su espesor. La mala definición de los riñones hace
que estos sean difíciles de valorar en los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
Neoplasias:
La ecografía tiene un gran papel para el diagnóstico de
la enfermedad neoplásica renal, describiéndose dife-
rentes patrones ecográficos.
Fig 3.7 Dos quistes renales simples
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En los adultos el más frecuente es el carcinoma de cé- La hidronefrosis es una complicación grave como con-
lulas renales que usualmente se aprecia como masas secuencia de la estasis urinaria asociada a infección se-
dependientes de los riñones, de diferente ecogenicidad cundaria, las características consisten en la presencia
con aumento de la vascularización al Doppler color, de ecos internos dispersos en el sistema colector dila-
puede presentarse calcificaciones y áreas necróticas en tado o con niveles líquidos y semilíquidos dentro de la
su interior. Por ecografía pueden valorarse las caracte- hidronefrosis.
rísticas morfológicas de este tipo de tumores.
La eliminación por drenaje percutáneo permite rea-
En los riñones también puede evidenciarse otro tipo de lizar un DIAGNÓSTICO definitivo, y tratamiento para
tumores como los linfomas, que tienen como caracte- drenaje de estas colecciones, sin embargo algunas veces
rística un crecimiento moderadamente hipoecógeno con se requiere manejo quirúrgico abierto.
contornos mal definidos y mal delimitados que produ-
cen aumento focal o difuso del riñón. En la litiasis renal los cálculos de más de 4 mm pueden
ser valorados por ecografía, pero debe tenerse en cuenta
El riñón también puede ser sitio de metástasis, sus ca- que muchos artificios ecográficos asociados a hipereco-
racterísticas varían desde micronódulos hasta masas genicidad del seno renal pueden simular cálculos y son
que ocupan espacio dentro del parénquima renal con la causa de muchos falsos positivos en esta patología.
aumento de la vascularización. Por esta razón se debe ser cuidadoso con los signos di-
rectos e indirectos de litiasis como son ecogenicidad,
contornos, sombra posterior y asociación con dilata-
ción y retención obstructiva de orina en la topografía
del cálculo.
La ecografía también tiene un papel importante en la

obtención de biopsias percutáneas y actualmente es
el método de elección para obtener muestras renales.
4. Tomografía computarizada (TC)

Anteriormente se conocía como TAC (Tomografía Axial
Capítulo
4
Computarizada), pero con los nuevos avances en la to-
mografía especialmente con los equipos multicortes ya
se pueden obtener imágenes en los planos axial, co-
Fig 3.8 Gran cálculo en la pelvis renal
ronal o sagital, obtenidos a partir de cortes simples y

La ecografía también es un método diagnóstico muy reconstruidos por los distintos métodos que utiliza la
importante en el seguimiento del paciente con tras- tomografía moderna.
plante renal ya que pueden observarse cambios de
rechazo agudo o crónico, así como valorar algunas
de las complicaciones del riñón trasplantado como
lo son la infección, urinomas, linfoceles, estenosis de
la arteria renal, así como la trombosis de la vena
renal, estos últimos cuando se realizan estudios con
doppler color.
Fig 4.1 TC Reconstrucción técnica SSD: Aorta, vasos

Fig 3.9 Cálculos en la vejiga renales, riñones.
47
Dentro de los métodos de reconstrucción de tomografía ingesta de agua que se utiliza como contraste natural para
existen varios que se pueden utilizar en abdomen y espe- valorar adecuadamente los riñones, las cavidades pielo-
cialmente en la vía urinaria. Algunos de estos métodos de caliciales, los uréteres y la vejiga, obteniéndose mejores
reconstrucción son el MIP (Máxima Intensidad de Proyec- imágenes que en la urografía excretora.
ción), técnicas de tercera dimensión como el SSB (super-
ficiales, sombreadas) y técnicas de valoración de 3D con Cabe anotar que todos estos estudios los equipos de TC
profundidad que se realizan con Volume Rendering. Con multicortes son mejores por la velocidad en la adquisi-
estas reconstrucciones se obtienen imágenes de gran cali- ción de las imágenes (en menos de 10 segundos), y los
dad dentro de las estructuras abdominales. tipos de reconstrucciones que podemos obtener.
Por esta razón el UROTAC está desplazando a la urografía

excretora para la valoración de la enfermedad renal por li-
tiasis y la enfermedad renal obstructiva por otras causas.
Además en los cortes del UROTAC no solo se pueden va-

lorar los riñones, sino que permite evaluar adecuadamen-
te todas las estructuras de la cavidad abdominal, siendo
esta una gran ayuda en el contexto del paciente con dolor
abdominal de etiología no clara o atípico para así definir
patologías de los diferentes órganos abdominales.
Fig 4.2 UROTAC: Dilatación sistema colector derecho

(punta de flecha).
Capítulo
4
Estas tecnologías han puesto a la TC a la vanguardia de
las imágenes diagnosticas para la valoración de todas
las estructuras anatómicas del cuerpo, desde el cerebro
hasta las extremidades. La ventaja de estas tecnologías
en 3D realizadas por TC es que permiten una compren-

sión mucho mas adecuada de las imágenes por parte
del observador.
Fig 4.4 UROTAC Reconstrucción RPM sagital: cálculo

uréter derecho
Mas allá de las técnicas simples la TC permite valorar

de forma precisa el parénquima renal antes y después
de la inyección endovenosa de contraste, evaluando di-
ferentes momentos como son: fase simple; fase arterial
en donde se evidencia una captación exclusivamente pe-
riférica del contraste por parte del parénquima renal a
nivel de la corteza; y posteriormente las fases venosas
tardías donde se evidencia captación por todo el riñón y
la eliminación a través de la vía urinaria.
Además de la valoración anatómica y fisiológica del ri-

Fig 4.3 UROTAC Corte axial: cálculo en uréter derecho ñón y vía urinaria la tomografía nos permite valorar
(flecha) adecuadamente la presencia o no de lesiones expansi-
vas renales, dentro de ellas debemos tener en cuenta la
Entre estas nuevas técnicas, una de las que tiene mayor más frecuente de todas que es la presencia de quistes
aplicación en la valoración del sistema urinario es el URO- renales en los adultos, para los cuales se utiliza la clasi-
TAC. Para realizarlo se hacen cortes finos de 5 mm en el ficación de Bosniak que tiene en cuenta los contornos, el
abdomen, los cuales posteriormente sirven para realizar contenido y el realce, con estas características podemos
reconstrucciones multiplanares simples y curvas. La úni- definir con gran facilidad en la mayoría de casos si son
ca preparación que se requiere por parte del paciente es la benignos o pueden tener algún riesgo de malignidad.
48
Los equipos de TC multicortes son cada vez más rá-
pidos y cuentan con mejores programas de reconstruc-
ción que permiten nuevas aplicaciones, la información
se puede guardar en dispositivos electrónicos externos,
estaciones de trabajo y permiten el manejo digital a dis-
tancia por internet con diferentes programas de manejo
de imágenes médicas, algunos de ellos gratuitos.
La tomografía computarizada también ha sido utilizada

para realizar procedimientos intervencionistas en la vía
urinaria. Entre los cuales destacamos la nefrostomía
percutánea en pacientes con obstrucción urinaria baja,
que también puede realizarse bajo guía ecográfica.
Fig 4.5 UROTAC Reconstrucción Plano coronal: cálculo 5. Estudios radiológicos guiados por
uréter derechoo intervencionismo vascular:
La TC juega un papel muy importante en el estudio de
las malformaciones y mal posiciones de los riñones ya
Angiografía:
que define muy bien la posición, morfología, contornos El papel de la angiografía directa sigue teniendo un im-
periféricos y relación con las estructuras adyacentes. portante valor específicamente en el trauma, tromboe-
mbolismo renal y estenosis de las arterias renales.
Por vía vascular femoral o por vía axilar, se puede llegar

con catéteres hasta las arterias renales o en el caso de
querer evaluar las venas renales a través de la cava.
En los casos de estenosis de las arterias renales pue-

de realizarse dilatación de las mismas mejorándose el
pronóstico de los pacientes con hipertensión arterial
Capítulo
4
de tipo renovascular. Se utilizan balones de angioplas-
tia que disminuyen la estenosis y en algunos casos se
puede colocar stents para mantener una permeabilidad
adecuada de la arteria.

En la trombosis de la arteria renal, en los casos agudos
y sobretodo en las primeras horas puede hacerse tra-
tamiento local con medicamentos trombolíticos como
el Activador de Plasminogeno Tisular recombinante
(rTPA) para producir la lisis de los mismos y mejorar la
perfusión del riñón.
Fig 4.6 TC con contraste endovenoso: fase arterial
Con los intervalos cortos de reconstrucción y cortes fi-

nos se puede valorar en forma precisa, la anatomía de
las arterias renales siendo un método DIAGNÓSTICO
muy interesante desde el punto de vista vascular para
diagnóstico de estenosis de dichas estructuras.
Para valoración de las arterias renales se tiene un méto-

do menos invasivos que puede ser la ecografía Doppler
color y la resonancia magnética de los cuales nos referi-
remos un poco más adelante.
La TC es el método diagnóstico de elección en la valora-

ción del trauma renal ya que puede definir exactamente
las lesiones desde las contusiones mas pequeñas hasta
el estallido renal, permite fácilmente valorar todas las
estructuras retroperitoneales dando una valiosísima in-
formación al especialista para el manejo de este tipo de
lesiones, que cada vez es más conservador.
La TC es útil para el seguimiento de múltiples patolo-

gías renales inflamatorias infecciosas y congénitas. Fig 5.1 Angiografía renal y aortograma
49
También en el trauma renal cuando los pacientes tienen Ambos evalúan fase angiográfica o flujo sanguíneo
sangrado persistente de alguna de las arterias renales renal relativo, función y excreción.
se puede utilizar la embolización directa con micropar-
tículas u otros elementos que se utilizan para taponar Actualmente tienen menos uso radiotrazadores
definitiva o parcialmente la zona sangrante y preservar como el Yodo 131 hipurato el cual es idóneo para
el riñón en estos casos. valorar del proceso de secreción tubular.
También se ha utilizado para el manejo de aneurismas

utilizando diferentes materiales para aislarlos.
2. Medición fragmentada de la función renal para de-
Para la valoración de los trasplantes renales tenemos terminar si la nefrostomía ofrece garantías seguras,
las mismas indicaciones que hemos descrito para los con frecuencia es importante para el cirujano cono-
riñones nativos. cer la contribución de cada riñón a la función renal
total.
6. Medicina Nuclear
Para estas imágenes a diferencia de las descritas anterior-
mente se utilizan rayos gama, los cuales son detectados
por un equipo o gamacámara luego de la inyección de fár-
macos con actividad radioactiva de muy corta duración
los cuales al ser depurados por los riñones permiten eva-
luar su función y la integridad de la vía urinaria.
Las técnicas de medicina nuclear son muy útiles para

valorar la perfusión renal, la filtración glomerular y
para determinar el tracto de salida de la vía urinaria.
También puede valorarse la integridad del parénquima

renal.
Capítulo Las principales indicaciones de medicina nuclear:
4 1. 1. Para la medición de la función renal se usa el DTPA

(ácido dietelen triamino pentacético), el cual es excre-
tado por filtración glomerular por lo que se usa para Fig 6.2 Curva radiorenográfica normal
el cálculo diferencial de la misma. El MAG3 (Ácido

mercapto acetil triglicina) excretado por secreción tu-
bular, es usado en insuficiencia renal, hipertensión
arterial renovascular y más indicado en niños.
Fig 6.3 Curva radiorenográfica con obstrucción de la

vía urinaria
3. En el paciente con lesiones renales a repetición para

establecer la presencia de cicatrices renales utili-
zando DMSA (ácido dimercaptosuccínico) que valo-
ra la corteza renal y las aéreas de inflamación o
Fig 6.1 Renograma secuenciado DTPA: cicatrización las cuales muestran alteración en la
50
captación. Se utiliza sobre todo en niños especial- 7. Test con IECA (captopril): en presencia de estenosis
mente aquellos que tienen antecedentes de nefropa- de arteria renal, el renograma basal con DTPA o
tía por reflujo vesicoureteral o infecciones urinarias MAG3 muestra diferencias significativas o empeo-
frecuentes, para establecer el daño y porcentaje re- ramiento frente a un renograma con previa admi-
lativo de la masa renal tubular funcionante, diferen- nistración de inhibidores de la enzima convertidora
ciar pielonefritis agudas de crónicas y evidenciar de angiotensina.
las áreas de infarto renal post-traumático.
4. Valoración de los trasplantes renales, en los que se

puede detectar disminución del flujo sanguíneo, 7- IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA IRM.
extravasación de la orina por lesión de la vía uri-
naria externa. La imagen por resonancia magnética se obtiene por las
señales que producen el movimiento de los protones a
nivel de los átomos del agua que componen todos los
tejidos del cuerpo humano, son captadas y procesadas
por un equipo altamente sofisticado que utiliza magne-
tos de campos de alto poder y convierten estas señales
atómicas en imágenes muy bien definidas de los diferen-
tes órganos del cuerpo humano.
La resolución espacial de las imágenes por resonancia

magnética, son de muy alta calidad y sirven para valo-
rar anatómica y funcionalmente la gran mayoría de las
estructuras del individuo evaluado.
Sus ventajas son la calidad de las imágenes obtenidas,

la ausencia de radiaciones, obtención de imágenes mul-
tiplanares, y posibilidad de hacer estudios funcionales
Fig 6.4 Gamagrafía con DMSA normal entre otras.
En la vascularización del injerto renal se pueden Las desventajas son su alto costo, menor disponibili-
encontrar zonas hipovascularizadas o áreas hipo- dad que otros métodos de imagen, duración del examen
Capítulo
4
captantes que indiquen la presencia de infarto re- dentro del túnel del resonador (mas de 20 minutos), di-
nal. En general una pobre perfusión con pobre fun- ficultad de realizar exámenes en pacientes en regulares
ción excretora indica rechazo del transplante, y una condiciones generales, claustrofóbicos y en personas
buena perfusión con función excretora deteriorada con dispositivos corporales ferro magnéticos.

indica necrosis tubular aguda.
Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-

recho
Fig 6.5 Gamagrafía con DMSA: Cicatriz polo inferior de-
recho La aplicación de medios de contraste a base de gado-
linio a pesar de más de 200 millones de aplicaciones
5. La gammagrafía renal de filtración con estimulo en el mundo desde hace 20 años, ha tenido llamados
diurético (furosemida) se utiliza para determinar si de alerta por la posibilidad de desarrollar la Fibrosis
una curva renografica sugestiva de obstrucción es Nefrogenica Sistémica, descrita desde hace pocos años
por obstrucción anatómica o funcional. en pacientes con insuficiencia renal severa y debido a
que su causa exacta, su patogénesis y su tratamiento
6. Cistoureterografía isotópica se solicita en el control adecuado aun se desconocen, se recomienda ser muy
del reflujo vesicoureteral, evaluando también cuan- cuidadosos en los exámenes de resonancia magnética
titativamente el residuo post-miccional. contrastados.
51
ESPECIALES AGRADECIMIENTOS por sus aportes al presente capitulo:

Al Dr. EDUARDO URIBE VILLADA; Especialista en medicina Nuclear. SES Hospital de caldas Manizales
Al Dr. TOMAS SÁNCHEZ VILLEGAS; Médico Cirujano. Residente de Medicina Interna. Universidad de Caldas
LECTURAS RECOMENDADAS
Mittelstaedt C, Vincent, LM, Quinquer; Ecografia Abdominal, 1992, ediciones Doyma. Capitulo 4
Rumack C, Wilson E, Charboneau JW; Diagnostic Ultrasuond. Mosby-Year Book. Str Louis 1999.
Fishman EK, Jffrey B.; Multidetector CT: principles, techniques, and clinical applications. Lippincott Williams
&Wilkins. 2008.
Lee J, Sagel S, Stanley R.; Computed Body Tomography With MRI Correlation. Lippincott – Raven publishers.
pHiladelphia. 1999.
Hagga J, Lanzieri CH, Gilkeson R.; TC y RM: Diagnóstico por Imagen del Cuerpo Humano. Elsevier. Madrid.
2004.
Wegener O. Whole; Body Computed Tomography. Blackwell Scientific Publications. Massachusetts. 1992.
Pedrosa C, Casanova R.; Diagnóstico por Imagen. 3ra Edición. Mc Graw-Hill. Madrid. 2007.
Fleischer A, Kepple D; Diagnostic Sonography. 2nd edition. WB SaunderspHiladelphia 1995
Garcia R; Medicina Nuclear en la Clinica Oncologica, McGraw-Hill interamericana. 1999 mexico
Rumack C, Wilson S, Charboneau JW.; DIAGNÓSTICO por Ecografía. 2da edición Marban libros , 1999 Ma-
drid.
Capítulo
4
52
Capítulo
5
HEMATURIA
53
Capítulo
5
HEMATURIA
54
HEMATURIA
Dr. Jaime José Torres Saltarin

Capítulo
5
Dra. Diana Serrano Mass
Introducción:
L
HEMATURIA
a hematuria es una causa frecuente de consul-
ta, el manejo y enfoque inicial son determinantes
para la evolución y curación del proceso original.
Puede aparecer una sola vez o ser recurrente, su
La tirilla detecta el grupo Heme de los eritrocitos li-
causa puede ir desde una infección urinaria hasta un
sados en la superficie de la tirilla y la mioglobina los
tumor; por lo tanto nunca puede ignorarse. En los an-
cuales contienen actividad semejante a la peroxidasa,
cianos el 35% es de origen tumoral.
liberando oxigeno del peróxido (H2O2) que se encuentra
en la tirilla, oxidando el cromógeno tetrametilbenzidine
cambiando el color (a verde) de la tirilla. La presencia
Definición: de hemoglobina es mostrada en la tirilla como un pun-
teado verde.
Es la presencia de mas de tres hematíes por campo, ob- Sedimento Urinario: permite identificar los elementos
servado con objetivo de 40X en un sedimento urinario formes de la orina, entre ellos se detectan los glóbulos
obtenido de orina fresca y centrifugada. Es un marca- rojos con su aspecto típico bicóncavo, y algunas carac-
dor de enfermedad renal o de las vías urinarias. terísticas que ayudan a identificar su origen.
Examen de orina:
Es el punto de partida para el estudio del paciente con Tipos de Hematuria:

hematuria. Es un método sencillo, económico y rápido.
El examen de orina consta del uroanalisis, examen fi-
Hematuria microscópica: Fue descrita por François
sicoquímico que se hace a través de tiras reactivas y el
Rayer y Eugene Vigla en 1837. Afecta el 4-16 % de los
estudio del sedimento urinario.
adultos y 20% de las personas mayores de 50 años. Son
En el examen fisicoquímico que se realiza con la tira reacti- orinas de color normal y la presencia de sangre se de-
va observamos el color de la orina el cual va a depender del tecta mediante tiras reactivas o con el examen del sedi-
pH, densidad, presencia o ausencia de proteinuria , glucosu- mento urinario. Es un hallazgo de laboratorio.
ria, hemoglobinuria, leucocituria nitritos y pigmentos
55
Hematuria macroscópica : Son orina coloreadas que diagnóstico preciso de lesión glomerular sensibilidad
pueden estar acompañadas o no de coágulos. Se re- 52% y especificidad del 98%. La presencia de tres tipos
quiere tan solo 0.5 ml de sangre por cada 100 ml de de dismorfismo sensibilidad y especificidad del 90%. La
orina para ser evidente. presencia de cilindros hemáticos son indicativos de
lesión glomerular.
Las hematurias pueden ser persistentes, asiladas o re-
currentes
CLASIFICACION ETIOLOGICA
Hematurias glomerulares Hematurias no glomerulares
• Familiares( Alport, Hematuria • Congénitas (poliquistosis
familar benigna hereditaria) renal, enf metabólicas)
• Adquirida • Adquiridas (medicamentos
(Glomerulonefritis aguda, IgA, nefrotóxicos, contraste)
membranoproliferativa y
• Vias urinarias (cistitis
membranosa)
hemorrágica, pielonefritis,
• Sistémicas (LES , HS, HU) litiasis, hipercalciuria,
• Infecciones anomalías vasculares,
(postestreptococcica, tumores, obstrucción y
endocarditis bacteriana,
trauma, otras: Idiopáticas)
nefritis por shunt)
• Coagulopatía
• Hematuria de esfuerzo
La técnica de estudio para hematuria con microscopio

Causas de Hematuria: de contraste de fase es la siguiente ver cuadro.
Una vez confirmada la hematuria

se debe determinar su origen: HEMATURIA
Capítulo Técnica con microscopia de contraste de fase:
5 1. Glomerular • Muestra: orina de no más de 2 hs en vejiga.
• Centrifugar 10 ml de orina fresca homogeneizada a 1500 rpm 3 ’.

HEMATURIA
• Descartar sobrenadante y observar entre cubre y porta (imprescindible

monocapa) antes de los 60 ’ de emitida la orina.
2. No glomerular
• Investigar entre 10 y 20 campos a gran aumento, N⁰ de hematíes por
campo y % de dismórficos específicos.
 Densidad: 1010 – 1020 pH: <7
• Es un método para diagnóstico diferencial

Hematuria Glomerular:  Altamente específico; sencillo; rápido; no invasivo
Presencia de glóbulos rojos, que han sufrido cambios

en su tamaño, contenido de hemoglobina o en su mem- Es importante tener en cuenta que no todo dismorfis-
brana adquiriendo características especificas. Estos hemo glomerular informado por el laboratorio es indicati-
matíes dismórficos o glomerulares son modificados por vo de lesión glomerular. Hay dismorfia especifica e ines-
acciones mecánicas, osmóticas y enzimáticas luego de pecífica por ejemplo.
atravesar los glomérulos y túbulos renales. La micros-
copía de contraste de fase es el método más confiable
para el estudio de dismorfismo glomerular. Hay diver- DISMORFISMO GLOMERULAR
sidad de criterios para definir el valor límite del valor
porcentual de dismorfismo eritrocitario indicativo de TODO DISMORFISMO GLOMERULAR
lesión glomerular. INFORMADO POR EL LABORATORIO INDICA
HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR?
Un porcentaje mayor del 20% es el más aceptado en la
mayoría de los estudios, pero en la literatura este valor NO
NO
puede variar entre el 10-80% sensibilidad del 21-95% y ESPECIFICAS INESPECIFICAS
especificidad 75-100% •hematíes estrella
•Anulares
•gigantes
•polidiverticulares
Los acantocitos son aquellos hematíes que presentan • vacios
•fantasmas
• septados
• espiculares
más de una dismorfía especifica en si mismo, cuando • mixtos
están presentes en un porcentaje mayor del 5% dan
56
DIAGNÓSTICO Diferencial EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HEMATURIA
Hemoglobinuria: Se asocia a hemolisis intravascular. Ante un paciente con hematuria .
Hay un descenso de haptoglobina produciendo orinas
rosadas. Historia clínica: Anamnesis, descartar trauma, con-
tusiones, deportista
Examen Físico: Presión arterial , masas renales, tacto

HEMOGLOBINURIA rectal buscando crecimiento prostático , puño percu-
sión cólico nefrítico infecciones
Antecedentes: Tumores, litiasis, instrumentación uro-

lógica, biopsia.
Antecedentes Familiares : Enfermedad poliquistica

renal, sordera familiar.
Cilindro de hemoglobina (125 x)

Tener en cuenta la siguiente mnemotecnia
Hemoglobinuria
CLINICA
Mioglobinuria : Se observa en el esfuerzo físico, esta- • TUMOR
tus convulsivo o lesiones musculares. • TRAUMATISMO
• TUBERCULOSIS
MIOGLOBINURIA T •
•
INFECCION
INFLAMACION
I •
•
NEFRITIS
ANOMALIAS CONGENITAS
C
• ENFERMEDADES QUISTICAS
( CYSTS ). Capítulo
S
•
•
•
CALCIURIAS
CALCULOS ( STONES )
HEMOGLOBINA DREPANOCITICA
5
HEMATURIA
• ( SICKLE CELLS )
Cilindro de mioglobina (125 x)

Es importante en el enfoque clínico de la hematuria pre-
guntar acerca del momento de la aparición de la misma:
Inicial, total o terminal.
DIAGRAMA DE ESTUDIO DE HEMATURIA . Prueba de los tres vasos.
Hematuria: Tira reactiva positiva (+o más)

HEMATURIA INICIAL
Centrifugar 10 cc. a 1500 rpm 5´ y observar en el microscopio óptico
• Es típico de lesiones ubicadas por debajo del
HEMATIES cuello vesical uretra próstata y expresan el
Presentes Ausentes
arrastre de sangre en estás estructuras
Solos Cristaluria sig. Orina + SO4(NH4)2 Centrifugar
independientemente de las causas que la
Bacteriuria
Piuria
sobrenadante produzcan generalmente tumores, próstatas,
Morfologia
Proteinuria
Claro Oscuro
edema de cuello vesical y cuerpos extraños
Cilindruria
Isomórficos Dismorfia Dismorfia HEMOGLOBINA MIOGLOBINA

inespecífica Especifica >20% Lesión vascular Lesión muscular
Acantocitos > 5%
Lesión urológica Lesión glomerular
57
1. Agotar todos los procedimientos no invasivos para
HEMATURIA TOTAL el DIAGNÓSTICO de enfermedades renales
2. Considerar que la información obtenida por la biop-

•• Lesiones
Lesiones ubicadas
ubicadas por
por encima del cuello
encima del cuello sia dará un DIAGNÓSTICO de certeza
vesical. La sangre se mezcla con la orina
vesical. La sangre se mezcla con la orina
acumulada en la vejiga. La procedencia de la
la 3. El estudio debe ser realizado por patólogo experto
acumulada en la vejiga. La procedencia de e incluya microscopia de luz inmunofluoresencia y
sangre
sangre puede ser de origen renal o de la microscopia electrónica
propia
propia vejiga.
4. El DIAGNÓSTICO influirá en el DIAGNÓSTICO y
tratamiento.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

• Síndrome Nefrótico Idiopático
• Alteraciones urinarias asintomaticas:
Hematuria microhematuria o ambas
HEMATURIA TERMINAL • Hematuria macróscopica recidivante
• Síndrome Nefrítico
•• La
La sangre
sangre aparece a el final de la micción. Expresa
Expresa • IRA de causa no clara
una patología
una patología del cuerpo vesical y se produce
produce por
por • IRC de etiología no clara
la comprensión
la comprensión del proceso originario al plegarse
plegarse
la pared
la pared vesical al terminar la micción.
•• Procesos
Procesos inflamatorios y tumores La hematuria aislada de origen glomerular que no se
acompaña de proteinuria hipertensión ni disminución
del filtrado glomerular no tiene indicación de biopsia
Capítulo renal , Se hacen dos excepciones consejo genético y es-
5 tudio del donante vivo. El síndrome nefrítico cuando

aparece en adultos también tiene indicación de biopsia ,
pues hay entidades de diferente pronostico y tratamien-
to. En cuanto a la hematuria macroscópica recidivante
HEMATURIA
se biopsia si se acompaña de proteinuria mayor de 1

Diagnósticos y situaciones clínicas asociados a hema-
gm.
turia :
Ante una hematuria es importante tener en cuenta los

síntomas por lo que consulta el paciente. Mucho de es-
tos nos podrían orientar hacia el posible origen de la
HEMATURIA INEXPLICADA
misma como lo vemos en el siguiente cuadro:
• En ocasiones a pesar de estudios radiográficos ,
angiográficos y patológicos son normales. Hematuria
esencial o idiopática
Situación clínica Origen posible de la hematuria
Piuria y/o sindrome cistítico Infección del tracto urinario • Cistoscopia muestra hemorragia unilateral
Sindrome prostático Hipertrofia o cáncer de próstata
• Fenómeno de Cascanueces Nutcraker Syndrome
Infección del tracto respiratorio superior Glomerulonefritis postinfecciosa o IgA Comprensión de la vena renal izquierda entre la aorta y
Historia familiar de hematuria Nefritis hereditaria la mesentérica superior
• Sindrome de dolor lumbar hematuria
Dolor en flanco Litiasis, hipercalciuria, hiperuricosuria,
sindrome de dolor lumbar-hematuria • Cancer via urinaria
Antecedentes de tuberculosis Tuberculosis renal
Ingesta de anticoagulantes o Hematuria por anticoagulantes o AINES ,
anticonceptivos necrosis papilar
Raza negra Enfermedad falciforme
Hematuria cíclica Endometriosis
Sindrome constitucional Tumor tuberculosis. TRATAMIENTO
Esta directamente dirigido al factor desencadenante,
puesto que puede generar dolor en flanco los analgési-
HEMATURIA Y BIOPSIA RENAL cos son en ocasiones necesarios. La hidrataciones im-
portante para evitar la formación de grandes coagulos
Antes de realizarle una biopsia a un paciente con he- que puedan obstruir la vía urinaria y generar dolor tipo
maturia debemos tener en cuenta lo siguiente aspectos : cólico ureteral.
58
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Capítulo
HEMATURIA
59
Capítulo
5
HEMATURIA
60
Capítulo
6
SÍNDROME NEFRÍTICO
61
Capítulo
6
SINDROME NEFRITICO
62
SÍNDROME NEFRÍTICO
Dr. Jaime Torres Saltarín En cuanto a los antecedentes se debe de interrogar la
C
Internista Nefrólogo presencia de faringoamigdalitis o infección respiratoria Capítulo
uadro clínico de comienzo agudo caracterizado

por la presencia de hematuria, edemas, e hiper-
tensión arterial. Se acompaña de oliguria e in-
alta, piodermitis, cateterismo, sordera, asma hepatitis,
sífilis. En el examen físico buscar lesiones en piel, fo-
cos sépticos dentarios y amigdalinos, escurrimiento
6
SINDROME NEFRITICO
suficiencia renal, es frecuente el hallazgo de una posterior, otitis, adenopatía en cuello, soplos cardiacos,
proteinuria moderada, aunque no siempre el síndrome hipertensión, edemas y sus características, etc. El co-
se presenta en forma completa. mienzo súbito del cuadro y la resolución rápida orientan
hacia una postestreptococcica. Y el comienzo insidioso,
En el interrogatorio se deben tener en cuenta algunos el deterioro de la función renal y la oliguria orientan
aspectos importantes : La edad, ya que es más frecuen- hacia otra etiología.
te en el adulto joven varón. El paciente con síndrome
nefrítico puede consultar por edemas, cambios en la co-
loración de la orina, cefalea, convulsiones o insuficien-
cia cardiaca. En la enfermedad actual agruparemos los
DATOS CLÍNICOS
síntomas en aquellos propios de la glomerulonefritis,
Los datos clínicos de la Glomerulonefritis aguda (GNA)
síntomas de repercusión general, síntomas de uremia, y
son los característicos del síndrome nefrítico.
síntomas orientadores de la enfermedad general.
Los síntomas propios de las glomerulonefritis incluyen

los edemas, hipertensión arterial, hematuria, y la oli-
guria. El dolor lumbar es expresión de la distensión de Hematuria
la cápsula renal. Los síntomas de repercusión general Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la
incluyen fiebre, astenia adinamia, adelgazamiento. Los hematuria es macroscópica. Los hematíes son dismórfi-
síntomas urémicos incluyen aliento urémico, hipo, nau- cos, sugestivos de origen glomerular y con frecuencia se
seas, vómitos, anemia y prurito. Se debe interrogar so- observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
bre lesiones cutáneas, síntomas articulares, síntomas
pleuropulmonares, que nos orientan hacia una enfer- Habitualmente en la GNA postestreptocócica, la hema-
medad sistémica por ejemplo un LES. Petequias en turia aparece una o dos semanas después de un proceso
miembros inferiores artralgias y dolor abdominal nos infeccioso faringoamigdalar y de dos a cuatro semanas
orientan hacia una purpura de scholein henoch, asma, tras una infección cutánea. La presencia de hematuria
mialgias, artralgias dolor abdominal y síntomas neurí- coincidente al tiempo con un proceso infeccioso, ejerci-
ticos nos hacen pensar en una poliarteritits nodosa. El cio físico, vacunación, o asociada a datos de enfermedad
síndrome de dedo azul y la livedo reticularis en caso de sistémica, indica otra nefropatía glomerular no postes-
ateroembolismo.
63
treptócocica, muy probablemente una mesangiopatía GN membranoproliferativa (8%), vasculitis necrosan-
tipo nefropatía por IgA. te (6%), nefropatía membranosa (5,5%), púrpura de
Schönlein- Henoch (4,8%), GNA postinfecciosa (4,8
Hipertensión arterial %), crioglobulinemia (3%) y miscelánea (20%). En
otros estudios (Registro español de glomerulonefritis)
Aparece habitualmente con la hematuria y es conse- se ha observado presencia de síndrome nefrítico en
cuencia de la retención hidrosalina originada por la el 56% de los casos de GN endocapilar en niños y en
afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión, el 37% en adultos, en el 16% de las microangiopatías
volumen-dependiente, hiporreninémica y coincide con trombóticas, en el 14% de las vasculitis, así como en
disminución de la eliminación urinaria de sodio, y su el 10% de las GN extracapilares, enfermedades sis-
excreción fraccional es inferior al 1%. La hipertensión témicas y nefritis intersticiales inmunoalérgicas. Por
en general es moderada, pero excepcionalmente pue- todos estos motivos, en la actualidad el término de
de ser lo bastante grave como para condicionar cua- síndrome nefrítico no se puede adscribir a una etio-
dros de encefalopatía con confusión y/o cuadros con- logía concreta.
vulsivos, así como insuficiencia cardíaca, sobre todo
en adultos con enfermedad cardiovascular previa.
Edema Glomerulonefritis postinfecciosas

De distribución habitual en cara, párpados y extremi- Bacteriana:
dades, de predominio matutino; es infrecuente la ana-
sarca. Es producto de la retención hidrosalina. • Faringoamigdalar y/o cutánea (estreptococo b-hemo-
lítico grupo A)
En algunos casos puede condicionar insuficiencia car-
díaca congestiva. Los edemas son más floridos cuando • Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans)
coexiste síndrome nefrótico asociado.
• Cortocircuito ventrículo peritoneal o auricular (esta-
filococo, Streptococcus viridans, difteroides)
Proteinuria
• Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo,
Por lo general no es selectiva y los valores son reduci- Pseudomonas, Proteus)
dos, inferiores a 1-2 g al día. La presencia de proteinuria
Capítulo
masiva o síndrome nefrótico asociado, hace necesaria la
6
• Neumonía (neumococo, Klebsiella pneumoniae,
investigación de otro tipo de afectación renal distinta de Mycoplasma)
la GNA postestreptocócica.
• Meningitis (meningococo, estafilococo)
SINDROME NEFRITICO
• Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucelosis, leptospirosis,

Oliguria e insuficiencia renal sífilis, etc.
Están presentes en casi todos los pacientes y no impli- Viral: hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de Epstein-
can necesariamente mal pronóstico. Barr, citomegalovirus, varicela, rubéola, mononucleo-
sis, hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie
ETIOLOGÍA Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis,

filariasis, triquinosis, tripanosomiasis
Diferentes enfermedades renales parenquimatosas
(glomerulares, vasculares o intersticiales) pueden
acompañarse de un cuadro clínico compatible con
Otras:
síndrome nefrítico. Una buena historia clínica y un
examen físico bien enfocados, junto a la realización • Hongos (Candida albicans, Coccidioides immitis)
de estudios específicos bioquímicos y/o inmunoló- • Rickettsias (Coxiella)
gicos, permite establecer el diagnóstico diferencial
entre las diferentes entidades, siendo en ocasiones Glomerulonefritis primarias
necesario, no obstante, recurrir a la confirmación
mediante biopsia renal.
• Glomerulonefritis extracapilar, tipos I, II, III
Desde el punto de vista práctico, es difícil establecer
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
a priori un diagnóstico etiológico, dada la diversidad
de enfermedades responsables del síndrome nefríti- • Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-IgA
co. En recientes estudios epidemiológicos (Registro
italiano de biopsias renales), se ha comprobado que • Nefropatía mesangial IgA
en más de 600 pacientes el síndrome nefrítico fue de-
bido a GNA postestreptocócica (16%), nefropatía por
IgA (14%), glomerulonefritis (GN) extracapilar (10%),
64
Enfermedades sistémicas EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL Y DEL SEDIMENTO
• Lupus eritematoso sistémico
URINARIO
• Púrpura de Schönlein-Henoch Se realizarán pruebas de la función renal mediante la
depuración de creatinina, además de cuantificar la pro-
• Crioglobulinemia teinuria y estudiar su «selectividad».
• Vasculitis necrosante: panarteritis nudosa, síndrome La presencia de una proteinuria masiva (3 gramos/día o
de Wegener, síndrome de Churg-Strauss más) es muy poco frecuente en los casos de GN postes-
treptocócica; es más característica de otras etiologías:
• Síndrome de Goodpasture LES, nefritis por cortocircuito y SN asociado a abscesos
viscerales.
• Síndrome hemolítico urémico
Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimen-
• Púrpura trombótica trombocitopénica to urinario en fresco con recuento de elementos formes
(eventualmente se completa con recuento de Addis), con
• Ateroembolismo renal
especial atención a la identificación de hematíes dis-
• Microangiopatía trombótica mórficos, altamente sugestivos de hematuria de origen
glomerular, y de cilindros hemáticos.
Otras enfermedades renales
Es necesario valorar el tamaño de los hematíes median-
te métodos automáticos (hemacitómetro) para precisar
• Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica
el origen de la hematuria. La presencia de eosinófilos en
• Nefritis posradiación orina indica un cuadro de afectación tubulointersticial
inmunoalérgica. Un sedimento telescopado es altamen-
• Nefropatía asociada a síndrome de Guillain-Barré y te sugestivo de LES.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
La cuantificación del Na urinario permite valorar la ex-
• Nefropatía posquimioterapia creción fraccional.
• Tumores renales
Capítulo
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO
•
•
Trombosis venosa renal
Ateroembolismo renal Recuento sanguíneo completo

6
SINDROME NEFRITICO
• Tromboembolismo renal. Infarto renal Permite identificar la presencia de anemia, frecuente
en la GN membranoproliferativas y marcada en el sín-
drome hemolítico-urémico (SHU) u otras citopenias que
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICO se relacionan con determinadas entidades: linfopenia
y LES, trombopenia y SHU; así como la existencia de
leucocitosis o linfocitos activados que orienten hacia un
AMENESIS Y EXPLORACION FISICA
origen infeccioso del síndrome.
Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacer
especial énfasis en los procesos infecciosos previos y
Estudio del frotis sanguíneo
en los datos que orienten hacia el diagnóstico de una Se investigan la existencia de hallazgos propios de ane-
enfermedad sistémica; se valoran la existencia de ante- mia hemolítica microangiopática (esquistocitos) o pará-
cedentes familiares o personales de nefropatía y la ad- sitos.
ministración de fármacos. Es especialmente relevante
la identificación del período de latencia entre la infec- Bioquímica
ción y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el
aspecto (orinas color «coca-cola o coñac») y la cantidad La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN)
de orina emitida. o la urea y la creatinina plasmáticas son imprescindi-
bles; la determinación de enzimas, especialmente la
La exploración física debe valorar la presencia y dis- deshidrogenasa lactica (LDH), es útil, para la valoración
tribución de los edemas, las cifras de presión arterial, de posibles anemias hemolíticas o lesiones isquémicas
la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y ob- secundarias a ateroembolismo renal.
servación de posibles lesiones cutáneas; así mismo,
puede poner de manifiesto hallazgos semiológicos Pruebas enzimáticas hepáticas
que orienten hacia el diagnóstico, sobre todo en los
casos de GN postinfecciosas: debe insistirse en la va- Pueden ser un marcador de lesión visceral por virus
loración de la orofaringe, piel inclusive en areas no hepatotrópicos en fases precoces de la enfermedad en
expuesta, presencia de adenopatías, visceromegalias las que no se han desarrollado anticuerpos (período
y soplos cardíacos. «ventana»). En casos de alta sospecha clínica, está jus-
65
tificado realizar técnicas más sensibles de detección de Anticuerpos antimembrana basal (Ac anti-MBG)
virus, como la prueba de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). Poseen un alto valor diagnóstico, aunque se exige su
presencia además del patrón lineal de IgG en el estu-
Proteínas plasmáticas dio inmunohistológico de la biopsia renal como crite-
rios diagnósticos de enfermedad por anticuerpos anti-
Debe determinarse la concentración de albúmina y de membrana basal glomenular. Son útiles aisladamente
inmunoglobulinas. Los niveles plasmáticos de albúmi- cuando existen contraindicaciones clínicas para la rea-
na permiten valorar la repercusión de la proteinuria, lización de una biopsia renal y en la monitorización del
mientras que los niveles de inmunoglobulinas se eleva tratamiento.
de forma global en los casos de vasculitis y de forma
específica en determinadas circunstancias (p. ej., IgA y Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)
GN mesangial IgA).
Son anticuerpos específicos contra determinados antí-
Es necesario determinar las crioglobulinas para emitir genos citoplasmáticos de los neutrófilos, que facilitan el
el diagnóstico de crioglobulinemia mixta. diagnóstico y la clasificación de determinadas vasculitis
sistémicas y las GN necrosantes.
Clásicamente, mediante inmunofluorescencia indirecta,

TEST SEROLOGICOS E INMUNOLOGICOS se han descrito tres tipos de patrones de los cuales sólo
dos tienen utilidad clínica: c-ANCA y p-ANCA. No obs-
Anticuerpos antiestreptocócicos tante, en la actualidad se realizan estudios de especifi-
cidad antigénica de los ANCA, que permiten identificar
Sus niveles dependen de factores como la duración y con mayor precisión estos autoanticuerpos: a) protei-
gravedad de la infección y antigenicidad, y su valor clíni- nasa 3 (PR3), presentes principalmente en la granulo-
co es limitado. Sin embargo, unos títulos altos o en au- matosis de Wegener; b) mieloperoxidasa (MPO), que se
mento son indicativos de infección reciente o en curso. asocia con frecuencia a la poliangeítis microscópica y
Aun en los casos de infección grave, sólo se elevan en el su variedad limitada al riñón (GN necrosante extraca-
70-80% de los casos; pilar paucinmune), aunque también en el síndrome de
Churg-Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y
aparecen una semana después de la infección y aumen-
tumores, aunque en proporción más reducida; c) elasta-
tan rápidamente los títulos durante 3-4 semanas para,
Capítulo sa; d) catepsina G, etc.
6
posteriormente, disminuir con rapidez.
Complemento Test de serología luética

Títulos bajos en ausencia de positividad FTA, es decir
SINDROME NEFRITICO
Habitualmente se determinan los niveles de C3 y C4. Se

serología luética falsamente, se asocia a determinadas
observan niveles bajos de C3 en más del 90% de los ca-
enfermedades autoinmunes: síndrome antifosfolípido,
sos de GN postestreptocócica, GN membranoproliferati-
primario o asociado a LES, síndrome de Sjögren, PTT.
va tipo II, nefropatía lúpica, endocarditis, nefropatía por
Debe completarse el estudio mediante la realización de
cortocircuito. La crioglobulinemia esencial suele pre-
pruebas de anticuerpos anticardiolipina y el anticoagu-
sentar niveles bajos de C4. La presencia de unos niveles
lante lúpico.
de complemento bajos descarta una GN mesangial IgA
y una enfermedad anti-membrana basal glomerular. Es
importante recordar que la utilización del complemen-
Serología vírica
to indica actividad del proceso que puede variar episó- Es aconsejable la determinación de anticuerpos contra
dicamente o persistir bajo durante tiempo prolongado. los virus responsablesde la hepatitis B y C. El resto de
La determinación seriada tiene interés en los casos de la serología vírica se realiza en caso de sospecha clínica
etiología infecciosa, pues la persistencia de niveles bajos de síndrome nefrítico asociado a infección y cuadro clí-
indica mal control de la enfermedad subyacente o un nico compatible con enfermedad viral.
trastorno distinto.
Anticuerpos antinucleares
ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS
Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la presencia
de un LES debido a su alta sensibilidad; son detectables Se realizan los correspondientes estudios microbiológi-
hasta en el 95% de los casos. Aunque su patrón es poco cos para el aislamiento del germen responsable del cua-
específico para distinguir el LES de otras enfermedades dro (estreptococo b-hemolítico grupo A, estafilococo,
autoinmunes, es útil la realización de test de autoan- Streptococcus viridans, Pseudomonas, Proteus, etc.)
ticuerpos más específicos: anti-ADN, Ro, SS-A, SS-B, en mucosa faríngea, sangre, abscesos, etc.
Sm, etc.
66
ESTUDIOS DE IMAGEN TRATAMIENTO
La realización de una ecografía abdominal, aunque El síndrome nefrítico es la manifestación caracterís-
aporta pocos datos desde el punto de vista del diagnós- tica de las glomerulonefritis agudas postinfecciosas y
tico etiológico específico, es útil en la valoración morfo- de bastantes casos de membranoproliferativa. El trata-
lógica renal para determinar la cronicidad, así como la miento es basicamente sintomatico, y dirigido a tratar
exploración previa a la práctica de la biopsia renal. las complicaciones relacionadas con la disminución en
la tasa de fitracion glomerular. Lo anterior incluye ade-
cuado control de la presión arterial y edemas, preferen-
temente, con IECA y ARA II y diuréticos de asa. En los
BIOPSIA RENAL casos más graves se añadirán otros antihipertensivos
en función de las características del enfermo. El ries-
Cuando el antecedente infeccioso está bien documenta- go de desarrollar insuficiencia cardiaca, sobre todo en
do y la afectación renal aparece tras un intervalo libre adultos es alto y debe ser vigilado. En los casos pos-
de síntomas en un paciente joven y con un curso benig- tinfecciosos, se debe de valorar la indicación de tra-
no, la biopsia renal es innecesaria. Este procedimien- tamiento antibiótico o antiviral. Puesto que el cuadro
to diagnóstico se reserva para los casos en los que los clinico se presenta días a semanas posterior al proceso
datos clínico-biológicos no indiquen una enfermedad infeccioso, raramente es necesario la utilización de te-
específica o en presencia de una insuficiencia renal rá- rapia antimicrobiana.
pidamente progresiva (figura 1) .
Capítulo
SINDROME NEFRITICO
figura 1. Glomerulonefritis rapidamente progresiva en
un paciente con endocarditis bacteriana
67
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Capítulo
6
SINDROME NEFRITICO
68
Capítulo
7
SINDROME NEFRÓTICO
69
Capítulo
7
SÍNDROME NEFRÓTICO
70
SÍNDROME NEFRÓTICO.
Carlos Eduardo Arcos Sanz. merulonefritis membrano proliferativa. Antes de los 10

Capítulo
7
Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología. años de edad el 90% de síndromes nefróticos se debe
enfermedad de cambios mínimos, entre adultos jóve-
nes afro descendientes se detecta una frecuencia rela-
Definición. tiva mayor de glomeruloesclerosis focal y segmentaria
E
de hasta el 50% de los casos y en general en un 30%
s un síndrome clínico definido por la concurren- de los adultos jóvenes de todas las razas. La nefropa-
cia de proteinuria mayor de 3,5 gramos/1,73 mt 2 tía membranosa idiopática es la principal causa de sín-
en 24 horas, albúmina sérica inferior a 3.0 gr/dL, drome nefrótico en adultos mayores , y en ancianos la
hiperlipidemia, lipiduria y edema periférico. Su amiloidosis. Comparaciones históricas indican que la
presencia es patognomónica de una entidad patológica glomeruloesclerosis focal y segmentaria ha incrementa-
que afecta el glomérulo y que puede ser debida a endo en frecuencia y la glomerulonefritis membrano proli-
fermedades sistémicas (ej. Diabetes mellitus, lupus eri- ferativa ha disminuido entre los adultos.
tematoso sistémico entre otras) y a enfermedades pri-
marias o idiopáticas, es decir, que afectan de manera Cabe anotar que, en ocasiones se puede presentar pro-
única o preferencial al riñón (ej. Nefropatía membrano- teinuria superior a 3.5 gr/24h sin la constelación de ha-
sa idiopática, enfermedad de cambios mininos). llazgos clínicos, de laboratorio y complicaciones de un
síndrome nefrótico “completo”, pero que generalmente
se estudian de manera conjunta dado que ambas situa-
ciones comparten similar etiología.
Etiología.
La enfermedad de cambios mínimos puede presentar-
La patología glomerular tiene una distribución diferen- se en adultos en asociación con el uso de medicamento
cial teniendo en cuenta principalmente edad y grupo como anti inflamatorios no esteroideos, oro, litio, rifam-
racial. En los adultos se encuentran patologías sisté- picina, AINEs, o ser una manifestación para neoplásica
micas subyacentes como la diabetes mellitus, amiloide enfermedad de Hodgkin entre otras lesiones tumora-
dosis o lupus eritematoso sistémico, como etiología de les. Igualmente la glomeruloesclerosis focal y segmenta-
alrededor del 30% del síndrome nefrótico. El resto está ria se desarrolla en el contexto de infección por el virus
relacionado con desórdenes renales primarios es decir de la inmunodeficiencia humana, abuso de drogas ilíci-
idiopáticos. tas intravenosas, nefropatía por reflujo, reacción idio-
sincrática a AINEs, obesidad severa y lesión cicatrizal
Las glomerulopatías primarias más comunes son la de una lesión glomerular previa. También la nefropatía
nefropatía membranosa, glomeruloesclerosis focal y membranosa se encuentra asociada a infecciones nefri-
segmentaria, enfermedad de cambios mínimos y la glo- togénicas como hepatitis B, hepatitis C y sífilis, al igual
71
que desordenes inmunológicos como lupus, enfermedad cromoléculas a través de la pared del capilar glomeru-
mixta del tejido conectivo y crioglobulinemia lar, siendo la albúmina la principal proteína urinaria
detectada , pero otras proteínas plasmáticas también
Es decir estos patrones histopatológicos no son exclu- se encuentran como proteínas fijadoras de vitamina D,
sivos de las enfermedades glomerulares idiopáticas o transferrina y factores inhibidores de la coagulación.
primarias y pueden ser encontrados como una de las Esto da cuenta de algunas de las alteraciones nutricio-
manifestaciones renales de una enfermedad o condición nales, metabólicas y hematológicas que se observan en
sistémica. De esta manera cobra relevancia los antece- el síndrome nefrótico.
dentes clínicos del paciente y los estudios de laboratorio
pertinentes para cada caso. Proteinuria por sobre flujo, ocurre en el mieloma múlti-
ple, en donde hay un exceso de producción de cadenas
ligeras de inmunoglobulinas, las cuales sobrepasan a
la cadenas pesadas por elevada producción clonal tu-
Fisiopatología. moral, esta gran masa de proteínas filtradas sobrepa-
sa los mecanismos de reabsorción en los túbulos. Se
Proteinuria: debe sospechar su presencia cuando la tirilla reactiva
del uro análisis es negativa para albúmina a pesar de
La excreción urinaria normal de proteínas es menor de encontrarse proteinuria positiva en el test de orina de
150 mg en 24 horas, aunque se a sugerido aceptable 24 horas o por otros métodos diagnósticos (ej. Test de
hasta 300 miligramos, y que corresponden a 20 – 30 ácido sulfo salicílico en orina que detecta todas las pro-
mg de albúmina, 10 a 20 mg de proteínas de bajo peso teínas en orina)
molecular que se filtran libremente por el glomérulo y
40 a 60 mg de proteínas de secreción tubular como la Patologías tubulares e intersticiales generalmente se
proteína de Tamm-Horsfall e inmunoglobulina A. Un caracterizan por proteinuria en un rango inferior a 2
valor superior a 300 mg en orina recolectada en 24 ho- gramos en orina de 24 horas, a este umbral común-
ras, o relación proteínas totales en orina a creatinuria mente se le denomina proteinuria sub nefrótica. En este
en muestra espontanea de orina en miligramo a mili- último caso hay pérdida de la capacidad para la absor-
gramo (cociente mg/mg) superior a 0,3 es anormal y se ción tubular permitiendo que en orina se reflejen las
denomina proteinuria. proteínas que normalmente son reabsorbidas, siendo
principalmente proteínas de bajo peso molecular como
Por otro lado, el concepto de micro albuminuria hace albúmina, B2 microglobulina, enzimas, apoproteinas y
Capítulo referencia a un presencia incrementada de albúmina en
7
cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
orina en valores entre 30 a 300 mg en la recolección
de orina en 24 horas o análogamente a una relación Hipoalbuminemia.
(cociente) entre albuminuria y creatinuria de 30 a 300
miligramos/gramo en muestra ocasional de orina. Esta Definida como valores de albúmina inferior a 3 g/dl, es
medición es de utilidad para identificar diabéticos e hi- consecuencia de las perdidas renales por proteinuria (al-
pertensos crónicos a riesgo de desarrollar nefropatía. buminuria) y a su catabolismo tubular renal incrementa-
do que superan la capacidad de los mecanismos de trans-
Causas de proteinuria son: cripción de la síntesis hepática. La caída de los niveles de
A. Alteraciones en la barrera de filtración glomerular albúmina, también se ven influenciados por factores como
(endotelio fenestrado, membrana basal glomerular la edad, estado nutricional previo y lesión renal subyacen-
y diafragma hendido entre los pies de los podoci- te. La respuesta sintética hepática puede generar un incre-
tos). mento desproporcionado de proteínas que no se pierden
en orina, generalmente moléculas de alto peso molecular,
B. Aumento en la concentración plasmática de proteí- lo cual es importante al considerar otros aspectos como la
nas filtrables por una barrera de filtración glomeru- hiperlipidemia e hipercoagulabilidad.
lar normal (proteinuria por sobreflujo)
Edema.
C. Disminución de la reabsorción tubular (tubulopa-
tías) La generación del edema se explica por medio de dos
teorías: la clásica o hipovolémica y la teoría de expan-
D. Aumento en la excreción de proteínas tubulares es- sión de volumen o hipervolémica. Con la primera teoría
tructurales (necrosis tubular aguda). o mecanismo se indica que al presentarse una caída de
la presión oncótica plasmática como consecuencia de la
Valores de proteinuria mayores de 3.5 gramos/1,73 hipoalbuminemia, se genera una pérdida de fluido des-
mt 2 en orina de 24 horas generalmente corresponden a de el espacio intravascular hacia al intersticio en virtud
proteinuria de origen glomerular; su mecanismo fisio- de los postulados de la ley de Starling del capilar. Esta
patológico no está del todo claro y se plantean varias pérdida del fluido intravascular es censada por los me-
hipótesis, que no son excluyentes entre si, y que inclu- canismos contra reguladores como hipovolemia produ-
yen la perdida de la carga fija aniónica de la barrera ciendo una activación del sistema renina – angiotensi-
glomerular, alteraciones estructurales y funcionales de na – aldosterona, estimulándose la retención de sodio y
los podocitos, sus pedicelos y del diafragma de hendi- agua en el túbulo contorneado proximal y distal, media-
dura; que generan una filtración incrementada de mado también por la estimulación del tono simpático y la
72
liberación de hormona anti diurética, mecanismo por el ficultad como por la controversia que tiene respecto de
cual se busca contrarrestar el bajo volumen plasmático su impacto en el riesgo cardiovascular y de progresión
efectivo, pero que sólo logra un empeoramiento del ede- de la enfermedad renal, situaciones en las cuales no hay
ma dado que la caída persistente de la presión oncótica consenso respecto de su beneficio. En todo caso los fár-
capilar conduce este líquido “rescatado” en su mayoría macos más comúnmente utilizados con las estatinas y
hacia el intersticio. los agentes secuestradores de sales biliares (colestira-
mina) solos en combinación lográndose reducciones de
En la teoría de expansión de volumen o hipervolémica colesterol total y de LDL de entre el 10 al 45%, con me-
se plantea un defecto intrínseco o primario de la ne- nor impacto en la reducción de triglicéridos. También
frona distal, caracterizado por una incapacidad para se ha usado fibratos y el ácido nicotínico, aunque la alte-
excretar sodio explicado por una exagerada actividad raciones del perfil lipídico indican que son las estatinas
de los canales epiteliales de sodio (ENaC) en la membra- los fármacos de elección.
na luminal y bombas de NaK-ATPasas en la membrana
basolateral que se relaciona con la disfunción tubular Una vez el síndrome nefrótico entra en remisión tam-
generada por el efecto tóxico de la proteinuria en el tú- bién se resuelven las alteraciones del perfil lipídico. Y
bulo, o por la presencia de células inflamatorias en el las metas de colesterol LDL debe ser de menos de 70
intersticio, o por la presencia de un factor circulante de mg/dl dado que la enfermedad renal crónica es conside-
posible origen linfocitario, lo que induce expansión de rada un “equivalente coronario” requiriéndose un exi-
volumen y supresión de la actividad del sistema renina – gente control de sus cifras.
angiotensina – aldosterona y vasopresina, con tendencia
a hipertensión y resistencia del riñón al péptido natriu- Hipercoagulabilidad.
rético atrial. Así el edema es generado por la asociación
de hipervolemia, aumento de la presión hidrostática ca- Los niveles séricos de múltiples factores procoagulan-
pilar y en presencia de reducción de la presión oncótica tes, anticoagulantes y fibrinolíticos se ven alterados en
(por hipoalbuminemia) que favorece la salida de líquido el síndrome nefrótico, con un efecto neto que favorecen
al intersticio. Tal vez la teoría hipervolémica se acepta los fenómenos trombo - embólicos tanto venosos como
mejor en la actualidad, pero probablemente, la teoría arteriales. Esto se explica por las pérdidas urinarias
hipovolémica explica de manera satisfactoria el edema de antitrombina III, proteína C, S, factores de la coagu-
presentado en niños con enfermedad de cambios míni- lación IX, XI, XII junto con los valores incrementados
mos y pacientes con severa hipoalbuminemia. de fibrinógeno, activador del plasminógeno tisular y un
aumento en la agregabilidad plaquetaria. Todo empeo-
Hiperlipidemia. rado por fenómenos como hemoconcentración, estasis Capítulo
La hiperlipidemia es una condición que define el síndro-

me nefrótico. Se caracteriza por alteraciones del perfil
venosa, inmovilidad, procesos infecciosos y uso de es-
teroides, o la activación de la cascada de la coagulación
por inmuno complejos.
7
lipídico tales como hipercolesterolemia e hipertrigli-
ceridemia con valores incrementados de lipoproteínas Entre las numerosas causas de síndrome nefrótico
de baja, intermedia y muy baja densidad (LDL, ILD y solo algunas pocas condiciones se asocian consisten-
VLDL) y elevaciones en lipoproteína(a) (LPa). Adicional- temente con un incremento significativo del riesgo de
mente las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se en- trombo embolismo, entre esas se incluyen la nefropatía
cuentran bajas o en niveles normales, lo cual genera un membranosa (primaria y secundaria), glomerulonefritis
perfil altamente aterogénico que puede explicar, en par- membrano proliferativa, enfermedad de cambios míni-
te, el elevado riesgo cardiovascular de los paciente con mos y amiloidosis.
síndrome nefrótico, sin desestimar la influencia de la
La frecuencia de complicaciones trombóticas es varia-
hipercoagulabilidad, hipertensión arterial y deterioro
ble entre los adultos, con episodios clínicos hasta en un
de la función renal que son frecuentes en estos pacien-
10 a 26% de los pacientes con síndrome nefrótico, en
tes, y sin duda relevantes como factores que influencian
donde se evidencian eventos clínicamente detectables de
un pronóstico adverso cardiovascular.
trombosis venosa profunda de los miembros inferiores,
Entre los mecanismos que explican esta alteración me- trombosis de la vena renal ya sea aguda o crónica pu-
tabólica se encuentran la incrementada síntesis hepá- diendo estar ambas situaciones asociadas a embolismo
tica de LDL, VLDL y lipoproteína(a) en respuesta a la pulmonar. La probabilidad de dichos eventos se ve in-
hipoalbuminemia y la consecuente caída en la presión crementada en una relación inversa al descenso de al-
oncótica, también hay alteraciones en la funcionalidad búmina sérica siendo máxima cuando la concentración
de la lipoproteína lipasa periférica que se traduce en de esta cae por debajo de 2 a 2.5 g/dL.
un incremento de VLDL y triglicéridos, además de las
Los reportes de eventos de trombosis venosa profunda
perdidas urinarias de HDL, así como por alteraciones
y/o trombosis de arteria renal en síndrome nefrótico va-
en otras diversas enzimas como la elevación en la 3-hi-
rían ampliamente. En nefropatía membranosa el riesgo
droxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa
reportado se encuentra entre un 1.9 a 60%, amplio ran-
y la reducción la colesterol 7α-hidroxilasa implicadas
go que se debe a los resultados de diferentes métodos
en la biosíntesis y el catabolismo del colesterol respec-
para establecer el diagnóstico de trombosis de vena re-
tivamente.
nal. Con frecuencia la trombosis de vena renal es asinto-
El manejo farmacológico de la hiperlipidemia en síndro- mática y se descubre en estudios de tamizaje o se diag-
me nefrótico representa un reto clínico, tanto por su di- nostica en el contexto de otro evento trombo embólico.
73
También se encuentran anormalidades en los estudios Manejo del edema en síndrome nefrótico.
pulmonares de ventilación perfusión que son sugesti-
vos de embolismo pulmonar en 10% de los pacientes
La experiencia clínica sugiere que el reposo en cama
asintomáticos o hasta en un 20% de los pacientes con
puede incrementar la diuresis, quizá por redistribución
trombosis de vena renal y síndrome nefrótico.
de líquidos desde los tejidos periféricos hacia el espacio
El tratamiento de los eventos trombóticos o embólicos intravascular incrementando el flujo plasmático renal.
en los pacientes con síndrome nefrótico no difiere del En todo caso la resolución del edema debe ser lenta,
manejo de dichas situaciones en la población general, dado que una rápida diuresis resulta en hipovolemia e
pues se usa anticoagulación “secuencial” con heparina hipotensión con el consecuente deterioro de la función
no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y pos- renal.
teriormente warfarina oral. La duración del tratamiento
Es de fundamental importancia la restricción del sodio
para prevenir recurrencias es desconocida pero proba-
dietario y dado que lo pacientes con síndrome nefrótico
blemente es igual a la duración del estado nefrótico.
tienen una incrementada retención de sodio generando
No hay consenso respecto a la utilidad de búsque- concentraciones de sodio urinario extremadamente ba-
da activa de trombosis de vena renal en pacientes jas de hasta 10 mmol/día, no es factible disminuir las
con síndrome nefrótico asintomáticos, utilizando ingesta de sodio hasta esos niveles, por tanto los pa-
métodos como ultrasonografía doppler o angiografía cientes con edema periférico deben ser tratados con
por tomografía (angioTAC). En pacientes con alto una restricción moderada del sodio dietario de aproxi-
riesgo como aquellos con glomerulonefritis membra- madamente 2 gramos de sal al día junto con diuréticos.
nosa y síndrome nefrótico severo con nivel sérico de Una ganancia adicional de la restricción de sodio es la
albúmina de 2 a 2.5 g /dl un estudio positivo podría potenciación del efecto anti proteinúrico de los inhibido-
ser indicación para anticoagulación. Un estudio ne- res de la enzima convertidora de angiotensina.
gativo no es útil con respecto de la decisión de reco-
Los diuréticos tiazídicos pueden ser suficientes en pa-
mendar anticoagulación profiláctica.
ciente con edema leve y tasa de filtración glomerular
La anticoagulación profiláctica de pacientes con síndro- mayor a 30 ml/minuto. Los diuréticos ahorradores de
me nefrótico sin eventos trombóticos, pero con la pre- potasio (triamterene, amiloride, o espironolactona) son
sunción clínica de un riesgo incrementado de eventos útiles en quienes presentan hipopotasemia, debiéndose
trombo embólicos es materia de controversia, por lo usar con precaución en pacientes con insuficiencia re-
cual su pertinencia debe ser el resultado de un enfoque nal, por último los diuréticos del asa, como furosemida,
Capítulo
7 individualizado y por tanto no es una conducta que se son comúnmente usados en edema nefrótico moderado
deba generalizar sin tener en cuenta sus posibles efec- a severo.
tos adversos. Indicaciones podrían ser pacientes con
La terapia diurética puede ser de menor eficacia en pa-
síndrome nefrótico severo (proteinuria mayor a 8 gra-
ciente con nefrosis debido a una conjunción de factores

mos), albúmina sérica menor a 2.0 g/dl, y con nefropatía
que generan en una capacidad fisiológica disminuida
membranosa. El INR debe mantenerse entre 1.8 a 2.0 y
para excretar sodio. Además se observa con frecuencia
la terapia debe continuarse tanto como persista el esta-
una resistencia relativa a los diuréticos, lo cual se atri-
do nefrótico.
buye a una disminución de la disponibilidad del fárma-
co en el sitio activo en el reborde en cepillo de la célula
Falla renal aguda. tubular renal. Esto es de mayor relevancia con los diu-
Las alteraciones hemodinámicas, metabólicas, hema- réticos del asa, cuya acción podría estar inhibida por
tológicas propias de síndrome nefrótico pueden gene- su unión a la albúmina presente en el lumen tubular.
rar deterioro en la función renal, y se presenta falla El efecto neto es que la dosis de furosemida intravenosa
renal aguda en estos pacientes por varios mecanis- requiera ser incrementada hasta 80 – 120 mg cada 6 ho-
mos: 1. Depleción del volumen efectivo circulante geras, y en los pacientes que no responden se requiere la
nerando falla renal aguda pre renal o incluso necrosis adición de tiazida, diurético retenedor de potasio o inhi-
tubular aguda. 2. Trombosis bilateral de vena renal. bidor de anhidrasa carbónica para bloquear la reabsor-
3. Efectos adversos de la terapia farmacológica como ción de sodio en varios sitios de la nefrona y sobrepasar
nefritis intersticial aguda y respuesta hemodinámica la resistencia a los diuréticos
a los inhibidores del eje renina angiotensina aldoste- También durante el estado nefrótico severo la absorción
rona. 4. Edema intrarenal con compresión tubular. gastrointestinal de los diuréticos es errática, debido al
5. Cambio de patrón histológico hacia una variedad edema de la pared intestinal, de tal manera que se hace
de glomerulopatía rápidamente progresiva. Adicional- necesario el uso intravenoso de estos fármacos ya sea
mente, también existe la probabilidad de que se gene- en bolos o en infusión continua.
re daño renal irreversible y progresivo (enfermedad
renal crónica), cuyo riesgo es directamente propor- Se ha sugerido que la diuresis puede ser incrementada
cional a la persistencia y magnitud de la proteinuria, por medio de la infusión de la mezcla del diurético de
siendo significativo en pacientes con valores superio- asa en albúmina pobre en sal, con lo cual se crea un
res de 5 gr/día, lo cual se relaciona con la severidad complejo albumina-diurético que teóricamente podría
del proceso patológico renal subyacente y además que incrementar las concentraciones tubulares del diurético
la proteinuria es por si misma tóxica para las células mejorando su eficacia, no obstante esto no ha sido pro-
tubulares y las células del intersticio renal. bado de manera contundente. La infusión de albúmina
74
incrementa de manera transitoria el volumen plasmá- mación de mediadores inflamatorios como el factor de
tico y podrían ser de utilidad en casos se depleción de crecimiento transformador beta 1 (TGF-β1) y reducen
volumen, pero debido a la rápida excreción de la albú- el estrés oxidativo lo cual tiene relación en la progresión
mina, su beneficio es de corta duración y por otro lado de la fibrosis renal.
puede generar edema pulmonar
El bloqueo dual del sistema renina - angiotensina - al-
En casos de edema severo complicado con edema pul- dosterona con inhibidores de la ECA asociado a ARAII
monar y asociado a una tasa de filtración glomerular ha sido postulado en mejorar los desenlaces clínicos en
reducida son útiles las técnicas de ultrafiltración extra- enfermedad renal crónica siendo superior a monotera-
corpórea con técnicas de reemplazo renal con diálisis pia por una mayor reducción de proteinuria que cual-
intermitente o las técnicas de hemofiltración continuas. quiera de los agentes por sí solo, este argumento se
debe tener en cuenta en el manejo de proteinuria como
meta más que las cifras de tensión arterial y el uso de
regímenes con dosis supra terapéuticas, las cuales pue-
Manejo de la proteinuria e hipertensión en síndrome den dar lugar a marcados efectos colaterales.
nefrótico.
Aunque los inhibidores de la ECA y los ARAII inhiben
La hipertensión arterial es un factor de riesgo modi- el sistema renina - angiotensina – aldosterona, no dis-
ficable y su manejo óptimo es de alta relevancia para minuyen de forma eficaz los niveles de aldosterona, por
preservar la función renal, este tópico tiene importan- lo que la adición de un antagonista de la aldosterona
cia debido a la frecuencia incrementada de hipertensión constituye una estrategia de tratamiento efectiva y segu-
arterial en el contexto de la enfermedad glomerular y la ra que puede tener una acción clínica beneficiosa al adi-
enfermedad renal crónica. cionarlos a la terapia con IECA y/o ARAII en pacientes
con ERC y proteinuria sean o no diabéticos. El interés
La restricción de sal y el uso de diuréticos deben ser la actual en el bloqueo de aldosterona deriva fundamen-
primera línea de manejo pues la retención de sodio y la talmente de sus posibles efectos antifibróticos. Se ha
sobrecarga de volumen son elementos fundamentales en observado que en pacientes con ERC estadio I-III y pro-
su fisiopatología. teinuria persistente a pesar de recibir dosis máximas
Como la hipertensión, la hiperfiltración glomerular, el de inhibidores de ECA y/o ARAII, los antagonistas de
daño renal y la proteinuria están estrechamente interre- la aldosterona pueden reducir la proteinuria. Por tanto,
lacionadas, es esencial también considerar el efecto de estos fármacos – espironolactona y epleronona – pueden
añadirse en dosis bajas con vigilancia estrecha del pota- Capítulo
7
la proteinuria en el contexto de la progresión de la en-
fermedad renal crónica. Estudios poblaciones han iden- sio sérico durante el tratamiento y por tanto su adición
tificado a la proteinuria como otro factor de riesgo inde- parece eficaz en los pacientes con ERC con TFG >30 ml/
pendiente para enfermedad renal crónica terminal y en min/1,73 mt 2 con proteinuria e hipertensión.
general para mortalidad en adultos sanos, y en adultos Con respeto del uso de los inhibidores directos de re-
con enfermedades renales de origen diabético y no dia- nina como el aliskireno, se ha demostrado eficacia de
bético, por tanto la excreción urinaria de proteínas es este en la reducción de proteinuria en combinación con
claramente predictiva del pronóstico renal losartan en nefropatía diabética, aunque se desconoce,
Por otro lado, importantes estudios (MDRD trial) nos por el momento, el efecto de este agente en desenlaces
han indicado que en pacientes con proteinuria superior finales clínicos como la preservación de la función renal
a 1 gr/día se obtienen mejores desenlaces con cifras de en pacientes con ERC.
tensión arterial inferiores a 125/75 mm Hg, en contra- Se dispones de muchos otros agentes que no antagoni-
posición a cifras de tensión arterial (TA) menos exigen- zan el sistema renina - angiotensina – aldosterona, los
tes (TA < 140/90) cuales son útiles para el control de cifras de TA. Los
Por esta razón el manejo farmacológico se debe enfocar bloqueantes de los canales de calcio del tipo dihidropi-
en alcanzar dichos valores por medio de un juicioso se- rimidínicos (nifedipino, amlodipino) no tiene un efecto
guimiento y adecuación de la terapia. Existe una gran anti proteinúrico, por el contrario pueden promover la
experiencia clínica, teórica y experimental que soporta proteinuria, y deben ser administrados únicamente en
el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de combinación con antagonistas del sistema renina - an-
angiotensina (iECA) y de los antagonistas del receptor giotensina – aldosterona para optimizar el control de
de angiotensina II (ARAII) como la terapia de primera la TA. Por otro lado los bloqueantes de los canales de
elección. Son fármacos de probada eficacia en disminuir calcio del tipo no dihidropirimidínicos (diltiazem y ve-
la proteinuria en diversas glomerulopatías, incluida la rapamilo) tienen efectos anti proteinúricos y podrían
nefropatía diabética, su efecto no sólo se fundamenta por tanto son intrínsecamente nefro protectores. Simi-
en su mecanismo hemodinámico o hipotensor pues se lar efecto tiene los β – bloqueadores dado la activación
presenta también en pacientes normotensos y este tie- adrenérgica incrementada en los pacientes con enferme-
ne lugar tiempo después de su efecto antihipertensivo. dad renal crónica, por tanto exhiben una buena activi-
Estos fármacos actúan disminuyendo la presión capilar dad anti hipertensiva y un efecto anti proteinúrico casi
hidrostática intraglomerular y previniendo el desarro- comparable los inhibidores de la ECA.
llo de la glomérulo esclerosis focal y segmentaria me- La vitamina D tiene un importante efecto regulador
diada hemodinámicamente, también disminuyen la for- en el sistema renina angiotensina aldosterona, pues
75
la expresión de mRNA de renina puede ser reducido da, retención de sal y agua, hipercaliemia y resistencia
por el uso de la vitamina D activada. Estudios clíni- a los diuréticos. Por estas circunstancias los AINEs son
cos han evaluado la eficacia del paracalcitol oral (un raramente utilizados en este contexto.
análogo de la vitamina D activada), en el manejo de
proteinuria en pacientes con enfermedad renal cró- También se recomienda la ingesta de 1 g/kg/día de proteí-
nica en estadios 3 y 4 que padecían además hiperpa- nas de alto valor biológico en paciente con función renal
ratiroidismo secundario, demostrando una reducción normal, y en caso que exista enfermedad renal crónica
significativa en la proteinuria medida por la tira reac- con deterioro de la tasa de filtración glomerular es reco-
tiva del uroanalisis en comparación contra un place- mendable una restricción moderada de proteínas de 0,6 g/
bo. Esto fue independiente del bloqueo del eje RAA kg/día adicionando suplementos de aminoácidos e incre-
con inhibidores de la ECA o de ARAII, postulándose mentado el aporte calórico a 35 kcal/kg/día. En pacientes
que son los mecanismos directos de modulación de con hipoalbuminemia no se recomiendan las dietas hiper-
la vitamina D en inflamación, proliferación de célu- proteicas ya que generan hiperfiltración glomerular con
las mesangiales y de las células proximales renales consecuencias deletéreas en la función renal. No obstante
quienes dan cuenta de su efecto benéfico, desplegando las dietas con restricción de proteínas en general pueden
propiedades inmunomoduladoras, anti-inflamatorias generar malnutrición, lo cual es un importante factor pre-
y anti ateroscleróticas. No obstante, para su uso se dictor de mortalidad en pacientes con ERC, de esta mane-
debe tener en cuenta los niveles de calcio y fósforo sé- ra es importante el seguimiento periódico de los niveles de
ricos, pues con valores de calcio corregido superiores albúmina para evitar su deterioro.
10.2 mg /dl y de fósforo de 4.6 mg /dl se deben suspen-
der todas las formas de terapia con vitamina D, al La máxima reducción del riesgo de progresión de la
igual que el seguimiento de los valores de paratohor- enfermedad renal crónica parece ser asociada con una
mona molécula intacta (PTHi) para evitar un descen- reducción de proteinuria a menos 300 mg/mt² por día,
so de los mismos por debajo de los rangos propuestos pero la evidencia que soporta el manejo farmacológico
en las guías internaciones para cada etapa de la ERC. agresivo de la proteinuria está actualmente basada en
análisis posteriores de los resultados de estudios que
Los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) tienen un no usaron la reducción de la proteinuria como la medi-
beneficio, dado que disminuyen la proteinuria alteran- da de intervención primaria, por tanto deben realizarse
do la hemodinamia glomerular y la permeabilidad de estudios clínicos que evalúen el beneficio potencial de
la membrana basal glomerular, su beneficio debe ser un control intensificado de la proteinuria en el pronósti-
Capítulo sopesado de frente al riesgo de inducir falla renal agu- co de la enfermedad renal crónica.
7
76
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Capítulo
8
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79
Capítulo
8
NEFROPATÍA DIABÉTICA
80
LEONARDO MARÍN RESTREPO, MD cémico es el requisito fundamental para que empiece la

Capítulo
8
Medicina Interna - Nefrología cascada de eventos tisulares que terminarán por lesio-
FMExpress – Clínica Nuestra Señora de los Remedios nar los órganos susceptibles. Los niveles elevados de
Cali azúcar extracelular facilitan la modificación estructural
leomarin@hotmail.com de diversas moléculas tisulares formando los Productos
Introducción Avanzados de Glicosilación (AGE’s en la literatura ame-
L
ricana), productos que afectan la estructura y función
a prevalencia de la Nefropatía Diabética (ND) en de la matrix extracelular en distintos tejidos. La ma-
las poblaciones es cada vez mayor como conse- yoría de células limita el ingreso del azúcar a sus com-
cuencia del alarmante incremento en la incidencia partimientos intracelulares por diversos mecanismos,
y prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) sin embargo, hay 3 grupos celulares especialmente vul-
registrado en las últimas décadas. Para el año 2000 se nerables a la aparición de hiperglucemia intracelular en
estimaba que el 2,8% de la población sufría de DM (171 presencia de hiperglucemia extracelular crónica, estas
millones de personas) esperándose que para el 2030 la células son las endoteliales, mesangiales y las células
prevalencia sea del 4,4% de la población (366 millones). de Schawn.
En las poblaciones occidentales la prevalencia de DM2
entre los adultos se estima en un 7 a 8% con una pre- En presencia de hiperglucemia intracelular se produce
valencia que se incrementa al 18% entre los mayores de un mayor flujo de glucosa por las vías glucolítica y una
60 años de edad. mayor producción de donantes de electrones (NADH y
FADH2) en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. El flujo
de electrones aumentado alcanza un punto crítico en el
cual se produce una saturación a nivel de la Coenzima
Fisiopatología de las complicaciones en la Diabetes Q que afecta los gradientes de voltaje y facilita la for-
Mellitus mación del radical superóxido, el cual inhibe la enzima
Gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) pro-
La situación determinante para la aparición de las dife- duciendo un aumento de los precursores en la vía gluco-
rentes complicaciones en los diabéticos es la presencia lítica los que posteriormente se dirigiran por 4 vías me-
de hiperglucemia crónica, de allí que el mal control glu- tabólicas alternas todas relacionadas con lesión tisular:
81
A nivel renal, los mecanismos patogénicos anteriormen-
te descritos explican las alteraciones presentes a nivel
de las células endoteliales y mesangiales. La hiperglu-
cemia además estimula la expresión de renina y angio-
tensinógeno en las células mesangiales y tubulares lo
que resulta en un aumento en la concentración local de
Angiotensina II (AT II) que induce la expresión de di-
versas citoquinas y factores de crecimiento a través de
distintas vías autocrinas y paracrinas.
Clasificación y curso clínico de la Nefropatía

diabética
Las posibilidades de progresión de la Nefropatía Diabética
serán mayores entre mayor sea el tiempo de padecimiento
de la enfermedad, comportándose un poco distinto para
Figura 1. Tomado de Brownlee.
la DM 1 y la DM 2. Existen 5 estadíos de la enfermedad
• Flujo incrementado por la vía de los polioles y acti- descritos por Mogensen que se resumen a continuación:
vidad de la Aldosa Reductasa (AR).
Estadío 1: hipertrofia e hiperfiltración glomerular. Ge-
Normalmente la AR tiene poco afinidad por la gluco- neralmente presente al momento del diagnóstico en la
sa, pero, en presencia de hiperglucemia intracelular, DM 2 y en los 5 primeros años de evolución en la DM
la AR reducirá la glucosa a sorbitol el cual posterior- tipo 1. En este estadío no hay excreción urinaria de al-
mente es oxidado a fructosa, proceso en el cual se con- búmina y la presión arterial es normal. La TFG está 20
sume el cofactor NADPH. La presencia de Sorbitol el – 40% mayor de lo normal y el tamaño renal puede estar
cual no difunde fácilmente a través de las membranas aumentado, esta última característica puede conservar-
celulares inducirá un efecto osmótico con edema cese hasta etapas avanzadas de la nefropatía.
lular. Con la disminución del NADPH y aumento del
Estadío 2: normoalbuminuria. Comienzan a hacerse
NADP se afecta la capacidad celular de regenerar los
Capítulo evidentes alteraciones estructurales sin repercusión clí-
8
niveles de Glutatión reducido el cual es un importante
nica; puede haber microalbuminuria (MA) pero de ma-
antioxidante intracelular.
nera característica es solo intermitente (p. ej. Inducida
• Aumento en la formación de productos avanzados por ejercicio). La Tasa de Filtracion Glomerular (TFG)
tiende a normalizarse.
de la glicosilación (AGE’s) a nivel intracelular.
El Gliceraldehído-3-fosfato que se encuentra in- Estadío 3: nefropatía clínica incipiente (microalbumi-

crementado es el sustrato para la formación de nuria). La excreción persistente de albúmina en cantida-
Metilglioxal, este es el principal precursor intrace- des entre 30 y 300 mg en 24 horas (20 a 200 mg/minuto)
lular en la formación de Productos Avanzados de predice un mal pronóstico desde el punto de vista de
Glicosilación(AGE’s). la función renal y de morbimortalidad cardiovascular.
Hasta el 40% de los individuos con microalbuminuria
• Activación de la Proteina Kinasa C (PKC) inducida (MA) son hipertensos y las cifras de presión arterial se
por la hiperglicemia. incrementan sin tratamiento en unos 3mmHg por año
mientras la TFG disminuye paulatinamente. La MA no
El mismo Gliceraldehído-3-fosfato se transforma es detectable en el examen de orina, puesto que la tiri-
en Diacilglicerol, principal activador de la vía clá- lla utilizada en tal procedimiento solo detecta valores
sica de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC activa de albúmina superiores a 30 mg/dL; por ello debe bus-
la Fosfolipasa A2 aumentando la producción de carse específicamente; en la actualidad existen métodos
Prostaglandina E2 y de Tromboxano A2 los cuales tanto cualitativos como cuantitativos para su detección
modifican la permeabilidad vascular, favorecen la en presencia de examen de orina normal.
trombogénesis y modulan la respuesta vascular a la
Angiotensina II. Estadío 4: nefropatía establecida o evidente con protei-
nuria franca. Se diagnostica cuando hay presencia de
4. Aumento del flujo por la vía de la hexosamina y pos- proteinuria persistente por encima de 300 mg en 24 ho-
terior modificación de las proteínas por la N-Acetilglu- ras. La mayoría (80%) cursan con hipertensión arterial
cosamina. y deterioro progresivo de la TFG, deterioro que depende
de la magnitud de la proteinuria y las cifras de presión
La Fructosa-6-fosfato es convertida enzimáticamen- arterial. El riesgo de Enfermedad Renal cronica (ERC)
te en Glucosamina-6-fosfato y posteriormente en UDP definida como Creatinina mayor de 1.4 mg/dL es cerca-
(uridindifosfato)-N-Acetilglucosamina. Esta última es no al 60% luego de 5 años de proteinuria persistente,
el centro de una intensa investigación ya que ha sido tanto en DM1 como en DM2, siendo la reducción espe-
asociado tanto con efectos cardioprotectores como con rada en la depuración de creatinina del orden de 8 a 12
injuria celular. ml/minuto por año.
82
Estadío 5: falla renal. Luego de 25 años en promedio de
evolución de la nefropatía, se hace necesario el inicio de
una terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante);
esto suele ocurrir en promedio unos 3 años después del
inicio de la proteinuria nefrótica.
El UKPDS-64 (United Kingdom Prospective Diabetes

Study) claramente mostró que para los diabéticos tipo
2 el riesgo anual de muerte y el de progresión al estadío
4 se igualan en los pacientes que tienen Microalbuminu-
ria (estadio 3) y en los estadíos siguientes hay un mayor
riesgo anual de muerte que incluso de progresión de la
nefropatía. De los resultados del UKPDS (y de muchos
otros reportes) se puede concluir que las intervencio-
nes a realizar sobre la población diabética no solo tie-
nen como propósito frenar la progresión de la ND sino
impactar favorablemente en el curso ominoso que las
enfermedades cardiovasculares tienen sobre dicha po-
blación
Intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética
Está más allá del alcance de este capítulo el profundi-
Aproximación diagnóstica de la Nefropatía zar en las medidas terapéuticas orientadas al control
Diabética. metabólico de la DM, sin embargo, vale la pena resaltar
la importancia del control glucémico en la prevención de
La ND es una entidad cuya prevalencia aumenta pro-
la aparición de las complicaciones asociadas a la DM.
porcionalmente al tiempo de evolución de la DM. La
En cuanto a la Nefropatía Diabética, la base del trata-
búsqueda de la MA debe iniciarse desde el momento
miento para evitar la progresión y evitar desenlaces car-
del diagnóstico en todos los pacientes con DM2, ya
diovasculares adversos es la inhibición del eje renina
que ~ 7% de ellos tendrán MA en ese momento, ello
– angiotensina –aldosterona (RAA). Prácticamente cada
muy probablemente por que una poblacion importan-
uno de los agentes disponibles en el mercado cuenta con
te trascurre con la enfermedad largo tiempo sin ser Capítulo
evidencia en la literatura que respalda su efectividad en
diagnosticados; posteriormente se continuara el ta-
mizaje anualmente. En la DM 1 se ha recomendado
que el tamizaje con MA se inicie a los 5 años del diag-
nóstico, sin embargo, antes de los 5 años la prevalen-
el manejo de pacientes con ND, y se han utilizado en los
diversos estadíos de la ND con resultados exitosos en
distintos desenlaces.
8
cia de MA puede alcanzar el 18%, especialmente en
pacientes con pobre control glicémico e hipertensión.
La recomendación actual es solicitar la MA en los pa-
cientes con DM1 al año después del diagnóstico y si
está ausente continuar su búsqueda anualmente como
en los pacientes con DM 2.
La búsqueda de MA solo debe hacerse en presencia de

un examen de orina normal (ausencia de proteínas),
pero si en este se informa presencia de proteinas el
paso siguiente sería solicitar proteinas en orina de 24 Figura 2. Estudios clínicos en diferentes fases de la
horas o una determinación de proteínas/creatinina en diabetes.
muestra aislada de orina. Un resultado anormal en la
prueba de MA debe confirmarse en dos de tres mues-
tras recolectadas en un período de 3 a 6 meses, esto En pacientes normoalbuminuricos en el estudio BENE-
por la conocida variación interdiaria de la microalbu- DICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications
minuria y su aparición en condiciones triviales de la Trial) el porcentaje de pacientes que progresó a MA
vida (aumento en la actividad física, fiebre, deshidra- en el grupo placebo, verapamilo, trandolapril y en la
tación, etc). combinación (Trandolapril + Verapamilo) fue de 10%,
11.9%, 6% y 5.7% respectivamente. (diferencia signifi-
La presencia de alteraciones del sedimento urinario en cativa para el trandolapril y la combinación de los 2 vs.
especial hematuria y leucocituria, ausencia de retinopa- Placebo y verapamilo como monoterapia). En los grupos
tía diabética, elevación rápida de azoados y proteinuria que recibieron el iECA (solo o en combinación) el 5.8%
en rango nefrótico de aparición precoz debe orientar de los pacientes progresan a MA en comparación con el
hacia otra causa de nefropatía que puede cursar sola 10.9% de los pacientes que no recibieron iECA (NNT =
o asociarse a la ND. La historia clínica y estudios com- 20 pacientes por 3 años).
plementarios ayudarán en la decisión de realizar una
biopsia renal. El estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and
Diabetes Microalbuminuria Prevention) también mues-
83
tra a niveles similares de control de presion arterial una Un reciente estudio (Aliskiren Trial in Type 2 Diabe-
menor aparición de MA en DM 2 con Olmesartan que tes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
con Placebo (8,2% vs 9,8%; NNT 60 por 3 años) retra- - ALTITUDE-) que aleatorizaba pacientes que recibían
sando la aparición de esta, sin embargo, contrario a lo un IEACA o ARA2 a una terapia dual con Aliskiren o
esperado, se reportó una mayor frecuencia de mortali- con Placebo, fue terminado tempranamente por su co-
dad cardiovascular en el grupo que recibió Olmesartan. mité de seguridad al reportar un riesgo incrementado
de eventos cerebrovasculares no fatales, complicaciones
Varios estudios sustentan los beneficios de la inhibi- renales, Hipercaliemia e hipotensión en el grupo que
ción del eje RAA en pacientes con microalbuminuria. recibió el Alkireno por 18-24 meses. En Diciembre de
En el estudio IRMA2 el irbesartan tanto a la dosis de 2011 el fabricante del Aliskiren recomendó no utilizarlo
150 como de 300 mgs redujo de manera significativa en pacientes que recibían una terapia con un IECA o un
el riesgo de progresión a macroalbuminuria compa- ARA2 a la luz de estos resultados.
rado con placebo (44% y 78% de reducción de riesgo
respectivamente) pero solo la dosis de 300 mg mostró Con la publicación del ONTARGET (Ongoing Telmisar-
una regresión estadísticamente significativa al estadío tan Alone and in Combination with Ramipril Global En-
de normoalbuminuria (34% vs 21% con placebo; p = dpointTrial) se ha cuestionado el uso del bloqueo dual
0.006). En el estudio DETAIL no se encuentran dife- en el manejo de los pacientes diabéticos con riesgo car-
rencias significativas en la TFG a los 5 años en el grupo diovascular ya que en este estudio se encontró una ma-
tratado con Enalapril vs el tratado con Telmisartan. El yor frecuencia de eventos adversos renales (duplicación
estudio MALVAL muestra mayor reducción de la MA y de creatinina, diálisis aguda, hipercaliemia, desconti-
mayor regresión a normoalbuminuria con el Valsartan nuación del tratamiento) con la combinación ramipril
en comparación a Amlodipino a las 24 semanas (-29.6% + telmisartan vs el uso de cualquiera de ellos como
vs. +17.2% y +29.9% vs. +14.5% respectivamente). Un monoterapia. En el ONTARGET la terapia dual mos-
metanálisis examina el efecto del tratamiento con iE- traba una tendencia no significativa hacia la mejoría de
CAs en pacientes con DM1 con microalbuminuria en- la sobrevida pero sin beneficio sobre los desenlaces re-
contrando una significativa reducción en la progresión a nales e incluso con tendencia a peores desenlaces en los
proteinuria ( OR 0.38) y una mayor regresión al estadío pacientes de bajo riesgo renal.
de normoalbuminuria ( OR 3.07).
En los estudios que específicamente se han orientado
El estudio CALM ( Candesartan and Lisinopril Microal- al manejo de desenlaces renales y proteinuria, las con-
buminuria Study) que explora la monoterapia con un clusiones han sido relativamente diferentes. El estu-
Capítulo iECA y con un ARA2 frente al bloqueo dual demuestra dio CALM mostró una mayor disminución en las cifras
8 igual efectividad con el uso de las monoterapias pero la

terapia dual logra mayor control de las cifras tensiona-
les y una mayor reducción en la proteinuria.
de TA y de proteinuria con la combinación Lisinopril +
Candesartán que con ellos como monoterapia, sin em-
bargo, cuando se aumenta la dosis de Lisinopril como
se hizo en el estudio CALM II ( a 40 mg), este efecto de
En pacientes macroalbuminuricos en el estudio IDNT la terapia dual desaparece. Un par de metaanálisis re-
(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) la nefropatía se portan una mayor disminución de la proteinuria con el
presentó un 20% menos en el grupo de Irbesartan compa- bloqueo dual sin resolverse el asunto de seguridad de
rado con el amlodipino ( P= 0.006; NNT 12 ) y el placebo la combinación. El estudio VALERIA muestra que la
( P=0.02;NNT 16). De la misma forma la posibilidad de combinación Valsartan con Lisinopril es más efectiva en
duplicar la creatinina fue 33% menor con Irbesartan que disminuir la Microalbuminuria que la monoterapia con
con placebo ( P=0.003; NNT 15) y 37% menor que con cualquiera de ellos. El estudio AVOID muestra que la
amlodipino (P< 0.001; NNT 12). Unos hallazgos simila- combinación Aliskiren con Losartan en un grupo de hi-
res fueron reportados por el RENAAL (Reduction of End pertensos, diabéticos y con proteinuria, reduce un 20%
Points in NIDDM with the Angiotensin II Receptor Antago- más la proteinuria que la monoterapia sin un aumento
nist Losartan) en el cual se redujo la posibilidad de pro- en los eventos adversos.
gresar en la nefropatía ( RRR 16%; NNT 28), doblar la
creatinina (RRR 25%; NNT 23) o alcanzar un estado de Los datos del ONTARGET están obtenidos en una
ERC terminal ( RRR 28%; NNT 17) en un seguimiento a población de bajo riesgo renal (36% diabéticos, 13%
3.4 años. Análisis posteriores del estudio RENAAL han con Microalbuminuria), por lo cual sus resultados no
encontrado que el factor de riesgo más importante para son del todo aplicables a la consulta que enfrentamos
la progresión de la ND es la magnitud de la proteinuria como Nefrólogos. El ONTARGET nos invita a evitar
tanto al inicio del estudio como luego de 6 meses de el bloqueo dual como tratamiento antihipertensivo
tratamiento,observándose una reducción del 18% en el en paciente con bajo riesgo renal; sin embargo, en la
riesgo de un evento cardiovascular por cada 50% de re- población diabética con nefropatía avanzada y protei-
ducción en la excreción de proteínas. Así, la reducción nuria severa, el bloqueo dual tiene su lugar prepon-
de la proteinuria se convierte en un objetivo terapéutico derante para lograr la reducción de la proteinuria en
adicional a las metas tensionales. manos de un médico experto y con un adecuado se-
guimiento. El riesgo de hipercaliemia es real por lo
El estudio AVOID (Aliskiren in the evaluation of protei- tanto el seguimiento debe ser regular.
nuria in diabetes) demuestra un efecto antiproteinúrico
adicional del inhibidor de renina al ser adicionado a pa- Las Thiazolidinediones (Rosiglitazona y Pioglitazona) y
cientes que recibían una dosis máxima de Losartan en la Pentoxifilina son unas opciones terapéuticas intere-
comparación a quienes recibieron placebo. santes como antiproteinúricos en la población diabética
84
según metaanálisis recientes, sin embargo los estudios sión no es tan grande como el que produce el control
aún no permiten concluir algo definitivo ni se enfocan de la presión arterial, en especial mediante la inhibi-
en desenlaces renales fuertes. ción del eje renina-angiotensina-aldosterona. Tanto los
iECA como los ARA2 han demostrado utilidad en re-
Hay reportes beneficiosos también con el uso de otros trasar la progresión de la ND e incluso logran revertir
medicamentos que logran en algunos estudios reduc- los estadíos iniciales tanto en DM 1 como en DM 2. Una
ciones significativas en la proteinuria en pacientes ventaja adicional del tratamiento con iECA y ARA2 es
diabéticos, sin embargo son necesarios seguimentos a la disminución de los eventos cardiovasculares. La de-
largo plazo para poder evaluar su beneficio real, estos tección temprana de la MA es fundamental ya que de-
medicamentos son: estatinas, paricalcitriol, sulodexide fine el momento de inicio del tratamiento con iECA y/o
(mezcla de proteoglicanos) y ruboxistaurin (inhibidor ARA2 aún en ausencia de hipertensión. En presencia de
de protein Quinasa c). hipertensión, se puede iniciar el manejo tanto con un
Conclusiones y recomendaciones iECA como con un ARA2 buscando alcanzar los obje-
tivos terapéuticos (TA< 130/80 mmHg y < 125/75 si la
La prevalencia de la DM se está incrementando día a proteinuria es > 1gramo). La dosis de iECA y ARA2 se
día en la medida en que los hábitos llamados “occiden- debe titular hasta alcanzar la máxima dosis tolerada
tales” se vuelven cada vez más comunes en todas las por el paciente procurando cumplir con los 2 princi-
poblaciones. Los hábitos alimenticios no saludables y pales objetivos terapéuticos: 1.normalización de cifras
el sedentarismo condicionan la presencia de una ma- tensionales y 2. Reducción de la magnitud de la protei-
yor incidencia de sobrepeso y con ello resistencia a la nuria. Con los resultados de estudios recientes no está
insulina con intolerancia a la glucosa y DM. Otro factor justificado el uso del bloqueo dual del eje RAA como
importante que incide en la mayor prevalencia de DM una estrategia antihipertensiva en ausencia de protei-
es el envejecimiento de la población. Una vez estableci- nuria significativa, sin embargo, en el paciente diabético
da la DM, la hiperglucemia sostenida genera una serie con proteinuria que no responde al uso de un iECA o
de alteraciones bioquímicas que condicionan un daño ARA2 como monoterapia, está plenamente justificado
tisular progresivo en los tejidos susceptibles. El daño intentar utilizar el bloqueo dual como estrategia anti-
renal, consecuencia de la lesión endotelial y mesangial, proteinúrica evaluando estrictamente el paciente por el
progresa por los estadíos de hiperfiltración glomeru- mayor riesgo de hipercaliemia y por el riesgo de deterio-
lar y posteriormente microalbuminuria, macroalbu- ro de la función renal en presencia de hipovolemia. La
minuria y deterioro en la TFG progresivo hasta llegar asociacion de iECA o ARA II con bloqueante del receptor
a la uremia. Algo fundamental que todas las personas mineralocorticoide (espironolactona o eplerenone) cons- Capítulo
a cargo del cuidado de los diabéticos debemos tener
siempre presente es el mayor riesgo cardiovascular de
esta población presente aún desde etapas iniciales del
tituye también una alternativa terapéutica interesante
considerando los beneficios cardiovasculares que apor-
tan, pero expone también al paciente a riesgo de hiper-
8
caliemia, y deberia solo ser utilizada por nefrólogos y en
daño renal. El estricto control glicémico ha demostra-
do retrasar el inicio de la lesión de órgano blanco, sin pacientes que asisten mensualmente a controles, siendo
embargo,una vez establecida la lesión inicial (general- necesaria su suspensión en todas las condiciones que
mente definida como MA) el impacto sobre la progre- afecten la perfusion renal.
85
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86
Capítulo
9
Nefropatía LÚPICA
87
Capítulo
9
Nefropatía Lupica
88
Nefropatía LÚPICA
Jhon Serna Flórez* describe que fluctúa en rangos entre el 25 al 75% depen-
Capítulo
9
César Augusto Restrepo Valencia** diendo de la población estudiada y de los criterios que
*Médico Internista Nefrólogo, Epidemiólogo, se utilizan para el diagnóstico de compromiso renal, es
Intensivista conocido que el género femenino es el más afectado, con
Docente Universidad del Quindío una relación hombre:mujer 1:9, sobre todo entre los 20
Nefropatía Lupica
Hospital Universitario San Juan De Dios a 30 años.
** Médico Internista Nefrólogo
Profesor Asociado Universidad De Caldas El 50% de los pacientes con LES tienen evidencia cli-
nica de compromiso renal al momento del diagnóstico,
y durante su seguimiento ocurre compromiso renal en
mas del 60% de ellos, se considera que el patrón de pre-
sentación, es aquel que prevalece a lo largo del tiempo.
1. DEFINICIÓN
E l Lupus eritematoso Sistémico (LES) es el proto-

tipo de las enfermedades autoinmunes, afectando
cualquier órgano del cuerpo, pero su compromiso
renal: nefritis lúpica (NL), es la mayor manifes-
tación del lupus y se asocia con una alta morbilidad y
progresión a enfermedad renal crónica (ERC). Se con-
sidera que un paciente padece nefropatía lúpica cuan-
3. FISIOPATOLOGÍA
La nefropatía lúpica es el ejemplo clásico de una enfer-
medad mediada por complejos inmunes. La etiología
del LES permanece desconocida pero las observaciones
científicas sugieren influencia genética, hormonal, in-
munológica y medioambiental.
do presenta proteinuria en 24 horas superior a 500mg,
sedimento urinario activo o creatinina sérica superior 3.1 Factores Genéticos:
a 1.5mg/dL
• Alta frecuencia en gemelos monocigotos, entre el 5 al
12% de parientes con LES pueden padecer la enfer-
medad.
2. EPIDEMIOLOGIA
• Mayor frecuencia de marcadores genéticos como HLA
La incidencia global de Lupus eritematoso sistémico B8, DR2, DR3, DQW1
fluctúa entre 1,8 a 7,6 casos por 100.000 habitantes y la
prevalencia varía entre 40 a 200 pacientes por 100.000 • Deficiencia en factores del complemento como C1q,
habitantes si se incluye la población afrodescendiente. C2
La incidencia de compromiso renal es más variable y se
89
3.2 Factores Hormonales: existe evidencia suficiente 3.4. Factores Medio-ambientales:
acerca de la función inmunoreguladora que tienen en
el LES hormonas como estradiol, prolactina, testoste- • Infecciones: virales, tripanosomiasis, TBC
rona, DHEA; afectando su incidencia y severidad. Los
• Radiación ultravioleta: estimula la expresión de ribo-
estrógenos, por ejemplo, estimulan timocitos, linfocitos
nucleoproteínas de superficie y la secreción de IL-1,
T CD8 y CD4, macrófagos, interleukina 1, sistema HLA
IL-6, TNF alfa en los keratinocitos.
y moléculas de adhesión endotelial, activando entonces
la cascada inflamatoria. • Tóxicos: sílice, cigarrillo
3.3 Factores Inmunes: son numerosos los defectos in-
munes en el LES, su etiología no es clara y se desconoce
si estas alteraciones son primarias o secundarias, entre 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
las cuales se destacan:
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que
• Disminución en el número de células T citotóxicas y afecta múltiples sistemas: piel, articulaciones, riñones,
células T supresoras pulmones, serosas entre otros órganos; su curso clínico
• Incremento de células T CD4 se caracteriza por exacerbaciones y remisiones crónicas
y agudas.
• Aumento de la vida media de los linfocitos B
El cuadro clínico más frecuente se manifiesta con sínto-
• Aumento en niveles de interferón alfa mas constitucionales asociados a compromiso cutáneo,
musculo-esquelético, hematológico y serológico.
Todos estos defectos promueven la producción de anti-
cuerpos antinucleares (ANAS) con alteración en la apop- Tabla 1. Manifestaciones clínicas del Lupus
tosis y disminución en la eliminación de restos celula- Eritematoso Sistémico
res, a su vez, la fagocitosis de estos fragmentos conlleva Sistema Hallazgos
a la estimulación de la respuesta inmune mediada por
los autoantígenos de las células apoptóticas. Su presen- Astenia, adinamia, mialgias, pérdida/
cia en los riñones puede resultar del depósito de com- Síntomas constitucio- ganancia de peso, fiebre primaria o
plejos inmunes circulantes en el plasma, anticuerpos nales secundaria (procesos infecciosos so-
breagregados).
dirigidos contra antígenos plantados previamente en el
Capítulo Foto sensibilidad, eritema malar en
riñón ó anticuerpos dirigidos contra componentes de
9 células nativas de las nefronas.
Gracias al proceso de apoptosis es posible eliminar cé-

lulas envejecidas que necesitan ser reemplazadas por
Piel
“alas de mariposa”, lesiones discoi-
des, alopecia, úlceras orales y nasa-
les no dolorosas, fenómeno de Ray-
naud
Nefropatía Lupica
Endocarditis verrugosa o fibrinosa

células nuevas, como resultado de la apoptosis se gene- Cardiovascular (Libman Sacks), predisposición a en-
ran vesículas en la superficie celular las cuales contie- fermedad coronaria
nen resto de material nuclear conocidos con el nombre
Neumonitis, hemorragia alveolar, de-
de nucleosomas; estas vesículas normalmente deben Pulmonar
rrame pleural, hipertensión pulmonar
ser removidas del organismo gracias a la acción de los
macrófagos que las fagocitan, proceso que requiere la Convulsiones, psicosis, cefalea, neu-
Neurológico
presencia de C1q el cual se fija a la superficie de los ropatías, alteraciones cognitivas
restos celulares y es reconocido por receptores en la su-
Anemia normocítica, normocrómica,
perficie de los macrófagos. ocasionalmente hemolítica; leuco-
penia, trombocitopenia, aumento de
Se ha observado que los macrofagos del paciente con Hematológico velocidad de sedimentación (VSG),
LES tienen menor capacidad de generar el proceso de aumento de eventos tromboembóli-
fagocitosis, además en algunas poblaciones se ha encon- cos en presencia de síndrome anti-
trado una reducción importante en los niveles de C1q. fosfolípidos.
El exceso de material apoptotico anormalmente acumu- VRDL levemente reactivo, ANA’s, An-
lado en forma de vesículas da lugar a estimulación de Inmunológico tiDNA de doble cadena, AntiSm, Anti-
la respuesta inmune que incluye el procesamiento del Ro, AntiLa, AntiRNP.
mismo por las células presentadoras de antígeno, la Artritis migratoria y simétrica con pre-
cuales lo exponen posteriormente en su superficie por dominio en manos con compromiso
Musculoesquelético
intermedio del complejo de histocompatibilidad mayor de articulaciones metacarpofalángi-
cas.
a las células T. Estas células T interactúan luego con las
células B y ante la presencia de factores coestimulantes Serosas Pleuritis, pericarditis, peritonitis
son estimuladas a proliferar, producir y liberar auto-
anticuerpos. Finalmente, se establece la ruptura celular
anormal y la producción de autoanticuerpos dirigidos
contra muchos antígenos nucleares como RNP, Sm, 4. 1. Nefropatía lúpica: el compromiso renal es clíni-
DNA, Ro, La y nucleosomas, pudiéndose encontrarlos camente evidente en el 50% de los casos de LES, pero la
inclusive varios años antes de la presentación clínica mayoría de los pacientes tienen compromiso subclínico
del LES. evidenciado en la biopsia renal, pues se desarrolla en
90
los primeros años de la enfermedad, y puede ser detec- 5.2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
tado de forma temprana por medio de análisis periódi-
cos del parcial de orina, creatinina sérica y depuración • Radiografía de tórax: derrame pleural, neumonitis
de creatinina medida en 24 horas. Las principales ma-
• Electrocardiograma: ondas T picudas, compatible
nifestaciones son:
con pericarditis
• Hipertensión arterial
• Ecocardiograma: derrame pericárdico
• Sedimento activo: hematuria, leucocituria, cilin-
• Ecografía renal: tamaño normal o disminuido
dros hemáticos, leucocitarios y granulosos
5.2 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO:
• Proteinuria: es el hallazgo más característico de la en-
fermedad (80%), en valores superiores a 500mg/24h La biopsia renal es el único método disponible para un
y dependiendo de su rango se puede acompañar o no adecuado diagnóstico y clasificación de la nefropatía lú-
de signos clínicos típicos de síndrome nefrótico. En pica, identificando los pacientes de alto riesgo para pro-
algunas series se ha reportado que el 100% de los gresión de la enfermedad, determinando su pronóstico.
pacientes tiene proteinuria, con clínica de síndrome La biopsia renal es importante para poder establecer la
nefrótico en el 45 a 65% de los mismos. severidad del compromiso renal del paciente, y por lo
tanto su pronóstico, de ahí que idealmente todo pacien-
• Hematuria microscópica: se detecta en el 80% de
te con anormalidades en los azoados o en el examen de
los pacientes durante el curso de la enfermedad, pero
orina debe ser sometido a biopsia renal, las indicacio-
la hematuria macroscópica es muy rara. La hiperten-
nes precisas para la realización de biopsia renal son:
sión arterial es frecuente cuando se presenta nefri-
tis lúpica severa, la cual comúnmente se acompaña • Diagnóstico reciente
de una reducción en la tasa de filtración glomerular;
pueden presentarse otras manifestaciones asociadas • Paciente con insuficiencia renal aguda, glomérulo ne-
a variedades tubulares de LES como son la acidosis fritis rápidamente progresiva con LES clínica y sero-
tubular renal hiper o hipopotasemica. lógicamente activo
• Hiperazoemia: la elevación de nitrogenados se observa • Sospecha de compromiso vascular aislado
principalmente en los cuadros severos y de rápida ins-
tauración con disminución del filtrado glomerular. • Sospecha de nefritis intersticial lúpica aguda aislada
Capítulo
5. DIAGNÓSTICO DE NEFRITIS LÚPICA:

•
•
Lupus latente (Manifestaciones clínicas de actividad
lúpica con serología negativa)
Otras nefropatías asociadas a LES

9
Nefropatía Lupica
5. .1 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Las clasificaciones iniciales histológicas de la nefropa-
• Serología: anticuerpos antinucleares (ANAs), anti- tía lúpica fueron llevadas a cabo por los hallazgos en
cuerpos DNA de doble cadena (dsDNA) y al antíge- microscopia de luz, y posteriormente la organización
no Smith (Sm), los cuales se asocian con actividad mundial de la salud (WHO) en 1974 estableció 5 cla-
lúpica. ses de acuerdo a los hallazgos por microscopia de luz,
inmunofluorescencia y microscopia electrónica, agre-
• Hipocomplementemia: niveles bajos de C3, C4 y gándose un sexto componente principalmente por reco-
complemento hemolítico total (CH 50). mendaciones internacionales dirigidas hacia niños (In-
ternational Study of Kidney Diseases in Children 1982).
• Función renal: elevación de la creatinina, protei-
nuria > 500mg/dL, sedimento urinario activo En el año 2004 se creó la clasificación vigente en la
cual participaron miembros de sociedades de Nefrolo-
• Nefritis tubulointersticial lúpica aislada: acidosis gía y Patología (International Society of Nephrology/Re-
metabólica hiperpotasémica con azoados normales nal Pathology Society Classification) estableciéndose 6
y sedimento urinario con leve leucocituria y hema- clases, e incorporándose los criterios de actividad y de
turia, con evidencia de infiltrados tubulointersticia- cronicidad propuestos en años anteriores por Austin y
les y daño de la membrana basal tubular acompa- colaboradores.
ñado o no de depósitos inmunes a lo largo de la
membrana basal tubular.
• Enfermedad vascular lúpica: en estos pacientes

predomina la hipertension arterial y elevación de
azoados acompañados de un sedimento urinario
relativamente benigno, en ellos predomina las lesio-
nes vasculares; histológicamente se observan depó-
sitos inmunes subendoteliales, necrosis fibrinoide,
estrechamiento de la luz vascular y ausencia de in-
filtrado inflamatorio.
91
Tabla 2. Clasificación de Nefritis LÚPICA

(ISN/RPS Classification of lupus nephritis)
NOMENCLATURA CLASE HALLAZGOS HISTOLÓGICOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Glomérulos normales por microsco- Paciente asintomático

Mesangial pia de luz (ML) y depósitos inmunes
Mínima
I
mesangiales por inmunofluorescen- Normotenso
cia (INF) Función renal normal
Mesangial Depósitos inmunes mesangiales con Examen de orina normal o con
II
Proliferativa hipercelularidad mesangial leve proteinuria
Proliferación endo ó extracapilar que Paciente asintomático
afecta menos del 50% de los glomé-
III
rulos, con depósitos inmunes suben- PA normal o elevada
doteliales.
Proliferativa Elevación leve de Creatinina
Focal III A Lesiones activas
Disminución de TFG
III A/C Lesiones activas y crónicas
Examen de orina con hematuria,
III C Lesiones inactivas crónicas proteinuria leve, cilindruria
Proliferación endo ó extracapilar que Manifestaciones clínicas

afecta más del 50% de los gloméru-
IV Hipertensión arterial
Capítulo los, con depósitos inmunes subendo-
9 Proliferativa
Difusa
teliales. Clase IV-S:, Clase IV-G:
Lesiones principalmente segmenta-

Hiperazoemia (elevación Creatini-
na y BUN)
Nefropatía Lupica
IV S les (afectan menos del 50% del glo- Disminución de TFG

mérulo)
Examen de orina con hematuria,
leucocituria, cilindruria (sedimen-
IVG Lesiones principalmente difusas
to telescopado)
Paciente con síndrome nefrótico
Normotensión o hipertensión
Depósitos inmunes subepiteliales Azoados normales
globales o segmentales, puede pre-
Membranosa V
TFG normal
sentarse en combinación con clase
III o IV
Examen de orina con proteinuria
> 100mg/dL
Proteinuria > 3,5g/24h

Paciente asintomático o con sín-
tomas de ERC
Mas del 90% de los glomérulos con Hiperazoemia (elevación Creatini-

Esclerosis na y BUN)
VI esclerosis global sin actividad resi-
Avanzada
dual Disminución de TFG
Examen de orina con proteinuria,

cilindruria
92
Se debe tener en cuenta que esta clasificación no incluye • Resolución completa (RC): obtener una función
2 variedades importantes: la Nefritis tubulointersticial renal normal con una reducción de la proteinuria
aislada y la Enfermedad vascular lúpica aislada, men- a un valor menor de 500 mg/24 horas acompañada
cionadas anteriormente. de un sedimento urinario normal.
• Nefropatía lúpica refractaria: ausencia de res-

puesta a la terapia clásica inductora (que incluya
6. PRONOSTICO: esteroide asociado a citostatico), más frecuente en
pacientes con factores de mal pronóstico.
Existen algunas poblaciones con nefropatía lúpica en
quienes el pronóstico es desfavorable: Se considera que con los esquemas actuales terapéuti-
cos se calcula que el 80% de los pacientes pueden lograr
• Afro descendientes algún tipo de remisión mientras que el otro 20% progre-
san hacia ERC estadío avanzado.
• Pobre nivel socioeconómico
El tratamiento de la nefropatía lúpica debe de ser dirigido
• Mala adherencia al tratamiento medicamentoso idealmente con base en los hallazgos histológicos y princi-
• Elevada creatinina al diagnóstico de la enfermedad palmente detallando el grado de proliferación celular que
con sedimento urinario nefrítico se encuentra a nivel glomerular y tubular. Sin embargo los
hallazgos clínicos y de laboratorio pueden también orien-
• Hipertensión arterial mal controlada tar al médico hacia la terapia inicial a seguir, puesto que la
detección de alteración en los azoados acompañada de un
• Ausencia de respuesta terapéutica a un esquema in- sedimento urinario activo (telescopado) implica que muy
ductor de inmunosupresión clásica. probablemente el paciente este cursando con una variedad
proliferativa (clase III, IV), mientras que azoados normales
• Biopsia renal que muestre Clase IV de nefropatía lú- asociados a proteinuria sugieren variedades de bajo riesgo
pica acompañada de altos índices de actividad y de o no proliferativas (clase I, II o V respectivamente); por
cronicidad. otro lado un sedimento urinario acompañado de azoados
elevados y ecografía renal con aumento en la ecogenicidad
• Sexo masculino
sugieren una clase VI.
• Extremos de edad
Capítulo
• Anticuerpos antifosfolípidos y síndrome antifosfolí-
pido.
La sobre vida de los pacientes con nefropatía LÚPICA

7.1 NEFROPATÍA CLASE I-II
Los pacientes ubicados en esta clasificación tienen buen

9
Nefropatía Lupica
pronostico renal, es común recomendar en ellos evitar te-
en décadas anteriores a 2 años era de menos del 10%,
rapias dirigidas al compromiso renal, y enfocarse en el
pero gracias a los tratamiento actuales se ha modifica-
manejo del compromiso sistémico; una excepción la cons-
do significativamente lográndose sobre vidas a 5 años
tituye el grupo de pacientes con podocitopatía LÚPICA o
en más del 90% de los pacientes, siendo las principales
enfermedad de cambios mínimos, quienes responden
casusas de muerte actividad lúpica (compromiso neu-
muy bien a un corto curso de altas dosis de esteroides.
rológico, renal o cardiovascular), infección secundaria
a inmunosupresión, estadios finales de la enfermedad
(enfermedad renal en estadio terminal), complicaciones
secundarias al tratamiento (infección y enfermedad co- 7.2 NEFROPATÍA CLASE III-IV
ronaria), linfoma no Hodgkin y cáncer de pulmón.
El propósito inicial de la terapia de inducción en pa-
cientes con variedades proliferativas (clase III y IV) es
controlar la actividad inmunológica que se encuentra
7. TRATAMIENTO anormalmente exagerada en estos pacientes, siendo ne-
cesario la utilización de inmunomoduladores y antiin-
La terapia de la nefropatía lúpica tiene varios propósi- flamatorios de acción rápida, siendo los corticoesteroi-
tos: inducir remisión de la enfermedad, sostener la redes los medicamentos de elección.
misión, prevenir las recaídas y disminuir el riesgo de
progresar hacia ERC estadío avanzado, por medio del Esquemas terapéuticos de inducción:
control de los signos clínicos y serológicos de la enfer-
medad (resolución de hematuria y leucocituria, dismi- Metil-prednisolona: en pulsos intravenosos de 30 mg/kg
nución o estabilización de niveles de creatinina, reduc- para una dosis máxima de 1 gr diario por 3 días, con-
ción de proteinuria). tinuándose con Prednisona a una dosis de 1 -2 mg/kg/
día Vía Oral (VO). Diversos estudios han demostrado en
Criterios de resolución. seguimientos a largo plazo que cuando el cortico esteroide
se administra solo, durante las primeras semanas de la
• Resolución parcial (RP): disminución de la protei- inducción, se presenta una evolución desfavorable a largo
nuria en un 50% con estabilización de la función plazo; por lo tanto es ideal que en la inducción el esteroide
renal. se acompañe por un segundo medicamento, que puede
93
ser un citostatico. (antiproliferativo) del tipo de la Ciclo- nal cronica (IRC) per se es un estado de inmunosupre-
fosfamida, Azatioprina o Micofenolato. La elección del sion, lo cual lleva a los pacientes a inactivacion inmu-
mismo depende de muchos factores, pero evaluar los ha- nologica (lupus quemado). En este grupo de pacientes
llazgos de laboratorio o el grado de proliferación en la la terapia esta dirigida a enlentecer la progresion de la
biopsia renal permite argumentar a favor de alguno de IRC, y preparar al paciente para un futuro trasplante
ellos. Cuando la proliferación es leve a moderada se pue- renal o terapia dialitica. Los IECAS resultan muy utiles
de hacer inducción con azatioprina o Micofenolato, pero en este momento, y evidencia reciente se ha documen-
cuando la proliferación es severa lo ideal es utilizar ciclo- tado su capacidad de retrasar el compromiso renal en
fosfamida en forma oral o intravenosa (IV). La administra- LES, probablemente por bloquear el componente infla-
ción oral de ciclofosfamida tiene el inconveniente de efectos matorio del sistema renina-angiotensina-aldosterona
tóxicos, principalmente cistitis hemorrágica, falla ovárica, que acompaña al LES.
infecciones y neoplasias a largo plazo, de ahí que la reco-
mendación es usarla en forma IV, bien sea a dosis de 500
mg a un 1 gr por mt2 cada mes, por 6 meses (Esquema
7.5 NEFROPatía LÚPICA REFRACTARIA
NIH), o 500mg IV cada 15 días por 6 dosis (Eurolupus).
Diversos estudios han demostrado que el Micofenolato Para ellos existen algunas opciones que tienen como
administrado a una dosis de 2 – 3 gr por vía oral puede blanco la célula plasmática, célula B o la interacción en-
inducir remisiones semejantes a la ciclofosfamida, por lo tre la célula B y el linfocito T y sus coestimuladores, o
cual puede ser una opción a considerar, aunque en caso las citoquinas liberadas por el linfocito T (ver: Algorit-
de no obtenerse una respuesta satisfactoria rápidamente mo terapéutico).
el paciente debe de ser cambiado a ciclofosfamida. Se debe
resaltar que algunas poblaciones se benefician más de un Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el antígeno CD
citostatico que otras. Los afrodescendientes tienden a ob- 20 del linfocito B es el esquema más recomendado, para
tener poca respuesta a la ciclofosfamida, siendo en ellos la ello se cuenta con 2 anticuerpos monoclonales que son el
primera opción a considerar el Micofenolato; las mujeres Rituximab y el Ocrelizumab. Estos anticuerpos tienen la
jóvenes en riesgo de falla ovárica se pueden beneficiar de capacidad de reconocer linfocitos B maduros induciendo
2 alternativas: ciclofosfamida a dosis bajas de 500 mg IV su muerte y eliminándolos de la sangre periférica por 6
cada 15 días u optar por utilizar Micofenolato. a 8 meses. Otras alternativas son la utilización de inhi-
bidores de calcineurina como Ciclosporina y Tacrolimus,
Esquemas terapéuticos de mantenimiento: inmunoglobulina o Gammaglobulina intravenosa (princi-
palmente en pacientes con infecciosas asociadas), plasma-
Capítulo • Para la terapia de mantenimiento durante muchos
9
feresis e inmunoabsorcion (removiendo inmunoglobulinas
años se recomendó la utilización de pulsos de ci-
y complejos inmunes circulantes) y anticuerpos contra el
clofosfamida intravenosos a dosis de 500 mg a 1
Factor de Necrosis tumoral alfa (Infliximab). Finalmente
gramo /mt2 cada 3 meses, obteniéndose resultados
algunas terapias inmunoablativas seguidas de trasplan-
muy aceptables, pero se observo que el perfil de
Nefropatía Lupica
te autólogo de células hematopoyéticas ha demostrado en

toxicidad de este esquema a largo plazo lo hace
unos pocos estudios remisiones clínicas en el 65% de los
poco aceptable actualmente.
pacientes con formas refractarias.
• Últimamente se considera que la azatioprina es el
medicamento de elección para sostener la remisión
a una dosis de 1-2 mg/kg/día; el Micofenolato a do- 7.6 NUEVAS TERAPIAS
sis de 1 gramo cada 12 horas no ha podido demos-
trar que sea superior para lograr este objetivo. Belimumab: es un anticuerpo monoclonal humano
que inhibe la actividad biológica de la forma soluble
del factor de sobrevida de los linfocitos T, recibiendo
aprobación por la FDA para el manejo de paciente con
7.3 NEFROPATÍA CLASE V
actividad lúpica en tratamiento estándar con AINES,
Un grupo especial de pacientes lo constituyen los que glucocorticoides o inmunosupresores.
tienen nefropatía lúpica membranosa (clase V), en los
Atacicept: es un proteína de fusión recombinante com-
cuales si la proteinuria esta en rango subnefrotico se
prendida por una porción del activador y modulador
tratan hacia su compromiso sistemico asociado a IE-
transmembrana de calcio y una cadena de inmunoglobu-
CAS o ARAII, pero si la proteinuria es nefrotica reque-
lina (TACI-Ig), con capacidad de disminuir la sobrevida de
riran una combinación de Prednisona con citostatico
los linfocitos B, sin embargo, en un estudio se encontró
(ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato) y en caso
una alta incidencia de infecciones cuando se combinaba
de no obtenerse una respuesta adecuada en 3 meses
con Micofenolato en el manejo de nefritis lúpica.
de inmediato administrar un inhibidor de calcineurin
como la Ciclosporina o Tacrolimus. Epratuzumab: es un anticuerpo monoclonal humani-
zado que se una a la superficie de los linfocitos B CD22
(+), el cual ha sido utilizado en el manejo de Linfoma no
7.4 NEFROPATÍA CLASE VI. Hodgkin, su infusión IV ha conllevado a una reducción
del número de células B circulantes que persiste por
En pacientes con clase VI la terapia inmunosupresora varias semanas, actualmente se encuentra en estudios
agresiva es innecesaria, puesto que la insuficiencia re- Fase II.
94
NEFRITIS LUPICA
patrón según
histología ó sospecha
clinica
PROLIFERATIVO MEMBRANOSO
LEVE A MODERADO SEVERO LEVE A MODERADO SEVERO
INDUCCION: Prednisona INDUCCION: Prednisona

oral 1-2 mg/kg/dia + INDUCCION: INDUCCION: Prednisona
Me ednisolona IV 30 oral 1-2 mgs/kg/dia +
Aza oprina ó micofenolato oral a 1-2 mgs/kg/dia +
mgs/kg/dia (máximo 1 gr) ciclofosfamida oral ó
ciclofosfamida IV 500-1000
por 3 días+ Ciclofosfamida micofenolato
mgs/mt2 cada mes
IV 500 mgs cada 15 dias
Capítulo
RESPUESTA RESPUESTA
MANTENIMIENTO:
RESPUESTA
9
Nefropatía Lupica
Prednisona a bajas dosis +
Aza oprina ó micofenolato SI
SI NO
NO
MANTENIMIENTO: MANTENIMIENTO: Considerar: Rituximab Adicionar Ciclosporina ó

prednisona a bajas dosis + prednisona a bajas dosis + Ciclosporina Tacrolimus Tacrolimus
Aza oprina Aza oprina ó micofenolato Inmunoglobulina IV
Plasmaferesis
95
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96
Capítulo
10
VASCULITIS RENAL
97
Capítulo
10
VASCULITIS RENAL
98
VASCULITIS RENAL
Dra. Leidy González Rojas. 1. ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS Capítulo

Residente de Medicina Interna III año. Universidad
Nacional de Colombia
Dr. Jorge Cantillo Turbay. Internista Nefrólogo.
Profesor Asociado Departamento de Medicina Interna,
1.1 ENFERMEDAD DE TAKAYASU
La arteritis de Takayasu es una arteritis inflamatoria

10
VASCULITIS RENAL
Universidad Nacional de Colombia. Coordinador que involucra la aorta y sus ramas; principalmente afec-
Medico Unidad Renal Hospital Occidente de Kennedy. ta la aorta ascendente y sus ramas carótida, subclavia
Nefrólogo, Centro Policlínico del Olaya S.A., Bogotá y axilar. El compromiso de las ramas inferiores como
D.C., Colombia la arteria renal principal ocurre en la medida en que la
enfermedad progresa. Es una enfermedad con predilec-
ción por género femenino en relación 9:1 con edad usual
de presentación entre los 10 y 40 años. La patogéne-
INTRODUCCIÓN sis de esta entidad continua siendo desconocida siendo
E
muy probable que involucre una combinación de facto-
xiste un amplio número de vasculitis sistémicas y res ambientales y del hospedero como factores genéticos
locales que afectan el árbol vascular renal y aun- relacionados con HLA B52 (1).
que el mecanismo subyacente puede variar signi-
ficativamente, todas las enfermedades vasculares Histológicamente tiene una fase inflamatoria aguda y
del riñón comparten una característica importante: una fase fibrótica crónica. En la fase aguda los cam-
causan grados variables de obstrucción al flujo sanguí- bios ocurren en las 3 capas de la arteria con prolife-
neo con 2 respuestas adaptativas inmediatas: elevación ración de células musculares lisas y deposito de mu-
en la presión arterial y reducción en la tasa de filtración copolisacaridos en la íntima; infiltración de la media
glomerular (Tabla 1). Este capítulo resume las princi- por linfocitos y células gigantes e inflamación en la
pales enfermedades vasculares del riñón categorizándo- adventicia, caracterizada por infiltración de células
las de acuerdo al tamaño del vaso comprometido y ha- T, células B y células dendríticas. La fase crónica esta
ciendo énfasis en las vasculitis de pequeños vasos que marcada por fibrosis y destrucción de la arquitectura
son las que mas frecuentemente comprometen el riñón. de los vasos (2).
(Tabla 2)
Compromiso Renal:
El compromiso renal usualmente es por estenosis de

arteria renal que lleva a infarto renal en 65-75% de los
pacientes (2), se encuentra Hipertensión Arterial (HTA)
en 33-76% de los pacientes no siempre relacionada con
99
estenosis de arteria renal. La enfermedad glomeru- 2. ENFERMEDAD DE MEDIANOS VASOS
lar es infrecuente existiendo reportes de caso con glo-
meruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis
Las enfermedades que afectan las arterias y venas de
proliferativa extracapilar y membranoproliferativa. (2).
mediano calibre del riñón son raras. Hay 2 tipos de
Existen algunos reportes de caso de síndrome nefrótico
vasculitis sistémicas que infrecuentemente afectan el
en asociación con amiloidosis. El compromiso renal
riñón y son la poliarteritis nodosa y la enfermedad de
puede llevar a insuficiencia renal, aunque esta no es de
Kawasaki.
las causas principales de mortalidad en los pacientes
con arteritis de Takayasu. 2.1 POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
Diagnóstico: Inicialmente descrita por Kussmaul y Maier en 1866, es
una vasculitis arterial sistémica que se define por 3 cri-
El cuadro clínico típico lo constituye la presentación
terios: 1. Vasculitis necrotizante de arterias medianas
de hipertensión arterial no controlada. Los pulsos
y pequeñas (en riñón las interlobares, arcuatas e inter-
disminuidos o ausentes se encuentran en 84-96% de
lobulillares); 2. Preservación de los vasos más peque-
los pacientes junto con claudicación y discrepancia
ños como arteriolas, capilares y vénulas y 3. No tener
en presión arterial. Los soplos vasculares, a menudo
asociación con glomerulopatía primaria ni secundaria
múltiples, están presentes 80-94% de los pacientes.
(5). Es una entidad rara, la forma primaria afecta 2 a
Se encuentra insuficiencia aórtica en el 25% de los
9 personas/ millón de habitantes, aunque tasas de in-
pacientes como resultado de la dilatación de la aor-
cidencia anual tan altas como 77 casos por millón han
ta ascendente (1). Para el diagnóstico de arteritis de
sido reportadas en áreas endémicas para infección por
Takayasu existen los criterios del Colegio Americano
virus hepatitis B (VHB). En la forma primaria idiopá-
de Reumatología donde se deben cumplir mínimo 3
tica no hay predilección étnica, racial ni de género. La
de 6 de los criterios para hace el diagnóstico: edad
incidencia mas alta se presenta entre los 40 y 60 años
menor a 40 años, claudicación de extremidades, dis-
de edad (2).
minución de pulsos braquiales, diferencia de presión
arterial sistólica mayor a 10mmHg en miembros su- La patogénesis no es clara, parece haber una asociación
periores, soplo en arteria subclavia o carótida y anor- con la infección por VHB como una forma de complica-
malidades en la arteriografía. ción relacionada con el depósito de complejos inmunes.
Histológicamente puede haber lesiones en diferentes
Tratamiento: Consiste en antihipertensivos, terapia
estados evolutivos: agudas y crónicas. En la fase acti-
Capítulo inmunosupresora y bypass quirúrgico de las lesio-
va hay necrosis fibrinoide segmentaria con infiltración
10 nes estenóticas arteriales severas. La mayoría de los

agentes antihipertensivos son útiles aunque el uso de
IECA/ ARA II debe ser estrictamente monitorizado
leucocitaria en todo el espesor de la pared; en fases ini-
ciales los neutrófilos son las células predominantes y
frecuentemente se observa leucocitoclasia (fragmenta-
por el potencial de cambios abruptos en la Tasa de
VASCULITIS RENAL
ción de neutrófilos en la pared del vaso). La necrosis

Filtración Glomerular (TFG). Los esteroides son la
compromete inicialmente la porción interna de la pared
primera línea de inmunosupresión logrando en 50%
arterial, pero puede hacerse transmural. Característi-
de los pacientes remisión. Dosis inicial 1mg /kg / día
camente afecta a tramos no continuos, dejando muchos
de prednisolona o su equivalente. De segunda línea
otros respetados. Cuando la necrosis segmentaria es
esta el tratamiento con metotrexate a dosis de 5 a
transmural puede extenderse al tejido perivascular con
20mg semanales con tasa de éxito cercana al 50%.
formación de aneurismas (5). La arteritis de la PAN es
Opcionales el uso de azatioprina, ciclofosfamida, mi-
irregular en su distribución, muestra predilección por
cofenolato. La corrección quirúrgica de la estenosis
afectar las bifurcaciones. Las lesiones agudas evolucio-
arterial esta indicada para pacientes con estenosis
nan hacia la esclerosis con fibrosis de la pared arterial,
critica de arteria renal e hipertensión, claudicación
organización del tejido lesionado y trombosis con obs-
de extremidades, enfermedad cerebrovascular, isque-
trucción del vaso afectado, lo que puede llevar a dismi-
mia esplacnica, insuficiencia aortica o enfermedad
coronaria. La intervención quirúrgica debe hacerse nución de la luz e hipertensión arterial sistémica (2). A
durante fase de remisión, usualmente después de te- nivel glomerular no se suelen observar cambios excepto
rapia inmunosupresora (1). por colapso isquémico del penacho glomerular e hiper-
plasia del aparato yuxtaglomerular. Los cambios tu-
1.2 ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES bulointersticiales consisten en inflamación intersticial
y tubulitis (5).
En el DIAGNÓSTICO diferencial de la enfermedad de
Takayasu debe mencionarse la arteritis de células gi- Clínicamente la PAN se presenta en forma insidiosa,
gantes que si bien pueden resultan indiferenciables a la con síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de
histopatología, el contexto clínico es disímil ya que esta peso, malestar y anorexia que evolucionan en semanas
última afecta principalmente la carótida externa y sus a meses. Puede presentarse artralgias sin artritis en
ramas, y el compromiso de la arteria renal es extrema- rodillas, tobillos, codos y cadera. Los hallazgos más
damente raro. Suele presentarse en personas mayores sugestivos son livedo reticularis, nódulos dérmicos o
de 50 años (2). ulceraciones, isquemia digital, todos los cuales son se-
cuelas de la arteritis y el flujo sanguíneo desordenado
en esos vasos de mediano calibre. El compromiso re-
nal en la PAN típicamente lleva a HTA y en casos de
100
extenso compromiso puede llevar a insuficiencia renal. 2.2 ENFERMEDAD DE KAWASAKI
El diagnóstico de PAN se hace mediante la demostra-
ción de las lesiones características en las arterias. La La enfermedad de Kawasaki es otra vasculitis sistémica
biopsia de un nódulo cutáneo es preferible dado su re- de vasos de mediano calibre con compromiso renal va-
lativa mejor accesibilidad, pero tales nódulos son poco riable infrecuente. Inicialmente descrita en 1967 como
frecuentes. Los test serológicos no son diagnósticos en síndrome cutáneo linfonodular, típicamente afecta ni-
PAN, pero bajos títulos de factor reumatoideo y ANAS ños y adultos jóvenes causando principalmente mani-
pueden estar presentes. PAN secundaria a hepatitis B festaciones cutáneas, fiebre y arteritis coronaria (1). En-
se asocia con hipocomplementemia, puede tener títulos tre 5-25% de los pacientes presentan compromiso de la
positivos de ANCAS p y c por inmunofluorescencia pero arteria renal principal pero es muy raro el compromiso
mediante estudios de ELISA contra PR3 (proteinasa 3) por disfunción renal. (5). Dentro de las manifestaciones
y MPO (mieloperoxidasa) son negativos. renales se encuentra piuria (leucocituria) estéril, nefri-
tis intersticial y proteinuria.
Compromiso renal: Ocurre en 63-76% de los pacien-
tes con PAN aunque estas tasas de incidencia no dis-
tinguen entre PAN-clasica y poliangeitis microscópica, 3. ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO
por lo que puede que el verdadero compromiso en la
PAN clasica sea mucho menor (2)(6). Puede encontrar-
Corresponde a la forma mas frecuente de vasculitis re-
se hematuria hasta en 88% de los pacientes (2). El me- nal. Histológicamente tienen en común la presencia de
canismo principal de daño renal es la isquemia renal necrosis fibrinoide segmentaria de la pared arterial, ar-
que en casos severos lleva a infarto renal. Clinicamente teriolar, de capilares y vénulas. Las lesiones crónicas se
puede manifestarse por dolor lumbar, hematuria macro caracterizan por medias-lunas fibrosas y nefritis inters-
o microscópica, proteinuria moderada, insuficiencia re- ticial crónica por inflamación de vasos rectos medula-
nal lentamente progresiva (30% casos) e hipertensión res. En la microscopia de luz comparten la presencia
arterial (2). Durante la fase aguda de la enfermedad de lesiones necrotizantes segmentarias y glomerulone-
puede haber oliguria o anuria aunque es muy raro que fritis proliferativa extracapilar. (3)(5).
se presente con falla renal aguda. Menos frecuente es
la aparición de hematomas perirrenales secundarios a La inmunofluorescencia permite distinguir entre vas-
la ruptura de aneurismas de arteria renal. Con menor culitis pauciinmune (asociada a ANCAs con escasos
frecuencia se han reportado casos de ruptura renal es- depósitos de inmunoglobulinas o complemento), glo-
pontánea, necrosis papilar por compromiso de arteria merulonefritis por anticuerpos anti membrana basal Capítulo
caliceal y disección de arteria renal bilateral. La hiper-
tensión arterial es común aunque su frecuencia varia
entre 25-71% según los reportes y es usualmente media-
da por el sistema renina angiotensina con hiperaldos-
glomerular (IgG lineal en paredes de capilares glomeru-
lares y tubulares) y vasculitis por depósito de inmuno-
complejos (5).
10
VASCULITIS RENAL
teronismo secundario concomitante. Los estudios de 3.1 VASCULITIS ASOCIADA A ANCAS
inmunohistoquimica han mostrado hiperplasia de las
Es la vasculitis de pequeño vaso más común del adulto;
células productoras de renina en las áreas isquémicas
incluye 3 formas principales que son: Granulomatosis
de la corteza renal así como alteraciones en su distri-
de Wegener, Poliangitis microscópica y Síndrome de
bución (2)
Churg Strauss.
El promedio de supervivencia ha cambiado con el uso
En cuanto al papel patogénico de los ANCAs (anticuer-
de tratamientos inmunosupresores con una tasa de
pos contra el citoplasma de los neutrófilos) en la vasculi-
sobrevida a 5 años sin tratamiento del 10% vs 55-76%
tis sistémica y renal, Jennette J C y Falk R J plantearon
para los pacientes tratados con corticoides y 64-80%
la hipótesis que los individuos que desarrollan expre-
para aquellos tratados con corticosteroides asocia-
sión de ANCAs (por una diátesis o predisposición a en-
dos a otros inmunosupresores (2). Sin tratamiento,
fermedad autoinmune) eran susceptibles de presentar
los pacientes con PAN tienen mal pronóstico dado el enfermedad vasculítica si ocurría la siguiente secuencia
riesgo de isquemia de múltiples órganos; las princi- de eventos: un evento intercurrente generalmente in-
pales causas de mortalidad son falla renal, isquemia fección viral, seguido del reclutamiento de neutrófilos
mesentérica y accidentes cerebrovasculares. El trata- por presencia de citokinas proinflamatorias (como IL-1,
miento con corticosteroides y agentes citotóxicos son FNTa), incremento en la expresión en la superficie de
el principio del tratamiento. Aproximadamente 50% los neutrófilos de antígenos fijadores de ANCA (mielo-
de los pacientes con forma primaria idiopática logran peroxida, peroxidasa 3), interaccion de estos antígenos
remisión con altas dosis de esteroides (prednisolona con ANCAs, activación de los neutrófilos con expresión
1mg /kg /dia por 3 -6 meses). La ciclofosfamida (Intra- de moléculas de adhesión y posterior adherencia a la
venosa (IV) 600 miligramos/mt2/mes u oral 2mg /kg / superficie endotelial de los vasos o del glomérulo y libe-
dia) por 1 año se usa en pacientes que no responden ración de mediadores de inflamación con daño celular
a corticosteroides, o en pacientes en riesgo de serias endotelial por radicales libres tóxicos de oxigeno y en-
complicaciones (signos gastrointestinales incluyendo zimas líticas(6).
sangrado, perforación, infarto o pancreatitis; insufi-
ciencia renal, proteinuria, compromiso de SNC o com- La apariencia histológica de las vasculitis asociadas
promiso cardíaco también son indicadores de admi- a ANCA es infiltración leucocitoclastica de arteriolas,
nistración de citotoxicos. capilares y vénulas; puede además encontrarse necro-
101
sis fibrinoide de la capa muscular con extensión al te- prevalencia ha sido estimada en 3/100000. (8). Afecta
jido perivascular, la cual es indistinguible de la vista hombres y mujeres con igual frecuencia y el promedio
en otras formas de vasculitis; el tipo y la localización de edad al dignostico es 40-45 años. Clínicamente la
del vaso comprometido puede ayudar a identificar la enfermedad tiene un amplio espectro con manifestacio-
enfermedad específica. La angitis leucocitoclástica de nes por sinusitis, otitis media, pérdida auditiva, este-
los vasos dérmicos lleva a las manifestaciones cutáneas nosis subglótica o con manifestaciones rápidamente se-
mas comunes como las lesiones purpúricas elevadas veras como síndrome pulmón riñón manifestada como
que tienden a formarse en miembros inferiores dista- hemorragia alveolar debida a capilaritis pulmonar y fa-
les a las rodillas. La angitis de vasos que suplen ner- lla renal por glomerulonefritis rápidamente progresiva.
vios periféricos puede llevar a mononeuritis múltiple. Se encuentra fiebre en 25-34% de los pacientes, pérdida
El compromiso renal típicamente lleva a glomerulopatía de peso en 15%. El compromiso pulmonar esta presente
con subsecuente hematuria y proteinuria. A pesar de 80-95% y el compromiso renal en el 77-85%.
los altos niveles de complejos inmunes circulantes en
estas enfermedades, los estudios de inmunofluorescen- Compromiso renal: de acuerdo a la presencia o ausen-
cia muestran pocos o ningún depósito inmune (pauci- cia de enfermedad renal, la granulomatosis de Wegener
inmune del Ingles pauci, Latin paucus= poco). se clasifica en su forma clásica o renal y limitada o no
renal. Inicialmente se presenta como anormalidades
El DIAGNÓSTICO es guiado por tests serológicos: asintomáticas en biopsia renal, precediendo general-
aproximadamente 80% de los pacientes con granulo- mente a las manifestaciones extrarrenales. En casi to-
matosis de Wegener tienen titulos elevados de ANCA-c, dos los casos el compromiso renal se manifiesta como
mientras que el 80% de los pacientes con poliangeitis glomerulonefritis de severidad variable, aunque gene-
microscópica tiene títulos elevados para ANCA-p. Cer- ralmente la enfermedad renal constituye una glomeru-
ca de un 10% de los pacientes con presentación clínica lonefrtitis proliferativa extracapilar necrotizante pauci-
típica para vasculitis asociada a ANCA pueden tener tí- inmune Una minoría de pacientes (8%) tienen vasculitis
tulos negativos o en bajas diluciones. ANCAS (ANCA-c o de vasos renales usualmente de arterias interlobulares,
ANCA-PR3 y ANCA-p o ANCA-MPO). La intervención far- vasa recta medular o ramas de las arterias arcuatas (2).
macológica temprana oportuna preferiblemente cuando La llamada glomerulonefritis granulomatosa caracteri-
la creatinina sérica esta por debajo de 4mg/dl con cor- zada por la presencia de una zona periglomerular de
ticosteroides y ciclofosfamida puede producir remisión macrófagos con o sin células gigantes multinucleadas,
en cerca del 75% de los pacientes y mejoría hasta en el se encuentra en un mínimo porcentaje de pacientes con
90%. En el tratamiento general de la vasculitis renal de GW.
Capítulo
10 pequeño vaso , una revisión sistemática del año 2010

(9) mostro que en la inducción de remisión, el uso de
plasmaféresis como terapia adjunta confiere beneficio
en los pacientes que debutan como glomerulonefritis
Diagnóstico: requiere la combinación de hallazgos
clínicos, de laboratorio e histológicos. El 90% de los
pacientes con GW activa van a tener títulos elevados de
ANCAs (75-80% c-ANCAs y 10-15% p-ANCAs). En con-
VASCULITIS RENAL
rápidamente progresiva al reducir el riesgo de insufi-

traste, en las formas limitadas de la enfermedad, hasta
ciencia renal crónica (IRC) a 12 meses del diagnóstico.
el 40% pueden tener títulos ANCAs negativos (2). La es-
En cuanto al uso de ciclofosfamida para inducción de
pecificidad de c-ANCA para GW varia entre 88-100% y la
remisión mostro de forma no conclusiva que aunque el
sensibilidad entre 34-92% promedio 66%. Los títulos de
tratamiento con pulsos es equivalente al tratamiento ANCA pueden ser útiles como marcador de monitoreo
continuo en cuanto a inducción de remisión, el uso de de la enfermedad aunque esto es controversial. Varios
pulsos se asocia con mayor tasa de recaída subsecuen- estudios han reportado que los títulos están elevados en
te. El régimen óptimo de ciclofosfamida para inducción la forma activa o en las recaídas (2)
de remisión aún no esta claro. Al comparar rituximab
versus ciclfosfamida para inducción de remisión, los es- Pronóstico: inicialmente se consideraba de mal pro-
tudios RITUXVAS y RAVE mostraron que rituximab es nóstico con mortalidad a 2 años de 80%, pero con el
equivalente a ciclofosfamida y que el perfil de eventos advenimiento del tratamiento con corticosteroides el
adversos tiene frecuencia similar de presentación. No pronóstico ha mejorado; con la introducción del manejo
existen estudios conclusivos en cuanto al uso de mico- inmunosupresor especialmente ciclofosfamida el 91%
fenolato mofetil en inducción de remisión. En la terapia de los pacientes logran mejoría parcial, el 75% logran
de mantenimiento el uso de azatioprina es equivalente remisión completa (8). Las recaídas ocurren en 20-
al uso de ciclofosfamida con número similar de recaí- 46%. La insuficiencia renal crónica aparece en 42% de
das, menor tasa de leucopenia y número similar de in- los pacientes, 10-20%% de los cuales requieren diálisis
fecciones (9). En pacientes intolerantes a azatioprina se (8). La mortalidad global es 3.8 veces mayor que en la
sugiere el uso de leflunomide o metotrexate como tera- población general (2).
pia de mantenimiento apropiada sin tener aún estudios
bien diseñados al respecto (10). 3.1.2 Poli-angitis microscópica (inflamación si-
multanea de varios vasos) (PAM): vasculitis necro-
3.1.1 Granulomatosis de Wegener (GW): es una en- tizante de pequeños vasos, con pocos o ningún de-
fermedad de etiología desconocida caracterizada por pósito inmune, sin formación de granuloma y casi
inflamación granulomatosa necrotizante del tracto res- invariablemente asociada a glomerulonefritis. Es una
piratorio superior e inferior, vasculitis sistémica de pe- entidad rara, con pico de presentación hacia los 50-
queños vasos y glomerulonefritis necrotizante. La inci- 60 años de edad con incidencia anual estimada en 3.6
dencia anual es 0.5-8.5 casos/millón de habitantes y la casos/millón (6). En la presentación clínica hay sín-
102
tomas constitucionales 56-76% de los pacientes, con cuales van a llevar a IRC estadio 5. Existe una forma
manifestaciones similares a PAN siendo la principal fulminante que se manifiesta con Síndrome pulmón
diferencia que el compromiso renal esta casi inva- riñón. Otra forma con mal pronóstico es la vasculi-
riablemente presente en forma de glomerulonefritis. tis latente que sigue un curso crónico activo. La su-
Otra diferencia es que la neuropatía periférica es me- pervivencia global a 5 años es 65% con superviven-
nos común en la poli-angitis microscópica (14-19%) cia renal del 55% (2). Los factores que pueden afectar
en comparación con PAN (50-70%) Por el contrario adversamente el pronóstico son la edad, la presencia
el compromiso pulmonar es relativamente frecuente de insuficiencia renal, proteinuria e hipertensión al
en PAM (25-55%) mientras que es poco frecuente en DIAGNÓSTICO.
PAN (2). En PAM se encuentra enfermedad renal al
momento de presentación en 17-36% de los pacientes En el tratamiento del compromiso renal de la poli-angitis
(2) y se van a desarrollar en el transcurso de la en- microscópica, tienen papel fundamental los glucocorticoi-
fermedad en 80 -100% de los pacientes (6). La forma des y ciclofosfamida en la inducción de remisión; con este
usual es glomerulonefritis rápidamente progresiva, manejo aproximadamente 90% de los pacientes tendrán
aunque puede presentarse como insuficiencia renal remisión completa o parcial, sin embargo cerca del 20%
lentamente progresiva, hematuria ( 64-100% de los de los pacientes progresaran a enfermedad renal crónica
pacientes, usualmente microscópica), proteinuria no terminal requiriendo terapia de reemplazo renal en forma
nefrótica (80-90%) y en rango nefrótico (9-41%.) La de trasplante o diálisis (6). El uso de rituximab puede
hipertensión arterial ocurre en 22-35% de los pacien- representar una alternativa al uso de ciclofosfamida para
tes secundario a glomerulonefritis focal y segmenta- inducción en pacientes con mayores niveles de actividad
ria, la cual se encuentra en 80-100% de las biopsias de la enfermedad que no responden adecuadamente al
renales en PAM (2)(6). manejo de primera línea. En cuanto a la terapia de man-
tenimiento medicamentos como azatioprina y metotrexate
En los hallazgos de patología la marca principal es la han demostrado ser igualmente efectivos a ciclofosfamida
presencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria con tasas de recaída similares del 10-15% y posiblemente
aunque también son frecuentes las medias-lunas en con menos efectos colaterales a largo plazo como inferti-
más del 60% del glomérulo que se encuentran aproxi- lidad, malignidad y cistitis hemorrágica. Aún debe inves-
madamente en 90% de los pacientes; la necrosis fibri- tigarse si el uso de terapias adjuntas como plasmaféresis
noide se observada en menos del 20% de los casos (6). podría ayudar a mejorar la respuesta al manejo inmu-
Son frecuentes (50% de los casos) los cambios tubuloin- nosupresor (6). El estudio MEPEX comparo el uso de
tersticiales como vacuolización, degeneración y atrofia metilprednisolona versus plasmaferesis como terapia ad-
con presencia de infiltrado inflamatorio mixto con lin- junta en pacientes con vasculitis severa asociada a ANCAS Capítulo
focitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La

vasculitis de los vasos renales se encuentra en 19-34%
de los casos y usualmente afecta arterias lobulares, ar-
encontrando una diferencia significativa en recuperación
de función renal a 3 meses en favor de plasmaféresis sin
encontrar diferencias significativas en mortalidad ni en
10
VASCULITIS RENAL
cuatas y arteriolas, con necrosis fibrinoide segmenta- supervivencia renal global (6).
ria, infiltrados murales y perivasculares de neutrófilos
y monocitos. Los microaneurismas no son tan frecuen- 3.1.3 Síndrome de Churg Strauss o angitis y granulo-
tes en PAM. No se encuentran granulomas renales. (2) matosis alérgica, se caracteriza por vasculitis sistémi-
ca de pequeños vasos con granulomas extravasculares
Laboratorio: los hallazgos no son específicos, encon- e hipereosinofilia en pacientes con historia de asma y
trándose marcadores de inflamación crónica. Los ha- alergia atópica. Es una enfermedad rara con incidencia
llazgos serológicos de infección por VHB, VHC son ra- que varia entre 0.11- 2.66 casos nuevos/ millón de ha-
ros en poli-angitis microscópica en contraste a lo que bitantes/ año y una prevalencia global de 10.7-14 casos/
sucede en poliarteritis nodosa. El hallazgo más impor- millón habitantes, siendo ligeramente mas frecuente en
tante en PAM es la presencia de títulos elevados para hombres con edad de inicio que varia entre los 15 y 70
ANCAs, principalmente patrón antimieloperoxidasa, en años con promedio alrededor de los 38 años de edad
contraste con PAN donde es muy raro encontrarlos. La (7). Usualmente se describe como una enfermedad de
sensibilidad y la especificidad de cualquier patrón de 3 estadios caracterizada por una fase prodrómica de
ANCAs positivo para PAM es 80 y 51% respectivamente asma, rinosinusitis y poliposis nasal seguido de una se-
(2); no se puede sobreestimar su valor en el diagnósti- gunda fase de eosinofilia sérica y tisular y finamente
co, sus títulos tienen un valor muy útil en diferenciarlo una tercera fase propiamente la fase vasculítica (7). La
de PAN pero no va a distinguir con granulomatosis de latencia típica entre el inicio de asma y la fase vasculíti-
Wegener ni de síndrome de Churg Strauss. Cerca de un ca ha sido estimada entre 3-9 años pero ha sido repor-
10% de pacientes tendrán títulos de ANCAs negativos. tada tan larga como 30 años. En comparación con los
Otras alteraciones inmunológicas son RA test positivo casos de asma atópica, en el síndrome de Churg Strauss
en 23-50% y ANAs en 17-33% pacientes (2). El papel de típicamente los pacientes tienen asma de inicio en la
la biopsia renal es crucial para el diagnóstico y el pro- edad adulta que usualmente se vuelve mas severa con
nóstico. La presentación con glomerulonefritis rápida- el tiempo y a menudo refractaria a los tratamientos con-
mente progresiva es muy importante en definir PAM, vencionales . Existe asociación con rinitis alérgica en
favoreciendo su presencia el diagnóstico de PAM o GW. 47-93%, pólipos nasales o sinusitis recurrente 62-77%
de los casos. La neuropatía periférica es la caracterís-
El curso clínico de la PAM es variable. La enfermedad tica más importante del proceso vasculítico ocurriendo
renal casi siempre esta presente y cerca del 70% van a en 75-81% de los casos habitualmente en forma de mo-
desarrollar insuficiencia renal progresiva, 50% de los noneuritis múltiple (7).
103
Compromiso renal: la frecuencia de compromiso renal posterior a un episodio de infección del tracto respira-
no se conoce exactamente; se estima entre 25% -40% de torio superior. Se ha planteado que la exposición a vi-
los casos, mucho menos frecuente que en granuloma- rus como adenovirus puede disparar una respuesta de
tosis de Wegener o en poli-angitis microscópica. Clí- complejos inmunes llevando al depósito de IgA subtipo1
nicamente se presenta como hematuria microscópica, en arteriolas, vénulas y capilares. En el riñón el depó-
proteinuria nefrótica o falla renal progresiva. La pre- sito de IgA se ve mediante coloración de inmunofluores-
sentación con falla renal aguda no es tan frecuente y cencia, acompañado de expansión de matriz mesangial
se encuentra hipertensión arterial moderada en 37% de e hipercelularidad. La presentación clínica de PHS es
los pacientes (2). En el estudio de patología se encuen- variable; la tetrada clásica comprende rash purpúrico,
tra vasculitis necrotizante, granulomas necrotizantes artralgias simétricas de pequeñas articulaciones, dolor
extravasculares e infiltrados eosinofilicos. El hallazgo abdominal difuso y enfermedad renal clásicamente con
histológico mas común en el riñón es glomerulonefritis hematuria y proteinuria. La insuficiencia renal se pre-
focal y segmentaria con características necrotizantes in- senta en 10-20% de los pacientes. En muy raros casos
distinguibles de las otras vasculitis asociadas a ANCAs ocurre enfermedad pulmonar y neuropatía periférica.
(7). El otro hallazgo consiste en nefritis intersticial eo-
sinofilica (2). El pronóstico para la mayoría de pacientes con PHS es
bueno. Casi 90% de los adultos tienen recuperación
Laboratorio: eosinofilia constante usualmente mayor al completa, siendo por tanto el manejo de soporte sufi-
10% del recuento leucocitario total, p-ANCA en más del ciente. El progreso a insuficiencia renal terminal ocu-
60% de los pacientes, niveles elevados de IgE en el 75% rre en menos del 5% de los pacientes. El tratamiento
de los casos mientras que el AgsVHB es negativo prác- inmunosupresor con corticosteroides, ciclofosfamida y
ticamente en todos los pacientes. La angiografía renal azatioprina se indica en aquellos pacientes con compro-
casi siempre es normal, aunque pueden detectarse pe- miso renal progresivo o compromiso gastrointestinal
queños aneurismas (2). difuso.
Curso y pronóstico: antes del uso de los glucocorti- 3.2.2 OTRAS
coides la tasa de mortalidad por Síndrome de Churg
Strauss era aproximadamente 50% a los 3 meses del En la nefritis lúpica los cambios glomerulares tienen
diagnóstico. Actualmente se considera un desorden un amplio espectro desde ninguna alteración en la
benigno con tasas de remisión entre 81-91%, similar a microscopia de luz hasta proliferación difusa, engro-
granulomatosis de Wegener y superior a poli- angitis mi- samiento de membranas basales o esclerosis global.
Capítulo croscópica 75-89% . La tasa de recaída ha sido estima- Las lesiones glomerulares se acompañan de vasculitis
10 da en 20-30% y la supervivencia global a 5 años de 62%. necrotizante en muchos casos. En las vasculitis crio-
globulinémicas la expresión glomerular mas común es
una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y la
VASCULITIS RENAL
inmunofluorescencia demostrará depósitos de diferen-

3.2 VASCULITIS POR DEPÓSITO DE INMUNOGLO-
tes Igs y complemento (5). La microangiopatía trombo-
BULINAS
tica comprende un grupo de enfermedades vasculares
3.2.1 PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN oclusivas caracterizadas por daño endotelial de diver-
sos orígenes, agregación plaquetaria sistémica o intra-
Es una vasculitis sistémica caracterizada por el depó- rrenal, trombocitopenia y daño mecánico eritrocitario.
sito de complejos inmunes de IgA en vénulas, capila- El trombo plaquetario contiene grandes cantidades de
res y arteriolas. El compromiso renal es indistinguible factor de Von Willebrand pero sin fibrina ni fibrinó-
de la nefropatía idiopática por IgA, siendo la diferencia geno; ocurre engrosamiento difuso de la íntima. Las
el compromiso de otros órganos como piel, tracto gas- microangiopatías trombóticas clásicas comprenden la
trointestinal, sistema nervioso periférico. Clásicamen- púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome
te es una entidad pediátrica, sin embargo el compro- hemolítico urémico. Todas estas enfermedades suelen
miso renal es mas frecuente en los adultos. El agente manifestarse como falla renal aguda y pueden causar
etiológico es desconocido aunque usualmente empieza necrosis cortical aguda la cual es irreversible.
Tabla 1. Clasificación enfermedades vasculares sistémicas con compromiso renal
Grandes vasos Medianos vasos Pequeños vasos

Vascultis asociadas a ANCAs
Arteritis Takayasu Poliarteritis nodosa Vasculitis asociadas a depósitos in-

munes
Arteritis Células Gigantes Enfermedad Kawasaki
Enfermedad anti membrana basal
glomerular
104
Tabla 2. Compromiso renal en Vasculitis
Compromiso
Compromi-so Patologia
Síndrome GN* Arterias HTA* IRC*
Renal (%) renal
Parenquimato-sas
Arteritis taka- Panarteritis focal de arterias
65-75 Rara Estenosis arteria renal Si Infrecuente
yasu renales
Arteritis células Arteritis células gigantes de
10 No infrecuente Si Raro
gigantes vasos parenquimatosos
Microaneurismas arte- Vasculitis necrotizante focal
PAN* 40-90 No Si >30%
ria renal segmentaria transmural
Vasculitis 15-35% mi- Glomerulonefritis pauciin-
PAM* 80-90 Si 20-35% 10-45%
croaneurismas 0-25% mune
Glomerulonefritis pauciin-
S Churg Strauss 25-40 Si Raro Raro 5-10%
mune
Granulomatosis Glomerulonefritis pauciin-
75-85 Si 8% Raro 40%
Wegener mune
Glomerulonefritis focal me-
Púrpura Henoch
50-85 Si Raro 40-70% 10-35% sangial con atrofia tubular,
Schonlein
fibrosis intersticial
* GN= glomerulonefritis, HTA= Hipertensión arterial,

IRC= insuficiencia renal crónica, PAN= poliarteritis
nodosa, PAM= poliangeítis microscópica
Capítulo
10
VASCULITIS RENAL
105
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Capítulo
10
VASCULITIS RENAL
106
Capítulo
11
PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN (PHS)
107
11
Capítulo
108
Dr Cesar A Restrepo Valencia. 2006 el Colegio Americano de Reumatología y la So-

Capítulo
11
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad ciedad Europea de Nefrologia Pediatrica reafirmaron
de Caldas los criterios de la sociedad europea recomendados en
consenso de Viena (3).
L
a PHS es una vasculitis sistémica de pequeños
vasos mediada por inmunoglobulina A (IgA), y es
considerada la forma más común de vasculitis
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
sistémica que se presenta en los niños. Fue
La PHS es una enfermedad que se presenta entre los 4
descrita separadamente por Schonlein en el año 1837
a 16 años (aunque puede ocurrir a cualquier edad), con
y Henoch en 1874.
una incidencia anual de aproximadamente 20 casos por
Clásicamente esta enfermedad se ha caracterizado 100.000 niños, en tal forma que el 90% de los pacientes
por la presencia de 4 manifestaciones clínicas que afectados son niños; predomina en hombres con una re-
incluyen púrpura palpable, artritis o artralgia, dolor lación hombre a mujer de 1.8 a 1, afecta principalmente
abdominal y enfermedad renal; sin embargo los cri- a la población blanca y asiática.
terios han variado en el curso del tiempo y el Colegio PATOGENESIS:
Americano de Reumatología en el año 1990 (1) esta-
bleció 7 tipos de vasculitis entre las cuales incluyó Se ha encontrado que un 50% de los casos de PHS son
la PHS, instituyendo que los criterios para su DIAG- precedidos por una infección de las vías respiratorias
NÓSTICO fueran la presencia de púrpura palpable, altas, especialmente por micro-organismos como los
edad de aparición menor de 20 años, dolor abdominal estreptococos, aunque también picaduras de insectos
agudo y biopsia con granulocitos en la pared de las sobre infectadas y la aplicación de vacunas puede pre-
arteriolas y venulas de pequeño tamaño. En el año cipitar el cuadro clínico. No está claro todavía de que
2005 la Sociedad Europea de Reumatología Pediá- manera esos factores inductores de la PHS pueden dar
trica (PreS) con el respaldo de la Sociedad Europea lugar a una entidad cuya característica principal es la
contra el Reumatismo (EULAR) (2) retiro el concep- presencia de una vasculitis asociada a depósitos de IgA.
to de la edad y estableció como criterios la presencia
de purpura palpable (sin trombocitopenia ni coagu- DIAGNÓSTICO CLINICO:
lopatía) en presencia de por lo menos uno de los si-
guientes hallazgos: dolor abdominal difuso, artritis o Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se de-
artralgias, cualquier biopsia en la que predominaran sarrollan en el curso de unos pocos días a varias se-
los depósitos de IgA y compromiso renal (manifestado manas. La púrpura palpable aparece en el 100% de
por hematuria i/o proteinuria). Finalmente en el año los pacientes aunque puede que no sea la manifesta-
109
ción inicial en algunos de los pacientes, dando lugar a fermedad está relacionada con las complicaciones rena-
diagnósticos equivocados como emergencias abdomi- les. Depositos mesangiales abundantes de IgA y C3 son
nales. La artritis y artralgias se presentan en el 70% obligatorios, aunque pueden haber en menor grado de
de los pacientes siendo la segunda manifestación más IgG e IgM. Los hallazgos en la biopsia renal deben ser
común, tiene un carácter transitorio o migratorio y informados acorde con la clasificación desarrollada por
es típicamente oligoarticular y no deformante, las ar- el Estudio Internacional de Enfermedades Renales en
ticulaciones más afectadas son las grandes articula- Niños (4), en el cual se estadifican en la siguiente forma:
ciones de las extremidades inferiores. El dolor abdo- 1- anormalidades glomerulares mínimas, 2- prolifera-
minal se acompaña de nauseas, vómitos, y en algunos ción mesangial, 3- proliferación mesangial con menos
pacientes de íleo paralítico transitorio y hemorragia del 50% de los glomérulos afectados con medias lunas
gastrointestinal; los factores que desencadenan todas celulares, 4- proliferación mesangial con entre el 50 al
estas manifestaciones son la presencia de vasculitis 75 % de los glomérulos afectados con medias lunas, 5-
en los pequeños vasos de la pared intestinal, edema, proliferación mesangial con más del 75% de los glomé-
hemorragias submucosas, lesiones purpúricas y en rulos afectados por medias lunas y 6- lesiones semejan-
algunos casos intususcepción. Más raramente pueden tes a la glomerulonefritis membrano proliferativa. De
presentarse ulceraciones y necrosis de la pared intes- estos criterios los estadios 4 y 5 se consideran que son
tinal con perforaciones. La sintomatología abdominal los que ofrecen peor pronóstico. Raramente se puede
afecta a cerca del 25% de los pacientes. La enferme- detectar lesiones de podocitos (enfermedad de cambios
dad renal afecta alrededor del 40% de los pacientes y minimos), necrosis focal segmental, y en enfermedad
puede ser una manifestación tardía de la misma, lle- de larga de evolucion inflamacion tubulointersticial. En
gándose a evidenciar a la cuarta semana del diagnós- pacientes con falla renal aguda asociada a PHS se ha de-
tico, sus manifestaciones son la presencia de hematu- tectado obstrucción tubular por glóbulos rojos, lesiones
ria aislada, proteinuria (que en algunos casos puede del epitelio tubular y glomerulonefritis con mediaslunas
alcanzar el rango nefrótico) y elevación de azoados. (rapidamente progresiva) asociada a lesiones necroti-
Se ha establecido por algunos grupos de investigación zantes.
que existe una marcada correlación entre la presencia
de un cuadro florido de síndrome nefrítico-nefrótico
o nefrótico aislado y anormalidades histológicas se-
veras. PRONOSTICO:
Raramente se pueden hacer presentes otras manifesta- La PHS se considera como una enfermedad de buen
Capítulo pronóstico, y solo un porcentaje muy bajo de pacientes
ciones como dolor escrotal, síntomas del sistema ner-
11 vioso central con cefalea, convulsiones, déficit neuroló-

gico focal y hemorragias intra cerebrales. A nivel ocular
queratitis y uveítis y en forma muy llamativa en el tracto
presenta secuelas a largo plazo. Desde el punto de vis-
ta renal alrededor de solo el 2% de los pacientes desa-
rrollan compromiso severo que los puede llevar a daño
respiratorio pueden presentarse cuadros de hemorra- permanente en el curso de varios años. Se considera
gias pulmonares. que son marcadores de mal pronóstico renal la presen-
cia de: síndrome nefrótico, valores de creatinina altos al
momento del diagnóstico, hipertensión arterial y biop-
sia renal con estadios 4, 5 y presencia de nefritis tubu-
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: lointersticial.
No hay un examen de laboratorio que pueda confirmar
la presencia de la patología; se ha detectado en el 50-
70% de los pacientes ligera elevación en los niveles de TRATAMIENTO:
IgA, sin que ello constituya un dato confirmatorio de la
misma. Es importante de todas maneras en el labora- Para las manifestaciones sistémicas de la enfermedad
torio solicitar conteo plaquetario para descartar trom- solo se requiere terapia de soporte acompañada de hi-
bocitopenia que pueda explicar la púrpura y pruebas dratación, reposo en cama, y analgésicos. Para los do-
de coagulación (TTP y TP) que permitan excluir coagu- lores articulares si los riñones no están muy afectados,
lopatía como causa de la enfermedad. En el examen de puede considerarse la administración de anti-inflama-
orina se puede detectar glóbulos rojos, leucocitos, cilin- torios no esteroideos. Para los cuadros de dolor abdo-
dros hemáticos leucocitarios y proteinuria. Esta última minal la administración de esteroides a bajas dosis ayu-
habitualmente está en rango no nefrótico, pero cuan- da a disminuir el edema y la vasculitis intestinal.
do se presenta en un valor mayor a 3.5 gr/1.73 mt2 se
considera que es un marcador importantísimo de mal En cuanto al tratamiento de las manifestaciones rena-
pronóstico. La biopsia de piel típicamente muestra una les, en los pacientes que tengan hallazgos clínicos e his-
vasculitis leucocitoclástica que afecta principalmente la tológicos que sean compatibles con una buena evolución
vénulas post capilares. En la inmunofluorescencia se como son solamente la presencia de hematuria, protei-
aprecian abundantes depósitos de IgA, C3 y fibrina en nuria en rango no nefrótico y biopsia renal estadios 1,
los vasos comprometidos. 2 y 3 es innecesario la utilización de terapia especifica.
En cambio cuando el paciente presente biopsia estadio
La biopsia renal es muy importante permitiendo con- 4, 5 o 6, síndrome nefrótico, nefrítico-nefrótico, hiper-
firmar el diagnóstico y establecer el pronóstico de la tensión arterial y elevación de azoados se debe manejar
enfermedad, puesto que la mayor morbilidad de la en- en forma semejante a una glomerulonefritis rápidamen-
110
te progresiva o vasculitis sistemica, recomendándose Otros informes cuestionan la utilización de gammaglo-
la administración de pulsos de metilprednisolona 30 bulina intravenosa y otras terapias adyuvantes entre las
mg/kg/día para una dosis máxima de 1000 mg diarios cuales se han incluido la vitamina E y aceite de pescado
por 3 días, continuando luego con Prednisona oral a (acidos omega 3) (7).
una dosis de 1 mg/kg/día por un periodo de 3 meses, e
idealmente asociar la administración de un citostático Los resultados a largo plazo de los pacientes con formas
como Ciclofosfamida o Azatioprina (5). Recientemente agresivas no están claros hasta la fecha, debido a que
la Ciclosporina a dosis de 5 mg/kg/dia en un grupo de hay gran variedad de reportes aislados con resultados
29 pacientes con proteinuria en rango nefrótico, y ad- contradictorios, pero con base en los resultados obte-
ministrada durante un promedio de 12,3 meses logro nidos en otras enfermedades renales caracterizadas
en seguimento de un promedio de 3,7 años reducir la por proliferación extracapilar y glomerulonefritis rápi-
proteinuria significativamente sin deteriorar la funcion damente progresiva indudablemente el Médico debe de
renal (6). Hay reportes de que en pacientes severamen- elaborar una terapia que pueda revertir los cambios a
te comprometidos la Plasmaféresis podría remover los nivel glomerular y modificar el pronóstico del paciente
complejos inmunes y tener algún beneficio terapéutico. a largo plazo.
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111
11
Capítulo
112
Capítulo
12
SÍNDROME DE GOODPASTURE
113
Capítulo
12
SINDROME DE GOODPASTURE
114
SÍNDROME DE GOODPASTURE
Dr Cesar A Restrepo Valencia. Tabla 1

Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Capítulo
DEFINICION:
Universidad de Caldas
12
E
sta entidad forma parte de los síndromes pul-
món-riñón caracterizados por la presencia simul-
tánea de manifestaciones clínicas y de laboratorio
compatibles con anormalidades en la función pul-
monar y renal (tabla 1). La asociación glomerulonefritis
rápidamente progresiva y hemorragia pulmonar confi-
gura el Síndrome de Goodpasture. Cuando se demuestra
que es causada por anticuerpos anti-membrana basal
glomerular (Ac AntiMBG) contra cualquier componente
de la membrana basal glomerular pasa a llamarse En-
fermedad Anti-Membrana basal glomerular, pero si el
antígeno hacia el cual esta dirigido la respuesta inmune PATOGENESIS:
es el antígeno de Goodpasture se acepta el nombre de
enfermedad de Goodpasture, la que en ocasiones solo El blanco principal para los anticuerpos antimembrana
afecta los riñones dando lugar a glomerulonefritis rápi- basal (que son en su mayoría del tipo IgG y muy ocasio-
damente progresiva. nalmente del tipo IgM e IgA) es el dominio carboxi-ter-
minal no colágeno (NC1) de la cadena alfa 3 del colágeno
tipo 4 (antígeno de Goodpasture), aunque raramente se
han detectado anticuerpos dirigidos contra otras cade-
nas como se observa en el síndrome de Goodpasture
de aparición en el postrasplante renal de pacientes con
síndrome de Alport, en quienes pueden dirigirse a la
cadena alfa 5. Es indudable que en la génesis de los an-
ticuerpos antimembrana basal participan células T au-
toreactivas y células B activas productoras de anticuer-
pos, no es claro a la fecha el porque la tolerancia a estos
antígenos nativos se altera. El hecho de que se haya en-
contrado un compromiso limitado de órganos blancos
115
principalmente glomérulos y alveolos está directamente habitualmente conocido con el nombre de media luna
relacionado con la distribución de la cadena alfa 3, la celular), y por microscopia de inmunofluorescencia la
cual se expresa en forma más significativa a nivel de las presencia de depósitos lineales de IgG a lo largo de to-
membranas glomerulares y alveolares. Es importante dos los capilares glomerulares. En pocas ocasiones se
también anotar que en condiciones normales los anti- han reportado depósitos lineales de IgM e IgA. Los ha-
cuerpos circulantes antimembrana basal glomerular no llazgos pulmonares son menos específicos, puesto que
alcanzan la membrana alveolar, por lo tanto se sugiere los depósitos de inmunoglobulinas son frecuentemente
que la presencia de insultos pulmonares previos (inha- en parches y pueden ser pasados por alto. Los mas
lación de humo de cigarrillo, inhalación de vapores de habitual es observar inflamación moderada, crónica y
hidrocarburos, infecciones, traumas) son factores que macrófagos cargados de hemosiderina.
colaboran en la aparición del daño pulmonar. El síndro-
me de Goodpasture es una entidad rara y se ha repor-
tado que se presenta anualmente un caso por millón de
habitantes y principalmente en los meses de invierno.
PRONOSTICO:
Se sugiere que puede existir susceptibilidad genética a
la enfermedad debido a que se ha detectado que es más Son indicadores de mal pronóstico renal los siguien-
común en pacientes que portan el HLA DR15 y el DR 4. tes: presencia de oliguria y anuria, altos niveles de
creatinina sérica al momento del diagnóstico, necesi-
dad de requerir terapia dialítica, inicio tardío de las
terapias recomendadas y biopsia renal en la cual se
DIAGNÓSTICO CLINICO: encuentre que el 100% de los glomérulos están afec-
tados con presencia de proliferación extra capilar y la
A nivel renal la manifestación clásica corresponde a un presencia de media lunas fibrosas en un alto porcen-
síndrome nefrítico que toma un curso rápidamente pro- taje de glomérulos.
gresivo con deterioro en la función renal en el curso de
días a pocas semanas. Clínicamente se observa edemas, Sin tratamiento la mayoría de los pacientes fallecen a
oliguria y la hematuria macroscópica es poco frecuen- corto plazo principalmente por la severa hemorragia
te; el compromiso pulmonar básicamente corresponde pulmonar que se genera.
a una hemorragia alveolar y por lo tanto las manifes-
taciones clínicas incluyen la presencia de disnea, tos y
Capítulo
hemoptisis. TRATAMIENTO:
12 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO E IMAGENOLOGICO:
Está dirigido hacia: 1. disminuir los niveles circulan-
tes de anticuerpos anti membrana basal glomerular,
2. Disminuir la presencia de mediadores inflamatorios
En la radiografía de tórax se observan infiltrados al- como el complemento, y 3. Disminuir la producción de

veolares difusos. Hay elevación progresiva de azoados anticuerpos.
y el sedimento urinario es telescopado (con presencia
Para los primeros dos objetivos el tratamiento de elec-
de hematíes, leucocitos, cilindros hemáticos, leucoci-
ción es la plasmaferesis. Gracias a este procedimien-
tarios y granulosos). Puede presentarse proteinuria
to se logra remover anticuerpos circulantes contra la
pero generalmente en rango no nefrótico. A nivel sero-
membrana basal y mediadores inflamatorios. Se reco-
lógico se detectan anticuerpos anti-membrana basal
mienda la remoción de 2 volúmenes plasmáticos dia-
glomerular por diversos métodos y el más confiable
rios por alrededor de 2 a 3 semanas y restitución del
parece ser el ELISA. La inmunoflourescencia indi-
plasma filtrado con albúmina al 5%. Se ha sugerido que
recta, técnica que consiste en la incubación de sue-
en pacientes con hemorragia pulmonar o en quienes se
ro del paciente afectado con muestras de tejido renal
les haya practicado una biopsia renal reciente, el ultimo
normal, y posterior tinción utilizando anticuerpos de
litro de restitución sea con plasma fresco con el fin de
tipo IgG marcados con fluoresceína contra inmuno-
restituir factores de la coagulación que se pierden du-
globulina G, nos puede confirmar los depósitos de
rante la plasmaferesis. Los pacientes deben ser evalua-
anticuerpos patológicos de anti membrana basal glo-
dos por clínica y laboratorio, con el fin de determinar
merular que circulan en la sangre de pacientes sos-
si hay recuperación en la función renal y desaparece la
pechosos. Se ha sugerido que los pacientes también
hemoptisis; un curso de 3 semanas parece ser suficien-
pueden ser valorados para detectar anticuerpos con-
te para lograr obtener una mejoría clínica importante.
tra el citoplasma de neutrófilos (ANCA) debido a que
La ausencia de detección de anticuerpos anti membrana
entre el 10 y el 38% de los pacientes se puede observar
basal glomerular puede ser utilizada como parámetro
un cuadro mixto con presencia de anticuerpos anti
para suspender las plasmaferesis.
membrana basal y ANCAS positivo, lo cual podría dar
lugar a cambios en el tratamiento. El tercer objetivo terapéutico que es disminuir la pro-
ducción de anticuerpos, se puede lograr con la admi-
La biopsia renal constituye el procedimiento de elección
nistración de terapia inmunosupresora y lo recomen-
para poder diagnosticar el síndrome, puesto que permi-
dado es la utilización de Metilprednisolona en pulsos
te detectar por microscopía de luz la presencia de proli-
de 30mg/kg/día para un máximo de 1000 mg diarios
feración celular principalmente extra capilar (hallazgo
administrados en forma intravenosa en 20 minutos por
116
3 dosis , continuando con prednisona oral a dosis de 1 inmunosupresión son poco comunes. En pacientes que
mg/kg/día. Entre los citostaticos recomendados el ideal presentan factores ambientales que puede favorecer la
es la ciclofosfamida a dosis de 1 – 2 mg/kg vía oral. En recurrencia de la enfermedad como el ser fumador, e
algunos pacientes que no toleren la vía oral es necesario inhalar hidrocarburos, es conveniente que suspendan
utilizar la ruta parenteral. El tiempo que se debe soste- el cigarrillo y que sean trasladados a un área de traba-
ner la inmunosupresión no está claramente establecido jo diferente. Durante el periodo en el cual el paciente
pero se sugiere utilizar dosis altas durante los primeros reciba altas dosis de inmunosupresores es ideal que se
tres meses y posteriormente hacer una reducción lenta le administre profilaxis contra infecciones bacterianas
de las dosis de Prednisona, y sustituir la ciclofosfami- con Trimetoprin Sulfa y para infecciones micóticas con
da a los 3 meses (debido a su alto perfil de toxicidad) Fluconazol o Nistatina, además se debe de proteger la
por Azatioprina a dosis de 1 mg/kg/día hasta comple- mucosa gástrica con Ranitidina u Omeprazol para evi-
tar 9 meses de terapia. Recaídas post-suspension de la tar el riesgo de sangrado digestivo.
BIBLIOGRAFÍA Capítulo
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117
Capítulo
12
118
Capítulo
13
SINDROME HEMOLITICO UREMICO (SHU)-PURPURA
TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT)
119
SINDROME HEMOLITICO UREMICO (SHU)-PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT)
Capítulo
13
120
SINDROME HEMOLITICO UREMICO (SHU)-PURPURA

TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT)
Dr Cesar A Restrepo Valencia. mente no inmune, de ahí que sea normocomplemente-

Capítulo
13
Medico Internista Nefrólogo, Profesor Asociado mica y el test de Coombs directo sea negativo. Los pa-
Universidad de Caldas. cientes presentan además signos típicos de hemolisis
como son elevación en las concentraciones de bilirrubi-
DEFINICION na indirecta, disminución en los niveles sérico de hap-
S
toglobina, reticulocitosis y aumento en los niveles séri-
e trata de dos entidades que afectan múltiples cos de deshidrogenasa láctica (DHL). El porcentaje de
órganos y que tienen en común la presencia de esquistocitos compatible con la enfermedad es mayor
anemia hemolítica microangiopatica y trombo- del 1%, considerando que en las personas normales y en
citopenia. La diferenciación entre las mismas algunas otras patologías se ha encontrado que su valor
está apoyada en la presencia de manifestaciones clí- normal es menor del 0.5%. La anemia hemolítica es de-
nicas: cuando un paciente presenta además del dúo bida a la fragmentación de los glóbulos rojos al pasar a
clásico, anormalidades neurológicas como síntomas través de vasos estrechos.
predominantes y las alteraciones en la función renal
La trombocitopenia secundaria al aumento en la agre-
son mínimas, se considera que presenta una purpura
gabilidad plaquetaria puede llegar a ser muy severa en
trombocitopénica trombótica clásica; en cambio cuan-
algún grupo de pacientes. Las pruebas de coagulación
do predominan las alteraciones renales principalmente
como son el TTP y TP se encuentran normales al igual
falla renal aguda y las anormalidades neurológicas son
que las concentraciones de fibrinógeno. Se ha sugeri-
mínimas se considera que el paciente tiene un síndrome
do que como parte del DIAGNÓSTICO de laboratorio es
hemolítico urémico clásico. Es importante anotar que
importante determinar los niveles de ADAMTS 13, sin
algunos pacientes presentan una combinación de anor-
embargo los ensayos que se utilizan a la fecha para de-
malidades neurológicas y alteraciones en las pruebas de
terminar esta proteasa no son muy confiables y difíciles
función renal considerándose que presentan un cuadro
de llevar a cabo, por lo tanto no es imprescindible que
mixto de síndrome hemolítico urémico - purpura trom-
se practique este examen para diagnosticar el síndrome
bocitópenica trombótica.
y solo con la clínica asociada a anemia hemolítica mi-
croangiopatica y trombocitopenia es suficiente.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Se apoya en la presencia de anemia hemolítica microan-
DIAGNÓSTICO CLINICO:
giopatica, cuya característica principal es la presencia
A nivel neurológico se pueden presentar: confusión, ce-
en el extendido de sangre periférica de glóbulos rojos
falea intensa, focalización como manifestación de isque-
fragmentados o en casco (esquistocitos); es distintiva-
121
mia cerebral transitoria y accidente cerebro vascular, nica y productos herbáceos), agentes utilizados en qui-
además de convulsiones y coma. Algunos pacientes pre- mioterapia del cáncer como Mitomicina C, anticuerpos
sentan fiebre y en otros se ha detectado anormalidades contra en factor de crecimiento del endotelio vascular
en el sistema de conducción cardiaco con arritmias, in- (Bevacizumab), Ciclofosfamida, medicamentos anticon-
farto de miocardio, shock cardiogénico y falla cardia- ceptivos que contienen dosis importantes de estrógenos,
ca relacionadas con el compromiso de la vasculatura Valaciclovir, Ciclosporina, Tacrolimus, Interferón alfa y
cardiaca. A nivel renal se puede presentar falla renal los agentes antiplaquetarios Ticlopidina y Clopidogrel.
aguda con oliguria acompañada de proteinuria en un
valor habitualmente menor a 2 gr al día; también puede Agentes infecciosos como factores causales pueden ser
presentarse hematuria, leucocituria y en un porcentaje el Neumococo productor de Neuraminidasa (proteasa
muy bajo de pacientes, cilindros hemáticos. que expone antigenos preformados en la superficie de
la célula endotelial a anticuerpos preformados), virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y principalmen-
te cuadros infecciosos gastrointestinales generados
PATOGENESIS: por las bacterias E.Coli entero-hemorrágica (serotipo
O157:H7) o Shigella disenteriae tipo 1 , productoras de
Se consideran que 3 factores intervienen en el origen de toxinas con alta afinidad por receptores glicolipidicos
esta enfermedad como son 1. Aumento en la agregabi- en las células endoteliales induciendo su destruccion.
lidad plaquetaria. 2. Daño endotelial. 3. factores gené-
ticos. Los cuadros de SHU-PTT que se presentan durante el
embarazo o en el postparto son fácilmente confundidos
1. Aumento en la agregabilidad plaquetaria: puede con cuadros de pre eclampsia y síndrome HELLP. Los
ser el resultado de la deficiencia de ADAMTS 13, datos que ayudan a hacer su diferencial son la presencia
proteasa cuya función es fragmentar los grandes en el SHU-PTT de anemia y trombocitopenia más se-
multimeros del factor Von Willebrand (FVW) sinte- veras, anormalidades neurológicas focales, falla renal
tizados en el endotelio y luego liberados al plasma; aguda, y la persistencia del cuadro más allá de 3 días
esta proteasa que circula en la sangre es la encarga- posterior a la inducción del parto.
da de garantizar el tamaño normal de dichos mul-
timeros . Los grandes multímeros de VW favorecen En el trasplante de células hematopoyéticas alogenicas
la agregabilidad plaquetaria y la formación de trom- no está claro a la fecha si son los factores previos al
bos plaquetarios. En un porcentaje importante de trasplante como la quimioterapia, o la irradiación cor-
Capítulo pacientes con variedades idiopáticas de SHU- PTT poral total los que pueden desencadenar la patología o
13 se ha encontrado niveles séricos bajos de la protea-

sa ADAMTS 13. Estos niveles bajos pueden ser el
resultado de una deficiencia hereditaria o una defi-
el trasplante como tal. La patología también se ha des-
crito posterior a cirugía cardiovascular que implique
la implantación de injertos como bypass coronarios, o
ciencia adquirida y esta última puede ser generada bypass femoro poplíteos.
por anticuerpos inhibidores de la ADAMTS 13. Se

ha sugerido que los pacientes con PTT son el grupo De las neoplasias diseminadas las que se han encontra-
que más demuestra deficiencia de la proteasa. do asociadas a SHU-PTT son los adenocarcinomas pro-
ductores de mucina y carcinoma gastrico metastasico.
2. Daño endotelial: Una gran cantidad de factores
desencadenantes del SHU-PTT tienen la capacidad Mutaciones en las proteínas reguladoras del comple-
de generar daño directo del endotelio y de esta ma- mento dan lugar a una variedad de Síndrome hemolíti-
nera favorecer las formaciones de trombos plaque- co urémico conocido como Atipico, e incluyen: mutación
tarios y las manifestaciones clínicas y de laborato- inactivante del factor H y proteína cofactor de membra-
rio descritas previamente. na, déficit de factor I de complemento, trombomodulina,
proteína fijadora de C4D y mutaciones en factor B y C3.
3. factores genéticos: están relación con anormalida- La característica de todas entidades es la activación del
des en las proteínas que intervienen en la regula- complemento con generación de C5b9 (complejo de ata-
ción de la activación del complemento que de membrana), el cual da lugar a daño del endotelio.
CAUSAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Diversos factores tienen la capacidad de generar SHU- Otras patologías también tienen la capacidad de gene-
PTT, los más claramente relacionados son: 1- exposi- rar el cuadro mixto de anemia hemolítica microangio-
ción a drogas 2- infecciones principalmente gastroin- patica y trombocitopenia, por lo tanto siempre se deben
testinales 3- embarazo y post-parto 4- trasplante de de excluir antes de elaborar el DIAGNÓSTICO de SHU–
células hematopoyéticas 5- postquirúrgico de cirugía PTT. De éstas las mas importante son: vasculitis siste-
cardiovascular asociada a implantación de injertos 6- micas (principalmente el lupus eritematoso sistémico),
neoplasias diseminadas 7- alteraciones en las proteínas hipertensión arterial maligna, coagulación intramuscu-
reguladoras del complemento y 8- idiopáticas. Entre los lar diseminada, síndrome antifosfolipido catastrófico,
medicamentos que pueden generar estas patologías se infecciones endemicas por Hantavirus y la crisis renal
ha identificado la Quinina (que esta presente en agua tó- esclerodermica.
122
DIAGNÓSTICO HISTOLOGICO: se constituye en el tratamiento ideal. Este procedimien-
to logra remover los anticuerpos circulantes contra la
proteasa ADAMS 13, y al mismo tiempo restituir a lo
Si la condición del paciente lo permite puesto que es
normal los niveles bajos de la misma. La plasmaferesis
importante corregir primero la trombocitopenia, se
ha demostrado resultados terapéuticos que superan a
puede practicar biopsia renal y los hallazgos depen-
la infusión aislada de plasma fresco. El volumen ideal
den de la fase en que se encuentre la enfermedad. En
de plasma a remover es de 1 volumen plasmático diario
etapa temprana de esta patología se observan trombos
hasta lograr obtener un recuento plaquetario normal y
glomerulares intracapilares múltiples. En una segunda
el cese de la hemolisis evidenciada por restauración de
etapa como consecuencia del daño endotelial a nivel de
los niveles plasmáticos de la DHL a su valor normal.
las arterias interlobares, se generan depósitos de fibri-
La plasmaferesis acompañada de reposición del plasma
na subintimales sin inflamación. En la tercera etapa
filtrado con otros productos como el crioprecipitado no
se detecta engrosamiento mucoide de la íntima, el cual
ha dado lugar a mejores resultados. El número prome-
representa la fase temprana de curación ante la inju-
dio de plasmaferesis utilizada fluctúa entre 7 a 16 inter-
ria fibrinoide previa. La característica de última etapa
cambios (1/día) para inducir la remisión. Una vez que se
es la presencia de un engrosamiento de las arterias de
han logrado los resultados anotados, la plasmaferesis
tipo concéntrico en aspecto de tela de cebolla que puede
se espacia a día de por medio para consolidar la remi-
llevar inclusive a obliteración completa de la luz vas-
sión. Si durante este periodo no se observan deterioro
cular con isquemia distal. La inmunofluorescencia a
nuevamente en el recuento de plaquetas ni hay eviden-
nivel renal no muestra depósitos de complejos inmunes
cia de anemia hemolítica microangiopatica, se suspende
y lo único que se detecta es la presencia de depósitos de
la plamaferesis
fibrina cuando se utiliza anticuerpos contra la misma.
La microscopia electrónica puede mostrar la presencia En pacientes en los cuales predomina el síndrome he-
de inflamación de las células endoteliales, cuadro co- molítico urémico principalmente en las variedades co-
nocido con el nombre de endoteliosis y que es común a nocidas como clásicas o típicas asociadas a infecciones
una gran cantidad de patologías cuyo blanco es la célula gastrointestinales y diarrea sanguinolenta por E.Coli
endotelial. Lesiones vasculares similares al SHU-PTT entero hemorrágica y Shigela productoras de toxina
se han identificado en la esclerodermia, nefroesclerosis Shiga, y siempre y cuando predomine la patología re-
hipertensiva maligna, rechazo cronico del trasplante y nal, la trombocitopenia y la anemia hemolítica, la re-
nefrotoxicidad por inhibidores de calcinuerin (ciclospo- comendación internacional es que en estos pacientes
rina, tacrolimus). solo se practique terapia de soporte la cual básicamente
incluye: transfusión de concentrado de glóbulos rojos, Capítulo
PRONOSTICO:
transfusión de concentrado de plaquetas (solamente
en los casos en que el paciente tenga sangrado activo
o requiera algún procedimiento invasivo), mantener un
13

Los pacientes con SHU-PTT siguen un curso progresivo adecuado estado volumétrico, control de las alteracio-
que los lleva a falla renal aguda irreversible, progresivo nes electrolíticas y ácido-base, terapia dialítica (bien sea
deterioro neurológico y muerte. La tasa de mortalidad hemodiálisis o diálisis peritoneal) cuando aparezcan
previa a los tratamientos actuales era cercana al 90% y indicaciones clásicas de diálisis en pacientes con falla
se ha reducido hoy en día a un valor cercano al 12 - 14%. renal aguda, manejo de la hipertensión arterial con blo-
El pronóstico renal también ha mejorado en forma sig- queante de los canales del calcio y en caso de presentar-
nificativa y se calcula que solamente un 5 a 25 % de los se manifestaciones neurológicas drogas antiepilépticas.
pacientes pueden presentar alguna secuela manifestada Sin embargo en este último grupo de pacientes cuando
por la presencia de hipertensión, proteinuria moderada se presentan signos neurológicos significativos, y con
y declinación lenta en la tasa de filtración glomerular. base en la experiencia obtenida con la PTT se debe de
proceder a practicar plasmaferesis (ver: Algoritmo tera-
péutico).
TRATAMIENTO: En pacientes en quienes a pesar de llevar a cabo las

terapias previas no se obtienen buenos resultados
Su propósito es: 1- Remover anticuerpos circulantes (aproximadamente el 10 % de los pacientes) se ha su-
contra la proteasa ADAMTS 13, 2- Restituir los nive- gerido varias alternativas terapéuticas: llevar al pacien-
les bajos de ADAMTS 13, 3- Remover drogas toxicas te a plasmaferesis 2 veces al día, considerar el uso de
para el endotelio, 4- Remover anticuerpos anti endote- agentes inmunosupresores como glucocorticoides, ci-
lio, 5-Remover grandes multímeros del FVW 6- Terapia clofosfamida, azatioprina o ciclosporina, y finalmente
de soporte cuando es necesaria. considerar el uso de Rituximab (anticuerpo anti CD20)
el cual tiene la capacidad de remover los linfocitos B
Se ha sugerido que lo ideal en el SHU-PTT es estable- activados, disminuyendo en forma importante los ni-
cer cuál de las 2 entidades predomina. En pacientes veles circulantes de anticuerpos contra ADAMTS 13.
con predominancia de la PTT, y principalmente en las También se ha sugerido que la Vincristina y la Gamag-
formas idiopáticas, en las cuales se ha detectado que lobulina intravenosa podrían ser alternativas terapéu-
un porcentaje importante de pacientes cursan con ni- ticas. La utilización de agentes antitromboticos como
veles bajos de ADAMTS 13, la plasmaferesis asociada la uroquinasa, heparina y dipiridamol, no ha demos-
a restitución del plasma eliminado con plasma fresco trado que sea beneficiosa en diversos estudios. En pa-
123
cientes con SHU secundario a bacterias productoras de mucosa intestinal. Una excepcion serian pacientes con
la toxina Shiga, los agentes fijadores intestinales de la severa bacteremia sistemica quienes podrian requerir
toxina (Synsorb-Pk) no han modificado el curso de la antibioticos especificos.
enfermedad. La administración de agentes antibióticos
o de agentes que disminuyan el peristaltismo intestinal Para pacientes con síndrome hemolitico uremico atipi-
en niños con síndrome hemolítico urémico asociado a co bloquear la activacion del complemento podria ser
diarrea no se recomienda puesto que pueden agravar una alternativa terapeutica. El Eculizumab un anticuer-
el curso de la enfermedad, al aumentar la liberación de po monoclonal humanizado contra C5 podria inhibir
toxinas por las bacterias destruidas y su contacto con la su conversion a C5a y C5b previendo la generacion de
C5b9.
ALGORITMO TERAPEUTICO
SHU-PTT
TRATAMIENTO
Predominancia de PTT Predominancia SHU
Terapia de soporte: concentrado glóbulos

Plasmaferesis diaria por 1 volumen
rojos, plaquetas, hidratación, corregir
plasmá co y reposición con plasma fresco
disturbios electrolí cos y acido-base,
hipertensión arterial, diálisis.
Capítulo
13 No respuesta: conteo plaquetario bajo,

DHL
Evitar diarreicos y
Aparición de compromiso neurológico:

Considerar: plasmaferesis 2 veces por día, considerar plasmaferesis
esteroides, ciclosporina,
gammaglobulina, Rituximab.
124
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Capítulo
13
125
Capítulo
13
126
Capítulo
14
EL RIÑÓN EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
127
EL RIÑON EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Capítulo
14
128
EL RIÑÓN EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Dr Gilberto Manjarres Iglesias, • Azatioprina y 6 Mercaptopurina

Capítulo
14
Especialista en Medicina Interna Universidad de
Antioquia, Profesor Asistente Universidad de Caldas • Metotrexate y antimalàricos
Dra Monica Sierra Lebrun,
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Antioquia 3. Glomerulopatía de la artritis reumatoide
Dr Cesar A Restrepo Valencia,
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad • Glomerulonefritis mesangial (proliferativa focal)
de Caldas
• Glomerulonefritis membranosa
L a artritis reumatoide es una enfermedad sistémi-

ca caracterizada por inflamación articular cró-
nica y manifestaciones extra-articulares en el 30-
65% de los enfermos. El compromiso renal no
es frecuente, y el empeoramiento de la función renal es
generalmente leve, siendo la falla renal crónica rara.
La mortalidad de los pacientes con artritis reumatoide
AMILOIDOSIS AA: se caracteriza por depósito de ma-
terial fibrilar en diversos órganos, incluyendo el riñón,
ocasionando disfunción de los mismos. La inflamación
crónica en la artritis reumatoide lleva a la producción
del reactante de fase aguda SAA (precursor sérico de
la proteína amiloide A). Un fragmento de la SAA, de-
rivado del fragmento NH2 terminal, la proteína AA, se
atribuida a nefropatía oscila entre el 10 al 34%. puede depositar en los tejidos ocasionando amiloidosis
secundaria. La prevalencia de amiloidosis renal en los
Hay tres tipos de alteraciones renales en los pacientes pacientes con artritis reumatoide es del 0-5% en biop-
con artritis reumatoide: sias renales en pacientes asintomáticos y más del 50%
en caso de presentarse proteinuria. La duración de la
1. Relacionadas con las complicaciones de la artritis artritis reumatoide al presentarse la amiloidosis oscila
reumatoide entre 8 y 32 años, con una media de 15 años. Se detecta
proteinuria en el 70% de los pacientes, disminución de
• Amiloidosis AA (Secundaria) la función renal en el 82%, hipertensión en el 20-35%. El
método para el diagnóstico de amiloidosis AA es motivo
• Vasculitis reumatoide
de controversia. La biopsia renal es positiva en el 100%
2. Relacionadas con el tratamiento de los casos sintomáticos, la biopsia de grasa abdomi-
nal tiene una sensibilidad del 60-82% y la rectal del 80-
• Sales de oro y D-penicilamina 97%. Una vez confirmado el diagnóstico de amiloidosis
AA, el tratamiento debe encaminarse a suprimir la sín-
• Ciclosporina tesis del precursor sérico SAA y especialmente los picos
129
producidos durante las infecciones y estados inflamato- disminuir la dosis. Nefropatía crónica por ciclosporina
rios agudos. Para su tratamiento se recomienda el uso se manifiesta como una nefritis intersticial difusa con
de esteroides en 2 o 3 tomas al día. Se han utilizado atrofia tubular renal, y arteriopatía con proliferación
citostáticos como azatioprina, metotrexate, ciclofosfa- neointimal.
mida o clorambucil solos o en combinación con esteroi-
des, pero no hay un reporte concreto en cuanto a su uti- Los pacientes que reciben metotrexate pueden presen-
lidad. El principal factor pronóstico de buena respuesta tar ocasionalmente necrosis tubular aguda; los antima-
al tratamiento es la ausencia de insuficiencia renal al laricos generalmente no afectan la función renal.
inicio del tratamiento. La aparición de amiloidosis es
La nefropatía más común es la asociada al uso de anti-
posiblemente el resultado de un tratamiento poco efi-
nflamatorios no esteroides, los cuales pueden generar
caz durante el curso temprano de la artritis reumatoide.
falla renal aguda mediada hemodinamicamente (rever-
Entre el 50-90% de los pacientes fallecen de uremia a
sible con su suspensión), nefritis intersticial aguda (en
los 5 y 10 años respectivamente, pero algunos pacientes
algunos casos acompañada de enfermedad de cambios
presentan estabilización ó incluso mejoría de la función
mínimos) y necrosis papilar.
renal. El pronóstico de los pacientes ha mejorado en los
últimos años, debido al tratamiento conservador de la
falla renal crónica y al uso de diálisis y trasplante renal.
El pronóstico después del trasplante renal, depende de GLOMERULOPatíaS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
la presencia de miocardiopatía por amiloide o al depó-
sito del mismo en glándulas suprarrenales. Las lesiones glomerulares más frecuentes detectadas en
la artritis reumatoide son: glomerulonefritis membra-
VASCULITIS REUMATOIDEA: Entidad agresiva, la
nosa, mesangial (proliferativa focal) y membrano-pro-
cual puede aparecer en los pacientes con artritis reuma-
liferativa, ocasionalmente se puede presentar glomeru-
toide de larga duración y severa destrucción articular.
lonefritis rápidamente progresiva (asociada a vasculitis
Hay vasculitis de tipo necrotizante semejante a la po-
reumatoidea). De ellas la mas común es la glomerulo-
liarteritis nodosa. Puede asociarse a compromiso pul-
nefritis mesangial, la cual se presenta con hematuria y
monar con síndrome pulmón riñón. La histología renal
proteinuria. En la inmunofluorescencia pueden obser-
demuestra glomerulonefritis rápidamente progresiva.
varse depósitos de IgM, IgA y C3, siendo el C1q y los
Su tratamiento es semejante al de cualquier vasculitis.
depósitos de IgG raramente detectados. La lesión me-
COMPROMISO RENAL POR MEDICAMENTOS: Los sangial guarda estrecha relación con la seropositividad
Capítulo medicamentos utilizados para el tratamiento de la ar- de la enfermedad (92%).
14 tritis reumatoide pueden genera gran variedad de com-

plicaciones: Se debe sospechar que el paciente cursa con amiloido-
sis o una nefropatía membranosa cuando la proteinuria
La lesión histológica más común asociada a sales de oro no se acompañe de alteraciones importantes del sedi-
es la glomerulopatía membranosa (72%) e igual ocurre mento, mientras que indicará una glomerulonefritis ne-
con el uso de la D-penicilamina. crotizante o vasculitis reumatoide cuando el sedimento
es activo con cilindros, hematíes y leucocitos.
El efecto secundario más frecuente, virtualmente pre-
sente en todos los pacientes que reciben ciclosporina a Si los datos clínicos y de laboratorio no son concluyen-
dosis altas es una falla renal aguda hemodinámicamen- tes para obtener un DIAGNÓSTICO se recomienda prac-
te mediada por vasoconstricción de la arteriola aferente, ticar biopsia renal, especialmente cuando hay elevación
este efecto es reversible en la mayoría de los casos al de azoados.
130
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Capítulo
14
131
Capítulo
14
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Capítulo
15
SÍNDROME DE SJOGREN
133
Capítulo
15
134
Dr Gilberto Manjarres Iglesias, grupos pequeños de pacientes con síndrome de Sjogren

Capítulo
15
Especialista en Medicina Interna Universidad de han sido estudiados para determinar el compromiso re-
Antioquia, Profesor Asistente Universidad de Caldas nal, y en ocasiones algunos de ellos presentan síndrome
Dra Monica Sierra Lebrun, de Sjogren secundario, de tal manera que en esos casos
Especialista en Medicina Interna Universidad de el compromiso detectado puede corresponder no al Sjo-
Antioquia gren como tal si no al desorden asociado.
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad
de Caldas
D
MANIFESTACIONES CLINICAS
esorden autoinmune bajo el grupo de las en- La mayoría de estas son secundarias al compromiso
fermedades del tejido conectivo, teniendo como tubulointersticial que genera la enfermedad, e incluyen
principales órganos blancos a las glándulas cuadros de acidosis metabólica (acidosis tubular renal
exocrinas especialmente las glándulas lagrima- tipo 1), hipopotasemia, diabetes insípida nefrogenica,
les y salivales, resultando en síntomas que incluyen ojos Síndrome de Fanconi, litiasis renal y nefrocalcinosis.
y boca seca, generando el denominado complejo SICA. Más raramente se pueden detectar manifestaciones clí-
Varios órganos no endocrinos pueden verse comprome- nicas asociadas a compromiso glomerular como sín-
tidos incluyéndose la piel, pulmones, tracto gastroin- drome nefrótico. En casos severos de hipopotasemia se
testinal, sistema nervioso central y periférico, aparato puede presentar debilidad muscular e inclusive paráli-
musculo-esquelético y riñones. En los órganos afecta- sis periódica y paro respiratorio.
dos el hallazgo histológico clásico es una infiltración
linfoide focal o difusa predominantemente representa-
da por linfocitos T CD 4. El síndrome de Sjogren puede
presentarse solo (síndrome de Sjogren primario) o en DIAGNÓSTICO:
asociación con una variedad de enfermedades del tejido
conectivo u otros desordenes autoinmunes (síndrome DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO: Lo característi-
de Sjogren secundario). Tiene una prevalencia mayor en co de esta enfermedad es la presencia de autoanticuer-
mujeres con una relación de mujer a hombre de 9:1, y su pos Ro/SSA y La/SSB. Es importante evaluar estos pa-
edad de aparición es entre los 45 a 50 años. cientes con el fin de determinar si presentan trastornos
tubulares, de ahí que sea necesario solicitarles gases
La prevalencia del compromiso renal en el síndrome de arteriales, densidad urinaria, Na y K séricos. El examen
Sjogren no es muy clara a la fecha y en algunas series de orina puede mostrar hematuria y proteinuria leves,
se describe que puede ser del 16 al 67%; existe gran solo en un porcentaje muy bajo de pacientes se ha des-
discrepancia al respecto probablemente porque solo crito proteinuria mayor a 3.5 gr.
135
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: La biopsia renal en estructuras; es raro detectar presencia de depósitos in-
estos pacientes generalmente muestra nefritis tubu- munes a este nivel. En relación al compromiso glomeru-
lointersticial leve a moderada de tipo focal o difusa lar se ha sugerido que la patogénesis de la glomerulo-
con infiltrados linfoplasmocelulares, y grado varia- nefritis puede ser atribuible a depósitos de complejos
ble de atrofia tubular compatible con nefritis intersti- inmunes formados por crioprecipitados de inmunog-
cial cronica. Ocasionalmente se detectan granulomas. lobulina M monoclonal junto con inmunoglobulina G
En la inmunofluorescencia puede observarse depósi- policlonal e inmunoglobulina A. La naturaleza del an-
tos granulares de IgG y C3 a lo largo de la membrana tígeno involucrado y los factores responsables para la
basal tubular. Glomerulonefritis se ha descrito en el respuesta inmune nefritogenica permanecen desconoci-
5% de los pacientes, y en diversas formas que incluyen dos a la fecha.
glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía
membranosa y glomerulonefritis mesangioprolifera-
tiva focal. La ocurrencia de enfermedad glomerular
en pacientes con síndrome de Sjogren debe sugerir
TRATAMIENTO:
siempre la posibilidad de un desorden asociado del
tejido conectivo como Lupus Eritematoso Sistémico. La recomendación actual es que los pacientes reciban
En algunos pacientes de ha detectado que las mani- tratamiento con Prednisona a una dosis de 0.5 mg /
festaciones renales pueden preceder al DIAGNÓSTI- kg /día, asociada a un citostatico. De estos últimos el
CO del síndrome por varios años. mas recomendado es la Ciclofosfamida bien sea intra-
venosa u oral, encontrándose que el pronóstico a 10
años mejora significativamente con la administración
del tratamiento y solo del 5 al 10% de los pacientes
PATOGENESIS DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR: tratados progresan a enfermedad renal en estadio
avanzado. Al igual que otros pacientes en los cuales
Las manifestaciones tubulointersticiales son producto es necesario inmunosupresión crónica la ciclofosfa-
del infiltrado linfocitico que presentan estos pacientes mida debe idealmente después de 6 meses sustituida
a nivel tubulointersticial alterando la función de estas por azatioprina.
Capítulo
15
136
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15
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Capítulo
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138
Capítulo
16
MANIFESTACIONES RENALES DE LOS DESóRDENES
DE LAS CÉLULAS PLASMáTICAS
139
MANIFESTACIONES RENALES DE LOS DESORDENES DE LAS CÉLULAS PLASMATICAS:
Capítulo
16
140
MANIFESTACIONES RENALES DE LOS DESÓRDENES

DE LAS CéLULAS PLASMATICAS
Dr Gilberto Manjarres Iglesias, Tipos de enfermedades renales en los desordenes de Capítulo
16
Especialista En Medicina Interna Universidad De células plasmáticas:
Antioquia, Profesor Asistente Universidad De Caldas
Dra Monica Sierra Lebrun,
La enfermedad renal es frecuente en los pacientes con
Especialista En Medicina Interna Universidad De
trastornos monoclonales de las células plasmáticas.

Antioquia
Las manifestaciones renales varían dependiendo del
tipo de ofensa renal producido por el depósito de las
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad
paraproteínas, y del área renal afectada:
De Caldas
L
• Manifestaciones frecuentes:
os desordenes de las células plasmáticas repre-
sentan un grupo de enfermedades caracteriza- • Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras (Ri-
das por la expansión clonal de células plasmáti- ñón de mieloma).
cas anormales, su resultado es la sobreproducción
• Amiloidosis primaria (Amiloidosis AL).
monoclonal de inmunoglobulinas o de sus fragmentos.
• Enfermedad por depósito de inmunoglobuli-
Los desordenes monoclonales de las células plasmáti-
nas monoclonal (enfermedad por depósitos
cas más comunes son:
de cadenas ligeras (LCDD), pesadas (HCDD) y
1. Gamopatía monoclonal de significado indetermi- mixta(LCDD+HCDD)).
nado (MGUS).
• Necrosis tubular aguda por:
2. Mieloma Múltiple en estado latente (Smoldering por su
• Drogas: antiinflamatorios no esteroideos,
descripción inicial en ingles)
bifosfonatos (Ácido Zolendrónico y Pami-
3. Mieloma Múltiple dronato).
4. Amiloidosis Primaria de cadenas ligeras (AL) • Medios de contraste iodados intravenosos.
5. Macroglobulinemia de Waldenstrôm. • Hipercalcemia e hiperuricemia
• Glomerulonefritis crioglobulinémica (membra-

noproliferativa).
141
• Manifestaciones infrecuentes: Falla renal aguda afecta alrededor del 20% de los pa-
cientes con mieloma múltiple al momento de su DIAG-
• Disfunción tubular proximal : Síndrome de NÓSTICO, la principal causa es la nefropatía por cilin-
Fanconi dros de cadenas ligeras (riñón de mieloma), en la cual
interviene la toxicidad directa generada por las cadenas
• Disfunción tubular distal: diabetes insípida ne-
ligeras de inmunoglobulinas a la células del epitelio del
frogenica
túbulo contorneado proximal y la obstrucción tubular
• Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide distal por cadenas ligeras unidas a proteínas de Tamm
Horsfall (cilindros de mieloma). Factores precipitantes
• Nefritis intersticial aguda de la falla renal aguda son la deshidratación, hipercal-
cemia, hiperuricemia, administración de AINES, IE-
• Infiltración renal por células plasmáticas. CAS, ARA II y furosemida.
La gammopatía monoclonal de significado indetermi- En la amiloidosis primaria (AL) cualquier órgano pue-
nado ( MGUS), se caracteriza por proteínas séricas mode verse afectado, más comúnmente el corazón, riñón,
noclonales ( >3grs /dl), presencia de células plasmáti- nervios periféricos, tracto gastrointestinal e hígado. En
cas en la médula ósea mayores del 10%, y ausencia de los tejidos se detectan fragmentos de cadenas ligeras
daño en órganos. El curso es asintomático y el 1% de precipitados (procedentes del metabolismo por los ma-
los pacientes por año progresan a mieloma o neoplasia crófagos de las cadenas ligeras) formando fibrillas, las
relacionada. cuales son Rojo Congo positivo. La insuficiencia renal
se presenta entre el 5 al 11% de los pacientes. Las ca-
En el mieloma múltiple en estado latente (Smoldering) los denas ligeras son resistentes a las proteasas y se acu-
valores de las proteínas séricas monoclonales IgG, IgA mulan en las células mesangiales y epitelio tubular. El
son mayores de 3 grs/dl, las células plasmáticas en médu- daño tisular es debido al efecto tóxico de las cadenas
la ósea menores del 10% y no hay compromiso de órganos. ligeras o indirectamente por la liberación de enzimas
10% por año de los pacientes progresan a mieloma. lisosomales intracelulares. La manifestación clínica
más común es el síndrome nefrótico y falla renal leve.
En el Mieloma Múltiple se encuentra la presencia de
La enfermedad por depósitos de cadenas ligeras (LCDD)
proteínas monoclonales en suero o en orina (a excep-
exhibe un cuadro clínico semejante a la amiloidosis pri-
ción del mieloma múltiple no secretor) lesiones líticas
maria (AL), pero su característica histológica es la pre-
óseas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal. En
sencia de fragmentos de cadenas ligeras en depósitos
Capítulo pacientes con creatinina sérica mayor a 1.5 la expecta-
granulares y Rojo Congo negativo.
16 tiva de vida a un año es del 80%, en cambio en los que

tienen creatinina mayor a 2,3 su sobrevida es del 50%.
El pronóstico es pobre especialmente en aquellos pa-
cientes que requieren diálisis.
En la macroglobulinemia de Waldenstrôn se presenta
gammopatía por IgM e infiltración intratrabecular de
más del 10 % de la médula ósea por linfoplasmocitos;
142
produce síndrome de hiperviscosidad, anemia, linfa- 3. Tratamiento de la hipercalcemia con diuréticos de
denopatía y hepatoesplenomegalia. La sobrevida es de ASA, usar cautelosamente los Bifosfonatos por el
5-6 años. El compromiso renal en esta entidad es el re- riesgo de osteonecrosis y toxicidad renal.
sultado de trombosis intrarenal.
4. Alcalinización de la orina ya que hace neutras o
no iónicas a las cadenas ligeras, disminuyendo así
la interacción con la proteína aniónica de Tamm-
Diagnóstico: Horsfall. La colchicina experimentalmente también
a logrado afectar la interacción.
• Electroforesis de proteínas séricas: Las proteínas
monoclonales aparecen como un pico en la región 5. Tratamiento del Mieloma con Dexametasona +
gamma. Talidomida o Dexametasona + Bortezomid, o
Melphalan, Vincristina-Adramicina-Dexameta-
• Electroforesis de proteínas urinarias: Útiles para sona, para disminuir la síntesis de proteínas
determinar la identidad de las proteínas que apa- anormales y carga filtrada de cadenas ligeras. La
recen en la orina. talidomida, Lenalidomida ajustadas a la función
renal y Bortezomid han mejorado la duración
• Inmunofijación: Se emplean anti sueros contra de la respuesta, remisión y sobrevida de los pa-
cadenas ligeras y pesadas para la detección de pro- cientes con mieloma múltiple. Los pacientes jóve-
teínas monoclonales luego que las proteínas son nes no deben recibir Melphalan por su toxicidad
separadas por electroforesis. Tiene mejor sensibi- en las células madres lo que limita el trasplante
lidad que la electroforesis y permiten confirmar la autólogo posterior de médula ósea. Este ultimo es
identidad de la proteína monoclonal. una opción en pacientes seleccionados luego de la
quimioterapia inicial para tratar el mieloma, pero
tiene aún altas tasas de mortalidad.
Tratamiento de la falla renal Aguda en el Mieloma 6. Diálisis cuando sea necesario (hemodiálisis o
Múltiple: diálisis peritoneal), no se ha demostrado que su
uso disminuya los niveles séricos de cadenas li-
Se recomienda aplicar estas medidas:
geras.
1. Evitar la hipovolemia ya que agrava la nefropatía
7. Plasmafèresis: logra beneficios en el tratamiento
por cilindros al disminuir el flujo tubular aumen- Capítulo
16
de la falla renal aguda al remover las cadenas lige-
tando la concentración de cadenas ligeras y su inte-
ras toxicas circulantes, el régimen recomendado es
racción con la células tubulares. En caso de deshi-
de 5 a 7 plasmaferesis en el curso de 7 días, siem-
dratación administrar líquidos endovenosos.
pre con quimioterapia concomitante. La plasmafé-

2. Descontinuar drogas potencialmente nefrotóxicas resis es el tratamiento de elección para el síndro-
como los antiinflamatorios no esteroideos, IECAS, me de hiperviscosidad en la macroglobulinemia de
ARA II. Waldenstrón.
143
Bibliografía:
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Capítulo
16
144
Capítulo
17
CRIOGLOBULINEMIA Y ENFERMEDAD RENAL
145
Capítulo
17
146
Dr Gilberto Manjarres Iglesias, TABLA. Clasificación y correlación clínica de las crio-

Capítulo
globulinemias
17
Antioquia, Profesor Asistente Universidad de Caldas
Dra Monica Sierra Lebrun, Tipos y
Enfermedades asociadas
Especialista en Medicina Interna Universidad de Composicion

Antioquia Mieloma múltiple,
Tipo I. Crioglobulinemia
Macroglobulinemia deWaldens-
Internista Nefrólogo, monoclonal IgM, IgG
trôm, Leucemia linfocitica crónica,
Profesor Asociado Universidad de Caldas o IgA, representa el
L
Gammopatía monoclonal idiopati-
5-25% de los casos
ca, Desordenes linfoproliferativos
as crioglobulinemias son enfermedades carac-
terizadas por la presencia de inmunoglobulinas Tipo II. Crioglobulinemia
y componentes del complemento circulantes en
mixta Esencial IgM o Infecciones Virales persistentes:
suero y plasma que se precipitan a temperaturas IgA (monoclonal) e IgG VHC Neoplasias: leucemia linfociti-
inferiores a los 37 grados centigrados (crioglobulinas). (policlonal) con actividad ca crónica, linfoma difuso, neopla-
Pueden detectarse en individuos normales a bajas con- factor reumatoideo, re- sia linfocitica B esencial
centraciones, pero en presencia de altos niveles séricos presenta el 30-40% de
se tornan patológicas, dando lugar a vasculitis de pe- los casos
queño y mediano tamaño debido a depósitos de comple-
jos inmunes que contiene crioglobulinas. Infecciones Virales: VHB, VHC, vi-
rus Epstein Barr, citomegalovirus.
Las crioglobulinemias, son clásicamente clasificas se- Bacterianas: endocarditis, lepra,
III. Crioglobulinemia
glomerulonefritis postestreptoco-
gún el esquema de Brouet, el cual utiliza el carácter
mixta policlonal IgM e cica.
mono o policlonal de la crioglobulina identificada:
IgG, representa el 30-
Parasitarias: esquistosoma, toxo-
40% de los casos
plamosis, malaria.

Desorden Autoinmune: LES, Artri-
tis reumatoidea, desordenes linfo-
proliferativos.
Enfermedad hepatica cronica
147
CRIOGLOBULINEMIAS TIPO I: Cursa con altos nive- cencia se detecta depósitos granulares de C3, Ig G e IgM
les de crioglobulinas monoclonales, lo cual favorece su en el mesangio y en las asas capilares.. La microscopía
precipitación más rápidamente en frío generando hiper- electrónica muestra depósitos inmunes subendotelia-
viscosidad del plasma causando obstrucción de vasos les organizados como tactoides y microtubulos con as-
sanguíneos o mas raramente vasculitis mediada por pecto de huella dactilar (fingerprint). Se han detectado
depósitos de complejos. A nivel renal puede generarse antígenos virales del VHC en estructuras glomerulares
insuficiencia renal por enfermedad trombotica, síndro- con la inmunohistoquímica
me nefrótico y hematuria asintomática, con o sin dis-
minución de la función renal. El daño renal es especial- CRIOGLOBULINAS TIPO III: están frecuentemente
mente común si las concentraciones de crioglobulinas presentes en la glomerulonefritis post infecciosa agu-
exceden 1 g/dL. La microscopia de luz revela glomerulo- da hasta en las dos terceras partes de los pacientes, a
patía noinflamatoria y trombos hialinos. las 2 semanas de la enfermedad, estas crioglobulinas
contienen IgG, C3 y/o Ig M, menos frecuentemente se
CRIOGLOBULINEMIA TIPO II: De estudios realizados encuentra IgA. Los antígenos estreptocóccicos son ra-
en Italia, Estados Unidos y Japón, la glomerulonefritis ramente encontrados en los criprecipitados, sugiriendo
membranoproliferativa (GNMP) asociada con crioglo- que la detección de crioglobulinas séricas es un mejor
bulinemia tipo II es el tipo predominante de glomeru- indicador de enfermedad real clínica y morfológica que
lonefritis y se asocia a infección crónica por el Virus el complemento sérico
de la Hepatitis C, con una prevalencia del 30%. Los
anticuerpos del virus de la hepatitis C, antígeno core de
la hepatitis C y el RNA del VHC pueden ser encontrados TRATAMIENTO: Debe de estar dirigido hacia el tras-
en los depósitos renales de los pacientes con infec- torno de base que estimulo la generación de crioglobu-
ciones por el VHC asociados con crioglobulinas mixtas linas. En los casos asociados a HCV el tratamiento
(IgG-IgA). Las infecciones por el virus de la hepatitis B con interferón alfa puede mejorar transitoriamente la
algunas veces están presentes, pero no se han visto in- enfermedad ya que produce una disminución del virus
volucradas como causa de las crioglobulinemias. La en- detectable en sangre, mejoran las lesiones histológicas
fermedad renal es rara en niños y la edad de inicio esta hepáticas, disminuyen los niveles séricos de crioglo-
habitualmente entre la quinta o sexta década de la vida, bulinas, transaminasas, creatinina y proteinuria. Sin
en asociación con enfermedad hepática leve. embargo del 25 al 40 % de los pacientes hacen recaídas
cuando se descontinúa este tratamiento. Las terapias
Las manifestaciones renales incluyen proteinuria en ran- inmunosupresoras e inmunomoduladoras deben de re-
Capítulo
go nefrótico (20%), hematuria macroscópica y síndrome servarse para aquellas situaciones en las cuales se ge-
17 nefrítico agudo (25%). La progresión a enfermedad re-

nal crónica estadio 5 se asocia con género masculino
y edad avanzada. La insuficiencia renal leve ocurre en
nera severo compromiso de órganos, o la enfermedad se
torna refractaria. Esteroides y agentes citostáticos en
pacientes con HCV están relativamente contraindicados
el 50% de los pacientes. Cerca del 80% tiene Hiperten- ya que ellos pueden aumentar la replicación viral.
sión arterial intratable al tiempo de la presentación la
cual puede ser responsable de las muertes cardiovascu- En los casos asociados con Glomerulonefritis aguda
lares. Cerca del 15 % de los pacientes requieren diálisis. post-estreptocóccica el tratamiento debe realizarse
Puede haber otras manifestaciones de crioglobulinemia con Penicilina Benzatínica 1200000 U IM o 200000
como púrpura palpable y artralgias. El diagnóstico por U de penicilina oral cada 6 horas por 7-10 días o si el
laboratorio se establece con la presencia de Anti VHC, paciente es alérgico con Eritromicina 250 mgrs VO cada
RNA VHC, elevación de transferasas hepáticas (70%), 6 horas por 7-10 días.
presencia de crioglobulinas (50-70% de los casos). La
Cuando hay severa enfermedad con síndrome de hiper-
electroforesis y la inmunofijación de proteínas en suero
viscosidad o vasculitis la prescripción de plasmaferesis
muestran crioglobulinemia mixta tipo II, factor reuma-
permite reducir la carga de crioglobulinas, al tiempo
toideo monoclonal IgM. También está presente cadenas
que se instaura el tratamiento para la enfermedad de
ligeras kappa en la orina. De los componentes del com-
base. Para la plasmaferesis se debe de calentar todos
plemento el C4, C1q y CH50 están muy bajos o indetec-
los elementos que en ella se utiliza con el fin de evitar
tables y el C3 normal bajo. La histología renal caracte-
la crioprecipitacion. Un esquema de remoción de 2 volu-
rísticamente demuestra proliferación mesangial difusa,
menes plasmaticos 3 veces a la semana por 3 semanas
expansión de la matriz mesangial, engrosamiento y do-
es el sugerido.
ble contorno de la pared capilar. En la inmunofluores-
148
Bibliografía:
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Capítulo
17
149
Capítulo
17
150
Capítulo
18
NEFROPatía ASOCIADA AL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA-VIH
151
NEFROPATIA ASOCIADA AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA-VIH:
Capítulo
18
152
NEFROPatía ASOCIADA AL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA-VIH
Dr Gilberto Manjarres Iglesias Fisiopatología: Capítulo
18
Antioquia, Profesor Asistente Universidad de Caldas
La forma clásica de compromiso renal asociada a VIH
Dra Monica Sierra Lebrun
(HIVAN) es la glomeruloesclerosis focal colapsante
(GFC); se caracteriza morfológicamente por la presen-

Antioquia
cia de esclerosis glomerular focal y segmentaria, proli-
Dr Cesar A Restrepo Valencia
feración anormal de podocitos, degeneración de células
Internista, Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad
tubulares con presencia de micro quistes, fibrosis in-
de Caldas.
tersticial e inflamación. En la microscopia electróni-
L
ca se pueden observar numerosas estructuras túbulo
reticulares en las células endoteliales, las cuales están
a nefropatía asociada al VIH es la principal cau- compuestas de ribonucleoproteinas.
sa de enfermedad renal crónica en los pacientes
infectados con el VIH, y es ahora la tercera causa En los pacientes infectados con VIH del 2 al 10% de-
de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en afroame- sarrollan GFC, pero pueden presentarse otras com-
ricanos con edad entre los 20 a 64 años. Se ha estima- plicaciones renales como: glomerulonefritis membra-
do que aproximadamente el 60% de los pacientes con noproliferativa, nefropatía membranosa, amilioidosis,
SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) pue- glomerulonefritis aguda pos infecciosa, crioglobuline-
den manifestar alteraciones renales, trastornos hidro- mia, nefropatía por IgA y falla renal aguda por obstruc-
electrolíticos y del equilibrio ácido-base. ción intra tubular mediada por cristales (sulfas, aciclo-
vir, indinavir).
Los factores asociados con enfermedad renal crónica
en pacientes infectados con VIH son: edad, ser afro En la patogénesis de la nefropatía por VIH intervie-
descendiente, co-infección con Virus de Hepatitis C y rene varios factores: lesiones renales directas por el
cuento CD4 bajo. Los pacientes con VIH y enfermedad VIH, lesión renal indirecta por respuestas inmunes al
renal crónica están en mayor riesgo que la población VIH, manifestaciones indirectas consecuentes a las in-
general de progresar rápidamente a enfermedad renal fecciones oportunistas y neoplasias o finalmente daño
estadio 5, insuficiencia renal crónica agudizada, toxi- renal secundario al efecto tóxico medicamentoso. La
cidad por medicamentos y enfermedades cardiovas- evidencia actual sugiere que la GFC es causada como
culares. consecuencia de la infección directa por el VIH del te-
jido renal. El VIH ha sido detectado en los podocitos
glomerulares y en las células epiteliales de los túbulos
renales, donde pueden estimular su proliferación (po-
docito) o generar daño directo (tubular). Por estudios de
153
microscopía electrónica se ha observado proliferación rápidamente progresiva, síndrome nefrítico, síndrome
de podocitos indiferenciados y pérdida de marcadores nefrótico e insuficiencia renal ocasionalmente irrever-
de madurez de los podocitos como la Sinaptopodina, sible. Los pacientes con VIH pueden desarrollar hasta
eventos que pueden ser reversibles con la terapia anti- en un 7.75%, depósitos mesangiales de IgA , porcentaje
rretroviral altamente eficaz, al igual que la inflamación mucho màs alto que la población general y se asocia a
intersticial, por reducción de la viremia y del virus en coinfección por HBV y HCV.
el tejido renal. Los genes del VIH responsables de las
alteraciones en los podocitos han sido investigados y
parece ser que el nef induce cambios moleculares que
conllevan a alteraciones fenotípicas del podocito. La
Otras glomerulopatías:
proteína talt del virus, liberada por las células infecta-
das estimula los macrófagos para aumentar la produc- Son mediadas por complejos inmunes, y los tipos de
ción del factor de crecimiento transformador beta, el lesiones pueden estar asociadas a la coinfecciòn prin-
cual tiene un efecto anti proliferativo en células linfoi- cipalmente con el VHB y el VHC. Los patrones mor-
des y un efecto proliferativo celular en el endotelio y fológicos incluyen glomerulonefritis membranosa y
túbulos, promoviendo la glomeruloesclerosis y la fibro- membrano-proliferativa. Es frecuente encontrar glo-
sis intersticial. Otras interleuquinas (IL1, IL6, Factor de merulopatía inmunotactoide y glomerulonefritis fibrilar
Necrosis Tumoral alfa y el factor estimulante de colonia en los pacientes con VIH con y sin VHC.
granulocito-macrófago) pueden estar anormalmente re- Microangiopatía trombótica, incluyendo el síndrome
guladas y ser importantes en el desarrollo de la HIVAN. hemolítico urémico y púrpura trombocitopénica trom-
Ha sido documentada un aumento de la apoptosis en bótica ocurren en pacientes con VIH en cualquier esta-
los túbulos pero no en los glomérulos, sugiriendo el dio de la enfermedad. Algunos investigadores sugieren
posible papel de este proceso en el inicio o en la progre- como causa el daño endotelial y de los megacariocitos
sión de la lesión túbulo intersticial. por el VIH. Las manifestaciones renales son insuficien-
cia renal aguda, con grados variables de proteinuria
y hematuria, anemia hemolítica microangiopática y
Manifestaciones Clínicas: trombocitopenia.
La característica principal de la GFC es la presencia de

proteinuria en rango nefrótico, hematuria, leucocituria, Lesiones tubulares e intersticiales:
Capítulo y deterioro acelerado en la función renal en el curso de
18 pocos meses. Es el tipo de lesión renal más frecuentemente encontra-

da en pacientes con VIH. Se presenta con Insuficiencia
renal en el 6-30% de los pacientes como resultado de
Pronóstico: necrosis tubular aguda, nefritis intersticial o la combi-

nación de estas. La lesión túbulo intersticial aguda o
Los pacientes con HIVAN (con o sin SIDA) no tratados crónica es inducida generalmente por medicamentos
progresan rápidamente a insuficiencia renal, requirien- (Aciclovir, Ritonavir , Indinavir, Sulfadiazina, Anfoteri-
do diálisis en tan solo 10 semanas. No hay terapia efec- cina B, Interleuquina 2, Pentamidina, Zidovudina, teno-
tiva para la GFC, los IECAS o ARA II pueden enlentecer fovir, Adefofovir).
la progresión del daño renal, todos los pacientes deben
Factores pre-renales como deshidratación, fiebre, sepsis
además de recibir terapia antirretroviral altamente
y medicamentos pueden resultar en insuficiencia renal
efectiva (HAART). En los pacientes con VIH y HAART
aguda sin anomalías morfológicas, ó pueden inducir
se ha detectado una mayor sobrevida, y la incidencia
necrosis tubular isquémica aguda. Obstrucción intra
de la Nefropatía ha disminuido. Es controvertido el uso
tubular se presenta por cristales o mioglobina, puesto
de esteroides, ciclosporina y otros inmunosupresores,
que algunos medicamentos pueden inducir rabdomio-
puesto que surge el temor de acelerar la progresión de
lisis. La nefrocalcinosis se encuentra en el 40-50% de
la enfermedad viral.
pacientes con SIDA y se puede asociar con insuficiencia
renal. Se pueden presentar también infartos renales re-
lacionados con émbolos sépticos, infartos tumorales o
Nefropatía por IgA: infección renal directa.
Las manifestaciones clínicas e histológicas de este tipo La necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial pro-
de glomerulopatía no difieren de las presentadas en los ducen insuficiencia renal aguda mientras que la nefritis
pacientes sin VIH, siendo posible que el virus VIH se intersticial crónica es asociada con un curso más indo-
encuentre implicado directamente en la patogénesis, ya lente y progresivo. Puede haber proteinuria no nefrótica
que se ha encontrado complejos inmunes circulantes con lesión tisular, mientras la formación intra tubular
que contienen IgA reactivos con IgM anti- HIV p24- de cristales resulta en hematuria. La disfunción tubu-
gp41-gp120-gp160. lar inducida por medicamentos produce alteraciones en
el equilibrio ácido-base y en las concentraciones de so-
Se presenta con hematuria y proteinuria de bajo gra- dio y potasio en sangre y en orina. Niveles reducidos de
do, aunque también se ha descrito Glomerulonefritis calcio sérico se asocian con nefrocalcinosis y depósitos
154
de calcio en los riñones. Los infartos renales producen Neoplasias
dolor y hematuria con insuficiencia renal de acuerdo
al área comprometida y la presencia de componente
El riñón es afectado por lesiones tumorales malignas
obstructivo.
en un 4-8% de los pacientes con SIDA. Se incluye com-
Los medicamentos utilizados en los pacientes con SIDA promiso diseminado por linfomas y sarcoma de Ka-
se han asociado con alteraciones electrolíticas, ácido- posi, siendo un signo de mal pronóstico. El carcinoma
base y metabólicas: El trastorno hidroelectrolítico más primario de células renales ocurre menos frecuente-
prevalente es la hiponatremia, como consecuencia de: mente, así como el angiosarcoma renal. Dentro de las
pérdidas gastrointestinales, secreción inadecuada de manifestaciones renales están la presencia de masa
hormona anti diurética e insuficiencia suprarrenal. La palpable, dolor en flanco, hematuria, pérdida de peso.
hipernatremia es menos frecuente y puede resultar pos- Raramente ocurre insuficiencia renal como resultado
terior a la administración de Foscarnet, Anfotericina B de la infiltración renal difusa por linfoma.
y Rifampicina. La hipopotasemia resulta por pérdi-
das gastrointestinales de líquidos y electrolitos princi-
palmente. La hiperpotasemia es un hallazgo frecuente Tratamiento:
tras la administración de Trimetroprim, Dapsona, Pen-
tamidina y Ketokonazol. Las alteraciones ácido-básicas Todos los pacientes con infección VIH deben ser evalua-
pueden resultar por sepsis de origen pulmonar o del dos con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) estima-
sistema nervioso central, acidosis respiratoria. Se pueda, examen de orina y proteínas en orina de 24 horas.
de presentar acidosis tubular renal con el uso de Ri- Aquellos pacientes sin evidencia de compromiso renal,
fampicina, Anfotericina B, análogos de nucleósidos. El afro descendientes, recuento de CD4 menor de 200/
hipoaldosteronismo en los pacientes con SIDA se asocia ml, HIV RNA mayor de 4000 c/ml, coinfección VHB,
con acidosis metabólica hiperclorémica. La acidosis lác- VHC , HTA , Diabetes Mellitus deben ser monitorizados
tica se puede desencadenar con el uso de antirretrovi- anualmente. En aquellos con proteinuria o TFG me-
rales como el Tenofovir y Zidovudina, con una alta tasa nor de 60 mililitros /min / 1.73 m2 debe continuar va-
de mortalidad. loración por Nefrología. La meta de presión arterial en
los pacientes con nefropatía debe ser menor de 130/80,
preferiblemente con IECA o ARAII, particularmente
Infecciones renales oportunistas: en caso de proteinuria. Los pacientes con nefropatía
asociada al VIH (HIVAN) y otras nefropatías asociadas
Capítulo
18
La infección renal directa es identificada en las biop- deben recibir terapia antirretroviral altamente efectiva.
sias renales en el 20% de los pacientes sometidos a Los pacientes que reciben Tenofovir deben evaluarse
autopsia. Dentro de los agentes se encuentran: pseu- cada 6 meses con TFG, fósforo sérico, glucosuria y pro-
domonas, mycobacterias, salmonela , acinetobacter, teinuria, especialmente si reciben medicamentos que

criptococo, zigomicosis, nocardia, aspergilus, histo- tienen eliminación renal (adefovir, aciclovir, ganciclovir,
plasma , cándida, citomegalovirus, herpes, adenovirus, cidofovir), o medicamentos que incrementan los niveles
VHC, VHB , polyoma, neumocistis, microsporidia. El de la droga (Ritonavir). Todos los pacientes que reci-
citomegalovirus es el agente viral más común hasta ben Indinavir deben ingerir 2-3 litros de agua y deben
en el 30% de los casos. En el grupo de los hongos los ser monitorizados cada 4 meses, si se evidencia nefritis
más frecuentes son la cándida y el criptococo ( 5-10%), intersticial crónica descontinuarlo. Algunos pacientes
los pacientes pueden ser asintomáticos o pueden pre- desarrollan cálculos renales por Indinavir.
sentarse con insuficiencia suprarrenal aguda. La mu-
Una vez que el paciente alcance la ERC estadio 5 se le
cormicosis renal se presenta con fiebre y dolor en el
debe de ofrecer terapia dialítica, sin que se demuestre
flanco, insuficiencia renal aguda y efecto de masa. La
mejores resultados bien sea con hemodiálisis o diálisis
infección por Citomegalovirus resulta en hematuria y
peritoneal. El trasplante renal es una opción terapéuti-
proteinuria semejando glomerulonefritis aguda. El mi-
ca en pacientes con infección por VIH bien controlada.
croorganismo agresor puede aislarse del riñón u otros
órganos, el urocultivo puede ser positivo. La piuria es
una característica inconstante.
Una infección diseminada que compromete al riñón es

un evento pre terminal, dado el alto hallazgo en autop-
sias de pacientes con SIDA. La infección renal aislada
debe tratarse con agentes terapéuticos apropiados, al-
gunos pacientes responden de acuerdo con el estadio
de la enfermedad y el estado general del paciente. Las
infecciones micóticas aisladas con o sin infartos rena-
les pueden requerir nefrectomía parcial o total para la
curación.
155
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Capítulo
18
156
Capítulo
19
EL RIÑON EN LA INFECCION POR VIRUS DE HEPATITIS B
157
Capítulo
19
158
Dr Gilberto Manjarres Iglesias, La Hepatitis B está asociada con un número de mani-

Capítulo
19
Especialista en Medicina Interna Universidad de festaciones renales (tabla 1). La ocurrencia de nefropa-
Antioquia, Profesor Asistente Universidad De Caldas tía está asociada a enfermedad hepática crónica. Los
Dra Monica Sierra Lebrun, pacientes en hemodiálisis tienen tendencia mayor que
Especialista en Medicina la poblacion general a hacersen portadores cronicos del

Interna Universidad de Antioquia virus, debido a su estado de inmunosupresion crónica,
Dr Cesar A Restrepo Valencia, y generalmente desarrollan una enfermedad histológica
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado más agresiva que no se correlaciona con los valores de
Universidad de Caldas aminotransferasas. Por este motivo se justifica la biop-
L
sia hepática en caso de documentarse replicación viral.
a infección por el virus de la Hepatitis B es un TABLA 1 MANIFESTACIONES

problema creciente de salud pública. El virus de la RENALES DE HEPATITIS B
Hepatitis B ha infectado a más de 2000 millones Nefropatía membranosa
de personas en el mundo. De estas 400 millo- Glomerulonefritis membranoproliferativa
nes persisten con una infección crónica y por lo tanto Poliarteritis nodosa
están en riesgo para desarrollar cirrosis, insuficiencia Crioglobulinemia mixta esencial
hepática y hepatocarcinoma. En Latinoamérica la in- Nefropatía por IgA
fección crónica afecta hasta el 2% de la población. En Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
áreas endémicas la transmisión usualmente es vertical
de madre a hijo. La transmisión horizontal ocurre por La NVHB debe de sospecharse en todo paciente con an-
contacto directo con sangre (en transfusión) o membra- tigenemia positiva para el virus de Hepatitis B, asociada
nas mucosas (como en contacto sexual), o percutánea a manifestaciones de enfermedad glomerular como sín-
con sangre o líquidos corporales (drogas intravenosas drome nefrótico en la variedad membranosa, y hematu-
y agujas reusadas). ria con leucocituria en la glomerulonefritis membrano
proliferativa. La biopsia renal de los pacientes afectados
El virus de la hepatitis B es un virus DNA de doble cade- muestra además de los hallazgos clásicos por micros-
na de la familia Hepadnaviridae. Hay 3 antígenos prin- copia de luz de la nefropatía membranosa y membrano
cipales implicados en la patogénesis de la nefropatía proliferativa depósitos de complejos inmunes epimem-
asociada a la hepatitis B (NVHB): AgsHB (presente en la branosos, subendoteliales y mesangiales por inmu-
mayoría de las infecciones), antígeno core (AgcHB) y el nofluorescencia y microscopia electrónica. La serocon-
antígeno e (AgeHB). versión con desaparición del AgeHB y del DNA VHB y la
aparición del anticuerpo AgeHB se asocia con un mejor
pronóstico para la enfermedad hepática y renal.
159
Patogénesis: la hepatitis B sirve también para prevenir la progresión
de la enfermedad hepática y aparición de hepatocarci-
noma.
Cuatro mecanismos se consideran que intervienen en la
patogénesis de la NVHB: Los esteroides y los agentes citotóxicos causan efectos
deletéreos hepáticos, o aún descompensación fatal por
• Efectos citotóxicos directos del virus
el aumento de la replicación viral. Los esteroides pro-
• Depósitos de complejos inmunes renales que consis- ducen un aumento en la carga viral de la hepatitis B y
ten de antígeno viral y anticuerpos persistencia del AgeHB. El rápido retiro de los esteroi-
des puede ser fatal, debido a que también aumenta la
• Acción de los linfocitos T y anticuerpos inducidos por carga viral. Por lo anterior el tratamiento con esteroides
infección viral no debe ser considerado un tratamiento de elección en
los pacientes con nefropatía asociada al virus de la he-
• Efectos de las citoquinas u otros mediadores inmu- patitis B.
nes inducidos por virus sobre las células renales
El interferon alfa es una citoquina producida por los
El comienzo y la progresión de la nefropatía son influen- linfocitos B y macrófagos y tiene efectos antivirales e
ciados por múltiples factores, tales como edad, género, inmunomoduladores. Su tratamiento ha producido re-
constitución genética, perfil inmunológico y estado so- sultados encontrados en los diferentes estudios, gene-
cioeconómico. En los niños hay una fuerte preponde- rando exacerbacion de anemia y desnutricion proteica
rancia masculina y la presentación más frecuente es el en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), su
síndrome nefrótico junto con hematuria y tasa de filtra- beneficio debe ser sopesado contra los análogos de nu-
ción glomerular normal o levemente alterada. Los niños cleósido. Es probable que el interferon pegilado por ser
generalmente no tienen enfermedad hepática y las ami- mejor tolerado en pacientes con ERC se constituya en
notransferasas son normales. En adultos, la proteinuria una alternativa terapeutica.
y el síndrome nefrótico es lo más común. Los adultos
generalmente presentan hipertensión, disfunción renal La introducción del análogo de nucleósido lamivudina,
y enfermedad hepática. revolucionó el tratamiento de la hepatitis B, al inhibir la
síntesis del DNA viral. En algunos reportes anecdóticos
La nefropatía membranosa es la glomerulopatía más en niños y adultos con glomerulonefritis membranosa
frecuente asociada a Hepatitis B. El antígeno Australia asociada a la hepatitis B, el uso de la lamivudina se ha
Capítulo
se detecta por inmunofluorescencia indirecta. Los com- asociado a remisión del síndrome nefrótico. La dosis de
19
plejos inmunes glomerulares contienen AgeHB. El sín- lamivudina debe ser ajustada a la función renal. Un
drome nefrótico se presenta en el 57% de los pacientes, agente que puede ser considerado en el caso de presen-
un tercio de los pacientes tienen proteinuria asintomáti- tarse resistencia a lamivudina es el adefovir, un análogo
ca y unos pocos tienen falla renal crónica. El pronóstico de nucleótido acíclico que es efectivo contra mutantes
de la nefropatía membranosa en niños es favorable con del virus HB resistentes a la lamivudina. Sin embargo,
función renal estable y altas frecuencias de remisión, a este agente es potencialmente nefrotóxico y no hay datos
diferencia de los adultos que desarrollan enfermedad de su eficacia en glomerulopatía membranosa asociada
progresiva. a hepatitis B. Hay reportes de alteraciones del injerto
renal con adefovir. El análogo de la deoxiguanosina, el
entecavir, es el tratamiento de elección en pacientes con
Tratamiento: trasplante renal. El tenofovir, otro análogo de nucleósi-
do acíclico, debe ser usado con cuidado en presencia de
Tiene varios objetivos: alteración de la función renal.
• Mejoría del síndrome nefrótico y sus complicaciones,

tales como dislipidemia, edemas, infecciónes y trom-
bosis venosa.
• Preservar la función renal
• Normalizar función hepática y prevención de compli-

caciones hepáticas de la hepatitis B
• Erradicación permanente del virus de la hepatitis B
Hay pocos estudios que evalúan el tratamiento de la ne-

fropatía asociada a hepatitis B; a pesar de lo anterior
el tratamiento antiviral es requerido en pacientes con
proteinuria persistente, principalmente adultos para
retardar la progresión a insuficiencia renal crónica. Pa-
cientes que progresan a insuficiencia renal crónica son
aquellos con AgeHB positivo. Erradicación del virus de
160
AJUSTE DE DOSIS DE ANALOGOS DE
NUCLEOSIDOS DE ACUERDO A LA DEPURACION
DE CREATININA
Depuración creatinina Dosis
(ml/minuto)
LAMIVUDINA
> 50 100 mg/dia
100 mg primera dosis, luego
30-49
50 mg/dia
35 mg primera dosis, luego 25
15-29
mg/dia
5-14
mg/dia
<5
mg/dia
ADEFOVIR
>50 10 mg día
20-49 10 mg interdiarios
10-19 10 mg cada tercer día
10 mg semanal luego de he-
Hemodiálisis
modiálisis
PACIENTE RESISTENTE A
ENTECAVIR
LAMIVUDINA
>50 0.5 mg- 1 mg/ dia
0.25 mg/dia o 0.5 mg cada 48
30-39
horas
0.15 mg/dia o 0.5 mg cada 72
10-29
horas
<10, o en hemodiálisis o 0.05 mg/dia o 0,5 mgs cada 7
CAPD dias Capítulo
TELMIVUDINA
>50
30-49
600 mg al día
400 mg al día
19
<30 200 mg al día

< 15 o en Hemodiálisis o 200 mg al día después de he-
CAPD modiálisis
En pacientes en hemodiálisis que requieran tratamien-

to, éste debe iniciarse antes del trasplante renal. En
ausencia de un tratamiento ideal para la glomerulopatía
asociada a la hepatitis B la inmunización permanece la
medida más efectiva de inmunoprofilaxis.
161
BIBLIOGRAFÍA
Don Ganem, M.D. and Alfred M. Prince, M.D.; Hepatitis B Virus Infection – Natural History and Clinical
Consequences. N England J Med 2004; 350: 1118-1129
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Capítulo
19
162
Capítulo
20
EL RIÑÓN EN LA INFECCIÓN POR VIRUS DE HEPATITIS C
163
EL RIÑON EN LA INFECCION POR VIRUS DE HEPATITIS C
Capítulo
20
164
EL RIÑÓN EN LA INFECCIÓN POR VIRUS DE HEPATITIS C
Dr Gilberto Manjarres Iglesias Las manifestaciones renales más comunes asociadas

Capítulo
20
Especialista En Medicina Interna Universidad De a infección por VHC son la crioglobulinemia mixta,
Antioquia, Profesor Asistente Universidad De Caldas glomerulonefritis membrano-proliferativa y glomeru-
Dra Monica Sierra Lebrun lopatía membranosa, raramente se han reportado glo-
Especialista En Medicina Interna meruloesclerosis focal segmentaria, nefropatía por

Universidad De Antioquia IgA, glomerulonefritis post infecciosa, glomerulonefritis
Dr Cesar A Restrepo Valencia, fibrilar e inmunotactoide.
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado
Universidad De Caldas
E
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO:
l virus de la hepatitis C (VHC) es un virus pequeño
(50 nm) con envoltura y una sola cadena de RNA, Síntomas de crioglobulinemia, tales como púrpura pal-
pertenece a la familia Flaviviridae y es principal- pable (vasculitis leucocitoclástica), artritis, artralgias,
mente transmitido parenteralmente y raramente neuropatía periférica, fenómeno de Raynaud, debilidad,
por contacto materno, familiar o sexual. La prevalencia fiebre y úlceras en miembros inferiores están presen-
de pacientes en diálisis con anticuerpos al virus de la tes en la mitad de los pacientes. Un síndrome nefrítico
hepatitis C varía del 3% (Nueva Zelanda) al 22% (Italia). agudo con hematuria macroscópica, proteinuria severa,
La infección por el virus de la hepatitis C no solamen- hipertensión y elevación de azoados ocurre al comien-
te causa hepatitis crónica y carcinoma hepatocelular, zo en el 25% de los pacientes y más del 20% son diag-
también causa manifestaciones extra hepáticas, como nosticados como síndrome nefrótico. Los pacientes con
la crioglobulinemia mixta esencial, glomerulonefritis, glomerulopatía asociada a VHC generalmente tienen
enfermedad linfo-proliferativa, microangiopatías con o aminotransferasas elevadas, hipo complementemia,
sin anticuerpos anticardiolipinas concurrentes y ma- crioglobulinemia y complejos inmunes circulantes.
croglobulinemia de Waldestrom.
Los pacientes con crioglobulinemia asociada a glomeru-
El 90% de los pacientes con anticuerpos contra el virus lonefritis tienen una sobrevida a 10 años del 50-60%; la
de la hepatitis C tienen crioglobulinemia mixta esencial. mortalidad es debida a complicaciones cardiovascula-
Su causa no es bien entendida. Parece haber una pro- res, infecciones, insuficiencia hepática y neoplasias. Las
liferación excesiva de células B inducida por la estimu- crioglobulinas se detectan en el 50-60% de los pacien-
lación antigénica de la infección de la hepatitis C. Las tes. El factor reumatoide IgM está presente y se une a
biopsias hepáticas muestran hepatitis crónica activa o la porción Fc de la IgG anti VHC. Estos pacientes usual-
cirrosis. mente tienen proteinuria moderada a severa y función
renal alterada. La biopsia renal usualmente muestra
165
glomerulonefritis membrano -proliferativa tipo I en el Tratamiento de glomerulonefritis asociado a VHC
54% de los pacientes, aunque otros patrones, tales como
una proliferación mesangial leve sin engrosamiento sig-
Pasos del tratamiento
nificativo de la pared capilar se encuentra en el 10%,
también se puede detectar glomerulonefritis membra- • Tratamiento sintomático
nosa. La presencia de crioglobulinemia tiene un alto va-
lor predictivo para el desarrollo posterior de insuficien- • Diuréticos de Asa, IECAS o ARAII para reducir
cia renal en los pacientes con glomerulopatía asociada proteinuria (si TFG es mayor a 30 ml/minuto)
a hepatitis C.
• Estatinas, Anti coagulación en caso de síndro-
Pacientes con glomerulonefritis membrano-proliferativa me nefrótico severo
pueden presentar remisión espontánea de la enferme-
dad; otra tercera parte de los pacientes presentan per- • Tratamiento antirretroviral por 48 semanas
sistencia de las anormalidades urinarias y progresión
• Interferon (INF) alfa 3´000.000 de unidades 3
a enfermedad renal crónica y otro porcentaje se carac-
veces por semana, o INF pegilado 1,5 ug/kg/
teriza por un curso asintomático sin progresión a in-
semana en combinación con ribavirina 15 mg/
suficiencia renal. El 20% presentan recaídas clínicas
kg/día, esta ultima solo si la Tasa de Filtración
reversibles, algunas veces acompañadas de enfermedad
Glomerular (TFG) es mayor a 50 ml/minuto, en
sistémica. Factores de mal pronósticos para glomerulo-
caso contrario se debe de evitar.
nefritis membrano-proliferativa son edad mayor de 50
años, púrpura, niveles de C3 bajos, proteinuria y crea- • En pacientes con TFG menor de 15 ml/minuto
tinina sérica mayor a 1,5 mg/dl. En la glomerulonefri- se recomienda evitar el IFN pegilado, pero estu-
tis membrano-proliferativa hay infiltración masiva del dios recientes sugieren que a dosis de 135 ugs
glomérulo por macrófagos y engrosamiento difuso de por semana y con vigilancia estrecha podría ser
la pared capilar glomerular con su apariencia de doble bien tolerado. El interferon alfa (estándar) se
contorno debida principalmente a la interposición peri- puede utilizar a la dosis indicada previamente.
férica de los macrófagos.
• Eritropoyetina subcutanea en casos de anemia
La inmunofluorescencia muestra depósitos mesangia- desencadenada por interferon.
les y en la pared de los capilares glomerulares de gran-
des cantidades de IgG, IgM y C3. • Tratamiento con inmunosupresión para inducción
Capítulo en enfermedad aguda severa:
20 TRATAMIENTO: • Metil prednisolona intravenosa 0,5-1.0 gramo/

día por 3 días, seguido por prednisona vía oral
y/o ciclofosfamida, 1-2 mg/kg/día
El tratamiento es el interferon ya sea el estándar o el

pegilado más ribavirina. El tratamiento reduce la vi- • Plasmaféresis por 2 volúmenes plasmáticos 3
remia, la proteinuria y estabiliza la función renal. En veces/semana por 2 a 6 semanas con el fin de
seguimientos a largo plazo respuesta virológica soste- remover crioglobulinas circulantes.
nida se a obtenido en el 67% de los pacientes. Pero las
recaídas pueden ocurrir al descontinuar el tratamiento • Rituximab, 375 mg/m2/semana por 4 semanas.
con el retorno de la viremia y las alteraciones renales.
La terapia combinada de interferon alfa con ribavirina • Evitar la utilización de terapia antiviral duran-
ha sido usada generando respuestas más favorables. Es te 2 a 4 meses, puesto que puede empeorar el
importante resaltar que la ribavirina es de eliminación cuadro clínico en las formas severas.
renal, siendo la recomendación general evitarla cuando
la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 50
ml/minuto.
En situaciones de refractariedad a la terapia con interfe-

ron más ribavirina, puede utilizarse esteroides y ciclo-
fosfamida , con o sin plasmaféresis. Anticuerpos mono-
clonales contra las células B (AntiCD20, rituximab) ha
sido útil en algunos casos refractarios.
166
BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo
20
167
Capítulo
20
168
Capítulo
21
INJURIA RENAL AGUDA
169
Capítulo
21
INJURIA RENAL AGUDA
170
INJURIA RENAL AGUDA
JHON SERNA FLÓREZ * se llevó a cabo una reunión multidisciplinaria de ex-

DIANA SERRANO MASS ** pertos nefrólogos e intensivistas creando el consenso
Capítulo
21
* Médico Internista Nefrólogo, ADQI (por sus siglas en inglés: Acute Dyalisis Quality
Epidemiólogo, Intensivista. Initiative), y como resultado de esta iniciativa llegaron
Servicio de Nefrología Hospital Universitario a la definición de la falla renal aguda en diferentes
San Juan de Dios grados, acuñándose el termino RIFLE el cual poste-
INJURIA RENAL AGUDA

riomente fue cambiado por la definición AKIN y así se
Docente Programa de Medicina
crea el término AKI (Acute Kidney Injury) que corres-
Universidad del Quindío ponde a un espectro del síndrome de injuria renal,
** Médico General Servicio de Nefrología determinado por diferentes estadios, que en caso de
progresar conllevarían a FRA, es decir, la lesión ti-
1. INTRODUCCIÓN sular que requere del uso de terapias de reemplazo
L
renal.
a falla renal aguda (FRA) es un término acuñado

desde el año 1951 y definida como un síndrome
heterogéneo caracterizado por rápido deterioro 3. EPIDEMIOLOGÍA
(horas a días) de la tasa de filtración glomerular
(TFG), produciendo retención de productos nitrogena- La incidencia de AKI varía entre 5% de los pacientes
dos, alteraciones electrolíticas y desórdenes del equili- hospitalizados por otras causas, hasta el 30 – 50% de
brio ácido-base, por lo cual constituye un amplio espec- aquellos que se encuentran en unidades de cuidado
tro de procesos patológicos que alteran la función renal, intensivo (UCI), teniendo en cuenta que aún existen
desde la perfusión, obstrucción parcial o completa de diferencias en la definición de AKI en algunos cen-
la vía urinaria, e injuria a nivel glomerular, intersticial, tros. En un estudio británico la incidencia de AKI
tubular y vascular. Ha sufrido en los últimos años cam- adquirida en la comunidad (definida como creatinina
bios conceptuales ante la necesidad de hacer diagnósti- >5.68mg /dL) fue reportada en 172 casos por millón
cos más tempranos que permitan tomar decisiones te- de adultos por año. La importancia del diagnóstico
rapéuticas que disminuyan la morbilidad y mortalidad temprano de la AKI radica en que la mortalidad por
de los pacientes que padecen esta patología. esta causa es hasta del 40%, y si el paciente además
cursa con un cuadro séptico, los registros aumentan
hasta un 80%. Se considera que de 5 pacientes en UCI
2. DEFINICIÓN con AKI, aproximadamente 2 de ellos morirán, 1 re-
querirá terapia de reemplazo renal crónicamente, 1
Con el fin de crear guías basadas en evidencia para tendrá deterioro severo de su función renal y sólo 1
prevención y tratamiento para FRA hacia el año 2002 recuperará su función renal previa.
171
Tabla 1. Criterios diagnósticos de AKI 4. CLASIFICACIÓN
Clasificación RIFLE
Debido a la necesidad de unificar la definición de AKI,
Tasa de filtración en el contexto de la Segunda Conferencia Internacio-
Estadio Gasto urinario
glomerular
nal de Consenso de la Iniciativa de Calidad de Diálisis
Incremento creatinina
Aguda (ADQI, por sus siglas en inglés The Second In-
sérica x 1.5
Riesgo <0.5ml/Kg/h x 6h ternational Consensus Conference of the Acute Dialysis
Disminución de > 25% FR Quality Initiative Group), se establecieron los criterios
Incremento creatinina RIFLE, en los cuales los primeros 3 estadios correspon-
Injuria
sérica x 2
<0.5ml/Kg/h x 12h
den al nivel de severidad y los últimos 2 son criterios de
pronóstico. Uno de los problemas de esta clasificacion
Disminución de > 50% FR es que partia de un valor de creatinina basal esperado
para la edad y sexo. Posteriormente y con el propósito
Incremento creatinina
de redefinir la AKI, el grupo de trabajo (AKIN por sus
sérica x 3
<0.3ml/Kg/h x 24h siglas en inglés, Acute kidney injury network), proponen
Falla
o creatinina sérica >4mg/dL la clasificación RIFLE modificada, también conocida
Anuria x 12h
como Criterios AKIN, con la cual se logró una mejor
Disminución de > 75% FR sensibilidad a la hora del diagnóstico del compromiso
renal, exigiendo la incorporacion de dos creatininas en
Loss Falla renal aguda que persiste por más de 4
24 horas para poder determinar su real elevacion.
(Pérdida) semanas
Estadio Enfermedad renal en estadio terminal que
terminal requiere TRR por más de 3 meses 5. FISIOPATOLOGÍA
Clasificación AKIN
La isquemia renal es la principal causa de falla renal
Tasa de filtración
Estadio Gasto urinario aguda, y en ella intervienen alteraciones de tipo vas-
glomerular
Incremento de creatinina ≥
cular, tubular e inflamatorio. A nivel vascular es im-
0.3mg/dL portante tener en cuenta el endotelio como órgano que
1 <0.5 ml/Kg/h x 6h regula la permeabilidad vascular y además regula res-
o Incremento ≥150-200% del puestas hemostáticas, vasomotoras e inflamatorias. El
Capítulo valor basal daño de las células endoteliales posterior a un episodio
21 2
Incremento de creatinina
sérica ≥200-300% del valor
basal
Incremento de creatinina
<0.5 ml/Kg/h x 12h
isquémico conlleva a una alteración en la perfusión re-
nal, hipoxia renal y lesión de la célula epitelial tubular.
Desde hace varios años se cambio el esquema clásico
de falla renal y actualmente se reconocen varias fases
INJURIA RENAL AGUDA
sérica ≥300% del valor basal, <0.3 ml/Kg/h x 24h

3 o creatinina sérica >4mg/dL clínicas como: INICIACION, EXTENSION, MANTENI-
con un aumento súbito de por Anuria x 12h MIENTO Y RECUPERACION .
lo menos 0.5mg/dL
FR: función renal, TRR: terapia de reemplazo renal, h: hora 5.1 FASE DE INICIACION: Se caracteriza por la disminución
del flujo sanguíneo al riñón (Falla prerenal), el cual en
7
7
Figura 1. Fisiopatología de la lesión celular en la injuria renal aguda.
172
Figura 2. Subdivisión de la AKI según la porción comprometida
la medida que progresa conlleva menor flujo especial- 6. ETIOLOGÍA

mente en la porcion medular externa del riñón dando
como resultado estasis y congestión de capilares peritu-
El compromiso renal, se determina según el sitio de inju-
bulares (vasos rectos), llevando a isquemia de la célula
ria, es decir, se subdivide en pre-renal, renal y post-renal.
epitelial tubular proximal.
En el momento de iniciar el proceso isquémico y en la 6.1 COMPROMISO PRE-RENAL. Las 2 principales causas de
medida que este aumenta, se disminuye el nivel de ATP disminución del flujo renal son la depleción de volumen
(Adenosin trifosfato) a nivel de la célula epitelial tubular y la hipotensión; ambas pueden surgir como resultado
proximal la cual se lesiona en grado variable produciendo- de hipoperfusión (sangrado, pérdidas gastrointestina-
se lesiones letales, con necrosis de la celula tubular, des- les, urinarias o cutáneas) o disminución del volumen
prendimiento de la misma y obstrucción tubular. Luego de efectivo (falla cardiaca, shock, cirrosis); por lo anterior
la perdida del epitelio y obstrucción tubular por cilindros se deben tener en cuenta diversos factores de riesgo
celulares hay salida del filtrado glomerular en forma re- para desarrollo de injuria pre-renal:
trograda (Back-leak) desde los túbulos obstruidos hacia Capítulo
• Extremos de la edad (cuadros de deshidratación)
el intersticio alterando mas la filtracion glomerular. Tam-
bién se pueden encontrar lesiones subletales de la celu-
la tubular proximal que conllevan perdida del borde en
cepillo de la celula y disfuncion. Al igual que las células
•
•
Cirugías mayores
Quemaduras extensas
21
INJURIA RENAL AGUDA

tubulares las células del endotelio vascular también se le-
sionan , llevando a mayor disminución de la función renal. • Hospitalizaciones prolongadas
Esta alteración a nivel celular conlleva inicio de la cascada
• Shock de cualquier índole que requiere manejo en
inflamatoria con la liberación de quemokinas y citokinas
cuidado intensivo
como IL-6, IL-18,-IL-1-MCP-1 (proteína quimotáctica de
monocitos), TNF alfa (factor de necrosis tumoral) y NF-kB • Uso de AINES (deterioro de TFG por vasoconstric-
(Factor nuclear kB). ción en arteriola aferente)
5.2 FASE DE EXTENSION: Está dada por el aumento de la hi- • Uso de IECA y/o ARA II (deterioro de TFG por vasodi-
poxia celular y la continuidad del proceso inflamato- latación en arteriola eferente)
rio ya iniciado, siendo más intensos a nivel de la unión
corticomedular (región medular externa).Se observa 6.2 COMPROMISO RENAL. Puede ser de origen vascular, glo-
presencia de leucocitos, eritrocitos y estasis sanguínea; merular o túbulo-intersticial.
con mayor lesión de las células endoteliales las cuales
empeoran la isquemia y por ende hay mayor lesión de Enfermedad vascular: los cuadros de vasculitis son
células tubulares con necrosis y apoptosis. probablemente la principal causa de AKI de origen vas-
cular; otras etiologías como tromboembolismo, ateroe-
5.3 FASE DE MANTENIMIENTO Y REPARACION: Durante esta fase mbolia renal, síndrome hemolitico-urémico e hiperten-
ya hay células en fase de reparación, migración, apop- sión maligna; son menos comunes.
tosis y proliferación para así mantener la estabilidad
y funcionalidad tubular. En este momento la filtración Glomerulopatía: el compromiso glomerular puede cur-
glomerular depende de la severidad del daño inicial. La sas con un patrón nefrítico o nefrótico, encontrandose
reparación y reorganización celular hace que se observe un sedimento activo, con hematuria, leucocituria, cilin-
una recuperación de la función renal en forma lenta, el dros hemáticos y proteinuria.
flujo sanguíneo retorna a lo normal y las células epi-
Tubulo-intersticial: la principal alteración a este nivel
teliales reestablecen la homeostasis intracelular e in-
es la necrosis tubular aguda (NTA), surge como resul-
tercelular. En fase de RECUPERACION se continúa la
tado de la perpetuación de la hipoperfusión renal (AKI
diferenciación celular, se restablece la polaridad celular
pre-renal) que finalmente conlleva a isquemia renal.
epitelial y la función retorna a lo normal.
173
Otra causa frecuente es la nefritis intersticial aguda, determinar el probable sitio de lesión, siendo BUN:Cr >
comúnmente asociada a medicamentos (AINES, anti- 20 en los casos de azoemia prerenal.
bióticos betalactámicos y aminoglucósidos).
8.3 Biomarcadores:
6.3 COMPROMISO POST-RENAL. Anatómicamente existen 3
puntos donde es más frecuente la obstrucción uretral • Creatinina sérica: ha sido el marcador clásico de
por cálculos, estos son la pelvis renal, el paso adyacen- la función renal, pero en los últimos años se ha en-
te a los vasos gonadales (ováricos y testiculares) y la contrado que es un pobre indicador en los procesos
unión uretero-vesical; además de las alteraciones que de lesión aguda, pues su elevación puede tardar va-
se pueden presentar en caso de masas abdominales y el rios días en evidenciarse, lo cual limita su capaci-
aumento del tamaño prostático. dad diagnóstica en estadios tempranos.
• Cistatina C: en los últimos años se ha convertido en

un agente prometedor para el diagnóstico oportuno
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS de la AKI, es una proteína inhibidora de la proteasa
cisteína, tiene de bajo peso molecular, por lo cual
Las manifestaciones clínicas de la AKI comprenden una es capaz de filtrarse libremente por el glomérulo,
amplia gama de síntomas y signos, que abarcan distin- siendo luego reabsorbida en un 100% por el túbulo
tos sistemas: contorneado proximal donde se cataboliza, se eleva
48 horas antes que la creatinina sérica.
• Gasto urinario: se puede evidenciar disminución
en el gasto urinario (oliguria < 300cc/día o < 0.3cc/ • NGAL (Lipocalina asociada a gelatinasa de neu-
kg/h AKI oligurica), aunque hasta en el 50% de los trófilos): es un monómero de 25kDa, miembro de
casos, pueden cursar con gasto urinario normal la familia de las lipocalinas, expresada en diferen-
(AKI no oligúrica). tes tejidos humanos, entre ellos el riñón, la próstata
y el epitelio de los tractos digestivo, respiratorio y
• Sobrecarga hídrica: edema de extremidades, fa- túbulos renales. Se cree que la NGAL presenta un
cial, pulmonar y cerebral. proceso de “up-regulation” durante los procesos in-
flamatorios y neoplásicos, este es el caso de la AKI
• Elevación de azoados: alteración del estado mental e infecciones bacterianas, en los cuales se ha encon-
(delirium, encefalopatía urémica), nauseas, vómito, trado un aumento en su excreción urinaria
hipo, convulsiones, asterixis.
Capítulo
21
• Interleuquina 18: es una citoquina proinflamato-
• Trastorno electrolítico: hipercaliemia, hiperfosfa- ria inducida por la lesión a nivel del túbulo contor-
temia, hipocalcemia, hipo/hipernatremia, acidosis neado proximal, puede considerarse un marcador
metabólica. de AKI isquémica, en algunos reportes se ha encon-
INJURIA RENAL AGUDA
• Manifestaciones generales: Astenia, adinamia, ano- trado elevación de IL-18 en pacientes con AKI esta-
rexia, hipertensión, anemia, fiebre, artralgias, cefa- blecida, sin hacerlo en casos de infecciones urina-
lea, prurito, disestesias, disfuncion plaquetaria. rias, enfermedad renal crónica, síndrome nefrítico
ni azoemia pre-renal.
• KIM 1 ( Kidney injury molecule-1 por sus siglas

8. PARACLÍNICOS en inlges): es una proteína de membrana tipo 1 que
actúa como molécula de adhesión epitelial, la cual
solo se expresa en las células epiteliales del túbulo
8.1 Depuración de creatinina: el cálculo de la tasa de filtra-
proximal es casos de isquemia o lesión tóxica
ción glomerular por medio de fórmulas como Cockcroft
Gault y MDRD son utilizadas frecuentemente en aque-
llos pacientes que cursan con compromiso renal cróni- 8.4 Sedimento urinario
co, sin embargo su utilidad en pacientes con deterioro
agudo de la función renal e inestabilidad hemodinámica • Hematuria con cilindros hemáticos, células dis-
es limitada. Con fines practicos todo paciente oligurico mórficas, proteinuria significativa o lipiduria; pue-
se considera que tiene una tasa de filtración glomerular de indicar glomerulopatía o vasculitis.
menor a 10 ml/minuto, y su calculo por cualquier for- • Cilindros granulares con células epiteliales libres,
mula es innecesario. es fuertemente sugestivo de necrosis tubular.
8.2 Fracción de excreción de sodio (FENa): se considera que • Piuria con cilindros granulares o cereos asociados
en casos de lesión pre-renal, dada la respuesta fisioló- o no a proteinuria leve, indican compromiso tubu-
gica del riñón de retener sodio con el fin de aumentar lointersticial o infección urinaria.
la volemia, el FENa es inferior al 1%, y cuando esta ca-
pacidad de concentración de la orina se pierde en los • Hematuria y piuria sin cilindros hemáticos, pueden
casos de lesión parenquimatosa el FENa es superior al observarse en nefritis intersticial, glomerulopatía,
1%. Así mismo se ha utilizado la relación BUN:Cr para obstrucción, vasculitis o infarto renal
174
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de AKI según hallazgos clínicos y paraclínicos
Etiología Manifestaciones clínicas Citoquímico de orina Pruebas adicionales
Depleción de volumen (hipotensión, ta-

quicardia, disminución de presión veno- Cilindros hialinos
Monitoreo hemodinámico
sa, mucosas secas)
FENa <1%
Pre-renal Mejoría con reposición de líquidos y
Disminución de volumen circulatorio (fa-
UNa < 10mEq/L suspensión de AINES, IECA o ARA
lla cardiaca, falla hepática), Alteración
II
de TFG por tratamiento con AINES, Densidad > 1018
IECA o ARA II.
Renal
Proteinuria leve
Antecedente de cardiopatía
Trombosis arterial Cilindros hemáticos ocasio- Arteriografía renal
Náuseas, vómito, dolor en flanco
nales
Edad > 50 años
Arteriografía aortica reciente Normal Eosinofilia
Ateroembolia
Placas retinianas Eosinofiluria Hipocomplementemia
Púrpura palpable
Cilindros hemáticos o C3 bajo
Proceso infeccioso reciente (piel, faringe)
granulares ANAS
Glomerulopatía o Hemoptisis
Hematuria AntiDNA
vasculitis HTA
Leucocituria Antiestreptolisinas
Síndrome edematoso
Proteinuria Biopsia renal
Anemia, trombocitopenia, esquisto-
Infección intestinal reciente citosis
Haptoglobulina baja Capítulo
21
SHU o PTT Uso de ciclosporina o anovulatorios Normal
Alteraciones neurológicas Aumento de LDH
Hematuria
Biopsia renal
Proteinuria leve
Hipertensión severa con cefalea, Papi-
INJURIA RENAL AGUDA

Hipertensión ledema Resolución de AKI con control de
maligna PA
Encefalopatía
Necrosis tubular Hemorragia reciente, hipotensión, ciru- Cilindros celulares
aguda gía mayor, uso de vasoactivos Cilindros granulares café
oscuros
Hallazgos clínicos + uroanálisis
Estudio contrastado reciente, antibióti- FENa > 1%
Toxinas exógenas co o quimioterapia + Depleción de volu-
men, sepsis o ERC NaU > 20mEq/L
Densidad = 1010
Prueba del supernadante Hipercaliemia, hiperfosfatemia

Rabdomiolisis (coma, convulsiones,
(+) para hemoglobina en au-
trauma severo, accidente ofídico) Elevación de CPK y mioglobina
sencia de hematuria
Supernadante rosado con Hipercaliemia, hiperfosfatemia, hi-

Toxinas Hemolisis (transfusión reciente, anemia peruricemia,
endógenas prueba (+) para hemoglobina
hemolítica)
en ausencia de hematuria Haptoglobulina baja
Hipercaliemia, hiperfosfatemia, hi-
Cristales de urato peruricemia.
Síndrome de lisis tumoral
Proteinuria negativa Aumento de proteínas monoclona-
les
Cilindros leucocitarios
Eosinofilia
Nefritis Consumo reciente de medicamentos, Eosinofiluria
intersticial fiebre, rash, artralgia Vasculitis leucocitoclástica Biopsia
Hematuria
renal
Proteinuria
175
Etiología Manifestaciones clínicas Citoquímico de orina Pruebas adicionales

Leucocituria
Fiebre, vómito, puño percusión renal Hemocultivos
Pielonefritis Hematuria
dolorosa, apariencia tóxica Urocultivos
Bacteriuria
Dolor abdominal tipo cólico, intenso, Normal Ecografía
migratorio, eliminación de cálculos, his-
Post-renal Hematuria Pielografía
toria de urolitiasis, aumenta en cuadros
de deshidratación Hemorragia UroTAC
FENa: fracción excretada de sodio, NaU: sodio urinario, FA: fibrilación auricular, IAM: infarto agudo al miocardio, SHU:
síndrome hemolítico urémico, PTT: púrpura trombótica trombocitopénica, ERC: enfermedad renal crónica, TAC: tomografía
axial computarizada
9. TRATAMIENTO ser mortales, se deben tomar medidas urgentes en pa-

cientes con niveles de potasio superiores a 6.5mmol/L,
9.1 PREVENCIÓN. El manejo ideal de la AKI es la preven- ascensos progresivos y aquellos que presenten cambios
ción del deterioro de la función renal, es decir, tener en electrocardiograma independientemente del nivel de
en cuenta los factores de riesgo, sobretodo en pacien- caliemia. Su tratamiento se discute en el capitulo de
tes en edades extremas susceptibles a deshidratación, desordenes del potasio.
un adecuado manejo de los líquidos endovenosos per-
mitiendo un volumen circulante efectivo, teniendo en 9.4 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL. Luego del descubrimiento
cuenta la función cardiovascular del paciente con uso de las terapias de reemplazo renal la mortalidad por
de vasoactivos o transfusiones en casos de hemorra- AKI disminuyo notablemente pues la mayoria de los pa-
gia severa; evitar el uso de medicación nefrotóxica y cientes fallecian a causa de uremia , hipercaliemia o so-
en caso de su uso necesario, se debe ajustar la dosis brecarga de volumen, pero a pesar de esto hoy continua
a la función renal encontrada en ese momento espe- siendo elevada , un 50% y en ocasiones mas alta en
cífico. Se debe recordar que en el fenómeno de post- pacientes hospitalizados.
obstrucción se debe hacer monitoreo estricto de líqui-
Capítulo Actualmente se cuenta con diferentes tipos de trata-
dos eliminados, reponiendo por lo menos el 70% de la
21 diuresis cada hora.
9.2 MEDIDAS GENERALES.Luego de establecida la falla renal debe

miento de acuerdo a las necesidades, siendo el tra-
tamiento mas frecuente la Hemodialisis Intermiten-
te (HI) para pacientes estables hemodinamicamente.
Las terapias reemplazo renal continuo (TRRC) como
INJURIA RENAL AGUDA
considerarse un manejo medico general el cual incluye:

hemofiltracion (HF), hemodialfiltracion (HDF) Ultra-
a. Dieta con restriccion de sodio de 1 a 2 gr día o 2,5 filtracion lenta continua (SCUF) y Dialisis lenta ex-
a 5 gramos de sal (cloruro de sodio) tendida (SLED) para pacientes criticos, en UCI con
inestabilidad hemodinamica e hipercatabolicos. Los
b. Restriccion de proteinas 0,6 a 0,8 gr por kg criterios para iniciar terapia de reemplazo renal en
un paciente con AKI son:
c. Fósforo menor 800 mg dia
• Síndrome urémico
d. Evitar potasio en la dieta, restriccion a 0,5 meq/Kg
(39 mg/Kg) por dia • Hipercaliemia que no responde al manejo conser-
vador
e. Liquidos 500 cc mas las perdidas diarias
• Acidosis metabólica refractaria al tratamiento, con
f. Evitar medicamentos nefrotoxicos como AINEs y pH sanguineo menor a 7,2 o Bicarbonato menor a
medios de contraste, antibioticos nefrotoxicos, diu- 12 meq/L, o en pacientes en quienes por su sobre-
reticos ahorradores de potasio, iECAs y ARA 2 por carga volumetrica no es posible la prescripcion de
riesgo de hipercaliemia bicarbonato intravenoso.
• Expansión de volumen extracelular que no respon-

g. En caso de ser necesario utilizar quelantes del fós-
de a manejo diurético agrasivo, a manera de ejemplo
foro para evitar hiperfosfatemia tipo carbonato de
Furosemida 1 mg/kg/hora durante 4 horas maximo
calcio. Gluconato de Ca en caso de hipocalcemia. para evitar ototoxicidad.
Bicarbonato IV para manejo de la acidosis.
• Depuración de creatinina < 10cc/min/1.73m2
9.3 HIPERCALIEMIA. Es una complicacion frecuente en pa-
cientes con AKI, Se considera hipercaliemia concen- • Creatinina sérica > 6mg/dL
traciones séricas de potasio superiores a 5mmol (o
• Nitrógeno ureico > 80mg/dL (Terapia temprana
meq)/L, la urgencia de su tratamiento está dada por las
BUN > 60mg/dL)
manifestaciones clínicas presentadas por el paciente,
de las cuales las arritmias cardiacas pueden llegar a
176
• Estos tres ultimos criterios se han sugerido como siendo bastante pobre con una mortalidad intrahos-
indicadores con base en las observaciones que la pitalaria de 50,7 % y mortalidad adicional de 11,3% al
diálisis precoz puede mejorar el pronostico de los 1er año y 3,4% al 2do año de salida del hospital. Va-
pacientes con AKI, sin embargo hoy en día estan rios estudios han mostrado una perdida permanente
sujetos a multiples discusiones. de la funcion renal y permanencia en programas de
dialisis cronica hasta un 10.3%. Adicional a lo ante-
rior se encuentra una mayor percepcion por parte de
los pacientes afectados de AKI ,una disminucion en su
10. PRONOSTICO. calidad de vida a largo plazo.
El pronostico de los pacientes que padecen AKI sigue
REFERENCIAS
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INJURIA RENAL AGUDA

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177
Capítulo
21
INJURIA RENAL AGUDA
178
Capítulo
22
NEFROPatía POR MEDIOS DE CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
179
NEFROPATIA POR MEDIOS DE CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
Capítulo
22
180
NEFROPatía POR MEDIOS DE

CONTRASTE Y AMINOGLUCOSIDOS
Marcelo Aguirre Caicedo, MD NEFROPATÍA POR MEDIOS DE CONTRAsTE Capítulo

Internista Universidad de Caldas
Nefrólogo Universidad Pontificia Bolivariana
Epidemiologo Fundación Universitaria
del Area Andina
DEFINICION 22
Se trata de un desorden iatrogénico consistente en un

Internista - Nefrólogo Hospital San Francisco de Asís
aumento absoluto (>0.5 mg) o relativo (>25%) de la
Quibdó - Chocó
creatinina sérica comparado con el basal, que ocurre
dentro de las 24 – 48 horas después de la exposición
a un medio de contraste, en ausencia de otra causa de
Injuria Renal aguda.
INTRODUCCION
M
EPIDEMIOLOGIA
uchas son las características que convierten La nefropatía por medio de contraste ocupa el tercer
a los riñones en estructuras particularmen- puesto como causa de injuria renal aguda en pacientes
te vulnerables a la acción de fármacos y toxi- hospitalizados. La prevalencia en el grupo de pacientes
nas. Propiedades tales como el pH urinario, con factores de riesgo oscila alrededor del 12% y el 26%
la función de filtrado que exponen al parénquima renal en tanto los pacientes sin factores de riesgo es solo del
a un contacto estrecho con estas sustancias y el alto 3.3%.
flujo sanguíneo del que son tributario (es el órgano que
recibe mayor irrigación por gramo de tejido), además, Aproximadamente el 0.44 al 0.8% de los pacientes ex-
de ser la principal vía de eliminación de fármacos y de puestos a un medio de contraste requerirán de terapia
sus metabolitos, explican de manera convincente dicha de reemplazo renal con diálisis, mientras que entre un
susceptibilidad a la injuria. 5 al 10% de los que ya tienen una nefropatía previamen-
te instaurada a la exposición del medio yodado, reque-
La injuria renal secundaria a la exposición de medios rirán diálisis de manera transitoria y menos del 1% de
de contraste y a aminoglucósidos son ejemplos repre- forma definitiva.
sentativos de nefrotoxidad, convirtiéndose en condi-
ciones clínicas frecuente a nivel intrahospitalario. En MEDIOS DE CONTRASTE
el presente texto haremos un análisis sobre algunos as-
pectos fisiopatologícos, factores de riego, curso clínico Los medios de contraste se clasifican como hipo, iso o
y estrategias preventivas relacionadas con estas dos en- hiperosmolares, según posean una osmolaridad me-
tidades clinicopatologicas. nor, igual o mayor respectivamente en relación con la
del plasma. De igual forma pueden clasificarse como
181
iónico o no iónicos con base en su potencial de diso- como factores de riesgo para el desarrollo de nefro-
ciación. Dentro del grupo de los medios de contraste patía. El uso de medios hipo o isoosmolar se ha aso-
iónicos o de alta osmolaridad (1500 - 800 mosmol/kg) ciado a una reducción de la incidencia de nefropatía
se encuentra el meglumine (diatrizoato, gadopentate, en pacientes de alto riesgo, especialmente diabéticos.
iodipamide, y el iothalamato), Diatrizoato y el iotha- Tienen poca o nula ventaja cuando se les compara con
lamato sódico. Los no iónicos o de baja osmolaridad los medios iónicos en pacientes con función renal nor-
(600-850 mosmol/Lt) incluyen el Gadoteridol, iohexol, mal (grupo de bajo riesgo). Sin embargo, muchos cen-
ioversol, metrizamide y el iopamidol; en tanto que tros radiológicos eliminaron los medios de contraste
dentro del grupo de los isoosmolares (290 mosmol/ hiperosmolares basados en la menor tolerabilidad y
kg) se incluye el iodixanol. mayor hipersensibilidad hacia estos últimos. Otro
aspecto importante como factor de riesgo, inherente
FISIOPATOLOGIA al propio medio de contraste es el volumen infundido.
Las dosis menores de 2 ml /kg son seguras. Dosis
Tres son los eventos fisiopatologícos claves que expli- superiores se han asociado con un incremento en el
can la nefropatía por medios de contraste: primero un riesgo de diálisis y de la Mortalidad intrahospita-
efecto nefrotóxico directo, segundo isquemia medular laria; de igual forma, Independiente del volumen, la
y tercero estrés oxidativo. Las diferencias marcadas infusión del medio por segunda vez dentro de las 72
en la oxigenación entre la corteza y la medula hacen horas después de la primera aplicación, también se
más propensa a esta última a sufrir los efectos de la constituye como factor de riesgo
isquemia. La inyección de medios de contraste pue-
de reducir el flujo sanguíneo medular, disminuyendo FACTORES PREDICTORES
así el contenido tisular de oxigeno e incrementando
la agregabilidad de los eritrocitos. El imbalance entre La potencialidad de un individuo para desarrollar una
sustancias biológicamente activas, vasoconstrictoras nefropatía por medios de contraste, puede ser inferida
y vasodilatadoras, puede explicar el predominio de con base en los factores de riesgo presentes antes de
la vasoconstricción, sobre todo a nivel medular. Al- ser sometido al procedimiento en cuestión. Con base
gunas sustancias vasoconstrictoras implicadas son en esta apreciación Mehran et al, idearon el siguiente
la vasopresina, angiotensina II, dopamina, adenosina sistema de puntuación que permite predecir el riesgo de
y la endotelina 1, en tanto que las vasodilatadoras, reducción de la tasa de filtración glomerular después de
incluye el oxido nítrico y la prostaciclina. Una posible ser expuesto al medio.
explicación a la generación de especies reactivas de
Capítulo oxigeno es la capacidad intrínseca que tienen la mo-
22 lécula de yodo y el ácido benzoico, constituyentes de

los medios de contraste, para inducir su producción,
subsecuentemente, estas moléculas pueden tener un
Predicción del riesgo de reducción de la filtración
glomerular después de un procedimiento
percútaneo coronario.
efecto nefrotóxico directo sobre la membrana basal y

Factor de riesgo Puntaje
el mesangio, e indirecto mediante la estimulación de
la quimiotaxis. Presión sistólica
<80 mm Hg por
mas de 1 hora
FACTORES DE RIESGO 5
Soporte inotropico
El mayor predictor de riesgo del deterioro de la tasa de
filtración glomerular antes de la administración de
un medio de contraste, es la función renal de base. La Uso de balón de
5
diabetes se presenta como el segundo factor en orden de contrapulsación
importancia. Falla cardiaca
(NYHA III O IV),
5
Otras condiciones cínicas como la falla cardiaca, se Historia de edema
constituyen como un factor de riesgo independiente e pulmonar o ambos.
incrementa ostensiblemente el riesgo en pacientes dia- Edad ≥75 años
béticos o con enfermedad renal crónica de base. De 4
igual forma, edad avanzada, hipertensión arterial,
infarto agudo del miocardio dentro de las 24 horas Anemia (Hto <39%
para hombres o
después de aplicado el contraste, inestabilidad hemo- 3
<36% para muje-
dinámica y el uso de balón de contrapulsación aórtica res)
durante el procedimiento percutáneo, son factores de
3
riesgo importantes. Medicamentos como los inhibido- Diabetes
res de la enzima convertidora de la angiotensina (Iecas)
y los anti-inflamatorios no esteroideos (Aines) podrían Volumen de medio
tener algunos efectos sobre la hemodinámia renal e inde contraste
1 por cada 100 ml
crementarían el riesgo de nefrotoxicidad.
Algunas características inherentes al medio de con-

traste e independientes del paciente son importantes
182
Creatinina sérica dio para removerlo. Muchas de estas estrategias no han
mayor de 1.5 tenido el impacto esperado en la reducción de la inci-
2, 40 to <60 ml/min/1.73 m2 dencia de la nefropatía.
O
4, 20 to 39 ml/min/1.73 m2 Los pacientes con función renal normal y sin factores
Tasa de filtración de riesgo establecidos para nefropatía por medios de
glomerular <60 ml/
6, <20 ml/min/1.73 m2 contraste en general no requieren intervenciones profi-
min/1.73 m2 SC
lácticas antes del procedimiento. Si la tasa de filtración
glomerular es <50 ml/min/1.73 m2, principalmente en
combinación con otros factores de riesgo, se debe con-
siderar la realización de otro tipo de imagen diagnosti-
ca, o usar maniobras profilacticas.
PUNTUACION
Riesgo de incre- La hidratación ha sido la estrategia profiláctica más uti-
mento de creatini- lizada en la prevención de la nefropatía por contraste.
Puntaje total
na sérica mayor de Riesgo de diá- Muchos estudios han evidenciado una menor elevación
0.5 o del 25% lisis
de la creatinina, en paciente que recibieron protocolos
de hidratación antes y después del procedimiento. Se
≤5
compararon diferentes vías de administración (oral vs
7.5 venosa), modalidades de aplicación (bolos vs infusión
0.04 continua) y diferentes tipos de soluciones (salina al
6 to 10 14.0 0.45% vs salina normal al 0.9%). Estos datos realzan
la importancia de la ruta de hidratación (endovenosa
0.12 preferiblemente), el modo de administración (infusión
11 to 15 continua) y el tipo de liquido a utilizar (solución salina
26.1 normal al 0.9%). La evidencia actual soporta con la ma-
1.09 yor significancia estadística el uso de la infusión IV de
≥16 solución salina al 0.9% a 1cc/kg/hora, 12 horas antes y
57.3 12.6 12 horas después de la aplicación del medio de contras-
te, haciendo una vigilancia estricta del balance hídrico.
La hidratación con bicarbonato de sodio, antes y des- Capítulo
CURSO CLINICO
La nefropatía por medios de contrastes generalmente se
pués del procedimiento, ha demostrado resultados con-
tradictorios en diferentes estudios. No ha sido superior
a la solucion salina isotonica, pero tiene la ventaja de su
22
manifiesta como una injuria renal aguda no oligúrica. rapida aplicación tan solo 1 hora antes del procedimien-

En la mayoría de los casos la alteración en la función to en pacientes que lo requieren de urgencia.
renal es leve y transitoria; y se desarrolla usualmente
Según datos derivados de modelos animales, la furose-
dentro de las 24 a 48 horas después de la realización
mida y el manitol, reducirían la severidad del daño en la
del estudio contrastado e inusualmente puede acompa-
falla renal aguda, gracias a su capacidad de mantener la
ñarse de oliguria. En el 80% de los casos la elevación de
tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal,
azoados inicia en las primeras 24 horas. Típicamente el
además, de reducir el consumo de oxigeno y el tras-
pico de elevación ocurre entre el segundo y tercer día y
porte activo a nivel tubular. Sin embargo, los estudios
el retorno a los valores básales se presenta dentro de las
clínicos han revelado efectos deletéreos sobre la función
2 primeras semanas después de la exposición al medio.
renal en pacientes con algún tipo de injuria renal agu-
da. Muchos ensayos clínicos encontraron una mayor
incidencia de nefropatía en aquellos pacientes que re-
ESTRATEGIAS DE PREVENCION cibieron manitol y furosemida con respecto a los que
recibieron hidratación sola. El metaanálisis de Kellum
Existe una extensa lista de estrategias farmacológicas et al, concluyo que hay un pobre poder estadístico que
que se han utilizado con el objetivo de prevenir la nefro- excluye cualquier efecto de la dopamina sobre el riesgo
patía en pacientes que van a ser sometidos a procedi- de desarrollar insuficiencia renal aguda o de necesidad
mientos radiológicos. Algunas de estas han procurado de diálisis. Estos hallazgos nos indican que el uso ru-
la Inhibición de la vasoconstricción renal como la Teofi- tinario del manitol, la furosemida y la dopamina en la
lina, nifedipina, captopril, bajas dosis de dopamina, fe- prevención de la nefropatía por medios de contrastes
noldopan (agonista dopaminergico receptor D1), antago- debe ser eliminado.
nistas del receptor de endotelina, péptido natriurético
auricular, MESNA (2-mercaptoetanesulfonato de sodio), Dado que las especies reactivas de oxigeno y los radica-
Nevibolol y terlipresina. Otros con propiedades antioxi- les libres han sido implicados dentro de la fisiopatología
dantes como el ácido ascórbico. Por otra parte, se han de la nefropatía por contrastes, los agentes antioxidan-
evaluado medidas basadas en técnicas de depuración tes con capacidad de neutralizar estas moléculas, se
extracorpóreas como la Hemofiltracion profiláctica 8 han vislumbrado como una opción preventiva. La N-ace-
horas previas y 24 horas post-aplicación del medio de tilcisteina, es quizá una de la molécula con la que mas
contraste y la hemodiálisis profiláctica post uso del me- estudios clínicos se ha realizado. A la luz de la evidencia
183
con que contamos actualmente podríamos afirmar que CONCLUSIONES
los datos obtenidos de los diversos estudios, sobre la
incidencia de nefropatía por contraste con esta medida La nefropatía por medios de contraste es una causa im-
profiláctica son insuficientes para establecer conclusio- portante de injuria renal aguda en el ámbito intrahos-
nes sobre su eficacia y emitir recomendaciones, sin em- pitalario, constituyéndose en una carga importante de
bargo, dado su bajo costo, disponibilidad y la relativa morbilidad y mortalidad, además de generar costos
ausencia de efectos secundarios, su uso rutinario puede para los sistemas de salud. La detección temprana de
ser considerado, especialmente a dosis altas y en pa- los factores de riego, la identificación de los pacientes de
cientes de alto riesgo. alto riesgo y la instauración de medidas farmacológicos
preventivas se consolida como estrategias de gran im-
Las técnicas de depuración extracorpórea como la he- pacto en la reducción de la incidencia de la injuria renal
modiálisis y la hamofiltracion también han sido evalua- secundaria a la exposición a medios de contraste.
das. Estas técnicas han mostrado algún grado de bene-
ficio. El diseño metodológico para la evaluación de esta Se han evaluado muchas estrategias farmacológicas
estrategia preventiva ha evaluado la reducción de los va- para la prevención de la nefropatía por medios de con-
lores de creatinina sérica como marcador de reducción traste, sin embargo, se debe ser muy cuidadoso en la
de la nefropatía, lo que es un sesgo metodológico impor- interpretación de estos datos y procurar utilizar solo
tante, ya que el procedimiento en si puede reducir esta aquellas medidas que han demostrado un impacto real-
sustancia, sin que se relacione de manera directa con la mente significativo en la prevención de esta patología.
incidencia de nefropatía. Es claro que se requieren de
más estudios, con mejores diseños metodológicos para A la luz de la evidencia actual, las estrategias clínicas a
obtener conclusiones al respecto. considerar para la prevención de la nefropatía por me-
dios de contrastes son las siguientes:
La resonancia magnética nuclear se ha utilizado en los
pacientes de alto riesgo, bajo la concepción del menor
grado de nefrotoxicidad de los medios de contraste uti-
lizados para la realización de la misma. Tradicional- IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO
mente el gadolinio a las dosis convencionales no ha sido
1. Valoración previa al procedimiento de los niveles de
implicado en la génesis de nefrotoxicidad. En general,
creatinina, medicación (Aines, IECAS,Metformina)
en pacientes de alto riesgo que requieren imágenes vas-
y comorbilidades (edad avanzada, disfunción ven-
culares, es preferible usar la resonancia magnética nu-
tricular izquierda, Diabetes Mellitus).
Capítulo clear con gadolinio en lugar de la tomografía axial com-
22 putarizada o angiografía con contraste, de igual forma,

debe tenerse en cuenta que altas dosis (>0.3 mmol/Kg.),
como la usadas en angiografía con sustracción digital
2. Identificar pacientes con tasa de filtración glomeru-
lar <60 mL/min/1.73m2 o creatinina sérica mayor
a 1,5 mg/dl.
pueden asociarse a nefrotoxicidad. Es importante ade-
mas resaltar que la aplicación de gadolinio esta contra- 3. Evitar en lo posible el uso de medios de contraste
indicada en pacientes con tasa de filtración glomerular en pacientes de alto riesgo.
inferior a 30 ml/minuto, puesto que al prolongarse su
vida media se deposita tisularmente generando fibrosis 4. Si se presenta elevación reciente de la creatinina,
sistemica nefrogenica. esperar nivelación.
5. Posponer estudios no urgentes:
PRONOSTICO 24 horas post Infarto del miocardio.
La severidad de la nefropatía por medios de contraste 48 horas si hubo exposición previa a medios de
puede variar de rango, desde una injuria renal agu- contraste.
da no oligurica subclinica, hasta una falla renal que
72 horas hay exposición en pacientes con DM o ERC.
requiere diálisis transitoria o terapia de reemplazo re-
nal permanente. Se ha reportado algún grado de daño
residual en la función renal hasta en el 30% de los pa-
cientes. La elevación de la creatinina se relaciona de ma- HIDRATACION Y TERAPIA FARMACOLOGICA
nera directa con la mortalidad, siendo del 3.8% para
pacientes con elevaciones entre 0.5–0.9 mg/dl, y del 68% Hidratación intravenosa con solución salina al 0.9% a
cuando la elevación es >3.0 mg/dl. Comparado con los razón de 1 ml/kg /hora, iniciando 12 horas antes del
pacientes quienes no hacen nefropatía, los pacientes procedimiento. Continuar hasta por lo menos 12 horas
diabéticos presentan una mortalidad elevada (35.7% vs. después de la administración del medio de contraste (se
1.1%; p <0.05). A un año la mortalidad se ha reportado debe tener precaución en pacientes con falla cardiaca,
en el 45.2% de los pacientes que requirieron diálisis y injuria renal oligurica y sobrecarga de volumen).
de 35.4% para quienes no la requirieron. A los 5 años la
mortalidad es de 44.6% para aquellos que presentaron N-acetilcisteina 1200 mg vía oral cada 8 horas por 3
falla renal, en tanto que en quienes no la presentaron dosis 24 horas antes del procedimiento, continuar por
es del 14.5%. lo menos 24 horas después del mismo. Usar medios de
contraste no iónicos de baja osmolaridad o Isoosmola-
184
res en lo posible. Si el procedimiento se requiere con la acumulación del antibiótico en la corteza. El número
urgencia optar por bicarbonato IV asociado a N-acetil- de grupos amino catiónicos por cada molécula es im-
cisteina IV. No se recomienda el uso de manitol, dopa- portante en la nefrotoxicidad, siendo directamente pro-
mina, furosemida como medida profiláctica, tampoco porcional al número de estos, puesto que son los que
la utilización de hemodiálisis o hemofiltracion con este permiten la interacción con los receptores de carga ne-
mismo fin. Evitar la deshidratación, depleción de volu- gativa en las membranas. Es así como la Neomicina (6
men y agresiva administración de diuréticos. Limitar en grupos amino catiónicos) produce la mayor lesión renal
lo máximo posible el volumen de medio administrado y la Estreptomicina (3) produce la menor; la Gentamici-
(principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios na, tobramicina (5) y amikacina (4) tienen una toxicidad
repetitivos antes de 48 horas. intermedia. Los fosfolípidos constituyentes de la mem-
brana celular del epitelio renal, han sido considerados
como el sitio de unión de los aminoglucósidos.
NEFROPatía POR AMINOGLICOSIDOS La injuria tubular clásicamente se ha implicado en la
génesis de la nefrotoxicidad por aminoglucósidos, nue-
Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos bacte- va evidencia implica la activación del reflejo túbuloglo-
ricidas y de espectro reducido, con actividad frente a ba- merular, vasoconstricción renal y la contracción me-
cilos aerobios gramnegativos, y permanecen como una sangial como participes en su fisiopatología. Factores
clase de antimicrobianos de uso habitual y eficaz en la con propiedades constrictoras para la vasculatura y el
práctica clínica. Su estructura química se corresponde a mesangio son producidos por las celulares tubulares y
aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un al- el mesangio vascular. Estos incluyen especies reactivas
cohol cíclico hexagonal con grupos amino (aminociclitol), de oxigeno, factor activador de plaquetas, angiotensina
por lo tanto, desde el punto de vista de su estructura quí- II y la endotelina 1.
mica su nombre deberían designarse como aminoglucósi-
dos aminociclitoles. En lo que respecta a su eliminación Se ha identificado la megalina (un receptor endocitico
todos los aminoglucósidos son excretados por filtración gigante), molécula que abunda en la porción apical de
glomerular sin alteración metabólica previa. Más del 90% las células del túbulo proximal renal como una molécula
de la dosis administrada se recupera sin modificar en la implicada en la fisiopatología de la nefropatía por ami-
orina durante las primeras 24 h, el resto es lentamente noglucósidos. La megalina constituye una importante
reciclado en la luz tubular y puede ser detectado en la ori- vía para el aclaramiento de moléculas de proteínas de
na durante un tiempo superior a 20 días. Gentamicina, bajo peso molecular plasmáticas del filtrado glomerular
tobramicina y netilmicina alcanzan concentraciones uri- a través de endocitosis. Utilizando un bloqueador del re- Capítulo
narias de 100 y 300 mcg/ml tras dosis intramuscular de
1 mg/kg e intravenosa de 2 mg/kg, respectivamente. Tras
una dosis de 7,5 mg/kg de amikacina, por vía intramus-
ceptor de megalina se logra atenuar hasta en un 20% la
reducción de la filtración glomerular inducida por ami-
noglucósidos. Ratones con deficiencia genética de esta
22
cular o intravenosa, la concentración urinaria llega hasta proteína son menos susceptibles a sufrir nefropatía por

700-800 mcg/ml. aminoglucósidos.
Los lisosomas sirven de lugar de almacenamiento para

diversas sustancias. Así, los aminoglucósidos se unen a
Definición la membrana apical de las células del túbulo proximal
por interacciones de carga y se transportan a través de
La nefropatía por aminoglucósidos consiste en una ella por pinocitosis concentrándose en los lisosomas.
lesion renal aguda debida de manera predominante Los aminoglucósidos, modifican sus propiedades biofí-
a necrosis tubular aguda secundaria al uso de estos sicas alterando la permeabilidad de su membrana y es-
compuestos. Estudio recientes evidencian compromiso timulando la agregación de membranas. Esto ocasiona
vascular y mesangial dentro de la fisiopatología de esta la liberación de las enzimas lisosomales (inhibe la sín-
entidad clinicopatologico. tesis de proteínas y activa enzimas proteolíticas como la
Catepsina B y L), produciéndose fosfolipidosis, destruc-
ción del lisosoma y subsecuentemente necrosis celular.
De igual forma, la gentamicina induce incrementos en
Epidemiología los niveles intracelulares de calcio en las células de los
túbulos renales proximales aislados, previo al desa-
La nefrotoxicidad por estos agentes terapéuticos tiene
rrollo de deterioro funcional, sugiriendo que el calcio
una incidencia alta en pacientes hospitalizados y de-
puede desempeñar un papel similar al que tiene en la
pendiendo de su definición, oscila entre 7 y 36% de los
injuria isquémica.
pacientes quienes los reciben. Está incidencia aumenta
con la duración del tratamiento hasta 50% cuando es Estudios en humanos han mostrado que la administra-
mayor a 14 días. ción de la dosis requerida para 24 horas del aminogli-
cósido en una sola dosis intravenosa y diluida en 100
cc de solución salina para pasar en una hora (dosis de
consolidación), tiene un buen efecto antimicrobiano du-
Patogénesis
rante 24 horas (efecto postantibiotico), y es menos ne-
La patogénesis de la nefrotoxicidad por aminoglucósi- frotóxica que si se administra en dosis fraccionadas. La
dos está íntimamente relacionada con la extensión de disminución en la nefrotoxicidad en una sola dosis se
185
debe a que el mecanismo de reabsorción a nivel tubular sobre la hormona antidiurética. El sedimento urinario
es saturable, por lo que se disminuye la recaptación a puede tener Cilindros epiteliales, y el FENa>1%. Por re-
nivel celular del fármaco. El almacenamiento del ami- gla general el compromiso se hace evidente clínicamente
noglicósido puede durar hasta 28 días después de la (elevación de los niveles de creatinina) entre el séptimo y
administración de una sola dosis. el décimo día una vez iniciado el tratamiento. La lesión
tubular es reversible y en algunos pacientes se produce
recuperación de la función renal a pesar de continuar la
administración del aminoglucósido, siendo muy rara la
FACTORES DE RIESGO. necesidad de diálisis.
Los factores determinantes de riesgo de nefrotoxicidad
están relacionados con aspectos del individuo y del pro-
pio fármaco, los más importantes son TRATAMIENTO
1. Duración del tratamiento e isquemia renal conco- La primera conducta a tomar es la suspensión del ami-
mitante: El desarrollo de injuria renal requiere de noglicósido, a la vez que se debe optimizar el manejo
al menos 7 días de tratamiento. En presencia de de líquidos y de electrolitos. La creatinina sérica gene-
isquemia se puede presentar entre 1-2 días de tra- ralmente retorna a su nivel basal dentro de los 21 días
tamiento. después de la suspensión del aminoglucósidos, esta
resolución puede retrasarse en pacientes con hipovole-
2. Dosis: El riesgo es mayor en pacientes que reciben
mia, sepsis y estado hipercatabólico. El compromiso tu-
dosis divididas y que tienen niveles plasmático pico
bulointersticial es poco común en la nefrotoxicidad por
>10ug/dl. La concentración mínima efectiva tera-
aminoglicósido, pero puede ocurrir por una reacción
péutica es 5ug/dl en dosis dividida (estrecho rango
de hipersensibilidad y con la aplicación de las primeras
terapéutico).
dosis.
3. Sepsis y Endotoxinas (aumentan la cantidad del
fármaco en los túbulos).
4. Uso concomitante de otras nefrotóxinas. PREVENCIÓN
5. Depleción de volumen (isquemia). Entre las diversas sustancias investigadas para reducir
Capítulo
la nefrotoxicidad mediada por aminoglucósidos, la ma-
yoría ha quedado en un nivel especulativo. La estrate-
22 6. Enfermedad hepática: En cirrosis avanzada hay
disminución de la perfusión renal, además, la Icte-
ricia obstructiva aumenta el riesgo de toxicidad por
gia terapéutica que ha mostrado mejores resultados en
la reducción de la incidencia de nefropatía asociada al
aminoglucósidos. uso de aminoglucósidos, ha sido su administración en
una sola dosis diaria en lugar de dosis múltiples. Por

otra parte, la nefrotoxicidad aparece más frecuentemen-
te cuando los aminoglucósidos se administran durante
Factores de riesgo para nefrotoxicidad por las horas de reposo nocturno, quizás en relación con la
aminoglucósidos menor ingesta alimentaría.
Tratamiento prolongado (>10 días)
Depleción de volumen Algunas estrategias que propenden por la reducción o
Dosis total alta prevención de la acumulación del antibiótico en el parén-
Terapia con aminoglucósidos reciente quima renal incluyen: compuestos polianiónicos como el
Sepsis dextran sulfato y el hexasulfato de inositol, compuestos
Enfermedad renal preexistente
ácidos como la Piperacillina, latamoxef-moxalactam, fos-
fomicina y el Piridoxal fosfato. Otros compuestos han de-
Hipocaliemia
mostrado una reducción en la afinidad del aminoglusido
Acidosis metabólica
por la membrana tubular como el bicarbonato de sodio,
Paciente anciano
calcio (o la vitamina D para inducir hipercalcemia), lisi-
Combinación con cefalosporinas (Cefalotina principalmente) na y la fleroxacina. Otras estrategias incluyen sustancias
Gentamicina>amikacina>tobramicina que previenen o diminuyen la inhibición de la fosfolipasa
lisosomal como el ácido Poliaspartico, la daptomicina y
el torbafilline. Antioxidantes como la deferoxamina, Me-
timazol, vitamina E mas selenio, vitamina C, ácido lipoi-
Curso clínico
co y la tetrametilpirazina también han sido evaluados. La
La nefrotoxicidad por aminoglucósidos se expresa clí- deoxicortisona más solución salina, los calcioantagonis-
nicamente en forma de una injuria renal no oligúrica, tas y los antagonistas de la activación plaquetaria se han
con un aumento gradual de la creatinina sérica y dismi- utilizado con base en sus propiedades para revertir los
nución paulatina de la osmolaridad urinaria. Muchos cambios glomerulares asociados a los aminoglucósidos.
pacientes con necrosis tubular aguda secundaria a ami- Finalmente por sus propiedades regenerativas el ulinas-
noglucósidos no son oligúricos, lo que refleja una altera- tatin, el factor 2 de crecimiento fibroblastico y el factor
ción en la capacidad de concentración en la orina, posi- de crecimiento epidérmico similar a la heparina han sido
blemente por un efecto antagónico del amino glucósido incluidos en algunos estudios.
186
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187
Capítulo
22
188
Capítulo
23
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
189
Capítulo
23
190
Carlos Mario Henao Velásquez. estandarización de términos, métodos DIAGNÓSTICO

Capítulo
23
Médico Internista - Nefrólogo. y manejo prioritario. Implementación de programas de
Universidad Pontificia Bolivariana. prevención primaria y secundaria, especialmente en el
Director médico RTS sucursal Pereira. tratamiento estricto de la hipertensión arterial (HTA)
Contacto: henaovelsaquez@gmail.com. y la diabetes mellitus (DM). Si no se logra lo anterior

es también de vital importancia al llegar a terapias de
reemplazo renal, proporcionar un tratamiento óptimo y
INTRODUCCION. de calidad, evitando así un mayor costo derivado de las
L
hospitalizaciones, complicaciones prevenibles, incapa-
a enfermedad renal crónica (ERC) se considera en cidades y mortalidad.
la actualidad un problema de salud pública a ni-
vel mundial, debido a su incidencia y prevalencia
cada vez más alta.
DEFINICION
Su impacto radica en el detrimento en las finanzas del
país, se calcula que el manejo de la ERC en Colombia ha En la nomenclatura de la nefrología mundial actualmen-
comprometido en los últimos años aproximadamente el te utilizada, el término insuficiencia renal crónica ha
2% del gasto en salud y el 4% del gasto en seguridad so- quedado fuera de uso y reemplazado por enfermedad
cial en salud (estudio alto costo de Fedesalud). renal crónica (ERC). Algunas asociaciones aun lo usan,
principalmente en Latinoamérica, para referirse a la al-
Su comportamiento crónico e irreversible, así como su teración en la función renal, en la cual la tasa de filtra-
potencial letalidad requiere un nivel avanzado de com- ción glomerular (TFG) es menor a 60 ml/min.
plejidad técnica para su manejo, sumándose esto al im-
pacto en los costos de salud como se menciono. Las ci- Se define ERC como la presencia de alteraciones fun-
fras en nuestro sistema no garantizan un reflejo exacto cionales o estructurales del riñón, con o sin disminu-
de la realidad (15000 pacientes en terapia en 2004, en ción de la tasa de filtración glomerular (TFG) durante
la actualidad 30000) con un costo estimado de 450000 3 meses o más, independiente de la causa y/o una TFG
millones de pesos en 2004. menor o igual a 60 ml/min/1,73 mt2, manifestada por
marcadores de daño renal: anomalías urinarias (albu-
Los esfuerzos mundiales en la actualidad, donde la si- minuria, micro hematuria), estructurales (imágenes re-
tuación no es menos devastadora que la nuestra, se en- nales anormales), patológicas (biopsia renal) o enferme-
focan en lograr la detección temprana, manejo adecua- dades congénitas (poliquistosis renal).
do y evitar o retardar la progresión de la enfermedad
renal crónica, buscando a través de guías oficiales la La ERC se considera el resultado final de un sinnúmero
de alteraciones que afecta el riñón de manera crónica e
191
irreversible. El requerimiento de un periodo de 3 meses lencia mundial se aproxima al 10%, otras publicaciones
en la definición, implica que las alteraciones deben ser como NHANES III (Third National Health and Nutricion
persistentes y habitualmente serán progresivas. Examination Survery) y el estudio de Scavini (2007),
aplicando la formula de MDRD (muy cuestionada por
La ERC se divide en cinco estadios, con el estadio ma- muchos autores) indican que la prevalencia varía entre
yor representando la peor función renal (Tabla 1) de 3 y 21.8%. Esta cifra supremamente baja en nuestro
acuerdo a la TFG estimada con ecuaciones de predic- país se pudiera deber a que la ERC en sus estadios iní-
ción (Cockcroft – Gault, MDRD (Modification of Diet in ciales es usualmente asintomática y con frecuencia los
Renal Disease)); se han dado múltiples clasificaciones, pacientes no son detectados o subestimados, así como
en algunas, el estadio 3 se divide en A (45 – 59 ml/min) el sub registro de la información. (Tabla 2).
y B (30 – 44 ml/min) pero tiene más aplicación desde el
punto de vista del riesgo cardiovascular asociado a la 34,4% de los pacientes hipertensos y diabéticos, se cal-
enfermedad renal donde se a encontrado grandes dife- cula que no han sido valorados ante la posibilidad de
rencias entre ambos grupos, principalmente en la mor- tener ERC. En el 2008 de identificaron 21.572 casos de
talidad; otros agregan la D al estadio 5 para referirse a ERC E 5, equivalentes a 1.43% de la población reporta-
los pacientes que ya se encuentran en terapia dialítica, da y en el 2009 se identificaron 20.509 pacientes equi-
y T a todos los pacientes trasplantados (independiente valentes al 1.18%, esta disminución de casos no se debe
de la TFG), sin embargo las guías NFK – KDOQI( Na- a disminución en la incidencia o control de la prevalen-
tional Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes cia, si no a la mejoría en el reporte de la información
Quality Initiative),OMS y el ministerio de protección so- logrado por los aseguradores con la asesoría técnica de
cial de Colombia, aceptan y adoptan la clasificación de la cuenta de alto costo.
5 estadios por la sencillez en la aplicación y para tratar
de unificar criterios de definición a nivel mundial. Este Según la distribución por estadios, el 91.7% de los pa-
sistema de clasificación se enfoca en la severidad de la cientes se encuentran en estadios 1 a 3, siendo mas
disfunción renal y no en consideraciones diagnosticas, frecuente el estadio 2 (40.4%) y el estadio 3 (34.9%),
y como tal complementa y no remplaza en modo alguno sin embargo la evidencia de otros estudios como el del
los esquemas tradicionales de clasificación basados en Brooks en el 2009, demuestran la mayor concentración
la etiología. El DIAGNÓSTICO de la enfermedad prima- en estadio 1 (54%), cifra superior a la registrada en la
ria y la presencia de proteinuria son mejores predictores base de datos de la cuenta de alto costo. Extrapolando a
de la velocidad de disminución de la tasa de filtración la población general mayor de 20 años, se obtendría en
glomerular, sin embargo la estadificación actual es una Colombia una proporción de pacientes con diferencias
Capítulo herramienta útil para el diseño de programas y guías de significativas en los estadios 1 a 4, comparada con la de
23 salud pública, ya que el DIAGNÓSTICO de la enferme-

dad primaria no siempre es fácil en los niveles básicos
de atención o por los médicos no nefrólogos.
Estados Unidos, no siendo así en el estadio 5, debido a
que no hay tanto subregistro. (Tabla 2).
TABLA 2.
TABLA 1.
FG ml/ % %
Estadio Daño renal
min/1.73m2 Colombia USA
FG normal
con algún
1 daño renal > 90 0.23 3.3
Falla renal
crónica leve
2 60 – 89 0.57 3.0
Falla renal
crónica mo-
3 derada 30 – 59 0.49 4.2
Falla renal
crónica se-
4 vera 15 – 29 0.04 0.2
Estadio final-
EPIDEMIOLOGIA. terapia reem-
5 plazo < 15 0,07 0.1
La enfermedad renal en Colombia, se reporta según
estudios realizados y reportados en 2009, con base
Fuente: base de datos resolucion 4700/2008 medicion
en la recolección de datos obtenida por la resolución
30 de junio de 2009.
4700/2008 (creación de la cuenta de alto costo, fondo
colombiano de enfermedades de alto costo), donde se Según el estadio de la ERC, se observa que en todos
observo que el 42.91% de los pacientes afiliados a al- predomina como enfermedad subyacente la HTA, segui-
gún sistema de seguridad social se reporto sin ERC y do de la HTA – Diabetes, estudios realizos evidencian
solo el 22.47% de los afiliados (388.931) se reportaron que la ERC en estadios inciales conlleva a un alto ries-
con este DIAGNÓSTICO. Basados en la definición antes go de enfermedad y mortalidad cardiovascular. La ERC
mencionada, la prevalencia bruta de ERC en Colombia representa el blanco renal del daño vascular sistemico
es 0.87%. Según el estudio de Coresh (2005) la preva- provocado por la HTA y la DM. (Tabla 3)
192
Grafico 1.
Fuente: base de datos resolucion 4700/2008 medicion

30 de junio de 2009.
La reducción de la masa de nefronas desencadena una
La HTA es altamente prevalente en los paises desarro- serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes
llados y representa una causa importante de ERC, 25 como se menciono anteriormente; a nivel glomerular se
al 40% de los casos de insuficiencia renal. En colombia produce vasodilatación de la arteria aferente, aumento
según la cuenta de alto costo (CAC) la cifra es 37.3%, de la presión intraglomerular y aumento de la fracción
sin embargo se debe tener en cuenta que la HTA ocurre de filtración, mecanismo inicial compensador, que lue-
como una complicacion también de la ERC, alrededor go da lugar a proteinuria, hipertensión y mayor progre-
de 80 – 85% de los pacientes con ERC desarrollan HTA y so del daño renal, la histología en estos casos muestra
la prevalaencia aumenta a medida que aumenta la seve- glomérulos esclerosados y fibrosis tubulointerticial. Un
ridad de la ERC, por lo anterior y debido a que muchos efecto beneficioso al respecto lo generan la restricción
pacientes se captan en estadio 5, se hace casi imposible de proteínas en la dieta al disminuir la presión intraglo-
determinar si la HTA precedio o no a la HTA. merular, y el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona (SRAA) con IECAS o ARA II, fármacos que
disminuyen la presión intraglomerular por vasodilata- Capítulo
FISIOPATOLOGIA. ción de la arteriola eferente.
A los fenómenos de esclerosis glomerular y tubulointer-

23
Cada riñón cuenta aproximadamente con 1 millón de
ticial, contribuye la angiotensina II, que activa diferen-

nefronas (unidad estructural y funcional del riñón), es-
tes factores de crecimiento, el más importante el factor
tas contribuyen a la tasa de filtración glomerular total
trasformador de crecimiento beta (TGF beta), que inhi-
(TFG). Cuando nos enfrentamos a una injuria renal, in-
be la degradación de la matriz extracelular glomerular
dependiente de la etiología, el riñón tiene una habilidad
y facilita la síntesis de proteínas profibroticas. La angio-
innata para mantener la TFG, y luego de la destrucción
tensina II también activa el factor de trascripción NF- B,
masiva de nefronas, se presenta entonces en las nefro-
que estimula la síntesis de citokinas proinflamatorias y
nas sanas hipertrofia compensadora e hiperfiltracion.
moléculas de adhesión. La aldosterona también podría
Esta adaptabilidad de las nefronas se continúa para
tener participación en esta serie de eventos, se especula
preservar el aclaramiento de los solutos plasmáticos.
que su síntesis podría estimularse luego de la injuria re-
Sustancias en el plasma como la urea y la creatinina,
nal por activación del SRAA y el potasio. La aldosterona
solo empiezan a aumentar cuando la TFG ha disminui-
actuaria induciendo HTA mediante la retención de sodio
do en un 50%, luego de que la reserva renal está agota-
y expansión del espacio extracelular, igualmente por un
da. El valor de la creatinina puede ser el doble cuando la
mecanismo más directo estimulando la producción de
TFG se ha reducido en un 50%, pasa de una línea base
TGF beta de actividad profibroticas en riñón y corazón.
de 0.6 mg/dl a 1.2 mg/dl, lo que significa una pérdida
Otros mecanismos coadyuvantes son la oxidación de li-
del 50% de la masa renal. (Grafico 1)
poproteínas a nivel glomerular y la hipoxia, todos ellos
Si bien la hipertrofia y la hiperfiltracion de las nefronas inducen la síntesis de factores proinflamatorios y pro
residuales, se representan como mecanismos benéficos, fibroticos que favorecen la esclerosis renal.
se ha postulado la hipótesis de que estos mecanismos
La ERC afecta muchos órganos y sistemas. En fases pre-
representan la mayor causa de progresión a disfunción
coces no suelen haber manifestaciones clínicas, pero
renal, esto ocurre por la glomeruloesclerosis generada
pueden detectarse anomalías bioquímicas y molecula-
por estos fenómenos y que eventualmente genera glo-
res. En la fase final se llega al síndrome urémico con
meruloesclerosis global. Otros factores subyacentes en
unas características clínicas muy manifiestas y de gran
el proceso de la enfermedad e hipertensión glomerular
impacto en estado general de los pacientes. (Tabla 4)
que pueden causar injuria renal progresiva incluyen:
HTA, Nefrotóxicos, proteinuria, hiperlipidemia, hiper-
fosfatemia con depósitos de fosfatos de calcio, disminu-
ción niveles de oxido nítrico, fumar, entre otros.
193
Tabla 4.
Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica
Encefalopatía, polineuropatía periférica, disfunción del sistema autónomo

Sistema nervioso
Anemia, disfunción plaquetaria, hipercoagulabilidad, Inmunodeficiencia humoral y celular: infec-

ciones y neoplasias
Sistema hematológico
Hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, pericarditis, vasculopatía periférica, acci-

dentes cerebrovasculares
Sistema cardiovascular
Enfermedad ósea de remodelado alto, enfermedad ósea de remodelado bajo, amiloidosis por
depósitos de B2microglobulina, artritis gotosa
Aparato osteoarticular
Derrame pleural, edema pulmonar, calcificaciones pulmonares

Sistema respiratorio
Capítulo Anorexia, náuseas, vómitos, ascitis, angiodisplasia de colon, diverticulitis
23 Sistema digestivo
Estado nutricional
Desnutrición
Hiperinsulinemia, resistencia periférica a la insulina, alteración de: glucagón, TSH, T3, T4, corti-
Sistema endocrino y metabolis- sol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina
mo
Disfunción eréctil, amenorrea

Esfera sexual
Prurito, hiperpigmentación, xerosis, pseudoporfiria, foliculitis perforante
Piel calcifilaxis
Psicológicas Depresión
Retención azohados (urea, creatinina), hiperuricemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperpotase-

mia, hipopotasemia, acidosisis metabólica
Alcalosis metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia, alteración de enzimas cardíacas, hepáticas,

Bioquímicas pancreáticas y tumorales.
194
Toxinas Urémicas cionan con el depósito de la ß2microglobulina compo-
nente principal de la amiloidosis secundaria de la ERC.
Los niveles séricos de ß2microglobulina están constan-
Las toxinas de definen como sustancias toxicas libera-
temente elevados en los pacientes en diálisis, pero no
das en forma de subproducto a partir de las activida-
existe correlación con la existencia de amiloidosis se-
des metabólicas de un organismo vivo. En nefrología
cundaria a ß2microglobulina. Depósitos de ß2microg-
sin embargo el término “toxinas” tiene una connotación
lobulina se han podido identificar en huesos, tendones,
diferente y comprende a todos los compuestos que se
articulaciones y también sistémicos. Se ha invocado
acumulan y causan alteraciones metabólicas en pacien-
que factores locales, como proteólisis, de- amidación o
te con enfermedad renal.
AGEs favorecerían la generacion de los depósitos.
La detección de niveles elevados considerablemente de
Se han descrito otros metabolitos resultantes de la
una sustancia no necesariamente significa que sea tóxi-
oxidación de proteínas, similares a los AGEs, denomi-
ca, debe demostrarse que las concentraciones elevadas
nados productos avanzados de la oxidación proteica
se relacionan con disfunciones de la uremia. En el caso
(AOPP). Su acumulación en la insuficiencia renal es el
de la urea, no existe una clara demostración que está
resultado de una alteración del balance en el equilibrio
en si misma tenga efectos nocivos. Paradójicamente,
entre factores pro oxidante y anti-oxidante a favor de los
los índices que miden su eliminación en diálisis (Kt/V,
primeros. Los AOPP activan los monocitos, aumentan
URR) son marcadores de mortalidad, sin embargo esto
la síntesis de TNF alfa y son mediadores de la infla-
podría suceder por lo difícil de demostrar las caracte-
mación. Los AOPP se relacionan con la aterosclerosis
rísticas de toxinas dadas por Bergstrom, en sus 4 crite-
acelerada de la ERC.
rios, esto se debe a las dificultades para cuantificar de
manera exacta una sustancia en un liquido con tanta La leptina es un péptido regulado por el gen ob, produ-
complejidad química como lo es el plasma y además por cida por los adipocitos. Actúa disminuyendo el apetito,
la determinación de la velocidad de acumulación de las aumentando la termogénesis, disminuyendo el peso y
sustancias asociadas a la gravedad de los síntomas que la grasa corporal. Se ha sugerido a la leptina como res-
va a depender de la cantidad de proteínas consumidas. ponsable de la anorexia y caquexia urémicas.
Sé reconocen alrededor de 90 sustancias como toxinas
urémicas. Se clasifican en moléculas pequeñas hidroso- Las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (IgLCs) en sus
lubles (<500 d), moléculas medias (>500 d) y moléculas formas kappa y lambda son sintetizadas por las células
pequeñas unidas a proteínas (<500 d), a continuación B, están presentes en el suero de individuos normales
se muestra la responsabilidad de estos compuestos en en muy pequeña cantidad, siendo eliminadas principal- Capítulo
la uremia.
Las guanidinas, son sustancias hidrosolubles producto

mente por la orina. En procesos linfoproliferativos, las
IgLCs pueden depositarse en el riñón y ser causa de ne-
fropatía.
23
del catabolismo muscular con acción neurotóxica. La

dimetilarginina asimétrica (ADMA) es un inhibidor en- En la ERC se detectan niveles séricos elevados de IgLCs.
dógeno de la sintetasa del óxido nítrico (NOS). Su acu- Se ha demostrado que las IgLCs interfieren con las fun-
mulación en la ERC disminuiría la producción de óxido ciones de los neutrófilos, inhibiendo la quimiotaxis, ac-
nítrico (NO), provocando disfunción endotelial. La ho- tivando la captación de glucosa e inhibiendo la apopto-
mocisteína (Hcy) es producida por la desmetilación de sis. Todo ello contribuiría a una mayor susceptibilidad
la metionina, la híperhomocisteínemia es tóxica para el a las infecciones. También otras proteínas como la alfa-
endotelio vascular, favoreciendo la proliferación de la macroglobulina, glucosaminoglicanos y la amiloide P,
fibra lisa muscular, la agregación plaquetaría y la trom- podrían participar en la toxicidad uremica. A medida
bosis. En la población general, la hiperhomocisteinemia que disminuye la TFG, aumenta la cantidad sérica de
es un factor predictivo de riesgo cardiovascular, en la muchas de estas moléculas.
ERC sus niveles séricos aumentan a medida que dismi-
nuye la función renal, y en los pacientes en diálisis está
permanentemente elevada.
Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
Otros solutos ligados a proteínas como el p-cresol, al ácido-base
ácido CMPF y el indoxilsulfato ejercen efectos tóxicos
sobre sistemas enzimáticos e interfieren con la unión de La capacidad del riñón para eliminar agua y electroli-
fármacos a proteínas. tos se mantiene hasta fases avanzadas de insuficiencia
renal. El balance glomérulo tubular, al existir un me-
La glicación no enzimática de cadenas de proteínas nor número de nefronas funcionantes, se adapta para
con glucosa y sus productos de degradación da lugar permitir la eliminación de solutos. Para ello la mayor
a los productos avanzados de la glicación o AGEs. En carga filtrada por nefrona se corresponde con un au-
la diabetes y en la ERC se acumulan, induciendo va- mento de la fracción excretada. Por tanto, los trastornos
rios efectos biológicos como la producción de citokinas, hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-base no apare-
apoptosis de polimorfo nucleares (PMN), estimulación cen mientras el filtrado glomerular no esté severamente
del estrés oxidativo e inhibición de NOS. Los ACEs se reducido (fase 4 de ERC). Cuando se produce una so-
han relacionado también con disfunción endotelial y brecarga hidrosalina y hay reducción severa del filtrado
aterogénesis acelerada, habiendo sido localizados en la glomerular (< 25 ml/min), existe tendencia a la hiper-
pared arterial de pacientes urémicos; también se rela- volemia e hipertensión, sorprende que a pesar de que el
195
riñón tiene como papel primordial el balance hídrico, la mos que estimulan el catabolismo proteico y consumen
intoxicación hídrica no sea mas prevalente en el pacien- la masa muscular. La acidosis metabólica activa el siste-
te con ERC. Por otra parte, en una situación opuesta de ma proteolítico ubiquitínproteosoma y destruye de for-
deshidratación y la misma función, el riñón es incapaz ma irreversible los AAE, degrada las proteínas muscu-
de reabsorber sodio. La disminución severa del filtrado lares y disminuye la albúmina en suero. La inflamación
glomerular también se comporta como una pérdida de crónica, en estrecha relación con la aterosclerosis acele-
la adaptación a la sobrecarga de potasio. Aunque los ni- rada, se acompaña de aumento de citokinas circulantes
veles séricos de potasio tienen tendencia a aumentar, no que también estimulan la proteólisis por la misma vía.
suelen observarse hiperpotasemias graves hasta filtra- La diabetes, causa frecuente de ERC, y la resistencia a la
dos glomerulares muy bajos (<15 ml/min). No obstante, insulina, presente también en la ERC, producen pérdida
deben considerarse otros factores que pueden inducir de masa muscular por el mismo mecanismo. La Hemo-
hiperpotasemia, aún con filtrado glomerular reducido, diálisis (HD) y Diálisis Peritoneal (DP) inducen el cata-
entre ellos, el hipoaldosteronismo hiporreninémico aso- bolismo por diferentes vías. Por último, ciertas toxinas
ciado a nefropatía diabética o nefropatías intersticiales, urémicas, podrían por algún mecanismo no conocido
o fármacos que bloqueen el SRAA como IECA, ARA II y en su totalidad, producir anorexia y desnutrición.
diuréticos ahorradores de potasio.
La ERC es causa de acidosis metabólica, pero el balan-

ce ácido-base normal se mantiene mientras el filtrado Anemia
glomerular no es < 25 ml/min (ERC, fase 4). La dis-
minución del HCO3- en plasma es debido fundamental- En 1836, Richard Bright, fue el primero en identificar
mente a la disminución de la amoniogénesis tubular y a la anemia asociada a la enfermedad renal al observar
la retención de H+, es decir acidosis hiperclorémica con la palidez en el desarrollo de la enfermedad de Bright.
brecha aniónica normal. Por otra parte, cuando la in- En 1907, Riesman documento su diátesis hemorrágica
suficiencia renal progresa se produce una retención de y cito la descripción de Morgagni de epistaxis y hemate-
aniones fosfato, sulfato y ácidos orgánicos determinan- mesis en un paciente a quien el “aliento le olía a orina”.
do un aumento del hiato aniónico. En la uremia (ERC, En 1922, Brown y Roth concluyeron que la anemia de
fase 5) la acidosis predominantemente es mixta. la nefritis crónica se debía a un descenso en la produc-
ción de glóbulos rojos en la medula ósea, y en 1957, Ja-
La acidosis metabólica se asocia con desnutrición pro- cobson y cols. Publicaron que el factor se crecimiento
teico calórica, pérdida de masa corporal y auto cata- eritrocitario, de reciente descripción, se producía en los
Capítulo bolismo muscular, también esta se considera un factor riñones en respuesta a la anemia. Este factor, la eritro-
23 para el desarrollo de osteodistrofia renal, ya que en el

hueso el exceso de ácido produce una pérdida de mine-
rales, puede interferir también con el metabolismo de la
poyetina (EPO), surgió como el principal regulador de la
eritropoyesis.
vitamina D o en pacientes con acidosis persistente gene- La anemia en la ERC se caracteriza por ser del tipo
rar osteomalacia o enfermedad ósea de bajo recambio. normocítica y normo crómica; el recuento de reticulo-
citos es bajo para la anemia y la fracción eritroide de la
medula se encuentra hipoplasica, sin que exista inter-
ferencia con las otras líneas hematológicas (leucocitos
Nutrición y plaquetas). Puede detectarse en estadios tempranos
de la enfermedad, haciéndose más severa a medida que
La desnutrición proteico - calórica puede afectar a más empeora la función renal. El déficit en la secreción de
del 50% de los pacientes en diálisis. El riesgo de des- EPO es el principal mecanismo patogénico. Otros fac-
nutrición, en los pacientes con ERC, aumenta en fases tores múltiples contribuyen al desarrollo de la anemia
muy avanzadas de insuficiencia renal. Un exceso en la renal, la vida media de los glóbulos rojos está acortada,
ingesta de proteínas, al contrario de lo que ocurre con algunas moléculas del grupo de poli aminas, como la
los carbohidratos y las grasas, no se acumula en las re- espermina y espermidina, se comportan como toxinas
servas corporales, sino que se degrada en urea y otros urémicas; inhibiendo la eritropoyesis, aunque esta teo-
compuestos nitrogenados excretados por el riñón. Ade- ría en los últimos estudios han perdido validez debido
más, los alimentos ricos en proteínas contienen canti- a su dificultad para reproducir estos hallazgos, por lo
dades importantes de potasio, fosfato, H+ y otros iones. cual el papel de estas sustancias inhibidoras en la etio-
La reducción del filtrado glomerular a <60 ml/min tiene logía de la anemia se a minimizado. Por otra parte, se
un menor margen en la eliminación de estos compues- puede presentar déficit de hierro y vitaminas, como el
tos, siendo cada vez menor a medida que la insuficiencia ácido fólico y la vitamina B, así como pérdidas hemá-
renal progresa. ticas, intoxicación por aluminio y fibrosis de la médu-
la ósea secundaria a hiperparatiroidismo. La anemia
En la ERC, la restricción proteica controlada (0,8 g/Kg
contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca en la
peso/día) permite mantener un balance neutro o con
uremia crónica.
cierta síntesis proteica. Ello gracias a que disminuye la
degradación proteica, disminuye la oxidación de ami- La EPO es una glicoproteína sintetizada por las célu-
noácidos esenciales (AAE) y se activa la gluconeogénesis las intersticiales peri tubulares renales en el individuo
hepática. La desnutrición en la ERC, y en el paciente en adulto. La hipoxia estimula su secreción, con el fin de
diálisis en especial, no sólo es atribuible a una dismi- conservar la masa de hematíes para satisfacer la de-
nución del aporte, ya que se conocen distintos mecanis- manda tisular de oxígeno. En la ERC se observa una
196
respuesta inapropiada. Los niveles plasmáticos son la infiltración y la calcificación de la media. La pérdida
anormalmente normales en relación a los niveles de ba- de elasticidad arterial resultante provoca un incremento
jos de hematocrito o hemoglobina. La anemia, además de la presión arterial sistólica y de la presión del pulso,
de la sintomatología propia de cualquier anemia cróni- sobrecarga cardiaca de presión, mala adaptación a la
ca, tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas, hipotensión y eventualmente hipoperfusión coronaria
el sistema cardiovascular, la trombopatía urémica, la diastólica. Las alteraciones que tienen lugar en el co-
nutrición, la inmunidad y la disfunción sexual. Tiene razón comprenden calcificaciones de las válvulas con
una significación especial la relación de la anemia con disfunción valvular, calcificaciones y lesiones del siste-
la miocardiopatía urémica. La anemia contribuye de ma de conducción con arritmias, miocardiopatía con
forma importante al desarrollo de hipertrofia ventri- insuficiencia cardiaca y aterosclerosis coronaria con
cular izquierda (HVI). En los últimos años, se conocen cardiopatía isquémica. La miocardiopatía urémica se
otros efectos de la EPO, más allá de los relacionados produce por dos mecanismos, sobrecarga de presión y
con la eritropoyesis. La EPO es un potente regulador sobrecarga de volumen. La HTA y la falta de elasticidad
de la proliferación y diferenciación de las células proge- de la aorta condicionan una sobrecarga de presión que
nitoras endoteliales (EPCs). Las células madre CD34+ induce una HVI concéntrica. Hay un aumento de la pre-
de la médula ósea pueden diferenciarse en dos vías, la sión sistólica, incremento de miofibrillas, engrosamien-
hematopoyética y la endotelial. La EPO, además de es- to de la pared y pocos cambios en el volumen ventricu-
timular la producción de hematíes, tendría la función lar. La hipervolemia, la anemia y la fístula arteriovenosa
de movilizar la circulación de EPCs y actuar sobre las (acceso vascular para hemodiálisis) crean una sobre-
EPCs maduras que expresan receptores de EPO. Estas carga de volumen y una HVI excéntrica. Se produce un
células tendrían una particular relevancia en los fenó- aumento de la presión diastólica, formación de nuevos
menos reparadores de neoangiogénesis. Otros factores sarcómeros y aumento del volumen de las cavidades. En
que causan anemia en la enfermedad renal crónica a la progresión de la miocardiopatía se da muerte celular
tener en cuenta son: perdidas sanguíneas crónicas, he- de miocitos y fibrosis.
molisis, hiperparatiroidismo secundario, inflamación y
déficit nutricionales. Un hecho relevante en la miocardiopatía urémica es la
disminución de la densidad de capilares. Inicialmente,
las alteraciones estructurales se traducen en disfun-
ción ventricular diastólica y posteriormente disfunción
Alteraciones cardiovasculares ventricular sistólica. La aterosclerosis ha sido durante
años considerada como el depósito pasivo de colesterol
Los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, en la pared arterial propio del envejecimiento. Pero, los Capítulo
insuficiencia cardiaca, vasculopatía periférica, acciden-
te vascular cerebral) son la principal causa de morbi-
mortalidad de los pacientes con ERC, antes de diálisis,
estudios más recientes han demostrado que se trata de
un proceso de carácter inflamatorio. El estímulo inicial
para la formación de la placa de ateroma es la disfun-
23
en diálisis y con trasplante. El motivo son las severas

ción endotelial. El daño del endotelio es el resultado del
alteraciones que tienen lugar en la estructura de las ar- equilibrio entre la agresión y las células reparadoras
terias, coronarias incluidas, así como en el músculo EPCs. En la ERC con pequeños descensos de la filtra-
cardíaco. ción glomerular ya se puede observar disfunción endo-
telial. La placa de ateroma inestable, cuya ruptura da
Es bien sabido que con la uremia coexiste un proceso lugar a la trombosis y al síndrome coronario agudo, se
de aterosclerosis acelerada. En la ERC son frecuentes forma por acumulo de macrófagos y células espumosas,
los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como mediadores de inflamación y LDL-oxidada. La ruptu-
edad avanzada, HTA, dislipemia tipo IV, diabetes y ta- ra de la placa se produce por una erosión superficial,
baquismo. Por otra parte, se dan otros factores no tra- disrupción por la neoangiogénesis o activación de me-
dicionales o emergentes, relacionados con la uremia que diadores pro-inflamatorios por células T-helper 1 (Th
explicarían la elevada prevalencia de accidentes cardio- 1). En la ERC las placas son de morfología más agre-
vasculares. Entre otros, la anemia, la hiperhomocistei- siva. Aunque, en la insuficiencia renal, la tendencia a
nemia, el metabolismo del fósforo y calcio alterado, la la calcificación arterial clínicamente se traduce en una
hipervolemia, el estrés oxidativo, la inflamación, la ten- mayor gravedad. La calcificación de la placa de ateroma,
dencia protrombótica y la hiperactividad simpática. La mediada por Th 2, posiblemente la haría más estable,
HTA es a la vez causa y consecuencia de la ERC. Su pre- circunstancia, sin embargo, por aclarar.
valencia aumenta con la disminución de la función re-
nal, alcanzando el 80% de pacientes en estadio 5. Están La insuficiencia renal se caracteriza por la presencia
implicados varios mecanismos patogénicos. Estimula- de marcadores de estrés oxidativo y de inflamación.
ción del SRAA, hiperactividad simpática, expansión del Ambos procesos estarían implicados en la patogenia
volumen extracelular, disfunción endotelial, aumento de la aterosclerosis. El estrés oxidativo consiste en el
del calcio intracelular, calcificaciones vasculares y po- predominio de especies reactivas de oxígeno (ROS) en
sible enfermedad vascular renal. Los fenómenos que el balance entre factores oxidantes y antioxidantes. El
afectan la pared arterial son de dos tipos. El primero, medio urémico es propenso al predominio de ROS que,
la formación de placas de ateroma en la íntima, calcifi- junto a otros mediadores son capaces de activar célu-
cadas con mayor frecuencia que en la población general. las inflamatorias (macrófagos y linfocitos). Mediante el
Se produce isquemia del territorio afectado y riesgo de factor de transcripción NF-kB se liberarían mediado-
oclusión por trombosis. El segundo, el engrosamiento, res pro-inflamatorios, como la IL-6, que provocarían
197
modificaciones en la pared arterial traduciéndose en el fropatía diabética, nefritis LÚPICA, artritis reu-
fenómeno de aterosclerosis acelerada, con oxidación de matoide, síndrome de Goodpasture, Wegener,
LDL, migración de leucocitos, proliferación de células glomerulonefritis pos infecciosa, hepatitis B y
musculares lisas, calcificación y activación de metalo- C, Sífilis, HIV, Amiloidosis, Neoplasias entre
proteinasas (MMP). otros mas.
La angiogénesis y remodelado vascular es otro hecho • Tubulointersticial, inducida por medicamentos

presente en la aterosclerosis. La expresión del factor de (alopurinol, sulfas, AINES) o toxinas (infecciones
crecimiento endotelial (VEGF) está aumentada. La neo bacterianas, virales, parásitos), enfermedad poli-
vascularización de la placa de ateroma puede promover quística del riñón, mieloma múltiple, metales pesa-
el crecimiento de lesiones inestables. Por otra parte, la dos, radiación, sarcoidosis.
menor capilarización del miocardio en la ERC sugeriría
la existencia de cierto grado de resistencia al VEGF o • Obstructiva, litiasis renal bilateral, enfermedades
bien alguna alteración de las EPCs en el medio urémico. de la próstata, fibrosis retroperitoneal, tumores, ve-
La calcificación de la media arterial en general y de las jiga neurogenica.
arterias coronarias en particular se produce con mucha
mayor frecuencia en la ERC, que en otras circunstan-
cias. El depósito de sales de calcio no es un hecho pasi- ASPECTOS CLINICOS.
vo como consecuencia de un producto Ca x P demasiado
alto. Tal como ha sido expuesto, es un proceso activo En las etapas iníciales de la ERC, cuando las manifes-
producido por la trasformación osteoblástica de las cé- taciones clínicas y resultados de laboratorio son míni-
lulas musculares lisas. mas o inexistentes, el diagnóstico puede ser sugerido
por la asociación de manifestaciones inespecíficas por
parte del paciente, tales como fatiga, anorexia, pérdi-
Osteodistrofia renal da de peso, prurito, náusea. Cuando se trata de signos
como tal, la hipertensión, hemólisis, poliuria, nicturia,
Las lesiones óseas que aparecen en la ERC se clasifi- hematuria o edemas, a pesar de no ser específicos, lle-
can en enfermedad ósea de remodelado alto u osteítis fi- var a pensar en el DIAGNÓSTICO de enfermedad renal.
brosa o hiperparatiroidismo secundario, y enfermedad (Tabla 4)
ósea de remodelado bajo, bien sea osteomalacia o hueso
La enfermedad renal crónica podría dividirse en algu-
Capítulo adinamico. Este tema se revisara a profundidad en el
nas etapas de acuerdo a su relación entre las manifesta-
23 capitulo respectivo en este mismo texto
ciones clínicas, los trastornos metabólicos que ocurren
y la función renal.
ETIOLOGÍA. La etapa inicial se caracteriza por la pérdida silente de

la filtración glomerular hasta en un 50% aproximada-
La enfermedad renal crónica se desarrolla a lo largo de mente. En esta etapa no hay manifestaciones clínicas
muchos años a medida que las estructuras internas del específicas de la insuficiencia renal ni manifestaciones
riñón se van dañando lentamente. Las causas más co- bioquímicas significativas detectables en el laborato-
munes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión rio rutinario. Metabólicamente sin embargo, una inca-
arterial, y glomerulonefritis, Juntas, causan aproxima- pacidad temprana en la capacidad absortiva del calcio
damente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas intestinal y una temprana pérdida de la capacidad de
áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropa- excreción tubular de fósforo, manifiestan uno de los
tía de HIV. problemas más serios de la insuficiencia renal como las
anormalidades en el manejo de los iones (calcio, fósforo
Las enfermedades del riñón han sido clasificadas según y magnesio) y el desarrollo temprano del hiperparatiroi-
la parte de la anatomía renal que está implicada: dismo asociado a la enfermedad ósea de la enfermedad
renal crónica. Podrían estar incluidos en esta etapa los
• Vascular, incluye enfermedades de las grandes va- estadios 1 a 3 según la clasificación ya mencionada. A
sos sanguíneos, como estenosis de la arteria renal medida que avanza la enfermedad, se podría tener una
bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos etapa intermedia o moderadamente avanzada, hay una
pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome pérdida entre el 20 - 50% de la filtración glomerular.
urémico hemolítico y vasculitis. Vasculitis C-AN- Probablemente se observe un incremento sostenido, no
CAS y P-ANCAS, nefroesclerosis hipertensiva. muy marcado de la urea y la creatinina séricas, inca-
pacidad para concentrar la orina, leve anemia normo-
• Glomerular, grupo diverso y dividido en: cítica y normocrómica, pérdida de peso inexplicable y
• Enfermedad glomerular primaria: glomeru- anorexia. Ya cuando la filtración glomerular se pierde
loesclerosis focal y segmentaria y nefropatía aun más, el paciente desarrolla manifestaciones cla-
por IgA, nefropatía membranosa, enfermedad ras de la enfermedad, su función renal está menos del
de cambios mínimos, glomerulonefritis mem- 20%. Generalmente hay una notable pérdida de peso,
branoproliferativa. anemia objetiva con palidez notoria, la anorexia empeo-
ra, y también puede haber una serie de manifestaciones
• Enfermedad glomerular secundaria, como ne- gastrointestinales como estreñimiento severo o a veces
198
diarreas, y sabor metálico en la boca. mayores de 75 años y pacientes embarazadas, en pa-
cientes con FG > 60 ml/min/ 1.73 m2 la diferencia entre
La creatinina y la urea suelen estar altos, usualmente filtración glomerular estimada y medida es de 29 a 33
con tendencia a ir en aumento en el tiempo. Sin em- ml/ min/1.73 mt2.
bargo, cuando el paciente ha perdido gran cantidad de
peso y la anorexia es muy severa, los valores de urea y Es así como la medida de la depuración en orina de 24
creatinina no se encuentren muy elevados. horas se convierte en una mejor herramienta, aunque
también tiene limitaciones, uno de ellos la no recolec-
En la etapa final, también llamada enfermedad renal ción del volumen total de orina. (Cuadro 1)
crónica terminal (ERCT), el paciente tiene generalmente
manifestaciones de uremia. La función renal es igual o
menor al 10% de lo normal, la urea y la creatinina es-
tán marcadamente elevados y el paciente se encuentra CUADRO 1
con acidosis metabólica grave con anión gap alto, hiper-
caliemia severa, sobre carga hídrica con hiponatremia
e hipocalcemia sintomática. La presión arterial puede
estar elevada por efecto de la hipervolemia cuando la
diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está
oligoanúrico. Como otras manifestaciones, el paciente
puede presentar coma, apatía extrema o irritabilidad
marcada, flapping o leve tremor digital. Además puede
presentarse sangrado digestivo importante, edema pul-
monar, arritmias cardiacas y extrasístoles detectables
electrocardiográficamente.
DIAGNÓSTICO.
la prueba estándar para valorar la función renal y tasa MDRD
de filtracion glomerular es la depuración de la inulina. TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (CrS.) -1.154 x (Edad) -0.203 x (0.742
Pero dado que este examen requiere una serie de con- Mujeres) x (1.212 afroamericanos).
Capítulo
diciones especiales para su realización, generalmente
se usa la depuración de la creatinina endógena. Este
examen sobrestima la verdadera filtración glomerular
DEPURACION DE CREATININA
DCr = Creatinina orina mg/dL x Volumen de la orina mL/min.

23
entre 10 y 50%. Existen otras pruebas para determinar Creatinina sérica

la TFG que se realizan con marcadores radioisotópicos
como la gammagrafía renal.
Según el reporte del estudio realizado por la doctora
La úrea y la creatinina sérica, indican de manera indi-
Villegas en Medellín y publicado en la revista medica de
recta el nivel de la filtración glomerular (FG), la altera-
la UPB en jul. – dic. 2008: “Con los resultados obteni-
ción en los valores considerados normales en la pobla-
dos se puede concluir que en la población colombiana
ción, ocurre cuando el 50% de la función renal se ha
con enfermedad renal crónica no terminal, la ecuación
perdido (figura 1). La relación BUN/creatinina tiene una
de CG tiene mejor correlación con la TFG evaluada por
relación usual de 10/1. Si el paciente es sometido a una
DCr. medida en orina de 24 horas que la ecuación de
carga proteica, la relación será mayor, podría ocurrir
MDRD abreviada, aunque con una mínima diferencia
también cuando hay un sangrado digestivo, y un esta-
entre las dos”.
do de hipercatabolismo endógeno, (infecciones severas
o septicemias). Otras anormalidades bioquímicas importantes son las
relacionadas al calcio y fósforo sérico, aumento de la
La depuración de creatinina puede ser calculada a tra-
hormona paratiroidea, aumento de la fosfatasa alcali-
vés de varias fórmulas siendo las mas utilizadas la de
na, anemia normocítica-normocrómica, gases arteriales
Cockcroft – Gault y la MDRD, presentan limitaciones
con acidosis metabólica con anión Gap normal o eleva-
para su utilización, ya en ciertos casos se muestra ma-
do, motivo por el cual se deben ordenar estos exámenes
yor error en la precisión de estas, que son los mismos
para completar el contexto de la enfermedad renal cró-
que afectan la producción de creatinina: la aumentan:
nica y su estadio, entendidos estos como los exámenes
Raza negra y atletas por mayor masa muscular, al
básicos mínimos en sangre.
igual que la dieta hiperproteica. Disminuye: Edad ma-
yor, sexo femenino, amputaciónes, desnutrición, dieta En cuanto a las imágenes es importante destacar la eco-
vegetariana y enfermedades neuromusculares. Para la grafía renal y de vías urinaria, la cual en manos expertas
MDRD, las limitaciones son: la fórmula fue validada en se considera una de las pruebas de imágenes mas útiles
una población de edad media de USA con un grupo im- para el DIAGNÓSTICO etiológico de algunas enfermeda-
portante de pacientes con deterioro de la función renal, des renal, aparte de determinar como primer hallazgo
solamente el 6 % de la población evaluada era diabética, fundamental la existencia de los 2 riñones, es así como
no es útil para la evaluación de FG en niños, adultos en el paciente con HTA entre otras, se observan riñones
199
disminuidos de tamaño, alteraciones en la diferenciación la progresión del daño renal con cierta restricción pro-
cortico medular y de la ecogenicidad, en el riñón del dia- teica, puesto que tiene el riesgo de llevar al paciente a
bético, estos pueden observar normales o aumentados de una desnutrición. La dieta hipoproteica retrasa la apari-
tamaño como sucede también en la Amiloidosis, dos de ción de los síntomas de uremia al reducir la producción
las pocas causas de enfermedad no obstructiva con riñón de residuos nitrogenados y los síntomas que estos gene-
“grande”. Se puede a su vez documentar hidronefrosis uní ran como prurito, insomnio, alteraciones neurológicas,
o bilateral por enfermedad obstructiva, siendo la litiasis neuromusculares, gastrointestinales.
renal o hipertrofia prostática las mas comunes, aunque
cualquier lesión que obstruya la vía urinaria la produce Este efecto es útil en TFG < 25 ml/min. Se deben agre-
(tumores, fibrosis). Se puede determinar en este examen la gar suplementos (vitaminas hidrosolubles, hierro) las
presencia de quistes renales como DIAGNÓSTICO inicial proteínas son < 0,8g/Kg/día. Menor aporte de proteínas
de tumor, basados en las características de este (quistes puede ocasionar un balance nitrogenado negativo y lle-
complejos) o de acuerdo al numero, ubicación y la edad, var a desnutrición y a la pérdida de masa muscular. A
siendo ademas la ecografia renal fundamental para deter- los pacientes se les debería controlar cada 2 meses pará-
minar la presencia de enfermedad hereditarias como la metros antropométricos como índice de masa corporal,
poliquistosis renal, entre muchas otras utilidades de esta pliegue tricipital y circunferencia del brazo. Parámetros
ayuda radiológica. bioquímicos como albúmina, colesterol y linfocitos en
sangre. La hipoalbuminemia es un predictor de mor-
Otros pruebas como la cistatina C, proteína producida por talidad en los pacientes en diálisis. Esta disminución
todas las células nucleadas en un rango constante y filtra- de los niveles de albúmina sérica no depende sólo de la
da libremente por el glomérulo, aun en validación y estan- restricción proteica en la dieta sino por la inflamación
darización, promete ser la solución para estudios bioquí- crónica de estos pacientes.
mico en sangre y determinar la función renal, obviando
los inconvenientes de la creatinina y la urea ya discutidos. El aporte calórico adecuado es importante para evitar
la malnutrición. En los pacientes con ERC una disminu-
ción de la grasa corporal, demuestra un aporte bajo de
calorías. El aporte de alrededor de 35 Kcal/kg/día re-
MEDIDAS GENERALES BASICAS. partida por igual entre carbohidratos y lípidos, con una
moderada restricción proteica, proporciona una dieta
La enfermedad renal es siempre una patología crónica y adecuada con riesgo escaso de desnutrición.
progresiva. El objetivo clínico es minimizar la velocidad
Capítulo de dicha progresión e identificar y corregir precozmente Las alteraciones lipídicas que con frecuencia aparecen
23 los factores de riesgo, además de mantener un control

estricto de las patologías subyacentes como la HTA y la
DM, principales causas de esta entre otras muchas pa-
en la ERC pueden contribuir al desarrollo de una arte-
riosclerosis precoz e incluso acelerar la progresión de
la ERC. Para mantener a los pacientes con ERC correc-
tologías sistémicas con compromiso de la función renal. tamente nutridos también debemos tener en cuenta la
ingesta de agua, sal, potasio, calcio, fósforo, oligoele-

El tratamiento de la enfermedad renal crónica comprende: mentos y vitaminas.
Tratamiento específico a la enfermedad de base que
modifica la progresión en fases iníciales de insuficien-
cia renal. Como se menciono el control de la hiperten- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
sión arterial en la nefroesclerosis hipertensiva o en la
nefropatía diabética. La anemia comienza generalmente cuando la TFG está
por debajo de 30-40 ml/min. Esta anemia está causada
Tratamiento conservador para prevenir la aparición de por una deficiencia en la síntesis de eritropoyetina en-
síntomas de la ERC, minimizar las complicaciones y dógena (EPO).
preservar la función renal el mayor tiempo posible. La
modificación, restricción y suplementación de la dieta, La detección y tratamiento precoz de la anemia pue-
es parte fundamental. de prevenir o mejorar diferentes condiciones adversas
como la hipertrofia ventricular izquierda y cardiopatía
Prevención y tratamiento de las complicaciones: requiere isquémica disminuyendo la morbi-mortalidad. El trata-
la individualización del tratamiento según el compromiso miento precoz puede retardar la progresión de la ERC
en distintos órganos por la ERC. Lo mas importantes son en pacientes no diabéticos. (Ver capitulo anemias).
la anemia, enfermedad cardiovascular y alteraciones del
metabolismo del calcio y el fósforo. En la ERC terminal Enfermedad cardiovascular
o fase de uremia avanzada el único tratamiento posible
es la diálisis, hemodiálisis o diálisis Peritoneal, como tra- Aparte de la necesidad de control de factores clásicos de
tamiento transitorio y de manera definitiva al trasplante riesgo cardio-vascular (HTA, diabetes, obesidad, taba-
renal (donante vivo o cadáverico). quismo y dislipemia.) existen otros factores no clásicos
asociados a la enfermedad renal crónica y /o al tratamien-
to sustitutivo (diálisis y trasplante) que son: anemia, al-
teraciones metabolismo del calcio y fósforo, hiperhomo-
TRATAMIENTO CONSERVADOR cisteinemia, desnutrición, inflamación, estrés oxidativo,
activación del eje renina, angiotensina, aldosterona y sis-
La dieta en el manejo de pacientes con ERC disminuye
200
tema nervioso simpático, y su tratamiento será útil para hipocalcemia y estimula directamente la producción y
mejorar la morbimortalidad de estos pacientes. secreción de la hormona paratiroidea. (Ver capitulo me-
tabolismo calcio y fósforo).
La patología cardio-vascular es la primera causa de
muerte de los pacientes en diálisis (40-50%), espe- DESORDENES LIPIDICOS EN LA ENFERMEDAD CRONICA.
cialmente en pacientes de edad avanzada, varones y
diabéticos; siendo siempre mayor que en la población La mayor causa de mortalidad en el paciente renal, es la
general. enfermedad cardiovascular, esta y muchas otras com-
plicaciones son producto del estrés oxidativo, inflama-
A mayor presión arterial, más posibilidades de infarto ción y dislipidemia.
de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro
vascular e insuficiencia renal. Entre un 80-90% de pa- Los pacientes con ERC leve a moderada, especialmen-
cientes con ERC avanzada tienen HTA. te los que tienen proteinuria, presentan de manera fre-
cuente hipertrigliceridemia y niveles de LDL elevados.
Es de destacar los resultados del tratamiento con IE- De igual manera el colesterol total y el LDL es normal, o
CAS o ARAII. El objetivo son cifras de PA < 130/80 y bajo en los pacientes con ERC E 5 o terminal en terapia
PA < 125/75 si la proteinuria es > 1 g /24 h. Puede ser dialítica tipo hemodiálisis (HD). Incluso el aclaramiento
necesaria la asociación de 2 o más fármacos antihiper- o metabolismo de las VLDL y quilomicrones así como
tensivos y modificación del estilo de vida (restricción de sus remanentes aterogenicos están alterados en el pa-
sal, ejercicio físico, tabaquismo, alcohol). ciente con ERC moderada a severa. Esto acompañado
por la presencia de acumulo de HDL denso, HDL oxida-
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es otro factor
do y lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
de riesgo cardiovascular. Puede mejorar al corregir la
anemia (eritropoyetina o darbepoetina). En los pacien- Otra importante alteración en el perfil lipidico que se
tes en diálisis la retención hidrosalina y el estado hiper- presenta en la ERC es una importante reducción en los
dinámico de la FAV (Fístula arteriovenosa) son factores niveles séricos de apoA1 y concentración sérica de HDL.
de riesgo para desarrollar HVI. Además la HDL presenta defectos en su maduración,
efectos antioxidantes, capacidad antiinflamatoria y del
La HVI es la alteración cardiovascular más común en la
trasporte reverso del colesterol (RCT).
ERC (54-100%) y se considera un factor de riesgo indepen-
diente de morbimortalidad. Sus consecuencias clínicas El paciente con ERC E 5 que se encuentra en terapia
son: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca conges- dialítica, la modalidad a la cual es sometido, diálisis Capítulo
tiva, arritmias e hipotensión en hemodiálisis (HD).
Su tratamiento se basa en la corrección de la anemia,

en el control de la presión arterial y la insuficiencia
peritoneal o hemodiálisis, puede significar diferencias
en las alteraciones en el perfil lipidico. Los pacientes en
diálisis peritoneal, se presenta colesterol total elevado
23
así como los niveles de LDL, simulando el perfil lipidico

cardiaca. También es importante la regulación elec-
de un síndrome nefrótico, esto se debe a la cantidad de
trolítica, como la del potasio y el tratamiento de la
proteínas que se pierden en los recambios de liquido en
dislipemia.
la terapia peritoneal. (Tabla 5)
En la ERC, la enfermedad coronaria es el resultado más
importante de la arteriosclerosis. Puede afectar a un
30% de los pacientes y un 50-60% de los pacientes dia- TABLA 5. ANORMALIDADES LIPIDICAS EN
béticos. El tratamiento de la dislipemia disminuye la ENFERMEDAD RENAL
morbimortalidad cardiovascular.
Col
La dislipemia se manifiesta en la ERC como hipertrigli- Tipo IRC HDL LDL Triglicéridos
Total
ceridemia (más común) e hipercolesterolemia. El des-
censo del HDL está presente en el 50-75% de los pacien- Sind nefrótico ↑↑↑ ↓ ↑↑ ↑
tes, por lo que se deben aplicar las mismas medidas
generales y farmacológicas que en la población general. ERC sin Dialisis → ↓ → ↑↑
El tratamiento con estatinas mejorará el perfil lipídico
además de tener un efecto reno y cardioprotector en fa- Hemodiálisis → ↓ → ↑↑
ses no avanzadas de ERC. La insuficiencia renal se aso-
cia a hiperhomocisteinemia, que es un factor de riesgo Dial Peritoneal ↑ ↓ ↑ ↑
cardiovascular independiente, aunque no se ha demos-
trado de forma concluyente que su descenso reduzca las
complicaciones cardiovasculares.
Transplante ↑↑ → ↑ ↑
Metabolismo del calcio y el fósforo. La presencia de estrés oxidativo e inflamación son ha-
llazgos frecuentemente encontrados en el paciente renal,
Cuando la TFG desciende por debajo de 40 - 60 ml/min todo esto resulta en una activación de las células endo-
se observar un descenso en los niveles del calcitriol, hi- teliales, disminuyendo la regulación de la moléculas de
pocalcemia y un aumento del fósforo sérico. El fósforo adhesión así como la expresión de factores quimiotacti-
es un factor importante del hiperparatiroidismo secun- cos que producen la activación e infiltración de la pared
dario, disminuye la producción de calcitriol, favorece la vascular y transformándose en macrófagos.
201
De manera simultánea a estos fenómenos se genera oxi- Tabla 6. Metas en el perfil lipidico en pacientes con ERC
dación de LDL y este con las partículas remanentes y
lipoproteínas, son fagocitados por los macrografos si- Colesterol total
tuados en la pared vascular, dando paso a la formación
de las células espumosas, las cuales son un paso fun- Deseable < 200
damental en el desarrollo y progresión de la ateroescle- Borde Line alto 200-239
rosis.
Alto >300
Otros factores alteran el perfil lipidico como son los LDL ( Lipoproteína baja den-
genéticos, severidad de la inflamación sistémica, des- sidad)
nutrición y algunos medicamentos como esteroides, ra- < 100
pamicina, inhibidores de la calcineurina, sevelamer y Optima
otros más. En este contexto los medicamentos como el 100-129
Cerca de lo optimo
sevelamer y colestiramina pueden reducir los niveles de
colesterol total. 130-159
Borde Line
160-189
El tratamiento del desorden lipidico en los pacientes Alto
depende del estadio en que se encuentre, y las metas a >190
obtener son mas rigurosas que en la población general, Muy alto
puesto que tener ERC es a la fecha considerado una ca- Triglicéridos
tegoria de alto riesgo cardiovascular. Tabla 6.
Normal <150
Borde Line alto 150-199
Alto 200-499
Muy alto >500

Lipoproteína alta densidad
(HDL)
<40
Baja
Colesterol No HDL ( Col To-
Capítulo tal- HDL)
23 Normal
<130
En las dos siguientes tablas se resumen las recomenda-

ciones del tratamiento de las dislipidemias de pacientes

con ERC, y las dosis maximas de estatinas aceptadas.
(Tablas 7 y 8).
Tabla 7.
MANEJO DE DISLIPIDEMIAS EN ERC EN ADULTOS
Objetivo
Tipo de dislipidemia Manejo inicial Alternativa inicial Continuar con
Terapeutico
Trigliceridos menor a Cambios en estilo de Cev + ácido nicotínico

Trigliceridos mayor a Combinar fibrato con
500 mg/dl, ideal menor vida (cev) + fibrato (ge- (ideal si hay hiperfosfa-
500 mg/dl ácido nicotínico
a 200 mfibrozilo) te-mia)
Cev + resinas secues-

Ldl mayor de 100 y me- Cev + bajas dosis de
Ldl menor de 100 mg/dl trado-ras de acidos bi-
nor de 130 mg/dl estatinas
liares (rsab)
Cev + estatinas a altas Estatina + rsab o aso-

Ldl mayor a 130 mg/dl Ldl menor de 100 mg/dl Cev + rsab
dosis ciar con ezetimibe
Trigliceridos mayor a Trigliceridos menor a Ácido nicotínico + esta-

Cev + fibrato a altas
500 y ldl mayor a 100 500 (ideal menor a 200) Cev + ácido nicotínico tina o fibrato + ezetimi-
dosis
mg/dl y ldl menor a 100 be
202
Tabla 8. Recomendación de dosis de Estatina factor inhibidor del activador de plasminogeno 1 (PAI
– 1), especialmente relacionados con evidente daño de
> 30 ml/ < 30 ml/ min. o órgano blanco (corazón y riñón).
min diálisis
Atorvastatina 10- 80 mg 10 – 80 mg. Como otras anormalidades en la hemostasia se pueden
encontrar la elevación de los niveles plasmáticos del
Fluvastatina 20 -80 mg 10 – 40 mg
factor de von Willebrand (vWF) y trombomodulina en
Lovastatina 20- 80 mg 10 – 40 mg el contexto de la disfunción endotelial, incremento de
Pravastatina 20- 40 mg 20 – 40 mg la actividad del FXIIa, FVIIa, complejos activados de la
Rosuvastatina 10- 40 mg 5- 10 mg proteínas C y estos a su vez incrementan los niveles de
los complejos trombina – antitrombina y reducen la ac-
Simvastatina 20 – 80 mg 10 – 40 mg tividad de la antitrombina.
En los pacientes con ERC terminal (ERC E 5) aparte de

existir los factores ya ampliamente mencionados, em-
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA ASOCIADOS EN LA piezan a aparecer signos de disfunción plaquetaria tales
ENFERMEDAD RENAL CRONICA. como riesgo aumentado de sangrado cutáneo, seroso y
por mucosas. Varios factores contribuyen a la disfunción
La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad
plaquetaria en la ERC E5, como la alteración en las glico-
del sistema circulatorio luego que sucede un daño vas-
proteínas plaquetarías GPIIb/IIIa, alteración en la libera-
cular.
ción de ADP y serotonina de los gránulos plaquetaríos y
Es un proceso dinámico y muy regulado que hasta aho- un metabolismo defectuoso del ácido araquidonico y pros-
ra comenzamos a entender. taglandinas. Todos estos defectos generan un alteración
en la agregación y adhesión de las plaquetas.
En condiciones normales, cuando se produce la injuria
de la pared del vaso sanguíneo, rápidamente se inician Algunas toxinas urémicas como la metilguanidina y el
una serie de eventos coordinados diseñados para sellar ácido guanidinosuccinico, pueden contribuir a la alte-
la ruptura. ración en la función plaquetaria, estimulando la libera-
ción de oxido nítrico (NO).
Estos eventos para la formación del coagulo inician con
el reclutamiento y activación de la plaquetas así como la La anemia al parecer juega algún papel en la disfunción
generación de trombina y fibrina y otros múltiples me- plaquetaria ya que su corrección mejora la disfunción, Capítulo
canismos de modulación y autorregulación para preve-
nir de igual manera la inflamación del vaso y un mayor
daño de los tejidos. Un déficit en la función plaquetaría
pero aun no se conoce bien el mecanismo.
Los pacientes en hemodiálisis pueden activar tPA pero

23
se desconoce como es el mecanismo que contribuye al
o cualquier otro paso de la cascada de la coagulación

aumento en la tendencia al sangrado.
pueden ocasionar sangrado anormal, a su vez una mala
regulación en los mecanismos mencionados pueden Las manifestaciones clínicas en los paciente renales con
producir fenómenos de trombosis e inflamación con el alteraciones en la hemostasia son el infarto agudo del
daño tisular y vascular que esto acarrea. miocardio, accidente cerebro vascular y enfermedad
vascular periférica, pero aun no hay estudios que pue-
Los pacientes con ERC muestran un amplio rango de
dan determinar los factores antes mencionados como
alteraciones en la hemostasia, generando múltiples ma-
factores independientes de riesgo cardiovascular en la
nifestaciones clínicas que aumentan de manera consi-
enfermedad renal.
derable la morbilidad y la mortalidad en esta población
de pacientes. Las manifestaciones clínicas de la disfunción plaque-
taria son sangrados mucocutaneos como la epistaxis y
En los pacientes con enfermedad renal se ha documen-
aparición fácil de equimosis en la piel; otros trastornos
tado en varios estudios alteraciones en los niveles de
como el sangrado gastrointestinal e intracraneal son
concentración plasmática de fibrinógeno y la correla-
parcialmente justificados por la disfunción plaquetaria.
ción de estos con marcadores sistémicos de inflama-
ción tales como proteína C reactiva (PCR) e interleuqui- Para el DIAGNÓSTICO de estas anormalidades no hay
na 6 (IL6). Los niveles de factor tisular (FT) también ninguna prueba específica disponible, ya que el TP y
se encuentran elevados, además del rol en la activación TPT se encuentran prácticamente normales al igual que
plaquetaria, se ha propuesto que este podría ser un me- el conteo plaquetarió. El conteo de factores como el TF,
diador de la inflamación debido a que este en última PAI – 1 y otros potenciales marcadores de la alteración
instancia activa el receptor de activación de proteasas 1 en la hemostasia solo se realizan para estudios clínicos
e induce la cascada de señales intracelulares de la infla- y no son recomendados en la práctica clínica. El tiempo
mación tales como las dependientes del factor nucleolar de sangría que podría ser utilizado tiene grandes limi-
kappa – beta, a través de estos contribuye al desarrollo taciones técnica y variabilidad del dato, lo cual lo hace
de ateroesclerosis en el paciente renal. pobremente reproducible y se afecta fácilmente por fac-
tores como la temperatura y la calidad de la piel.
En los pacientes renales el sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) se asocia con el incremento de fibri- Se han usado pruebas más específicas como la PFA –
nógeno plasmático, dímero D y de la concentración del 100, utilizada por Zupan y colaboradores, pero no se
203
encuentra fácilmente disponible. Obtener una valora- mia, crioprecipitados, desmopresina y estrógenos.
ción de la funcionalidad plaquetaria se considera un
objetivo primordial para valorar el riesgo de sangrado La eritropoyetina aparte de mejorar la producción de
por lo cual es objeto de múltiples investigaciones en eje- glóbulos rojos puede ayudar a mejorar el contacto de
cución. las plaquetas con el endotelio mejorando la agregación
y adhesión.
Los niveles de nitrógeno ureico, creatinina y el grado de
anemia, no han podido demostrar un riesgo estadísti- Cuando se requiere de un rápido tratamiento en la dis-
camente significativo de riesgo de sangrado. función plaquetaria, en el paciente con ERC con sangra-
do la desmopresina es el medicamento de elección, esta
Los tratamientos específicos para los trastornos de la aumenta el vWF y FVIII, es de acción rápida luego de
hemostasia del paciente con ERC, desafortunadamen- la administración pero de corta acción, esta puede ser
te son extrapolados de la población general, pero la administrada subcutánea o intravenosa en dosis única
mayoría de autores como JALAL y colaboradores re- de 0.3 mcgs/kg.
comiendan el uso de bloqueadores del SRAA, agentes
antiplaquetarios y antilipidicos como las estatinas y los El crioprecipitado que es rico en FVIII y vWF también
fibratos. tiene un inicio rápido pero tiene una vida media corta
(4 – 12 horas), con el riesgo trasmicion de virus de he-
Los RAAS se deben iniciar de manera temprana en el patitis C y VIH.
paciente con ERC documentada, a la vez que estos con-
tribuyen a la lenta progresión de la enfermedad, además Los estrógenos también reducen el tiempo de sangría en
de disminución en el riesgo cardiovascular y de morbi- los pacientes urémicos, pueden ayudar a un control más
lidad y mortalidad. prolongado del sangrado, se usa intravenoso 0,6 mg/kg
diarios por 5 días o en forma de estradiol vía transder-
El uso de ASA si bien esta recomendado en el paciente mica 50 – 100 microgramos 2 veces por semana.
con ERC, se ha asociado con mayor riesgo de sangrado
en pacientes con ERC avanzada.
En el caso de las estatinas su efecto pleitropico redu- Conflicto de intereses

ciendo sustancias como TF, PAI -1, PCR, favorecen la
modulación en la tendencia protrombotica con las dis- Declaro que los conceptos manifestados en este escri-
Capítulo minución plasmática de colesterol. Sin embargo estu- to son producto de la revisión bibliográfica de la litera-
23 dios clínicos con rosuvastatina versus placebo no pu-

dieron demostrar alguna diferencia en la sobrevida
cardiovascular. Pero estudios como el SHARP en la cual
tura, bajo la óptica de mi entrenamiento y experiencia
como internista nefrólogo, pero ninguno son conceptos
propios o demostrados por investigaciones propias. De
se compara simvastatina versus simvastatina – ezetimi- ninguna manera representa el concepto o la opinión de
ba, demostró algunas diferencias interesantes. la empresa en la cual laboro.
En cuanto al manejo de la disfunción plaquetaria se Esta revisión la realizo sin ningún ánimo de lucro, ni
realizan medidas como la diálisis, corrección de la ane- voy a recibir remuneración económica alguna.
204
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205
Capítulo
23
206
Capítulo
24
ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA AUTOSOMICA DOMINANTE
207
24
Capítulo
208
ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA

AUTOSOMICA DOMINANTE
JHON SERNA FLÓREZ* La ADPKD es la forma más común de enfermedad ge-

Capítulo
* MD especialista en Medicina Interna, Nefrología, nética renal, se caracteriza por la presencia de quistes
Cuidado Crítico y Epidemiología
Profesor asistente Programa de Medicina,
Universidad del Quindío
renales bilaterales que distorsionan la anatomía renal,
además de formaciones quísticas en otros órganos (hí-
gado, páncreas, vesículas seminales, bazo y meninges),
24

hipertensión arterial, aneurismas (cerebrales, aórticos
torácicos), prolapso de válvula mitral, enfermedad di-
1. INTRODUCCIÓN verticular y hernias ventrales e inguinales.
L a enfermedad renal poliquística hace parte del

grupo de enfermedades quísticas renales, que
pueden ser de etiología congénita o adquirida,
generalmente originadas a nivel tubular, presen-
tándose en diferentes etapas de la vida, con diferentes
grados de penetrancia y en ocasiones asociado a mani-
festaciones multisistémicas. Es una enfermedad con va-
3. ETIOLOGÍA
El estudio de ésta enfermedad con base en la genética
humana, estudios en animales, biología celular y estu-
dios bioquímicos ha permitido determinar mutaciones
en 2 genes: PKD1 (cromosoma 16p13.3) que se encuen-
riabilidad inter e intrafamiliar, con un aumento progre-
tra en el 85% de las familias y PKD2 (cromosoma 4q21)
sivo en los últimos años en el conocimiento de sus bases
en el 15% restante.
genéticas, moleculares y celulares, con el desarrollo de
nuevas medidas terapéuticas. Las familias con mutaciones en el PKD1 tienen tendencia a
presentar manifestaciones clínicas más severas, pero con
una gran variabilidad inter e intrafamiliar, con presenta-
ción de ERC terminal en promedio a los 53 años; mientras
2. EPIDEMIOLOGÍA que aquellos con mutaciones en PKD2 tienen una tenden-
cia de desarrollo de ERC terminal a la edad de 72 años.
Dentro de este tipo de patologías se encuentra con ma-
yor frecuencia la enfermedad poliquística renal autosó-
mica dominante (ADPKD por sus siglas en inglés: Auto-
somal Dominant Polycystic Kidney Disease) afectando a 4. PATOGENIA
1 de cada 500 a 1000 nacidos vivos, ocasiona el 5-10%
de casos de enfermedad renal crónica en países desa- El PKD1 codifica proteínas como la policistina 1 (PC1)
rrollados, siendo la tercera causa de enfermedad renal compuesta de 4302 aminoácidos (aa), y el PKD2 con la
crónica (ERC) terminal después de la hipertensión arte- policistina 2 (PC2) compuesta de 968 aa, presentes en
rial (HTA) y la diabetes mellitus. la membrana de la célula epitelial tubular; estas dos
209
proteínas se encuentran en los cilios primarios de la 5. DIAGNÓSTICO
célula epitelial tubular y regulan la entrada del calcio
(Ca) a la célula.
La ADPKD es típicamente una enfermedad de inicio
Al disminuir los niveles de la PC, se altera la homeostasis en la edad adulta, caracterizada por el desarrollo
de Ca intracelular, disminuyendose su liberacion, inacti- progresivo de quistes renales en forma bilateral y au-
vacion de la adenilciclasa 6 y activacion de la fosfodieste- mento en el tamaño del riñón, ésta deformación a me-
rasa, conllevando a la acumulación de AMP cíclico (AMPc), nudo resulta en deterioro de la función renal y ERC
que se encuentra aumentado en el liquido de los quistes terminal. La función renal permanece normal du-
renales de modelos animales de enfermedad renal poli- rante varias décadas, pero al iniciarse el deterioro se
quistica, favoreciendo así la proliferación celular y por hace a una velocidad de 4.4 a 5,9 cc/min/año. En una
consiguiente la formación de quistes. También se ha en- población general de pacientes con ADPKD la edad
contrado que la proteína mTOR (por sus siglas en inglés: promedio de manifestación de la enfermedad es de 59
mamalian target of rapamycin) se encuentra activada en el años, con factores asociados de mayor deterioro de la
epitelio quístico, y así podría favorecer la proliferación de enfermedad como el inicio temprano de hipertensión
los quistes renales. Estudios experimentales en modelos y hematuria macroscópica.
de roedores con enfermedad renal poliquística han mos-
El estudio diagnóstico en pacientes con antecedente
trado una disminución en la proliferación de los quistes
familiar se inicia con métodos radiológicos, siendo la
cuando se utiliza rapamicina. Evidencia reciente indica
ecografía renal el más utilizado por su bajo costo y se-
que la sola disminución y no una ausencia de la PC por
guridad; aunque en pacientes jóvenes con ADPKD que
debajo de un nivel crítico, es suficiente para determinar la
se encuentran en estadios tempranos de la enfermedad,
formación de quistes renales.
puede no llegar a ser evidente la presencia de quistes
Capítulo
24
Figura 1. Localización subcelular de las cistoproteínas. Tomado de Humanpath.com
210
renales pues escapan a la detección ecográfica. En 1994 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
el doctor Ravine y sus colaboradores publicaron en la
revista Lancet, los siguientes criterios diagnósticos
Las manifestaciones de la ADPKD pueden ser múltiples,
para pacientes con factor de riesgo (antecedente fami-
originadas como manifestaciones del compromiso renal
liar) para ADPKD.
directo y extrarenales producto de la presencia de la
enfermedad en otros órganos.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de Ravine
6.1 MANIFESTACIONES RENALES
Edad Hallazgo ecográfico
Son producto directo del aumento del número y tamaño
15 – 29 años 2 quistes uni o bilaterales de los quistes, la progresión en el tiempo y de acuerdo
al aumento de peso del órgano, pueden predecir el dete-
30 – 59 años ≥ 2 quistes por riñón rioro de la función renal.
≥ 60 años ≥ 4 quistes por riñón A. Anomalías de función. Las alteraciones funcionales

más frecuentes son:
Sin embargo, debido al aumento de falsos negativos en
• Incapacidad de concentrar la orina
pacientes evaluados con los criterios de Ravine, recien-
temente el doctor Pei y sus colaboradores publicaron un • pH urinario bajo
estudio estableciendo los nuevos criterios diagnósticos
para la ADPKD. • Hipocitraturia y predisposición a la formación de cál-
culos
Tabla 1. Criterios diagnósticos modificados de Pei
• Proteinuria leve a moderada (estadios avanzados)
Hallazgo ecográ-
Edad VPP Sensibilidad B. Hipertensión arterial. Aproximadamente 50% de
fico
15 – 29 años: los pacientes con ADPKD entre los 20 y 30 años tienen
81,7% HTA, que inicia en promedio entre los 30 y 34 años.
15 – 39 ≥ 3 quistes uni o bi-
100% En los pacientes con PKD1 la prevalencia aumenta casi
años laterales
30 – 39 años: al 100% en quienes tienen ERC terminal, acompañado
95,5% por reducción del flujo sanguíneo renal, aumento de la
40 – 59 ≥ 2 quistes por ri- Capítulo
100% 90% fracción de filtración, y mal manejo del sodio por parte
años
≥ 60 años
ñón
≥ 4 quistes por ri-
ñón
100% 100%
del riñón.
Las causas de la HTA en pacientes con ADPKD son dis-

24

VPP: valor predictivo positivo función endotelial y vascular, dadas por la disminución
en la expresión de PC y aumento progresivo en el tama-
ño de los quistes renales, que podrían originar isque-
En pacientes menores de 30 años con riesgo de tener la
mia renal y activación del sistema renina angiotensina
enfermedad el valor predictivo negativo (VPN) de la eco-
aldosterona (SRAA), que a su vez ha sido implicado en
grafía es del 90,8%, es decir el 10% de los pacientes con
el aumento en el tamaño de los quistes; se presenta en-
ADPKD pueden tener la enfermedad y el estudio ser ne-
tonces un circulo vicioso de HTA - Aumento de quistes
gativo. Cuando los estudios radiológicos son equívocos,
- SRAA. A nivel endotelial existe una alteración en la
puede acudirse a la evaluación genética, con el fin de
respuesta vasodilatadora, probablemente por disminu-
determinar la presencia de la enfermedad en pacientes
ción de la actividad de la oxido nítrico sintetasa.
jóvenes en quienes es necesario el diagnóstico para do-
nantes intrafamiliares, haciéndose por estudio de DNA Es común encontrar en los pacientes con ADPKD, des-
directo o análisis por enlace. aparición temprana de los deep nocturnos, aumento de
Figura 2. Riñones poliquísticos visualizados en ecografía
211
la masa ventricular izquierda, prolapso de válvula mi- ción de hombres y mujeres sensiblemente igual, con
tral, engrosamiento de la capa intima y media de las una menor mortalidad en grupo control no diabético
arterias carótidas, respecto a la población general. de acuerdo a los datos suministrados por el sistema
renal americano, pero con peor pronóstico en aque-
C. Dolor. Se presenta en el 60% de los pacientes, este llos pacientes con compromiso quístico hepático. Los
puede ser ocasionado por: factores asociados con mayor deterioro de la función
renal son:
• Ruptura de quistes con hematuria macroscópica, ge-
neralmente desaparece en un lapso de 7 días. • Defecto PKD1
• Litiasis renal, hasta un 20% de los pacientes pueden • Inicio de la enfermedad antes de los 30 años
tener cálculos renales, compuestos principalmente
por ácido úrico y oxalato de calcio. • HTA antes de los 35 años
• Infección urinaria • Hematuria antes de los 30 años
D. Insuficiencia renal. La edad media de presenta- • Hiperlipidemia

ción de la falla renal es de 54 años, la cual es una dé-
cada antes que la población general con una propor- • Tabaquismo
PC1 / PC2 ↓
Disfunción Anormalidades Formación de quistes

Endotelial Cardiacas + Carotideas renales + Expansión
Capítulo
24 ↓Producción de ON ↓Relajación cardiaca ↑Tamaño renal bilateral

↑SRAA ↓Flujo renal ↑Isquemia renal
↑Formación de Angiotensina + Acción
↑Aldosterona Retención Na+ ↑Resistencia Vascular Fibrosis Mitosis
Hipertensión
Figura 3. Modelo propuesto para la patogénesis de la HTA en ADPKD.
212
6.2 MANIFESTACIONES EXTRARENALES que incluya un IECA o ARA2. Actualmente el estudio
HALT-PKD analiza el impacto del bloqueo intenso de eje
El compromiso extrarenal se observa en ambos tipos renina angiotensina (iECA-ARA2 o la combinación) y el
de la enfermedad, con amplia variabilidad intrafamiliar control de la TA (grupo standard 130/80mmHg o inten-
en la presentación e intensidad de las manifestaciones sivo <110/75mmHg) como mecanismos para disminuir
extrarenales. la progresión de la enfermedad en estadios tempranos
de la enfermedad * Grupo A (558 pacientes con FG
A. Enfermedad hepática poliquística. Es la anomalía >60ml/min) y estadios tardíos * Grupo B (486 pacien-
extrarenal mas frecuente, su frecuencia aumenta con la tes con FG entre 25-60ml/min).
edad, es más común en el género femenino, probable-
mente por la presencia de estrógenos y puede presen- 7.2. Dolor. En el caso de dolor es necesario descartar pre-
tarse como una enfermedad diferente sin presencia de sencia de cálculos, infección o hemorragias de los quistes
quistes renales. cuyo tratamiento ideal debe ser conservador, pero de ser
necesario en ocasiones se debe aspirar el contenido de los
Las manifestaciones clínicas son dadas en general por
quistes y esto puede mejorar notablemente el dolor.
el tamaño de los quistes y pueden ir desde dolor lum-
bar, reflujo gastroesofágico, hasta compresión de la
vena cava inferior, vena porta o del conducto biliar ge-
7.3. Urolitiasis. El tratamiento de la litiasis renal es si-
milar al de los pacientes que no padecen la enfermedad,
nerando ictericia obstructiva. Éstas lesiones quísticas
y el citrato de potasio está indicado por la presencia de
pueden sangrar o infectarse como las localizadas a ni-
hipocitraturia.
vel renal, generalmente por enterobacterias asociándose
a leucocitosis, picos febriles y dolor.
7.4. Infección. La infección de los quistes se debe tra-
B. Compromiso Vascular. En el tamizaje de los pacien- tar con antibióticoterapia de amplio espectro, tenien-
tes asintomáticos se encuentran aneurismas intracra- do en cuenta que los antibióticos penetran poco en los
neales hasta en un 8%, la mayoría de éstos con diáme- quistes y en ocasiones es necesario aspirar el quiste
tros menores de 6mm, y en aquellos con antecedentes infectado. Los antibioticos que mejor ingresan al in-
familiares de aneurismas pues alcanzar hasta un 16%. terior de los quistes son las fluoroquinolonas, cloran-
La edad promedio de ruptura es a los 41 años, más del fenicol, clindamicina, metronidazol, vancomicina y
50% de éstos pacientes tienen función renal conservada trimetoprim.
y un 25% presenta cifras tensionales normales en el mo-
mento de la ruptura. No está recomendado el tamizaje 7.5. Nuevas terapias. Los objetivos terapéuticos incluyen Capítulo
la intervención en los mecanismos genéticos y molecu-
24
de rutina en todos los pacientes, éste se reserva para
quienes tienen antecedentes familiares de hemorragia lares responsables de la iniciación y crecimiento de los
subaracnoidea o aneurismas, profesiones de riesgo quistes, así como la progresión a la ERC, entre ellos el
como pilotos de avión, o pacientes ansiosos a pesar de bloqueo en ratones adultos de Pkd1, el cual al parecer

habérseles brindado adecuada información. También retrasa el desarrollo de los quistes renales, así como
se pueden encontrar dolicoectasias de arterias intracra- un up-regulation del receptor V2 de vasopresina (V2R),
neales, aneurismas de arterias coronarias, cervicocefá- se relaciona con aumento en la proliferación de células
licas y disección de aorta torácica. tubulares y aumento de niveles de AMPc. Estudios de
un antagonista de alta potencia y selectividad para el
C. Compromiso Cardiaco. Prolapso de válvula mitral VPV2R humano, llamado Tolvaptan, ha mostrado efec-
(25%) insuficiencia aortica, derrame pericárdico (35%). tividad en fases iniciales. Se cree además que una in-
gesta adecuada de líquidos, ejerce un efecto protector al
D. Otras complicaciones. Enfermedad diverticular inhibir la actividad de la AVP.
del colon, divertículos duodenales, mayor prevalen-
cia de hernia inguinal y umbilical, bronquiectasias, Triptolide, un compuesto biológicamente activo aislado
quistes de vesículas seminales (40%), anomalías en de la planta medicinal Tripterygium wilfordii, induce la
el semen. liberación de calcio en las células por una vía indepen-
diente de PC2.
Se ha evidenciado que la Somatostatina y sus análogos

7. TRATAMIENTO (Octreótido, Lanreotido), tienen la capacidad de inhi-
bir la acumulación de AMPc en el riñón y en el hígado,
7.1. Hipertensión arterial. El control de la HTA es una de probablemente podrían también inhibir el crecimiento
las metas para lograr disminución de la progresión de de riñones poliquísticos.
la ERC, es por esto que se recomienda el uso de medi-
camentos tipo Inhibidores de enzima convertidora de Por otro lado, el bloqueo del mTOR por medicamentos
angiotensina (IECA) y Antagonistas del receptor de An- como Sirolimus y Everolimus, ha demostrado un re-
giotensina 2 (ARA2), pues han demostrado mejor man- traso significativo en el crecimiento de los quistes, ade-
tenimiento de la función renal y disminución de la pro- más de brindar protección renal.
teinuria, además de evitar hipertrofia ventricular.
Todas estas nuevas estrategias terapéuticas se encuen-
Las metas para el control de las cifras tensionales se tran en fases iniciales, por el momento con resultados
han establecido en 130/80mmHg con un tratamiento pre-eliminares prometedores.
213
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Capítulo
24
214
Capítulo
25
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
215
Capítulo
25
216
JHON SERNA FLÓREZ* lud (OMS) lo establece como valores inferiores a 12g/
Capítulo
DIANA SERRANO MASS** dL en mujeres y 13.5g/dL en hombres, mientras que las
* MD especialista en Medicina Interna, Nefrología,
Cuidado Crítico y Epidemiología
Profesor asistente Programa de Medicina,
guías de KDOQI 2000 (siglas en inglés: Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) de la Fundación Nacional
del Riñón, consideraba anemia a niveles por debajo de
25

Universidad del Quindío 12g/dL en hombres y mujeres post-menopáusicas y de
* MD General Nefrología Unidad Renal 11g/dL en mujeres pre-menopáusicas.
Sin embargo se han podido determinar diferentes fac-

1. INTRODUCCIÓN tores de riesgo, entre ellos los pacientes que concomi-
L
tantemente padecen ERC y diabetes mellitus (DM), de-
a anemia constituye la principal alteración hema- sarrollan anemia de forma más temprana y severa, en
tológica del paciente con enfermedad renal crónica comparación a quienes no sufren dicha endocrinopatía.
(ERC), la cual surge principalmente como conse-
Un estudio que incluyó pacientes renales crónicos con
cuencia de la producción insuficiente de eritropo-
DM, reportó que el 12% tenía una Hb inferior a 11g/dL, y
yetina (EPO) por los riñones enfermos, desarrollándose
que la prevalencia de la anemia incrementaba a medida
a partir del deterioro progresivo de la función renal, so-
que la ERC progresaba.
bre todo cuando la tasa de filtración glomerular (TFG)
cae por debajo de 60cc/min/1.73m2SC (estadio 3). La Los principales factores de riesgo para el desarrollo de
importancia de éste tópico radica en su impacto negati- anemia en la ERC son:
vo en la calidad de vida de éstos pacientes y su relación
con eventos clínicos adversos. ERC estadios 3 y 4, ERC terminal, Diabetes Mellitus,
Sexo femenino, Raza negra, Hombres ancianos Y Muje-
res jóvenes.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del síndrome anémico asociado a ERC, 3. FISIOPATOLOGÍA
ha sido ampliamente estudiada en promedio afecta en-
tre un 60 %- 80% de éstos pacientes, sin embargo aún El síndrome anémico se define como la disminución de
no ha sido establecido con claridad, debido a la diversi- la masa eritroide y de los niveles de Hb, lo que se tra-
dad de métodos estadísticos utilizados y por la falta de duce en una entrega insuficiente de oxígeno (O2) a los
consenso en el nivel de hemoglobina (Hb) para definir tejidos, en el caso de ERC, la anemia se caracteriza por
anemia, por un lado la Organización Mundial de la Sa- tener volúmenes normales (normocítica) y Hb corpuscu-
217
lar promedio (normocrómica); siendo la deficiencia en El aumento de la susceptibilidad de los GR al stress
la síntesis de EPO, deficiencia de hierro, pérdidas de oxidativo y la lisis extracorpuscular, son los encarga-
sangre y una disminución de la vida media eritrocita- dos de la disminución de la vida media del hematíe,
ria, las principales causas de la anemia en la ERC (ver efecto secundario a las múltiples toxinas encontradas
gráfico 1). en estados urémicos como: ácido gunidinosuccínico,
metilguadina, ácidos fenólicos, entre otros. Además
La eritropoyesis, es el proceso encargado de mantener de la pérdida neta de sangre, como resultado de cada
la Hb en rangos ideales, para así garantizar un trans- sesión de diálisis (10cc) y la toma de muestras para
porte y entrega de O2 adecuados a la periferia; es ac- pruebas de laboratorio.
tivada en las células intersticiales peritubulares rena-
les a través de la hipoxia (85- 90% por vía renal), su Las deficiencias de hierro, vitamina C, ácido fólico y vi-
mecanismo específico no está claro hasta el momento, tamina B12, comunes en pacientes nefrópatas, también
pero se considera que el factor 1 inducible por hipoxia contribuyen al desarrollo de anemia en ERC.
incrementa la síntesis de EPO, hormona que esta involu-
crada en la producción y maduración de glóbulos rojos
(GR) en la médula ósea, es por esto que a medida que
los estadios de ERC progresan, las disminución de la
4. CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN ERC
masa renal se traduce en una disminución de la síntesis
de EPO. 4.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR. El paciente con ERC y ane-
mia, desarrolla falla cardiaca (FC), debido a la activa-
Otra vía a través de la cual, la eritropoyesis se ve alte- cion de mecanismos compensadores al disminuir la
rada en los pacientes con ERC, es la inhibición de uni- viscosidad sanguínea. El incremento del óxido nítrico
dades formadoras de colonias eritrocitarias mediado endotelial, aumento del tono simpatico, frecuencia car-
por la hormona paratiroidea, evidenciado en casos de diaca y fuerza contráctil del miocardio, con disminu-
hiperparatiroidismo, además de la fibrosis ósea secun- ción de la post-carga y aumento de la precarga de for-
daria. ma maladaptativa producen a largo plazo hipertrofia
Deficiencia en micronutrientes
Vitamina B12 Pobre ingesta
Capítulo
Ácido Fólico
25 Carnitina*
Disminución de producción
de eritropoyetina
Sensibilidad disminuida
a eritropoyetina Deficiencia de hierro
Anemia
Incapacidad para
movilizar hierro
Falla de médula Infección Pérdida crónica de

ósea Inflamación sangre
Malignidad
Enfermedad Infiltrativa
Hiperparatiroidismo*
Hemoglobinopatia heredada
Figura 1. Mecanismos del desarrollo de anemia en los pacientes con ERC.

* Indica los factores más relevantes en pacientes en hemodiálisis.
218
del ventrículo izquierdo (HVI), con una prevalencia 5.2. DIAGNÓSTICO. Las actuales guías KDOQI (2006) esta-
del 26,7%, creando entonces un circulo vicioso entre blecen como diagnóstico de anemia en el paciente adulto
ERC – anemia – falla cardiaca de pobre pronóstico que renal crónico los siguientes valores de Hb:
se perpetua en el tiempo y que finalmente aumenta la
morbimortalidad de los pacientes afectados, más aún • Mujeres: <12g/dL pre y post-menopáusicas
en aquellos que tienen FC de base y quienes progresa
la ERC. • Hombres: <13.5g/dL
4.2. CALIDAD DE VIDA. Otros síntomas secundarios al apor- 5.3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. Luego de la publicación de
te disminuido de O2 a los tejidos periféricos, que con- las guías KDOQI, se desarrollaron estudios clínicos,
tribuyen en el detrimento de la calidad de vida de los que evidenciaban que niveles de Hb alcanzados con es-
paciente con ERC, en mayor medida en aquellos que quemas terapéuticos de agentes estimulantes de eritro-
se encuentran sometidos a terapia de reemplazo renal poyesis, no beneficiaban o por el contrario tenían un
(TRR) son: Fatiga, disnea, trastornos del ánimo y dis- impacto negativo en la morbimortalidad de los pacien-
función sexual. tes, motivo por el cual se realizó una actualización pun-
tual a través de las guías KDIGO que establecen:
4.3. DETERIORO COGNITIVO. El sistema nervioso central se • Niveles de Hb > 13g/dL se asocian con pobres re-
considera uno de los tejidos más susceptibles a los cam-
sultados
bios de aporte de O2, es por esto que se han direcciona-
do múltiples estudios con el fin de demostrar el efecto • Niveles de Hb entre 9.5 - 11g/dL se asocian con me-
favorable en la función cognitiva con la corrección del jores resultados cuando se comparan con 13g/dL
síndrome anémico en los pacientes en TRR.
• Actualmente no hay evidencia que indique riesgo o
beneficio para los niveles entre 11.5 y 13g/dL
5. ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO
Tabla 1. Objetivos del tratamiento de la anemia en
Debido al impacto en la morbilidad y mortalidad que ERC
tiene la anemia en la ERC, se han desarrollado múl-
tiples intentos con el fin de direccionar al clínico en el Parámetro Rango ideal
estudio y manejo de éstos pacientes. >11 - 12g/dL (No > 13g/dL10)
Hemoglobina Capítulo
5.1. EVALUACIÓN. Según las Guías Latino Americanas para

el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal cró-
nicael estudio de la anemia debe estar enfocado en la
Saturación de Transferri-
na
Aumento de 1-2g/dL x mes
LI ≥ 20%
25

búsqueda de la etiología y el impacto clínico, las prue- GR Hipocrómicos < 10%
bas de laboratorio que se deben solicitar son:
Hb en reticulocitos < 31pg/cel
a. Hemoglobina, hematocrito
HD: 200 ng/dL
b. Índices globulares:
ERC sin TRR o en DP: 100 ng/dL
• Hemoglobina media corpuscular Ferritina
> 500 ng/dL – no están recomen-
• Volumen corpuscular medio dados
LI: límite inferior - HD: Hemodiálisis - DP: Diálisis Peritoneal
c. Recuento de reticulocitos
d. Ferroquinética:
• Hierro sérico 6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

• Concentración de ferritina Los presentes esquemas terapéuticos, son tomados se-
gún las recomendaciones de las Guías Latino America-
• Porcentaje de saturación de transferrina
nas para el tratamiento de la anemia de la enfermedad
e. Pruebas especiales: renal crónica, KDOQI y KDIGO:
• Niveles de ácido fólico y vitamina B12 6.1. TERAPIA TRANSFUSIONAL .

• PTH intacta La transfusión de GR en el contexto del síndrome ané-
mico en ERC, tiene indicaciones precisas:
• Proteína C reactiva
• Sangre oculta en heces • Anemia severa en paciente sintomático (ej. Inestabili-

dad hemodinámica)
• Descartar parasitosis
• Paciente en tratamiento con AEE quien presenta he-
• Pruebas de hemólisis, entre otras. morragia con descenso de Hb a niveles críticos
219
• Sin embargo, actualmente la terapia transfusional es
Tabla 3. Guías de uso de AEE según FDA10
poco utilizada debido a la posibilidad de contar con
los agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Parámetro EPO Darbepoetin
6.2. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS. Los agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE), se consideran el 0,45 μg/kg de peso
pilar fundamental del manejo de la anemia en la ERC, SC o IV 1 vez a la se-
50 – 100 UI/Kg
mana DP
puesto que como se expuso anteriormente la disminu- Dosis inicial 3 veces por se-
ción de la EPO secundaria al deterioro renal, es el meca- mana
0,75 ug/kg dos veces
nismo fisiopatológico causal, están indicados cuando: por semana HD
• Hb < 10g/dL
↑25% si Hb < 10g/dL o si no hubo incre-
• Ferritina > 100ng/mL mento de al menos 1g/dL después de 4
semanas
• Sat. Transferrina > 20%
↓25% si Hb > 12g/dL o si hubo incremen-
Titulación
Se clasifican de acuerdo a su vida media en: to > 1g/dL después de 2 semanas
Si continua aumento se suspenderá has-

• Acción corta: Epoetin alfa, Epoetin beta
ta que inicie el descenso y se reiniciará
con un 25% menos de la última dosis
• Acción larga: Darbepoetin
Pacientes que no alcanzan niveles ade-
A. Ruta de administración: en etapas pre-dialíticas y en cuados a pesar de titulaciones adecua-
pacientes en diálisis peritoneal (DP), se considera que la das luego de 12 semanas, se utilizará
Resistencia
vía subcutánea (SC) es la más conveniente. En aquellos la menor dosis de AEE necesaria para
que se encuentran en TRR en HD, se puede utilizar SC mantener un nivel de Hb suficiente para
como IV. evitar transfusiones.
FDA: Food and Drug Administration

B. Monitoreo: cada 1 – 2 semanas se realizará seguimien-
to de Hb al inicio del tratamiento y cuando se modifique
la dosis hasta que se alcance el nivel meta de Hb y se
Capítulo establezcan dosis fijas de AEE.
25 C. Dosificación:
D. Reacciones adversas:
• Hipertensión arterial: debido al aumento del tono
vascular y del volumen minuto (20%).
Tabla 2. Guías de uso de AEE según KDOQI

• Dolor en el sitio de inyección: principalmente cuando
Parámetro EPO Darbepoetin se utiliza citrato.
SC: 25 a 150 UI/Kg/ • Aplasia pura de la serie roja.
semana (promedio
ERC o pacientes en
4.000 a 8.000 UI/ • Resistencia a EPO: se diagnostica cuando se tienen
DP: 0,45 μg/kg de
semana) 2 a 3 veces requerimientos de EPO SC > 300 UI/Kg/sem o IV >
peso SC Dosis Unica
por semana
semanal 400 UI/Kg/sem, y/o que a pesar de éstas dosis no se
Dosis inicial logre alcanzar o sostener los niveles adecuados de
EPO beta puede ad-
HD: 0,45 μg/kg de
ministrarse 1 vez por Hb, teniendo adecuados depósitos de hierro.
peso SC o IV 1 vez a la
semana.
semana o 0,75 ug/kg
dos veces por semana E. Nuevas Terapias. El esquema con metoxi-polietilengli-
IV: 6.000 UI/semana, col-epoetin beta, un activador continuo del receptor de
3 veces por semana
la eritropoyesis (CERA por sus siglas en inglés: Con-
tinuous Erythropoiesis Receptor Activator), constituye
↑25% si el aumento de una forma pegilada de la EPO, con una vida media larga
Hb/mes es < 1g/dL
que permite intervalos de aplicación de hasta cuatro se-
↑50% si el aumento ↓50% si Hb/mes au- manas, manteniendo niveles estables de Hb; cabe resal-
de Hb/mes es < 0.7g/ mento fue > 2.5g/dL tar que su uso está contraindicado en pacientes hiper-
dL tensos no controlados por el alto riesgo que tienen de
Titulación Si se sobrepasan los desarrollar encefalopatía hipertensiva.
↓25% si Hb/mes au- 13g/dL se suspende-
mento fue > 2.5g/dL rá la administración
de AEE y se reiniciará
con dosis del 50% de
la previa.
Resistencia Sin recomendación específica
220
Tabla 3. Esquema de manejo con CERA

B. Monitoreo: se deben solicitar pruebas de ferroquinéti-
ca mensuales al inicio de la terapia con AEE, y al lograr
Parámetro Epoetin beta
estabilizar las dosis se realizará cada 3 meses, así como
en pacientes en HD que no reciban AEE. Se recomienda
0,6 μg/kg de peso SC/IV cada 15 días o 1 hacer un seguimiento más continuo en quienes presen-
Dosis inicial
vez al mes ten un episodio de sangrado, sean sometidos a proce-
dimientos quirúrgicos, requieran hospitalización ó que
↑50% si aumento de Hb < 1g/dL después de tengan pobre respuesta terapéutica.
4 semanas
C. Dosificación:
↓50% si incremento de Hb > 2g/dL después
Titulación de 2 semanas VO: 100 – 200mg de hierro elemental/día * Niños: 2 –
3mg/Kg/día c/8h
Si Hb > 14g/dL se suspenderá hasta que des-
cienda hasta 13g/dL y se reiniciará con un IV: Depende el tipo de hierro utilizado, como se expone
50% menos de la última dosis
en la tabla 2.
Darbepoetin
CERA EPO beta Tabla 4. Dosificación de hierro en la anemia por
alfa
ERC
ug/mes UI/sem UI/sem
Tipo de hierro Dosis
Equivalencias 120 >40 <8000
100mg/dosis
200 40 – 80 8000 – 16000 Sacarato dosis de 200 a 300 mg IV también se han de-
mostrado seguras
360 > 80 > 16000
Gluconato 125mg/dosis
Reacciones Encefalopatía hipertensiva, thrombosis de
100 – 1000mg en 1 hora
Adversas acceso vascular, hipersensibilidad
Dextran HD: 100mg/dosis
ERC sin TRR o en DP: 500 – 1000mg

6.3. SUPLEMENTOS DE HIERRO Prueba de tolerancia: diluir una ampolla de 100mg en 100cc Capítulo
Es frecuente que los pacientes con ERC en estadios avan-

zados y aquellos que requieren TRR, presenten depleción
de SS al 0.9% pasar 25 cc en 25 min si no presenta reacción
adversa, se pasan los otros 75cc en 1 hora. 25
de los depósitos férricos, lo cual los hace merecedores de

terapia con suplemento de hierro con el fin de evitar la
ferropenia y mantener niveles de Hb > 10g/dL.
D.Reacciones adversas:
Para calcular el déficit de hierro (DH) se utiliza la si-
guiente fórmula. • Reacciones anafilácticas (dextran 0.65 – 0.7%), se
manifiestan como dolor torácico o abdominal, dis-
nea, broncoespasmo, convulsiones, hipotensión, ur-
ticaria.
DH = Peso (Kg) x 2.3 x (15 – Hb g/dL) + 500
• Exacerbaciones de enfermedades del colágeno como
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea.
A. Ruta de administración: en etapas pre-dialíticas y en
pacientes en diálisis peritoneal (DP), puede utilizarse • Reacciones tardías: aparecen en los 3 días subsi-
tanto terapia oral como IV, y en quienes están en TRR guientes a la aplicación, como flebitis, linfadenopa-
en HD, la vía de administración recomendada es IV. tías, artralgias.
221
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EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
223
DESORDENES OSEOS Y MINERALES EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Capítulo
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DESORDENES OSEOS Y MINERALES

EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Dr CESAR A. RESTREPO V. de el 80% del esqueleto, aportándole fuerza mecánica y

Médico Internista – Nefrólogo protección, 2- Hueso trabecular o esponjoso, ubicado Capítulo
Profesor Asociado Universidad de Caldas en el interior de los huesos largos, y en sus termina-
les, también en cuerpos vertebrales, porción interna de
pelvis y otros grandes huesos planos, contribuye al so-
26
porte mecánico principalmente de las vertebras, sien-

do metabólicamente mas activo que el hueso cortical,
INTRODUCCION:
D
es una fuente importante de minerales en estados de
deficiencia. Cada uno de los tipos óseos anteriores se
esordenes óseos y minerales es el nombre reco- encuentra constituido de una matriz colágena (tejido
mendado actualmente por la fundación KDIGO osteoide) sobre la cual se depositan calcio y fósforo en
(Kidney Disease: Improving Global Outcome forma de cristales de hidroxiapatita. En la matriz co-
(por sus siglas en Inglés)) para definir las al- lágena se presenta el proceso de conectividad ósea, el
teraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones cual es un determinante de la fuerza ósea. La mayoría
extraesqueleticas que se presentan como resultado del del esqueleto óseo está constituido por hueso remodela-
metabolismo mineral anormal en la enfermedad renal do, este proceso es importante puesto que le permite al
crónica (ERC). Estos desordenes están presentes en esqueleto reparar microfracturas, adaptarse a factores
prácticamente todos los pacientes con ERC, su clasifica- locales, sistémicos, stress y diversas fuerzas biomecá-
ción ha variado en el curso del tiempo, y el conocimiento nicas soportando las cargas que en un momento dado
de los mismos es importante para poder dar lugar a le corresponden.
un optimo tratamiento. El termino Osteodistrofia renal
se reserva actualmente solo para las alteraciones en la El proceso de remodelación ósea atraviesa varias etapas:
morfología y arquitectura ósea propios de la ERC, y que
son identificados solo con la ayuda de la biopsia ósea. La primera es la activación de osteoblastos en reposo
La comprensión de los factores que intervienen en la (osteocitos en la superficie ósea) o preosteoblastos en la
remodelación ósea es primordial para conocer los des- medula ósea; estas últimas células experimentan cam-
ordenes óseos. bio en su forma y secretan colagenasas las cuales digie-
ren proteínas en la superficie ósea, además expresan
el factor de diferenciación osteoclástica conocido tam-
bién con el nombre de ligando del receptor activador
FISIOLOGIA OSEA: del Factor Nuclear–Kappa Beta (RANKL) el cual tiene la
capacidad de interactuar con un receptor del precursor
Dos tipos de hueso se distinguen a nivel corporal: 1- osteoclasto llamado RANK, esta interacción resulta en
Hueso cortical, denso y compacto, constituye la parte activación, migración, diferenciación y fusión de células
externa de todas las estructuras esqueléticas, compren- hematopoyéticas de la línea osteoclástica para iniciar
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el proceso de reabsorción ósea. El osteoblasto posee en alcalina ósea especifica, la que se encuentra unida a la
su superficie receptores a Paratohormona, vitamina D membrana celular del osteoblasto, y desdobla la gluco-
activa (calcitriol), glucocorticoides, hormonas sexuales, sa-6-fosfato a glucosa y fosfato, uniéndose este ultimo al
hormona del crecimiento y hormona tiroidea, los que ion calcio para formar la sal fosfato de calcio que se pre-
pueden en diversas formas afectar el proceso de remo- cipita en la superficie del osteoide en forma de cristales
delación ósea. de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2); para la mineraliza-
ción es además imprescindible la neutralización de pi-
La segunda etapa se conoce con el nombre de reabsor- rofosfatos (inhibidores naturales de la precipitación de
ción y en ella los osteoclastos se unen a la superficie calcio y fósforo) por parte de mediadores osteoblasticos.
ósea, estas células remueven mineral y matriz a limita- Proteínas no colágeno en la matriz colágena fijadoras
da profundidad de la superficie trabecular y del hueso de calcio como la osteocalcina de origen osteoblastica,
cortical, proceso que es autolimitado sin que quede cla- osteopontina y sialoproteinas oseas también participan
ro al momento cuales son los factores que lo detienen. en la precipitación del calcio.
Los osteoclastos gracias a la fosfatasa acida resistente
a tartrato intracelular generan hidrogeniones que son Normalmente el proceso de reabsorción ósea y de for-
secretados por la H+ ATP-asa hacia el área de reabsor- mación ósea está acoplado de tal forma que la cantidad
ción, y por su capacidad de disminuir el pH local a va- de hueso formado es igual a la cantidad reabsorbida.
lores menores a 5,0 inician el proceso de disolución de
Diversas hormonas se han encontrado que pueden in-
la hidroxiapatita y tejido colágeno. Parte del colágeno
terferir o afectar los procesos de remodelación ósea, de
es digerido completamente a pequeñas unidades quí- estas la paratohormona generada en las glándulas pa-
micas resultando en la formación de piridinolina (PYD) ratiroides es el principal regulador de la homeostasis
y residuos de deoxipiridinolina (D-PYR) libres que son del calcio, manteniendo los niveles de calcio sérico al
excretados en la orina; otra parte del colágeno es in- estimular la reabsorción ósea, por activar la función
completamente digerido y resulta en la formación de de los osteoclastos, aumentar la reabsorción de calcio
puentes ligando cruzados de piridinolina en la región por el túbulo renal y aumentar la producción de cal-
N-telopeptido que articula las cadenas alfa 1 y alfa 2 citriol renal (al activar la 1 alfa hidroxilasa), también
conocidos como NTX o N-telopeptidos. tiene un efecto fosfatúrico al disminuir la fracción de
reabsorción de fosfato filtrado en el túbulo proximal. El
calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D o 1,25 (OH)2D) es
otra hormona que afecta el metabolismo óseo al aumen-
Capítulo tar la absorción intestinal de calcio y fósforo, y en con-
26 diciones de déficit de calcio y fósforo se ha observado

que también puede estimular la reabsorción ósea por
estimular la osteoclastogenesis; la calcitonina inhibe la
función de los osteoclastos y por lo tanto la reabsorción
ósea en dosis farmacológicas, pero su función en un es-

tado fisiológico normal probablemente es mínima. Los
esteroides son esenciales para la diferenciación de los
osteoblastos sensibilizando las células óseas a regula-
dores de la remodelación, probablemente la inhibición
de la formación ósea es la mayor causa de osteoporosis
inducida por esteroides y puede ser debida a inducción
de apoptosis acelerada de osteoblastos y osteocitos.
Activacion del osteoclasto
La tercera etapa es conocida como reversión e implica PATOGENESIS DE LA ENFERMEDAD OSEA EN LA

la aparición de monocitos y macrófagos en la superficie ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
ósea, depositando una fina capa de material rico en gli-
coproteina llamado línea de cemento a la cual se adhie- Los desordenes óseos y minerales que acompañan la
ren los osteoblastos, ayudando la osteopontina en este ERC son el resultado de perdida progresiva del tejido
proceso. renal y su función, como resultado de ello se presentan
una serie de eventos:
La última etapa de formación radica en el depósito de
capas sucesivas de matriz colágena por los osteoblas- El primero es la retención de fosfatos, puesto que dia-
tos y posterior (días mas tarde) mineralización, hasta riamente se absorben alrededor de 1000 mg de fósforo
que el hueso reabsorbido es completamente reemplaza- en el intestino delgado, siendo su principal ruta de ex-
do, entrando posteriormente los osteoblastos a fase de creción la filtración glomerular, experimentando poste-
reposo quedando sepultados dentro de la matriz ósea riormente una alta reabsorción en el túbulo proximal.
convirtiéndose en osteocitos. Los osteoblastos secretan Este proceso de eliminación de fosfato es muy sensible,
monómeros de colágeno y proteoglicanos en la superfi- ya que se ha notado que cuando la tasa de filtración glo-
cie de remodelación, con posterior polimerización hacia merular (TFG) se hace inferior a 70 ml/minuto se pre-
fibras grandes de colágeno y tejido osteoide. Para la mi- senta una rápida retención de fosfato. Las consecuencias
neralización ósea se requiere la presencia de fosfatasa de su retención son aumento en sus niveles séricos, de
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tal manera que el fosfato circulante se une al calcio séri- El cuarto evento que se ha detectado es disminución
co formando fosfato cálcico el cual tiende a precipitarse en el numero de receptores de membrana sensibles al
disminuyendo en forma importante las concentraciones calcio en las células principales de la glándula parati-
de calcio sérico, generándose hipocalcemia relativa, la roides, aspecto que promueve el crecimiento glandular.
cual estimula posteriormente la liberación de Parato-
hormona. La hiperfosfatemia también estimula la libe- La hipersecreción de la paratohormona continua siendo
ración, a partir de osteoblastos y osteocitos, del Factor un evento importante en la ERC, se puede considerar un
de Crecimiento Fibroblastico 23 (FGF-23), fosfatonina mecanismo inicialmente apropiado puesto que tiende a
cuyas acciones incluyen disminución en la producción normalizar los niveles de calcio y fósforo plasmático,
de vitamina D activa (calcitriol) a nivel renal por inhi- ello lo logra por aumentar la liberación de calcio y fósfo-
bición de la 1-alfa hidroxilasa, proceso que se podría ro óseo gracias a su acción estimulante de los osteoclas-
considerar como una respuesta adaptativa debido a que tos, estimular la actividad de la 1 alfa hidroxilasa renal
la vitamina D estimula la absorción intestinal de fósfo- y síntesis de vitamina D activa con aumento en la absor-
ro y al inhibirse sus síntesis disminuye por lo tanto la ción intestinal de calcio, y finalmente disminución de
la excreción de calcio urinario y aumento la excreción
absorción de fosfatos. El FGF 23 tiene también acción
renal de fosfatos, proceso muy eficiente el cual permite
fosfaturica por inhibir la reabsorción tubular proximal
que la fracción de fosfato filtrado que es reabsorbida en
de fosfatos al disminuir la expresión de las proteínas
el túbulo proximal se reduzca de un valor normal del
transportadoras NaPiIIa y NaPiIIc.
80- 95% a uno tan bajo como el 15%. El resultado final
es que el paciente se encuentra con unos niveles altos
de parathormona, pero sus niveles de calcio y fósforo
séricos son normales. El proceso fisiológicamente apro-
piado en un principio termina a largo plazo generando
severas consecuencias tanto a nivel óseo como a nivel
sistémico, puesto que altos niveles de calcio y fósforo
sérico favorecen su precipitación en tejidos extraóseos
principalmente arterias, articulaciones y otros tejidos
blandos, lo que permite explicar el mecanismo a través
del cual niveles elevados de paratohormona, fósforo y
FGF 23 se han correlacionado con mayor morbimorta-
lidad cardiovascular. Capítulo

26

Efectos del factor de crecimiento fibroblastico 23
La disminución del tejido renal nos lleva al segundo as-

pecto de la patogénesis: reducción en la síntesis de la
forma activa de la vitamina D. Se ha encontrado que
a medida que disminuye la masa renal el proceso de
hidroxilación de la 25 hidroxi-vitamina D (25 (OH)D)
hacia su forma activa 1,25 dihidroxi-vitamina D (calci-
triol) se reduce en forma significativa por reducción del
contenido renal de 1 alfa hidroxilasa y de su sustrato
al caer la tasa de filtración glomerular quien aporta 25
(OH)D la cual posterior a su filtración es reabsorbida en
Acciones de la pth en la enfermedad renal cronica
el túbulo contorneado proximal por endocitosis vía el
receptor megalina. Este proceso se hace mas llamativo El hiperparatiroidismo secundario es un estado de
cuando la TFG es menor a 40 ml/minuto, y su conse- alto recambio óseo pero entre los desordenes óseos de
cuencia es reducción en la absorción intestinal de cal- la ERC pueden presentarse situaciones de bajo recam-
cio, lo cual genera mayor hipocalcemia. bio de las cuales la osteomalacia y el hueso adinámico
son las más conocidas. La osteomalacia es consecuen-
Un tercer aspecto importante dentro de la patogénesis cia de la intoxicación por aluminio, mineral presente
de la enfermedad ósea es la resistencia parcial a la ac- en el quelante de fosfato hidróxido de aluminio, y en
ción de la forma activa de la vitamina D (1,25(OH)2D) el agua sin procesar utilizada durante la terapia de
a nivel de las glándulas paratiroides, por disminución hemodiálisis. El aluminio tiene la capacidad de depo-
en el numero de receptores intranucleares, proceso muy sitarse en el frente de mineralización ósea, evitando
importante puesto que el calcitriol tiene efecto inhibidor los depósitos de hidroxiapatita, dándose lugar a un
de la transcripción de la paratohormona reduciendo su hueso normal en tejido osteoide pero no mineralizado
producción y posterior liberación hacia la circulación. y de consistencia blanda.
Al presentarse resistencia parcial a la acción del calci-
triol se requieren dosis suprafisiológicas de esta hormo- En el hueso adinámico el proceso de remodelación ósea
na para lograr frenar la liberación de la paratohormona. se encuentra prácticamente detenido, hay baja celula-
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ridad, y es secundario a la pérdida de las hormonas especifica), PTH Intacta y niveles de vitamina D (25 hi-
necesarias para este proceso, principalmente una re- droxivitamina D). La 25(OH)D se recomienda medir por
ducción significativa en los niveles de paratohormona; que se ha detectado con frecuencia niveles séricos bajos
es por lo tanto considerado como un estado iatrogénico. en pacientes con ERC por baja exposición solar ó inges-
ta insuficiente de la misma. Insuficiencia de vitamina D
se presenta cuando sus valores son inferiores a 30 ng/
ml, déficit inferiores a 20 ng/ml, y toxicidad superiores
MANIFESTACIONES CLINICAS: a 100 ng/ml. No hay a la fecha estudios que evidencien
la utilidad de periódicamente determinar los niveles de
La mayoría de los pacientes con enfermedad ósea son 1,25 (OH)2D. La albúmina se solicita con el fin de corre-
asintomáticos, pero cuando esta es muy prolongada o gir los valores de calcio sérico totales, aunque lo ideal
se inicia en la niñez, se puede presentar debilidad, frac- es solicitar niveles de calcio ionizado. Para obtener los
turas, dolores óseos y musculares, necrosis avascular y valores de calcio corregido en presencia de alteraciones
en niños deformidades óseas. En pacientes con altos ni- en los niveles de albúmina se utiliza la formula:
veles de calcio y fósforo, con un producto calcio x fósforo
mayor de 55 hay depósito importante de calcio y fósforo Calcio corregido = (4 – albúmina) 0.8 + calcio medido.
a nivel extra-esquelético con riesgo de que se desarrolle
aterosclerosis, calcificaciones de válvulas cardiacas, au- La PTH Intacta constituye el indicador más útil para
mento en el riesgo de eventos cardiovasculares y si hay monitorizar los desordenes óseos en pacientes con en-
calcificación de las arteriolas de la dermis se presenta fermedad renal crónica. Las técnicas nuevas utilizan
isquemia tisular con necrosis dérmica, proceso cono- radioinmuno-ensayo en el cual dos anticuerpos son di-
cido con el nombre de calcifilaxis o arteriolopatía uré- rigidos contra dos epítopes, uno localizado en la por-
mica calcificante. En pacientes con hiperparatiroidis- ción aminoterminal y el otro en la porción carboxiter-
mo severo o terciario se pueden detectar tumores óseos minal de la paratohormona. Esta técnica no solamente
constituidos por osteoclastos, los que por su aspecto detecta la hormona biológicamente activa constituida de
macroscópico son llamados tumores pardos. 84 aminoácidos, si no que también detecta otros frag-
mentos, algunos de ellos activos siendo el más impor-
tante el fragmento carboxiterminal o 7 – 84. Ensayos de
segunda generación (el Bio-intact PTH y el Whole PTH)
EPIDEMIOLOGIA: utilizan anticuerpos que reconocen los primeros ami-
noácidos de la fracción aminoterminal, de tal manera
Capítulo El tipo de enfermedad ósea se ha modificado sustan- que solamente miden la molécula de PTH biológicamen-
26 cialmente con el tiempo; en décadas anteriores la enfer-

medad que predominaba era la de alto recambio, pero
en épocas recientes debido al uso indiscriminado y no
te activa excluyendo los otros fragmentos inactivos. En
la interpretación del resultado de la PTH intacta se reco-
mienda diagnosticar bajo remodelado óseo solo cuando
controlado adecuadamente de los fijadores de fosfato sus niveles son inferiores a 100 pg/ml, y alto remodela-
con base en calcio y de la vitamina D, las entidades que do óseo con valores superiores a 500 pg/ml.
mas frecuentemente se observan son los estados de bajo
recambio óseo. Niveles altos de FGF 23 se han asociado con mayor mor-
bimortalidad cardiovascular, y recientemente se propo-
ne su determinación en pacientes con ERC en etapas
tempranas para dar lugar a intervenciones en el meta-
DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO: bolismo de fosfatos que lleven a reducción de los nive-
les de FGF 23. Así se propone que pacientes con TFG
Diversos marcadores bioquímicos se han utilizado para menor a 60 ml/minuto, y niveles de FGF 23 mayores
evaluar la remodelación ósea, desafortunadamente sus a 100 RU/ml y fósforo sérico mayor a 3,5 mg/dl sean
resultados muestran con frecuencia sobre posición de intervenidos.
sus valores en sujetos normales y en aquellos con osteo-
porosis. En este ultimo grupo de pacientes no se reco- La utilidad de otros métodos diagnósticos por imáge-
miendan para hacer DIAGNÓSTICO, pero podrían tener nes o de laboratorio para monitorizar el tratamiento
utilidad con el fin de evaluar la respuesta terapéutica a de estos pacientes indica que son técnicas poco sensi-
un medicamento. Indicadores de formación ósea son la bles, entre estos se incluye la densitometría ósea y la
Osteocalcina, fosfatasa alcalina especifica ósea y pépti- radiología convencional. La Osteodensitometría tiene el
dos C o N-terminal de procolageno tipo 1. Indicadores inconveniente que fue diseñada para detectar el conte-
de reabsorción ósea son Hidroxiprolina, fosfatasa acida nido de calcio en los huesos y no el tipo de enfermedad
resistente a tartrato, N y C-telopeptidos ligando cruza- ósea subyacente. En pacientes con ERC el calcio óseo
dos (cross-link), Deoxipiridinolina y piridinolina libre. puede estar disminuido tanto en estados de alto como
En pacientes con enfermedad renal crónica a la fecha no bajo recambio óseo, por lo cual no tiene ayuda para di-
hay estudios suficientes para recomendar su utilización ferenciar con que tipo de alteración cursa el paciente.
rutinaria. La presencia de calcificaciones en la paredes de grandes
vasos sanguíneos es común en pacientes con ERC, y la
Para todo paciente con enfermedad renal crónica los osteodensitometria de columna puede informar resul-
exámenes básicos a solicitar para estudiar y monitori- tados anormales cuando hay calcificaciones en las pa-
zar los desordenes óseos y minerales son: calcio, fósfo- redes aorticas. Se recomienda que si se va a utilizar se
ro, albúmina, fosfatasa alcalina (no es necesaria la ósea lleve a cabo sobre los huesos del antebrazo (radio distal
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del antebrazo donde no este la fistula A-V) para evitar b. Mineralization= Mineralización, la cual puede ser
los falsos positivos anteriores. normal en estados de alto recambio óseo y en la en-
fermedad ósea adinámica, o baja en la osteomalacia
La radiología convencional puede detectar por radio-
grafia simple de abdomen, manos y pies calcificacio- c. Volume= volumen óseo, puede ser: alto por osteos-
nes vasculares, en radiografia de columna lumbosacra clerosis, bajo en osteoporosis, y finalmente normal.
fracturas de cuerpos vertebrales, y en pacientes con
sospecha de tumores pardos lesiones oseas de aspecto
quístico.
TRATAMIENTO:
La ecografía de cuello ha tomado recientemente gran
importancia para decidir la terapia ideal a seguir prin- Las guías KDOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative),
cipalmente en pacientes con altos niveles de PTH intac- KDIGO y de la Sociedad Española de Nefrología propo-
ta, en los que se pueden detectar glándulas paratiroi- nen las siguientes metas terapéuticas:
deas hipertróficas, cuya respuesta a los medicamentos
clásicos es nula. • Para pacientes con tasa de filtración glomerular entre
15 y 60 ml/minuto: Niveles de fósforo sérico entre 2,5
y 4,5, calcio sérico entre 8,4 y 9,5, producto calcio-
fósforo menor de 55 y niveles de 25 (OH)D mayores
BIOPSIA ÓSEA: a 30 ng/ml.
Es el procedimiento ideal para lograr un DIAGNÓSTI- • Cuando la tasa de filtración glomerular es menor a
CO de la lesión ósea que porta el paciente. Son indica- 15 ml/minuto: Niveles de fósforo sérico de 3,5 a 5,5,
ciones de biopsia ósea: calcio 8,4 a 9,5 con valor máximo tolerado de 10 mg/
dl, producto calcio-fósforo menor de 55 y niveles de
1. Hipercalcemia e hiperfosfatemia inexplicables 25 (OH)D mayores a 30 ng/ml.
2. Fracturas patológicas con minimo trauma o ausen- • Los valores de paratohormona aceptados son dife-
cia del mismo rentes para los siguientes rangos de tasa de filtración
glomerular:
3. Pacientes muy sintomáticos con dolores óseos di-
fusos • Tasa entre 30 y 60 ml/minuto, valores entre 30 y 70
pg/ml. Capítulo
4. Sospecha de enfermedad ósea por aluminio
5. Preparatiroidectomia
• Tasa entre 15 y 30 ml/minuto, valores entre 70 a 110
pg/ml.
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6. Antes del inicio de bifosfonatos. • Tasa de filtración menor a 15 ml/minuto, valores en-
tre 150 y 300 pg/ml.(Para KDIGO entre 2 y 9 veces el
La biopsia ósea en muy útil puesto que nos muestra
valor normal)
como se encuentra el recambio óseo, requiere la admi-
nistración de tetraciclina en dos períodos de tiempo Para pacientes con estadios 1 y 2 de ERC no se reco-
para observar el proceso de mineralización ósea, sin miendan terapias, excepto las dirigidas a la enfermedad
embargo es costosa y compleja en su procesamiento e de base que genero el daño renal crónico.
interpretación. Podemos encontrar estados de alto re-
cambio u osteítis fibrosa quística, caracterizado por un Las recomendaciones que a continuación se anotan es-
aumento en la celularidad tanto de osteoblastos como tán dirigidas a pacientes con estadios 3 a 5, y siempre
de osteoclastos, zonas de activa reabsorción ósea con con el objetivo de obtener las metas terapéuticas anota-
formación de quistes, irregular mineralización y pre- das previamente.
sencia de tejido fibroso, estos hallazgos son caracterís-
ticos del hiperparatiroidismo secundario. Puesto que el fósforo elevado es el principal factor que
desencadena todas las complicaciones óseas y extraó-
En las enfermedades de bajo recambio en la osteomala- seas, reducir sus niveles séricos es una de las metas
cia se aprecia celularidad normal con formación de te- más importantes. Restringir la toma de fósforo en la
jido osteoide, pero sin mineralización ósea. En el hueso dieta a un valor menor de 800 mg al día (cifra la cual es
adinámico hay baja y poca actividad celular tanto os- aceptable para el paladar) debe ser la etapa inicial, ello
teoblastica como osteoclástica, baja formación de tejido se logra con disminuir la ingesta de proteínas a valores
osteoide e irregular mineralización. entre 0,8 a 0,9 gr/kg/día, pero una vez que se inicia la
terapia dialítica debe modificarse a 1-1,2 gr/kg/día para
Actualmente todo paciente al que se le practique biopsia compensar sus perdidas en el dializado. Dietas cuya
ósea es deber del patólogo informar en ella el TMV por base proteica son los vegetales, y a valores de 1200 mgs
sus siglas en ingles que representan: de fosfato oral logran disminuir los valores de fósforo
sérico y FGF 23 comparativamente a igual valor de fos-
a. Turnover= Recambio óseo, el que permite clasifi-
fato oral de origen animal. La explicación a esta ultima
car la alteración ósea en: 1- alto recambio óseo u
observación podría ser la menor relación fosfato/proteí-
osteítis fibrosa quística, 2- bajo recambio óseo.
na de los granos y el alto contenido de fosfato en forma
229
de fitato, el que es de poca absorción intestinal en los la proteína transportadora de fosfatos NaPiIIb, con el
mamíferos. beneficio adicional de que disminuye también los nive-
les de triglicéridos, y en menor grado de colesterol total
La segunda etapa terapéutica sería tratar de eliminar y LDL, al tiempo que aumenta los de HDL.
el fósforo por el tubo digestivo, para ello se utilizan di-
versos fijadores de fosfatos en la luz intestinal. Diversos Otras terapias utilizadas para reducir los niveles de
grupos terapéuticos al respecto han surgido, todos ellos fosfatos son la hemodiálisis extendida; es importante
se deben administrar con las comidas con el fin de fi- aclarar que las hemodiálisis solo logran remover pe-
jar el fósforo presente en ellas. El más antiguamente queñas cantidades del fósforo corporal total, puesto
utilizado fue el hidróxido de aluminio, un fijador bas- que durante el tratamiento hay un movimiento lento
tante eficiente, pero con el problema de que generaba de fosfatos de los grandes almacenamientos intrace-
acumulación de aluminio principalmente a nivel óseo lulares al extracelular que está siendo dializado du-
y cerebral, dando como complicaciones osteomalacia, rante la terapia, por lo tanto alargar el tiempo de las
dolores óseos y musculares, anemia microcítica y de- diálisis convencionales o usar dializadores de alta
mencia, de ahí que actualmente se recomienda poco su superficie generan pocos beneficios en cuanto a la re-
utilización. Pacientes con altos valores de fósforo y cal- moción de fosfatos; la alternativa son la utilización de
cio sérico pueden necesitar su utilización, recomendán- hemodiálisis extremadamente largas (de 8 a 10 horas)
dose limitar su uso a 8 semanas, o vigilar sus niveles o hemodiálisis diarias como en la hemodiálisis noc-
séricos siendo aceptable valores entre 20 a 60 ugs/litro, turna, las cuales si logran significativamente reducir
y DIAGNÓSTICO de sobrecarga de aluminio mayores de los niveles de fósforo sérico.
60 ugs/litro. Las sales de calcio constituyen el segundo
grupo terapéutico de las cuales el carbonato de calcio y En pacientes en los cuales se utilizan las medidas an-
el acetato de calcio son las más recomendadas, logran teriores, pero a pesar de ello los niveles de PTH Intacta
eficientemente disminuir los niveles de fósforo sérico, y FGF 23 (generadores de alta morbimortalidad cardio-
pero tienen el problema de que parte del calcio utiliza- vascular y progresión de ERC) continúan en valores sé-
do se absorbe aumentando sus niveles plasmáticos, lo ricos muy altos, es necesario utilizar otras medidas te-
que obliga a no ser utilizados en pacientes con calcio rapéuticas que permitan reducir significativamente sus
sérico alto, sin embargo podría tener beneficios en pa- valores al rango recomendado, estas alternativas son
cientes hipocalcémicos, aunque a largo plazo y sobreto- vitamina D activa (calcitriol), activadores del receptor
do en pacientes que reciben análogos de la vitamina D de la vitamina D y los calcimiméticos. Los activadores
favorecerían la aparición de hipercalcemia que en pre- del receptor de la vitamina D pueden ser no selectivos,
Capítulo sencia de hiperfosfatemia daría lugar a calcificaciones como el Alfacalcidol (1alfa(OH)D3) y Doxercalciferol
26 extraesqueléticas. Se recomienda no superar un valor

de 1500 mg de calcio elemental como fijador de fosfa-
to vía oral, evitando de esta manera las complicaciones
(1alfa(OH)D2) o selectivos entre los que se incluyen el
22-Oxacalcitriol (o Maxacalcitol en Japon) y el Parical-
citol (19-nor-1,25(OH)2D2), actúan principalmente por
previamente descritas. unirse al receptor intracitoplasmatico de la vitamina D

en las glándulas paratiroides, inhibiendo la trascrip-
El Polímero Catiónico Clorhidrato de Sevelamer tiene ción de la paratohormona y de esta manera reduciendo
la capacidad de fijar fosfato en el tubo digestivo a tra- sus niveles séricos.
vés de intercambio iónico, también disminuye los ni-
veles de colesterol LDL, lo cual podría ser beneficioso El inconveniente de la vitamina D activa (calcitriol) y los
en esta población de pacientes con alto riesgo cardio- activadores no selectivos es que estimulan la absorción
vascular. Se ha descrito que disminuye los niveles de tanto de calcio como de fósforo a nivel intestinal generan-
proteína C reactiva, la cual es una indicadora del es- do hipercalcemia e hiperfosfatemia, de ahí que su admi-
tado inflamatorio crónico que presentan los pacientes nistración está restringida a aquel grupo de pacientes a los
con enfermedad renal crónica. Hay reportes opuestos cuales previamente se ha logrado reducir sus niveles de
en relación a su capacidad de disminuir las calcifica- calcio y fósforo a valores normales. Los nuevos activado-
ciones coronarias y aorticas, pero es claro que no da res selectivos como el Paricalcitol y Oxacalcitriol podrían
lugar a hipercalcemia. Su mas reciente presentación tener un menor efecto sobre los receptores intestinales, y
carbonato de sevelamer no genera acidosis metabóli- de esta manera generar menor hipercalcemia e hiperfosfa-
ca, lo cual permite su utilización en pacientes quienes temia. El calcitriol se utiliza en dosis de 0,25 a 0,5 ugs/día
no se encuentran en diálisis. y entre los análogos de la vitamina D el paricalcitol 1 a 2
ugs cada 24 a 48 horas (PTH menor a 500 pg/ml 1 ug/día,
Otro fijador de fosfato es el Carbonato de Lantano, un mayor a 500 2 ugs por día).
elemento raro de la tierra que es bastante eficiente para
reducir los niveles de fósforo sérico, pero tiene el in- Es importante no confundir la prescripción de análogos
conveniente de su alto costo y acumulación hepática ge- de la vitamina para el propósito anterior, con los reque-
nerando niveles 100 veces mayor que en la población rimientos de vitamina D en pacientes que desarrollan
normal, lo cual hace que su perfil de seguridad a la fe- bajos niveles séricos (menores a 30 ng/dl) en cuyo caso
cha sea cuestionado, aunque es considerado una buena la administración de 300 a 800 UI/día para un máximo
opción de segunda línea. Hay otros productos fijadores de 4000 UI/día de vitamina D3 (colecalciferol) o D2 (er-
de fosfato en el tubo digestivo como el colestilan, com- gocalciferol) se hacen necesarios.
puestos ferricos y mas recientemente el Ácido Nicotínico
o Nicotinamida, la cual tiene la capacidad de inhibir la Los calcimiméticos son agentes que incrementan la
captación de fosfatos en el intestino delgado por inhibir sensibilidad de los receptores de la glándula parati-
230
roides al calcio. El único actualmente comercializado citriol) o uno de sus activadores no selectivos. Es proba-
es el Cinacalcet, el cual se administra vía oral y logra ble que en pacientes que desarrollen hipercalcemia los
muy eficientemente reducir los niveles de paratohor- activadores selectivos de la vitamina D tengan un perfil
mona, sin que aumente los valores de calcio y fósforo mas beneficioso.
sérico, por el contrario una de sus complicaciones es
generar hipocalcemia, de ahí que al ser utilizado debe Los Bifosfonatos se están recomendando actualmente
de ser idealmente acompañado de un análogo de la vi- para el tratamiento de pacientes con osteoporosis, pero
tamina D. La dosis inicial recomendada es de 30 mgs en pacientes con ERC es imprescindible la practica de
al día con ajustes cada 2 a 4 semanas para una dosis biopsia ósea para obtener su DIAGNÓSTICO. Solo el
máxima de 180 mgs por día en una sola dosis. Ibandronato posee un perfil de seguridad satisfactorio
para ser utilizado en ERC, podría también ser utiliza-
Actualmente se consiguen dializados bajos en calcio do en estados de alto recambio óseo y calcifilaxis para
tanto para diálisis peritoneal como hemodiálisis. Son inhibir la actividad osteoclástica y ayudar a controlar
utilizados idealmente en pacientes quienes recibien- transitoriamente el alto producto calcio-fosforo.
do sales de calcio desarrollan hipercalcemia, lo que
permite su continuidad con posterior aumento de sus
dosis y reducción en los valores de fósforo y parato-
hormona.
HIPERPARATIROIDISMO REFRACTARIO:
Podemos resumir las recomendaciones terapéuticas de Se considera que existe esta patología cuando las cifras
los desordenes óseos y minerales del paciente con ende paratohormona son mayores a 800 pg/cc, si se acom-
fermedad renal crónica de acuerdo a los valores séricos pañan de un calcio sérico alto se le da el nombre de
que presenten de calcio, fósforo y PTH Intacta en la si- hiperparatiroidismo terciario. Esta patología es conse-
guiente forma: cuencia de hiperplasia nodular de la glándula paratiroi-
des, la cual se acompaña de alteración en la sensibilidad
- Paciente con paratohormona (PTH) normal (depen- al calcio y vitamina D con el desarrollo de autonomía
diendo de su TFG), fósforo mayor a 5,5 y calcio normal funcional, el tratamiento en estos pacientes es solo con
solo dieta baja en fosfatos. Si a pesar de ello no se redu- Cinacalcet, y en ausencia de respuesta a esta terapia pa-
ce el fósforo en 3 meses adicionar un quelante de fosfato ratiroidectomia. La practica de ecografía de cuello con
oral como carbonato de calcio, vigilar PTH cada 4 me- detección de glándulas paratiroides con hiperplasia no-
ses, puesto que valores inferiores a 100 pg/ml sugieren dular podría obviar la utilización de terapias costosas,
inducción de bajo recambio óseo. puesto que indica refractariedad a las terapias clásicas. Capítulo
-Pacientes con cifras elevadas de PTH y con fósforo ma-

yor a 5,5 y calcio menor de 9,5 utilizar fijadores de fos-
Son indicaciones actuales de paratiroidectomía: 1- hi-
percalcemia severa no iatrogénica resistente a alternati-
26
fato basados en calcio. Se recomienda por su fácil ad- vas medicas (fundamentalmente calcimimeticos). 2- pa-

quisición el carbonato de calcio a una dosis máxima de cientes con calcifilaxis y PTH intacta mayor a 500 pg/
1500 mg de calcio elemental al día. ml quienes no respondan rápidamente a calcimimeticos
o Bifosfonatos.
-Paciente con PTH elevada, fósforo mayor de 5,5 y cal-
cio mayor a 9,5 optar por administrar Sevelamer y Refractariedad al tratamiento con Cinacalcet ha sido
como segunda opción Lantano. En caso de que no se reportada recientemente en pacientes en hemodiálisis
puedan obtener estos productos el Hidroxido de alu- y pos trasplante renal, en ellos ha sido la característica
minio una cucharada con las dos comidas principales la presencia de hiperplasia nodular de glándulas para-
por un máximo de 8 semanas, o un periodo mayor tiroides.
pero determinando frecuentemente niveles séricos
de aluminio asociado a dieta baja en fosfatos es una Existen varias técnicas de paratiroidectomía como son
buen alternativa. la paratiroidectomía subtotal, paratiroidectomia total
con autotransplante en antebrazo (la mas recomendada)
Para todos los grupos anteriores se debe evaluar la res- y la paratiroidectomía total; esta ultima tiene el riesgo
puesta a la terapia midiendo los niveles de calcio, fósforo de generar severo hipoparatiroidismo con sus compli-
y parathormona. Si la parathormona se hace menor de caciones. También existen técnicas percutáneas como
300 pg/ml no se requiere una terapia adicional, conser- son la inyección de Etanol bajo guía ecográfica y mas
var la actual midiendo los niveles de PTH Intacta cada recientemente y probablemente mas segura la inyección
3 a 4 meses. Si los niveles de parathormona persisten de calcitriol en las glándulas paratiroides también bajo
mayores a 300 pg/ml la conducta a seguir depende de guía ecográfica. Estas ultimas intervenciones solo re-
los valores de calcio y fósforo séricos. Calcio y fósforo sultan en nuestra experiencia útiles en pacientes con
elevados se debe iniciar un calcimimético (cinacalcet), una a máximo dos glándulas hipertróficas y detectadas
calcio y fósforo normales iniciar vitamina D activa (cal- por ecografía de alta resolución.
231
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232
Capítulo
27
Terapias de reemplazo renal
233
Capítulo
27
234
María Fernanda Sánz Scovino FIGURA 1

María Cielo Holguín Arango * Capítulo
Enfermeras Especialistas en Enfermeria Nefrologica
y Urologica
* Profesora Universidad de Caldas
27

Introducción
L a hemodiálisis y las terapias continuas lentas for-

man parte de las terapias de reemplazo renal, las
cuales han brindado apoyo a los pacientes con
enfermedad renal (aguda y crónica) permitiendo
disminuir su morbimortalidad y mejorando su calidad
de vida. Estas terapias han evolucionado de manera
significativa al contar hoy en día con recientes avances
tecnológicos.
Difusión Simple: Proceso por el cual los solutos me-
Al referirnos a las técnicas de reemplazo renal especi- diante movimientos moleculares aleatorios pasan a tra-
ficamos que son un conjunto de modalidades terapéu- vés de una membrana permeable de un area de mayor
ticas que incluyen circulación continua de sangre por concentración a la de menor concentración. La transi-
circuitos extracorpóreos con el fin de depurarla de ele- ción de solutos dependerá del gradiente de concentra-
mentos toxicos acumulados como consecuencia de la ción, superficie de la membrana y su permeabilidad
enfermedad renal. (figura 2).
Estas terapias son fundamentadas en los principios de: Convección: Movimiento en masa de moleculas a través
de una membrana semipermeable. Para el proceso de
Ósmosis: Es el fenómeno fisico-químico que hace referen- hemodialisis se trata de una conveccion forzada, puesto
cia al paso del agua de un sitio de menor a uno de mayor que una fuerza externa (gradiente de presion)da lugar
concentración de solutos (difusion simple del agua), a tra- al movimiento
vés de una membrana permeable, hasta alcanzar el equi-
librio de concentración y presión (figura 1).
235
FIGURA 2 reo, y de mezclar los liquidos del dializado con el agua
procedente de la osmosis inversa ( agua bacteriológica-
mente pura)hasta alcanzar la dilución y concentración
adecuada de solutos.Además cuenta con una serie de
dispositivos de seguridad y alarmas que mantienen la
temperatura, presiones, osmolaridad y flujos sangui-
neos en los límites prefijados.
Hemodializador
Las membranas de los dializadores con las mejores
propiedades biológicas deben cumplir con las caracte-
rísticas de biocompatibilidad y permeabilidad.
Ultrafiltración. Variedad de filtracion en la cual una Una membrana biocompatible es aquella en la que se
presion hidrostatica obliga al movimiento de liquido a produce una reacción mínima entre los componentes
traves de una membrana. Los solutos suspendidos pue- humorales y celulares de la sangre, a medida que entra
den acompañar al agua dependiendo de su tamaño mo- en contacto con la superficie del dializador.
lecular y diametro de los poros de la membrana.
Las membranas de diálisis son semipermeables, permi-
Presión osmótica: fuerza necesaria a aplicar para evi- tiendo el paso de agua y de solutos de la sangre al dializa-
tar el flujo del solvente del lado de menor concentración do, sin paso de células ni moléculas superiores a 10.000
de solutos al de mayor concentración. En caso del agua Daltons (ejemplo proteinas). Cada membrana de diálisis
se llama presion oncotica. tiene características intrínsecas de permeabilidad a so-
lutos y agua que permite clasificarlas por su coeficiente
de ultrafiltración (CUF), expresado en ml/h/mm Hg (ml
Hemodiálisis ultrafiltrados por hora y por cada mm de Hg de presión
trasmembrana), se consideran membranas de baja per-
Técnica de depuración (aclaramiento de sustancias) meabilidad los dializadores con un CUF inferior 2,0 mo-
Capítulo sanguínea extracorpórea que se realiza haciendo pa- derada permeabilidad CUF 4,0 ml/h/mm Hg y de alta per-
meabilidad cuando el CUF es superior a 8 ml/h/mm Hg.
27 sar la sangre urémica por un filtro o hemodializador,
el cual contiene una membrana con dos característi-
cas: ser biocompatible (capacidad de ser tolerada in-
FIGURA 3
munológicamente) y semipermeable (permitir que se
desarrollen los fenómenos físicos de osmosis, difusión,

filtración y ultrafiltración). La hemodialisis reempla-
za parcialmente las funciones del riñón como son: re-
moción y eliminación de toxinas urémicas y exceso de
líquido, regulación de la concentración de electrolitos
y equilibrio ácido-base. La membrana permite el paso
de moléculas de pequeño peso molecular (hasta 10.000
Daltons), impidiendo el paso de solutos de mayor tama-
ño como las proteínas y las células sanguíneas.
Como componentes de la hemodiálisis deben conside-

rarse los siguientes aspectos:
• Máquina de diálisis: con bombas rotativas, alarmas

de seguridad, mezclador de liquidos dializantes.
• Dializador (membrana semipermeable).

El hemodializador consiste en una estructura de sopor-
• Flujo sanguíneo – acceso vascular. te que permite que la sangre y el dializado fluyan de
modo óptimo y en sentido contrario para generar una
• Líquidos de diálisis. optima difusion de solutos entre los compartimientos a
ambos lados de la membrana de diálisis.
• Anticoagulación.
Accesos vasculares
Son necesarios para poder aportar un flujo sanguineo ade-
Máquina de diálisis cuado al circuito de dialisis. El acceso vascular puede ser
transitorio o definitivo. Los transitorios consisten en un
Cumple con la función de bombear la sangre por medio cateter implantado en una gran vena central, la cual puede
de una bomba rotativa a través del circuito extracorpo- ser femoral, yugular interna, axilar o innominada, depen-
236
diendo de las variedades anatomicas de cada paciente. Los Anticoagulación
cateteres temporales idealmente no deben estar implanta-
dos por períodos de tiempo mayores a tres semanas. El
La sangre del paciente al pasar por el dializador y el
acceso definitivo es el ideal en pacientes con enfermedad
circuito extracorporeo, tiende a coagularse, en conse-
renal crónica. Puede ser un cateter tunelizado diseñado
cuencia, durante la sesión de diálisis se debe utilizar un
para vidas útiles de 3 a 5 años, con presencia de menos
protocolo de anticoagulación. La heparina ha perma-
reacciones adversas e infecciosas, ya que una de sus ca-
necido como el medicamento de elección para prevenir
racterísticas principales es que son tunelizados en el tejido
la coagulación durante la hemodiálisis. Se administra
celular subcutáneo. Las fístulas arteriovenosa constituyen
iniciando con una carga predialisis seguida por una in-
al acceso definitivo mas recomendado por sus índices de
fusión continua durante toda la sesión y provee anticoa-
infección más bajos (puesto que no hay material extraño
gulación uniforme durante el tratamiento. La adminis-
implicado en su formación), flujos más altos de sangre (que
tración intermitente que se realiza con uno o mas bolos,
se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia
puede llevar a que se presente períodos alternantes de
más baja de trombosis. El proposito de su construccion es
sobre y/o subanticoagulacion.
obtener un vaso sanguineo superficial con un flujo arterial
que permita aportar un volumen sanguineo adecuado a la
maquina de hiemodialisis y permita los procesos aporta-
dos por ella, la fistula A-V mas común es la radiocefalica Procedimiento
(Figura 4). Las complicaciones de las fistulas A-V son po-
cas, pero si tienen un flujo muy alto, y la vasculatura que En el proceso de hemodiálisis se extrae sangre del pacien-
provee el resto de la extremidad es pobre, entonces puede te a través de un acceso venoso de gran calibre y se retorna
ocurrir el síndrome de robo, donde la sangre que entra en por el mismo después de pasarla por las fibras del hemo-
la extremidad es atraída dentro de la fístula y retornada a dializador. El liquido de dialisis por otro lado se hace cir-
la circulación general sin pasar por los capilares periferi- cular en el interior del hemofiltro en sentido contrario con
cos de la extremidad, lo que da lugar a extremidades frías, el fin de lograr una mas eficiente remocion de productos
calambres dolorosos, y si es grave, daño isquemico del teji- toxicos, proceso en el que intervienen la osmosis, difusion
do distal. Una complicación a largo plazo de una fístula ar- simple, convección y ultrafiltracion todos a través de las
teriovenosa puede ser el desarrollo de una protuberancia membranas semipermeables de las fibras del dializador.
o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la De esta manera la sangre que abandona el dializador sale
vena es debilitada por la repetitiva inserción de agujas a lo con una menor concentración de productos tóxicos que a
largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se la entrada y el líquido de diálisis sale con mayor concen-
Capítulo
puede reducir en gran medida por una técnica cuidadosa tración de estos productos.
de punción. Los aneurismas pueden necesitar cirugía co-
rrectiva y puede acortar la vida útil de una fístula. La capacidad de remover toxinas y liquidos por el hemo-
filtro depende del diámetro de los poros de la membra-
27

FIGURA 4 na, superficie de la membrana y presiones hidrostáticas
a cada lado de la membrana.
Este procedimiento se representa en la siguiente figura.
FIGURA 5
Líquido de diálisis
Es una solución de electrolitos y glucosa, con composi-
ción muy semejante al plasma sanguineo, niveles de po-
tasio bajo y bicarbonato alto para que permita reducir el
potasio sérico y corregir la acidosis de estos pacientes.
La solucion de dialisis que llega al hemofiltro se obtiene
de la mezcla de concentrados electroliticos comerciali-
zados con agua pura resultado final de su paso a travez
de filtros, resinas y osmosis inversa que retienen parti-
culas y electrolitos indeseables.
Terapias continuas lentas
La solución final de diálisis contiene generalmente como
base bicarbonato 28 a 32 meq/litro, sodio 145 mEq/li- Las terapias continuas lentas en el manejo de la falla
tro, potasio 3.5 mEq/litro, calcio 3.5 mEq/litro, magne- renal, tienen su inicio principalmente, a partir del desa-
sio 0.75 mEq/litro, dextrosa 200 mgr/dl, y es impulsada rrollo de la hemofiltración, por el Doctor Peter Kramer
al hemofiltro a un flujo de 500 ml/min. en el año 1977, su aplicación se ha extendido en forma
237
acelerada a situaciones clínicas que se presentan prin- Fue la primera técnica continua descrita y la más usada
cipalmente en las unidades de cuidados intensivos, en en las Unidades de Cuidados Intensivos. La ultrafiltración
pacientes con falla multisistemica. se genera como resultado de la presión transmembrana
(PTM) entre el compartimento vascular y el efluente del
Las terapias lentas continuas, se emplean con el fin de filtro, y también por el coeficiente de ultrafiltración de la
someter la sangre a flujos y líquidos de dializado me- membrana que estemos utilizando. En esta variante el vo-
nores que los habituales y durante períodos de tiempo lumen de ultrafiltración generado excede las necesidades
mayores, pudiendo oscilar entre 6 a 24 horas e incluso de pérdida de peso del paciente, por lo que se requiere
varios días, con el objetivo de lograr mejor tolerancia reposición de líquidos ajustando éste a las necesidades del
hemodinámica. balance que se necesita conseguir.
Estas terapias también son fundamentadas en los prin- Los solutos son arrastrados por el agua a través de
cipios de: difusión y convección. membranas de mayor permeabilidad que las utilizadas
en la hemodiálisis convencional por lo que es posible
remover tanto solutos pequeños como moléculas media-
Indicaciones nas de peso molecular hasta 50000 Daltons. Una hemo-
filtracion estándar genera 15 litros de ultra-filtrado por
Falla renal aguda: Entidad muy común en unidades de dia que serán repuestos completa o parcialmente según
cuidados intensivos. el balance hídrico que se desea alcanzar. Se requiere
una conexión arterio-venosa o veno-venosa que permita
Insuficiencia cardíaca congestiva y cirugía cardíaca: alcanzar flujos sanguíneos entre 120 y 150 mililitros/
Es utilizada en el manejo de pacientes con insuficiencia minuto con un sistema de anti coagulación continua
cardíaca congestiva resistente al tratamiento convencio- para mantener el sistema extracorpóreo permeable.
nal, por la capacidad de eliminar importantes cantida- Con este flujo es esperable generar aproximadamente
des de fluidos de manera progresiva. 600 mililitros/hora, los que serán repuestos en un lap-
so similar con una solución estéril que contenga sodio,
Falla hepática: Se utilizan en el tratamiento de la ence- cloro, una base como bicarbonato o lactato y potasio
falopatía hepática de la falla hepática fulminante. según los requerimientos. Este líquido puede adminis-
trarse antes del dializador (pre-filtro) o después de este
Intoxicaciones: Es una ventaja en el tratamiento de in- (pos-filtro) aunque el primero es algo menos efectivo en
toxicaciones por la eliminación continua y lenta de tóxi- los aclaramientos, tiene la ventaja de impedir la coagu-
Capítulo cos. lación del dializador (en estos pacientes muchas veces
27 Acidosis láctica: Permite administrar grandes cantida-

des de bicarbonato sin el riesgo de producir hipernatre-
no podemos usar heparina) y de disminuir el peligro
de un embolismo gaseoso si solo poseemos una bomba
sanguínea para realizar el procedimiento.
mia ni sobrecarga de fluidos.
FIGURA 6
Alteraciones electrolíticas: Permite realizar la infu-
sión de electrolitos en los líquidos de reposición.
Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia:

A través de los circuitos extracorpóreos se permite el
enfriamiento o calentamiento de la sangre del paciente
como tratamiento de la hipertermia o de la hipotermia
graves y refractarias al tratamiento convencional. Así
mismo, mediante el control de la temperatura del líqui-
do de reposición podemos modificar la temperatura
corporal.
Grandes quemados: Permite un control óptimo del es-

tado catabólico y del manejo de fluidos, con disminu-
ción de complicaciones.
Falla multiorgánica: Mejorar el flujo sanguíneo, con Ultrafiltración lenta continua. FIGURA 7
una mejor redistribución a nivel periférico, hasta las cé-
lulas previamente hipóxicas, obteniéndose un descenso Variante de la hemofiltración cuya mayor utilidad resi-
relativo de la mortalidad. de en el control de fluidos en situación de sobrecarga
hídrica (insuficiencia cardíaca congestiva resistente al
tratamiento convencional). En esta técnica no hay re-
posición, pues su objetivo simplemente es eliminar el
Variantes técnicas líquido sobrante, por lo que el ultrafiltrado generado
corresponderá exactamente a la necesidad de balance
- Hemofiltración. que necesitemos realizar al paciente. Los flujos utiliza-
dos en esta técnica oscilan entre los 50 y 100 mililitros/
Hemofiltración continua (HFC) Veno-venosa (HFVVC) minuto para la sangre y de 2 a 5 mililitros/minuto para
ó Arterio-venosa (HFAVC). FIGURA 6 el ultrafiltrado.
238
FIGURA 7 Tabla 1. Modalidades continuas.
Per meabili -
Cantidad
dad de la Mb
ultrafiltrado
Reposición
Convección
Difusión
HFC (AV/
Alto Si Baja Alta 15 lts/24 h
VV)
UFC (AV/
Alto No Baja Baja 3-6 lts/24 h
VV)
H D F C
Hemodiafiltración continua (HDFC). FIGURA 8 (AV/VV)
Alto Si Alta Alta 25-50 lts/24 h
H D C L
A diferencia de la Hemofiltracion permite la infusion de Bajo No Alta Baja 2-4 lts/6-8 h
(AV/VV)
dializado, con lo cual se logra mayor remocion de solutos.
Se utilizan filtros de alta permeabilidad. La elevada tasa
de ultrafiltración que puede generarse con estas membra-
nas hace necesaria la reposición de liquidos pre o post Consideraciones de las terapias lentas continuas
filtro, para conseguir un adecuado balance de fluidos.
• Hemodinámicamente bien toleradas.
El flujo sanguíneo empleado oscila entre 100 y 200 ml/min
y el flujo promedio del dializado es de 25 a 50 litros/día. • Cambios mínimos de la osmolaridad plasmática.
FIGURA 8 • Control intermedio de la uremia.
• Muy efectivas para extraer líquidos.
• Facilita la administración de la nutrición parenteral

y medicamento.
Capítulo
• Necesitan entrenamiento de personal médico y de
•
enfermería.
Seguimiento por personal de enfermería 24 horas.

27

• Son muy dinámicas, puede provocarse iatrogenias
con facilidad.
- Hemodiálisis continua lenta (HDCL). FIGURA 9 • Requiere monitorización clínica constante.
• Alta tecnología.
Se practica con maquinas convencionales de hemodiali-
sis, pero a diferencia de la hemodialisis convencional se
emplean flujos sanguíneos y de dializado bajos (100-200
ml/min y 300 a 500 ml/min, respectivamente), y durante Plasmaféresis terapéutica
periodos de 6 a 8 horas, lo que la hace más tolerable para
el paciente hemodinámicamente inestable. La cantidad de La aferesis terapéutica es un procedimiento extracorpó-
ultrafiltrado no excede los 2-4 litros en 24 horas. reo, en el cual la sangre removida de un paciente es se-
parada en sus componentes, permitiendo posteriormente
FIGURA 9 que sólo los elementos deseados retornen al paciente. Fe-
resis = Remoción. En la citoféresis se remueven selectiva-
mente células (leucoféresis, eritrocitoféresis y plaquetofé-
resis) y en la plasmaféresis (PF) plasma completo.
Antecedentes históricos
Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, y
básicamente se trataban de plasmaféresis, en ellas se
obtenía parte del volumen sanguíneo del paciente, el
cual era sometido a centrifugación separando el plasma
En la siguiente tabla podemos distinguir las diferencias de los elementos celulares, siendo estos últimos rein-
que hay en las variantes técnicas de terapias de reem- fundidos al paciente. Pero fue el doctor Edwin J. Cohn,
plazo renal. pHD, quien en los años 50 a partir de la técnica de cen-
239
trifugación, inventada en Suiza, en 1877 por el doctor Este contenido determina qué tan eficientemente son re-
Carl Gustav Patrik de Laval, diseñó la centrífuga de movidas del cuerpo cuando se practica una sesión de
campana e impulsó el desarrollo de la aféresis por cen- plasmaféresis.
trifugación a los logros actuales. La plasmaféresis por
filtración con la utilización de máquinas de hemodiá-
lisis, representa para nosotros hoy en día la mejor al-
ternativa, puesto que estos equipos se encuentran más
Indicaciones de plasmaféresis
difundidos en el país, son de fácil utilización, se cuenta
con enfermeras y médicos familiarizados con su mane- Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son
jo, y finalmente es posible acceder fácilmente a todos los enfermedades neurológicas (síndrome de Guillan-Barré y
componentes necesarios para su práctica. miastenia gravis), aunque también en algunas entidades
nefrológicas y hematológicas (síndrome de Goodpasture, y
En Colombia Restrepo C.A. y Díaz R., en el año de 1993 púrpura trombocitopénica trombótica).
publicaron su experiencia con plasmaféresis por filtra-
ción transmembrana utilizando un equipo convencional La plasmaferesis ha sido usada como recurso terapéuti-
de hemodiálisis en pacientes con síndrome de Guillain co en más de 80 enfermedades, las cuales han recibido
Barré, quienes requirieron ventilación mecánica, y en clasificaciones por grupos de enfermedades, dependien-
quienes se logró una rápida recuperación con tan sólo do de su eficacia o respuesta.
tres plasmaféresis por paciente. Tabla 2. Elementos necesarios para realizar plasmafé-
resis transmembrana con máquina de hemodiálisis.
Mecanismos por los cuales la plasmaféresis Elemento Cantidad

resulta efectiva: 1. Máquina de hemodiálisis 1
2. Catéter doble luz para hemo-
• - Depleción rápida de factores específicos asociados a 1
diálisis
la enfermedad. Se incluyen autoanticuerpos patogéni-
cos tipo inmunoglobulina G y M, complejos inmunes 3. Plasmafiltro 1
circulantes, crioglobulinas, cadenas ligeras de inmu- 4. Bolsa recolectora de líquidos 1
noglobulinas y lipoproteínas con alto contenido de co-
5. Infusores de presión 2
lesterol.El objetivo principal es remover estas sustan-
cias y permitir la reversión del proceso patológico o 6. Equipo de venoclisis macro-
Capítulo 2
gotero
27 •
disminuir sus manifestaciones clínica.
- Sustitución de factores deficitarios del plasma. Para ello

7. Equipo multiflujo o llave de
tres vías
1
se remueve el plasma y se reemplaza con plasma normal.
Su propósito es administrar elementos deficitarios en el 8. Solución salina normal o iso-

2
tónica (SSN) al 0,9% x 1000cc
plasma como en pacientes con púrpura trombocitopénica
trombótica en la que el ADAMTS 13 (quien evita la excesi- según volumen plasmáti-
9. Albúmina humana al 20%
va agregación plaquetaria) es deficitario. co (VP) por remplazar
según VP por remplazar
• Modulación de la respuesta inmune 10. Plasma fresco congelado
(en caso de no usar albú-
(PFC) 4 a 6 unidades por 250 cc
mina humana)
• Descargando al sistema reticuloendotelial y mejoran-
do la depuración endógena de anticuerpos o comple- 11. Lactato de Ringer (Hartman) según volumen por rem-
jos inmunes. x 1.000 cc plazar
12. Heparina Fco ampolla 1
• Otros efectos sobre el sistema inmune: Remoción de
mediadores inflamatorios (citoquinas, complemen- 13. Jeringa x 10 cc 2
to). Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dan- 14. Jeringa por 50 cc 1
do como resultado formas más solubles de complejos
15. Gluconato de calcio ampolla
inmunes. Estimulación de clones de linfocitos para 2
por 10 cc
mejorar la terapia citotóxica.
16. Kit para conexión y desco-
1
nexión de catéter
17. Conjunto de líneas arteriove-
Bases farmacocinéticas para su prescripción nosas para hemodiálisis
1
Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente

para la remoción de autoanticuerpos patógenos, el aná-
lisis de su farmacocinética nos permite más fácilmente Elementos requeridos (tabla 2, Figura 10)
entender su prescripción.
Debe tenerse en cuenta que es indispensable que se garanti-
Las inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 (IgM) ce la consecución del PFC o la albúmina requeridos no sólo
a 21 (IgG) días, y tienen una distribución intravascular para la primera sesión, sino para todas las que el paciente
entre 45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). vaya a requerir según su patología, con el fin de no inte-
240
rrumpir el tratamiento al paciente. Al respecto debe además Generalmente pueden manejarse fácilmente con antihista-
de resaltarse que el éxito terapéutico está directamente re- mínicos y líquidos IV. Reacciones alérgicas más serias pue-
lacionado con la oportunidad en que se inicie el tratamiento den requerir el uso de esteroides y adrenalina IV.
una vez se haya realizado el diagnóstico, puesto que a mayor
tiempo de evolución de la enfermedad son mayores las se-
cuelas. La albúmina al 20% es la utilizada para este proce-
dimiento y su presentación es en frasco ampolla por 50 cc. Hipotensión relacionada con volumen
Se recomienda su dilución en lactato de Ringer para lograr
una concentración entre el 2 al 4%. Se presenta esta complicación cuando no se vigila es-
meradamente la cantidad de líquido filtrado y la admi-
nistrada, al igual que el adecuado mantenimiento de la
presión oncótica.
FIGURA 10
Tendencias hemorrágicas
Son el resultado de pérdidas de los factores de coagu-
lación a través de la membrana del plasmafiltro. Bajo
estas circunstancias y en pacientes con un alto riesgo
de hemorragia, se recomienda la infusión de 500 ml de
plasma fresco congelado (aproximadamente dos unida-
des) hacia el final de la plasmaféresis, con el fin de recu-
perar los factores de coagulación.
Hipotermia
El circuito arteriovenoso es básicamente extracorpóreo
y a diferencia de los equipos de hemodiálisis, no es po-
Pruebas de laboratorio por solicitar sible el calentamiento de la sangre durante su tránsito Capítulo
La recomendación internacional es evaluar pre y post

plasmaféresis electrolitos (calcio, fósforo, sodio, potasio y
por sus bombas, lo cual predispone al paciente a desa-
rrollar hipotermia. A lo anterior se le suma el reempla-
zo rápido de grandes cantidades de volumen con líqui-
27
magnesio), cuadro hemático completo, albúmina, globuli- dos a temperatura ambiental.

nas, fibrinógeno, TTP y TP.
Complicaciones Infección posplasmaféresis

Durante la plasmaféresis se pierden además de albúmi-
Las relacionadas con cualquier circuito extracorpóreo,
na otras proteínas incluidas gammaglobulinas, de esta
anticoagulación y catéteres venosos centrales. El siguien-
manera la reducción de las inmunoglobulinas pueden
te es un breve resumen de los problemas más comunes
predisponer a infecciones o agravar las presentes. Por
que pueden presentarse durante la plasmaféresis y su
lo cual durante el tratamiento se deben garantizar las
manejo recomendado.
estrictas medidas de asepsia y antisepsia.
Hipocalcemia Conclusiones
Esta complicación está relacionada con el descenso en
el calcio sérico total, bien sea producido por la pérdida La plasmaféresis terapéutica es un procedimiento con
de éste adherido a la albúmina, o de su fracción libre enormes beneficios terapéuticos cuando se utiliza en pato-
a través de los plasmafiltros de alta permeabilidad. El logías con demostrada eficacia. La técnica por centrifuga-
reemplazo de calcio intravenoso es útil para eliminar ción es fácil de practicar, pero requiere equipos y personal
completamente esta complicación, en nuestra experien- con experiencia en el manejo de los mismos, los cuales no
cia con la administración de una ampolla de gluconato se encuentran en hospitales de tercer nivel.
de calcio al inicio del procedimiento y otra al final se
La plasmaféresis por filtración utilizando máquinas
obtienen muy buenos resultados.
de hemodiálisis aporta los mismos beneficios terapéu-
ticos, con la enorme ventaja de su más bajo costo, fa-
cilidad en obtención de los equipos necesarios y fácil
Sensibilidad al plasma fresco congelado entrenamiento del personal necesario. Mayor amplia-
cion del tema Plamaferesis puede obternerse en la pu-
Se incluyen en esta categoría reacciones anafilácticas seve- blicacion Acta Medica Colombiana por Restrepo y cols
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242
Capítulo
28
DIALISIS PERITONEAL
243
Capítulo
28
DIALISIS PERITONEAL
244
DIALISIS PERITONEAL
Carlos Alberto Buitrago V. HISTORIA Capítulo
Introducción.
28
Y
Desde 1744 se hacían intervenciones en el peritoneo con
fines terapéuticos y se describieron técnicas de “lava-
a es de dominio público el aumento progresivo do peritoneal” con fines distintos a la diálisis, procedi-
DIALISIS PERITONEAL
en la incidencia y prevalencia de la Enfermedad miento que luego se adoptó y dio en llamarse diálisis
Renal Crónica a nivel mundial; para 2009 en el peritoneal intermitente. Entre 1923 y 1945 se descri-
mundo entero había 170000 pacientes en diáli- bieron las primeras experiencias de diálisis peritoneal
sis peritoneal, aunque esta población representa solo el en uremia con resultados variables pero alentadores, en
8% del total de pacientes en diálisis, en nuestro país la 1946 se describe el primer tratamiento exitoso de una
distribución porcentual de las terapias de sustitución falla renal aguda secundaria a intoxicación por mercu-
renal es diferente y la población en diálisis peritoneal, rio, una patología frecuente en ese entonces, con diálisis
según datos del registro colombiano de pacientes rena- peritoneal. Desde entonces hasta la fecha los avances
les de 2007, es del 36.6%, es decir alrededor de 6500 técnicos, en soluciones de diálisis y en métodos de diá-
pacientes. lisis peritoneales no han cesado y han posicionado esta
modalidad de sustitución en un punto en el que consti-
De los datos anteriores se desprende que cada día es tuye una de las terapias mas atractivas por su seguri-
mas frecuente que los profesionales de la medicina no dad, similitud con la función del riñón nativo y por que
vinculados a la especialidad de nefrología tengan con- compromete menos la calidad de vida del paciente.
tacto y deban realizar atención en salud a los pacientes
en terapia de sustitución renal bien sea en modalidad de
hemodiálisis o de diálisis peritoneal.
I. Bases fisiológicas de la diálisis peritoneal.
El presente capítulo busca dar información clara so-
bre la terapia de diálisis peritoneal, principios de fun- Si tratamos de explicar en un párrafo la diálisis peri-
cionamiento, complicaciones, abordaje inicial y con toneal debemos afirmar que es el procedimiento tera-
especial énfasis en la peritonitis bacteriana asociada péutico, utilizado en los pacientes con Falla Renal (En-
a catéter de CAPD (Diálisis Peritoneal Ambulatoria fermedad Renal Crónica estadio 5) mediante el cual se
Continua por sus siglas en inglés) que es el motivo de induce el intercambio de sustancias (y la extracción de
consulta de urgencias mas frecuente de este grupo de líquidos), entre el espacio intravascular y la cavidad pe-
pacientes. ritoneal, estos procesos de intercambio de sustancias y
extracción de líquidos (ultrafiltración) se logran por me-
dio de la infusión a la cavidad peritoneal de soluciones
(dializantes) que, por fuerzas físicas (difusión, ósmosis
245
y convección) inducen el movimiento de las partículas y La acción coordinada de las tres fuerzas arriba men-
los líquidos. El resultado final en la cavidad peritoneal cionadas (ósmosis, difusión y convección) determina fi-
es un líquido que contiene los productos del metabolis- nalmente la remoción del exceso de líquidos que pueda
mo corporal que el riñón ha dejado de eliminar. tener el paciente y de las toxinas urémicas, esto es, la
diálisis.
Basados en esta definición intentaremos explicar bre-
vemente los principios físicos y métodos que rigen el
procedimiento dialítico.
C. Qué factores afectan el transporte peritoneal?
Como cualquier sistema biológico, la membrana perito-

A. Porqué la membrana peritoneal sirve como dispositivo neal está sujeta a cambios en su funcionamiento y en estos
de diálisis?. cambios dinámicos intervienen varios factores a saber:
Si fuera posible extender el peritoneo tendría una ex- 1. La temperatura. Se ha demostrado que calentar la
tensión de 1.0 a 1.5 m2 es decir un área ligeramente pared abdominal anterior produce aumento en la
inferior a la superficie corporal y una extensión similar absorción de líquidos desde la cavidad peritoneal y
a la superficie filtrante de la totalidad de los glomérulos lo opuesto ocurre al enfriarla, calentar los líquidos
de ambos riñones. El peritoneo tiene una extensa red de de diálisis aumenta el trasporte de solutos al igual
capilares provenientes de la circulación mesentérica, la que el de agua.
circulación esplácnica vía mesentérica es de aproxima-
damente 1000 a 1200 ml/minuto, el 70% de la circula- 2. Presión hidrostática intraperitoneal. A mayor pre-
ción peritoneal ocurre en el peritoneo parietal y es esta sión hidrostática, menor ultrafiltración neta.
porción de la membrana la principal responsable del
intercambio peritoneal. 3. Volumen de líquido de diálisis: Entre 0.5 y 2 litros
hay un aumento exponencial en la remoción de so-
La barrera ‘espacio peritoneal - capilar mesentérico’ de lutos de todo tipo, entre 2 y 3 litros la diferencia es
alguna manera se asemeja a la barrera ‘espacio urinario- mas sutil y por el contrario la ultrafiltración neta
capilar glomerular’. La célula peritoneal tiene varios tipos se hace menor, por ello en la practica hay pocas di-
de poros, a través de los cuales circulan tanto los solutos ferencias entre un recambio de dos litros y uno de
como el agua, lo que hasta hace poco se conocía como la 2.5 o tres litros en personas de tamaño promedio,
Capítulo teoría de los tres poros está claramente comprobado en la en personas de elevada superficie corporal sí se ad-
28 actualidad, los llamados poros pequeños son los respon-

sables del paso de solutos y de agua y, en general, cons-
tituyen la vía principal por donde ocurre el movimiento
vierte un aumento en la dializancia con bolsas de
grandes volúmenes.
de las sustancia y líquidos extraídos durante la diálisis; 4. Postura corporal. En posición sentado la presión
DIALISIS PERITONEAL
los poros ultra-pequeños (también llamados ultraporos) hidrostática es mayor y puede afectar el volumen
no son otra cosas que las hoy reconocidas “Aquaporinas” del ultrafiltrado, en decúbito la presión es menor y
(poros de agua o canales de agua), solo pasan moléculas tanto la ultrafiltración como la dializancia son me-
de agua a su través y desde el 5% hasta no mas de un 15% jores. Al parecer, en posición sentado también hay
del líquido ultrafiltrado sale por esta vía; los poros gran- un menor contacto efectivo entre el peritoneo y el
des tienen un tamaño ligeramente mayor que la albúmina liquido de diálisis (se ha demostrado que la contri-
y son los responsables de la perdida de proteínas como se bución del peritoneo peri-hepático es especialmente
verá mas adelante. importante) lo cual explica la menor dializancia en
esta posición.
5. Concentración de glucosa u otros agentes osmóti-

B. Qué fuerzas determinan el movimiento de solutos y de agua en cos. Como se explicará mas adelante, las mayores
la diálisis peritoneal? concentraciones de glucosa se correlacionan con
mayor ultrafiltración.
El trasporte de agua (ultrafiltración o remoción de lí-
quidos) desde el espacio intravascular a la cavidad pe-
ritoneal es mediado por la fuerza osmótica que brinda
D. Cómo está compuesta la solución de diálisis peritoneal?
la dextrosa adicionada a la solución dializante; por su
parte el movimiento de solutos (eliminación de toxinas
Las cuatro funciones principales de la diálisis son: Re-
urémicas) esta dado por 2 fenómenos físicos o fuerzas:
moción de desechos tóxicos, mantenimiento del equi-
1. Difusión simple: ocurre a favor de un gradiente de librio electrolítico, restitución del estado ácido base y
concentración y remoción de exceso de líquidos. Para lograr estos obje-
tivos el líquido de diálisis tiene una composición elec-
2. Convección: movimiento en masa de partículas a trolítica en la que el sodio, calcio, cloruro y magnesio
favor de un gradiente energético – es decir por efecto están en concentraciones similares a las plasmáticas
de arrastre- el cual está dado precisamente por el y la concentración de potasio es cercana a cero para
movimiento del agua que sale desde el espacio in- ayudar en la eliminación de este ion. El lactato es el
travascular en dirección al peritoneo. buffer (el lactado es convertido por el hígado en bicar-
246
bonato), no se usa directamente el bicarbonato porque
tiende a precipitarse (existen tecnologías con bolsas de
dos compartimientos – pHysioneal ®- en las que es po-
sible administrar diálisis con bicarbonato pero tiene un
costo elevado que limitan su uso aun en países con eco-
nomías desarrolladas), finalmente el agente osmótico,
responsable del arrastre de agua, es la dextrosa y la ca-
pacidad osmótica depende de la concentración de dex-
trosa, a mayor concentración mayor ultrafiltración, de-
pendiendo de las casas comerciales productoras de las
soluciones dializantes, las concentraciones de dextrosa
pueden ser de 1.5, 2.5 y 4.25% (Baxter) o 1.36, 2.27 y
3.86% (Fresenius). Existen agentes osmóticos diferentes a
la dextrosa: polímeros de glucosa (Icodextrina, Extraneal
®) o aminoácidos (Nutrineal ®), tienen un costo mayor y
se utilizan para indicaciones precisas. La Icodextrina se
basa en un polímero de glucosa de gran tamaño, por lo
cual a pesar de su baja concentración no difunde fácilmen-
te entre los poros de los capilares mesentéricos, siendo
ideal para pacientes con falla de ultrafiltración por alta
permeabilidad de los capilares. Las soluciones con ami-
noácidos no solo generan ultrafiltración, sino que además
aportan aminoácidos, parte de los cuales se absorben, de
ahí que sean útiles en pacientes desnutridos.
E. Qué tipos de diálisis peritoneal existen? (y su nomenclatura).

Grafica 1. Ilustración de la conexión en la que se observa
Básicamente existen dos modalidades de administra- la ubicación del catéter, las dos bolsas conectadas en
ción de la diálisis peritoneal, el método manual (CAPD) “Y”, una con la solución dializante “fresca” y otra vacía
y el método automatizado (APD Diálisis Peritoneal Auto- Capítulo
para recibir el líquido proveniente del peritoneo de una
matizada por sus siglas en Inglés), la diálisis automati-
zadas a su vez tiene ‘submodalidades’ dependiendo del
modo y periodicidad como se administran los líquidos,
infusión y permanencia previas.
28
DIALISIS PERITONEAL
una revisión extensa de los tipos de diálisis automatiza-
da esta fuera de los objetivos de esta revisión y el lector
interesado puede remitirse a las lecturas recomendadas
para profundizar el tema.
En la diálisis peritoneal manual (CAPD), el pacien-

te se infunde la solución dializante usualmente 4 ve-
ces al día, esta tiene una permanencia de entre 4 y 6
horas en la cavidad peritoneal y es drenada previo a
la infusión de una solución nueva. En la diálisis au-
tomatizada es una maquina cicladora la encargada
de infundir periódicamente (generalmente cada 1 a
2 horas) las cantidades programadas de líquidos al
paciente, usualmente esta terapia se administra en la
noche y durante el día el paciente queda con un poco
de líquido que continuará con el proceso de diálisis y
será drenado la noche siguiente, previo al inicio de un
nuevo ciclo de infusiones. En algunas circunstancias
es necesario que el paciente quede sin líquido durante
el día (‘abdomen seco’), pero esto puede interferir con
el aporte de una dosis adecuada de diálisis.
Grafica 2. El liquido previamente infundido drena hacia
la bolsa vacía (flecha) para dejar la cavidad en condicio-
nes de albergar la solución “fresca”.
F. Procedimiento de diálisis:
Las graficas subsiguientes ilustran bien el procedimien-

to de la diálisis peritoneal manual (CAPD):
247
la misma por éste, se deben tener claras sus ventajas,
desventajas, indicaciones y contraindicaciones.
A. Ventajas de la diálisis peritoneal:

• Para el prestador de la atención en diálisis tiene la ven-
taja de no requerir una unidad de diálisis como la nece-
saria para administrar hemodiálisis, el grupo de aten-
ción mutidisciplinario es menos numeroso, no requiere
una máquina (salvo prescripción de diálisis automati-
zada), no requiere una fuente de agua tratada.
• Los procedimientos son menos traumáticos para el

paciente por no implicar punciones.
• Es hemodinamicamente mejor tolerada por el pa-

ciente porque no hay contacto con un cuerpo extraño
como el filtro dializador y porque el volumen de líqui-
do extraído (ultrafiltración) se hace de manera conti-
nua y lenta, mas similar a la diuresis, mientras que
Grafica 3. Una vez terminado el drenaje se infunde la en la hemodiálisis se extraen grandes cantidades de
solución fresca (flecha) que permanecerá de 4 a 6 horas. líquido en un corto intervalo de tiempo lo cual puede
generar hipotensión y alteraciones cardiovasculares.
• Es relativamente menos costosa, tanto para el siste-

ma de salud como para el paciente porque este no
tiene que desplazarse varias veces a una unidad de
diálisis pues es una terapia ambulatoria.
• Desde el punto de vista medico tiene ciertas ventajas

por ser mas asimilable a la función renal autónoma:
Menos anemia, menos hipertensión, menor compromi-
Capítulo
so nutricional (con algunas excepciones, ver adelante).
28 • Desde el punto de vista del paciente tiene ventajas da-

das por: Mejor calidad de vida, mayores posibilida-
DIALISIS PERITONEAL
des de reintegro laboral, mayor libertad del paciente

para realizar viajes.
B. Desventajas:
• Menos eficiente que la hemodiálisis.
• Más propensa a infecciones.

Grafica 4. Terminada la infusión el sistema en “Y” se
• Es un procedimiento mas laborioso para el paciente.
desconecta y los líquidos quedan en permanencia.
• Pueden presentarse problemas técnicos con el catéter
De este proceso los pasos mas críticos son la conexión y
y los dispositivos de conexión y desconexión.
desconexión, por el riesgo de contaminación que produ-
ciría peritonitis, y la permanencia, que es el proceso du- • Pueden presentarse alteraciones hidroelectrolíticas.
rante el cual ocurre el intercambio de solutos y líquidos
entre el espacio intravascular y la cavidad peritoneal, • Debido al elevado contenido de dextrosa (como agente
una permanencia demasiado corta no producirá una osmótico) en las soluciones dializantes puede haber
diálisis de buena calidad en tanto que una permanencia hiperglicemia y descompensación diabética inicial.
demasiado larga puede dar pie a reabsorción de líquido
con bajo volumen de ultrafiltración y sobre carga volu- • Perdida de proteínas y nutrientes (por la vía de los
métrica en el paciente. poros grandes) que en algunos casos puede compro-
meter el estado nutricional.
C. Indicaciones: En general, salvo contraindicaciones ex-

II. Consideraciones en cuanto a la diálisis presas (ver punto D mas adelante), todo paciente que lo
peritoneal. desee es apto para inscribirse en un programa de diá-
lisis peritoneal como modalidad de terapia sustitutiva
Previamente a la decisión del médico de prescribir la renal; sin embargo hay algunas situaciones específicas
diálisis peritoneal como mejor alternativa de terapia de a tener en cuenta en las que la diálisis peritoneal es
sustitución renal para su paciente, y a la aceptación de fuertemente recomendada:
248
• Imposibilidad de obtener un acceso vascular para he- III. Prescripción de la diálisis peritoneal:
modiálisis.
• Falla cardiaca congestiva y enfermedad cardiaca is- Los objetivos terapéuticos de la diálisis son remoción de
quémica: por un lado la Fístula arterio-venosa para cantidad adecuada de toxinas urémicas, mantener un
hemodiálisis puede demandar hasta un 20% del gas- adecuado balance hídrico, tener un adecuado balance
to cardiaco y por el otro lado, la acumulación de flui- de electrolitos y del metabolismo del calcio y el fósforo;
dos durante 48 horas para ser removidos en 4 horas además el manejo integral del paciente implica también
durante la sesión de hemodiálisis, pueden generar un adecuado control metabólico, de la presión arterial
una mayor sobrecarga de trabajo cardiaco, mayor (PA) y, en general, un estado general de salud en el pa-
progresión de la falla cardiaca, mayor mortalidad de- ciente y todos estos objetivos se logran en virtud tanto
mostrada y hacer que la sesión de hemodiálisis sea de la dosis de diálisis prescrita, como de un adecuado
mal tolerada. esquema de medicamentos.
• Barrera geográfica para el desplazamiento a la uni- El proceso de obtención de una dosis adecuada de diá-
dad de hemodiálisis (paciente que viven fuera del lisis, esto es una adecuada remoción de toxinas uré-
perímetro urbano dónde se encuentra la unidad de micas, se llama adecuación de diálisis, la remoción de
diálisis). toxinas urémicas depende en esencia de cuatro factores:
• Factores laborales que exijan flexibilidad de horarios • La función renal residual del paciente. La depuración
para la terapia, lo cual no puede obtenerse en la he- obtenida por este medio se suma a la depuración ob-
modiálisis. tenida por la diálisis y es de vital importancia mante-
ner el mayor tiempo posible la función renal residual
• Mala tolerancia a la hemodiálisis: Excesiva ganancia del paciente pues está demostrado que la morbimor-
de peso entre diálisis, síndrome de desequilibrio en talidad de los pacientes renales guarda una relación
diálisis, anemia severa refractaria a EPO. inversa con la función renal residual. En tanto el pa-
ciente tenga función renal residual deben evitarse ne-
• En los niños los objetivos terapéuticos se logran de froagresores como aminoglucósidos, AINES, medios
manera mas adecuada con la diálisis peritoneal. de contraste; debe también mantenerse un control
óptimo de la PA y un adecuado control metabólico.
D. Contraindicaciones (ver tabla 1).
• El volumen de líquido que entra en contacto a lo largo
TABLA 1: CONTRAINDICACIONES A LA TERAPIA DE de un día con el peritoneo, dado bien por el número de Capítulo
DIALISIS PERITONEAL
A. ABSOLUTAS B. RELATIVAS
recambios que se hace el paciente o por el volumen de
líquido que se infunde en cada recambio; como es de
suponer a mayor volumen de líquido mayor dializancia.
28
DIALISIS PERITONEAL
1. Ausencia de pared ante- 1. Comunicación pleuro-peri-
rior (síndrome de Vientre en toneal. • El tiempo que permanece el líquido en el peritoneo,
Ciruela Pasa o de Eagle- 2. Problemas de columna una permanencia satisfactoria, que permita un equi-
Barret). lumbar baja(discopatía). librio adecuado entre el plasma y el líquido perito-
3. Riñones poliquísticos (que neal, y por ende, un eliminación eficiente de toxinas
2. Adherencias peritoneales
generan bajo espacio abdo- urémicas, debe ser por lo menos de tres horas, per-
severas por cirugías previas o
minal, lo que impide infusión manencias muy cortas no dan tiempo de hacer un
enfermedad inflamatoria sis-
de volúmenes terapéuticos intercambio adecuado y para compensar esto debe-
témica.
adecuados). rían hacerse múltiples recambios, justamente como
4. Ostomías (Ileostomía, co- se hace en la diálisis automatizada en la cual la per-
3. Esclerosis peritoneal En- lostomía, cistostomía, nefros-
capsulante (antes llamada Pe- manencia es de entre 40 minutos y hora media, pero
tomía).
ritonitis Esclerosante). se hacen de 5 a 8 recambios por cada sesión.
5. Obesidad.
4. Enfermedad inflamatoria El esquema de diálisis peritoneal manual que mas se
6. Ceguera.
intestinal. acerca a una dosis adecuada de diálisis consta de 4 re-
5. Infecciones de la pared an- 7. Artritis incapacitante. cambios con bolsas de dos litros y es el esquema pres-
terior que impiden la inserción 8. Amputación de miembros crito a la mayoría de los pacientes alrededor del mundo.
del catéter superiores.
6. Gran hernia irreparable de 9. Pobre motivación, proble- La dosis de diálisis se mide mediante el cálculo del
la pared anterior. mas con la imagen corporal. Kt/V, una cifra adimensional (es decir sin unidades de
10. Sicosis manifiesta. referencia como miligramos o mililitros por minuto),
7. Derivación ventrículo-peri- 11. Daño pulmonar severo (el este valor de alguna manera se asemeja a la depuración
toneal (P. Ej. Válvula de Ha- aumento en el volumen abdo- de urea y el valor mínimo permitido es de 1.7. El KT/V
kim). minal produce compromiso permite establecer si la depuración plasmática o elimi-
restrictivo). nación de Urea por la orina y peritoneo son eficientes.
8. Ventana pericárdica. 12. Hiperlipidemia.
13. Enfermedad diverticular Kt= depuración de urea total en el tiempo
severa.
14. Pobre red de soporte so- V= volumen de distribución de la urea (agua corporal
ciofamiliar. total).
249
Un valor de Kt/V mayor a 1,7 refleja una depuración los líquidos se reabsorben y no hay adecuada ultra-
plasmática eficiente de Urea y diálisis adecuada, lo filtración (paciente con Kt/V adecuado pero edema-
que se asocia con menores complicaciones renal y tizado), la alternativa de manejo de estos pacientes
mayor sobrevida. son permanencias cortas (diálisis automatizada),
concentraciones altas de glucosa o usar icodextrina.
Existen otros indicadores de buena calidad de diá- Los pacientes con bajo trasporte están mal dializa-
lisis como son el estado nutricional (rata catabólica dos y tienen elevados volúmenes de ultrafiltración
proteica y examen global subjetivo de estado nutri- (paciente sin edema, con altos volúmenes de ultrafil-
cional), un adecuado balance electrolítico (potasio, tración pero urémico), estos pacientes no son buenos
calcio y fósforo) y valores adecuados de hemoglobina. candidatos a diálisis automatizada, requieren bajas
concentraciones de glucosa, permanencias largas,
• Las propiedades de trasporte del peritoneo. La mem-
grandes volúmenes de dializado, y posiblemente tras-
brana peritoneal, como todos los sistemas biológicos
lado a terapia de hemodiálisis. Las otras categorías
de alta complejidad, tiene variaciones en su comporta-
se ubican en posiciones intermedias a los dos extre-
miento, tales variaciones hacen alusión esencialmente
mos descritos.
a la velocidad con la cual los solutos pasan del plas-
ma a la cavidad peritoneal y con la cual la glucosa es El balance adecuado de líquidos implica varios factores: el
reabsorbida (desde el líquido peritoneal al plasma). La consumo de líquidos por el paciente, el volumen urinario
caracterización de las propiedades trasportadores del residual, las propiedades de trasporte del peritoneo (ver
peritoneo se logra con el Test de Equilibrio Peritoneal arriba) y la prescripción misma de la diálisis. El adecua-
(PET por sus siglas en Inglés), en este procedimiento se do balance hídrico se da en un paciente sin edemas, con
infunde una bolsa de solución dializante con concentra- cifras de tensión arterial adecuadas y con un equilibrio
ción de glucosa de 2.27% o 2.5%, se deja 4 horas y se entre la ingesta y las perdidas (por diálisis y diuresis re-
obtienen muestras a las cero, dos y cuatro horas para sidual), por el contrario un paciente edematizado, hiper-
compararlas entre si (para la glucosa se compara el va- tenso, con balance hídrico positivo es un paciente que
lor de glucosa en el líquido peritoneal, a las 2 y 4 horas, necesita intervención multifactorial y posiblemente una
con el valor de glucosa peritoneal al inicio del proce- prescripción de diálisis con recambios de mayor conteni-
dimiento o instante cero -D/Do-) o con una muestra do de glucosa, en sentido inverso, los pacientes con hipo-
plasmática (para la creatinina se comparan los valores tensión, ortostatismo, evidentes signos de deshidratación
peritoneales a las 0, 2 y 4 horas con el valor plasmático y balance hídrico negativo requieren disminución de dosis
-D/P-), los resultados de la división, obtenidos a las cero, de antihipertensivos, aumento del aporte de sal y líquidos
Capítulo dos y cuatro horas, permiten clasificar el peritoneo en 4 (liberar líquidos en la dieta) y uso de soluciones dializan-
28 categorías de acuerdo a la capacidad de trasporte: Bajo

trasportador, trasportador promedio bajo, trasporta-
dor promedio alto y alto trasportador. (ver gráfica 5).
tes de baja concentración de glucosa.
DIALISIS PERITONEAL
IV. complicaciones no infecciosas de la diálisis

peritoneal.
La principal de las complicaciones es la perdida misma
de la cavidad peritoneal como acceso para terapia dia-
lítica; a ello contribuyen tanto causas infecciosas como
no infecciosas, además existen otro tipo de complica-
ciones con el potencial de comprometer el éxito de la
terapia y de la vida misma del paciente. A continuación
revisaremos las complicaciones no infecciosas:
A. Ultrafiltración inadecuada. (Ver Tabla 2).

Un volumen de ultrafiltración insuficiente lleva al pa-
ciente a presentar sobrecarga de líquidos, lo cual puede
estar causado por perdida progresiva de la función del
peritoneo (en inglés conocido como “burnout” del peri-
toneo), se ha descrito en un estudio con biopsias peri-
toneales seriadas que este problema está presente en
hasta el 31% de los paciente a 6 años: no debe olvidarse
que, a medida que pasa el tiempo en diálisis, la función
renal residual se pierde y la disminución concurrente
Gráfica 5: Diagramación de las características de del volumen urinario puede contribuir a la sobrecarga
transporte de la membrana peritoneal e interpreta- de volumen. Se define el déficit de ultrafiltración como
ción del Test de equilibrio peritoneal de un paciente. volumen ultrafiltrado menor de 750 ml día en un pa-
ciente anúrico (los pacientes no anúricos suelen tener
• Los pacientes altos trasportadores tienen una buena mas bajos volúmenes de ultrafiltración), pero otros da-
excreción de solutos electrolitos y toxinas urémicas tos a tener en cuenta son la mayor dependencia de re-
pero la glucosa se reabsorbe rápidamente, por ende cambios hipertónicos en el día (mas de 2 por día), el de-
250
sarrollo de edema y el mal control de la presión arterial el catéter está bien posicionado el paso siguiente es
sin cambios identificados en el manejo antihipertensivo infundir un trombolítico como una solución de 2 ml
o en la adherencia del paciente al tratamiento antihiper- que contenga 25000 UI de uroquinasa y dejarla de 2
tensivo prescrito. a 4 horas, si esto no restaura el flujo y aun se piensa
que el problema radica en un coágulo de fibrina, debe
El abordaje del déficit de ultrafiltración se hace usual- hacerse un cepillado endoscópico del catéter si se dis-
mente con el test de equilibrio peritoneal que se expuso pone del recurso. Si la radiografía muestra migración
anteriormente, si la función de la membrana es normal del catéter debe hacerse una reacomodación laparos-
y el volumen de líquido ultrafiltrado es adecuado, se cópica, el cirujano determinará si es pertinente o no
descarta un verdadero déficit de ultrafiltración y el pro- hacer omentectomía dependiendo de si el omento
blema de la sobrecarga de líquido debe enfocarse hacia está o no atrapando el catéter.
la reeducación del paciente en cuanto a la ingesta de
líquidos y un buen control de la diabetes; si hay bajo • El drenaje lento del líquido previamente infundido
volumen de ultrafiltración pero el trasporte de solutos puede tener causas similares al punto anterior pero
es normal debe pensarse en una causa mecánica como también debe tenerse en cuenta la constipación que
mal posicionamiento del catéter o impactación fecal, hace fenómeno de válvula con el catéter y el manejo
fuga hacia el escroto (sobre todo si el problema es de obvio es con promotores del vaciamiento intestinal
aparición súbita). Una vez descartado un problema me- orales o en enema.
cánico, los problemas de membrana son en esencia de
dos tipos: 1. El alto trasportador que se maneja con má- • La presencia de fibrina en el dializado es muy común
quina de APD o con icodextrina (evidencia reciente ha y se maneja con heparina en el liquido de infusión
demostrado disminución de la mortalidad con el uso de por unos pocos recambios pero siempre que se detec-
icodextrina). 2. Disminución en la conductancia osmóti- ta presencia de fibrina en el líquido debe descartarse
ca o, dicho en términos simples, perdida de la eficiencia peritonitis.
de la membrana lo cual implica falla de la técnica y se
maneja transfiriendo el paciente a hemodiálisis. c. Fuga de liquido peritoneal.
Consideramos en este punto 4 categorías:
Tabla 2: CAUSAS DE SOBRECARGA DE LIQUIDOS • Fuga externa: Bien sea desde el orificio externo
o por la incisión, a esto contribuyen el uso precoz
CAUSAS NO del catéter y la entrada del catéter a la cavidad pe- Capítulo
CAUSAS DE MEMBRANA
MEMBRANOSAS ritoneal por vía mediana, se recomienda entonces
TIPO I: Elevada área de mem-
brana efectiva
Excesivo consumo de sal y
agua.
el ingreso paramediano y un periodo de madura-
ción del catéter de dos semanas, una vez se pre-
28
TIPO II: Inadecuada área de Disminución marcada del gas- senta la fuga el manejo consiste en dejar de usar
DIALISIS PERITONEAL
membrana efectiva. to urinario. la cavidad por espacio de dos semanas, tiempo en
TIPO III: Absorción peritoneal Pobre adherencia a la pres- el cual se recomienda pasar transitoriamente a
elevada de líquidos. cripción de diálisis. hemodiálisis, si esto no es posible se puede usar
OTROS TIPOS: Prescripción inadecuada de máquina de APD con bajos volúmenes de infusión
diálisis. de 500 ml.
Función alterada de Aquapo- Mala función del catéter con
rinas. alto volumen residual o Fuga. • Fuga interna: Se refiere a la salida de líquido de
Hiperglicemia con inadecua- la cavidad peritoneal hacia el tejido celular sub-
Conductancia hidráulica alte-
rada. do gradiente osmótico. cutáneo, en ocasiones es difícil de diferenciar de
edema generalizado por sobrecarga, pero en ge-
neral puede afirmarse que el edema aislado de
la pared abdominal sugiere fuga interna de líqui-
B. Mal funcionamiento del catéter. dos, se presenta en el sitio de la incisión, en una
incisión previa o en una hernia, el sitio de la fuga
Se divide en tres tipos: falla en la infusión, falla en el puede visualizarse con tomografía previa instila-
drenaje y aparición de fibrina en el liquido de drenaje ción de medio de contraste o, preferiblemente con
(dializado). gamagrafía peritoneal. El manejo puede ser con-
servador dejando de usar la cavidad por dos se-
• En cuanto a la falla en la infusión vale decir que nor- manas o con muy bajos volúmenes de infusión, si
malmente una bolsa de dos litros se infunde en 15 hay defectos grandes o hernias se puede requerir
minutos o menos, si se ha descartado un problema corrección quirúrgica.
en la técnica como una llave cerrada, el paso siguien-
te es infundir 20 ml de solución heparinizada a pre- • Edema genital: Las causas pueden ser las mismas
sión, si con esta maniobra mejora el flujo es posible y debe investigarse también la presencia de conduc-
que se trate de un coágulo de fibrina y se indica adi- to peritoneovaginal permeable con o sin hernia in-
cionar heparina 500 UI/L para los siguientes ciclos guinal, el manejo es igual que con la fuga interna.
(la heparina por su gran tamaño molecular no se ab-
sorbe de la cavidad peritoneal). Si el catéter sigue blo- • Hidrotorax: El derrame pleural en paciente en diá-
queado debe tomarse una radiografía de abdomen, si lisis puede obedecer a sobrecarga de líquidos o a
251
enfermedad pulmonar, pero en ocasiones se advier- • Dolor con el drenaje de líquido. Algunas personas tie-
te la presencia de un defecto en el diafragma, usual- nen molestia o verdadero dolor durante el egreso del
mente al lado derecho. El DIAGNÓSTICO se hace líquido de recambio, este desaparece con la infusión
simplemente identificando altas concentraciones de de líquido fresco, la primera causa de esta molestia
glucosa en el líquido pleural, pero también es de es la peritonitis, también puede ocurrir durante las
utilidad la gamagrafía peritoneal; esta alteración primeras semanas de iniciado la diálisis y desapare-
es relativamente infrecuente y requiere pleurodesis ce con el tiempo.
para su manejo.
F. Sangrado (ver Tabla 3).
D. Hernias: El inevitable aumento en la presión intraab-
dominal por los líquidos infundidos hace que cualquier Es común que el liquido peritoneal esté un poco teñi-
debilidad en la pared abdominal termine en el desa- do de sangre luego de puesto el catéter por el trauma
rrollo de una hernia, cualquier hernia detectada pre- mismo de la intervención, el sangrado es autolimitado
viamente a la inserción del catéter debe ser corregida y y raramente requiere reintervención. Igualmente es fre-
las hernias subsecuentes a la inserción de catéter deben cuente el sangrado por el orificio externo por trauma
corregirse electivamente, mientras tanto puede ser útil local, el paciente debe ser instruido a no hacer tracción
la diálisis con bajo volumen. Las hernias recurrentes del catéter, mantener el orificio externo limpio, usar fre-
exigen paso a APD nocturna con abdomen seco o paso cuentemente sustancias desinfectantes, y salvo que haya
a hemodiálisis. infección la molestia es autolimitada. Raramente el pa-
ciente consulta por liquido de retorno de aspecto hemá-
El Prolapso uterino es una forma especial de hernia tico, este hallazgo, aunque alarmante para el paciente,
cuyo mecanismo es en esencia el mismo, el manejo es no suele revestir gravedad y usualmente está asociado
usualmente quirúrgico, mientras la cirugía se lleva a a trauma leve, algunas mujeres lo asocian con el flujo
cabo el manejo de CAPD con bajos volúmenes o APD es menstrual (menstruación retrograda), el cuidado que se
el abordaje racional. suele recomendar (mas que un tratamiento) es infundir
heparina para evitar formación de coágulos, el proble-
E. Dolor. ma usualmente se resuelve de manera espontánea y en
la mayoría de los casos se presenta en un solo recambio.
• Dolor con la infusión. Usualmente se presenta Siempre debe descartarse una peritonitis aunque el uso
cuando se inicia la diálisis muy poco tiempo des- rutinario de antibióticos NO está indicado. En la rara
pués de insertar el catéter peritoneal y obedece eventualidad de que haya una verdadera hemorragia
Capítulo a irritación del peritoneo, usualmente desapare- se requiere una laparotomía urgente, y sus causas son
28 ce con los días, pero a veces es necesario utilizar

analgésicos y hacer infusión lenta. El ingreso de
aire (cuando el paciente olvida hacer el purgado
anotadas en la tabla 3.
de las líneas) también es una causa de dolor agu-

DIALISIS PERITONEAL
do con la infusión y siempre debe pensarse en la Tabla 3: CAUSAS DE HEMOPERITONEO DIFERENTES

peritonitis; finalmente, hay algunos pacientes que A LA MENSTRUACIÓN
nunca dejan de tener dolor con la infusión lo cual
puede deberse al pH ácido de la solución dializan- Ruptura hepática y
Tumores hepáticos
te (pH 5.3), en estos casos cambiar a solución dia- esplénica
lizante basada en bicarbonato con pH neutro, pero Post inserción del catéter de Infección aguda sistémica por
CAPD CMV
este producto no está disponible en Colombia al
momento presente. Diatésis hemorrágica y sobre-
Perforación de víscera hueca.
anticoagulación
• Dolor lumbar. El peso de la solución dializante en Hematoma retroperitoneal. Post pericardiocentesis.
el abdomen distorsiona el balance corporal normal Enfermedad poliquística renal
Carcinoma de células renales.
y la postura con tendencia a exacerbar la lordosis o hepática.
lumbar; si el paciente tiene problemas subclínicos Quiste ovárico roto. Ovulación.
preexistentes se desenmascaran y sobreviene dolor. Pancreatitis Hemorragica Diverticulitis
El paciente debe ser valorado de manera cuidadosa, Esclerosis peritoneal encap-
Hematoma espontáneo del
muy posiblemente requerirá estudio imagenológico y sulante (peritonitis esclero-
psoas.
el tratamiento estará basado en el diagnóstico de la sante).
patología de base, sin embargo suele ser necesario re- Enfermedad del colágeno
Esclerosis tuberosa.
plantear el esquema de diálisis, disminuir el volumen vascular.
de líquido, dejar el abdomen seco en el día o, final-
mente, si todo lo anterior falla, transferir el paciente G. Quilo peritoneo.
a hemodiálisis.
Ocasionalmente pueden presentarse pacientes con lí-
• Dolor Abdominal generalizado. La primera causa quido de aspecto lechoso, en estos casos la primera
suele ser la peritonitis que debe resolver pocos días alteración a descartar es una peritonitis, pero una ins-
después de iniciado el antibiótico. Otras patologías pección mas cuidadosa mostrará que el líquido no es
como hernia incarcerada, apendicitis, colecistitis, completamente opaco y una vez se descarta celularidad
pancreatitis deberán investigarse una vez descartada y gérmenes, la presencia de contenido linfático es la si-
la peritonitis. guiente opción y el aspecto obedecería a presencia de
252
quilomicrones en el líquido; ante este hallazgo debe in- I. Complicaciones metabólicas.
vestigarse la presencia de obstrucción del drenaje linfá-
tico, a manera de ejemplo por una neoplasia retroperi- Se ha reportado que la reabsorción diaria de glucosa de
toneal, como un linfoma. En ausencia de malignidad no un paciente con diálisis peritoneal es de 100 a 200 gra-
hay tratamiento específico para el quiloperitoneo. mos (por el contenido de glucosa que presentan las so-
luciones de diálisis), esta carga de glucosa puede llevar
H. Malnutrición. (ver tabla 4) a descompensación diabética y desenmascaramiento de
una diabetes preexistente, las consecuencias metabóli-
Aproximadamente 40% de los pacientes en CAPD pueden cas de la sobrecarga de glucosa pueden ser reducidas
tener malnutrición, de ellos el 8% cursan con desnutrición con el uso de icodextrina. Los niveles de triglicéridos y
proteico-calórica severa. La ingesta proteica ideal para pa- colesterol se incrementan durante el primer año de ini-
cientes en diálisis peritoneal es de 1.2 a 1.3 gramos por cio de CAPD, y la dislipidemia mixta en estos pacientes
kilogramo por día, en la práctica muchos paciente consu- es de difícil manejo. El abordaje de estas alteraciones
men 0.6 a 0.8 gr/kg/dia. Al problema nutricional contribu- es ante todo dietario, las estatinas han mostrado su
yen varios factores como son bajo volumen gástrico por la capacidad para disminuir el valor del colesterol total
restricción de las vísceras huecas causado por el líquido y de colesterol LDL pero no han podido demostrar aun
peritoneal, con sensación precoz de repleción y baja in- ninguna capacidad para disminuir la mortalidad del
gesta; otro factor que contribuye a la depleción proteica es paciente renal.
la pérdida de proteínas en el dializado, la cual aumenta
considerablemente durante los episodios de peritonitis, y G. Complicaciones electrolíticas.
finalmente las alteraciones del estado ácido base son un
factor contribuyente de importancia capital en la malnu- • Sodio: La solución dializante tiene 132 mmol/l de
trición proteico calórica; las soluciones dializantes tiene sodio, esta concentración permite en la mayoría de
como buffer al lactato como se mencionó anteriormente, a los casos mantener un adecuado balance de sodio.
una concentración de 400 mmol/l, pero en ocasiones esta Puede presentarse hiponatremia dilucional por ex-
cantidad no es suficiente para obtener un adecuado estado cesiva ingesta de líquidos y por pérdidas insensi-
ácido base y puede ser necesario adicionar bicarbonato bles exageradas. El uso de icodextrina puede causar
oral. La hipoalbuminemia complica la ultrafiltración pues un modesto descenso del sodio sérico. La principal
hay escape de líquido al intersticio y este aspecto también causa de hipernatremia es la ultrafiltración excesi-
debe tenerse en cuenta en pacientes edematizados. El va por uso de soluciones hipertónicas en pacientes
abordaje de este problema es dietario, muy raramente la que son bajos trasportadores. El manejo tanto de Capítulo
malnutrición puede ser indicación de paso a hemodiálisis.
28
la hipernatremia como de la hiponatremia se hace
Las soluciones dializantes con contenido de aminoácidos identificando y corrigiendo la causa de base.
esenciales (Nutrineal®), mejoran la rata catabólica protei-
ca pero no han demostrado hasta el momento un impacto • Potasio: Las soluciones dializantes no contienen
DIALISIS PERITONEAL
en la sobrevida, aunque son de reciente introducción en el potasio, este electrolito pasa al peritoneo por di-
mercado global y por factor de costos no se han introduci- fusión y convección, la perdida por dializancia de
do al mercado en nuestro país. potasio para un paciente con 8 litros de terapia
está entre 35 y 45 mmol/l, la función renal residual
Tabla 4: FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA MALNU- aporta perdidas de 10 a 30 mmol/l, sumadas estas
TRICION DEL PACIENTE EN PD perdidas no son suficientes para eliminar los 80 o
mas mmol de ingesta dietaria diaria, por lo cual
CAUSAS ESPECIFICAS debe concluirse que las pérdidas intestinales son
CAUSAS GENERALES
DE LA PD necesarias en pacientes en diálisis peritoneal para
Anorexia urémica Perdida proteica por el perito- lograr el balance corporal de potasio. La pobre ad-
Diálisis inadecuada neo durante la diálisis. herencia al esquema de diálisis prescrito, incumpli-
Vaciamiento gástrico altera- miento con las recomendaciones dietarias, y el uso
Inflamación sistémica
do. de medicamentos como beta bloqueadores, IECAS y
Comorbilidad general bloqueantes del receptor de angiotensina II, son los
Efectos anorexígenos de la
Comorbilidad gastrointesti- absorción de glucosa de las factores causales identificados mas comunes que
nal (gastroparesia diabética, soluciones de diálisis. dan lugar a hiperpotasemia. La acidosis metabólica
EAP, etc..) promueve el movimiento transcelular de potasio ha-
Acidosis metabólica Episodios de peritonitis cia el plasma generando también hiperpotasemia.
Resistencia a la hormona del Por su parte la hipotasemia se presenta en el 10 a
crecimiento (GH) 30% de los pacientes, y en la mayoría de los casos se
Resistencia al factor de creci- asocia a pobre estado nutricional. Vómito y diarrea
miento insulinoide 1 (IGF-I)
pueden dar lugar a hipopotasemia severa. En todo
Efectos adversos de medica- pacientes con hipopotasemia se debe de descartar
mentos (hierro, calcio)
endocrinopatías con exceso de mineralocorticoides,
Deprivación socioeconómica. las cuales estimulan las perdidas intestinales de
Pobres hábitos dietarios (die- potasio. El tratamiento de la hipopotasemia radica
ta de “te y galletas”)
en aumentar su aporte oral, y con alguna frecuencia
Bajo nivel de actividad física es necesario adicionar espironolactona para dismi-
Depresión nuir sus perdidas digestivas.
253
• Calcio: Las soluciones de diálisis pueden tener principal de falla de la técnica, un indicador muy sen-
concentraciones de 2.5 o 3.5 mEq/l (1.25 o 1.75 sible por el cual se califica la calidad de un programa
mmol/l), las últimas recomendaciones de consenso de diálisis peritoneal. Los principales esfuerzos de los
recomiendan el uso de la solución con 1.25 mmol/l programas de diálisis peritoneal se encaminan a pre-
como estándar y se reserva la solución de 1.75 para venir la peritonitis e infecciones del orificio externo. La
casos con hipocalcemia significativa con implica- infecciones del orificio de salida del catéter peritoneal
ciones clínicas, en el pasado la recomendación uni- deben tratarse en forma precoz y agresiva para prevenir
versal era usar dializado con calcio de 1.75 mmol/l su extensión a la cavidad peritoneal, y el tratamiento
porque el objetivo principal de las alteraciones del de los episodios de peritonitis deben encaminarse a la
metabolismo de la vitamina D era la corrección de rápida resolución de la inflamación y preservación de la
la hipocalcemia, en la actualidad se sabe que el membrana peritoneal.
principal factor por corregir es la hiperfosfatemia y
para ello se usan quelantes de fosfato, de entre los
cuales aquellos basados en calcio son los principa-
les por costos y por seguridad, entonces el consumo
INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA (EXTERNO) Y TÚNEL
masivo de suplementos de calcio se ha acompaña-
SUBCUTÁNEO.
do de hipercalcemia en los pacientes de CAPD, de
allí el cambio en la recomendación. Desde el punto Es necesario hacer una breve descripción de la manera
de vista del manejo día a día de balance de calcio como está implantado el catéter peritoneal en la cavidad
el abordaje, de nuevo, es ante todo dietario. El uso peritoneal: El catéter tiene una extensión aproximada
de suplemento de calcio depende de varios factores de 60 cm de los cuales 30 a 35 cm están dentro de la
como el valor de PTH sérico, nivel de calcio sérico, cavidad peritoneal con el extremo ubicado en el fondo
tolerancia oral, fósforo sérico y producto calcio por de saco de Douglas, una porción de 10 a 15 cm tiene un
fósforo. trayecto extra peritoneal pero subcutáneo y el último
trayecto de 10 a 15 cm es extra-abdominal, egresa del
cuerpo por un orificio en la piel y va unido al dispositi-
vo que permite la conexión y desconexión de las bolsas
H. Esclerosis peritoneal encapsulante. que contienen las soluciones de diálisis. La porción sub-
cutánea y el orificio de salida son sitios susceptibles a
Antes llamada peritonitis esclerosante, es la complica- colonización bacteriana y eventual infección.
ción mas temida de la diálisis peritoneal y consiste en
Capítulo Se define infección del orificio externo como la salida de
la fibrosis generalizada de la membrana peritoneal que
28 puede llevar a síndrome adherencial maligno con epi-

sodios repetitivos de obstrucción intestinal, distensión
abdominal, ascitis, anorexia y progresión a compromiso
material purulento por este, el eritema puede o no estar
presente y su ausencia no puede ser causa de demora
o suspensión de tratamiento. Al contrario, el eritema
aislado pericatéter puede ser signo precoz de infección,
DIALISIS PERITONEAL
del estado nutricional. Puede presentarse como conse-

pero también puede obedecer a simple irritación por
cuencia de largo tiempo de permanencia en la terapia de
trauma. El tratamiento debe ser precoz y agresivo como
diálisis peritoneal con uso de soluciones hipertónicas,
ya se ha dicho, siempre debe obtenerse una muestra
mas frecuentemente se asocia a peritonitis severa que
para cultivo, con el cual guiar el manejo antibiótico las
obliga a retiro del catéter. El manejo es difícil y se basa
medidas de antisepsia y cuidados que deben extremar-
en tres abordajes: Soporte nutricional, medicamentos
se, algunos grupos de trabajo multicéntrico recomien-
antinflamatorios, antifibróticos y cirugía. En cuanto a
dan el uso universal, como profilaxis, de gentamicina
los medicamentos antifibróticos hay reportes anecdóti-
(solución oftálmica) tópica pues la tendencia a seleccio-
cos con esteroides, azatioprina, tamoxifeno, colchicina
nar cepas resistentes con este producto tópico es baja,
y sirolimus, pero dado que la esclerosis encapsulante
otros grupos reservan su uso para manejo de infección
es una enfermedad rara y de baja incidencia, el nivel de
establecida o para profilaxis en pacientes seleccionados
evidencia en ningún caso alcanza para dar recomenda-
que presentan infecciones a repetición. La presencia de
ciones universales. Una pregunta que no tiene respuesta
un granuloma como reacción a cuerpo extraño es fre-
en la actualidad es si es recomendable dejar el paciente
cuente y se puede asociar a infección (granuloma pió-
intencionalmente en diálisis peritoneal para mantener
geno), el manejo recomendado si no hay infección es la
las asas intestinales separadas por líquidos y evitar el
cauterización con nitrato de plata, y si hay infección en
síndrome adherencial, o dejarlo en hemodiálisis por el
nuestro centro se han utilizado con éxito los toques con
bajo nivel de dializancia que aporta el peritoneo fibroso.
cristal violeta de genciana (observación por publicar).
Una infección del túnel se puede presentar como erite-

V. Complicaciones infecciosas de la diálisis ma, edema o hipersensibilidad en el trayecto, a menudo
peritoneal. es silenciosa y se detecta demostrando por ecografía o
escanografía una colección de líquido en el túnel.
La peritonitis continúa siendo la principal complicación
Los gérmenes que mas frecuentemente afectan el ori-
de la diálisis peritoneal, cerca del 18% de las muertes
ficio externo y el túnel son Estafilocos y Pseudomonas;
en CAPD están relacionadas con peritonitis como factor
como quiera que estos gérmenes frecuentemente llevan
contribuyente, aunque solo en 4% de las muertes, la pe-
a peritonitis, tales infecciones tienen que ser tratadas
ritonitis es la causa directa. La peritonitis es la causa
de manera agresiva. Una combinación de tratamiento
254
tópico, con antibióticos orales es lo frecuentemente re- do en pacientes con APD y sospecha de peritonitis es
comendado, con excepción del Estafilococo Aureus Metici- hacer un recambio manual con permanencia de por
lino Resistente. El antibiótico oral debe estar guiado por lo menos 2 horas para obtener una muestra adecua-
el resultado del antibiograma. Las quinolonas son una da. Aunque es frecuente que la tinción de Gram no
buena alternativa de tratamiento empírico para ambos muestre gérmenes, este análisis debe hacerse siempre
gérmenes, la duración del tratamiento debe ser prolon- porque permite detectar levaduras e iniciar pronta-
gada por 14 o mas días; en casos de infección por Pseu- mente el tratamiento y planear el retiro del catéter.
domonas es necesario adicionar otro antibiótico (como La mejor manera de obtener muestra de líquido para
aminoglucosidos, ceftazidima, cefepime, piperacilina, cultivo es obtener un volumen importante del mismo
carbapenémicos, bien sea intraperitoneales o intrave- (50 ml), centrifugarlo a 3000 revoluciones por minuto
nosos) , en caso de infección por estafilococo de lenta durante 15 minutos, obtener el sedimento y, luego de
resolución la adición de Rifampicina oral (300 mgs cada resuspenderlo con 3 a 5 ml de solución salina estéril
12 horas) es una alternativa racional, pero el uso de este para posteriormente sembrarlo en un medio de he-
antimicrobiano debe hacerse de manera restringida en mocultivo estándar, con esta técnica se ha descrito
áreas donde la TBC sea endémica para no seleccionar un porcentaje de aislamiento del germen de mas del
micobacterias resistentes, y nunca debe dejarse como 90%, los episodios de peritonitis con “cultivo negativo” no
monoterapia. deben superar el 20%. Usualmente el germen se identi-
fica dentro de las primeras 72 horas, si en este lapso
de tiempo no hay crecimiento de microbiano, deben
hacerse nuevas siembras en medios anaerobios y mi-
PERITONITIS BACTERIANA. croaerofilicos para detectas microorganismos de cre-
cimiento lento.
Presentación Clínica. La aparición de líquido turbio debe
hacer presumir de inmediato la presencia de peritonitis Selección empírica de antibióticos: Idealmente el esquema
bacteriana, y debe confirmarse con el citoquímico de de antibióticoterapia empírica debe estar basado en las
líquido peritoneal y el cultivo. El dolor es el síntoma que estadísticas locales, lo cual no siempre es posible por
usualmente acompaña la infección y suele ser severo, carencia de registros adecuados, un esquema adecuado
pero no siempre está presente o puede ser leve (a veces de manejo debe tener cubrimiento para Gram negati-
dependiendo del germen causal, mas leve con estafilo- vos y Gram positivos; el Gram positivo puede cubrirse
coco coagulosa negativo y muy severo con estreptococo, con vancomicina o una cefalosporina de primera gene-
Gram negativos y estafilococo Aureus). Existen otras ración, y el Gram negativo con una cefalosporina de ter-
causas de líquido turbio (ver tabla 4). Capítulo
cera generación o un aminoglucósido; en nuestro medio
el esquema de antibiótico usual es una cefalosporina
de primera generación mas un aminoglucósido a dosis
ajustada, el manejo se inicia con una dosis de carga, al
28
Tabla 4: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL LIQUIDO
DIALISIS PERITONEAL
PERITONEAL TURBIO momento del diagnóstico, seguida por una sola dosis de
ambos antibióticos en el recambio nocturno, si el pa-
Peritonitis infecciosa con cultivo positivo
ciente se encuentra en diálisis automatizada nocturna
debe iniciar un recambio manual diurno en el cual se
Peritonitis infecciosa con cultivo negativo.
administra el tratamiento. La administración de los an-
Peritonitis química (Incluyendo peritonitis por ICODEXTRINA).
tibióticos vía intraperitoneal, tanto de manera intermi-
Peritonitis eosinofílica
tente (dosis única diaria en un recambio que tenga una
Hemoperitoneo permanencia en cavidad de por lo menos 6 horas) como
Malignidad (raro) continua (dosis de antibiótico en cada bolsa de diálisis),
Líquido quiloso (ver arriba) es superior a la vía venosa en el tratamiento de la peri-
Muestra tomada de abdomen seco o líquido peritoneal “aban- tonitis, lo anterior debido a que por esta vía se alcanzan
donado” mayores niveles locales de los medicamentos, a la par
que se obtienen niveles séricos adecuados, esta posibi-
Debe iniciarse tratamiento de primera intención de in-
lidad de manejo intraperitoneal facilita el tratamiento
mediato, las complicaciones de dilatar el inicio del tra-
ambulatorio instruyendo adecuadamente al paciente en
tamiento antibiótico son potencialmente graves.
el procedimiento de administración del antibiótico con
técnica estéril. Siempre produce algo de temor la admi-
Diagnóstico: Un líquido peritoneal con mas de 100 cé-
nistración de aminoglucósidos a pacientes renales, pero
lulas blancas (después de una permanencia de por
se ha demostrado que su uso en dosis adecuadas y por
lo menos dos horas) y con un recuento de PMN de
corto tiempo no produce gran deterioro de la función
por lo menos el 50%, indica inflamación, siendo una
renal residual ni ototoxicidad, sin embargo se recomien-
peritonitis la causa mas probable; con permanencias
da que se prefiera amikacina 100 mg día si el paciente
cortas, como lo observado en pacientes con diálisis
tiene función renal residual o gentamicina 40 mg día,
automatizada, no hay tiempo de desarrollar un conteo
si el paciente no la tiene. Otros esquemas válidos so-
de blancos importante y en estas circunstancias co-
portados en la literatura para manejo empírico incluyen
bra mas importancia el análisis diferencial (teniendo
cefepime, aztreonam, meropenen o levofloxacina oral
como punto de corte el hallazgo de más de un 50%
como alternativa al aminoglucósido y vancomicina en
de PMN) que el conteo mismo (que puede ser inclu-
lugar de la cefalosporina; incluso hay trabajos reporta-
so inferior a 100 células), lo usualmente recomenda-
dos con monoterpia basada en imipenem. Debe tenerse
255
en cuenta que la vancomicina, los aminoglucósicos y las Tabla 5: INDICACIONES DE REMOCION DEL CATETER
cefalosporinas pueden mezclarse en una misma bolsa EN INFECCIÓN RELACIONADA CON DIÁLISIS PERITO-
(pero no con una misma jeringa), los aminoglucósidos NEAL.
no deben mezclarse en la misma bolsa con penicilinas.
Una vez obtenido el resultado del cultivo el tratamiento PERITONITIS REFRACTARIA
debe delinearse a la luz del antibiograma. PERITONITIS RECIDIVANTE
INFECCIÓN REFRACTARIA DEL ORIFICIO Y/O DEL TÚNEL
PERITONITIS MICÓTICA
Consideraciones especiales: TAMBIEN CONSIDERAR REMOCIÓN DEL CATÉTER EN:
PERITONITIS A REPETICIÓN.
La peritonitis refractaria (Definida como fallo en el acla-
ramiento del líquido peritoneal después de 5 días de PERITONITIS POR MICOBACTERIAS
manejo adecuado) es una indicación de remover el caté-
MULTIPLES MICROORGANISMOS DE LA FLORA INTESTI-
ter para prevenir mayor morbilidad y mortalidad, debe
NAL.
tenerse encuentra que en el manejo de la peritonitis es
prioritario preservar el peritoneo, no el catéter pues este
puede sustituirse. Si el germen causal es el mismo que
el microorganismo aislado en un episodio de peritonitis Para el manejo de la peritonitis con gérmenes específi-
previo en ese paciente, debe procederse con mayor pron- cos el lector interesado puede remitirse a las lecturas
titud al retiro del catéter. recomendadas.
Los episodios de peritonitis recurrente (recaída de la

sintomatología en menos de 4 semanas posterior al tér-
mino del tratamiento por un germen diferente), recidi- CONCLUSIÓN
vante (recaída dentro de las 4 semanas por el mismo
germen) y a repetición (recaída después de 4 semanas La terapia de diálisis peritoneal es una alternativa de
por el mismo migroorganismo) requieren análisis jui- terapia sustitutiva renal muy atractiva en nuestro medio
cioso y usualmente se recomienda remover el catéter por su naturaleza ambulatoria en un país con geografía
(ver tabla 5). accidentada, con grandes distancias desde las localida-
des a las ciudades capitales y con vías de comunicación
Capítulo
La elección de profilaxis con antimicóticos durante el insuficientes. No está exenta de complicaciones, pero
tratamiento antibiótico para peritonitis bacteriana de- con adecuada educación, con un equipo de manejo mul-
28 pende de la incidencia de peritonitis micotica local, y
sus resultados han sido variables, pero en nuestro me-
tidisciplinario adecuado y con una adherencia buena en
el paciente, puede ser manejada con éxito en la mayoría
dio ha sido exitosa. de los casos.
DIALISIS PERITONEAL
256
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Capítulo
28
DIALISIS PERITONEAL
257
Capítulo
28
DIALISIS PERITONEAL
258
Capítulo
29
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL
MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RENALES
259
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RENALES
Capítulo
29
260
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RENALES
Doctora María Fernanda Sanint Gonzales 1. DIAGNÓSTICO nutricional por datos antropomé-
Capítulo
Nutricionista Dietista RTS Hospital Infantil tricos, química sanguínea, EGS (Evaluación Global
R.M 00411 Subjetiva) y Npcr (rata catabólica proteica normali-
29
L
zada por sus siglas en ingles).
a terapia nutricional en las enfermedades renales es

2. Anamnesis alimentaria (cantidad y calidad de ali-
un componente integral de la atención médica que se
mentos que se consume en 24 horas y hábitos ali-
le brinda a los pacientes que padecen estas alteracio-
menticios)
nes. El manejo nutricional incluye no solamente la
elaboración del plan alimenticio sino también, la educa- 3. Habilidades de autocuidado (situación de vida del
ción, seguimiento y monitoreo del paciente. paciente, actitud y motivación)
Se ha encontrado que más del 50% de los pacientes re- 4. Apetito, tracto gastrointestinal, tolerancia a la vía
nales presentan malnutrición proteica – calórica cau- oral.
sada por asociación a otras enfermedades, dificultades
económicas, factores psicosociales, culturales y restric- 5. Consumo de suplementos alimenticios
ciones dietéticas.
6. Antecedentes de consumo de alcohol, cigarrillo,
La importancia de proporcionar un adecuado aporte sustancias psicoactivas
calórico y proteico radica en evitar la malnutrición ya
que los pacientes malnutridos presentan un mayor ries- 7. Nivel de actividad física (hábitos de ejercicio, limita-
go de morbilidad y mortalidad. ciones físicas y emocionales para el ejercicio).
Los principales objetivos del tratamiento dietético en

pacientes con enfermedad renal progresiva son contro-
lar los síntomas urémicos, retrasar la progresión de la INDICACIONES NUTRICIONALES EN LA ERC EN ETAPA
falla renal, intervenir las complicaciones y alteraciones PREDIALITICA
propias de la enfermedad como anemia, hipertensión
y enfermedad cardiovascular. Es imprescindible por lo Los objetivos nutricionales en esta etapa son:
tanto mantener o mejorar el estado nutricional propor-
• Retrasar la progresión de la insuficiencia renal
cionando una adecuada ingesta de alimentos.
• Evitar la toxicidad urémica
Para proporcionar una eficiente terapia dietética es im-
portante realizar una adecuada valoración nutricional • Mantener nutrido al paciente
en donde se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
261
SODIO Y LIQUIDOS fuente de energía, conserva el peso corporal, propor-
ciona fuerza y sensación de bienestar al paciente. Los
requerimientos energéticos de estos pacientes no difie-
La ingesta líquida variará según la diuresis residual del
ren de los de la población general, la recomendación es
sujeto. Para un individuo normal se estima que se re-
de 35 kcal/kg de peso; en los pacientes obesos pueden
quiere 1.500-2.500 ml/día (aproximadamente 1ml por
recomendarse niveles más bajos de calorías y en los pa-
cada Kcal), variando según la actividad física y la su-
cientes hipercatabolicos, físicamente muy activos o des-
perficie corporal. Durante la etapa prediálisis, normal-
nutridos, puede necesitarse un aporte energético mayor.
mente la diuresis se conserva, o es incluso superior a la
normal (entre 1,5-3,5 litros/día) por lo que no se tienen
limitaciones al respecto. La restricción salina suele bas-
tar para frenar la sed y mantener el equilibrio del agua. CARBOHIDRATOS
La medición de la diuresis nos orienta sobre los requeri-
mientos hídricos de estos pacientes, que deben ser el vo- La recomendación de este nutriente es fundamental ya
lumen de diuresis, más 500-1000 ml aproximadamente. que al estar brindando un bajo consumo de proteínas
es necesario aportar una adecuada ingesta de carbohi-
Por regla general a los enfermos hipertensos y con Insu-
dratos para lograr el 100% de las calorías totales. El
ficiencia Renal (IR) se les recomienda dieta hiposódica.
requerimiento es del 60% del valor calórico total (VCT),
Sin embargo, existen nefropatías perdedoras de sal que
distribuidos en 45% de carbohidratos complejos y 15%
pueden conducir a un balance hidrosalino negativo en
de carbohidratos simples.
presencia de dieta hiposodica. Medir la excreción de so-
dio en 24 horas resulta útil en estas situaciones para
poder dar una recomendación nutricional adecuada en
presencia de IR e hipertensión arterial. GRASAS
El aporte de grasa total es importante para evitar alte-
raciones en el perfil lipidico y complicaciones cardiacas;
PROTEINAS es así como los ácidos grasos que forman la grasa total
son fundamentales para lograr este objetivo, se debe
Dado que la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) conduce
proporcionar menos del 10% de grasas saturadas y de
a retención de productos tóxicos nitrogenados, el princi-
grasas poliinsaturadas del 5 al 10% del total de las ca-
pio de restricción proteica ha prevalecido durante déca-
Capítulo lorías.
das en el manejo dietético de la uremia. Con la utiliza-
29 ción de dietas hipoprotéicas se han buscado conseguir

básicamente tres objetivos: prevenir la disminución de
la función renal, evitar la hiperfosfatemia e hiperparati-
Los pacientes con IRC presentan deficiencias de vita-
minas y minerales por alteraciones metabólicas de la
misma enfermedad y por consumo inadecuado.
roidismo secundario, prevenir la aparición de síntomas

urémicos y mantener al mismo tiempo el estado nutri- Es importante tener en cuenta que las dietas hipopro-
cional del paciente. Sin embargo, a pesar de la amplia teicas son deficientes en un 50% en ácido fólico, ribofla-
información, la eficacia de la restricción proteica en en- vina, niacina, tiamina, piridoxina, las cuales se suple-
lentecer el deterioro renal continúa siendo un tema con- mentan con medicamentos, calcio, hierro y zinc.
trovertido. Parece ser que depende en cierta medida de
la etiología de la IRC.
¿Cuándo iniciar la restricción proteica? El momento POTASIO

de iniciar la restricción proteica es otro tema a debate.
Si buscamos retrasar en lo posible la progresión de la En esta etapa no es necesario restringir la ingesta de
IRC, debería iniciarse desde las etapas tempranas de potasio a menos que el paciente avance a estados oli-
la misma, corriéndose el riesgo de desnutrición. Si lo guricos, presente anormalidades metabólicas relaciona-
que se pretende principalmente es, prevenir la aparición das con alteraciones hormonales o con el metabolismo
de síntomas urémicos, debería iniciarse dicha restric- de la glucosa y demuestre hipercaliemia en los laborato-
ción cuando el aclaramiento renal esta cercano a 25 ml rios. Las principales fuentes de potasio son las frutas,
/ min. Esta parece ser la postura más prudente. verduras, frijoles, blanquillos, chocolate, alimentos ins-
tantáneos, frutos secos entre otros.
Como criterio orientativo la pauta pueden ser dietas hi-
poproteicas de 0,6 - 0,8 gr/kg/día, siendo el 60% de alto
valor biológico y 40% de bajo valor biológico. Su reque-
rimiento depende del nivel de la depuración de creatini- SODIO
na y si hay presencia de proteinuria.
El requerimiento de este mineral depende del estado de
hidratación del paciente, grado de edema y niveles de
presión arterial; el objetivo es evitar el edema pulmonar
CALORÍAS y la falla cardiaca. Existen 3 grados de restricciones de
sodio en la alimentación: Leve: 2 – 3 gr/día, moderada:
El consumo adecuado de calorías es importante ya que 1 – 2 gr/día y severa: menos de 1 gr/día. Es importante
asegura que la proteína dietética no se emplee como saber que 1 gr. de sodio equivale a 2,5 gr. de sal. Las
262
principales fuentes de sodio son la sal, productos de carga volumétrica, acidosis metabólica, resistencia a la
paquete, enlatados, embutidos, salsas, conservas, apio, insulina, trastornos endocrinos, aumento de la leptina,
espinaca y coles. inflamación, intervenciones medica y los trastornos di-
gestivos, entre otros.
Los objetivos del cuidado nutricional en estos pacientes

FÓSFORO son:
A medida que la filtración glomerular disminuye, la car- • Mejorar o mantener el peso, proteínas viscerales, es-
ga dietética de fosfato supera la capacidad de excreción tado vitamínico, hidroelectrolítico y de minerales.
del riñón, incrementándose el fósforo sérico, lo cual pro-
voca hipocalcemia, además la baja producción renal de • Disminuir los síntomas urémicos
1,25-dihidroxivitamina D causa disminución en la absor-
• Minimizar o evitar los efectos secundarios al des-
ción intestinal del calcio. Es conocido que pacientes con
equilibrio hídrico, mineral y electrolítico como afec-
discreta pérdida de la función renal ya presentan reten-
ciones óseas y edema pulmonar agudo.
ción de fósforo, con descensos no detectables del calcio
total y aumento de la paratohormona (PTH) si son someti- • Minimizar o evitar los niveles elevado de lípidos sé-
dos a una sobrecarga de fósforo, por lo que comenzar con ricos
una discreta restricción del mismo parece adecuado.
• Educar a los pacientes, su familia y otras personas
Por otro lado, el paciente estará más receptivo a some- implicadas, procurando la adhesión de una dieta
terse a una dieta cuando se le acaba de diagnosticar una adecuada para cada situación.
enfermedad renal que cuando el diagnóstico se ha rea-
lizado tiempo atrás y nadie le hubiera hablado de dieta. •
La dieta podría comenzarse
PROTEINAS
con una ingesta de fósforo de 600 mg o menos al día,
con el fin de compensar la disminución de la función Con el fin de evitar la malnutrición proteica y reponer
renal y el hiperparatiroidismo secundario. Los niveles las pérdidas de estas durante la diálisis la recomenda-
de fósforo se controlan con modificaciones en la dieta y ción es un plan alimenticio alto en proteínas, en hemo-
medicamentos como los quelantes de fosfato que se le diálisis las pérdidas de aminoácidos están entre 6 a 8
formulan a pacientes con hiperfosfatemia, los cuales de- gr por sesión y en diálisis peritoneal los rangos varían Capítulo
ben consumirse con las comidas. Estos medicamentos
pueden causar producción excesiva de gases, nauseas y
edemas. Algunas fuentes de fósforo son los lácteos, pes-
de 8 a 10 gr al día, del 50% al 80% son perdidas de albú-
mina; por lo tanto las recomendación proteica en hemo-
diálisis es 1,2 gr/kg peso al día y en diálisis peritoneal
29
cados, frijoles, blanquillos, avena, vísceras, productos

1,3 gr/kg peso al día. La distribución proteica es el 60%
de mar entre otros. Los alimentos fuentes de calcio son de alto valor biológico (carnes, lácteos y huevos), ya que
los lácteos especialmente. contienen aminoácidos esénciales y se debe asegurar su
ingesta, y el 40% de bajo valor biológico (leguminosas).
HIERRO
Se suplementa con 100 mg al día, ya que en la IRC
CALORÍAS
hay disminución de la eritropoyetina con presencia de
El requerimiento de energía es importante para man-
anemia. La suplementacion se inicia por vía oral. Las
tener el peso corporal, previniendo el catabolismo del
fuentes de hierro son las vísceras, lentejas, carne, entre
tejido corporal magro. Es importante recordar que
otros, para suplementar el aporte de hierro en la dieta
los pacientes en tratamiento de diálisis presentan fre-
se debe tener en cuenta los niveles de fósforo, los cuales
cuentemente episodios de estrés que representan una
deben estar normales.
demanda de sus reservas nutricionales, durante estos
periodos se elevan las necesidades energéticas. Se reco-
miendan 35 Kcal/kg de peso al día y 30 kcal/kg de peso
ZINC para pacientes ancianos y obesos en las dos terapias,
hemodiálisis y diálisis peritoneal, en esta última es ne-
Algunos estudios han demostrado su deficiencia por cesario incluir en el calculo de las calorías totales la
consumo inadecuado y por disminución de la absorción dextrosa contenida en el dializado ya que hay absorción
intestinal, se recomienda suplementar con 15 mg/día. de la glucosa contenida en este, lo cual puede ocasionar
obesidad en algunos pacientes.
INDICACIONES NUTRICIONALES EN LA ERC EN TRATAMIENTO

DE DIÁLISIS CARBOHIDRATOS
En esta etapa es común que se presenten trastornos Se recomienda el 55% del VCT, recomendando en su
alimentarios como consecuencia de la anorexia, sobre- mayoría carbohidratos complejos ya que el exceso de
263
los simples pueden elevar fácilmente los niveles de diálisis es de 800cc más diuresis y para pacientes en
glucemia en algunos pacientes por su rápida absor- diálisis peritoneal es de 1200 cc al día más diuresis.
ción esto unido a la dextrosa contenida en las bolsas El consumo excesivo de sodio causa sed en el paciente
de diálisis peritoneal. Se recomienda 45% de carbo- así como retención de líquidos. La ganancia de líquido
hidratos complejos y 10% de carbohidratos simples. interdialitica debe ser máxima de 2 kg. Ocasionalmente
Esto varia si el paciente presenta diabetes, hiperglu- se observa deshidratación especialmente en pacientes
cemias, hipertrigliceridemias o sobrepeso, cuando en diálisis peritoneal por perdidas excesivas de líquidos
se presentan estas alteraciones se debe disminuir su durante la diálisis, en este caso se aumenta un poco sus
ingesta. requerimientos. En esta indicación es muy importante
la educación al paciente ya que suelen presentar bastan-
te sed y no tienen claro las consecuencias de su ingesta
excesiva, por lo tanto llegan muy pesados a las sesiones
GRASAS de hemodiálisis; situación que se presenta principal-
mente en esta terapia posiblemente porque la diálisis
El requerimiento de grasa total es del 30% del VCT, dis- peritoneal tiene la ventaja de ser diaria y frecuente en el
tribuidos en un 10% de grasas saturadas y de un 10 a día o en la noche.
15% del VCT de grasas poliinsaturadas con el fin de
prevenir alteraciones en el perfil lipidico, los pacientes
que presentan hipertrigliceridemia se les recomienda
no consumir carbohidratos simples, preferir la inges- FÓSFORO Y CALCIO
ta de carbohidratos compuestos. Las alteraciones en
el perfil lipidico ocasionan problemas cardiacos muy A medida que la filtración glomerular disminuye tam-
comunes en el paciente en tratamiento de diálisis y au- bién lo hace la producción de vitamina en su forma acti-
menta su riesgo en pacientes diabéticos. va de 1,25 dixidroxivitamina D, la absorción intestinal
de calcio se reduce y el fósforo se acumula en el orga-
nismo produciendo una estimulación exagerada en la
síntesis y liberación de Paratohormona. El hiperpara-
POTASIO tiroidismo puede causar calcificación cardiovascular y
de tejidos blandos al igual que enfermedad ósea incre-
El riñón es la primera ruta de excreción del potasio y mentando así la morbimortalidad.
el paciente en diálisis así orine tiene la función renal
Capítulo residual bastante disminuida por lo tanto no elimina Lo recomendado es que la ingesta de fósforo deba
la cantidad necesaria presentándose hipercaliemia
29 (valores mayores de 5,3 meq/L de potasio) lo que oca-
siona arritmias cardiacas y muerte principalmente. La
restringirse a 800-100 mg /día, cuando los niveles de
fósforo superan los 5,5mg /dl o cuando el nivel plas-
mático de hormona paratiroidea intacta (PTHi) está
restricción de potasio es indispensable en esta etapa, por encima del recomendado, en caso de no lograr
se recomienda 0.5 meq/kg de peso al día. La principal los niveles esperados con la restricción dietética se
causa del incremento del potasio sérico es la ingesta de recurre al uso de quelantes de fosfato. Es importante
alimentos fuentes de este, también se puede alterar por anotar que el producto calcio x fósforo no debe supe-
medicamentos, subdialisis, acidemia y metabolismo rar el valor de 55.
anormal de la glucosa con hiperglucemia. Ocasional-
mente se observan hipocaliemias, más comunes en pa- La hipocalcemia es habitual en los pacientes que ini-
cientes en diálisis peritoneal posiblemente por pérdidas cia diálisis, en diálisis peritoneal se puede tratar con
excesivas durante la diálisis, medicamentos o pérdidas una solución de diálisis con una concentración de calcio
urinarias. de 3,5 mEq/L y con vitamina D, en hemodiálisis con
vitamina D activa. Con los pacientes hipercalcemicos
especialmente con los que reciben quelante de fosfato
portador de calcio debe usarse un dializado con menor
SODIO Y LIQUIDOS concentración de calcio como 2,5 mEq/L. Por lo tanto la
recomendación de calcio no debe superar los 2000 mg,
La ingesta de sodio y de líquidos está relacionada, las incluyendo la suma de calcio de la dieta y del quelante,
dos cumplen un papel importante en la presencia de el calcio procedente del quelante no debe superar los
edema, hipertensión y problemas cardiacos, La restric- 1500 mg,
ción de sodio y líquidos debe ser individualizada. En
diálisis peritoneal en lugar de utilizar concentraciones
elevadas de dextrosa en el dializado (las cuales lesio-
nan la membrana peritoneal) es preferible recomendar VITAMINA D
una restricción hídrica y sódica y estimular la función
renal residual con medicación diurética en dosis altas. La vitamina D no solo se emplea en el tratamiento del
Minimizando el uso de concentraciones de glucosa ele- hiperparahitiroidismo, sino también para reducir la
vadas también reducimos el riesgo de que los pacientes mortalidad de los pacientes en diálisis gracias a sus
desarrollen obesidad e hipertrigliceridemia a partir de efectos pleitrópicos. Los pacientes a los que se les ad-
la glucosa absorbida. Sin embargo se ha establecido que ministre calcitriol (1,25-dixidroxivitamina D) deben ser
la cantidad recomendada de sodio es de 2 gramos al monitorizados para controlar sus niveles de PTH y del
día y la cantidad de líquido para pacientes en hemo- producto calcio-fosforo.
264
OTRAS VITAMINAS ca. Se ha observado que los pacientes con deficiencia de
hierro no presentan buena respuesta ante la EPO, por
lo tanto se recomiendan suplementos de hierro vía oral
Las recomendaciones diarias para pacientes en diálisis
como sulfato ferroso de 250 a 500 mg/día. En ocasiones
son:
es preferiblemente la administración de hierro paren-
teral.
Hidrosolubles: vitamina B1 (Tiamina) 1,2 mg, B2 (Ribo-
flavina) 1,3 mg, B3 (Ácido Nicotínico o Niacina) 15 mg,
B5 (Ácido Pantotenico) 5 mg, B6 (Piridoxina) 10 mg, B8
(Biotina) 30 mcg, B9 (Ácido Fólico) 1 mg, B12 (Cianoco- ELEMENTOS TRAZA
balamina) 2,4 mg.
Se recomienda proporcionar suplementos de hierro, co-
Liposolubles: La vitamina A (Retinol) suele presentar bre, cromo, selenio, yodo, y cobalto; aunque los requeri-
concentraciones elevadas en los pacientes en diálisis mientos no están establecidos.
por lo cual no se debe suplementar porque podría pro-
vocar una intoxicación. El suplemento de vitamina C
(Ácido Ascórbico) no debe pasar de 80 mg/día, ya que
dosis más elevadas pueden ocasionar una acumulación FIBRA
de oxalato, que es un metabolito del ácido ascórbico
el cual puede producir cálculos y depósitos en tejidos Es importante el consumo de fibra en estos pacientes
blandos como los vasos sanguíneos, corazón y retina. ya que el exceso de medicamentos o algunos de ellos
No existen estudios que demuestren el beneficio de los pueden ocasionar estreñimiento, lo cual es muy molesto
suplementos de vitamina E (Tocoferol) en pacientes dia- para el paciente y en diálisis peritoneal hay posibilidad
lizados, aunque el aporte de 600 UI por día puede ser de desplazamiento del catéter. Se recomienda aumentar
aceptable, tampoco es necesario el aporte complemen- las fuentes naturales de fibra como frutas, verduras y
tario de vitamina K (Fitomenadiona), a menos que los linaza molida si el estreñimiento es crónico habrá que
pacientes se hayan sometido a una administración pro- recurrir al uso de laxantes.
longada de antibióticos. La vitamina D se administra
según criterio medico.
SOPORTE COMPLEMENTARIO POR SONDA O POR VIA
PARENTERAL
Capítulo
HIERRO Y ANEMIA
El metabolismo del hierro cumple un papel importante
en la falla renal crónica, los factores que contribuyen
Los pacientes que presentan anorexia grave que no pue-
den ingerir alimentos por vía oral, se les puede propor-
cional la alimentación por sonda naso gástrica, es utili-
29

a la disminución de la producción de la eritropoyetina zada hasta que mejore el estado nutricional del paciente.
por parte del riñón son: perdidas de sangre en la hemo- Cuando los pacientes presentan mala absorción y des-
diálisis y la posible adhesión del hierro a la membrana nutrición es oportuno recurrir a la alimentación paren-
del dializado; por esto lo recomendables es suministrar teral total, se recomienda que esta nutrición se inicie
eritropoyetina (EPO) subcutánea 3 veces a la semana con soluciones que no incluyan electrolitos plasmáticos
o según al respuesta del paciente ante esta. La admi- y en caso de que se observe un descenso en los niveles
nistración de EPO hace que algunos pacientes necesiten de alguno de ellos se debe proceder a su compensación.
reemplazo de hierro, para su indicación se deben tener Los niveles séricos de triglicéridos deben monitorearse
en cuenta los niveles de ferritina y de transferrina séri- periódicamente.
265
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Capítulo
29
266
Capítulo
30
TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE SODIO
267
Capítulo
30
268
TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA DE SODIO
Gilberto Manjarrés Iglesias RESPUESTA FISIOLÓGICA ANTE CAMBIOS EN LA OSMOLARIDAD Capítulo

Especialista en Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Docente Universidad de Caldas
Al añadir Cloruro de sodio, Solución salina fisiológica o
agua libre al compartimiento extracelular, se obtienen
los siguientes cambios:
30

Jorge Enrique Medina
Especialista en Medicina Interna • -Al añadir Cloruro de sodio hipertónico, se incremen-
niversidad de Caldas ta la osmolaridad del Espacio Extracelular (EEC),
Especialista en Nefrología Universidad del Valle por lo que se presenta una salida de líquido desde el
Espacio Intracelular (EIC), con lo que se incrementa
el líquido del EEC y se mantiene la osmolaridad
• Al añadir Solución salina fisiológica, no hay movi-

BASES FISIOLÓGICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA miento neto de líquido desde ningún compartimien-
OSMOLARIDAD to, porque no se modifica la osmolaridad
• Al añadir Agua libre, se genera una disminución de la

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL Y PRESIÓN OSMÓTICA
E
osmolaridad del EEC, por lo que se presenta un des-
plazamiento de líquido hacia el EIC, incrementando
l agua corporal total (ACT) equivale a un 60% del este su volumen y permitiendo así el mantenimiento
peso corporal en hombres y a un 50% en mujeres de la Osmolaridad
(Debido a su mayor contenido de grasa corporal). De
este total, el 60% del ACT se encuentra en el compar-
timiento intracelular y el 40% en el extracelular. La tercera
parte de este último corresponde al líquido intravascular SIGNIFICADO DE LA CONCENTRACION PLASMATICA DE SODIO
(en forma de plasma). En cada compartimiento existe un
osmol principal encargado de evitar la salida del líquido, La osmolaridad de una solución está dada por la canti-
cumpliendo esta función las sales de sodio en el extracelu- dad de partículas de soluto por Litro de agua (la osmo-
lar, el potasio y las proteínas plasmáticas para el líquido lalidad por la cantidad de partículas por Kilogramo de
intracelular e intravascular respectivamente. En caso de agua). Los principales osmoles del líquido extracelular
que se establezca un gradiente osmótico entre comparti- son las sales de sodio, la glucosa y la urea. De lo ante-
mientos, el agua fluye desde el sitio de menor osmolaridad rior se obtienen los determinantes para el cálculo de la
hacia el de mayor osmolaridad hasta igualar presiones osmolaridad plasmática (Posm)(Valor normal: 275-290
osmóticas. Esto es facilitado por la permeabilidad de las mOsmol/L):
membranas celulares para el agua.
269
POSm: 2 x [Na Plasmático] + (Glucosa/18) + (BUN/2.8) vo, en los que se presenta hasta en un 30%. La mortali-
dad de pacientes críticos con hiponatremia se aproxima
Donde el 2 proviene de la contribución de los aniones al 40%.
acompañantes del sodio; el 18 y el 2.8 son cifras para
convertir de mg/dL a mOsmol/L Partiendo de la siguiente ecuación
Dado que la urea es difunde libremente a través de la Naplasmático ≅ (Nae + Ke)/ACT

mayoría de las membranas celulares, se comporta como
un osmol ineficaz, por lo que se puede sustraer del cál- Se puede ver que cualquier pérdida de solutos o reten-
culo de la osmolaridad, obteniendo el valor de la Os- ción anormal de agua puede generar una hiponatremia.
molaridad Efectiva o Tonicidad (Valor normal: 275-285 Sin embargo, la pérdida de solutos comúnmente se pre-
mOsmol/L): senta en líquidos isoosmóticos (vómito, diarrea), por lo
que la principal causa de hiponatremia es una retención
POSm Efectiva ≅ 2 x [Na Plasmático] + (Glucosa/18) anormal de agua.
De lo anterior se concluye que la hipernatremia indica Los mecanismos que perpetúan la hiponatremia pue-
hiperosmolaridad, mientras que la hiponatremia, en la den ser definidos luego de la comprensión de los facto-
mayoría de casos, indica hipoosmolaridad res involucrados en la excreción de agua libre:
1. Generación de agua libre u orina diluida por reab-

sorción de NaCl sin agua en la rama ascendente del
REGULACION DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA asa de Henle y en el túbulo distal
La respuesta fisiológica frente a un cambio en la osmo- 2. Excreción de agua libre al mantener impermeable
laridad plasmática está a cargo de los osmorreceptores el túbulo colector
hipotalámicos, que censan cambios tan pequeños como
de un 1%, dando inicio a la liberación o suspensión de la Así, cualquier mecanismo fisiopatológico que altere uno
secreción de la Arginina Vasopresina (AVP previamen- de estos dos factores llevará a hiponatremia. Pueden nom-
te hormona Antidiurética - ADH); hormona con función brarse como causales, para el primer factor (generación
de incrementar la permeabilidad al agua en el túbulo de agua libre), la administración de diuréticos y la In-
Capítulo colector. De esta manera, manipulando el estado hídri- suficiencia Renal en estado avanzado (principalmente
30 co, se asegura el mantenimiento de una osmolaridad

plasmática dentro de rangos fisiológicos.
por daño tubulointersticial, como la nefropatía perdedora
de sal); para el segundo factor (excreción de agua libre),
cabe anotar el Síndrome de secreción inadecuada de AVP
Se debe tener en cuenta la diferencia en la regulación de (SIADH), la depleción del volumen circulante efectivo, la
la osmolaridad plasmática y el volumen sanguíneo. Este insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo.

último esta a cargo de receptores de presión (presorre-
ceptores) en el seno carotideo y en la aurícula derecha.
Sus efectores son el sistema de Renina-Angiotensina- ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION

Aldosterona, el Péptido Natriurético Atrial y la sed, en-
tre otros; A diferencia del mecanismo regulador de la Si bien existen variadas formas de clasificar la hipona-
osmolaridad, el mecanismo de regulación de volumen tremia, hemos considerados que la más fisiológica es la
modula la excreción urinaria de sodio. En algunas clasificación según el estado de volumen: Hiponatremia
ocasiones, estos dos mecanismos se encuentran diso- hipovolémica, hiponatremia euvolémica e hiponatremia
ciados, como en el caso de una retención hídrica por la hipervolémica. La determinación del volumen extrace-
secreción excesiva de AVP, a pesar de la presencia de lular del paciente por un buen examen físico, y la toma
hiponatremia con volumen efectivo circulante bajo. de presión arterial en posición acostado, sentado y de
pie permite ubicar al paciente dentro de la clasificación.
Medir el sodio urinario, osmolaridad urinaria y densi-
dad urinaria también ayuda en el DIAGNÓSTICO dife-
rencial. Antes de iniciar la búsqueda de la etiología, se
deberían descartar la hiponatremia por traslación (mo-
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL SODIO vimiento de agua del compartimento intracelular hacia
el intravascular por solutos plasmáticos osmóticamente
HIPONATREMIA activos (hiponatremia hipertónica) y la pseudohipona-
tremia (hiponatremia isotónica).
Se considera hiponatremia una concentración plas-
mática de sodio menor de 135 mEq/Lt. En general, la Hiponatremia por traslación con Posm elevada:
concentración de sodio es la principal determinante de
la Osmolaridad plasmática, por lo que, en la mayoría Caracterizada por la adición al líquido extracelular de
de casos, la hiponatremia refleja hipoosmolaridad. La un soluto que poco penetra en la célula, creando un
hiponatremia es el trastorno mas común en pacientes gradiente osmótico transcelular y salida de agua del
hospitalizados en salas generales y en cuidado intensi- intracelular generándose una hiponatremia dilucional.
270
Entre los ejemplos más comunes se pueden nombrar en esta alteración son un incremento en el consumo de
la crisis hiperglicémica en el paciente con Diabetes me- agua, depleción de volumen, depleción de potasio y la
llitus (DM), la administración de manitol hipertónico y inhibición de la dilución urinaria por disminución de
la utilización de medios de contraste con alta osmolari- la reabsorción de NaCl. Los diuréticos Tiazídicos son
dad. En estos casos, el clínico de puede valer del Gap los que más frecuentemente se asocian con esta anor-
osmolar (diferencia entre la osmolaridad medida por el malidad, debido a su mecanismo de acción en el túbulo
laboratorio y la calculada por fórmula) que normalmen- distal sin interferir con la osmolaridad del intersticio
te es igual a cero, pero en presencia de un osmol cir-
culante no utilizado para el calculo de la osmolaridad Pérdida cerebral de sal
impactaría la osmolaridad medida por el osmómetro
alterándose el GAP osmolar. Un valor del GAP osmolar Patología común en pacientes con hemorragia subarac-
mayor a 10 es compatible con hiponatremia por trasla- noidea, con hallazgos similares a la SIADH, excepto
ción. En el paciente asintomático con función renal nor- porque la depleción de volumen y la alta concentración
mal, no se requiere una terapia específica, dado que el de Na urinario son debidos a pérdidas urinarias de sal,
exceso de líquido se elimina. En casos agudos, se discu- no a expansión de volumen
te la utilidad de la solución salina hipertónica, teniendo
en cuenta la Posm normal. Insuficiencia suprarrenal
Pseudohiponatremia: Principalmente por déficit de cortisol. El cortisol influye

negativamente sobre la liberación de ADH, efecto que
Cuadro en que se evidencia disminución del valor sérico desaparece en la insuficiencia suprarrenal. En menor
de sodio con Posm dentro de valores normales. Hoy en grado, la depleción de volumen por pérdidas renales de
día es una entidad poco común, debido a que en la ma- Na (con déficit secundario de aldosterona) contribuye en
yoría de los laboratorios se determina el sodio plasma- la hiponatremia en algunos casos
tico por tecnología de electrodo selectivo de iones. Pseu-
dohiponatremia ocurría cuando el sodio se cuantificaba En las anteriores patologías, la medida de sodio urina-
por espectrofotometría de llama, en la cual al quemar rio evidenciará un valor mayor de 20 meq/L y la fracción
la muestra plasmática el valor informado de sodio co- excretada de sodio (FeNa) mayor de 1%.
rrespondía al total detectado en la muestra sin tener Entre los causales de pérdidas extrarenales, se encuen-
en cuenta que el plasma esta constituido en un 7% de tran: vómito, diarrea, perdidas a tercer espacio, que-
elementos solidos (lípidos y proteínas principalmente) y maduras y sudoración excesiva. En esta situación, el so-
en un 93% de agua, estando el sodio diluido solo en este Capítulo
dio urinario es menor de 20 meq/L y el FeNa es menor
componente. De lo anterior es claro que si los elementos
solidos se aumentan se disminuye el componente liqui-
do y el valor del sodio total, dándose lugar a un valor
de 1%
30
Hiponatremia euvolémica

falsamente bajo del mismo. Los ejemplos más comunes
de hiponatremia isotónica son la hiperlipidemia severa En este conjunto, los mecanismos de homeostasis del
y la hiperproteinemia del mieloma múltiple. sodio corporal total son normales, pero hay una ganan-
cia de volumen por una liberación no osmótica de AVP.
Hiponatremia hipovolémica El ejemplo clásico de esta patología es la secreción ina-
propiada de hormona antidiurética (SIADH), entidad
Este grupo comparte la presencia de pérdida de agua y común en la cual se encuentra liberación no fisiológica
de sodio corporal, llevando a una activación de la Argi- de AVP, dándose lugar a incremento en la permeabili-
nina Vasopresina (AVP) y la consecuente disminución en dad para el agua en el túbulo colector, aumento el vo-
la excreción de agua libre de electrolitos por orina. Clí- lumen intravascular y hemodilución con hipoosmola-
nicamente se evidencian signos de hipovolemia (taqui- ridad. Secundariamente se activan los barorreceptores
cardia, hipotensión, yugulares depletadas). La hipona- carotideos frenándose la reabsorción tubular de sodio
tremia se origina por que las reposición de las perdidas con posterior excreción de Na y agua restaurándose la
se lleva a cabo principalmente con solución hipotónicas, volemia.
las cuales ante la incapacidad de restaurar la volemia
perpetúan la secreción de AVP. El organismo sacrifica Se debe sospechar su DIAGNÓSTICO en presencia de 1)
el control de la osmolaridad por obtener una presión Hiponatremia e hipoosmolaridad 2) Uosm inadecuada-
arterial adecuada. En estas alteraciones, la perdida de mente elevada (Mayor de 100 mOsm/L 3) Concentración
sodio puede ser de origen renal o extrarrenal. Entre los variable de sodio urinario dependiendo de su ingesta 4)
causales de perdidas renales se nombran: Normovolemia 5) Función renal, suprarrenal y tiroidea
normal 6) Equilibrio ácido-base y balance de potasio
Diuréticos normales.
Aunque suele considerarse a las alteraciones electrolíti- La causa de la SIADH es por un incremento en la secre-
cas como una complicación común del tratamiento con ción hipotalámica de AVP, secreción ectópica, potencia-
diuréticos, se debe precisar que solo una pequeña can- ción de su efecto, o por la administración de AVP exóge-
tidad de pacientes desarrollan una hiponatremia clíni- na o de Oxitocina. A continuación se nombran algunas
camente significativa (existe mayor riesgo para aquellos de las patologías más comúnmente encontradas en la
que previamente presentaron hiponatremia con otro clínica como causales de la SIADH:
diurético). Los principales mecanismos involucrados
271
• Patologías neuropsiquiátricas: Se encuentra libe- cientes con patologías hipotalámicas como sarcoidosis.
ración de AVP o activación de las neuronas cortica- Se caracteriza por incremento en la ingestión de agua,
les que activan el hipotálamo. En el 20% de casos de sed excesiva y poliuria secundaria. Algunos autores su-
hemorragia subaracnoidea y en 20 a 35% de casos gieren una alteración en el mecanismo de la sed. Por lo
de cirugía hipofisiaria transesfenoidal se encuentra general, la disminución en la concentración plasmática
la SIADH. Además, en el 40% de pacientes con VIH de sodio no es muy importante, por la gran capacidad
se encuentra la SIADH, siendo las principales cau- de diuresis del riñón. Sin embargo, en casos de una in-
sas la neumonía por Pneumocystis jirovecci, neo- gesta excesiva de agua, o cuando se le administran a un
plasias y patologías del Sistema Nervioso Central paciente crítico cantidades grandes de líquidos hipotó-
(SNC). nicos, puede presentarse una hiponatremia sintomáti-
ca. La fisiopatología de la hiponatremia en la polidipsia
• Fármacos: Gran cantidad de fármacos pueden ge- primaria se resume en la siguiente gráfica:
nerar SIADH, pero vale la pena resaltar el papel de
la Ciclofosfamida Endovenosa (EV) a dosis altas
(Incrementa la liberación y la sensibilidad de los re-
ceptores). La Clorpropamida (hipoglicemiante oral
poco usado en el momento) generaba en 4 a 6% de
pacientes hiponatremia. Los Antiinflamatorios no
Esteroideos (AINEs) bloquean la síntesis de prosta-
glandinas (PG) renales, implicadas fisiológicamente
en bloqueo de la acción de la AVP.
• Enfermedades pulmonares: Su mecanismo exacto

no es bien conocido, pero se cree que pudiera en-
contrarse un incremento en la liberación de AVP o el
descenso en el retorno venoso pulmonar que causa
activación de receptores de volumen
• Cirugía mayor: Aparentemente es generada por las

aferencias del dolor que estimulan directamente el
hipotálamo. Clásicamente dura de 2 a 5 días, para
Capítulo desaparecer posteriormente
30 • Producción ectópica: En particular neoplasias,

como al carcinoma pulmonar de células pequeñas
• Oxitocina: Presenta una actividad antidiurética

significativa. Común en inducciones del parto cuan-
do se usa en infusión endovenosa (EV) en sueros Hiponatremia hipervolémica
destrozados, llevando a hipoosmolalidad y compli-
caciones materno-fetales. Esta alteración puede evi- En estos casos, existe una ganancia de sodio y de agua
tarse usando el fármaco en suero salino isotónico y corporal, aunque mayor de esta última. Clínicamente se
limitando la cantidad de agua administrada. observara el exceso de volumen corporal, como hiper-
tensión y edema. Entre las causas se pueden nombrar:
• Enfermedades reumatológicas: Especialmente en
pacientes con arteritis de la temporal. Depleción de volumen circulante eficaz (VCE)
• En algunos otros pacientes, a pesar de una ade- Es común encontrarla en entidades clínicas asociadas
cuada investigación, no se encuentra una etiología y con la presentación de edema (Insuficiencia Cardiaca,
se clasifican como idiopáticos Cirrosis, síndrome nefrótico) en las que hay un exceso
de líquido intersticial con disminución del VCE. La gé-
Hipotiroidismo nesis de la hiponatremia en estos casos se explica por
los efectos directos sobre la excreción de agua libre:
La hiponatremia es una complicación inusual del hi-
potiroidismo, y no se conocen los mecanismos patogé- 1. La hipovolemia, al actuar en barorreceptores del
nicos. Se cree que la disminución del gasto cardiaco y seno carotideo, incrementa la secreción de AVP con
de la TFG pudiera generar liberación anormal de AVP la consecuente permeabilidad del túbulo colector al
y menor aporte de agua a los segmentos tubulares de agua
dilución. El equilibrio hídrico se restaura una vez se
corrige el defecto tiroideo 2. Disminución de la tasa de filtración glomerular
(TFG) e incremento en la reabsorción de Na+ y agua
Polidipsia primaria en el túbulo proximal, llevando a menor aporte de
líquidos a los segmentos de dilución.
Entidad con mayor prevalencia en pacientes con alte-
raciones neuropsiquiátricas (llegando a presentarse en Teniendo en cuenta la gran capacidad que tiene el cuer-
7% de enfermos de esquizofrenia y en hasta 4% de pa- po para excretar agua libre (hasta más de 10 L/día si es
272
necesario) en condiciones normales, se concluye que la
presentación de un paciente con una patología que ge-
nera disminución del VCE e hiponatremia, aunque sea
leve, indica una gravedad importante de la enfermedad
de base (Algunos autores afirman que los pacientes con
falla cardiaca e hiponatremia tienen menor sobrevida)
Fracaso renal agudo o Enfermedad renal crónica avanzada

En algunos casos de fracaso renal agudo o en los esta-
dios avanzados de la enfermedad renal crónica (ERC)
se altera el mecanismo de dilución tubular, por lo que,
aún con dietas normales en carga de solutos, se produ-
cirá una orina con osmolaridad anormalmente elevada,
llevando a hiponatremia por retención de agua libre (de- DIAGNÓSTICO
fecto en dilución y excreción)
Es indispensable un interrogatorio y examen físico ade-
SINTOMAS cuados, ya que estos dan claves de la causa e indican el
estado volémico del paciente. Contando con la POsm, la
La presencia de síntomas depende de la severidad y de UOsm y el Sodio urinario (UNa), se puede llegar, en la
la rapidez con que se desarrolle la hiponatremia; de esta mayoría de los casos, al diagnóstico de la patología cau-
manera, disminuciones leves o paulatinas permiten sal de la hiponatremia. Si no se dispone de un osmóme-
cierto grado de compensación corporal, a diferencia de tro para medir la Uosm, se puede calcular partiendo de
disminuciones severas y agudas (por lo general, cuando que por cada 0,001 que se modifique la Densidad urina-
se habla de aguda, se refiere a desarrollo en menos de ria, lo Uosm se altera en 43 mOsm/L respectivamente:
48 horas), que pueden llevar a la muerte. Los síntomas
más importantes para tener en cuenta son los del Sis- CORRELACION UOSM UDens
tema Nervioso Central (SNC), comportándose como una 43 1.001
encefalopatía metabólica. 100 1.003
Los síntomas en una hiponatremia aguda según el so- 290 1.007
dio sérico pueden resumirse en la siguiente tabla 400 1.010
Capítulo
600 1.015
VALOR DE SODIO
SÉRICO (mEq/Lt)
SÍNTOMAS
800
1200
1.020
1.040
30
<125 Náusea, malestar general

Cefalea, letargia, obnubila-
115 a 120
ción
<115 Convulsiones, coma
Existe mayor susceptibilidad para la presencia de sínto-

mas en mujeres ovuladoras, en las cuales los estrógenos
inhiben la acción de la bomba ATPasa Na+/K+ a nivel
neuronal, impidiendo la puesta en marcha de mecanis-
mos cerebrales antiedema.
La adaptación Cerebral a la hiponatremia se desarrolla

en dos fases:
• Primera Fase: Durante una etapa temprana, la de-

fensa neuronal ante la hiponatremia se basa en sa-
lida de líquido cefalorraquídeo hacia el intersticio
cerebral, con lo que, momentáneamente, se incre-
menta la osmolaridad intracelular.
• Segunda Fase: Es una fase de adaptación celular TRATAMIENTO

neuronal, en la que, al principio, se presenta mo-
vimiento de electrolitos Na+ y K+ del intracelular Siempre deben tenerse en cuenta dos principios bási-
al extracelular. Si persiste la hiponatremia, en un cos en el tratamiento de las hiponatremias: Aumentar
momento posterior (luego de 48 horas) se presenta la concentración de Na+ hasta niveles seguros y tratar
salida de solutos orgánicos del interior de la célula la causa subyacente.
,principalmente mioinositol, Glutamina y glutama-
Para iniciar una adecuada terapia de la hiponatremia,
to, conocidos como osmoles idiogenicos.
se debe conocer el causal, ya que el tratamiento es dife-
273
rente según la alteración que se produzca. De esta ma- 1- Pacientes con defecto reversible en la excreción de
nera, podemos dividir las principales patologías causa- agua.
les en dos grupos, cada cual con un manejo diferente:
a-Hiponatremia aguda por intoxicación acuosa:
-Sin síntomas neurológicos severos sólo es necesario

restringir la toma de agua en presencia de diuresis hi-
potónica espontánea.
-Con síntomas, restringir agua + salina hipertónica.

b-Paciente con disminución del volumen fluido extra-

celular.
El tratamiento se basa en Solución salina isotónica IV

hasta lograr estabilidad hemodinámica. El manejo pos-
LÍQUIDOS terior es dependiente de la evaluación clínica constante
y los resultados de laboratorio.
2-Paciente con defecto fijo (no reversible) en la excreción

de agua
Por sus potenciales complicaciones, contar con facili-
Deberían recordarse las siguientes dos premisas cuan- dades para soporte ventilatorio invasivo si llega a ser
do se va a iniciar el manejo de la hiponatremia: necesario.
“La decisión del momento de tratar de una manera po- Infusión de solución salina hipertónica (al 3% con 514
sitiva o activa una hiponatremia está meq de ClNa/Lt) que se prepara añadiendo 9 ampollas
de Cloruro de Sodio (Natrol®) (90 cc) a 410 cc de solu-
ción salina. 1 ampolla de Cloruro de Sodio contiene 10
primordialmente basada en la presencia o ausencia de cc con 2 mEq de NaCl/cc (2o mEq en total).
Capítulo
síntomas neurológicos”, la presencia de cefaleas, náu-
30 seas o confusión anuncian edema cerebral y posibilidad
de convulsiones y paro respiratorio. Programar la infusión de tal manera que eleve el sodio plas-
mático en 1 mEq/Lt hora, durante 4 horas o hasta cuando el
“El conocimiento de la situación en la cual se desarrolló paciente se torne asintomático, para ello se debe:
la hiponatremia sintomática es la etapa más importante
en su manejo”. Estimar el agua corporal total que corresponde al volu-
men de distribución de sodio (en paciente hospitalizado
es del 48% del peso corporal).
Premisas del tratamiento
A. Identificar la población con alto riesgo de hipo- La cantidad total de sodio (en mEq) a administrar en 4
natremias agudas y de desarrollar edema cerebral: horas es de:
Mujeres en etapa reproductiva o menstruantes, ya
Sodio ideal - Sodio del paciente x volumen de dis-
que los estrógenos al inhibir la ATPasa Na+/K+ del
tribución del Sodio = 4 x 0.48 x Kg de peso
astrocito impiden el egreso de sodio intracelular

favoreciéndose la producción de edema cerebral.
Niños prepuberes, pacientes hipoxicos, pacientes Una vez logrado el objetivo anterior, desviar a un ma-
que reciben diuréticos tiazídicos. nejo menos agresivo, como el de la hiponatremia cróni-
ca (elevar el sodio plasmático a una tasa de 0.3 meq/Lt
B. Identificar los procedimientos y alteraciones
hora.)
con alto riesgo de hiponatremias agudas: Postqui-
rúrgicos de resección transuretral, histeroscopias y Si existe temor de expansión volumétrica con la salina
en mujeres en etapa reproductiva. Mal uso de diuré- hipertónica, adicionar Furosemida (entre 10 y 20 mg
ticos, uso de fenotiazinas y diuréticos en pacientes IV c/6-8 horas), la cual aumenta la excreción de agua
con polidipsia psicógena y bebedores crónicos. libre.
C. Evitar en los ítems “A” y “B” el uso de líquidos hi- Asegurarse de no elevar el sodio plasmático en más de 12
potónicos. meq/Lt en las primeras 24 horas, o de 18 meq/Lt en 48
horas, por el riesgo de lesión desmielinizante osmótica.
D. En hiponatremia aguda es imperativa una co-
rrección rápida para evitar injurias cerebrales per- E. En hiponatremias crónicas (> de 48 horas de
manentes. Se consideran dos grupos: instauradas), los peligros por el disturbio elec-
274
trolítico son mínimos, no hay necesidad de co- algunos de los medicamentos nombrados para el tra-
rrección rápida. En este caso es conveniente tamiento de la hiponatremia. La Demeclocyclina (una
considerar dos grupos: tetraciclina que produce diabetes insípida nefrogéni-
ca) se ha asociado con lesión renal aguda en pacientes
1-Pacientes con defecto reversible en la excreción de agua. con hiponatremia y falla cardiaca o hepática. La urea
oral busca incrementar la diuresis osmótica, pero tiene
mal sabor, lo que limita su uso. El Litio tiene un rango
Con disminución del volumen fluido extracelular: riesgo-beneficio muy estrecho y su efecto de producir
diabetes insípida es inconsistente, por lo que no se reco-
Solución salina isotónica IV hasta lograr estabilidad he- mienda su uso. En cuanto a los antagonistas de recep-
modinámica y disminuir la liberación no osmótica de tores V2, se puede decir que han cobrado mayor impor-
ADH. tancia durante los últimos anos. Existe en el momento
3 antagonistas no peptídicos (Tolvaptan, Lixivaptan y
Revaluar exámenes y paciente. Xatavaptan) y un antagonista dual de receptores V1/V2
Considerar fluidos hipotónicos si se genera diu- (Conivaptan). La FDA ha autorizado el uso de Tolvaptan
resis hipotónica. y Conivaptan en pacientes con hiponatremia euvolémi-
ca o hipervolémica. El Conivaptán se usa EV durante 4
dias en el paciente hospitalizado; el Tolvaptan se utiliza
2-Pacientes con defecto fijo en la excreción de agua. VO en casos de hiponatremia crónica, con resultados
alentadores hasta ahora.
Con normal (SIADH), o aumento en el volumen fluido
extracelular. Se enfatiza la importancia del ritmo de corrección
no mayor de 12 mEq/Lt las primeras 24 horas y no
mayor de 18 mEq/Lt las primeras 48 horas, para
Tratar si es posible causa de base. Si hay ligera hipona- evitar el síndrome de desmielinización osmótica
tremia asintomática, no tratamiento, en caso contrario central (previamente mielinolisis póntica). Esto
seguir con: Restricción de agua. aplica para pacientes asintomáticos o con hipona-
tremias crónicas.
En paciente alerta dar dieta alta en sal (cápsulas de
sal)
En pacientes poco alerta, descontinuar vía oral, colocar HIPERNATREMIA Capítulo

sonda nasogástrica y usar ruta EV.
Producir una diuresis hipotónica con Furosemida 10-

Se define la hipernatremia por el hallazgo de laborato-
rio de una concentración plasmática de sodio (PNa+)
30
20 mg IV c/6-8 horas. mayor de 145 mEq/Lt. Las hipernatremias siempre se

asocian con incremento en la POsm. Dado que el Na+ es
Solución salina hipertónica (al 3%) IV a una tasa que un osmol eficaz, su incremento en el líquido extracelu-
eleva el sodio plasmático en 0.3 meq/Lt hora. (7,2 meq lar crea un gradiente osmótico con un desplazamiento
en 24 horas). de agua fuera de las células (siendo esta deshidratación
celular la causa de los síntomas a nivel cerebral).
Cantidad total de sodio a administrar para 24 horas =
El desarrollo de la hipernatremia puede comprenderse
7,2 x 0,48 x Kg de peso + pérdida de sodio demos-
partiendo de la relación entre el Na+ y la Osmolaridad
trables.
de los líquidos corporales:
Bloquear la generación de Angiotensina II (Dipsógeno) y
Naplasmático ≅ (Nae + Ke)/ACT
antagonizar AVP con bajas dosis de IECA c/8-12 horas,
según vida media del medicamento. De aquí que cualquier incremento en el Nae o dismi-
nución en el ACT genere hipernatremia. Por los efectos
nocivos de las altas concentraciones de K+, es difícil que
Si hay SIADH crónica, considerar:
se encuentre hipernatremia por una hipercaliemia sig-
Aumentar Gasto urinario por aumentar la excreción de nificativa sin otras alteraciones clínicas.
solutos con: Dieta hiperprotéica y alta en sal, Úrea oral
La defensa corporal ante la hipernatremia consiste de
-30-60 g /día, Furosemida - 40 mg c /8-12 horas vía oral.
dos factores:
Antagonizar AVP con:
Secreción de AVP: Inicia cuando lo POsm supera los
Carbonato de Litio, Demeclocyclina - 600-1200 mg /día
285 mOsm/L
dada 1-2 horas luego de cada comida o
Mecanismo de la sed: Inicia cuando la POsm llega a 290
Antagonistas de receptores V2 de AVP.
mOsm/Kg. Este es realmente el último mecanismo con-
Consideraciones en cuanto a terapias actuales para hi- tra la hipernatremia, de allí que este trastorno es más
ponatremia común en pacientes con alteración del mecanismo de la
sed o sin acceso a fuentes de agua (lactantes, ancianos,
Cabe nombrar algunos problemas que se presentan con adultos con trastornos del estado de conciencia).
275
Los mecanismos de defensa ante la hiperosmolaridad Diabetes insípida central: La AVP se sintetiza en los
son muy eficientes, permitiendo solo 1 a 2% de varia- núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos,
ción diaria. En los pacientes hospitalizados, aquellos desde donde es conducida a la neurohipófisis por medio
que no pueden acceder a agua libre son los más pro- de los axones del tracto supraóptico-hipofisiario. Cual-
pensos, siendo estos los ancianos y aquellos críticos, quier alteración en estos tejidos o en los osmorrecepto-
con aportes bajos de agua libre. El paciente ambulatorio res puede generar una DIC. Sin embargo, el 75% de los
asintomático con hipernatremia debe considerarse con casos son secundarios a causas autoinmunes (DIC idio-
una lesión hipotalámica. pática, correspondiendo hasta 30% del total de casos),
neurocirugía, trauma craneoencefálico, encefalopatía
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION hipóxico-isquémica (por lo general DIC transitoria),
neoplasias y enfermedades infiltrativas (la más común
Las hipernatremias se clasifican en tres grupos: Por es la sarcoidosis). La respuesta de la AVP ante una le-
pérdida de agua libre de electrolitos, por movimiento sión hipotalámica aguda es por lo general la siguiente:
de líquido hacia el interior de la célula y por sobrecarga
de sodio.
La concentración plasmática del Sodio no indica cómo

se encuentra el volumen fluido extracelular, su determi-
nación es clínica con base en los hallazgos detectados
en el examen físico. Las hiponatremias se clasifican de
acuerdo con el volumen plasmático así:
1- HIPERNATREMIAS CON VOLUMEN FLUIDO EXTRACELULAR NORMAL

(EUVOLEMICA).
Se presentan por pérdida de agua pura, pero como el
intravascular representa un porcentaje pequeño del
agua corporal total y el agua del intracelular rápida-
mente la restituye, no se observan signos clínicos de
deshidratación.
Capítulo Ocurre en:
30 a- Pérdidas Extrarrenales: Pérdidas insensibles (Dér-

micas, respiratorias), o por el tracto gastrointestinal
acompañadas de hipodipsia. Diabetes insípida nefrogénica: En esta patología se
asocia con alteraciones de la función contracorriente

Diagnóstico : UNa: Variable de acuerdo con la ingesta, (reabsorción de NaCl sin agua en la porción gruesa de la
UOsmol > 500 mosm/Kg. rama ascendente del asa de Henle) o de la capacidad de
respuesta a la AVP.
b- Pérdidas Renales: Diabetes insípida Central (parcial
y total) • La DIN hereditaria es un cuadro autosómico recesivo
ligado al cromosoma X con variaciones en la pene-
El incremento en pérdidas insensibles hipotónicas
trancia, en el que se evidencia una alteración en el
como el que se presenta luego de quemaduras exten-
gen del receptor V2 para la AVP (este receptor media
sas de la piel, exposición a temperaturas elevadas o
la respuesta antidiurética a la AVP, vasodilatación pe-
infecciones respiratorias, predispone al desarrollo de
riférica y liberación de factores VIII y von Willebrand,
hipernatremia. Sin embargo, mientras se cuente con un
que se encuentran alterados en esta patología), lle-
mecanismo intacto de la sed y un aporte adecuado de
vando, según la penetrancia, a un leve cuadro de po-
agua, puede evitarse esta alteración. Las diarreas osmó-
liuria o un cuadro clínico clásico de DI.
ticas de gran volumen pueden generar hipernatremia.
Un ejemplo es el uso de Lactulosa para la encefalopatía • Las principales causas de DIN adquirida son 1- toxi-
hepática. La diarrea que se presenta es hiperosmótica cidad por medicamentos: litio (posiblemente por
respecto al plasma, pero la concentración de (Na+ + acumulación en células de túbulos colectores e inter-
K+) es menor de 100 mEq/Lt, por lo que el resultado es ferencia con acción de AVP), demeclociclina, anfoteri-
una mayor pérdida de agua que de solutos. cina B y forscarnet 2- anormalidades electrolíticas:
hipercalcemia e hipocaliemia. Es importante anotar
Diabetes insípida que solo aparecera hipernatremia cuando al paciente
se le limite su aporte de agua.
Patología caracterizada por alteración en el mecanis-
mo de reabsorción renal del agua mediado por AVP, ya
2- HIPERNATREMIAS CON DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN FLUIDO EX-
sea por una alteración en su producción hipotalámica
(Diabetes insípida central - DIC) o por alteración en la TRACELULAR O HIPOVOLEMICAS.
respuesta renal a esta hormona (Diabetes insípida ne-
Son las más comunes, se caracterizan por pérdidas
frogénica - DIN).
combinadas de agua y sodio, aunque hay mayores pér-
276
didas de agua que de sodio (hipotónicas), pero acompa- • Captación celular de Na+, K+, Cl- y osmolitos orgá-
ñadas de incapacidad para beber, o reemplazadas con nicos (Glutamina, glutamato, inositol, que correspon-
soluciones salinas isotónicas o hipertónicas, hay mani- den al 35% del aumento de osmoles intracelulares)
festaciones clínicas de hipovolemia.
De esta manera, en los casos crónicos, el paciente pue-
Ocurre en: de soportar concentraciones de PNa+ de hasta 170
mOsm/L relativamente asintomático
a- Pérdidas Extrarrenales: Gastrointestinales (Vómito,
diarrea, fístulas, sondas), Cutáneas (Sudoración excesi- DIAGNÓSTICO
va, quemaduras), Secuestro de líquidos en 3er espacio y
perdidas de Líquido cefalorraquídeo. El primer paso en el diagnóstico de esta alteración es
obtener una adecuada historia clínica y realizar un
examen físico, buscando factores que propicien altera-
Diagnóstico: UNa <20 meq/Lt, UOsm. >500 mosm/ ción del mecanismo de la sed, incapacidad de acceder
Kg. a fuentes de agua libre o fármacos que puedan generar
DIN adquirida. Además, es importante valorar el esta-
b- Pérdidas Renales: Diuresis Osmótica por: Manitol,
do de hidratación y de volemia del paciente. Después
Sorbitol y Glicerol hipertónicos,
se debe calcular la osmolaridad plasmática eficaz, que
Glucosa (Diabetes no controlada) y Urea (Infusión de confirmará la hiperosmolaridad secundaria a la hiper-
Aminoácidos); Combinación de diurético de ASA + hi- natremia. Luego de esto, se procederá a la obtención
podipsia. o cálculo de la osmolaridad urinaria (UOsm), de gran
importancia para el diagnóstico diferencial de las pato-
Diagnóstico: UNa > 20 meq/Lt, UOsm menor a Osmo- logías causales. La utilidad de la UOsm se deriva del en-
laridad plasmática, pero si la deshidratación es seve- tendimiento de su comportamiento fisiológico ante una
ra la UOsm es mayor a la P Osm. hipernatremia: Al incrementarse la POsm, la liberación
de AVP se estimula, con lo que la UOSm se incrementa.
El valor de la POSm en el que se obtiene la mayor acción
3- HIPERNATREMIAS CON AUMENTO DEL VOLUMEN FLUIDO EXTRA- de la AVP es de alrededor de 285 a 295 mOsm/Kg, lo
CELULAR O HIPERVOLEMICAS. que lleva a una UOSm de 800 a 1400 mOsm/Kg. A par-
tir de este valor, la administración de AVP exógena no
Ocurre en: causará mayor incremento en la UOSm. Los pacientes
con hipernatremia ya tienen una POsm mayor de 285 Capítulo
a- Infusión de: Soluciones salinas hipertónicas IV, Bi-
carbonato de Sodio hipertónico IV, absorción por va-
sos periuterinos de salina hipertónica en abortos, Aho-
mOsm/Kg, por lo que la AVP debería estar funcionando
en su límite. De aquí que la obtención de la UOSm en un
paciente permite obtener claves diagnósticas de valor:
30
gamiento en agua salada, mezcla de diurético de ASA +

Salina IV y diálisis contra un dializado alto en sodio. Si la UOSm es menor de 800 mOsm/Kg, entonces existe
un defecto en la liberación o en la acción de la AVP
Diagnóstico: UNa >20 meq/Lt, UOsm mayor a P Osm La AVP exógena solo incrementará la UOSm si su secre-
ción endógena se encuentra alterada (DIC)
b- Aldosteronismo primario: se caracteriza por hiper-
tensión arterial, sodio plasmatico alto y bajo potasio, De lo anterior podemos concluir la importancia de la
con alcalosis metabolica, el UNa es variable. UOSm en el enfoque diagnóstico
SINTOMAS
Los síntomas de la hipernatremia son fundamentalmen-
te neurológicos. A medida que aumenta la Osmolaridad
plasmática, el paciente presenta somnolencia, irritabili-
dad y debilidad. Posteriormente progresa a movimien-
tos anormales, convulsiones y coma. La causa de estos
trastornos no es en sí el incremento en la PNa+, sino la
deshidratación cerebral secundaria que lleva a ruptura
de venas cerebrales con hemorragias intracerebrales y
subaracnoideas. Para que se presente este grado de al-
teración se requiere el desarrollo precoz de un gradiente
osmolar de al menos 30 mOsm/L entre plasma y cere-
bro. En los casos de hipernatremia crónica, el volumen
cerebral tiene oportunidad de volver a la normalidad
por medio de dos mecanismos:
• Paso de fluido desde el líquido cefalorraquídeo ha-

cia el intersticio y desde allí hacia la célula a favor
de un gradiente osmolar
277
En la práctica diaria, cuando se obtiene una UOsm in- C. Tratar la acidosis si es severa. (pH < 7,2).
adecuadamente baja, se deben hacer varias precisiones:
D. Calcular déficit de agua :
Si la UOSm es menor de 300 mOsm/Kg, muy seguramente
estamos frente a una DIC o una DIN severas y se sigue
con la prueba de AVP exógena Agua déficit = Agua normal - Agua presente.
Si la UOSm está entre 300 y 800 mOsm/Kg, se puede estar Agua normal = 0,48 x Kg de peso.
ante una DIC junto a depleción severa de volumen (que se
Agua presente = PNa Normal (140) x 0,48 x Kg de peso.
acompañará de gran reabsorción de líquido en segmentos
PNa+ Presente
proximales de túbulos renales), una DIC parcial, una DIN

parcial o diuresis osmótica. El uso de AVP solo incremen-
tará la UOSm en las dos primeras patologías. E. Elegir ruta de reemplazo:
Oral: Permite corrección gradual, requiere paciente alerta.

En paciente no alerta puede usarse sonda nasogástrica.
TRATAMIENTO
Parenteral: Si no es posible la anterior. Usar cateter
Antes de iniciar un tratamiento dirigido a normalizar el central.
PNa+, debe recordarse los diferentes mecanismos com-
pensatorios de las células cerebrales (Incremento de F. Elegir tipo de líquido a administrar.
Na+, K+ y de osmolitos), porque ante una disminución
demasiado precoz de la POsm, se pierden rápidamente Vía Oral. Agua destilada o soluciones hipotónicas.
electrolitos, pero no es igual con los osmolitos (tal vez Soluciones pobremente absorbibles con glucosa pue-
debido al tiempo requerido para suspender su síntesis o den exacerbar la hipernatremia por inducir diarrea
retirar los transportadores insertados en la membrana osmótica.
celular. Es por esto que el ritmo de corrección no debe
sobrepasar 0.5 mEq/L/Hora (máximo 12 mEq/L/24 ho- Vía Parenteral:
ras), evitando así la posibilidad de un cambio abrupto
1-Dextrosa al 5%, en agua (Solución ISO-Osmolar 280
en la PNa+ que genere edema cerebral.
mosm/Lt). Se puede usar, pero en la hipernatremia se
describe Resistencia a la Insulina que precipitaría hiper-
Capítulo
Cálculo del déficit de agua libre glicemia y diuresis osmótica hipotónica. Además puede
30 La mayoría de casos de hipernatremia son debidos a

pérdidas de agua, por lo que es necesario su corrección
gradual calculando previamente el déficit de agua libre:
presentarse Acidosis láctica intracelular y cerebral con
aumento de mortalidad.
2-Ideal : Solución salina hipotónica (0,45% (77 meq de

Déficit de Agua Libre = ACT x (PNa+ / 140) ClNa/Lt), puede usarse por vena periférica.
Como anteriormente se había anotado el agua corporal 3-Agua destilada: Se puede usar en casos de marcada
total se calcula según el sexo del paciente sobrecarga de volumen vascular, poco riesgo de hemóli-
sis si no se sobrepasa la infusión de 300 cc/hora.
ACT hombre: 0.6 x Peso corporal
ACT Mujer: 0.5 x Peso corporal G. Velocidad de administración
El resultado nos indicará el total de agua libre que se Hipernatremia Aguda: Puede corregirse rápidamente.
debe administrar al paciente para retornar su PNa+ a Debe tenerse en cuenta que, si bien se ha definido tras-
140 mEq/Lt (No olvidar el ritmo de corrección). A este torno agudo el que se presenta en menos de 48 horas,
valor, conviene añadir las pérdidas insensibles calcula- no hay estudios en humanos que comprueben esto, y
das, que por lo general equivalen a 30-50 ml/hora, para el tiempo es dependiente de cada individuo, por lo que
conseguir un balance positivo de líquidos. algunos autores recomiendan no incrementar más de 8
mEq/L en 24
Se resalta que esta fórmula es solo una aproximación,
por lo que es necesaria la continua valoración clínica y Hipernatremia Crónica: Debe corregirse lentamente
del PNa+ por parte del tratante. por riesgo de edema cerebral.
Premisas en el tratamiento Niños: Infusión que logra una corrección de 0,6 meq/L
hora, o sea, 14 meq/L en 24 horas, como meta de dismi-
A. Medir o estimar la osmolaridad plasmática efectiva nución en el sodio plasmático.
(opcional).
Adultos: Infusión que logra una corrección de 1 meq/Lt
B. Estabilizar la presión arterial con coloides o cris- hora, o sea, 24 meq/L en 24 horas.
taloides (Solución salina isotónica 0,9% (154 meq
de ClNa/Lt). Útil en las hipernatremias con bajo Para el cálculo de los litros de agua necesarios a admi-
volumen fluido extracelular. nistrar en 24 horas, simplemente cambiar el PNa nor-
mal en el cálculo del agua presente por el resultado de:
278
PNa+ Presente - 14 (niños) o PNa+ presente - 24 (adul- Na+, por lo que la cantidad de líquido que llega a los tú-
tos) y obtener el déficit de agua bulos distales es mínima. Así, se recomienda el uso de
dieta baja en NaCl y proteínas, junto a un diurético tia-
zídico (Hidroclorotiazida 12.5 o 25 mg/día). La adición
H. Monitoreo del tratamiento (laboratorio), cada 6 de un diurético ahorrador de potasio puede potenciar
horas. esta respuesta. Con este manejo, puede disminuirse la
diuresis hasta en un 50%. La Clorpropamida (hipogli-
I. Tratar enfermedad de base y adicionar al líquido
cemiante, dosis de 125 a 250 mg BID) es útil por dos
calculado de reemplazo las pérdidas insensibles
mecanismos: Incrementa la reabsorción de NaCl en el
y sensible
segmento grueso ascendente del asa de Henle e incre-
J. En caso de hipernatremias con aumento del vo- mento en la permeabilidad al agua en el túbulo colector.
lumen fluido extracelular: El Clofibrato (Dosis de 500 mg QID) incrementa la se-
creción de AVP; la Carbamazepina (100 a 300 mg TID)
incrementa la secreción y potencia el efecto de la AVP.
Remover el exceso de sal con: Furosemida - 1 ampolla Estos dos últimos logran reducción de la diuresis hasta
(20 mg) IV c/4-6 horas. Reemplazo de las pérdidas uri- en un 40 a 50%. En casos difíciles, se combinan me-
narias con dextrosa al 5% en agua IV, salina hipotónica, didas no farmacológicas con dDAVP y otros fármacos.
o agua destilada.
Manejo de la Diabetes insípida nefrogénica
En pacientes oligoanúricos que no responden a diuréti-
cos, utilizar hemodiálisis con o sin ultrafiltración, de- La mayoría de casos de DIN son adquiridos, por lo que
pendiendo del exceso de volumen intravascular. el retiro del causal es suficiente para manejar este cua-
dro. Los casos en que existe poliuria sintomática sin co-
Manejo de la Diabetes insípida central (DIC) rrección del defecto renal ameritan manejo, pero dado
que la AVP no tiene papel en el manejo, este queda res-
El tratamiento de la DIC puede dividirse en dos com- tringido a una dieta pobre en sodio y proteínas junto a
ponentes: un diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio. En
-Manejo con AVP: Es el más fisiológico. Actualmente algunos casos de DIN adquirida por Litio, pueden uti-
se utiliza la Desmopresina (dDAVP - Doble aminoácido lizarse los AINEs, ya que estos incrementan la concen-
que funciona como análogo sintético), que no produce tración urinaria y disminuyen el volumen al alterar la
autoanticuerpos que lleven a disminución o pérdida de síntesis de Prostaglandinas (PG) renales Capítulo
su función ni altera la Tensión Arterial.
Se utiliza en Spray nasal (5 a 20 µg por dosis) e in-

Sobrecarga de sodio 30
crementado la dosis según respuesta. Debe tenerse en El tratamiento se basa en la extracción de NaCl y su

cuenta que el uso de este fármaco genera actividad no reemplazo con agua libre. Así, en el paciente con función
suprimible de AVP, por lo que podría generar hiponatre- renal normal, la carga de Na+ se excretará por la orina,
mia, por lo que se utiliza la mínima dosis que consiga y puede potenciarse esto con un diurético tiazídico. En
una diuresis adecuada los pacientes con función renal deteriorada, puede usar-
se la hemodiálisis con Na+ normal o bajo. El ritmo de
-Manejo sin AVP: Se basa en provocar depleción de vo- diálisis debe ajustarse para evitar una corrección muy
lumen que lleve a reabsorción proximal de líquido y de rápida que predisponga a un edema cerebral.
279
Capítulo
30
280
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Capítulo
30
282
Capítulo
31
TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DEL POTASIO
283
31
Capítulo
284
TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA DEL POTASIO
Gilberto Manjarrés Iglesias El K+ es el mayor determinante del Potencial de Mem-

Capítulo
Especialista en Medicina Interna brana de Reposo (Em) de la célula, y su función puede
Universidad de Antioquia
Docente Universidad de Caldas
comprenderse con la siguiente fórmula:
Em = -61 log r[K+]c + 0.01 [Na+]c

31

Jorge Enrique Medina
r[K+]e + 0.01 [Na+]e
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Nefrología Universidad del Valle
Donde r es la proporción 3:2 del transporte de la ATPa-
sa Na+/K+; 0.01 es la permeabilidad relativa de Na+ y K+ y
los subíndices c y e se refieren a la concentración celular
y extracelular. Si en esta fórmula se reemplaza con los
INTRODUCCIÓN LOS TRASTORNOS DEL POTASIO valores de cada ión, obtenemos:
E l potasio (K+) cumple importantes funciones celu-

lares que requieren una regulación estricta de su
concentración plasmática (PK+) e intracelular.
FISIOLOGÍA DEL POTASIO

Em = -61 log 3/2 [140] + 0.01 [12]
3/2 [4.4] + 0.01 [145]
El K+ corporal total equivale a 3.000 a 4.000 mEq (50

a 55 mEq/Kg de peso corporal). El 98% del K+ corpo-
ral se encuentra dentro de la célula, donde cumple Por lo que:
sus principales funciones, a diferencia del Na+, cuya Em = - 86 mV
mayor concentración es extracelular. De esta manera,
la concentración extracelular de K+ es de alrededor de Lo que equivale a decir que el potencial de reposo de
4.5 mEq/Lt, mientras la intracelular es de alrededor la célula es negativo, y esto es debido en gran parte a la
de 140 mEq/Lt. El mantenimiento de estas concentra- difusión de K+ por debajo de su gradiente de concen-
ciones diferenciales de estos dos iones es debido a la tración.
acción de la bomba ATPasa de Na+/K+ que transporta
Na+ fuera de la célula y K+ dentro de esta en una pro- Durante la excitación de la membrana se libera Acetilco-
porción 3:2 en un proceso dependiente de Adenosín lina de terminales nerviosas en sinapsis y placas moto-
Trifosfato (ATP). ras, llevando a los siguientes cambios:
285
El movimiento de Na+ dentro de la célula es seguido por diadas para las catecolaminas por el estimulo sobre el
un periodo de salida de K+ en mayor proporción, llevan- receptor B2 adrenergico, el cual al estimular la adenilci-
do el Em nuevamente a sus valores basales. Para que clasa genera altos niveles intracelulares de AMPciclico,
se produzca un Potencial de Acción, se requiere llegar el que a su vez estimula la actividad de la ATPasa Na+ /
a un Potencial de Umbral (Et), que es aquel en el que K+ y el intercambio Na/K. La insulina por intermedio de
la entrada de Na+ hacia la célula es mayor que la salida mediadores intracelulares estimula el intercambio Na+/
del K+, creando una mayor permeabilidad de Na+, que H+ , lo que lleva a aumento en los niveles intracelulares
perpetuará este ciclo. Durante la Repolarización, la per- de sodio con posterior estimulo de la ATPasa Na+ / K+ .
meabilidad para el Na+ vuelve a la normalidad, persiste
la permeabilidad de canales de K+ y es la ATPasa Na+ /
K+ la encargada de retornar el Em y las concentraciones
intra y extracelulares de cada ión a sus valores basales.
La excitabilidad neuromuscular se define por la dife-

rencia entre el Em y el Et, por lo que cualquier factor que
Capítulo altere uno de estos, afecta la excitabilidad. Partiendo de
31 esta apreciación, y teniendo en cuenta que la excitabi-

lidad neuromuscular depende en parte de la siguiente
proporción:
[K+]c / [K+]e
Se puede concluir que cualquier incremento en la [K+]

disminuirá esta relación, despolarizando parcialmen-
e
te la membrana celular y generando una mayor excita-
bilidad a corto plazo. Sin embargo, la despolarización
permanente de la membrana desactiva los canales de
Na+, por lo que a mediano plazo, un incremento en el
K+ extracelular (hipercaliemia) produce disminución en
la excitabilidad de la membrana (que se traduce clíni-
camente en alteración de la conducción cardiaca o de-
bilidad muscular). Por el contrario, la disminucion del
potasio extracelular (hipocaliemia) generará al princi-
pio un incremento en la excitabilidad de la membrana,
pero a mediano plazo, por activación de canales de Na+,
llevará a incremento en la excitabilidad neuromuscular,
con el potencial de arritmias cardiacas fatales.
Importancia de las catecolaminas y de la insulina en el ba-

lance del potasio
Las catecolaminas y la insulina, estimulan el almace-
namiento intracelular de K+. Estas acciones están me-
286
pocaliemia, la excreción diaria de K+ puede disminuir
Manejo renal del potasio hasta 5 a 25 mEq/Día, gracias a la reabsorción en las
células intercaladas mediada por la ATPasa H /K de la
+ +
El principal mecanismo para la excreción renal de po- membrana luminal. por lo cual es raro que la disminu-
tasio es la secreción tubular en la nefrona distal, par- ción en el aporte explique un cuadro de hipocaliemia.
ticularmente en las células principales del túbulo co- Se describe hipocaliemia por bajo aporte en los siguien-
lector cortical, mientras que las células intercaladas lo tes casos: Dietas hipocalóricas liquidas proteicas sin K,
reabsorben por accion de la ATPasa H+/K+. La secreción pobreza extrema, ingestión crónica de barro común o
de potasio es un fenómeno pasivo, mediado por un gra- arcilla (no rojo), la cual se acompaña de anemia ferro-
diente eléctrico transmembrana y por intermedio de ca- pénica por su efecto quelante de hierro en el tubo diges-
nales de potasio en la membrana luminal . tivo y finalmente dietas muy bajas en verduras y frutas
por preferencias culturales o prescritas en pacientes en
Un incremento en la concentración sérica de K+ estimula diálisis.
la liberación de Aldosterona, la que favorece la secreción
distal tubular de potasio por medio de varios mecanis-
mos sobre las células principales:
Por redistribución intracelular
• Aumentando la permeabilidad de los canales de so-
dio en la membrana luminal, generando aumento en • Elevación del pH extracelular: Como se evidencia
la absorcion de sodio y electronegatividad de la luz en la alcalosis de cualquier tipo. La compensación
tubular, lo que favorece la secrecion de cationes como intracelular lleva a salida de H+ en un intento por mi-
el potasio. nimizar la elevación del pH, pero para mantener la
electroneutralidad, el H+ que egresa se intercambia
• Incremento en la concentración intracelular de K+ por con K+ o Na+, los cuales aumentan sus niveles intra-
activacion la ATPasa Na+/K+ en la membrana basola- celulares, con descenso del potasio sérico de alre-
teral dedor de 0.4 mEq/Lt por cada incremento de 0.1 en
el pH extracelular. La administración de HCO3- para
• Incremento en la permeabilidad de los canales lumi- corregir la acidosis metabólica produce, en forma in-
nales de K+ versa un ingreso de K+ en la célula (Por incremento
en el pH y por efecto directo del HCO3-).
La secreción de K+ incrementa su concentración luminal
en los túbulos, limitando de esta manera su potencial • Disponibilidad incrementada de insulina (Hipe- Capítulo
difusión posterior. Sin embargo, con el incremento en rinsulinemia Aguda): en el tratamiento de la diabe-
el flujo de volumen a segmentos tubulares distales, este
líquido rico en K+ es cambiado por otro con menor con-
•
tes mellitus descompensada y en el insulinoma
Actividad β2 adrenérgica incrementada: Trata-

31
centración, lo que puede generar mayor difusión del ión.

miento del asma, amenaza de parto prematuro, esta-
El término adaptación al potasio se refiere al incre- dos hiperadrenergicos como en el síndrome de abs-
mento en la eficiencia para el manejo de este ión por tinencia de alcohol, infarto de miocardio, uso ilicito
parte del riñón cuando el aumento en la cantidad que por fisicoculturistas de Clenbuterol (un B2 adrener-
ingresa en el cuerpo es paulatina, explicando esto por gico con propiedades anabolizantes). Pacientes tra-
que los pacientes con enfermedad renal crónica toleran tados con diuréticos de tipo tiazida presentan gran
cargas de potasio que serían consideradas fatales en riesgo de desarrollar hipocaliemia ante cualquier
otras circunstancias. estímulo estresante que induzca liberación de cate-
colaminas, o ante una administración exógena (como
el paciente con Insuficiencia cardiaca con diurético
de base y cuadro agudo de descompensación puede
HIPOCALIEMIA desarrollar arritmias ante el uso de inotrópicos de
tipo Dobutamina).
Se define hipocaliemia como la concentración sérica de
K+ asociada con alteración de la homeostasis, principal- • Administración de inhibidores de fosfodiesterasa
mente en los mecanismos fisiológicos importantes para como las xantinas (teofilina, aminofilina), puesto
este ión. que esta enzima degrada el AMP ciclico intracelular
evitando la estimulacion prolongada de la ATPasa
En la clínica, se considera hipocaliemia cuando la con-
Na+ / K+.
centración de K+ es menor de 3.5 mMol (o mEq)/Litro.
• Parálisis episódica (paralisis periodica hipocaliemi-
ca): Cuadro autosomico dominante caracterizado por
episodios agudos de debilidad muscular que puede
CAUSAS DE HIPOCALIEMIA afectar tanto músculo estriado como liso (inclusive
Por disminución en el aporte llegando a falla respiratoria). Durante las crisis, el
potasio sérico puede llegar a descender hasta 1.5 a
La ingesta normal de K+ en los alimentos es de alrede- 2 mEq/Lt, con normalización dentro de las 48 ho-
dor de 40 a 120 mEq/Día, los que se excretan princi- ras luego del episodio. Existen formas familiares, en
palmente por los riñones. Sin embargo, en casos de hi- las que se encuentra una alteración en el gen 1q, con
287
defecto en la subunidad α del canal de calcio sensi- exceso de catecolaminas. Clasicamente las crisis son
ble a Dihidropiridinas del músculo liso (que funciona desencadenadas por stress, fase de reposo posterior
como un sensor de voltaje, regulando el ciclo despola- a ejercicio vigoroso y dietas altas en carbohidratos
rización y Repolarización). Las formas adquiridas se (con liberación de catecolaminas o de insulina). El
asocian a tirotoxicosis (mayor sensibilidad a cateco- manejo de esta patología se resume en el siguiente
laminas y actividad y número de ATPasas Na+/K+) o esquema:
Capítulo
31 • Pseudohipopotasemia: Cuadro que se presenta

cuando se extrae sangre con aumento anormal en
potasio urinario a creatinina urinaria en muestra es-
pontanea de orina ayudan a su DIAGNÓSTICO.
el numero de células o ellas son metabólicamente
muy activas. La concentración de K+ sérica es nor-

mal, pero al dejar reposar la muestra a temperatura
Aumento en las pérdidas digestivas
ambiente, las células anormales absorven el potasio
de la muestra sérica. El valor real del potasio se ob- De todas las secreciones del tubo digestivo (principal-
tendria al medir el potasio plasmatico. Pseudohipo- mente gástrica, pancreática, biliar e intestinal), la ma-
potasemia de presenta en leucemias y crecimiento yoría del líquido y sales se reabsorben, excretándose
celular acelerado en la anemia megaloblástica (fase únicamente 5 a 10 mEq/día de K+. Todo aquello que ge-
de tratamiento), neutropenia tratada con factor esti- nere mayor secreción o menor reabsorción puede llevar
mulante de colonia- macrófago-granulocito y trata- a hipopotasemia, a manera de ejemplo diarreas abun-
miento con transfusiones múltiples con células rojas dantes, adenomas vellosos de colon, fístulas postqui-
lavadas (congeladas). rúrgicas de alto drenaje, síndrome de Zollinger Ellison,
Vipoma, abuso cronico de laxantes y ureterosigmoidos-
• Hipotermia: Disminución de la concentración sérica
tomias (en las cuales se estimula los intercambios Cl-
de K+ por su ingreso a las células, reversible con el
HCO3 y Na-K en el asa intestinal, dandose lugar a aci-
recalentamiento.
dosis metabolica hipocaliemica). Sin embrago, teniendo
• Intoxicación aguda por Cloroquina: Secundaria a en cuenta la gran capacidad renal para disminuir la ex-
un desplazamiento de K+ hacia el interior de las célu- creción de K+, se requiere un factor asociado para des-
las, llegando a cifras incluso menores de 2.0 mEq/Lt. encadenar una hipopotasemia importante.
Por aumento en las pérdidas: Aumento en las pérdidas renales
Puede originarse en diversos sitios, los mas comunes Las pérdidas renales de K+ se producen por secreción
son tubo digestivo, riñones y piel. La determinacion de en el túbulo colector cortical, potenciadas por el efecto
los niveles de potasio en orina de 24 horas, o la relación de la Aldosterona. De aquí que todo lo que genere incre-
mento en el flujo distal de Na+ y agua, o un incremento
288
en la acción mineralocorticoides tiene la potencialidad severos de emesis el ión bicarbonato. Algunos me-
de desencadenar hipopotasemia dicamentos cumplen también con características
de aniones no reabsorvibles: Ticarcilina y Carbe-
Incremento en el flujo distal de sodio o agua que esti- nicilina. El efecto de estos aniones no absorbibles
mule su absorcion distal y secrecion de potasio se pre- es más acentuado cuando coexiste hipovolemia con
senta en las siguientes situaciones: hiperaldosteronismo secundario.
• Diuréticos: Tiazídicos y de Asa generan hipoca-
liemia dosis-dependiente por aumento en el flujo
distal de CLNa y activacion del sistema renina-an- Aumento en la actividad mineralocorticoide:
giotensin-aldosterona (depleción de volumen plas-
matico asociada al efecto diurético). Sin embargo, • Exceso de mineralocorticoides: La Aldosterona es
si se mantiene la dosis de diurético y se aumenta el principal determinante de la secreción distal de
el aporte oral de potasio a las dos semanas se al- K+ a nivel tubular. Su acción lleva a incremento en
canza un nuevo estado de equilibrio para el K+. De- el número de canales de Na+ y K+ y en la activi-
bido a lo anterior, por lo general no se requiere un dad de la ATPasa Na+ / K+ . Entre las enfermeda-
manejo específico, a menos que el paciente presente des más importantes como causa de hipocaliemia,
un riesgo elevado para arritmias, caso en el que al- se debe discutir el hiperaldosteronismo primario
gunos autores sugieren administrar conjuntamente
-- Hiperaldosteronismo primario: Enfermedad
un diurético tiazidico o de asa con uno ahorrador
causada por exceso en la producción de Al-
de K+.
dosterona, secundaria a hiperplasia adrenal
• Síndromes de Bartter y de Gitelman: Enfermeda- bilateral (60% de casos) o por un adenoma hi-
des raras caracterizadas por alcalosis metabólica, perfuncionante, lo que lleva a pérdida renal de
hipocaliemia y Presión arterial normal. potasio, hipertensión arterial, incremento en el
estrés oxidativo tisular, fibrosis cardiaca, renal
-- Síndrome de Bartter, el defecto genético al- y en músculo liso vascular. Para Algunos auto-
tera el transportador de Na+ - K+ - 2 Cl- en res, un exceso de Aldosterona se asocia a pre-
la porción ascendente gruesa del asa de Hen- disposición para desarrollo de síndrome meta-
le, comportándose como la administración de bólico. Se deberia sospechar este diagnóstico
diuréticos de asa. Clínicamente, esta patología ante un paciente con algunas de las siguientes
se presenta en edad temprana y se asocia a re- características: Capítulo
traso en el crecimiento, poliuria, polidipsia,
hiperreninemia e hiperaldosteronismo (por la
pérdida de Na+)
°° Hipertensión Arterial (HTA) junto a hipoca-
liemia espontánea o hipocaliemia inducida
por dosis baja de diurético
31

-- Síndrome de Gitelman: La alteración se en-
cuentra en el cotransportador de Na+ - Cl- sen- °° HTA estadío II
sible a tiazidas del túbulo contorneado distal,
°° HTA en joven
por lo que se comporta como la administración
de un diurético tiazídico. Su comportamien- °° Incidentaloma adrenal
to es mucho más benigno que el síndrome de
Bartter, y se diagnostica generalmente durante °° HTA que requiera 3 o más medicamentos
la vida adulta. para su control
• Nefropatías perdedoras de sal: Enfermedades °° HTA con pariente cercano que padezca de
como la nefritis intersticial crónica, el Lupus Erite- hiperaldosteronismo primario
matoso Sistémico, el síndrome de Sjögren o la obs-
trucción crónica y parcial del tracto urinario llevan
a alteración en la reabsorción tubular proximal de
Na+ y de agua, con mayor flujo a los segmentos tu- Ante una de estas características, se debe medir la Con-
bulares distales. centración plasmática de Aldosterona (CPA) y la Acti-
vidad de Renina Plasmática (ARP). Si la relación CPA/
• Acidosis Tubular Renal Proximal (tipo 2): La de- ARP es mayor de 20 y la CPA mayor de 15 ng/100 cc
fectuosa reabsorcion del bicarbonato en el túbulo o 150 pg/ml, se procede a realizar test confirmatorios
contorneado proximal genera aumento en su aporte cuyo principio es incrementar el volumen intravascular,
distal en forma de bicarbonato de sodio. lo que debería inhibir la acción de la renina y por ende,
la concentración de aldosterona en una persona sin hi-
• Reabsorción de Na+con un anión no reabsorbi- peraldosteronismo. De estos test, puede nombrarse la
ble: En estos casos se presenta un gradiente elec- carga endovenosa (IV) de NaCl, la carga oral de sodio o
troquímico negativo (por el anión no reabsorbible) el test de supresión con Fluodrocortisona
en la luz de los segmento tubulares secretores de K+,
con lo que se estimula su secrecion y la de Hidroge- • Exceso de glucocorticoides (Síndrome de Cus-
niones. En la cetoacidosis diabética, cumple el pa- hing). El cortisol se une con la misma afinidad que
pel de aniones no absorbibles el β-hidroxibutirato; la aldosterona al receptor tubular para mineralo-
en la acidosis tubular renal tipo 2 y en los cuadros corticoides, pero su función retenedora de sodio es
289
mucho menor. Además, es rápidamente degradado didas de potasio en el sudor, de tal manera que no es
a Cortisona, con lo que su acción se neutraliza. En conveniente que se expongan a medios ambientes muy
casos de exceso de glucocorticoides, como en un ex- calurosos.
ceso de Corticotropina (ACTH), producción ectopica
de Cortisol o aporte exagerado exogeno de esteroi- Otras causas
des la capacidad de las células para convertir el cor-
• Hipomagnesemia: La presencia de hipomagnese-
tisol en su metabolito inactivo se satura, con lo que
mia conlleva a predisposición para el desarrollo de
la acción mineralocorticoide cobra importancia. En
hipocaliemia y su perpetuación. La hipomagnese-
esta alteración, el enfoque requiere determinar la
mia puede dar lugar a perisitentes perdidas urina-
presencia de hipercortisolismo (medido en orina de
rias de potasio debido a que el magnesio intracelu-
24 horas o con la concentración plasmática de cor-
lar inhibe la secrecion de potasio por los canales de
tisol luego de administrar una dosis baja de Dexa-
potasio en el túbulo colector . Con Niveles séricos de
metasona), determinar si el hipercortisolismo es
Magnesio menores de 0.5 mEq/Lt, repletar el déficit
dependiente o no de ACTH, y determinar la fuente
corporal de potasio es una tarea difícil, por lo que
de ACTH o de cortisol ectópicos.
se deben corregir las dos alteraciones concomitan-
• Regaliz (Licorice en ingles): Su raiz es utilizada temente.
por su sabor dulce, puede generar un cuadro re-
• Anfotericina B: En estos casos, el medicamento
versible similar a un hiperaldosteronismo prima-
interactúa con esteroles de membrana de las célu-
rio, debido a que su principal componente el áci-
las tubulares, promoviendo mayor secreción de K+
do glicirretinico (glicirricina) inhibe la enzima
y acidosis tubular tipo 1 (distal) por defecto de gra-
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, encargada de
diente.
conviertir el cortisol en su forma incativa la corti-
sona.
• Hiperreninismo: Clinicamente similar al hiperal-

dosteronismo primario, excepto por el nivel sérico CLINICA
elevado de Renina plasmática. Entre las etiologías Los pacientes pueden presentar alteraciones en la mús-
se debe nombrar tumores productores de renina y culatura lisa y estriada, vasculares, hormonales y re-
más frecuentemente la HTA renovascular (estenosis nales.
de la arteria renal, HTA maligna, vasculitis, escle-
Capítulo rosis sistémica), en la que la isquemia renal produ- Alteraciones musculares:
31 ce una liberación no suprimible de renina
Tubulopatías:
• La hipocaliemia hiperpolariza las celulares muscu-
lares esqueleticas, mecanismo por el cual disminu-
ye las contracciones musculares.
• AcidosisTubular renal distal (tipo 1): En ella la

hipocaliemia es un hallazgo común, el defecto en la • Se genera debilidad muscular típicamente ascen-
H + ATP asa en el túbulo colector (células principa- dente, iniciando por cuádriceps y ascendiendo, se-
les) obliga a que la reabsorcion de sodio a este nivel gún gravedad, hasta afectar a los músculos respira-
sea exclusivamente en intercambio con potasio, lo torios en los casos más graves. La musculatura de
cual lleva a hipocaliemia. nervios craneanos raramente se afecta.
• Síndrome de Liddle: Entidad genética con herencia • Calambres, tetania, aumento en la sensibilidad
autosómica dominante, caracterizada por una mu- muscular, parestesias.
tación del canal de Na+ del túbulo colector, lo que
provoca un MAYOR funcionamiento de este y una • Rabdomiólisis con mioglobinuria y falla renal, por
mayor reabsorción de Na+. A diferencia del hiperal- disminución del flujo sanguíneo a los músculos,
dosteronismo primario, los niveles de aldosterona puesto que el potasio a nivel de la vasculatura mus-
y de renina son bajos. Para su manejo se adminis- cular es un importante vasodilatador.
trar diuréticos tipo Amiloride o Triamterene, que
cierran este canal. La Espironolactona no es útil, • Compromiso de la musculatura lisa gastrointesti-
ya que esta patología no depende de actividad incre- nal con íleo paralítico, y de la musculatura de la
mentada de aldosterona. vejiga con globo vesical.
Aumento en la pérdidas por sudoración Alteraciones cardiacas:
En general, las pérdidas de K+ por sudor son mínimas. • Aumento en la automaticidad (por aumento en la ex-
Sin embargo, en casos de pérdidas crónicas de grandes citabilidad lo que produce activación de los canales
cantidades de sudor (como deportistas que se ejercitan del sodio), incrementando el riesgo de una variedad
continuamente en climas cálidos) pueden perderse has- de arritmias: Extrasístoles auriculares, ventricula-
ta 10 Lt de sudor por día, lo que llevará a hipocaliemia a res, taquicardia auricular, taquicardia de la unión,
menos que se acompañe de un incremento en la ingesta fibrilación ventricular.
del ión. Pacientes con Fibrosis quistica tienen altas per-
290
• Enlentecimiento de la repolarización ventricular ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HIPOCALIEMIA
• Los cambios electrocardiográficos típicos que se Debe partirse de un enfoque deductivo, buscando res-
obtienen son los siguientes: ponder tres cuestiones. 1) Es la instauración del trastor-
no aguda (en horas?) 2) Cual es la respuesta renal ante
-- Con valores de K+ entre 3.0 y 2.0 mEq/Lt, se esta hipocaliemia? 3) Cual es la etiología del trastorno?
presenta descenso del segmento ST, menor am-
plitud en la onda T y mayor altitud de la onda U.
-- Con valores de K+ entre 2.0 y 1.0 mEq/Lt, au-

menta la amplitud de la onda P y la duración del
complejo QRS
-- Con valores de K+ menores de 1.0 mEq/Lt, se

tiene un aplanamiento del electrocardiograma
y un riesgo muy elevado de presentar cualquier
tipo de las arritmias previamente indicadas.
Alteraciones vasculares:
• Desarrollo de Hipertension Arterial, probablemente

como resultado de estimular la retencion renal de
sodio con aumento en el volumen intravascular, y
por sencibilizar la vasculatura a vasoconstrictores
endógenos.
Alteraciones hormonales:
Ante una hipocaliemia aguda, el principal mecanismo
• Disminución en la liberación de insulina y en la sen- que se debe tener en cuenta es el desplazamiento in-
sibilidad tisular a esta hormona, generando intole- tracelular de potasio (menos comunmente una pérdida
rancia a carbohidratos y agravando la hiperglice- corporal de K+ producirá hipocaliemia aguda), siendo la Capítulo
mia en pacientes diabéticos. causa mas probable un incremento súbito en niveles de
• Alteración en la síntesis de proteínas.
catecolaminas (que, como se dijo previamente, activan
las ATPasas Na+/K+). Hay claves clínicas que soportarían
31
esta impresión, como sudoración y taquicardia. Ahora,
• Menor liberación de hormona del crecimiento con

debe buscarse si la fuente de catecolaminas es exógena
retardo en el crecimiento en jóvenes.
(exceso de cafeina, anfetaminas, drogas recreacionales)
o endógena (estados de estrés, como sindromes coro-
narios, pancreatitis, sepsis, trauma craneo-encefálico).
Alteraciones renales: En el examen fisico es obligatorio la toma de presion
arterial para clasificar al paciente en hipo-normo o hi-
• La depleción de las reservas de K+ reduce el flujo san- pertenso. Una vez definida la etiología, se podra dar la
guineo medular e incrementa la resistencia vascular terapia apropiada.
renal, lo que predispone a alteraciones en una serie
de funciones renales:
Excreción urinaria de K+
• Alteración en la capacidad de concentración, con po-
lidipsia y poliuria resistente a Vasopresina (Este ha- Sigue siendo de vital importancia estudiar el comporta-
llazgo no es universal) miento renal ante una hipocaliemia. La determinacion
del potasio en orina en 24 horas sigue siendo muy util
• Aumento en la producción de NH4 y liberación en la para clasificar las perdidas corporales de potasio en re-
vena renal, que puede agravar episodios de encefalo- nales y extrarenales, (menor de 15 mEq/Lt de K+ urina-
patía hepática. rio en caso de perdidas no renales de potasio y mayor
de 30 meq/Lt en perdidas renales) , pero este estudio no
• Aumento en la reabsorción proximal de citrato y de siempre es fidedigno, dado que, a partir del momento de
HCO3-, con hipocitraturia y mayor precipitación de inicio de recolección, se desconoce cuanta orina habrá
calcio en la luz tubular distal. en vejiga, lo que puede sobrevalorar la cantidad de pota-
• En hipocaliemia crónica, se presenta fibrosis túbulo- sio. La medicion de potasio (en meq/Lt) y creatinina (en
íntersticial y predisposicion a formación de quistes Gramos) en muestra espontánea de orina y establecer la
renales, costituyendose el cuadro de Nefropatía Hi- relación UK+/Ucreatinina es una forma rapida y confia-
pocaliemia. ble para conocer si se presentan valores urinarios altos
de potasio en presencia de hipopotasemia. Un valor de
• Alcalosis metabólica relacionada con la mayor absor- la relación menor de 15 meq/gr sugiere causa extrarenal
ción de HCO3- y de NH4. de la hipopotasemia.
291
Equilibrio ácido-base Déficit y reemplazo:
En caso de un episodio agudo de hipocaliemia, por des- Es común recomendar el cálculo del deficit corporal
plazamiento intracelular, sin componente renal, no se en- total de potasio, algunos autores ven poca utilidad en
contraría alteraciones en el equilibrio ácido-base. En el este dato, argumentando que en la mayoria de casos de
caso de hipocaliemia crónica, al encontrar hipocaliemia hipocaliemia, un componente importante es el paso ha-
junto a una alteración específica del equilibrio ácido-base, cia la célula, sin real perdida corporal. Para el manejo
las posibilidades diagnósticas se reducen a unas cuantas de urgencias de la hipocaliemia, se tienen en cuenta los
patologías. Como ejemplo se puede nombrar: siguientes principios:
• Hipocaliemia con pérdidas renales junto a acidosis • Paciente con déficit leve (3,5-3,0 meq/Lt) y modera-
metabólica: Cetoacidosis diabética, acidosis tubular do (3,0 – 2,5 meq/Lt) puede tratarse con potasio oral
renal, nefropatía pierde sal . el déficit corporal total es de aproximadamente 200-
400 mEq (entre 5-10% del potasio corporal total = 50
• Hipocaliemia y alcalosis metabólica: Uso de diuréti- mEq / Kg. de peso), se recomienda una restitucion de
cos, Síndrome de Liddle, Bartter o Gitelman, emesis. 30 60 mEq / día. Cloruro de potasio una (15 cc =
20 mEq) o dos cucharadas con la sobremesa, o Glu-
conato de potasio una cucharada ( 15 cc = 20 mEq)
Exceso de mineralocorticoides a igual dosis, o Citrato potásico (sobres x 3,3 gramos
= 30 mEq de potasio y bicarbonato) un sobre diluido
Medir niveles de cortisol, actividad de renina plasmáti- en agua en cada comida. En caso de intolerancia a la
ca y aldosterona ayudan a clasificar al paciente con hi- vía oral o incapacidad para su uso o en situaciones
pocaliemia e hipertension arterial en el grupo que esta en que la vida del paciente esté en riesgo, se usan las
generando el exceso hormonal. preparaciones EV de potasio.
• Pacientes con déficit severo (< 2,5 meq/Lt) prefe-

rible usar la vía parenteral, recordar que el Cloruro
TRATAMIENTO de potasio viene en ampollas de 10cc con 2 mEq de
cloro y potasio por cc.
Ante una hipocaliemia aguda, debe buscarse alteración
en el electrocardiograma, que es lo que puede acarrear A. si no hay mucho compromiso, usar vena perifé-
Capítulo la muerte por arritmia. El tratamiento se basa en el rica para administrar el déficit de potasio que
es aproximadamente 400-800 mEq (> 15% del
31 cumplimiento de cuatro metas: Diagnosticar y tratar
(En lo posible) la causa y factor desencadenante, Moni-
toria clínica frecuente de fuerza muscular, musculatura
potasio corporal total)
B. administrar el potasio en solución salina iso-

respiratoria, electrocardiograma; monitoria frecuente
del valor sérico de K+; llevar los valores de potasio ha- tonica (soluciones dextrosadas pueden dismi-
cia un límite inferior de seguridad y restaurar poste- nuir el potasio sérico transitoriamente ya que
riormente el potasio corporal total aumentan la secreción de insulina), a una con-
centración máxima de 80 mEq / litro y a una
tasa máxima de 20 mEq / hora. (20 cc de ClK
o 2 ampollas en 500 cc de solución salina por
Tipo de preparación a administrar: vena periférica)
• Pacientes que tienen alcalosis metabólica y déficit de C. Paciente muy comprometido usar catéter en
cloro (uso de diuréticos, vómitos), usar cloruro de po- gran vena (antecubital, cefálica, femoral), no
tasio. usar catéter central tipo subclavio o yugular ya
que pueden generarse altos niveles de potasio
• Alimentos ricos en potasio (banano, jugo de naran- cardiacos con riesgo de arritmias. Se reco-
ja), contienen principalmente fosfato y citrato (quien mienda iniciar con 20 mEq en l00 cc de So-
genera luego bicarbonato) en lugar de cloro, lo cual lucion Salina Isotonica (concentración de 200
los hace menos efectivos en presencia de alcalosis mEq / litro) y pasar en una hora, dosis repeti-
metabólica, inclusive empeorandola y estimulando la das pueden ser necesarias, continuar luego con
generacion de vomitos. una tasa horaria de 20 mEq /hora, que parecen
ser relativamente segura, pero en diluciones
• Pacientes con acidosis metabólica, usar bicarbonato
más bajas como 80 mEq / litro. (2 ampollas de
potásico, gluconato o citrato potásico, ya que los últi-
ClK en 500 cc de Solucion Salina Isotonica). So-
mos son metabolizados a bicarbonato.
licitar potasio sérico o plasmático cada hora y
• Por lo general, no administrar potasio en soluciones monitoreo electrocardiográfico continuo hasta
con glucosa o HCO3-, las que pudieran llevar a más que el paciente se compense en la clínica y en
desplazamiento intracelular del ión al estimular la el electrocardiograma (EKG). Además, se debe
liberacion de insulina. monitorizar la diuresis horaria.
• Si hay hipomagnesemia dar 250 500 mgs vía oral

cada 6 horas de Oxido de Magnesio ya que el Sulfato
292
de Magnesio puede aumentar las pérdidas urinarias al interior de la celula, pero, para mantener el prin-
de K+ puesto que el sulfato actúa como un anión no cipio de electroneutralidad, el potasio intracelular
reabsorbible, pero si se requiere su utlizacion paren- es desplazado hacia el compartimiento plasmático.
teral siempre debe acompañarse de potasio también
parenteral. • Hiperosmolaridad: hiperglucemia, administracion
terapeutica de manitol: En casos de hiperosmolari-
dad, se presenta deshidratación celular, lo que se
asocia con hipercaliemia por dos mecanismos. El
HIPERCALIEMIA primero es el incremento en la concentración intra-
celular de potasio por la pérdida de agua, lo que
Trastorno de la homeostasis del potasio definido como crea un gradiente para la posterior salida de pota-
un valor elevado con alteraciones funcionales sistémi- sio. El segundo mecanismo se refiere a la salida de
cas, que en la clínica se ha asociado a un potasio sérico potasio por la fuerza de fricción entre el solvente
mayor o igual a 5.0 mEq/Lt. Aunque es una alteración (agua) y el soluto, lo que lleva a que el potasio sea
menos prevalente que la hipocaliemia, es mucho más arrastrado por el agua. Las crisis hiperglucémicas
grave. de la diabetes mellitus son el ejemplo más conocido
de este trastorno. Debe recordarse que en pacientes
en diálisis que están en ayunas, los bajos niveles
de insulina pueden evitar el ingreso de potaso a la
DEFENSAS CORPORALES ANTE LA HIPERCALIEMIA celula generando hipercaliemia.
En la persona sana, dado que el riñón es el principal • Incremento en el catabolismo tisular: conlleva a
encargado de la homestasis del potasio, un incremento la liberación de potasio intracelular al espacio vas-
en la carga corporal de potasio llevará a un incremento cular. Por lo general, se encuentra conjuntamente
en su secreción por las células principales del túbulo con algun grado de falla renal. Cualquier tipo de
colector cortical, junto a un incremento en la captación trauma (aunque no sea por aplastamiento), síndro-
intracelular de este ión. En casos de hipercaliemia cró- me de lisis tumoral y la muerte por hiportemia son
nica (más comúnmente con enfermedad renal crónica), ejemplos comunes de esta alteración
se da un aumento en la excreción intestinal de potasio,
junto a la adaptación celular, explicada previamente. • Bloqueo Beta adrenérgico: Este interfiere con el
ingreso a la célula del potasio facilitado por estí-
mulo beta 2 adrenérgico. El caso más conocido es Capítulo
PRINCIPALES CAUSAS DE HIPERCALIEMIA

Dado que el incremento en la ingesta de potasio no gene-
el uso de bloqueantes beta no selectivos. Por lo ge-
neral, el incremento no es mayor de 0.5 mEq/Lt,
lo que no debería traer consecuencias en el sano,
31
pero que puede empeorar una hipercaliemia en

rará hipercaliemia a menos que uno de los mecanismos
el paciente con daño renal, y principalmente en el
compensatorios se encuentre alterado, podemos dividir
ejercicio. Estimulo alfa adrenergico severo también
las principales causas en aquellas relacionadas con in-
puede generar hipercaliemia.
cremento de salida de potasio desde las células (redis-
tribucion) y aquellas asociadas con disminución en la • Ejercicio: Puede asociarse con hipercaliemia por
eliminación renal dos mecanismos; Por un retraso entre la salida del
potasio celular durante la despolarización del mús-
culo estriado y su recaptación por la bomba ATPasa
INCREMENTO EN LA LIBERACION DE POTASIO IN- Na/K, y en casos de ejercicio muy intenso, por me-
TRACELULAR nor inhibición de los canales de potasio celulares (
inhibidos por ATP). En ejercicio severo, los niveles
• Pseudohipercaliemia: Se refiere al incremento de potasio pueden incrementarse hasta 2 mEq/Lt.
en la salida de potasio desde las células durante El nivel de potasio vuelve a lo normal luego de unos
o despúes de la toma de sangre venosa. Si bien es minutos de reposo, presentándose a veces una leve
más común luego de la hemólisis por trauma du- hipocaliemia de rebote. En aquellos con condicio-
rante la venopunción (fácilmente identificable por el namiento físico previo, esta alteración no se presen-
color rojizo de la muestra de suero), también pue- ta, posiblemente por mayor actividad de la ATPasa
de darse en casos de leucocitosis o trombocitosis Na/K. Se ha descrito que esta hipercaliemia asocia-
marcada una vez se ha producido la coagulación. da con ejercicio pudiera tener un papel fisiológico,
Debería sospecharse esta alteración en el paciente dado que genera vasodilatación regional, con incre-
asintomático, sin alteraciones en las ayudas de la- mento en aporte de nutrientes y oxígeno al músculo
boratorio ni en su electrocardiograma y que presen- activo.
ta hipercaliemia. En este caso, se debe proceder a
tomar una nueva muestra, sin torniquete, evitando • Parálisis periódica hipercaliemia: Trastorno
traumas y preferiblemente midiendo el potasio plas- raro, asociado con alteración genética en el canal de
matico en vez del sérico. sodio de la célula de músculo estriado.
• Acidosis metabólica: Para amortizar el exceso de • Otras causa: hipertermia maligna, intoxicacion di-
hidrogeniones, son transportados los hidfogeniones gitalica, dosis altas de succinilcolina
293
DISMINUCION EN LA ELIMINACION DEL POTASIO ción más rápida, pero, la inactivación de canales
CORPORAL de sodio sensibles a voltaje acarreará una debilidad
progresiva que podría terminar en parálisis. Gene-
La disminucion en las perdidas por tubo digestivo solo ralmente se aprecia debilidad con valores mayores
son importates en pacientes con enfermedad renal cró- de 8.0 mEq/Lt, iniciando en miembros inferiores y
nica en quienes esta ruta compensa la incapacidad de ascendiendo.
eliminacion renal.
• Alteraciones miocárdicas: Debido a repolariza-
Las disminucon en la excreción urinaria de potasio es ción auricular y ventricular precoz con retardo en
secundaria generalmente a un defecto en la aldosterona la despolarización. Puede llevar a fibrilación ventri-
(ya sea secreción o efecto) o alteración en la entrega de cular, por lo que es necesario la monitoría continua
sodio y agua a la nefrona distal. electrocardiográfica de estos pacientes. Según el
nivel de potasio, se encuentran comúnmente estos
• Hipoaldosteronismo: Comunmente secundario a
hallazgos:
uso de medicamentos. Sin embargo, la hipercalie-
mia es compensada por estímulo directo en la se- °° Potasio entre 6.0 y 6.5 mEq/Lt: Repolariza-
creción tubular de potasio, por lo que se asocia a ción ventricular precoz, con ondas T picudas y
otra alteración que también genere esta anomalía. acortamiento del intervalo QT
Entre estos tenemos Analgesico no inflamatorios,
antiinflamatorios no esteroides, triamterene, hepa- °° Potasio entre 6.5 y 8.0 mEq/Lt: Enlenteci-
rina y pentamidina. miento en la conducción aurículoventricular.
Alargamiento del intervalo PR, aplanamiento
• Enfermedad renal crónica: Para que se presente progresivo de la onda P y ampliación del com-
hipercaliemia, debe existir oliguria o un exceso de plejo QRS
ingesta de potasio, dado que los mecanismos rena-
les de homeostasis del potasio son muy eficientes °° Potasio mayor de 8.0 mEq/Lt: patrón sinusoi-
aun con función renal cercana a 10 ml/minuto. En dal que progresa a asistolia o a fibrilación ven-
pacientes con enfermedad renal estadio 5, en diá- tricular.
lisis, se ha documentado una alteración funcional
en las bombas ATPasa Na/K celulares, posiblemente
por una de las múltiples toxinas urémicas
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HIPERCALIEMIA
Capítulo
• Depleción de volumen arterial efectivo: Disminu-
31 ye la entrega de sodio y agua a la nefrona distal,

evitando su intercambio por potasio
Ante una emergencia por hipercaliemia (arritmia), se
debe dar el tratamiento y una vez se ha estabilizado al
paciente, se procederá con los siguientes pasos
Acidosis tubular renal distal (Tipo I): En un sub-
•
tipo de estos pacientes (por defecto de Voltaje), el • Descartar problemas de laboratorio, en la recolec-
canal de sodio de las células principales del túbulo ción de la muestra o pseudohipercaliemia.
colector cortical se encuentra alterado, lo que impi-
de la secreción de potasio y de hidrógeno, por lo que • Definir si la hipercaliemia se desarrolló en un perio-
se encontrará una acidosis metabólica relacionada do de tiempo muy corto o si los aportes de potasio
con hipercaliemia. Aunque este trastorno puede no son muy elevados. Si es así, se debe pensar en
confundirse con hipoaldosteronismo (acidosis tu- movimiento de potasio a partir de las células o des-
bular renal tipo IV), los pacientes con este último trucción celular masiva (trauma)
pueden acidificar la orina sin inconvenientes. • Definir si la tasa de excreción urinaria de potasio es
• Ureteroyeyunostomia: Posiblemente por la absor- apropiada para la hipercaliemia. La determinacion de
ción de potasio urinario desde el yeyuno potasio en orina de 24 horas se ha sugerido que po-
dria orientar hacia la etilogia de la hiercaliemia, pero
• Alteración selectiva de la secreción tubular de sus valores fluctuan mucho de acuerdo con la TFG,
potasio: Descrita en pacietntes con rechazo agudo flujo tubular, reabsorcion de agua, con lo cual este
del injerto renal, nefritis LÚPICA y en el Síndrome procediemiento esta sujeto a controversia, aunque un
de Gordon (Pseudohipoaldosteronismo tipo 2), ca- valor mayor a 200 meq/24 horas sugiere adecuada
racterizado por hipertensión, hipercaliemia y fun- eliminacion renal en presencia de hipercaliemia.
ción renal normal
• El gradiente de potasio transtubular tiene el inconve-
niente de la necesidad de contar con un osmómetro,
CLINICA DE LA HIPERCALIEMIA
aparato simple pero poco usado entre nosotros. La
Relacionada con el valor numérico del incremento en relación Potasio urinario en meq (o mmol)/creatinu-
potasio y la rapidez con que este se desarrolle. ria en gramos y la fraccion de excrecion de potasio
en muestras espontaneas normalizan la excrecion de
• Alteraciones musculares: Se presentará una dis- potasio en relación a la TFG, con lo cual podrian ser
minución en el gradiente transcelular de potasio, una alternativa util a la fecha. Si la relación UK/UCr
con lo que el potencial de acción será menos ne- es mayor de 200 meq/gr, y la fraccion de excrecion de
gativo. Inicialmente se observará una despolariza- K mayor al 30% se considera que existe una elimina-
294
cion renal normal de potasio. En caso de encontrar- agua), aunque en diabéticos con hiperglucemia no
se un defecto en la excreción de potasio, debe bus- se recomienda la mezcla con dextrosa. El uso de
carse cualquier causa que disminuya el aporte renal agonistas beta 2 adrenérgicos es materia de gran
distal de sodio y agua, deficit de mineralocorticoides discusión. Si bien existe amplia experiencia respec-
(solicitando renina y aldosterona) o consumo de me- to a su uso en hipercaliemia, algunos datos sugie-
dicamentos afecten la eliminacion renal de potasio, y ren que no son del todo efectivos como único me-
solicitar gases arteriales ante la posibilidad de acido- dicamento o asociados a insulina (según estudios
sis metabolica hipercaliemica. 20 a 40% de pacientes a quienes se administraron
estos medicamentos presentaron disminución me-
nor de 0.5 mEq/Lt de potasio sérico, sin poder pre-
decir quienes van a responder), además, la mayoría
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALIEMIA de estudios positivos fueron realizados en pacien-
tes en hemodiálisis, estables, sin alteraciones en el
Ante una emergencia por hipercaliemia (definida como
electrocardiograma. De todas maneras cuando no
presencia de alteraciones en el electrocardiograma o,
según algunos autores, potasio plasmático mayor de 7.0 se cuenta con otras alternativas, y por su facilidad
meq/Lt), se debe proceder a: para administrarlos los B2 adrenergicos pueden
utilizarsen aunque a dosis 4 a 8 veces superiores
• Antagonizar los efectos cardiacos de la hipercalie- a las utilizadas para el tratamiento del asma. El
mia: Para lo que se usa el calcio, ya sea gluconato (20 bicarbonato de sodio solamente se debiera utilizar
a 30 mEq de la solución al 10%) o cloruro (10 mEq de si se presenta acidosis metabólica severa, tenien-
la solución al 10%). Se prefiere el uso del primero, por do cuidado de evitar la hipernatremia a que puede
menores complicaciones en caso de extravasación. llevar. El uso de resinas de intercambio catiónico
Su efecto se presentará minutos luego de aplicarlo, en situaciones de urgencia es muy debatido, dado
durando hasta una hora. La dosis puede repetirse a que teóricamente la cantidad de potasio disponible
los 5 minutos de la primera si los cambios electrocar- para el intercambio a nivel colonico es muy bajo
diográficos persisten (se requiere gran precaución si (5 mEq/dia), y otros cationes (calcio, magnesio) po-
el paciente está medicado con digital) drían intercambiarse por el ion unido a la resina
• Inducir un movimiento del potasio hacia la célula. Una vez se ha tratado la emergencia, se debe practicar la
La primera opción continua siendo la insulina de remoción corporal de potasio, para lo que se utilizan las
acción rápida en dosis elevadas en bolo (20 U de resinas de intercambio catiónico (sulfonato de poliesti- Capítulo
insulina cristalina en 50 cc de dextrosa al 50% en rene calcico y sódico o la hemodiálisis.
31
295
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296
Capítulo
32
DESÓRDENES DEL CALCIO Y EL FÓSFORO
297
Capítulo
32
298
Dra Angela María Benjumea Salgado entrar a detallar los diversos trastornos del calcio y el
Capítulo
Residente de 4º año de Medicina Interna y fósforo es necesario conocer su metabolismo.
Geriatría - U. de Caldas
Dr Edwin Harvey Etayo Ruiz
Residente de 4º año de Medicina Interna
32
HOMEOSTASIS DEL CALCIO:

y Geriatría – U. de Caldas
Dr César Augusto Restrepo
Médico Internista Nefrólogo - El mantenimiento de unos adecuados niveles de calcio
Profesor Asociado – Universidad de Caldas requieren de una homeostasis compleja. Alrededor del
99% del calcio corporal total se encuentra en fase mine-
ral unido al hueso en forma de pirofosfato cálcico y cris-
Introducción: tales de hidroxiapatita; en el liquido extracelular este
L
catión se encuentra distribuido de la siguiente manera:
un 45% se encuentra en forma de calcio ionizado, un
os desordenes del calcio y el fósforo no son infre-
45% está unido a la albúmina y un 10% forma com-
cuentes en la práctica clínica, en muchos casos no
plejos con aniones como bicarbonato, citrato, fosfato y
se sospechan y por ende no se diagnóstican ya que
lactato (1, 2, 3).
los signos y síntomas son poco específicos.
La normocalcemia depende de los flujos de calcio a ni-
El calcio tiene importantes funciones en la economía
vel intestinal, renal y óseo (Gráfica No. 1). Bajos niveles
corporal puesto que sirve como mensajero en las seña-
de calcio sérico son censados por receptores específi-
les intracelulares, participa en la contracción muscular
cos que poseen las células paratiroideas y denominados
y además interviene en la conducción del estímulo ner-
receptores sensibles al calcio, los cuales promueven la
vioso tanto en el sistema nervioso central como en el
síntesis y liberación de hormona paratiroidea (PTH), la
periférico.
cual a nivel óseo estimula la actividad osteoclástica y la
Por otro lado el fósforo es importante ya que hace parte reabsorción ósea, en los riñones aumentan la reabsor-
de los ácidos nucleícos, de los fosfolípidos de membra- ción de calcio y estimula la síntesis de vitamina D, la
na, de la fuente principal de energía celular que es el que a su vez aumenta la absorción intestinal de calcio
adenosin trifosfato (ATP) y de múltiples proteínas con lográndose finalmente restaurar los niveles de calcio sé-
acción enzimática. rico (2, 3, 4, 5).
De un adecuado diagnóstico y comprensión de la fisio-

patología depende un adecuado tratamiento, prevención
y manejo de las patologías subyacentes que pueden de-
parar una menor morbilidad y mortalidad. Antes de
299
Gráfica No. 1. Niveles séricos bajos de calcio son censados por los receptores sensibles al calcio (RS Ca++) produ-
ciendo la síntesis y liberación de hormona paratiroidea (PTH) al torrente sanguíneo, ésta estimula la reabsorción
ósea, la conversión de 25 hidroxi vitamina D (25(OH)D) a la forma activa 1,25 dihidroxi vitamina D (1,25(OH)2D),
además aumenta la reabsorción renal de calcio en el túbulo contorneado proximal e incrementa la excreción de
fósforo (PO4); en el intestino la forma activa de la vitamina D, aumentan la absorción de calcio y fósforo, mante-
niéndose finalmente así la homeostasis del calcio y del fósforo.
Capítulo
Hipercalcemia:
32 Del calcio aportado en la dieta solo el 15 al 20 % es ab-
sorbido. En el intestino el calcio tiene un movimiento en
dos direcciones: absorción y secreción, y estos depen- Los valores normales de calcio sérico son:
den del consumo diario de calcio y de los niveles séricos
de vitamina D activa (1,25 dihidroxi-vitamina D), los Calcio total: 8,5 a 10,3 mg/dl (2,0 a 2,5 mmol/L) (6)
cuales inducen la expresión de receptores sensibles al
calcio, además de activar canales selectivos de calcio y Calcio ionizado: 4,5 a 5,6 mg/dl (1,1 a 1,4 mmol/L) (6)
dependientes de voltaje (Ca++ ATPasa) aumentando así Se considera que existe hipercalcemia cuando sus va-
la absorción. Otras hormonas como los estrógenos, la lores séricos están en rangos superiores al máximo de
hormona del crecimiento y la prolactina juegan un papel normalidad.
menos importante en la absorción del calcio consumido
en la dieta. Todos estos efectos a nivel intestinal tam- Se clasifica de acuerdo a su severidad como se indica en
bién aumentan la absorción de fósforo sérico y por este la grafica No. 2 (2)
motivo la hipercalcemia asociada a hipervitaminosis D
se acompaña de hiperfosfatemia (3, 4, 6).
Diversos factores disminuyen la absorción diaria de cal-

cio como son el alto contenido de fibra vegetal y grasa
en la dieta, consumo de corticosteroides, niveles séricos
bajos de estrógenos (importante en la fisiopatología de
la osteoporosis primaria) (7), edad avanzada, gastrecto-
mía, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica (por
no activación de la vitamina D) y baja relación Calcio/
fósforo en los alimentos (3).
Los diversos factores que afectan la excreción y reab-

sorción del calcio a nivel renal son presentados en el
capítulo de fisiología renal.
Gráfica No. 2 Tomado de: A Practical Approach to

Hypercalcemia, (Am Fam pHysician 2003;67:1959-66.
Copyright© 2003 American Academy of Family pHysi-
cians). Modificado por Edwin Etayo MD**
300
Causas de hipercalcemia:
Las causas de hipercalcemia y la explicación fisiopatológica las podemos resumir de acuerdo con la Grafica No 3
y Tabla No1:(2)
Causas específicas de hipercalcemia:

Capítulo
1.
RELACIONADAS CON PTH
HiperPTH 1rio
RELACIONADAS CON VITAMINA D
1. Intoxicación exógena por Vit D
1.
ASOCIADAS A MALIGNIDAD
Mediadas por PrPTH: 32
b. Esporádico 2. Enfermedades granulomatosas:

a. Tumores sólidos de pulmón, es-
camosos de cuello, Ca renal
c. Relacionado a NEM I o II a. TBC
2. Osteolisis local:
2. HiperPTH terciario: b. Sarcoidosis
a. Mieloma múltiple
a. Asociado a ERC c. Beriliosis
b. Cáncer de mama
b. Asociado a déficit de Vit D
RELACIONADAS CON OTROS DESORDENES
MEDICAMENTOS ENDOCRINOS
OTROS
1. Diuréticos Tiazídicos
1. Inmovilización
1. Hipertiroidismo
2. Terapia con Litio
2. Enfermedad de Paget´s
2. Insuficiencia adrenal
3. Síndrome Lácteo-Alcalino (antiáci-
dos) 3. Rabdomiolisis
3. Acromegalia
4. Intoxicación x Vitamina A 4. Desordenes del receptor sensible al
4. Feocromocitoma
calcio
5. Toxicidad por teofilina
Tabla No1 Tomado de: A Practical Approach to Hypercalcemia, (Am Fam pHysician 2003;67:1959-66. Copyright©
2003 American Academy of Family pHysicians). Modificado por Edwin Etayo MD**
El hiperparatiroidismo primario y las relacionadas con genera por excesiva resorción ósea mediada por osteoclas-
malignidad son causa del 90% de los casos de hipercal- tos, y estimulada por altos niveles de paratohormona.
cemia (1, 2, 3, 4, 8, 9).
Hiperparatiroidismo secundario se presenta en la in-
En el hiperparatiroidismo primario 80% de los casos se suficiencia renal crónica, con generación de hiperplasia
asocia a adenoma único funcionante aunque también se difusa de glándulas paratiroides. Inicialmente se pre-
puede encontrar hiperplasia paratiroidea difusa y en ra- senta hiperfosfatemia con hipocalcemia, pero el trata-
ros casos carcinoma paratiroideo. La hipercalcemia se miento inadecuado del desorden óseo y mineral da lu-
301
gar a hiperplasia nodular autónoma de las glándulas b- hiperparatiroidismo severo neonatal con mutación
paratiroides con altos niveles de paratohormona, los y perdida completa de la función del RsCa; y c- hi-
que al generar alta resorción ósea producen hipercalce- percalcemia autoinmune hipocalciuria por presencia
mia. La administración de carbonato de calcio y calci- de anticuerpos al dominio extracelular del RsCa. La
triol pueden colaborar a su generación (1, 2, 3, 4, 8, 9). Condrodisplasia metafisiaria de Jansen es un tras-
torno hipercalcémico que cursa con hipofosfatemia y
En la hipervitaminosis D iatrogénica o autoinducida se anormal regulación de la proliferación condrocitica,
estimula la absorción intestinal de calcio y fósforo con normales o bajos niveles de PTH (resultante de la in-
hipercalcemia e hiperfosfatemia, alteración electrolítica hibición en su liberación por la hipercalcemia) como
que de no ser manejada adecuadamente puede llevar a resultado de mutación heterocigota en el receptor de
falla renal aguda. Causas menos frecuentes de hiper- la PTH con activación autónoma del mismo. El síndro-
vitaminosis D son las enfermedades granulomatosas me lácteo-alcalino es una variedad de hipercalcemia
(sarcoidosis, tuberculosis) en las que los macrófagos en que se presenta por el consumo exagerado de antiáci-
el interior de los granulomas producen 1 alfa hidroxi- dos a base de carbonato de calcio (2).
lasa con formación de cantidades importantes de esta
vitamina. (10, 11, 12, 13).
La hipercalcemia de la malignidad puede estar dada por Manifestaciones clínicas:

un síndrome paraneoplásico con producción ectópica
del péptido relacionado con PTH (prPTH), los tumores Puesto que el calcio es esencial para la función celu-
más relacionados son el carcinoma pulmonar de células lar normal, la hipercalcemia lleva a hiperpolarización
pequeñas, carcinomas de cabeza y cuello y el carcinoma de las membranas celulares, con manifestaciones de-
de células renales; en el mieloma múltiple (MM) patolo- pendiendo del grado de hipercalcemia. Pacientes con
gía neoplásica de células plasmáticas la hipercalcemia niveles ligeramente elevados de calcio entre 10,5 y 12
se genera por activación osteoclástica exagerada media- mg/dL podrían ser asintomáticos, pero cuando la hi-
da por citoquinas (interleuquina 1) y destrucción ósea percalcemia es moderada o severa las manifestaciones
directa por proliferación clonal de dichas células en la multisistémicas se hacen evidentes. Las manifestacio-
médula ósea. Otras causas de hipercalcemia asociada a nes clínicas afectan a los sistemas neuromuscular, gas-
malignidad son todos los tumores que generan metásta- trointestinal, renal, esquelético y cardiovascular, y son
sis óseas (mama y próstata), con inducción de osteolisis resumidas en la Tabla No2: (1, 2, 3, 6, 15).
local por las células tumorales (2, 14).
Capítulo De las anteriores podemos decir que las más frecuentes
32 Causas raras de hipercalcemia son los desordenes

del receptor sensible al calcio que pueden presentarse
como: a- hipercalcemia hipocalciúrica familiar, tras-
o por lo menos las más evidentes son las manifestacio-
nes neuropsiquiátricas y las gastro intestinales, sin em-
bargo la afectación de otros sistemas se presenta en ma-
torno autosómico dominante en el cual existe muta- yor o menor grado dependiendo del nivel de calcemia.
ción inactivante parcial del gen que codifica para el La deshidratación es común y es secundaria a diabetes
receptor sensible a calcio (RsCa), y quien en condi- insípida nefrogénica dada por la inhibición del receptor
ciones normales a nivel renal tubular distal da lu- de hormona antidiurética (ADH) que ejerce directamen-
gar a hipercalciuria en presencia de hipercalcemia; te el calcio en el túbulo colector. Hipertensión arterial es
Tabla No 2 Tomado de: Disorders of calcium, phosphate and magnesium metabolism- Comprehensive clinical
nephrology 3rd Edition. MOSBY-ELSEVIER; copyright 2007
302
causada por contracción de la musculatura lisa vascu- Tratamiento:

lar y activación del eje renina angiotensina aldosterona
con vasoconstricción de la arteriola eferente en el glo-
Esta dirigido al factor causal, pero en general la hiper-
mérulo y puede llegar a producir hiperazoemia y necro-
calcemia sintomática o con valores mayores de 14 mg/dl
sis tubular aguda (16, 17). Las arritmias cardíacas son
deben de ser tratada mientras se resuelve su etiología,
poco frecuentes y cuando se presentan se asocian a hi-
para ello se interviene promoviendo su excreción urina-
percalcemias severas no diagnosticadas o difícil mane-
ria, inhibiendo la resorción ósea, y en casos muy sinto-
jo. Otras manifestaciones como el dolor óseo se asocian Capítulo
máticos y con valores mayores a 18 mg/dl eliminación
con una causa etiológica específica como neoplasias con
compromiso de este sistema (mieloma múltiple, metás-
tasis óseas) (2, 14, 15).
transmembrana por hemodiálisis. Una adecuada hidra-
tación con soluciones isotónicas, seria administrando
200 a 300 ml/hora y logrando una diuresis de 150 ml/
32

hora. Entre los diuréticos los de asa son inductores de
hipercalciuria, y podrían ser utilizados principalmente
Diagnóstico: en casos de falla cardiaca, sobrecarga volumétrica e in-
suficiencia renal. Inhibidores de la resorción ósea pue-
Idealmente se debe de medir el calcio ionizado, pero den ser la calcitonina y los bifosfonatos (ibandronato,
cuando ello no es posible se debe de recordar que 40- pamidronato, ácido zoledronico) (1, 2, 3, 5).
45% del calcio sérico total circula unido a proteínas
principalmente albúmina, de ahí que en hiperalbumi-
nemias (deshidratación) y algunas paraproteinemias
(mieloma múltiple) se aumenta la fijación al calcio séri-
Hipocalcemia
co, y puede generarse informes de falsas hipercalcemias Se define hipocalcemia verdadera como niveles de calcio
(pseudohipercalcemia). Una forma práctica de obtener iónico < 2mEq/L o calcio sérico < de 8.5 mg/dL corregido
el valor real del calcio sérico total es corregir su valor con albúmina (18). El calcio sérico es un pobre predictor
de acuerdo con la siguiente formula 1: (3, 6) de calcio corporal total, pues representa solo 0,1 a 0,2 %
del calcio corporal extracelular lo que a su vez representa
Formula 1 el 1% de calcio corporal total. El resto del calcio corporal
Calcio sérico total corregido= ((4 – albúmina medi- total se encuentra almacenado en el hueso.
da) x0 .8 )+ calcio sérico medido
Antes de hacer el diagnóstico de hipocalcemia se debe ha-
Los niveles de calcio también dependen del equilibrio cer corrección del calcio total bien sea utilizando la fór-
ácido base, así es como la acidosis metabólica se acom- mula 1, o adicionando 0.8 mg/dL por cada 1 gramo de
paña con niveles falsamente aumentados de calcio séri- albúmina por debajo de 4 gramos/dL y si persiste bajo se
co y viceversa sucede con la alcalosis metabólica. debe medir idealmente calcio ionizado para certificar el
diagnóstico. La hipoalbuminemia no resulta en hipocal-
La determinación de los niveles de fósforo y PTH intacta cemia sintomática pues no hay cambios sobre el calcio ió-
son necesarios para llegar rápidamente al factor etiológico nico, mientras que el exceso de citrato, como en las trans-
generador de la hipercalcemia. La Gráfica No4 nos mues- fusiones sanguíneas múltiples y la alcalosis respiratoria
tra como se pueden agrupar los trastornos generadores de aguda puede generar síntomas verdaderos por cambios en
hipercalcemia utilizando estos resultados (2, 5). el calcio iónico (1, 18).
303
Causas de hipocalcemia 2. Trastornos relacionados con vitamina

D (con PTH alta)
Las causas de hipocalcemia son múltiples (Tabla No3), Deficiencia de vita- Poca ingesta, baja exposición solar,
mina D malabsorción.
pero la determinación de los niveles de fosfato, PTH y
en situaciones especiales de vitamina D ayudan al diag- Enfermedad hepática, uso de medica-
Alteración en 25 hi-
mentos que aceleran la degradación
nóstico. droxilación hepática,
de la 25 hidroxivitamina D: Isoniazida,
o aumento en su de-
fenobarbital, fenitoína, carbamazepina,
gradación
teofilina y rifampicina.
Alteración 1α hidroxi-
Tabla No3. Falla renal crónica
lación
1. Trastornos relacionados con hormona
paratiroidea Raquitismo dependiente de Vitamina D: tipo I y Tipo II
Hipoparatiroidismo Congénito, hipopa- Metástasis osteoblásticas
ratiroidismo postquirúrgico, trastornos 3. Otras causas
infiltrativos de glándula paratiroides Desordenes del re- Hipocalcemia hipercalciurica Autoso-
(hemocromatosis, enfermedad de Wil- ceptor sensible al mica dominante, Síndrome de Bartter
Ausencia de secre- son, enfermedades granulomatosas, calcio tipo V
ción o producción de metástasis), hipoparatiroidismo post- Hiperfosfatemia, Síndrome de lisis tu-
paratohormona (con ablación tiroidea con Iodo radioactivo, Perdida de Calcio de moral, pancreatitis aguda, metástasis
PTH baja) radioterapia de cuello, infección por la circulación osteoblásticas, alcalosis sistémica,
VIH, mutación activante de receptor sepsis.
sensible al calcio, Autoinmune (Síndro-
Uso de quelantes del
me Pluriglandular Autoinmune), hipo- Infusión de fosfato, EDTA o Citrato.
calcio
magnesemia
Inhibidores de reab-
Resistencia a para- Bifosfonatos, calcitonina
Hipomagnesemia, pseudohipoparati- sorción Ósea
tohormona (con PTH
roidismo tipo I y tipo II Aumento en actividad del receptor sen-
alta) Cinacalcet
sible al calcio
Capítulo
32
GRAFICA No5. Algoritmo diagnóstico diferencial de hipocalcemia. TFG: tasa de filtración glomerular. PTHi: hor-
mona paratiroidea intacta. IRC: insuficiencia renal crónica. PHP: pseudohipoparatiroidismo. 25 (OH)D: 25 hidroxi-
vitamina D3. 1,25(OH)2D: dihidroxivitamina D3. Tomado Acta Med Col Vol. 35 Nº 2 ~ 2010 (19).
Podemos dividir la hipocalcemia en dos categorías: hi- séricos de PTH. El hipoparatiroidismo postquirúrgico
pocalcemia con niveles de fósforo sérico normal, alto es la entidad más común, y entre los mecanismos au-
o elevado, e hipocalcemia con niveles de fósforo sérico toinmunes está la destrucción de la glándula paratiroi-
normal bajo o disminuido. La hipocalcemia con fósfo- des por autoanticuerpos, y la presencia de anticuerpos
ro elevado indica deficiente incapacidad para inhibir la activantes del receptor sensible al calcio. En pacientes
reabsorción tubular renal de fosfatos, o incapacidad re- con PHP la secreción de PTH incrementa en respuesta
nal para excretarlos, ello ocurre en el hipoparatiroidis- a la hipocalcemia (19, 20). El PHP a su vez es dividido
mo e insuficiencia renal crónica, ésta última puede ser en 2 categorías, tipo I y tipo II. En el tipo I la para-
diagnosticada al valorar la tasa de filtración glomeru- tohormona se une a su receptor en la celula tubular,
lar. El hipoparatiroidismo se divide en enfermedades pero es incapaz de estimular la adenilciclasa, necesaria
con secreción o producción deficiente de PTH con bajos para generar el segundo mensajero intracelular el AMP
niveles circulantes de PTH, y en aquellas con resistencia cíclico (AMPc), siendo sus valores urinarios bajos en
a PTH (Pseudohipoparatiroidismo (PHP)) y altos niveles respuesta a PTH exógena. En el PHP tipo II la PTH exó-
304
gena puede incrementar la excreción de AMPc urinario, debilidad muscular y calambres (1). La hipocalcemia
pero no logra acción fosfatúrica ni retenedora del calcio crónica en niños da lugar a raquitismo caracterizado
filtrado. Hipocalcemia con fósforo normal se presenta por alteracion en la mineralizacion osea con retardo
en anormalidades del receptor sensible al calcio (RsCa), en el crecimiento y arqueamiento de extremidades
y se incluyen 2 tipos: a- hipocalcemia hipercalciurica inferiores, en el adulto se presenta osteomalacia con
autosómica dominante con hipomagnesemia por muta- dolor óseo y la debilidad muscular (19, 20).
ción activante del RsCa, la cual da lugar a hipercalciuria
al inhibir la reabsorción tubular de calcio, y niveles ina- Tratamiento
propiadamente normales de PTH. b- Síndrome de Bart-
ter tipo V con hipocalcemia hipercalciurica y presencia Siempre debe tratarse la causa de base. Las infusiones
de alcalosis metabólica hipocaliemica. intravenosas de calcio se indican únicamente cuando
existe hipocalcemia sintomática o hipocalcemia severa
En el otro brazo del algoritmo diagnóstico (Gráfico 5) dado por calcio iónico < 1.3 mEq/L (calcio total menor a
se encuentra la hipocalcemia asociada a hipofosfatemia, 7,5 mg/dl), y al administrar la infusión debe asegurarse
y se incluyen básicamente enfermedades relacionadas de no tener hiperfosfatemia por el riesgo de precipita-
con la vitamina D y precipitación de calcio y fósforo en ción del calcio y fósforo en tejidos blandos. La dosis
hueso y tejidos blandos. recomendada de gluconato de calcio es 1 a 2 gramos
cada 4 horas, idealmente diluidos en 50 cc de dextro-
Los trastornos en el metabolismo de la vitamina D fina-
sa al 5% en agua o solución salina isotónica y pasados
lizan en alteraciones en su forma activa la 1,25(OH)2D3
en 15 minutos. Si el paciente es asintomático puede ser
o Calcitriol. La deficiencia de vitamina D (calciferol)
tratado con calcio oral. El calcio oral está disponible
ocurre por baja ingesta, baja exposición solar y malab-
en múltiples preparaciones: citrato, carbonato, lactato,
sorción intestinal. La formación de su intermediario el
ascorbato, glubionato (21). El carbonato es de la forma
calcidiol (25 hidroxivitamina D) se puede afectar por
más económica y la dosis recomendada de 500 a 1000
déficit en la enzima 25 hidroxilasa hepática, o por au-
mg de calcio elemental cada 6 a 8 horas lejos de las
mento en su degradación por diversos medicamentos.
comidas; la administración concomitante con calcitriol
La síntesis de la forma activa de la vitamina D, el cal-
0,25 a 0,5 ugr cada 12 horas asegura el incremento en
citriol o 1,25 dihidroxivitamina D puede afectarse por
su absorción así como el cambio de diuréticos de asa
deficit enzimático de la 1 alfahidroxilasa renal en la in-
a diuréticos del grupo tiazidas que disminuyen la ex-
suficiencia renal crónica, o por mutaciones inactivantes
creción urinaria de calcio (1). Siempre es recomendable
del gen CYP27B1 que codifica la 1 alfahidroxilasa en
determinar los niveles séricos de magnesio, lo cuales si
la dependencia tipo I de vitamina D, pero la resistencia Capítulo
32
están bajos deben concomitantemente corregirse.
periférica a la vitamina D activa se presenta en la depen-
dencia tipo II de vitamina D. Estas dos enfermedades se
pueden diferenciar por niveles séricos de 1,25(OH)2D3,
pues en la dependencia tipo I los niveles séricos estan HOMEOSTASIS DEL FÓSFORO:

bajos debido a su producción deficiente y en contraste
en los pacientes con dependencia tipo II se encuentran El fósforo es un componente esencial de la membrana ce-
niveles séricos de 1,25(OH)2D3 altos debido a resisten- lular (fosfolípidos), ácidos nucleícos y proteínas nuclea-
cia de sus acciones por mutación en el gen relacionado res; El fósforo corporal total es alrededor de 700 gramos
con el receptor de la vitamina D (19,20) (Grafica No5). distribuido de la siguiente manera: 80% en el hueso,
10,9% es visceral, 9% en el músculo esquelético y tan sólo
Las metástasis osteoblásticas principalmente de mama
un 0,1% se encuentra en el espacio extracelular; la mayor
y próstata dan lugar a hipocalcemia por depósitos de
parte del fósforo intracelular se encuentra en forma orgá-
calcio en el hueso neoformado.
nica como creatinfosfato, adenosin trifosfato (ATP) o como
2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG); la dieta promedio contiene
Manifestaciones clínicas
alrededor de 1200 miligramos de fósforo de los cuales se
Los signos y síntomas clínicos predominantes son absorben un 60 a 80%, la gran mayoría por transporte
los relacionados con la irritabilidad neuromuscular pasivo aunque también existe un transporte activo (por
como las parestesias periorales, espasmos de dedos la proteína NaPi-IIb) sensible a la forma activa de la vi-
de manos y pies, tetania espontánea o latente. La te- tamina D (Calcitriol). El más importante regulador de la
tania puede ser identificada por la percusión del ner- homeostasis del fósforo es el riñón; el fosfato es filtrado
vio facial cerca a la articulación temporomandibular libremente en el glomérulo y su reabsorción se da en un
resultando en una contracción ipsilateral del músculo 80% en el túbulo contorneado proximal y una pequeña
facial (signo de Chvostek) o por insuflación del man- parte en el distal, siendo excretado en un 10%, valor dia-
guito de tensiómetro a un valor superior a la presión rio cercano a 720 miligramos. La reabsorción tubular de
sistólica por tres minutos resultando en espasmo car- fósforo es ejercida principalmente por las proteínas NaPi
popedal, el cual en ocasiones puede ser doloroso (sig- IIa, NaPi IIb y la PIT. La paratohormona inhibe la reab-
no de Trousseau) (21, 22). Las anormalidades electro- sorción tubular de fósforo por disminuir la concentración
cardiográficas incluyen la prolongación del intervalo de proteínas transportadoras siendo considerada una
QT, cambios en el QRS y segmento ST que simulan hormona fosfatúrica (1, 3, 8, 23). Otros factores que in-
un infarto agudo de miocardio o anormalidades de hiben la reabsorción tubular de fosfatos son dietas altas
conducción (21,22). Convulsiones, confusión, signos en fosfatos, factor de crecimiento fibroblastico (FGF), glu-
extrapiramidales pueden estar presentes, así como cocorticoides, tacrolimus, péptido natriurético auricular,
305
dopamina, acidosis metabolica, inhibidores de anhidrasa La falla renal crónica es la causa más común de hiper-
carbónica y estrógenos. En sentido contrario factores que fosfatemia. La disminución en la filtración de fosfatos
favorecen su reabsorción son Vitamina D (en administra- es inicialmente compensada con disminución en su
ción a corto termino), depleción de fosfatos, hormona del reabsorción, efecto mediado por la paratohormona,
crecimiento y hormonas tiroideas (1, 3). pero cuando la tasa de filtración glomerular se hace
menor a 20 ml/minuto se alcanza el grado máximo de
Valores normales de fósforo: bloqueo en la reabsorción tubular, siendo necesario
elevar sus niveles séricos para lograr en el poco fil-
Los valores normales de fósforo sérico son desde 0,84 trado que se produce eliminar altas concentraciones
a 1,44 mmol / L o de 2,8 a 4,5 mg / dl. (6) de fosfato. La insuficiencia renal también contribuye
a que se presente hiperfosfatemia en situaciones de
Hiperfosfatemia: altas cargas de fosfato, al limitar su filtración y excre-
ción urinaria, describiéndose recientemente hiperfos-
La hiperfosfatemia se puede producir por (Tabla No4): fatemias severas con precipitaciones intratubulares e
1) aumento en el aporte bien sea endógeno o exógeno, intersticiales de fosfato cálcico en pacientes a los que
sobrepasando la capacidad renal de excrecion y 2) dis- se les ha administrado enemas de fosfato o fosfato só-
minución en la excreción principalmente renal y por dico oral previos a colonoscopias, de ahí que se reco-
tubo digestivo (tabla No. 3). Pseudohiperfosfatemia mienda la utilización prudente de estos productos en
puede ocurrir por interferencia de diversas sustancias pacientes con tasas de filtración glomerular menores
con los reactivos utilizados para su determinación, ello a 60 ml/min. (1, 3, 8, 23).
ocurren en la hiperbilirrubinemia, hiperglobulinemia
(gammopatías monoclonales, mieloma multiple), hiper- Manifestaciones clínicas:
lipidemia, terapia con Anfotericina B liposomal, hemó-
lisis y contaminación de soluciones salinas con fosfatos, La hiperfosfatemia aguda no suele causar síntomas
heparina o activador de plasminogeno tisular (1, 3, 23). a menos que se acompañe de hipocalcemia (ver sín-
tomas y signos de hipocalcemia). Sin embargo nive-
Causas de hiperfosfatemia: les séricos elevados de fósforo permanentes y con un
producto calcio x fósforo > 55 se consideran dentro
Incremento de los nuevos factores de riesgo cardiovascular y se
en el Aporte asocian a aterosclerosis acelerada, nefrocalcinosis y
de fosfatos
calcinosis de cualquier víscera sólida y de la piel (1,
Capítulo Síndrome de lisis tumoral 6, 23).
32 a. Endógeno
Rabdomiolisis
Infarto intestinal
Tratamiento de la hiperfosfatemia:
El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye: tratamien-
Acidosis lactica y cetoacidosis to de la enfermedad de base, hidratación adecuada, res-

tricción dietaria de fósforo, quelantes orales de fosfatos
Hipertermia maligna
como el aluminio (hidróxido de aluminio, sevelamer,
Terapia con fosfato
sales cálcicas (solo sino hay hipercalcemia)) y hemodiá-
Enema con fosfato (travad) vía oral o por lisis en los casos agudos. Los diuréticos que actúan en
enema el túbulo contorneado proximal como la acetazolamida
b. Exógeno:
e indapamida generan hiperfosfaturia y podrían cola-
Intoxicación por vitamina D borar en el tratamiento de la hiperfosfatemia. (1, 3, 15,
23).
Falla renal aguda o crónica
Hipofosfatemia
Hipoparatiroidismo
La hipofosfatemia es un hallazgo común observado en
Hiperfosfatemia con Calcinosis tumoral 3% pacientes hospitalizados, 10% pacientes alcohólicos
y 70% pacientes hospitalizados en unidades de cuidado
Hiperfosfatemia con Hiperostosis (defectuo- intensivo con ventilación mecánica (24).
Disminución so FGF-23)
en la Por convención la hipofosfatemia se clasifica en leve (<
excreción Toxicidad crónica por vitamina D
3.5 mg/dl), moderada (< 2.5 mg/dl) y severa (< 1.0 mg/
urinaria
Terapia con bifosfonatos (osteoporosis) dl). Las causas de hipofosfatemia se deben a disminu-
ción de la absorción intestinal, redistribución transce-
Deficiencia de magnesio lular e incremento en las pérdidas urinarias (1) (Tabla-
No5).
Acromegalia
Hipertiroidismo
Tabla No4 Disorders Involving Calcium, pHosphorus,

and Magnesium Prim; Care Clin Office Pract 35 (2008)
215–237. Modificado por Edwin Etayo MD**.
306
Tabla No5 Causas de Hipofosfatemia. siendo su origen los fosfatos inorgánicos extracelulares.
La glucosa también promueve la hipofosfatemia al in-
CAUSAS DE HIPOFOSFATEMIA ducir diuresis osmótica con incremento en la pérdida
Disminución de la Absorción Intestinal renal de fosfato (1, 24).
Abuso de antiácidos El incremento en las pérdidas urinarias de fosfatos se

diagnostica al encontrar en presencia de hipofosfatemia
Diarrea crónica y malabsorción
una excreción urinaria mayor a 100 mgr en orina de
Deficiencia de vitamina D 24 horas, o una fracción de excreción de fosfatos mayor
al 5%. Esto es por alteración en la reabsorción de fos-
Anorexia / desnutrición fatos, proceso que ocurre principalmente en el túbulo
contorneado proximal gracias a la proteínas transpor-
Alcoholismo
tadoras NaPi-IIa, NaPi-IIc y PiT-2, sus causas son hiper-
Redistribución paratiroidismo, exceso de fosfatoninas y tubulopatías.
Alcalosis respiratoria El hiperparatiroidismo primario se debe de sospechar
en presencia de hipercalcemia e hipofosfatemia (21, 24).
Abstinencia de alcohol asociada a infusiones de glucosa
intravenosa A la fecha se han identificado varias fosfatoninas, cuyo
nombre significa factor fosfaturico circulante. El FGF-
Estado hiperosmolar hiperglicemico, cetoacidosis en fase de 23, FGF-7, MEPE y sFRP-4 actúan inhibiendo la acti-
tratamiento vidad de las proteínas transportadoras de fosfato en el
túbulo contorneado proximal (NaPi-IIa y Napi-IIc), pero
Quemaduras severas también inhiben la expresión de la 1 alfa hidroxilasa re-
nal y estimulan la síntesis de 24 hidroxilasa, las cuales
Síndrome de realimentación inhiben la síntesis de vitamina D activa (1,25(OH)2D3)
y favorecen su degradación a metabolitos inactivos. El
Crisis blástica leucémica
FGF 23 puede originarse en tumores generando el cua-
Síndrome de hueso hambriento dro de osteomalacia oncogénica o inducida por tumores,
Incremento en las Pérdidas Urinarias o por mutaciones en el gen PHEX, con perdida funcional
de la proteína PHEX en la superficie de los osteoclastos,
Hiperparatiroidismo primario osteocitos y odontoblastos, endopeptidasa que a nivel
óseo degrada el FGF 23 evitando sus altos niveles séri- Capítulo
32
Exceso de Fosfatoninas: FGF-23 (factor de crecimiento fibro- cos, esta entidad se conoce con el nombre de raquitismo
blastico), FGF-7, MEPE (fosfoglicoproteina de matrix extrace-
hipofosfatémico dominante ligado a X (XLH), aunque en
lular) y sFRP-4 (proteina 4 secretada relacionada con rizado)
años anteriores se conoció con el nombre de raquitismo
familiar resistente a vitamina D. Situación semejante se

Glucosuria tubular
produce en el raquitismo hipofosfatemico autosómico
Resolución de necrosis tubular aguda recesivo (ARHR) por mutación inactivante del gen que
codifica la fosfoproteína DMP1 o la ENPP1, dando lugar
Síndrome de Fanconi
por mecanismos no muy claros a altos niveles de FGF-
Fosfaturias hereditarias: XLH (raquitismo hipofosfatemico 23. Mutaciones del gen del FGF 23 generan una proteína
dominante ligado a X), ADHR (raquitismo hipofosfatemico de 251 aminoácidos con argininas Arg 176 y Arg 179
dominante autosómico), ARHR (raquitismo hipofosfatemico anormales, área donde se produce la ruptura y degra-
autosómico recesivo), HHRH (raquitismo hipofosfatemico dación del FGF-23 a formas inactivas, el resultado es
hereditario con hipercalciuria, ARFS (síndrome de Fanconi incremento en los niveles circulantes del factor y raqui-
con raquitismo hipofosfatemico), MAS (síndrome de McCune-
tismo hipofosfatemico autosómico dominante (ADHR)
Albright)
(22, 25). El síndrome de McCune-Albright es también
una patología con altos niveles de FGF-23 originado en
La disminución de la absorción intestinal de fosfatos esta caso en las células fibrosas óseas. Es el resultado
se presenta principalmente por la ingesta de fijadores de una mutacion con ganancia de función del gen GNAS
intestinales de fosfatos como el hidróxido de aluminio, que codifica la proteína estimuladora G, y da lugar en
sales de calcio y magnesio. La esteatorrea, diarrea cró- los huesos a displasia fibrosa mono o poliostotica con
nica también reducen la absorción intestinal de fosfatos hiperpigmentacion cutánea, gigantismo pituituario, pu-
(21, 24). Deficiencia de vitamina D se debe sospechar en bertad precoz, tirotoxicosis y síndrome de Cushing.
presencia de hipofosfatemia e hipocalcemia.
El defecto tubular que da lugar a hipofosfatemia pue-
La redistribución transcelular de fosfatos del espacio de ser aislado afectando solo el transporte de fosfatos,
extracelular al intracelular se presenta en la alcalosis pero también puede ser difuso generando alteración
respiratoria, en la que la rápida difusión de CO2 por en la reabsorción de otros solutos como en el síndro-
membranas lleva también a alcalosis intracelular y es- me de Fanconi (congénito o adquirido) resultando
timulación de la fosfofructocinasa que favorece la glico- en glucosuria renal, hiperuricosuria, hipouricemia,
lisis. La hiperglicemia o el tratamiento con insulina de aminoaciduria y acidosis tubular renal tipo 2. La hi-
la cetoacidosis promueven la captación celular de glu- pofosfatemia por defecto tubular aislado se presenta
cosa y al igual que la glicolisis intracelular promueven en el raquitismo hipofosfatémico hereditario con hi-
la generación de intermediarios de glucosa fosforilados, percalciuria (HHRH) por mutación inactivante del gen
307
SLC34A3 que codifica la proteína trasportadora de vados, lo que aumenta la absorción intestinal de fós-
fosfatos el NaPi-IIc. En este ultimo grupo de pacientes foro y calcio generándose hipercalciuria, bajos niveles
los niveles de 1,25(OH)2D3 están adecuadamente ele- de PTH y nefrolitiasis (Tabla No6).
Capítulo
32 Manifestaciones clínicas Tratamiento

Son el resultado de disminución en los almacenamien- El tratamiento oral es el preferido, excepto si el paciente
tos de ATP intracelulares y reducción en el 2,3 difos- está sintomático o si los niveles séricos son menores de
foglicerato. Los síntomas se observan en pacientes con 1mg/dl, en cuyo caso es preferible la ruta intravenosa.
hipofosfatemia moderada a severa e incluyen: desde La dosis oral es de 2,3 a 3,5 gramos por día (80-110
debilidad muscular hasta rabdomiolisis, íleo, disfagia, mmol), la cual se puede administrar en forma de fosfato
falla respiratoria y retardo en el desmonte de la ven- sódico. El Travad oral contiene fosfato dibásico y mono-
tilación mecánica. Trombocitopenia, hemólisis y ence- básico y 10 cc contiene aproximadamente 2,2 gramos
falopatía metabólica también pueden ocurrir (1,21). En para ser tomados en 3 dosis al día. La forma intraveno-
pacientes con formas fosfaturias hereditarias se presen- sa debe administrarse a dosis de 2,5mg (0,08 mmol)/
ta retardo en el crecimiento, deformidades esqueléticas Kg de peso cada 6 horas en administración cuidadosa
de extremidades superiores e inferiores (genu varum o por el riesgo de hipocalcemia y asegurando un monito-
genu valgum), falla para prosperar, rosario raquítico y reo permanente durante el tiempo de infusión (21). El
abalonamiento frontal. fosfato de potasio es la presentacion parenteral que se
consigue en nuestro medio y contiene 460 mgr/cc.
308
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309
Capítulo
32
310
Capítulo
33
Acidosis Metabólica
311
Capítulo
33
312
DRA MARIA CRISTINA FLORIAN PEREZ diferencia de la mayoría de los demás compuestos
Internista de la Universidad Nacional, Intensivista del líquido extracelular, la concentración de hidro- Capítulo
de la Universidad de la Sabana, Epidemiologa de la
Fundacion Universitaria del Area Andina, Docente
Universidad de Caldas, Coordinadora de la UCI
geniones [H+] se mantiene dentro de unos límites
muy estrechos de tolerancia. Una pequeña varia-
ción en el pH significa un importante cambio en la
33
Hospital Departamental Santa Sofia ESE.
concentración de los iones hidrógeno. Por ejemplo,
DR CESAR AUGUSTO RESTREPO VALENCIA. la concentración de iones hidrógeno en los jugos
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado Universidad gástricos (pH = 1) es casi un millón de veces ma-
de Caldas yor que la del agua pura (pH = 7).
La concentración extracelular del ión hidrógeno

Introducción cuyo valor normal es de 40 ±4 nEq (nmol)/L y que
E
origina un pH de 7,4 ± 0,4 es estrictamente regula-
l equilibrio ácido base es un tópico de suma rele- da por el organismo, y a tan bajas concentraciones
vancia en los seres vivos con conocimientos que para mantener una función celular normal, espe-
competen quizá al más amplio rango de ciencias ta- cialmente si se tiene en cuenta la alta reactividad
les como la biología, bioquímica, biofísica y la fisio-
de los iones H+, preferencialmente con las proteí-
logía, todas enmarcadas en el ejercicio clínico cotidiano.
nas. Cuando se produce un cambio en la [H+] las
Sorprende entonces que la medicina acoja el tema en proteinas ganan o pierden iones de H, lo que gene-
términos que generalmente resultan complejos y difí- ra alteraciones en la distribucion de la carga, con-
ciles de entender. En este capítulo se presentaran los figuracion molecular y funciones de las proteinas,
principios físicos y químicos necesarios para entender entre las que se incluyen las enzimas.
los aspectos relevantes del balance ácido base en el or-
ganismo para explicar posteriormente los estados de El aumento o disminución de la [H+] implicarán
acidosis metabólica. una variación en menos o en más del pH (acide-
mia- alcalemia) respectivamente.
Generalidades [H+] = 40 ± 4 nEq/l → ph 7,40 ± 0,4 =

EUDREMIA (4x10 -8 Eq/L)
El pH de una solución es una medida de la con- [H+] > 40 nEq/ → ph < 7,36 = ACIDEMIA
centración de iones hidrógeno [H+] que esta posee. [H+] < 40 nEq/l → ph > 7,44 = ALCALEMIA
En los organismos vivientes se encuentra que, a
313
Definiciones hidroxilos del agua para aumentar así la liberación de
hidrogeniones mediante disociación del agua.
Con relación a los estados ácido base, el Dr. Peter A Se entiende por iones fuertes como aquellos que son ca-
Stewart, físico, matemático, biofísico y biólogo molecu- paces de disociarse casi en su totalidad en el agua y se
lar Canadiense, pero quien se desempeño principal- conocen como iones débiles a aquellos que solo pueden
mente como profesor de fisiología en varias universida- disociarse parcialmente en el agua. La neutralidad eléc-
des en EEUU, se cuestionaba en al año de 1973 acerca trica se define por la capacidad de mantener la suma
de los determinantes de las concentraciones orgánicas de las cargas positivas igual a la suma de las cargas ne-
del hidrogeno y creo una teoría que ha ganado adeptos gativas; todas las soluciones acuosas son por principio,
científicos de todas las disciplinas , profesores en el eléctricamente neutras.
área y médicos .
La diferencia de iones fuertes (SID) en cualquier solu-
Las teorías de Stewart están basadas en los principios ción se define como la suma de todos los cationes fuer-
de conservación de las masas, la acción de las masas y tes menos los aniones fuertes expresado en equivalentes
la conservación de las cargas eléctricas. por litro.
Aunque conceptualmente difiere de las teorías antiguas, SID= ( [ { Na+} + {K+} ]+ {Ca++} + {Mg++}] -
Stewart sigue persiguiendo los mismos objetivos: [{Cl -} + {lactato }+ {SO4 -}])
a. Medir la magnitud de los desórdenes ácido base en Donde :
el organismo.
Na+ = Sodio , K+ = Potasio , Ca++ = Calcio ,
b. Tratar de esclarecer los mecanismos por los cua- Mg++ = Magnesio , Cl- = Cloro, SO4 = ion sulfato
les se ha producido un trastorno ácido base en el
organismo. Stewart encontró entonces que en las soluciones bioló-
gicas existen dos grupos de variables que determinan el
c. La enumeración de variables dependientes e inde- estado ácido base , las variables independientes que va-
pendientes responsables del trastorno. rían primariamente y son las responsables de los cam-
bios observados en el segundo grupo de variables a las
d. La clasificación del trastorno como respiratorio o
que llamo dependientes. Tabla 1
metabólico.
Capítulo
En el presente capitulo se describirá un enfoque del es- Tabla 1
33 tado ácido base y en especial de la acidosis metabólica
basado en las teorías del Dr. Peter A Stewart, y un acer-
camiento a la misma de acuerdo a la teoría clásica. Variables Independientes Variables
Dependientes
Las teorías tradicionales tuvieron mucho éxito en la

aplicación clínica, sin embargo parecían debilitarse en
El Dióxido de Carbono (CO2 )
condiciones fisiológicas extremas por lo cual resulta- H+ Ácidos débiles ( A - )
ban deficientes para explicar situaciones tales como la
producción de ácido clorhídrico gástrico o la acidosis
tubular renal.
La Diferencia de iones fuertes
Antes de iniciar la revisión es preciso definir según el (SID)
OH - Buffers (AH - )
Dr. Stewart los siguientes términos:
La acidosis metabólica se define como el trastorno pa-

tológico que altera las concentraciones iónicas en el or-
ganismo de tal manera que resultan en una acidemia, Los ácidos débiles totales no
volátiles (ATOT)
caracterizada por un pH en la sangre inferior a 7,35.
CO3 - Bicarbonato (HCO3 - )
Una solución acida es aquella cuya concentración de
hidrógenos (H+) es mayor que la concentración de hi-
droxilos (OH-). Se considera que una sustancia es aci-
da, si al agregarla a una solución, produce un aumento
en la concentración de hidrogeniones, cuando todas las
demás variables independientes en la solución perma- De acuerdo a esto, es claro que las variaciones en las
necen constantes. concentraciones de H+ y de HCO3- son secundarias, por
lo que no se puede concebir una variación autónoma de
En términos simples, los ácidos ejercen su efecto ya sea estos dos iones , en forma tal que sus cambios se deben
por su disociación en una solución para liberar anio- solo a la variación de alguna de las variables indepen-
nes más hidrogeno, o mediante la asociación con los dientes.
314
Papel del agua en el estado ácido base tracción de hidrógenos. Esto último, perteneciente a
teorías más antiguas, no podría explicar ambientes
El agua, siendo el principal componente de todos los fisiológicos de bajo pH tales como el jugo gástrico. En
sistemas vivientes, es una sustancia con propiedades este escenario, la formación de jugo gástrico requiere
físicas anómalas y una estructura estadística com- un movimiento neto del ion fuerte Cl- desde el torrente
pleja, características estas indispensables cruciales sanguíneo hasta el lumen estomacal produciendo una
para el sostenimiento vital. diferencia de iones fuertes negativa, existiendo tam-
bién movimiento de iones débiles (estos hacen que el
Para esta revisión haremos énfasis en tres de sus pH tenga una variación más amplia, especialmente
propiedades más importantes tales como su constan- cuando la SID se acerca más a cero). Se descarta en-
te dieléctrica , su constante de disociación tan peque- tonces que haya un movimiento secretorio de H+ que
ña y su alta concentración de ninguna forma podría acidificar por un papel ac-
tivo, el medio intraluminal gástrico.
Se entiende como una constante dieléctrica alta a la
capacidad de generar disociación iónica en sustancias
con lazos iónicos fuertes creando así soluciones con
contenido iónico. El agua es así mismo una sustancia Papel de los electrolitos débiles y los Buffers
eléctricamente neutra cuya concentración en el orga-
nismo es 400 veces mayor que la de cualquier otra Los iones débiles afectan los medios acuosos de una
sustancia de alta concentración en el organismo ( ej: manera mas complicada jugando un papel en el equi-
el sodio extracelular o el potasio intracelular). librio OH- y H+ . En el organismo humano los elec-
trolitos débiles generalmente hacen referencia a los
Cuando el ion Hidrogeno entra en contacto con el ácidos débiles (proteínas, sulfatos y citratos). Los elec-
agua reacciona de manera rápida y fácil con esta y así trolitos débiles añaden mayor complejidad al análisis
mismo se rodea de moléculas de agua eléctricamen- del estado ácido base de las soluciones orgánicas, sin
te atraídas. El medio acuoso es entonces un medio embargo en términos simples, estos tienden a favore-
químicamente muy activo, donde se forman H+ y OH- cer el movimiento de los iones fuertes en la solución,
constantemente, manteniendo la electro neutralidad. siempre y cuando la SID se mantenga positiva. En las
soluciones ligeramente acidas el pH está determinado
Esto es una descripción muy sencilla de un fenóme- primordialmente por la SID y los ATOT (ácidos débiles
no físico eléctrico realmente complejo. totales no volátiles).
Capítulo
Papel de los iones fuertes

Los buffers de los cuales se creía que su principal ac-
ción estaba dada por la resistencia a los cambios en la
concentración de hidrógenos han tenido también una
33
reevaluación. Según la teoría de Stewart, estas sustan-
El Dr. Stewart propone que las concentraciones de
cias en realidad producen un cambio más rápido y dra-
hidrogeno en cualquier solución dependen de la con-
mático en las concentraciones de hidrogeno, cuando se
centración de iones que puedan disociarse en dicha
presentan cambios en el SID. El bicarbonato por su par-
solución. Como se expresó anteriormente, se conoce
te, por ser una variable dependiente no juega un papel
como ion fuerte a aquel que es capaz de disociarse
activo en el equilibrio ácido base de ninguna solución.
en un medio acuoso sin participar en reacciones quí-
micas con este. La diferencia de iones fuertes (SID) se Para resumir debemos recordar entonces que las sustan-
entiende entonces como la suma de todos los cationes cias buffer son en realidad “agentes alcalinizantes”(agilizan
fuertes menos la suma de todos los aniones ácidos el cambio en las concentraciones de H+), también que el bi-
fuertes manteniendo la siguiente ecuación: carbonato de sodio es químicamente hidróxido de sodio ,
donde el sodio , y no el bicarbonato, es el que produce los
(SID) - (OH - ) + (H+ ) = 0 cambios en la SID y consecuentemente en la concentra-
ción de hidrogeniones.
En las soluciones biológicas bajo condiciones norma-

les, la diferencia de iones fuertes siempre es positi-
va. En los líquidos corporales de los mamíferos, la Papel del dióxido de carbono
diferencia se encuentra alrededor de 40 +/- 2 mEq/
L . Esto se debe a la concentración alta de Na+ y Cl- , El dióxido de carbono ( CO2) es el principal producto
con una menor influencia en condiciones normales de desecho del metabolismo corporal. Un adulto pro-
de Mg+, K+, Ca++, lactato y sulfatos . Los aniones no duce en promedio 360 litros de CO2 al día. El dióxi-
medibles (ácidos débiles), tales como proteínas (espe- do de carbono es un gas a temperaturas y presiones
cialmente la albúmina) y fosfatos, no influyen en esta fisiológicas, moderadamente soluble en agua. El CO2
diferencia en condiciones normales. Como la constan- tiene la propiedad de reaccionar químicamente con el
te de disociación del agua se mantiene constante ( en agua de tal forma que su solución se comporta como
el análisis de una condición dada) , los cambios en la un ácido débil. El CO2 es por tanto una sustancia
concentración de H+ solo pueden ser explicados me- importante en la química del balance ácido base cor-
diante cambios en la composición de iones fuertes en poral con una importancia igual a la de la diferencia
dicho medio acuoso, y no mediante la adición o sus- de iones fuertes.
315
Normalmente el organismo esta diseñado para elimi- teoría de Stewart, en este escenario, solo caben dos
nar el CO2 al mismo ritmo que se produce mediante posibilidades que pueden ser coexistentes o indepen-
la ventilación pulmonar lo cual hace que los niveles dientes y que son un aumento en los Atot o una dismi-
de CO2 se mantengan en un rango relativamente es- nución de la SID. La situación más frecuentemente
trecho. encontrada es la disminución de la SID ya que inclu-
sive en los pacientes críticamente enfermos , los Atot
Agregar CO2 a una solución de iones fuertes con una se encuentran disminuidos debido a la hipoalbumine-
diferencia de iones fuertes negativa no tiene un efecto mia con la que usualmente cursan.
importante en la concentración de hidrógenos de di-
cha solución tal como demostró los análisis realiza- La disminución de la SID solo puede obedecer a:
dos por Stewart. Por el contrario agregar CO2 a una
solución con diferencia de iones fuertes positiva tiene Un estrechamiento de la brecha entre las concentra-
un impacto dramático aumentando la concentración ciones de sodio y cloro extracelular , tal como ocurre
de hidrogeniones en la misma. El dióxido de carbono en la acidosis hipercloremica, o a un aumento en la
se disuelve en el agua y reacciona con la misma para concentración de iones organicos fuertes tales como
producir CO2 disuelto, H 2CO3, HCO3 - y CO32+, inde- el lactato, betahidroxibutirato o el acetoacetato, o la
pendientemente de la concentración de iones fuertes. acumulación de otros iones fuertes formados de novo
Estos compuestos por su parte, considerados acidos tales como piroglutamato, salicilatos, oxalatos o gli-
débiles, actúan en uno de los aspectos mas interesan- colatos. Finalmente el estrechamiento de la SID pue-
tes , encontrados por Stewart quien demostró como de obedecer a una combinación de las anteriores.
al graficar el pH vs. log CO2 , el punto de intersección
La acidosis hipercloremica fue descrita por primera
se ve desplazado por la adición de proteínas, sodio
vez en 1953 por el Dr. Black quien publico sus hallaz-
o de cloro y se ve francamente desplazada cuando
gos en Lancet. La causa mas frecuente de acidosis hi-
el plasma se acidifica. Esto no podría ser explicado
percloremica es la administración iatrogénica de clo-
por las teorías antiguas y a su vez demuestra que
ruro de sodio al 0.9% ya que esta solución tiene una
la concentración de hidrogeniones no tiene ninguna
relación Na-Cl mayor que la encontrada a nivel fisio-
relación con la concentración de bicarbonato en la so-
lógico normal. Hoy en dia se reconoce este fenómeno
lución.
clínico relacionándolo de manera dosis dependiente
Durante la ventilación, el PaCO2 del alveolo se equi- con la aparición de acidosis hipercloremica. Algunos
libra rápidamente con el CO2 alveolar lo cual resul- estudios han relacionado la acidosis hipercloremica
Capítulo ta en una PCaO2 de 40mmHg. Los cambios en la con una mayor estancia en la unidad de cuidados in-
33 ventilación alveolar ocurren de manera rápida aun en

segundos y así pueden ocurrir los cambios en la con-
centración de hidrogeniones en el plasma.
tensivos y un aumento en la mortalidad. En estudios
animales , se ha relacionado con alteraciones en la
contractilidad miocárdica , menor respuesta a los
inotrópicos y menor perfusión renal. No se ha diluci-
Para mantener el equilibrio ácido base el organismo: dado sin embargo, si la acidosis per se es el marcador
de las consecuencias adversas o se trata en realidad
a. Mantiene las concentraciones plasmáticas de H+ del epifenómeno que delimita el mal pronostico. Uno
mediante la SID, PCO2 y ATOT de los aspectos que tiene mayor evidencia es la asocia-
ción de hipercloremia con pobres resultados renales,
b. La SID se puede alterar por administración exter-
especialmente el gasto urinario y otros parámetros
na de iones fuertes, producción de ácidos orgáni-
como los niveles de creatinina. Entre las explicacio-
cos fuertes, y formación de iones fuertes de novo.
nes se encuentra la alta carga de sodio y cloro al asa
Los fenómenos como la hipoperfusión tisular
de Henle con una sobrecarga de cloro que acerca las
pueden aumentar las concentraciones de ácidos
cargas al potencial de membrana de la célula tubu-
tales como el lactato.
lar causándole así disfunción , también se ha postu-
c. Manteniendo unos niveles normales de PCO2 . Los lado el efecto vasoconstrictor del cloro mediado por
niveles de PCO2 se pueden alterar por variaciones eicosanoides en la circulación renal .Es importante
en el metabolismo regional o por alteraciones en aclarar sin embargo que la hipercloremia no se ha
la perfusión. asociado por si misma a mayor mortalidad en estu-
dios humanos , a diferencia de lo que ocurre con la
d. El riñón regula las concentraciones de iones fuer- hiperlactatemia.
tes mediante la reabsorción diferencial de sodio
y cloro. Así por ejemplo, cuando se incrementan Otra de las causas de disminución de la SID es la
los niveles de PCO2 , el riñón lentamente produce producción de acidos organicos. En este caso, la aci-
cambios en la diferencia de iones fuertes. dosis láctica es una de las causas mas frecuentes de
alteraciones ácido base en los paciente críticamente
enfermos. En un estudio publicado en el año 2003 ,
se encontró que dos terceras partes de los pacientes
Acidosis metabólica hospitalizados en una UCI cursaban con hiperlactate-
mia durante algún momento de su hospitalización. El
Cuando un clínico se enfrenta a un paciente aguda- ácido láctico es considerado por Stewart como un ion
mente enfermo, la acidosis metabólica es el trastorno fuerte y en la clínica se ha conocido por su asociación
ácido base más frecuentemente encontrado. Según la con la mortalidad en los pacientes críticamente en-
316
fermos; este actúa como un ion fuerte disminuyendo que existe controversia acerca del efecto de trastornos
la diferencia de iones fuertes , causando así acido- ácido-base leves, se sabe que los trastornos agudos
sis. El Dr. Wasserman ( 1964) y sus colaboradores y severos pueden amenazar la vida causando directa-
acuñaron el concepto de umbral anaeróbico consi- mente disfunción multiorgánica. Se sabe por ejemplo
derando el lactato como un producto final tóxico del que la acidosis metabólica se asocia con un aumen-
metabolismo anaeróbico. Hoy en día se sabe, que el to en el tono adrenérgico pudiendo promover así la
ácido láctico se produce en el músculo a pesar de una aparición de isquemia miocárdica o arritmias; así
oxigenación tisular adecuada y que el musculo puede mismo se ha asociado a aparición de acidosis meta-
oxidar el lactato y utilizarlo como nutriente, así como bólica con inmunodisonancia. Es por tanto importan-
también pueden hacerlo los cardiomiocitos. Según te reconocer las causas de los trastornos ácido base
este concepto, el ácido láctico puede ser un interme- para proceder a tratarlas. En este sentido, la teoría de
diario metabólico que puede ser oxidado en episodios Stewart ofrece una aproximación que aunque parece
de alto requerimiento energético o puede ser un sus- compleja, termina siendo práctica y útil en la aplica-
trato para la gluconeogénesis. Figura 1. ción clínica.
No se descarta entonces que una alteración ácido base

sea interpretada a la luz de los cambios en las con-
centraciones de hidrógenos o bicarbonato, sin em-
bargo en importante enfatizar que son estas varia-
bles dependientes y por tanto no son agentes causales
de ningún trastorno ácido base. Este ha sido el más
grande aporte del Dr. Stewart al conocimiento de la
biofísica química de nuestro organismo.
SEGUNDO SEGMENTO
La teoría clásica del enfoque de los desordenes ácido-
base parte de la premisa de que la acidosis metabóli-
ca es el resultado de la caída del bicarbonato (HCO3)
plasmático. Esta ultima alteración puede ser el resul- Capítulo
C ;
C
tado de: 1- consumo de HCO3 durante la amortiza-
ción de hidrogeniones en exceso por: a- incapacidad
renal para excretarlos, b- aumento en su aporte exó-
33
geno ó endógeno. 2- aumento en las perdidas de HCO3
gastrointestinales o renales. La anterior clasificación
Figura 1. Producción y utilización del lactato es fisiopatológica, pero no es practica, de ahí que se
diseño una que utilizando parámetros simples de
En los pacientes críticamente enfermos se pueden en- laboratorio permite llegar rápidamente a establecer
contrar varios de los fenómenos mencionados ante- cual es la causa de la acidosis metabólica que puede
riormente, entre los cuales se encuentra la acidosis tener un paciente. Esta clasificación el igual que la de
láctica, acidosis hipercloremica, falla renal , produc- Steward se basa en el principio de electroneutralidad
ción de cetonas y presencia de otros iones fuertes no en los compartimientos, el cual para nuestro caso se-
medibles , todos llevando a acidosis metabólicas , toria el plasma.
dos explicados por la teoría de Stewart.
De esta manera la sumatoria de aniones y cationes en
En los pacientes agudamente enfermos puede ser útil el plasma es igual a cero. Los cationes medibles mas
la medición de la diferencia de iones fuertes aparente: representativos del plasma son el Sodio y el Potasio,
(SIDA) y los aniones medibles el cloro y el bicarbonato, con
SIDA= Na + K + Ca + Mg - Cl + Lactato. lo cual la diferencia en la practica arroja que los ca-
tiones medibles superen a los aniones medibles en un
Algunos trastornos no pueden ser evidenciados en valor de 16 +/- 2 meq (o mmol)/L, el cual se conoce co-
esta fórmula y es por esto que el Dr. Stewart y sus múnmente con el nombre de ANIÓN GAP. En algunas
seguidores reclaman nuevos métodos de medición de ocasiones no es posible determinar el valor del pota-
iones no medibles, que tengan una aproximación clí- sio, y en estos casos al suprimirlo de la sumatoria se
nica en tiempo real, siendo esta una de las principales acepta un valor del anión gap de 12 +/- 2. (tabla 2)
conclusiones de este artículo.
Aunque algunos cationes no medibles teóricamente
deberían de ser tenidos en cuenta para el principio de
electroneutralidad, el calcio y magnesio por su bajo
Conclusiones del primer segmento valor poco contribuyen al calculo del anión gap. Los
aniones no medibles que en condiciones normales
Las alteraciones ácido base se encuentran entre las dan lugar al anión gap son: proteinas (principalmente
alteraciones más comunes en el ejercicio médico. Aun- albúmina), ácidos organicos, sulfatos, fosfatos y algu-
317
nos ácidos inorganicos. La albúmina contribuye con TABLA 2
un alto valor porcentual al anión gap, por lo tanto
variaciones en su valor deben de ser tenidas en cuenta
para el calculo del anión gap, en forma tal que por
cada gramo que disminuya se debe disminuir el anión
gap en 4 meq (o mmol)L.
Puesto que la base de la acidosis metabólica en la

disminución del bicarbonato plasmático, es claro
que para mantener la electroneutralidad en la colum-
na de los aniones deben presentarse modificaciones
compensadoras, y ello nos lleva a dividir las acidosis
metabólica en dos variedades: 1- acidosis metabólica
hipercloremica, 2- acidosis metabólica normoclore-
mica con elevación del anión gap. (Tabla 3)
Tabla 3
Capítulo
33
Con base en lo anterior es claro por lo tanto que en un citar el anión Gap urinario. Ello se lleva a cabo por so-
paciente con acidosis metabólica la primera conducta a licitar sodio, potasio y cloro en muestra espontanea de
seguir es solicitar los niveles séricos o plasmáticos de orina. Un valor negativo (cualquiera)refleja integridad
sodio, potasio y cloro, posteriormente calcular el anión en los mecanismos renales para excretar ácidos, llevan-
gap y establecer si el pacientes es hipercloremico, o tiene do al DIAGNÓSTICO de patología del tubo digestivo, o
el anión gap elevado. En pacientes con anión gap normal variedad tipo 2 de acidosis tubular renal; en cambio un
para determinar si el problema radica en un trastorno valor positivo del anión gap urinario estaría a favor de
del tubo digestivo o renal la siguiente conducta en soli- alteración renal.
318
Bibliografia
Kellum JA, Elbers P WG.; Stewart`s Textbook of acid-base. Second Edition. Printed by Lulu.com. USA.
2009.
Perez Fernandez A M.; Acidosis Metabolica. En: Restrepo CA (Ed.). Nefrología Básica. 1ra edición. La Patria
Editorial. Manizales, Colombia. 2007; p:150-157.
Capítulo
33
319
Capítulo
33
320
Capítulo
34
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
321
Capítulo
34
322
Roberto DÁchiardi Rey, MD, FACP.* De acuerdo con la clasificación actual, el estado de la
Alejandra Molano Triviño, MD. ** HTA se decide por la cifra más alta de PA obtenida, bien
*Internista-Nefrólogo. Jefe del Departamento de sea sistólica o diastólica. Capítulo
Especialidades Clínicas y del Servicio de Nefrología,
Clínica Shaio.
Nefrólogo Unidad Renal Baxter - Cardioinfantil.
En la actualidad se presta mayor atención que antes al
diagnóstico y tratamiento adecuado de la HTA sistólica
34
Nefrólogo Fundación Cardioinfantil. Profesor Titular (HAS), que además de ser la más frecuente en mayores
de Medicina Universidad Javeriana. Profesor Clínico de 50 años, se asocia con mayor mortalidad que la HTA
Principal, Universidad de la Sabana. diastólica (HAD).
**Internista Nefróloga. Jefe Unidad Renal Baxter
El diagnóstico se basa en la toma adecuada de la pre-
- Cardioinfantil. Jefe Servicio de Nefrología,
sión arterial (PA), con equipos y técnicas estandariza-
Fundación Cardioinfantil.
das que se expondrán más adelante.
Introducción:
L
Epidemiología.
a hipertensión arterial (HTA) es considerada en la
actualidad un problema de salud pública, es una La HTA es la primera causa de patologías cardiovascu-
enfermedad de amplia prevalencia a nivel mun- lares, encontrándose hasta en 35% de los pacientes con
dial, responsable de amplia morbi mortalidad a enfermedad coronaria (EC) y 49% de la población con
nivel cardio - cerebro - nefro – vascular que, no obstante falla cardíaca (FC) o eventos cerebro vasculares (ECV),
su alta prevalencia, pasa desapercibida o se le resta im- además de ser la segunda causa de enfermedad renal
portancia por gran parte de la población. En diversos crónica (ERC) a nivel mundial.
estudios poblacionales se ha demostrado que sólo 59%
de las personas con HTA conocen que sufren la enfer- La prevalencia de la HTA aumenta con la edad: más de
medad, de ellos solo 16% reciben tratamiento y tienen la mitad de las población entre 60 y 69 años y cerca
control adecuado, 24% reciben tratamiento sin lograr del 75% a los 70 años es hipertensa, principalmente en
metas y 19% no reciben tratamiento hipotensor. forma de hipertension sistolica aislada (Estudio Fra-
mingham).
En cuanto a distribución racial, su prevalencia

Definición. más baja, independiente de la edad, se identifica en
hombres y mujeres de raza blanca y en los mexica-
La HTA se define como la presencia de presión arterial nos americanos, en comparación con los afro-ame-
sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg y / o presión arterial dias- ricanos que tuvieron la mayor prevalencia (Informe
tólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, NHANES).
323
Según el informe NHANES de 1.999 - 2.004, la preva- na - angiotensina – aldosterona, tanto circulante como
lencia de HTA en los Estados Unidos de América (EUA) local. El control a largo plazo involucra el mecanismo
se incrementó durante esos cinco años de 27% en 1.999 de presión - natriuresis a nivel renal, y posiblemente, la
a 29% en 2.004. El informe NHANES de 2004 - 2007, regulación vascular periférica por vía endotelial o por
mostró alta prevalencia de HTA en mayores de 55 años: cambios directos en el tono vascular.
47%, que aumentó hasta al 56% en la población entre
75 y 84 años. En algún momento dentro de la regulación normal de
la PA, ocurre la transición hacia HTA, que se presenta
Cuando se evalúa la influencia de las fluctuaciones de con alguna de las siguientes alteraciones: trastorno en
la PA, los estudios en general coinciden en los resulta- el manejo renal del sodio y del volumen intravascular,
dos: grupos como el del NHANES, del meta-análisis del elevación de la resistencia periférica total o excesiva ac-
Prospective Studies Collaboration y del estudio MRFIT, tivación neurohumoral.
sugieren que cambios sutiles como el aumento de 5 a
6 mm Hg de la PAS, aumenta el riesgo de eventos car- Es claro por lo tanto que diversos factores pueden me-
diovasculares en 20 a 25%, así como el riesgo de EC. diar para dar lugar a cifras altas y sostenidas de pre-
El incremento en el riesgo cardiovascular es mayor con sión arterial. Los mecanismos a la fecha aceptados son:
cifras de PAD > 100 mm Hg y PAS > 160 mm Hg, que factores genéticos, exceso de sal en la dieta, retención
es casi 5 veces mayor cuando la PAS y la PAD se elevan renal de sodio, activación del sistema renina angioten-
simultáneamente. sina aldosterona, sobreactividad del sistema nervioso
simpático, resistencia a la insulina, obesidad, disfun-
En Colombia, las estadísticas de la Encuesta Nacional ción endotelial, bajo peso al nacer, anormalidades neu-
de Salud 2.007, indican que la prevalencia de HTA es rovasculares, y alteraciones en membranas celulares.
27.8 % en personas entre los 18 y 69 años. Un estudio
realizado en la población de Quibdó (población de pre-
dominio afro descendiente) en 1.995 mostró prevalencia
de 35% en mayores de 18 años y su prevalencia presentó
Manifestaciones clínicas
variaciones con la edad, al pasar de 10% en los jóvenes
a 50% en personas de 49 años o más. No se observaron No siempre la HTA produce síntomas, por lo cual pue-
diferencias según el género. de pasar desapercibida por muchos años, con las con-
secuencias deletéreas que su elevación continua causa
en el organismo. Cuando aparecen los síntomas, éstos
Capítulo pueden ser inespecíficos (v.g. cefalea, mareo y tinnitus),
Fisiopatología
34 La presión arterial es la fuerza o tensión que ejerce la
pero en ocasiones, la primera manifestación puede ser
el daño de órganos blanco, como la aparición de FC,
ERC, ECV o infarto de miocardio (IM).
sangre sobre las paredes de las arterias al pasar por
ellas, alcanza su valor máximo durante la sístole ventri-

cular: PAS, y el más bajo durante la diástole: PAD.
Manifestaciones clínicas de la hipertensión
La PA depende del gasto cardíaco (que a su vez depen- arterial secundaria:
de de la frecuencia cardíaca y del volumen latido) y de
la resistencia vascular periférica. Los tres mecanismos A diferencia de la HTA esencial, en la HTA secundaria
principales de regulación de la PA se encuentran en el usualmente se encuentran claves clínicas que sugieren
sistema nervioso simpático, el riñón y la vasculatura el diagnóstico (Tabla 1). Su aparición suele ser abrupta,
periférica. por lo general en personas menores de 25 o mayores
de 55 años. Dentro de las causas de HTA secundaria,
La regulación de la PA se logra por mecanismos de ac- existen una serie de características clínicas o de la-
ción inmediata, intermedia y a largo plazo. En los pri- boratorio, que permiten sospechar causa secundaria y
meros segundos su control es reflejo a través del siste- en consecuencia establecer el diagnóstico diferencial
ma nervioso autónomo. Posteriormente, en minutos a (Tabla 1).
horas, se inicia la acción intermedia por el sistema reni-
324
Tabla 1. Características clínicas y causas frecuentes de hipertensión arterial secundaria.
Deterioro agudo de la función renal con el uso de IECAs o ARAs II (> 30%)
Asimetría renal de más de 1,5 cm de longitud AP, sin otra explicación.
Edema pulmonar - flash recurrente

Hipertensión renovascular
Inicio de hipertensión arterial en > 55 años
Imágenes sugestivas de estenosis de arterias renales por doppler de arterias renales, an-
gioresonancia o angioTAC.
Nefropatía Alteración de azoados, uroanálisis anormal
Coartación aórtica Asimetría en pulsos periféricos, ecocardiografía, TAC o resonancia magnética de tórax.
Predominio en varones obesos, clínica compatible (sueño poco reparador, hipersomnia

Síndrome de apnea del sueño
diurna, ronquido durante el sueño, etc.) con polisomnografía compatible.

Alteraciones endocrinológicas
Alteraciones electrolíticas: hipocaliemia con o sin hipernatremia, altos niveles de aldostero-

Hiperaldosteronismo primario
na con renina baja, relación aldosterona/renina elevada.
Facies cushingoide, antecedente de uso de glucocorticoides, niveles alterados de cortisol

Síndrome de Cushing
urinario
Hipertiroidismo o hipotiroidismo Síntomas y TSH elevada o baja
Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia
Aumento paroxístico de cifras de presión arterial, con clínica con síntomas simpáticos: tría-
Feocromocitoma
da de cefalea, palpitaciones, diaforésis. Catecolaminas urinarias y plasmáticas elevadas.
Capítulo
Diagnóstico • No haber fumado ni consumido cafeína, 30 minutos

antes de la toma de la PA. 34
El diagnóstico de la HTA se debe realizar cumpliendo
con criterios plenamente establecidos, mencionados en • Soportar el brazo discretamente flexionado con la
diferentes guías. palma de la mano hacia arriba.
• Se debe tomar de preferencia inicialmenten en el bra-

zo derecho o en el brazo dominante, luego en ambos
Medición de la presión arterial brazos.
La toma de la PA debe ser adecuada, para lo cual existen

parámetros técnicos definidos por las diversas guías de
El tensiómetro que se utilice debe tener algunas es-
diagnóstico y manejo de HTA.
pecificaciones:
Para el diagnóstico de la HTA se recomienda realizar
• Debe usarse preferiblemente tensiómetro de mer-
tres tomas con intervalo de una semana entre ellas, ex-
curio, pues brinda los valores más confiables; sin
cepto cuando sus valores son mayores a 160/100 y con
embargo, puede usarse el tensiómetro aneroide bien
evidencia de organos blanco. Para establecer la cifra de
calibrado o un tensiómetro electrónico de brazo vali-
PA se deben promediar dos o más mediciones, tomadas
dado, teniendo en cuenta que este último proporciona
con intervalo de por lo menos dos minutos. Si estas di-
menor confiabilidad. El tensiómetro de muñeca no se
fieren por más de 5 mm Hg, se deben obtener medicio-
recomienda.
nes adicionales.
• El brazalete debe cubrir el 80% de la circunferencia
El paciente debe cumplir con los siguientes requisi-
y dos terceras partes de la longitud del brazo. Debe
tos para la toma adecuada de PA:
usarse la campana del fonendoscopio para realizar
• Estar sentado con la espalda apoyada y los brazos a la lectura.
la altura del corazón.
• El borde inferior del brazalete debe estar al menos
• La toma de PA debe hacerse después de 5 minutos 2 centímetros por encima del pliegue del codo. Si el
de reposo. ancho del brazo es igual o mayor de 33 cm, se debe
usar el brazalete largo de adultos.
• No hablar durante la medición
325
Técnica de toma de la presión arterial: Tabla 2. Clasificación de la Hipertensión Arterial del
JNC 7
• Tome la PAS palpable (infle el manguillo hasta la
desaparición del pulso radial y luego desinfle rápida- Categoría PAS PAD
mente). Espere 15 a 30 segundos. Normal < 120 < 80
Pre hipertensión 120 - 129 80 - 89
• Infle el manguillo en forma rápida hasta 30 mm Hg
HTA estado 1 140 - 159 90 - 99
por encima de la PA sistólica palpada.
HTA estado 2 ≥ 160 ≥ 100
• Desinfle a razón de 2 mm Hg por segundo o por la- Adaptado de: JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560 - 2678
tido.
• Lea la PAS donde usted oye el primero de al menos

dos latidos regulares (fase 1 de Korotkoff). Lea la
PAD donde el sonido desaparece (fase V de Koro- Tabla 3. Clasificación de la Hipertensión arterial de la
tkoff). ESH – ESC
En ocasiones la PA debe ser medida en los miembros Categoría PAS PAD

inferiores (vg. sospecha de coartación aórtica) en cuyo Óptima < 120 < 80
caso, debe disponerse de un brazalete de tamaño ade- Normal 120 -129 80 – 84
cuado. Generalmente, la PAS en la pierna es 10 a 20% Normal alta 130 – 139 85 – 89
mayor que en la arteria braquial en pacientes en posi- Grado 1 (leve) 140 – 159 90 – 99
ción de pie, no así cuando las piernas están a nivel del Grado 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109
corazón (paciente acostado). Grado 3 (severa) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90
En el caso de los pacientes obesos con imposibilidad
de usar el brazo para la medición de PA, es posible Adaptado de European Society of Hypertension - European Society of
hacerlo en la muñeca, teniendo en cuenta que entre Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens 2003; 21:1011 - 1054.
más distal es el territorio arterial, hay mayor aumen-
to de la PAS y disminución de la PAD. Esta alteración
se minimiza manteniendo la muñeca a la altura del
Capítulo
corazón. Tópicos especiales en el diagnóstico de la HTA:
34 Toma de la presión arterial en casa

Pseudohipertension
Se diagnostica por la maniobra de OSLER: para ello
También se puede tomar la PA en casa a través de ten- se toma primero la presión arterial,se identifica la
siómetros automáticos y semiautomáticos de brazo, con presión arterial sistólica, se vuelve a inflar el man-
la ventaja de que se obtienen numerosos valores de PA guito hasta un poco por arriba de la presión arte-
durante diferentes días, los cuales se pueden relacionar rial sistólica anterior, si en ese momento de máxima
con actividades de la vida diaria y así evaluar la adhe- oclusión de la arteria humeral se palpa todavía pul-
rencia y la efectividad del tratamiento. so radial indica la presencia de arterias severamen-
te arterioscleroticas y no colapsables. (N Engl J Med
1985; 312: 1548-1551).
Diagnóstico de hipertensión arterial Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).

Se define como HTA la PAS ≥ 140 mm Hg y/o PAD ≥ 90 Consiste en la toma de la PA durante 24 horas
mm Hg. Dentro de las clasificaciones de HTA, las más continuas. Hace diagnóstico de HTA cuando los
usadas son las del reporte del JNC 7 (Tabla 2) y las de valores de la PA media de 24 horas son mayores
la Guía Europea: ESH - ESC (Tabla 3). a 135/80, con cifras ≥ 130 /85 mm Hg en el día y
de ≥ 120/75 mm Hg en la noche (Guías Europeas)
La diferencia primordial entre las 2 clasificaciones es (Tabla 4), carga de presión sanguinea (% de pre-
que la del JNC 7 (Tabla 2) considera la PA normal < sión sistolica y diastolica > de 130/80 en el dia y
120/80 mm Hg, e incluye el término de pre hipertensión > de 120/75 en la noche) mayor al 20%, y ausencia
con cifras de PAS 120 - 130 mm Hg y PAD 80 - 89 mm de reduccion de la presión arterial media en la no-
Hg, con el fin de mejorar la detección en la población ge- che en menos de un 10-20% con relación a la pre-
neral de personas con riesgo de HTA, mientras que las sión arterial media del dia (nondipping pattern).
guias europeas llama a estos valores de presión norma-
les altos. Las tablas 2 y 3 muestran la definición de los Resulta de utilidad para el diagnóstico diferen-
diferentes estados de HTA para las guias nombradas. cial con HTA de bata blanca, y también es útil en
los pacientes con variabilidad considerable de
Estas clasificaciones son simples y fáciles de aplicar los valores de PA en una o diferentes consultas,
en la práctica clínica, por lo cual están ampliamente sobre todo en pacientes con bajo riesgo cardio-
difundidas. vascular.
326
Permite afinar el diagnóstico de HTA en caso de Criterios de severidad en hipertensión arterial
discrepancia marcada entre los valores de PA en la
visita médica y en la casa y para dar seguimiento
La clasificación de la severidad de la HTA no tiene en
al cumplimiento de metas de tratamiento farma-
cuenta únicamente los valores de PA aislados, sino que
cológico respecto a la posible resistencia a tera-
abarca también otros factores de riesgo cardiovascular.
péutica o a efectos secundarios como hipotensión.
Lo que buscan estas clasificaciones es determinar el
Hipertensión arterial de bata blanca riesgo de presentar eventos cardiovasculares a 10 años.
Las más utilizadas son la clasificación de Framingham
La HTA de bata blanca se presenta cuando en tomas y la adoptada por las Guías 2007 de la ESH – ESC.
aisladas de PA en el consultorio o en la clínica, la PA (Tabla 5).
es ≥ 140/90 mm Hg, y al sospechar su diagnóstico
y realizar el MAPA, la PA medida por MAPA es < El riesgo de desenlaces cardiovasculares en pacientes
135/80 mm Hg con HTA, se incrementa con factores individuales detec-
tables en el interrogatorio como hábito de fumar, disli-
Hasta 15% de la población general puede presentar pidemia, edad mayor de 55 años en hombres y mayor
HTA de bata blanca y esto podría corresponder de 65 en mujeres, género masculino o estado postme-
hasta a una tercera parte de los pacientes a quienes nopáusico, así como por la presencia de antecedentes
se les diagnostica HTA. familiares de enfermedad cardiovascular (en mujeres <
Algunos estudios sugieren que estos pacientes tie- 65 años y en hombres < 55 años). Existen otros factores
nen mayor prevalencia de daño de órgano blanco de riesgo como la demostración del daño de órganos
y de alteraciones metabólicas que la población ge- blanco (Tabla 6).
neral. Los pacientes con ERC y PAS no controlada, tienen
progresión más rápida de su daño renal, que los pa-
Tabla 4. Niveles de PA para definición de hipertensión cientes sin ERC, con una reducción anual de 4 - 6 ml /
en diferentes situaciones de medición. min / año de la depuración de creatinina, comparada
con 1 ml / min / año en pacientes sin ERC y mayores
PAD mm de 60 años.
PAS mm Hg
Hg
Clínica u oficina >140 90 Las guías de la ESH - ESC y el reporte del JNC 7, utili-
MAPA 24 horas >135 80 zan los mismos parámetros paraclínicos, pero además Capítulo
Día
Noche
>130
>120
85
75
incluyen colesterol total > 200 mg/dL, colesterol HDL
< 35 mg/dL, colesterol LDL > 100 mg/dL, presencia de
microalbuminuria, diabetes mellitus (DM), tolerancia a
34
Hogar >130 - 135 85 la glucosa alterada, obesidad (IMC > 30), estilo de vida
Adaptado de European Society of Hypertension - European Society of sedentario, fibrinógeno elevado, grupo socioeconómico
Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. de alto riesgo, grupo étnico de alto riesgo y región geo-
J Hypertens 2003; 21:1011 - 1054. gráfica de alto riesgo.
Tabla 5. Clasificación de riesgo cardiovascular en hipertensión arterial
Presión arterial
Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
Otros factores
riesgo (FR)
PAS 120 -129 PAS 130 -139 PAS 140 -159 PAS 160 -179 PAS ≥ 180
Compromiso OB
PAD 80 - 84 PAD 85 -89 PAD 90 -99 PAD 100 -109 PAD ≥ 110
Bajo riesgo adi- Moderado riesgo
Riesgo promedio Riesgo promedio Alto riesgo adicional
cional adicional
No otros FR
Bajo Moderado riesgo
Bajo riesgo adi- Moderado riesgo
Muy alto riesgo adicional
cional adicional
1 -2 FR riesgo adicional adicional
3 o mas FR,SM, Moderado riesgo Alto Riesgo adi- Alto riesgo adi- Alto riesgo adicio-
OB , DM adicional cional cional nal
Muy alto riesgo
Enf CV O Enf re- Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
nal establecida adicional adicional adicional
adicional
FR: Factores de riesgo; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HTA: hipertensión arterial; SM:
Síndrome metabólico; OB: órgano blanco; DM: Diabetes mellitus; CV: cardiovascular
Adaptado de: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2007; 28: 1462 – 1536
327
Tabla 6. Pacientes con HTA en categoría de alto/muy Tabla 7. Compromiso órgano blanco en hipertensión
alto riesgo arterial
Sujetos de alto/muy alto riesgo Manifestaciones, síntomas y

Órgano blanco
- PAS > 180 mm Hg - PAD >110 mm Hg signos
Evidencia clínica, electrocardiográfica o
- PAS > 160 mm Hg con PAD < 70 mm Hg imagenológica de enfermedad coronaria
- Diabetes Mellitus Hipertrofia ventricular izquierda por elec-
Corazón trocardiograma o por ecocardiografía
- Síndrome Metabólico
Disfunción ventricular izquierda
- Tres factores de riesgo cardiovascular
Insuficiencia cardíaca
- Uno o más de los siguientes compromisos subclínicos de ór-
gano blanco:
- Hipertrofia ventricular izquierda en electrocardiograma o eco- Accidente isquémico transitorio

cardiograma
Cerebro vascular Trombosis o hemorragia cerebral
- Evidencia ultrasonográfica en engrosamiento por ateroescle-
rosis de la arteria carotídea
Ausencia de uno o más pulsos mayores
- Aumento de la rigidez arterial en las extremidades (excepto dorsal del
Vascular periférico pie), con o sin claudicación intermitente
- Aumento moderado de la creatina plasmática
Aneurisma
- Disminución de la tasa de filtración glomerular
- Microalbuminuria o proteinuria
Creatinina sérica igual o mayor a 1.5 mg/
- Enfermedad cardiovascular o renal establecida dL
Riñón
Adaptado de European Society of Hypertension-European Socie- Microalbuminuria
ty of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hy-
pertension. J Hypertens 2003; 21:1011 - 1054.
Capítulo Hemorragias o exudados con o sin papi-
Retina
34
ledema.
Complicaciones y pronóstico inicial de la Adaptada de Guias Colombianas para el DIAGNÓSTICO y trata-

hipertensión arterial miento de la hipertension arterial.
Revista Colombiana de Cardiologia 2007; 13: supp 1:197-199.

Las complicaciones de la HTA se asocian con las cifras
de PA y su tiempo de evolución, con las comorbilida-
des asociadas y con el grado de compromiso de órgano
blanco que presente el paciente. (Tabla 7). Terapéutica de la hipertensión arterial
La respuesta en los diferentes tipos de pacientes a las
estrategias terapéuticas varía ampliamente.
Evaluación del paciente con hipertensión arterial
El grado de reducción de las cifras de PA, es un de-
Los paraclínicos que se practican al paciente con HTA terminante principal del riesgo cardiovascular, inde-
buscan establecer el impacto de la enfermedad sobre los pendiente de cuál sea la estrategia empleada, como lo
órganos blanco, detectar la presencia de otros factores aseveraron en 2007 las guías de la AHA y las guías
de riesgo cardiovascular, estratificar el riesgo y definir de la ESH - ESC. Esta conclusión se basa con base
el esquema de tratamiento. en observaciones de estudios como: CAPPP, STOP-
Hypertension-2, NORDIL, UKPDS, e INSIGHT, que
La evaluación paraclínica básica recomendada por el VII encontraron diferencias imperceptibles en los desen-
JNC incluye: examen de orina (uroanálisis y sedimento laces entre hipotensores nuevos como los inhibidores
urinario), glucemia en ayunas, hematocrito, potasio, crea- de enzima convertidora (IECAs), calcioantagonistas
tinina sérica o filtración glomerular estimada, calcio, per- (CAs) y los de desarrollo anterior como los diuréticos
fil lipídico con colesterol HDL, LDL, triglicéridos (ayuno y los betabloqueadores (BBs).
de 9 a 12 horas previo a la toma) y electrocardiograma.
Dentro del grupo de pacientes con riesgo cardiovas-
Algunos exámenes son considerados opcionales de cular elevado, se han encontrado diferencias en los
acuerdo con el contexto clínico, como la determinación grupos terapéuticos, relacionadas con el mejor con-
de micro albuminuria o la relación albúmina/creatini- trol de las cifras de PA, como es el caso del estudio
na en orina, depuración de creatinina, radiografía de ASCOT, que mostró menor frecuencia de enfermedad
tórax, ecocardiograma, hemoglobina glucosilada, TSH cardiovascular y mortalidad derivada del uso de CA
y doppler de arterias renales. Los casos que sugieren con IECA si era necesario, comparado con BB, con
HTA secundaria requieren estudio específico. tiazida de requerirse.
328
En estudios clínicos la terapia hipotensora se ha aso- bres), se han relacionado con incremento de la PA,
ciado con disminución en la incidencia de ECV (35 - desarrollo de dislipidemia, DM y mortalidad por EC.
40%), IM (20 - 25%) y FC (> 50%), por lo que es clara
la necesidad del cumplimiento de las metas de trata- Dentro de los mecanismos fisiopatológicos que
miento y control de las cifras tensionales. relacionan la obesidad con HTA, se encuentran
la expansión del volumen extracelular, hipervole-
El reporte del JNC 7 recomienda metas de cifras de mia, aumento de la reabsorción tubular de sodio
PA < 140/90 mm Hg, y en presencia de diabetes o y aumento del gasto cardíaco.
ERC, mantener la PA < 130/80 mm Hg, aunque a
este respecto realmente no hay mayores estudios que La disminución de peso hasta lograr un IMC nor-
lo soporten, al igual que otras guías de hipertensión. mal en el hipertenso obeso, se ha asociado con
reducción del riesgo cardiovascular.
Existe evidencia conflictiva acerca del beneficio de la
reducción adicional de cifras tensionales, por la detec- Se estima que reducción de 3 a 9% del peso cor-
cion de aumento de riesgo para eventos cardiovascu- poral puede conducir a disminución de la PA en
lares cuando se obtienen cifras de PAD < 80 mm Hg, individuos obesos con HTA, por lo cual se reco-
especialmente en mayores de 65 años incluidos en el mienda seguir esta medida hasta lograr IMC nor-
NHANES II. Estos resultados fueron similares a los en- mal. De acuerdo con el reporte del JNC 7, la dis-
contrados en el estudio Framingham en la población de minución de 10 kg de sobrepeso lleva a reducción
pacientes con EC y nefropatía diabética, donde fue mede las cifras de PA entre 5 y 20 mm Hg.
nor el riesgo de ECV pero mayor el de IM con PAD < 85
• Dieta
mm Hg.
De algunas investigaciones realizadas para ver la
Con respecto a la curva J, se presenta la duda si en pacien-
importancia de las modificaciones nutricionales so-
tes con alto riesgo cardiovascular, en quienes los regíme-
bre la PA, se concluyó el beneficio asociado con los
nes antihipertensivos reducen la PA a valores cercanos o
cambios en el estilo de vida. El estudio TOMHS (es-
inferiores a 120 - 125/70 - 75 mm Hg podrían incrementar
tudio de tratamiento de hipertensión leve) incluyó
(en lugar de reducir) el numero de eventos coronarios. El
902 pacientes con PAD entre 90 y 100 mm Hg., que
concepto de la reciente revisión por la ESH de las Guías
iniciaron programas de reducción de peso, restric-
Europeas de HTA (2.009 y 2.011), menciona sin embargo,
ción de alcohol y sodio y aumento de la actividad
que cuando la PA se baja hasta cerca de 120/75 mm Hg,
física asociados con placebo o uno de cinco hipo-
hay efectos benéficos y es improbable que este fenómeno Capítulo
tensores. Se demostró, a pesar de las dificultades
se presente, a no ser que se obtengan valores inferiores de
PA, excepto quizá en pacientes con enfermedad arterial
ateroesclerótica avanzada.
de los pacientes para mantener el estilo de vida, una
disminución promedio de 8.6 y 6.8 mm Hg en PAS
34
y PAD tras 4 años de seguimiento y mejoró el perfil
El manejo integral de la HTA implica manejo medica- lipídico de estos pacientes.
mentoso y no farmacológico, o sea cambios en el esti-
La dieta DASH, basada en la ingesta de frutas y
lo de vida, que han demostrado beneficio en el control
vegetales y pocas grasas, demostró ser de benefi-
de las cifras de PA, por ejemplo:
cio en el manejo de los pacientes con HTA.
Cambios en el estilo de vida • Consumo de alcohol:
• Actividad física: Algunos estudios aleatorizados y otros retrospec-
tivos, han demostrado que el alcohol eleva la PA e
Aunque no existen estudios aleatorizados y con-
incrementa la resistencia a la terapia hipotensora,
trolados para evaluar su efecto en morbimor-
por lo cual su consumo debe ser moderado. Se
talidad o calidad de vida, los individuos sanos
considera como límite máximo de ingesta de alco-
sedentarios tienen riesgo 20 a 50 % mayor de de-
hol, 30 ml de etanol al día (en mujeres < 15 ml al
sarrollar HTA, al compararlos con la población
día): aproximadamente 720 ml de cerveza, 300 ml
físicamente activa.
de vino o 60 ml de whisky).
La recomendación general es tener actividad física
• Ingesta de sodio:
aeróbica regular (vg. realizar caminata rápida de 30
a 45 minutos) la mayoría de los días de la semana. Existe clara asociación entre la ingesta de sodio
y la PA. Se recomienda la restricción de sal a 6 g
La revisión sistemática de 29 estudios realizada por
al día (2.4 g de sodio), lo cual puede disminuir la
Halbert en 1.533 normotensos, comparando el efecto
PAS de 3.7 a 4.8 mm Hg y la PAD de 0.9 a 2.5 mm
de la actividad física vs. placebo en la reducción de
Hg. Los grupos más sensibles son los ancianos,
la PA durante 4 semanas, demostró reducción de la
diabéticos y afrodescendientes. La disminución
PAS de 4.7 mm Hg y de 3.1 mm Hg en la PAD.
de la ingesta de sal también se ha relacionado con
• Reducción de peso: reducción en la cantidad de medicamentos anti-
hipertensivos y con la regresión de la hipertrofia
El IMC ≥ 27 y la obesidad abdominal (circunferencia ventricular izquierda. La contribución de la inges-
abdominal > 85 cm en mujeres y > 98 cm en hom- ta de sal se evaluó en un estudio aleatorizado en el
329
cual 20 pacientes con HTA resistente se asignaron infructuosa en pacientes con cifras 20/10 mm Hg. por
a dietas baja (50 mEq/d) o alta (250 mEq/d) de encima de las metas, en quienes se recomienda iniciar
sodio por una semana, que luego se alterno, con con terapia combinada (al menos dos medicamentos
lo que se demostró reducción de PAS de más de 20 con mecanismos de acción diferentes).
mm Hg y PAD de 9 mm Hg.
Todos los agentes hipotensores están en capacidad de
• Tabaquismo: reducir las cifras tensionales, pero la respuesta de
cada paciente es idiosincrática, como es el caso de
El efecto inmediato del cigarrillo se relaciona con personas afrodescendientes que suelen tener respues-
hiperactividad del sistema nervioso simpático que ta adecuada a monoterapia con tiazidas o CAs, y rela-
incrementa el consumo miocárdico de oxígeno, tivamente pobre respuesta a IECAs o BBs.
incrementando la PA, la frecuencia cardíaca y la
contractilidad miocárdica. Crónicamente, induce Con el uso de tiazidas, CAs y BBs, la tasa de efectos
endurecimiento arterial que puede persistir por adversos aumenta con el uso de dosis progresivamen-
10 años, a pesar de suspender el tabaco, con lo te mas altas comparado con dosis bajas. Ha sido ob-
que aumenta la incidencia de HTA, sobre todo servado en diversos estudios que tras la administra-
en personas que fuman más de 15 cigarrillos al ción de una dosis inicial, el aumento de dosis genera
día. El tabaco debe evitarse en pacientes con HTA, disminución muy discreta de las cifras de PA, pero
dado el aumento de riesgo de complicaciones car- a su vez incrementa los efectos adversos, por lo que
diovasculares y de progresión de ERC, pues pare- se sugiere que el uso de dos o tres medicamentos en
ce relacionarse con el aumento de PA transmitido dosis bajas, pueden tener mejor efecto hipotensor y es
al glomérulo, resultando en hipertensión glomeru- mejor tolerado por los pacientes.
lar. Con cada cigarrillo, aumenta la PA transito-
riamente. La suspensión del tabaco disminuye el Hay tres grupos de medicamentos que se pueden usar
riesgo de EC en 35 - 40%, sin importar el tiempo para monoterapia: tiazidas, CAs de acción prolonga-
de duración del tabaquismo. da, IECAs o ARAs II. Los BBs no suelen tener buenos
resultados en su uso como monoterapia.
• Suplementos de aceite de pescado:
Estos agentes de primera línea normalizarán las ci-
En dosis altas (promedio de 3.7 g /d), los suple- fras de PA en 30 - 50% de los pacientes con HTA leve.
mentos de aceite de pescado pueden reducir las En caso de falta de respuesta a la monoterapia, se
Capítulo
cifras de PAS en 6/4 mm Hg, aunque se han visto estima en 50% la probabilidad de optimizar el control
efectos adversos dados por tendencia al sangrado, de cifras de PA con el inicio de un segundo medica-
34 síntomas gastrointestinales y alteraciones del per-
fil lipídico, que han limitado su recomendación
mento. En casos de falla de la primera combinación,
hay 60 - 80% de probabilidad de mejoría con la adi-
como estrategia para reducir la PA. ción de un tercer medicamento.
• Calcio: El reporte del JNC 7 recomienda en pacientes con

HTA estado 1 iniciar manejo con un medicamento y
Aunque algunos trabajos sugieren relación inver- en estado 2 iniciar terapia combinada. Adicionalmen-
sa entre el consumo de calcio y la PA, no se ha te, hace distinción de algunos grupos poblacionales
demostrado este efecto con el uso de suplementos que se benefician de terapias farmacológicas específi-
de calcio, por lo que todavía no es posible reco- cas, las cuales incluyen:
mendarlo.
• Enfermedad isquémica coronaria
No obstante los resultados favorables sobre el control
de la PA con los cambios en el estilo de vida, mu- A menos que haya contraindicación, debería ini-
chas veces estos no son suficientes, por lo cual suele ciarse con BBs.
ser necesario el inicio de medicamentos hipotensores
para lograr las metas de tratamiento. • Falla cardíaca:
Los IECAs y los BBs, han demostrado disminución de

Terapia medicamentosa mortalidad en este grupo de pacientes. En el estado
A de la clasificación de la AHA se recomienda manejo
La terapia con medicamentos antihipertensivos, se con IECAs y diuréticos tiazídicos. En el estado B el
debe hacer según las recomendaciones de las guías, uso de IECAs o ARAs II y BBs. En el estado C se reco-
tanto en paciente hipertensos sin otros factores de miendan los mismos grupos farmacológicos del esta-
riesgo cardiovascular y daño de órganos blanco, como do B, adicionando manejo con diuréticos ahorradores
en el que los tiene. de potasio, así como diuréticos de asa para manejo
de volumen.
Monoterapia inicial:
• Diabetes Mellitus:
El objetivo de la terapia hipotensora en la mayoría
de los pacientes con HTA, es obtener cifras de PA < Diversos estudios (UKPDS, HOT, SHEP, Syst-EUR,
140/90 mm Hg. Según el grado de HTA, la monotera- HOPE, LIFE, y ALLHAT) han demostrado que el con-
pia inicial puede ser exitosa, sin embargo, suele ser trol de la PA mejora los desenlaces en ECV, eventos
330
cardiacos, y de mortalidad asociada con DM. Los IE- Tabla 8: Recomendaciones para la terapia combinada ba-
CAs, ARAs II y posiblemente los inhibidores directos sadas en el Reporte del JNC 7 ( 2003), las Guías de la BHS
de renina, son los medicamentos de elección en este ( 2004) y la revaluación de las guías de la ESH (2011)
tipo de pacientes. Los diuréticos tiazídicos también
se consideran medicamentos útiles en diabéticos (han Medicamento Uso potencial
demostrado disminución de FC y de eventos corona- Beta bloqueador + diurético HTA + ICC
rios), a pesar de su efecto hiperglucemiante. HTA + ICC, hiperten-
sión sistólica aislada
Diurético + IECA
Terapia combinada: La terapia combinada debe ser (HSA), HTA en ancia-
estrategia de primera línea en pacientes con PAS 20 nos
mmHg y PAD 10 mm Hg, por encima de las metas Diurético + bloqueadores AT1 HSA+ ICC
(Tabla 8). Diurético + calcioantagonista HSA y ancianos
Betabloqueador + alfa bloqueador HTA acelerada
Debe evaluarse la PA en decúbito y bipedestación para Betabloqueador + IECA Post IAM, ICC
descartar la presencia de hipotensión postural, sobre
Calcioantagonista + betabloqueador HTA + ICC
todo en pacientes con diabetes o ancianos. Se diag-
HTA + nefropatía, ICC
nostica cuando después de 5 minutos de estar en po- Calcioantagonista + IECA
o aterosclerosis
sición de pie, disminuye la PAS más de 20 mm Hg, la
Proteinuria refractaria
PAD más de 10 mm Hg, o hay presencia de síntomas IECA + ARA
(uso por nefrólogos)
de hipoperfusión cerebral. Diurético + betabloqueador + calcioanta-
gonista
HTA acelerada
Basados en el estudio ACCOMPLISH, se recomienda
Diurético + calcioantagonista + IECA o HTA acelerada, HSA,
el uso de CA de larga duración, asociado con un IECA ARA diabetes
o ARA II. Dada la preferencia de la combinación de IE- IECA o ARA + calcioantagonista + beta-
CAs o ARA IIs con un CA dihidropiridínico, se sugie- bloqueador
HTA + ICC
re el uso de uno de esos medicamentos como terapia
inicial, para poder añadir otro en caso de necesidad. Tabla (8) Recomendaciones específicas sobre terapia far-
macológica combinada. Modificado de ESH: European
Las combinaciones farmacológicas deben ser contem- Society of Hypertension-European Society of Cardiology
pladas a la luz de posibles interacciones farmacológi- Guidelines for the management of arterial hypertension.
cas (Tabla 9) J Hypertens 2003; 21:1011 - 1054.
Capítulo
Tabla 9. Interacciones farmacológicas entre hipotensores 34

Grupo Interacción con Mecanismo Efecto
Betabloqueador Verapamilo, diltiazem Efecto aditivo Riesgo de bloqueo AV
Antidiabéticos orales Bloqueo de receptor beta Supresión de síntomas de hi-

poglucemia
Propafenona, amiodarona Inhibición de CP- 450
Acumulación de metoprolol
Tiazidas Digoxina Hipocaliemia Arritmogenicidad de digoxina
Litio Disminución de excreción renal de Acumulación de litio

litio
Alfa Bloqueadores Norepinefrina Bloqueo alfa Menor vasoconstricción
Alcohol Bloqueo alfa Hipotensión
Sildenafil, tadalafil Aumento de GMPc Hipotensión severa
Calcioantagonistas
Verapamilo, diltia- Antimicóticos azoles Efecto aditivo Acumulación de calcioanta-

zem gonistas
Inhibidores de proteasa (VIH) Inhibición de degradación hepática
Acumulación de verapamilo o
Jugo de uva diltiazem
Inhibición de C - 450
Betabloqueadores Acumulación de verapamilo

Dihidropiridínicos
Bloqueo beta
Supresión de taquicardia re-

fleja
331
Grupo Interacción con Mecanismo Efecto
IECA y ARA II Tiazidas Efecto aditivo Hipotensión
Ahorradores de potasio Disminución de excreción de pota- Hipercaliemia

sio
AINES Reducción de efecto hipoten-
Retención de sodio y agua sor
Acción central
Alfa metil dopa Hierro Absorción entérica de alfa metil Disminución de efecto hipo-
dopa tensor
Clonidina Antidepresivos tricíclicos
Antagonismo de adrenoceptores Disminución de efecto hipo-
centrales tensor
Depresores de SNC Efecto aditivo Sedación
Adaptado del Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management, ISBN 978-1-907673-16-0, 2011
Springer healthcare
Diuréticos: retardar el desarrollo de la ERC. Se postula que tienen

efecto cardioprotector, adicional a su efecto hipotensor.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica no son utili-
zados por su pobre efecto hipotensor, los diuréticos de Bloqueadores de los receptores de Angiotensina II:
asa son potentes natriuréticos de acción rápida, pero
menos efectivos como antihipertensivos; se emplean Los ARAs II, en cuanto a indicaciones específicas, son
preferiblemente en pacientes con deterioro de la función las mismas que las de los IECAs y se espera que su efec-
renal o en falla cardíaca, y a intervalos de cada 6 a 8 to hipotensor sea similar, pero se recomiendan en caso
horas por su corta vida. de intolerancia a los IECAs.
Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, Inhibidores directos de la renina:

Capítulo amiloride, triamtereno) tienen propiedades antihiper-
34
tensivas. Deben usarse con cautela en ERC, especial- Los inhibidores directos de renina, actualmente el alis-
mente avanzada, por el riesgo de que causen hiperpo- kireno, se unen con la molécula de renina e inhiben la
tasemia. transformación del angiotensinógeno en angiotensina I,
con lo que inhibe directamente su producción. Aumen-
Tiazidas: la preferida es la clortalidona por su larga tan los niveles de renina, pero no la actividad de renina
vida media, pero en nuestro medio solo se cuenta con plasmática, a diferencia de los IECAs y ARAs II. Se han
hidroclorotizida. Debe usarse diurético también en el realizado estudios que demuestran su efectividad tanto
escenario de hipervolemia con FC o ERC, con o sin sín- en monoterapia, como en terapia combinada.
drome nefrótico.
Bloqueadores alfa:
Betabloqueadores:
Responsables en gran parte de la regulación del
Se prefieren aquellos sin actividad simpaticomimética
tono de las arterias de pequeño calibre y arterio-
en estados post infarto o de falla ventricular izquierda
las. El efecto depende de la actividad simpática y
asintomática.
la volemia del paciente, siendo mayor en estado de
Pueden ser útiles en el control de respuesta ventricular deshidratación.
en pacientes con fibrilación auricular para control de
angina. No se recomiendan como estrategia de primera Agonistas α-2 adrenérgicos:
línea para HTA, particularmente para personas mayo-
La alfametildopa, de poco uso actualmente dado sus
res de 60 años.
efectos adversos, es de utilidad para el manejo de la
HTA durante el embarazo. No se recomienda como
Calcioantagonistas:
medicamento de primera línea en otros tipos de HTA.
Todos los CAs son eficaces en la reducción de la PAS y Puede usarse en combinación con otros medicamentos
la PAD, y a su vez, disminuyen la resistencia vascular hipotensores en HTA resistente.
periférica, sin embargo, no hay indicaciones absolutas
de uso de CAs en pacientes con HTA. La clonidina tiene eficacia antihipertensiva similar
a la alfametildopa, pero dados sus efectos colate-
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II: rales no se emplea como medicamento de primera
línea. No debe suspenderse de manera abrupta, por-
Los IECAs son terapia de primera línea en pacientes con que puede ocasionar hipertensión de rebote. Puede
FC o disfunción del ventrículo izquierdo, antecedente usarse en combinación con medicamentos en HTA
de IM, DM o disfunción sistólica o proteinuria. Pueden resistente.
332
Vasodilatadores directos: Terapia combinada
Minoxidil: 1. Existe evidencia creciente que sugiere que las me-

tas de control de la PA en el tratamiento de la HTA,
Aunque su vida media es de cuatro horas, su efecto hi- según su grado de severidad, solo son alcanzadas
potensor se prolonga durante 24 a 72 horas por su me- mediante la combinación de al menos dos hipoten-
tabolismo activo; la mayoría de la eliminación es hepá- sores.
tica. Puede tener efectos indeseables por hipertricosis,
retención de líquidos (incluso derrame pericárdico), por 2. Se considera recomendación aceptable la adición de
lo que debe usarse acompañado de diuréticos y BBs o un medicamento de otro grupo de hipotensores.
clonidina. Su uso está indicado en HTA resistente de
difícil manejo. 3. La combinación de dos hipotensores ofrece ventajas
para el inicio de terapia, sobre todo en pacientes
con alto riesgo cardiovascular, en quienes se re-
quiere control estricto.
Conclusiones y recomendaciones de prescripción:
4. El uso de la combinación de hipotensores en un solo
Elección de la medicación hipotensora comprimido, debe ser preferido cuando sea posible,
para disminuir problemas de adherencia.
1. Metaanálisis grandes muestran que no hay diferen-
cia significativa entre los diferentes grupos de hi- 5. Las Guías Europeas de 2007 sugieren el beneficio
potensores (diuréticos, IECAs, ARAs II, CAs y BBs) de la combinación de hipotensores, especialmente
en su capacidad para reducir las cifras de PA en los con el uso de diuréticos con IECAs o ARAs II o CAs.
pacientes con HTA. Basado en esto, cualquiera de
6. La combinación de BBs y diuréticos puede favorecer
los grupos de agentes hipotensores, puede ser teni-
la aparición de diabetes, por lo que se debe evitar.
da en cuenta para iniciar el manejo.
7. La combinación de IECAs y ARAs II no aumenta el
2. No hay evidencia contundente en el grado de pro-
beneficio terapéutico y en cambio aumenta los efec-
tección de riesgo cardiovascular para IM o ECV. La
tos adversos como la hipercaliemia.
protección cardiovascular depende del control de
cifras tensionales y no de la estrategia empleada. 8. Cuando no se obtiene el control de PA (15 - 20% de
los pacientes) y se requieren tres o más hipotenso-
3. Cada grupo farmacológico tiene potenciales contra- Capítulo
34
res, la combinación más recomendada es usar blo-
indicaciones y beneficios en los diferentes escena-
queadores del sistema renina- angiotensina, un CA
rios clínicos. La elección de los hipotensores debe
y diurético en dosis efectivas.
tener en cuenta este aspecto.
333
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Palabras clave
Hipertensión arterial........................................ HTA Enfermedad renal crónica................................ ERC
Presión arterial sistólica................................... PAS Infarto de miocardio........................................... IM
Presión arterial diastólica.................................PAD Inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina.......................... IECA
Presión arterial................................................... PA
Antagonista de los receptores
Hipertensión arterial sistólica.......................... HAS de angiotensina II.......................................... ARA II
Hipertensión arterial diastólica........................HAD Betabloqueadores................................................BB
Falla cardiaca..................................................... FC Calcioantagonista................................................ CA
Evento cerebro vascular................................... ECV Diabetes Mellitus................................................ DM
335
Capítulo
34
336
Capítulo
35
NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA
337
Capítulo
35
338
Iván Villegas Gutiérrez, MD ción renal producto de la HTA crónica, que por factores
Médico Nefrólogo, Universidad de Antioquia genéticos y otros no bien determinados, no siempre de- Capítulo
Director Médico, Instituto del Riñón y Director
General, Nefrodiálisis S.A.
Medellín, Colombia
pende del adecuado control de la presión arterial (PA).
De las causas que conducen a ERC, hace 40 años la HTA
era la principal responsable, pero desde los años 90 la
35
ivanvillegas@aol.com nefropatía diabética ocupa el primer lugar, relegando a
un segundo lugar a la Nefroesclerosis. En la Nefroescle-
rosis Hipertensiva el compromiso, además de renal, es
INTRODUCCIÓN sistémico, afectando órganos blanco, como el corazón,
L
cerebro o circulación periférica, y llegando a generar
a hipertensión arterial (HTA) se ha considerado cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y
una causa muy importante de enfermedad renal enfermedad arterial periférica. Existen dos variedades
crónica (ERC), y es un acompañante casi sine qua de la Nefroesclerosis Hipertensiva, la benigna que es la
non en muchos pacientes en algún momento del más usual y la maligna. En este capítulo se hará espe-
curso de su enfermedad. Lograr identificar los factores cial énfasis en la variedad benigna.
de riesgo para la progresión de la ERC puede ayudar a
desarrollar terapias para hacer esta evolución más lenta
o lograr detenerla, pero en este punto surge la pregun-
ta si la HTA per se puede conducir a ERC o si es esta
EPIDEMIOLOGÍA
última la que genera la HTA. Dado que la prevalencia
La HTA es responsable de la mayoría (>90%) de casos
de HTA en el mundo es muy alta y es un problema de
de Nefroesclerosis. Pese a ello, la probabilidad de sufrir
salud pública, y que el número de pacientes con ERC
deterioro renal por HTA es baja. Por ejemplo, en Co-
aumenta día a día, es fundamental establecer la relación
lombia, 12% de la población mayor de 15 años es hiper-
de causalidad entre HTA y ERC. En este capítulo se des-
tensa, en forma tal, que para el año 2011 cerca de tres
criben las evidencias que existen de dicha correlación y
millones de personas padecían HTA. Para el mismo año
se esbozan los principios del tratamiento con base en
sólo 20% de los 22.000 pacientes en terapia de reem-
la evidencia.
plazo renal tenía diagnóstico de Nefroesclerosis, equi-
valente a 4.400 personas, número que apenas represen-
ta 0.1% de la población hipertensa (Serpa F. Ver ref en
DEFINICIÓN Lecturas Recomendadas). Lo anterior implica que la
probabilidad de que la HTA per se conduzca a ERC es
La palabra Nefroesclerosis significa “endurecimiento re- muy baja, pero por su elevado número, el impacto sobre
nal” (del griego “nephros” –riñón- y “esclerosis” –endure- la salud pública es muy manifiesto. Por razones lógicas
cimiento-). La Nefroesclerosis Hipertensiva es la altera- y éticas en la actualidad no se puede determinar cómo
339
sería la evolución de la función renal de un paciente hi- postulados como causantes de HTA en la vida adulta.
pertenso no tratado, pero referencias de seguimientos Brenner y col. han presentado en parte esta hipótesis,
de mediados del siglo pasado, realizados por Perera (ver que podría explicar además el porqué las personas de
ref en Lecturas Recomendadas) demostraron que entre raza negra (por lo general con menores ingresos y exclu-
1 y 5% de los hipertensos severos no tratados llegaron a siones sociales) tienen mayor RR de ERC.
ERC en estadio terminal (ERCT) después de un periodo
de observación de 20 años.
La dificultad en establecer una relación causal entre PATOLOGÍA

HTA primaria y ERC radica en que hasta 60-80% de los
pacientes con cualquier enfermedad renal podrán de- En la Nefroesclerosis Hipertensiva se comprometen to-
sarrollar HTA en algún momento de su evolución; ésto dos los niveles del sistema renal: el vascular, glomeru-
obliga a disponer de unos antecedentes muy precisos lar y tubulointersticial.
sobre el inicio de la HTA y de la ERC para un diagnós-
tico más certero. Sin embargo, dado que por lo general Enfermedad vascular: Consiste en: 1- Hipertrofia de
la ERC aparece como un hallazgo incidental, no es fácil la media con engrosamiento fibroblástico intimal que
establecer con absoluta claridad si la HTA fue la causan- lleva a estrechamiento de la luz vascular. 2- Hialinosis
te de la ERC o viceversa. A esta dificultad se suma que, arteriolar, en la cual los depósitos hialinos ocurren en
en la mayoría de los casos, la biopsia renal diagnóstica puntos donde la musculatura lisa es deficiente, favore-
no está indicada en la Nefroesclerosis Hipertensiva y a ciendo la exudación de proteinas plasmáticas ante un
que los nefrólogos tienen la tendencia a adscribir esta aumento en la tensión luminal y permeabilidad capilar
causa como responsable de muchos casos de ERC de (ver Figura 1).
causa desconocida.
Las evidencias iniciales más claras de la asociación en-

tre HTA y riesgo de ERC provienen del estudio MRFIT
(Ensayo de Intervención de Múltiples Factores de Ries-
go, por sus iniciales en inglés) de los años 70 del siglo
XX, en el que se observó una relación entre la PA y la
incidencia de ERCT 16 años después, e independien-
te de otros factores de riesgo. En este estudio fueron
Capítulo incluídas 322.000 personas, sólo varones, demostrán-
35 dose que el riesgo relativo (RR) de sufrir ERCT de un

hipertenso severo vs una persona con presión normal
era 11. Más recientemente, en 2011 fue publicado un
estudio realizado en Colorado, EE.UU (Hanratty R, et
al. Ver Lecturas Recomendadas) en el que se siguieron

43.000 pacientes hipertensos por 44 meses en prome-
dio, encontrándose que a partir de presiones arteriales
sistólicas (PAS) tan bajas como 120 mm Hg, por cada 10
mm Hg de aumento se incrementaba 6% el RR de pade-
cer ERC (< 60 mL rata de filtración glomerular (RFG)).
Figura 1. Arteria con fibrosis intimal y reduplicación de
Además de la PA otros factores influyen fuertemente. El la elástica interna. Adyacente, un glomérulo con es-
solo hecho de ser de raza negra le confiere a una perso- clerosis global, áreas de fibrosis intersticial y atrofia
na un RR dos a cinco veces mayor de padecer HTA, y la tubular y una arteriola con hialinización de su pared.
evolución de prehipertensión a HTA se produce un año Los glomérulos de la parte inferior derecha presentan
antes que en blancos (2 vs 3 años), como lo demostraron retracción del penacho capilar y un espacio de Bow-
Selassie y col. en 2011 en un estudio de 18.865 personas man amplio, cambios que pueden corresponder a un
no hipertensas en el Sureste de EE.UU (ver ref en Lec- cambio isquémico temprano. Tricrómico de Masson,
turas Recomendadas). Asimismo, las personas de raza aumento original, X 200. (Cortesía del Dr. Luis Fernan-
negra con HTA severa (PAS >180 mm Hg) tienen hasta do Arias, Departamento de Patología, Facultad de Me-
15 veces más RR de padecer ERCT y, desafortunada- dicina, Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia,
mente, como se demostró en el estudio Afroamericano luisfer_uda@yahoo.com)
de Enfermedad Renal (AASK, por sus iniciales en in-
glés) este incremento puede persistir a pesar de un con- Glomeruloesclerosis: el glomérulo puede mostrar com-
trol adecuado de la PA. Recientemente se identificó que promiso global (comprometiendo todo el glomérulo) o
variantes del gen APOL1 se asocian en los pacientes de esclerosis focal y segmentaria. La esclerosis global re-
raza negra con la presencia de ERC secundaria a HTA y fleja una lesión isquémica que lleva a la pérdida de las
nefroesclerosis, pero en este caso por glomeruloesclero- nefronas. Histológicamente todo el glomérulo puede
sis focal y segmentaria. estar comprometido (ver Figura 2) o sólo colapsado (el
espacio de Bowman se llena con depósitos de material
La oligonefronia (menor número de nefronas al nacer), colágeno). El compromiso glomerular total se presenta
desnutrición en el embarazo, ingresos económicos ba- con mayor frecuencia en individuos de raza negra en
jos, bajo peso al nacer y prematuridad también han sido comparación con personas de raza blanca y esto puede
340
contribuir a la mayor prevalencia de Nefroesclerosis en
esta población.
La esclerosis focal y segmentaria es probablemente una

respuesta compensatoria a la pérdida de nefronas y se
asocia a glomérulos aumentados de tamaño. Se ha pos-
tulado que esta glomerulopatía puede provenir de alte-
raciones hemodinámicas como resultado del metabolis-
mo anormal del óxido nítrico.
Figura 3. Coloración de PAS (20X). Nótese el daño de

la arteriola con desaparición casi completa de su capa
muscular, la cual se encuentra reemplazada por tejido
conjuntivo. El engrosamiento e irregularidad de las
membranas tubulares corresponde a zonas de atro-
fia tubular. Cortesía de la Dra. Adriana Flórez, Patóloga
Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá,
Bogotá-Colombia.
Figura 2. A la izquierda un glomérulo con esclerosis de

tipo isquémica, caracterizada por colapso del penacho
esclerosado y fibrosis alrededor. En el centro una ar-
teria con fibrosis intimal y reduplicación de la elástica Capítulo
interna. Hay túbulos atróficos, con membranas basales
gruesas y arrugadas, con ensanchamiento y fibrosis
intersticial. Plata-metenamina, X 200. (Cortesía del
35
Dr. Luis Fernando Arias, Departamento de Patología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Mede-
llín-Colombia, luisfer_uda@yahoo.com)
Túbulo-intersticio: el compromiso vascular y glomeru-

lar se asocia a menudo con nefritis intersticial severa.
Las condiciones hipóxicas favorecen la transdiferencia-
ción de las células tubulares en miofibroblastos, pro-
moviendo la fibrogénesis. A favor de ello está la obser-
Figura 4. Coloración de Tricrómico de Masson (10x).
vación encontrada en animales de experimentación que
Nótese las zonas de fibrosis en el fragmento inferior,
tienen estenosis severa de la arteria renal principal, que
con distribución en bandas y el aspecto hipoperfundi-
presentan atrofia tubular y nefritis intersticial crónica
do de algunos de sus glomérulos, inclusive con fibro-
intensa (ver Figuras 3 y 4).
sis periglomerular, todas características de las secue-
las de la isquemia crónica. Cortesía de la Dra. Adriana
Flórez, Patóloga Hospital Universitario Fundación San-
tafé de Bogotá, Bogotá-Colombia.
PATOGÉNESIS
La génesis del daño vascular renal, como ocurre con
la enfermedad coronaria, puede tener lugar a partir de
edades tempranas, como lo demuestran los estudios de
autopsias de personas fallecidas accidentalmente, en
las que se observó una relación entre las lesiones inicia-
les de ateroesclerosis coronaria y la hialinización de las
arteriolas renales a partir de los 25 años. El daño en el
341
árbol vascular intrarrenal y la ateroesclerosis sistémica Se basa en los siguientes criterios:
son paralelos y relacionados entre sí de tal forma que,
por un lado, los factores que empeoran la ateroesclero- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
sis también tienen un efecto deletéreo sobre la progre- NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA
sión de la enfermedad renal vascular y, por otra parte, Mayores de 55 años de edad
los parámetros clásicos de la disfunción renal como la Sexo masculino
microalbuminuria, la proteinuria, la disminución en la Hipertensión arterial de larga evolución
RFG y la elevación de la creatinina sérica son factores Enfermedad renal de lenta progresión
independientes de riesgo cardiovascular. Proteinuria menor de 1.0 g/24 horas y sedimento “limpio”
Riñones normales o pequeños
Cuando hay HTA, normalmente los vasos preglomeru-
Riñones simétricos en tamaño
lares aferentes se vasoconstriñen, evitando que la PA
Retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda
elevada se transmita al riñón. Este mecanismo puede
llegar a perderse con la HTA crónica, permitiendo que El hecho que el diagnóstico sea clínico puede conducir
la PA elevada se transmita al glomérulo, y conducien- a errores. En un estudio prospectivo alrededor del 50%
do después de un tiempo a un daño renal irreversible de los casos diagnosticados clínicamente como Nefroes-
por isquemia glomerular. Finalmente, como en otras clerosis Hipertensiva presentaron otras enfermedades,
enfermedades renales, una vez se pierde una masa que luego de practicar exploraciones complementarias más
se considera crítica del riñón (alrededor de 50-70%) complejas. Las enfermedades renales que más frecuen-
surgen cambios adaptativos para compensar la pérdi- temente pueden detectarse en estos casos incluyen glo-
da de la función, generándose una hiperfiltración de los merulopatías, como la nefropatía por IgA, nefropatía
glomérulos remanentes, y favoreciendo la expansión del
isquémica crónica (o hipertensión renovascular) y enfer-
mesangio y aparición de esclerosis glomerular, lo que
medad microembólica (émbolos de colesterol).
conduce a deterioro renal progresivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y HALLAZGOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

LABORATORIO Los siguientes criterios obligan a descartar otras enfer-
medades renales distintas a Nefroesclerosis Hipertensiva:
Los pacientes con Nefroesclerosis Hipertensiva varie-
Capítulo dad Benigna refieren una larga historia de HTA, un au-
OBLIGAN A DESCARTAR OTRAS ENFERMEDADES
35 mento lento y progresivo de la creatinina sérica y una
proteinuria leve a moderada. La proteinuria usualmente
es menor de 1 gramo al día, pero en algunos casos pue-
Edad menor de 55 años
Historia reciente de hipertensión arterial
Insuficiencia renal de evolución rápida
de haber excreción mayor de 10 gramos al día, en espe-

cial en pacientes con enfermedad renovascular asociada Proteinuria mayor de 1.5 g/24 horas con microhematuria y ci-
o con hiperfiltración glomerular. La hiperuricemia es lindros celulares
frecuente y refleja la reducción del flujo sanguíneo in- Asimetría renal
ducido por la enfermedad vascular. El examen de orina Ausencia de lesiones o enfermedades cardiovasculares aso-
ciadas
muestra poca celularidad y cilindros.
En la Nefroesclerosis Hipertensiva la aparición de HTA
En un porcentaje reducido de personas las manifesta-
precede usualmente por varios años el inicio del de-
ciones clínicas pueden tomar un curso acelerado, con-
duciendo a un daño renal severo en corto tiempo (días a terioro de la función renal y la proteinuria. En cam-
semanas); esta entidad se conoce como Nefroesclerosis bio, cuando se presenta una glomerulopatía, como la
Maligna y su principal manifestación histológica es la membranosa o los cambios glomerulares mínimos, la
necrosis fibrinoide de las paredes arteriales de los ca- proteinuria es un hallazgo inicial. Si los criterios para
pilares glomerulares, lo cual supone un pésimo pronós- Nefroesclerosis Hipertensiva son muy confusos, podría
tico a corto plazo. En este caso el paciente se presenta recurrirse a la biopsia renal diagnóstica, por ejemplo en
con HTA severa (> 180/120 mm Hg), hemorragias reti- un paciente de raza blanca en quien el deterioro renal se
nales, exudados o papiledema y una elevación acelerada presente sin que tenga HTA maligna.
de azoados con hematuria y proteinuria.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
No existe un tratamiento definitivo para la Nefroesclero-
En general, el diagnóstico de Nefroesclerosis Hipertensiva sis Hipertensiva, dado que la probabilidad de falla renal
es clínico y no requiere biopsia renal para confirmación progresiva está relacionada no sólo con la PA sino tam-
histológica. Hay que tener un índice alto de sospecha, en bién con factores genéticos y raciales. Sin embargo, un
especial en los grupos considerados de riesgo, como son buen control de la PA mejora el pronóstico y en algunas
los pacientes de raza negra, pacientes con marcada ele- ocasiones hace más lento el deterioro renal. Los epi-
vación de la PA, fumadores, ancianos y los pacientes con sodios de HTA acelerada, muchas veces no detectados,
ERC, en particular la nefropatía diabética. aumentan la pérdida de la función renal.
342
Se debe insistir en las recomendaciones usuales de cam- una PA menor de 135/85 mm Hg. Menos de 130/80 mm
bios en el estilo de vida porque sus efectos positivos son Hg se recomienda para personas de alto riesgo, como
importantes para el paciente. Por ejemplo, disminuir el aquellos con enfermedad cardiovascular o arterioescle-
consumo de sal a 6 gramos o menos al día potencializa rótica, diabetes o proteinuria con ERC.
el efecto antiproteinúrico de los agentes inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (iECA). Se debe Debido a la discrepancia entre algunos estudios obser-
reducir peso si hay obesidad o sobrepeso, evitar el ciga- vacionales, que preconizan metas de PA bajas, y estu-
rrillo y practicar ejercicios de tipo aeróbico. dios aleatorizados, como los mencionados arriba, que
no lograron demostrar beneficio de PA bajas en pacien-
La PA meta depende del tipo de paciente a tratar. Según tes sin proteinuria, los Institutos Nacionales de Salud de
las recomendaciones del VII Comité Conjunto para la EE.UU. están patrocinando el Estudio de Intervención
Detección, Manejo y Control de la Presión Arterial (JNC- de la Presión Arterial Sistólica (Sprint, por sus iniciales
VII, por sus siglas en inglés) de principios de siglo, para en inglés), para evaluar si es mejor mantener la PAS
las poblaciones de alto riesgo para progresar a daño <120 o 140 mm Hg, y su efecto sobre la progresión de
renal acelerado (ver más arriba), la PA meta debe ser la ERC, en pacientes con y sin enfermedad renal previa.
menor de 125/75 mm Hg; en caso contrario, una meta
de menos de 130/85 mm Hg es aceptable. Estas guías se ¿Cuál es el tipo de terapia antihipertensiva que ge-
consideran desactualizadas y se espera que a mediados nera mayor nefroprotección?
de 2012 sea publicado oficialmente el JNC-VIII. Las re-
Los iECA y los antagonistas de los receptores de an-
comendaciones del JNC-VII en ERC han sido criticadas,
giotensina-II (ARA-II) son las drogas de elección para
en especial porque sólo tres estudios doble ciego y al
proteger pacientes con falla renal crónica y proteinuria.
azar, con un número adecuado de casos y seguimien-
tos mínimo a tres años, han evaluado prospectivamente En el estudio AASK al analizar el tipo de medicamen-
la correlación entre control de la PA y la evolución de to administrado se observó que los pacientes tratados
la ERC. Estos estudios son el AASK (ya mencionado con Ramipril (iECA) lograron una mayor preservación
arriba), el Estudio de Modificación de la Dieta en la En- de su función renal y reducción de la proteinuria en 4
fermedad Renal (MDRD, por sus iniciales en inglés) y años de seguimiento que los que recibieron amlodipi-
el Estudio de Control de la Presión Arterial para Reno- no (bloqueador del canal del calcio –BCC-) o metoprolol
protección en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica (betabloqueador –BB-). Sin embargo, recientemente se
No-Diabética (REIN-2, por sus iniciales en inglés). hizo un análisis del seguimiento a 10 años de los pa-
cientes que no llegaron a ERCT y, pese a que su PA se
En el estudio MDRD se estratificaron 840 pacientes a Capítulo
mantuvo en “metas” (133/78), 67% de ellos presentó una
dos grupos, el primero a consumo normal de proteí-
nas o restricción proteica y PA usual (140/90 mm Hg)
o baja (125/75 mm Hg), y el segundo a consumo de die-
declinación anual de la función renal mayor de 1 mL/
min/1.73 m2.
35
tas bajas o muy bajas en proteínas más suplementos de
No obstante estos hallazgos, aún se recomienda iniciar
aminoácidos y control de PA usual o baja; en 2.2 años en pacientes de cualquier raza hipertensos y con ERC
de seguimiento promedio no se presentaron diferencias proteinúrica un iECA o un ARA-II, y si la PA no se con-
en cuanto a progresión de la ERC cuando se analizó la trola o es mayor de 160/100 mmHg al inicio, se puede
evolución de acuerdo con cifras de PA, pero sí cuando adicionar un BCC no dihidropiridínico (verapamilo o
se tuvo en cuenta la proteinuria siendo mayor en los diltiazem), que han demostrado reducir la proteinuria
grupos macroalbuminúricos. más que los dihidropiridínicos (amlodipino, nifedipi-
no).
En el estudio AASK se incluyeron 1094 pacientes
afroamericanos con historia de HTA de larga evolución, En los pacientes de raza negra hipertensos esenciales
ERC progresiva también de curso lento y proteinuria en- no complicados y sin proteinuria se debe ofrecer un
tre 500 y 600 miligramos por día. Los pacientes some- BCC en primera instancia o un diurético si se genera
tidos a un control estricto de la PA (media conseguida intolerancia o aparece edema periférico.
128/78 mm Hg) presentaron una evolución similar en
cuanto a la progresión de la ERC que los casos del gru- Como guía para el manejo de la HTA el autor recomien-
po control con un objetivo estándar (media conseguida da las nuevas guías publicadas en 2011 por el Instituto
141/85 mm Hg), implicando que la meta más baja de Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus
PA no mejoraba el pronóstico renal, excepto en aquellos iniciales en inglés) de Gran Bretaña (http://guidance.
pacientes proteinúricos. nice.org.uk/CG127/NICEGuidance/pdf/English).
En el estudio REIN-2 se aleatorizaron 338 pacientes a
ramipril o felodipino, para lograr una PA diastólica <90
mmHg (grupo convencional) o <80 (grupo intensificado) PRONÓSTICO
y en 19 meses de seguimiento promedio no se presenta-
ron diferencias en cuanto a progresión de la ERC. Existen muy pocos estudios sobre el pronóstico de la
Nefroesclerosis Hipertensiva comprobada por biopsia
En los pacientes de raza negra, el consenso de noviem- renal. En un análisis retrospectivo de pacientes con Ne-
bre de 2010 de la Sociedad Internacional de Hiperten- froesclerosis Hipertensiva Benigna demostrada median-
sión en Negros concluyó que una meta razonable para te biopsia renal se observó que 26% requirió terapia de
aquellos individuos con HTA esencial no complicada era reemplazo renal en los siguientes 12 años y 45% falleció
343
en el mismo periodo de tiempo. Los hallazgos que pre- cera parte de los pacientes se aumentará la creatinina
dijeron una peor evolución fueron la edad avanzada, la sérica en sólo 4-5 años, con una mortalidad entre 10 y
creatinina sérica basal elevada, el nivel de PA elevado 30%.
y la presencia de proteinuria mayor de 1 g/24 horas.
Esta evolución tan desfavorable probablemente no sea En conclusión, la HTA es la principal causa de Nefroes-
la habitual en la mayoría de los casos de Nefroesclerosis clerosis. El diagnóstico es eminentemente clínico, por lo
que se observan actualmente en la población anciana; la general en un paciente de edad avanzada, con historia
función renal tiende a mantenerse relativamente estable de una larga evolución de HTA, sin proteinuria o acaso
en la mayor parte de los casos. En el AASK se documen- discreta y con sedimento urinario limpio, quien se pre-
tó histológicamente el diagnóstico de Nefroesclerosis y senta con una leve alteración de la función renal, la cual
menos de 10% de los pacientes llegaron a ERCT. Sin progresa en forma lenta. Aunque el pilar del manejo de
embargo, hay que hacer énfasis que el descenso de la este paciente se basa en mantener la PA en metas, per-
RFG tiene una relación directa con la morbimortalidad siste el debate de cuál es la mejor cifra para controlar la
cardiovascular, que es la principal causa de muerte en PA. Hasta que no se demuestre lo contrario, una meta
la ERC a partir del estadio 3. razonable es 130/85 mm Hg y los medicamentos de elec-
ción son los iECA y los ARA-II. El elevado riesgo cardio-
El pronóstico de la Nefroesclerosis Maligna Hipertensi- vascular de dichos pacientes explica su morbimortali-
va es muy pobre. Pese al tratamiento antihipertensivo dad y posiblemente el hecho de que no lleguen a terapia
adecuado, el daño vascular crónico persiste y en la ter- de reemplazo renal, porque muchos mueren antes.
Capítulo
35
344
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Capítulo
35
345
Capítulo
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Capítulo
36
HIPERTENSION RENOVASCULAR Y NEFROPatía ISQUEMICA
347
HIPERTENSION RENOVASCULAR Y NEFROPATIA ISQUEMICA
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348
HIPERTENSION RENOVASCULAR
Y NEFROPatía ISQUEMICA
Jairo Hernán González Bautista. sos son susceptibles de tratamiento invasivo y cuáles no.
Capítulo
M.D. Internista Nefrólogo.
Director Médico RTS Limitada Sucursal Tuluá -
Coordinador Médico Unidad De Cuidados Intensivos
Innova - Hospital Tomás Uribe Uribe Tuluá.
Importantes avances en imagenología y estudios epide-
miológicos han facilitado establecer modelos de proba-
bilidades para la escogencia del mejor tratamiento en
36

cada caso.
L a hipertensión renovascular se define como el au-

mento de la presión arterial de forma secundaria
a la estenosis de una o ambas arterias renales,
lo que conlleva una serie de mecanismos fisio-
patológicos que determinan el aumento de la presión
sanguínea, isquemia renal y posteriores fenómenos que
pueden conducir a las alteraciones de deterioro renal y
En el presente ensayo escribiremos al respecto de la fi-
siopatología, diagnóstico y manejo de la hipertensión re-
novascular y de su consecuencia la nefropatía isquémica.
FISIOPATOLOGIA.
daño sobre los demás órganos blanco. El elemento fundamental en el desarrollo de la hiper-
tensión renovascular es la estenosis de la arteria renal,
Desde que Goldblatt en sus modelos experimentales de y la mejor manera de conocer los fenómenos fisiopato-
isquemia renal demostró el daño renal y la generación lógicos es entender los experimentos de Goldblatt que
de hipertensión arterial (HTA), se han hecho esfuerzos explicaremos a continuación: Goldblatt tuvo interés en
por entender y mejorar en los seres humanos tanto la la enfermedad de Bright y siendo patólogo desarrollo
HTA como los fenómenos de deterioro renal con diferen- dos modelos de isquemia renal generando estenosis de
tes intervenciones medicas e intervencionistas. la arteria renal con clips en las arterias de perros. Pri-
mero diseñó el modelo de dos clips en dos riñones y
Desde el punto de vista teórico y de acuerdo con algu-
luego el de un clip en un riñón y otro sin pinzar, en-
nos de los hallazgos de Goldblatt, revertir el fenómeno
contró en sus observaciones que generando isquemia y
causante de la estenosis debería resultar en mejoría de
obteniendo sangre de perros hipertensos e inyectándo-
la presión arterial, sin embargo esto no es cierto abso-
los a perros normotensos se generaba hipertensión muy
lutamente en la práctica clínica y es que en la mayoría
probablemente por la presencia de un factor circulante
de los fenómenos adaptativos derivados de la isquemia
hipertensivo producido y liberado durante la isquemia
y que generan la hipertensión pueden no ser reversibles,
renal. Previamente en el año 1897 Robert Tigerstedt
quizás en muchos de los casos porque la estenosis que
fisiólogo escandinavo ya había publicado la existencia
precede a la aparición de la hipertensión ha generado
y descubrimiento de este factor dándole el nombre de
isquemia y fenómenos adaptativos desde mucho antes. Es
Renina. Aunque ella solo fue aislada hasta el año 1965
importante por ello tratar de establecer cuáles de los ca-
por los doctores Henry Goldblatt y Erwin Hass.
349
El modelo de Goldblatt de isquemia renal de dos Podíamos resumir que al estrecharse la luz de la arteria
clips y dos riñones tiene dos tipos de comportamiento: renal, se presenta disminución del flujo sanguíneo renal
con pinzamiento parcial genera isquemia leve a mode- con la consecuente isquemia o disminución de flujo al
rada, hipervolemia e hipertensión arterial persistente, aparato yuxtaglomerular y su mácula densa, liberándo-
sin insuficiencia renal; pero cuando la isquemia es se- se renina y activándose el sistema renina-angiotensina-
vera, la hipervolemia e hipertensión igualmente severas aldosterona como fenómeno disparador de HTA.
conducen a la insuficiencia renal.
Posteriormente otros mecanismos participan en el de-
El modelo de un clip y un riñón es similar al ante- sarrollo de HTA como la liberación de endotelina, stress
rior, en el que el riñón isquémico produce aumento oxidativo y aumento del tono simpático generados en el
en la generación y liberación de renina (medible en ve- endotelio pronado por los efectos iniciales de la HTA
nas renales), con posterior síntesis de angiotensina II como la hipervolemia, retención de sal y liberación de
y disminución de la natriuresis con aumento de la renina plasmática.
reabsorción de sodio. En forma sistémica, se puede
observar también elevación de los niveles de renina, Para que se generen estos mecanismos de HTA deben dar-
angiotensina II y aldosterona, con aumento de la re- se ciertas condiciones demostradas en recientes estudios
sistencia periférica, tono simpático y por lo tanto hiper- experimentales. Se demuestra que al menos debe existir
tensión arterial persistente. En cambio, en el modelo un gradiente mínimo entre la arteria aorta y el segmento
de un clip y dos riñones, se pueden distinguir dos postestenótico para la liberación de renina que debe ser
fases: en la primera, se observa a nivel local en el mayor del 10mmde Hg, por debajo de este gradiente no
riñón isquémico, y a nivel sistémico, el mismo patrón de existe liberación de renina en el riñón estenótico.
cambios descriptos para el modelo isquémico bilateral,
Otros mecanismos importantes que contribuyen al de-
y en el riñón “normal” disminución de la renina y
terioro renal son los relacionados con la glomeruloes-
aumento de la natriuresis, que no alcanza a com-
clerosis hipertensiva derivada de la isquemia renal ade-
pensar la anti-natriuresis contralateral debido a la
más de la ya mencionada activación del sistema RAA. La
activación sistémica del sistema renina-angiotensina-
hipertensión, isquemia renal y la activación del sistema
aldosterona (SRAA). En la segunda fase del mode-
RAA induce cambios fenotípicos en las células residen-
lo, la hipertensión arterial sostenida mejora (en el
tes del parénquima renal inicialmente en el mesangio
tiempo) la perfusión del riñón pinzado y por lo tanto la
en donde las células mesangiales se tornan activas y
isquemia, disminuyendo la renina y aumentando la
secretan sustancias como el factor de crecimiento de los
natriuresis, al igual que la normalización de los pará-
Capítulo fibroblastos, factor de crecimiento derivado de las pla-
metros sistémicos, salvo el aumento sostenido de la
36 presión arterial. En cambio el riñón normal, lejos

de normalizar sus funciones, persiste con los cambios
previos y con angiotensina II elevada, sufriendo las con-
quetas, y algunas citocinas que a la postre inician un
proceso inflamatorio también con la migración y activa-
ción de células inflamatorias, y finalmente un proceso
cicatrizal del glomérulo que se conoce como esclerosis
secuencias de la hipertensión arterial sistemica.

glomerular y que trae como consecuencia clínica el de-
Cuando aparecen las investigaciones con medicamentos sarrollo de insuficiencia renal.
que inhiben el SRAA se realizaron ensayos experimen-
La esclerosis glomerular, lesión endotelial y pérdida de
tales en donde en el modelo de un clip y dos riñones se
la autoregulación glomerular también traen como re-
añade un inhibidor de la enzima convertidora de angio-
sultado el escape de albúmina al espacio urinario del
tensina (IECA) la respuesta encontrada es la siguiente:
glomérulo convirtiendo la albúmina en antigénicamente
aumento de la natriuresis en el riñón no estenótico,
activa suscitando o amplificando un fenómeno inflama-
esto podría justificarse en el hecho de que se ha
torio en el glomérulo que contribuye también a su cica-
observado aumento persistente de los niveles de angio-
trización y posterior obsolescencia.
tensina II en ambos riñones, aún en la segunda fase del
modelo y con niveles bajos de renina local y sistémica. Dependiendo del grado de severidad de la hipertensión y
de la isquemia renal así será el grado de severidad y velo-
El mecanismo por el cual la angiotensina II au-
cidad del deterioro renal, que en algunos pacientes puede
menta la reabsorción de sal se relaciona con la
verse agravado por el uso de medicamentos inhibidores de
activación, en los túbulos contorneados proximales,
la enzima convertidora de angiotensina (IECAS).
del intercambiador o contratransporte Na+/H+ (mem-
brana luminal de la célula tubular proximal) y de la
bomba 3Na+/2K+(membrana basolateral). Este fenó-
meno genera escasa oferta distal de sodio a la mácula
densa componente de aparato yuxtaglomerular, lo que
conlleva por activación del feedback túbuloglomerular a
hiperfiltración compensadora.
Así pues la activación del SRAA es el elemento funda-

mental en el desarrollo de la hipertensión, al menos en
los estados iniciales. Otra prueba estos hallazgos en
que en animales genéticamente determinados para no
tener el gen del receptor de angiotensina 1 no desarro- Grafica 1. Esclerosis glomerular en riñón de paciente
llan HTA en los modelos de estenosis de arteria renal. con HTA renovascular.
350
CAUSAS DE HIPERTENSION RENOVASCULAR La hipertensión renovascular constituye alrededor
del 20% de los pacientes con hipertensión secunda-
ria. Estudios prospectivos en el Reino Unido en jó-
Existen diferentes causas de estenosis de las arterias
venes hipertensos demostraron que la hipertensión
renales, que enumeramos en la tabla 1, siendo la más
renovascular era prevalente en el 75% de los casos.
frecuente la arterioesclerosis, posteriormente está la
La tasa de curación fue solamente en dos de cada 13
displasia fibromuscular (fibroplasia medial, perime-
pacientes intervenidos.
dial, intimal, e hiperplasia medial). Vale la pena anotar
que con el desarrollo de imágenes se han encontrado La displasia fibromuscular puede estar presente hasta
estenosis de las arterial renales que son indolentes y no en el 3% de individuos normotensos, y rara vez conduce
causan enfermedad. a deterioro renal. La ateroesclerosis constituye el 84%
de los casos de estenosis de la arteria renal. Las lesio-
nes estenóticas que ocluyen más del 60% de la luz de la
ARTERIOESCLEROSIS arteria afectan el riñón en el 7% de los casos. La esteno-
ENFERMEDAD FIBROMUSCULAR (DISPLASIA sis de arterias renales se presenta entre el 20 y 30% de
FIBROMUSCULAR) los pacientes con enfermedad arterial coronaria y vas-
cular aórtica y periférica cuando se realizan estudios de
Fibroplasia medial arterias renales en estos pacientes. Pacientes con hiper-
tensión renovascular presentan alteraciones en el ritmo
Fibroplasia perimedial
circadiano de la presión considerados como NONDIPER
Fibroplasia intimal o en ocasiones DIP INVERTIDOS.
Hiperplasia medial
COMPRESION EXTRINSECA O BANDAS FIBROSAS
TRAUMA RENAL
CARACTERISTICAS CLINICAS.
Disección arterial Como se mencionó anteriormente los pacientes con hi-
pertensión renovascular generalmente son individuos
Infarto segmentario con hipertensiones que aparecen de forma inusual en
Fibrosis perirenal
jóvenes, o niños cuando su origen es la fibroplasia mus-
cular o arteritis de las arterias renales, o hipertensio-
DISECCION AORTICA
nes severas o de difícil control en pacientes mayores de Capítulo
OCLUSION DE INJERTO AORTICO SOBRE ARTERIA
RENAL
EMBOLOS ARTERIALES
OTRAS CAUSAS MEDICAS
55 años la mayoría de las veces por ateromatosis de las
arterias renales. 36
Muchos pacientes presentan disminución en el tama-

Estados hipercoagulables con infarto
ño renal, o asimetría en el tamaño de ellos. En los
electrolitos séricos puede encontrarse disminución
Arteritis de Takayusu de los niveles de potasio, por activación del sistema
renina-angitensina-aldosterona (RAA). Las alteracio-
Poliarteritis nodosa nes del uroanálisis son mínimas y puede existir algo
de albuminuria al inicio o importantes proteinurias
Fibrosis por radiación
cuando hay glomeruloesclerosis asociadas a la isque-
Tumores que circundan las arterias renales como feocromo- mia renal.
citomas.
Quizás la forma más frecuente de presentación es la hi-
Tabla N° 1: Causas de hipertensión renovascular. pertensión “resistente” que de acuerdo con los consen-
sos es la hipertensión en la cual no se pueden lograr
valores inferiores a 140/90 mm de Hg a pesar de tener
tres antihipertensivos (uno de ellos un diurético) en do-
EPIDEMIOLOGIA. sis óptimas.
Los pacientes con hipertensión renovascular se encuen- Muchos pacientes se presentan también con otras alte-
tran en edades que presentan distribución bimodal raciones como trastornos en la función renal, obesidad
cuando se grafican en las curvas etáreas, aparece en y apnea obstructiva del sueño. En los estudios de moni-
pacientes jóvenes o en pacientes mayores de 55 años toria de PA de 24 horas se presentan alteraciones en el
con hipertensión arterial de reciente inicio. Tiene ade- ritmo circadiano como se mencionó atrás.
más una prevalencia del 1% en la población general, se
presenta también en el 10 % de los hipertensos resis- También debe sospecharse en aquellos paciente con
tentes a tratamiento con 2 medicamentos, 15 % de deterioro rápido de la función renal, episodios re-
los pacientes con hipertensión severa ó rápidamente currentes de edema pulmonar, estigmas de embolia
progresiva, y más del 30 % de los que presentan hiper- grasa, y en los que presentan soplos sistodiatólicos
tensión arterial acelerada o maligna. abdominales.
Infartos y anormalidades vasculares se observan en pa-

cientes infantes con hipertensión arterial renovascular.
351
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSION RENOVASCULAR. vencional la sensibilidad es de más del 98% y especi-
ficidad está entre el 71 y 96% para detectar estenosis,
su ventaja está en su escaza invasividad y poca toxi-
En estudios convencionales la toma casual de la presión
cidad renal.
arterial demuestra pacientes hipertensos severos a pe-
sar del manejo. ANGIO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA CON-
VENCIONAL Y HELICOIDAL DE ALTA RESOLU-
Monitoria de presión arterial de 24 horas tipo Holter
CION: Estos métodos diagnósticos son de amplio uso
(MAPA): hipertensiones severas y alteraciones del ritmo
como test de screening y diagnóstico siendo el segundo
circadiano de la presión.
de ellos el más sensible y especifico para detectar le-
Exámenes imagenologicos: Existen pruebas imageno- siones de arterias renales con sensibilidad del 98% y
lógicas que se consideran de screening: especificidad del 94%.
GAMAGRAFIA RENAL RADIOISOTÓPICA CON ANGIOGRAFIA RENAL Y ANGIOGRAFIA DE SUS-

TESTS DE INHIBIDOR DE LA CONVERTASA: Este TRACCION DIGITAL: Estos métodos han sido muy
test puede considerarse de baja, media o alta probabi- usados, pero requieren medio de contraste. La aplica-
lidad de acuerdo con los hallazgos. Un estudio se con- ción intraarterial de medio de contraste sigue siendo
sidera positivo si se presenta disminución progresiva el método estándar de oro para diagnóstico y quizás se
de la captación en el riñón comprometido sobre todo usa de forma definitiva cuando continua la sospecha en
si contribuye a menos del 40% de la función renal glo- donde los otros métodos han fallado, y en particular la
bal. Tiempo pico de captación aumentada en más de 5 arteriografía directa cuando se van a realizar procedi-
minutos en el riñón afectado. Tiempo de depuración o mientos endovasculares con el fin de corregir las oclu-
“lavado” del radio isótopo mayor de 5 minutos en el lado siones arteriales renales.
afectado y caídas de las curvas después de la adminis-
tración del IECA en el riñón afectado. La sensibilidad y
especificidad del estudio puede llegar al 90 y 95%.
Capítulo
36
Imagen de angiografía de sustracción digital de un he-

mangioma intrarrenal causante de HTA renovascular
en paciente joven.
ECOGRAFIA DOPPLER DUPLEX DE ARTERIAS RE-

NALES: Este método muestra los picos de flujo y resis-
tencias alteradas de las arterias renales estenóticas e
incluso arterias de tercer orden, es muy útil en el diag-
nóstico, y es un método no invasivo pero dependiente
Imagen de gamagrafía renal del entrenamiento y experiencia del ecografista. Son
criterios sugestivos de estenosis de arteria renal por
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VASOS Doppler dúplex: Velocidad pico sistólica mayor a 200-
RENALES (ANGIORESONANCIA): La angioresonan- 320 cm/segundo, o relación aortica renal mayor a 3.5-
cia ha cobrado importancia debido a la baja toxicidad 3.8, asociada a diferencia índice de resistencia mayor a
renal del gadolinio, y en estudios comparativos con 0.05 o falta de temprano pico sistólico como se demues-
angiografía de sustracción digital y angiografía contra en el flujograma adjunto
352
MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION
RENOVASCULAR.
Uno de los retos más importantes radica en decidir si
el paciente requiere manejo médico o invasivo una vez
realizado el diagnóstico. Sin embargo el objetivo funda-
mental es el control de la presión arterial y el control de
los factores de riesgo cardiovascular teniendo en cuenta
que es difícil o casi imposible obtener la curación, es
decir el cese de la medicación antihipertensiva.
Desde el punto de vista renal se busca minimizar con

el tratamiento la progresión de la nefropatía isquémica.
Antes de la aparición de los medicamentos antihiper-

tensivos que bloquean el sistema renina- angiotensina-
aldosterona, el manejo médico era casi imposible para
lograr el control de la presión arterial. Actualmente es-
Imagen de ecografía dopler dúplex de arterias renales tos pueden combinarse y obtener mejoría significativa
con índices de resistencia mayores de 0,5 como diag- de la presión arterial.
nóstico de HTA renovascular. Tomado de Internet Dr.
Jorg Radermacher profesor de Medicina de Hannover Una de las preguntas más frecuentes relacionadas a este
Medical School. tema es la de saber cuál tipo de pacientes se beneficia
más de la revascularización o de la apertura de la este-
nosis en arterias renales. En la tabla siguiente mostra-
mos los factores que favorecen la terapia médica con o
sin revascularización.
Capítulo
36
Test de poca utilidad: Ultrasonografia intravascular, pielografía intravenosa y actividad de renina plasmática usa-
das en otras ocasiones hoy no ofrecen ninguna ventaja.
353
1. FACTORES QUE FAVORECEN LA TERAPIA MEDICA Son los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
SIN REVASCULARIZACION tensina (IECA) los más estudiados y recomendados, y
ahora los antagonistas de los receptores de angiotensi-
• Presión arterial controlada y función renal estable na II (ARAII). Recientemente el aliskireno, inhibidor de
la renina ha entrado en el armamentario del manejo de
• Enfermedad arterial estable sin evidencia de progresión.
estos pacientes pero hace falta aún mayor evidencia para
• Edad avanzada y pobre expectativa de vida.-Extensa coo- colocarlo cerca de los IECA o ARAII. A pesar de todo
morbilidad. esto no son suficientes en la mayoría de los pacientes, y
se requiere adicionar medicamentos como diuréticos y
• Alto riesgo de enfermedad ateroembólica. calcioantagonistas. Sin embargo el uso de medicamen-
• Otra enfermedad renal concomitante que explique el de- tos bloqueadores del sistema RAA puede deteriorar no-
terioro renal. tablemente la tasa de filtración glomerular en pacientes
en quienes la presión de perfusión glomerular depende
2. FACTORES QUE FAVORECEN LA TERAPIA MEDICA principalmente de vasoconstricción de la arteriola efe-
CON REVASCULARIZACION rente; en estos pacientes es preferible no usarlos.
• Progresivo deterioro de la función renal. Otro factor determinante en el manejo de la hiperten-
• Falla en la terapia medica en obtener control de la presión sión renovascular de origen ateroesclerótico es el uso
arterial de estatinas como lo demostró el estudio CORAL en es-
pecial después de la recuperación de la circulación por
• Rápido deterioro de la función renal con hipotensión aso- métodos de revascularización extra o endoovasculares.
ciada
• Deterioro de la función renal en presencia del bloqueo del

sistema RAA. ROL DE LA REVASCULARIZACION
• Falla cardiaca o edema pulmonar recurrente que no se
relaciona con el grado de disfunción ventricular- La aparición de técnicas endovasculares de recupera-
ción de flujo ha despertado gran entusiasmo para su
Tabla N° 2 Factores para evaluar en la decisión de re- uso sobre todo en displasia fibromuscular, con éxito
vascularización renal. primario mayor del 90% y sin reestenosis hasta el 87%
después de 6 años de seguimiento según reportes de
Capítulo Alhadad y colaboradores en Journal of Human Hyper-
36 La decisión de revascularización depende entonces de

la elección del paciente, podríamos decir que se favore-
cen todos aquellos pacientes en quienes existe fracaso
tension del 2005. Para enfermedad ateroesclerótica la
situación es un poco más compleja y la recuperación
de la función renal y la normalización de la presión so-
lamente se logra sin medicamentos en la mejor de las
terapéutico médico, es decir pacientes poli medicados, series en el 28% de los pacientes, incluso hasta el 12%
con expectativa de que la intervención controle la PA y de ellos pierden función renal por enfermedad ateroe-
el deterioro renal. mbólica.
Estudios como es ASTRAL no presentó diferencias

TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION significativas en pacientes con enfermedad renal
RENOVASCULAR. avanzada (creatinina mayor de 2mg /dl) entre los pa-
cientes asignados a terapia médica y aquellos que se
sometieron a revascularización endovascular con an-
La aparición de los medicamentos que bloquean el sis-
gioplastia y stent.
tema RAA, los ha convertido en la piedra angular en
el tratamiento no solo por su efecto en el control de la Como corolario podemos decir que el manejo de esta
PA, sino además por su importante participación en la patología debe ser muy bien establecido desde el mo-
remodelación cardiovascular, la prevención en la apa- mento del diagnóstico, el inicio del tratamiento médico
rición de eventos cardiovasculares y su impacto en la y la oportuna revascularización quirúrgica o endovas-
prevención del deterioro renal, vale la pena destacar los cular debe hacerse siempre que esté indicado en espe-
hallazgos de los estudios HOPE, microHOPE entre otros cial en pacientes jóvenes y en todos los que a buen juicio
y en los revascularizados se destacan los hallazgos de se puedan beneficiar.
estudios como el CORAL.
354
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HTA RENOVASCULAR.

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE HTA RENOVASCULAR.
PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPERTENSION RENOVASCULAR.

(Paciente en los extremos de la vida, joven, mayor de 55 años
con HTA de difícil control).
Capítulo
36

ECOGRAFIA DOPPLER DE ARTERIAS CONTINUAR
INVESTIGACION
RENALES O GAMAGRAFIA RENAL CON
DE HTA
TEST DE IECA .
EVALUAR FACTORES
DE RIESGO
MENCIONADOS EN LA
Arteriografia renal (Gold estándar) o TABLA PARA TERAPIA
Angio TAC o Angioresonancia de MEDICA CON
arterias renales. REVASCULARIZACIO Y
DECIDIR
REVASCULARIZACION
O ANGIOPLASTIA
355
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Capítulo
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36 tion. Elsevier 2010.
356
Capítulo
37
ENFERMEDAD RENAL EN LA PACIENTE OBSTETRICA
357
Capítulo
37
358
Oscar David Aguirre Ospina Sin embargo en los países en vía de desarrollo aun se
Capítulo
Anestesiología Universidad de Caldas presentan altos índices de mortalidad y complicacio-
Carlos Alberto Buitrago
Nefrólogo RTS Manizales
nes maternas, la preclampsia/eclampsia sigue siendo
una causa importante de morbilidad y la insuficiencia
renal continúa presentándose en valores similares a
37

los mencionados anteriormente para los años sesen-
tas, inclusive teniendo valores más altos en algunas
ntroducción: regiones.
L a gran mayoría de causas de morbi-mortalidad

obstétrica son prevenibles (1). Quizás todos los
médicos han tenido contacto con la patología de
la paciente obstétrica y conocen las implicaciones
que presentan este tipo de pacientes cuando se encuen-
tran en una condición crítica, pero interiorizar esta
frase, implica una necesidad imperiosa de buscar real-
El reto actual para el personal de salud es ofrecer una
atención oportuna a la luz del desarrollo científico y el
compromiso personal de ser quien lo brinda.
La paciente obstétrica con enfermedad renal, puede

presentarse al médico en diversos contextos, todos
ellos con unas características particulares que deben
ser identificadas tempranamente. La mejor forma de
mente, prevenir la muerte o el deterioro en la salud de la
aproximarse a estas pacientes será entonces, tener un
madre y de su hijo.
esquema mental organizado que permita agruparlas
En los últimos 50 años la mortalidad materna ha dismi- de acuerdo a sus características y ofrecerles la mejor
nuido dramáticamente en los países desarrollados gracias alternativa terapéutica. En este capítulo dividiremos
a las estrategias de prevención y tratamiento temprano. estas pacientes en 2 grandes grupos: las pacientes
La insuficiencia renal aguda en la paciente obstétrica ha embarazadas que desarrollan enfermedad renal y las
pasado de presentarse en una de cada 3.000 pacientes em- pacientes embarazadas que tienen enfermedad renal
barazadas en 1960 a una en cada 20.000 pacientes en los previa, teniendo presente que existen algunas con-
últimos 10 años y las complicaciones renales asociadas diciones patológicas que pueden aparecer en ambos
a la pre-eclampsia también han disminuido significativa- grupos como es el caso de la nefritis lúpica y que no
mente. De igual forma, las pacientes con algún grado de siempre es posible ubicarlas en alguno de estos 2 gru-
deterioro en la función renal previo al embarazo, que an- pos. Discutiremos los aspectos más importantes de
teriormente no se consideraban candidatas para tener un cada grupo y propondremos un método sistemático
futuro obstétrico, actualmente están consiguiendo emba- de valoración y manejo.
razos y partos satisfactorios.
359
1. Paciente embarazada que desarrolla enfermedad Fisiopatología:
renal: Para comprender los efectos fisiopatológicos de la pre-
clampsia sobre el riñón, deben relacionarse los cambios
Definición: fisiológicos de la embarazada con las alteraciones pro-
pias de esta enfermedad.
En este grupo de pacientes se encuentran las pacientes
que al momento de empezar la gestación no presentan
alteración en la función renal de ningún tipo, pero que
Cambios Renales Fisiológicos Asociados al Embarazo y su
durante el embarazo o inmediatamente después de él, relación con la preclampsia:
presentan deterioro renal.
El embarazo lleva a un aumento en los niveles plas-
Las principales condiciones clínicas que propician un máticos de: Progesterona, oxido nítrico, relaxina y
deterioro renal durante el embarazo son: estrógenos, los cuales proceden principalmente de la
placenta o de tejidos estimulados por sustancias gene-
1. Preclampsia-Eclampsia. radas en la placenta. Estas hormonas generan vasodi-
latación sistémica desde épocas tan tempranas como
2. Pielonefritis aguda la sexta semana de gestación. La vasodilatación lleva
a una disminución de la presión arterial sistémica y
3. Glomerulonefritis Aguda y nefritis intersticial Agu- un aumento del gasto cardiaco que permite aumentar
da. el flujo sanguíneo renal (FSR) y la tasa de filtración
4. Microangiopatía trombótica. glomerular (TFG), sin aumentar las presiones de fil-
trado, lo cual es sumamente importante porque en
5. Hígado graso agudo del embarazo. un embarazo normal la hiperfiltración resultante no
presenta riesgo de lesión tisular. Adicionalmente, la
6. Obstrucción del tracto urinario. paciente obstétrica tiende a retener más sodio y agua,
con un efecto más marcado sobre el agua, llevando a
7. Falla renal aguda que su osmolalidad plasmática sea menor en 5 a 10
mosm/L. Lo anterior, sumado a la vasodilatación sis-
En este apartado revisaremos la aproximación a las pa-
témica, explica la buena respuesta hemodinámica que
tologías más frecuentes de este grupo:
presentan las pacientes obstétricas a las cargas de vo-
lumen y lo susceptibles que son de presentar edemas
Capítulo
intersticiales, de ahí que hasta un 50% de las gestan-
37 Preclampsia-Eclampsia: tes presentan edema de los miembros inferiores sin

que esto represente un hallazgo patológico.
Definición:
Alteraciones moleculares, endoteliales y placentarias:

La preeclampsia se define como la presencia de hiper-
tensión arterial mayor o igual a 140/90 en una mujer Desde hace largo tiempo se ha identificado que el de-
embarazada, que aparece por encima de la semana 19 fecto a nivel microscópico consiste básicamente en
y 6 días y que se acompaña de proteinuria mayor a 300 una “placentación anormal”, se entiende por placen-
mg/dia. La eclampsia es la presencia de convulsiones en tación al fenómeno mediante el cual el sincitio trofo-
una paciente con preclampsia. blasto placentario invade los vasos espirales uterinos
y forma una especie de “deltas” que tienen como fun-
El síndrome HELLP es la presencia de hemólisis, au- ción enlentecer el flujo sanguíneo para facilitar el in-
mento de las transaminasas hepáticas ALT, AST y trom- tercambio de nutrientes entre la madre y el producto,
bocitopenia, en una paciente con preclampsia. Los fenó- estos lagos sanguineos en la unión materno-placenta-
menos de preeclampsia-eclampsia-HELLP constituyen ria se comportan como un sistema de capacitancia y
al espectro continuo de las manifestaciones clinicas de son los responsables del descenso en la TA sistémica
una única alteración fisiopatológica. materna y el aumento del agua corporal total; en la
preeclampsia, perdido este sistema de capacitancia,
Epidemiología: sobreviene una mala perfusión placentaria que desen-
cadena respuesta isquémica, genera estrés oxidativo y
La preeclampsia complica del 2% al 8% de todas las liberación de mediadores inflamatorios que producen
gestaciones en América Latina y el Caribe, unida a los daño endotelial, elevación de la presión arterial ma-
transtornos hipertensivos del embarazo, es responsa- terna y daño a órganos blanco (grafico 1)
ble del 26% de la mortalidad materna. Por definición,
la preclampsia siempre afecta el riñón llevando a insu-
ficiencia renal aguda del 1,5% al 2% de las pacientes
que la padecen, dentro de las cuales hasta el 83% pue-
de llegar a necesitar de diálisis. Si la paciente presenta
síndrome HELLP (hemolisis, elevación de enzimas he-
páticas y trombocitopenia), una complicación severa de
la preclampsia, el riesgo de insuficiencia renal aguda
aumenta al 7,3% con una mortalidad del 13%.
360
GESTACION NORMAL • Lesión por fenómenos de isquemia-reperfusión.
• Estrés oxidativo placentario y en el retículo endoplas-

mico.
Y una segunda etapa en la que se presentan los cambios

a nivel del endotelio materno/fetal:
• Liberación de componentes desde el espacio interve-

lloso a la circulación materna (sobre todo sFLT1, que
es un inhibidor del VEGF).
• Aumento de la respuesta inflamatoria sistémica ma-

terna.
• Disfunción endotelial y linfocitaria generalizada con

activación del complemento y de la coagulación.
• Disminución del volumen intravascular y de la reac-

tividad vascular.
De alguna manera podemos decir que los fenómenos de

la segunda etapa están hoy en dia bien elucidados, pero
es en la primera etapa donde todavía hay grandes lagu-
PREECLAMPSIA nas en cuanto a la instauración de las alteraciones. En
relación con la segunda etapa es pertinente ahondar un
poco mas en los fenómenos actualmente descritos, diga-
mos entonces que sean cuales sean los fenómenos a ni-
vel molecular ocurridos en la primera fase, el resultado
es un estrés oxidativo que desencadena varias respues-
tas y una de ellas es la liberación de cantidades anor-
malmente altas de sFLT 1 (soluble FMS Like Tirosinki-
nase 1 por sus siglas en inglés, su traducción al español Capítulo
seria Tirosinquinasa 1 soluble similar a FMS – FMS
es un gen que codifica varios receptores de factores de
crecimiento, entre ellos el de colonias granulociticas, de
37
plaquetas, del endotelio, entre otros). El sFLT 1 inhibe

la unión del VEGF a su receptor, se inhibe entonces la
remodelación de los vasos sanguineos y la placentación,
desencadenando la cascada de eventos que llevan a la
elevación de la presión arterial, por otro lado, la ause-
nica de expresión del VEGF en los órganos blanco de
la madre produce proteinuria, trombocitompenia y mi-
croangiopatía trombótica como ha podido demostrase
en modelos de enfermedad renal, hepatica y disfunción
endotelial sistémica desencadenados por inhibición far-
GRAFICO 1. Invasión normal y anormal de los vasos macológica del VEGF.
espirales en la preeclampsia.
Específicamente a nivel renal, las inhibición de la ac-
La causa íntima a nivel molecular, causante del defecto ción tisular del VEGF media la proliferación endotelial
en la “placentación” no se conoce pero en la última dé- anormal en el glomerulo renal (glomeruloendoteliosis,
cada se ha descubierto que los defectos en la producción Grafico 2) que explica el deterioro en la función renal.
y regeneración endotelial están mediados por función
anormal del Factor de Crecimiento vascular Derivado
del Endotelio (VEGF por su siglas en Inglés). Una publi-
cación reciente ha propuesto dividir la fisiopatología de
la preeclampsia en dos etapas; una etapa en lo que se
producen cambios específicos de la gestación:
• Pobre preparación del endometrio y de la zona mio-

metrial interna (zona de la unión).
• Alteración en la invasión del miometrio por el trofo-

blasto.
• Pobre adaptación de las arterial espirales.
361
sido propuesto como tratamiento para la toxicidad di-
gitálica, estos hechos han orientado la investigación de
los esteroides cardiotónicos al campo de la preeclamp-
sia y se ha encontrado que Ouabaina y Marinobufage-
nina están aumentados 4 y 8 veces respectivamente en
la preeclampsia, se ha descrito también que la Mari-
nobufagenina en el primer trimestre puede alterar la
diferenciación del trofoblasto y puede jugar un papel en
la placentación anormal. En resumen digamos que los
esteroides cardiotónicos son responsables, por un lado,
de la retención de sal y agua, y por el otro, de las altera-
ciones en la diferenciación del trofoblasto en el primer
trimestre, esto es en la fase subclínica de la preeclamp-
sia y de esta manera intervienen en la aprición de la
enfermedad y en la perpetuación de la misma.
Por último debe mencionarse brevemente la Endoglina,

esta susbstancia inhibe el Factor Transformador del
Crecimiento Beta (TFG ß) el cual tiene efectos antian-
giogénicos, la administración simultánea de endoglina
mas sFLT 1 ha inducido preeclampsia severa y HELLP
en modelos animales.
Factores de riesgo:
Predecir la preeclampsia y su severidad es de capital
importancia pues con esta información se pueden en-
causar mejor los recursos de los sistemas de salud y se
puede dar una educación específica a la mujeres emba-
razadas en riesgo; información obtenida de organismos
gubernamentales de la unión Europea establece que
Capítulo 80% de las mujeres gestantes encuestadas no tenía nin-
37 GRAFICO 2: Arriba endoteliosis glomerular, abajo glo-

mérulo normal.
guna información sobre la naturaleza, factores de riesgo
y signos de alarma de la enfermedad, ese mismo orga-
nismo considera que la educación es el único recurso
de fácil acceso que ha demostrado tener impacto en la
Recientemente se ha descrito un papel del ácido urico reducción de la mortalidad maternofetal. Son factores
como amplificador de la respuesta inflamatoria y de la de riesgo reconocidos: Nuliparidad, multiparidad, his-
disfunsión endotelial en la preeclampsia, vale decir en- toria familiar de preeclampsia, edad mayor de 40 años,
tonces que hace unos años el ácido úrico era de capital un período intergrávido de mas de 10 años, obesidad
importancia y se lo medía de rutina en las pacientes con definida por IMC mayor de 35, coexistencia de síndro-
o en riesgo de padecer preeclampsia, por alguna razón me antifosfolípidos y diabetes pregestacional; algunos
el conocimiento evolucionó a considerarlo como un epi- factores tienen efecto sumatorio, así por ejemplo la pree-
fenómeno que solo indibaba las alteraciones subyascen- clampsia previa en una mujer de raza negra, hipertensa
tes pero sin valor fisiopatogénico intrínseco y ahora, de que usa anovulatorios orales supone un 37% de riesgo
nuevo, volvemos al principio para considerarlo como un de presentar preeclampsia severa en la gestación sub-
factor generador de inflamación y de disfunción endo- siguiente.
telial, marcador de riesgo cardiovascular, y en la pree-
clampsia, marcador de mal pronóstico fetal, se puede Manifestaciones Clínicas:
afirmar hoy día que, en ausencia de un conocimiento
mas profundo, el ácido úrico es como mínimo un ampli- Los principales síntomas que puede referir una pacien-
ficador de las alteraciones propias de la preeclampsia. te embarazada con preclampsia son: Cefalea intensa,
acufenos, fosfenos, epigastralgia, dolor en cuadrante
Los esteroides cardiotónicos (ouabaina, marinobufage- superior derecho del abdomen, nausea, vomito y alte-
nin y proscilaridina) también son substancias conoci- raciones en el nivel de conciencia. Estos síntomas son
das desde hace mas de 30 años. Durante la década de frecuentes durante el embarazo y no siempre son atri-
los 70 se estudiaron de manera muy activa en el campo buibles a preclampsia, por lo cual, deberá realizarse un
de la falla cardiaca pero su inhibición no produjo ma- examen físico completo orientado a buscar: Alteraciones
yores bondades terapéuticas y la investigación en este vasculares en el fondo de ojo, reforzamientos en los rui-
campo fue abandonada; en los últimos 5 años, sin em- dos cardiacos, hipertensión arterial, roncos o estertores
bargo, se han descrito fenómenos puntuales como que pulmonares, sensibilidad abdominal, alteraciones de la
los anticuerpos antidigoxina producen vasorelajación y relación entre el crecimiento uterino y la edad gestacio-
natriuresis con disminución de hasta 28 mmhg en la nal, alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, hiperre-
presión arterial media en modelos murinos. La espiro- flexia, edemas y alteraciones nerviosas. La preclampsia
nolactona es un inhibidor potente de la ouabaina y ha no suele aparecer antes de la semana 20 de gestación
362
y debido a que comparte características con muchas Por ultimo debe recordarse que las mujeres con pree-
otras entidades nosológicas, siempre debe realizarse clampsia tienen riesgo elevado de desarrollar hipertensión
una valoración paraclínica completa para determinar y falla renal cronica en el largo plazo, por lo cual debe ha-
claramente su diagnóstico. cérseles seguimiento: a las 8 semanas del alumbramiento
se debe medir Presión Arterial (PA), glicemia en ayunas
Exámenes de laboratorio: perfil lipídico, creatinina, proteinuria, si todo está bien,
el seguimiento debe hacerse cada 5 años por lo menos, si
El primer examen que debe solicitarse en una pacien- hay proteinuria debe ser referida al nefrólogo.
te en quien se sospecha preclampsia es un uroanálisis
para buscar la presencia de proteinuria y característi- Pielonefrits Aguda:
cas del sedimento urinario, se solicitarán igualmente
pruebas de función hepática, ácido úrico, Creatinina, La pielonefrits aguda es una infección del tracto urina-
BUN y hemograma. Dependiendo de los resultados, se rio superior, que puede aparecer en cualquier paciente,
complementará con la solicitud de electrolítos, tiem- pero que aumenta su incidencia en las mujeres embara-
pos de coagulación, bilirrubinas en sangre, extendido zadas debido a que en ellas existe dilatación del sistema
de sangre periférica, proteinuria en orina de 24 horas pielocalicial y ureteral que las hace más propensas al
y depuración de Creatinina. De acuerdo a la edad ges- ascenso de microorganismos desde la uretra y la vagi-
tacional se solicitaran pruebas de bienestar fetal tales na. Su diagnóstico se realiza de forma sencilla en una
como: monitoreo fetal electrónico, pruebas de estrés paciente embarazada que refiere disuria, polaquiuria,
y ecografía con doppler de circulación fetal y placen- fiebre, dolor lumbar y en flancos, sin embargo en oca-
taria. El seguimiento de la función renal dependerá siones la paciente puede no consultar o presentar una
de la severidad de la preclampsia y se complementará bacteriuria asintomática, que retrase el diagnóstico, por
con un monitoreo cuantitativo de la diuresis. lo que actualmente se recomienda la realización de un
uroanálisis o un urocultivo con el fin de diagnosticar
Tratamiento: de forma temprana la presencia de bacteriuria asinto-
mática y tratarla antes que progrese a una pielonefritis
El único tratamiento efectivo demostrado hasta la fecha aguda que deja siempre una cicatriz cortical y que hace
para la preclampsia es el parto, sin embargo siempre a la paciente más susceptible de presentar nuevamen-
deben instituirse 3 estrategias muy importantes: Las te episodios infecciosos altos. El tratamiento se realiza
medidas de soporte fisiológico, la prevención de com- usualmente por medio de la administración de antibió-
plicaciones maternas y fetales y el mantenimiento de ticos betalactámicos, con un seguimiento estricto de la
la presión arterial dentro de las metas recomendadas función renal y el estado general. Para una revisión mas Capítulo
(Presión arterial sistólica menor de 140 y presión ar-
terial diastólica menor de 90). Los agentes antihiper-
tensivos de que se dispone en la mujer gestante son
detallada el lector puede remitirse al capitulo de infec-
ción de tracto urinario. 37
limitados y en la actualidad la metildopa y la nifedipi-

Glomerulonefrits aguda y Nefritis intersticial Aguda:
na siguen siendo lo medicamentos mas seguros. En la
preeclampsia severa el labetalol y la hidralazina siguen son enfermedades que podrían presentarse por primera
mostrando la mayor evidencia y ninguno ha demostra- vez durante el embarazo, pero que no se presentan con
do ser superior al otro, si bien el sulfato de magnesio mayor frecuencia en la paciente obstétrica. El principal
disminuye la presión arterial no debe ser considerado reto es la administración de terapia inmunosupresora por
como un agente antihipertensivo y su papel se centra el riesgo que presenta para el feto, por lo cual se recomien-
en la prevención de la eclampsia, en las pacientes con da un manejo en equipo entre nefrología y obstetricia. Con
deterioro en la función renal, este medicamento debe alguna frecuencia estas pacientes terminan siendo valo-
suministrarse con un estricto control de los niveles sé- radas por medio de una biopsia renal para aclarar el diag-
ricos de magnesio, de la diuresis y del valor de Creati- nóstico y orientar el tratamiento que puede ser: uso de
nina plasmática. inmunosupresores, terminación del embarazo o control
de alguna patología de base. En algunos momentos estas
Mas allá de las discusiones alrededor del momento entidades pueden evolucionar durante el embarazo a de-
de inducir el parto y las consideraciones que puedan terioro renal acelerado (rapidamente progresivo), siendo la
hacerse al respecto, el medico general, el internista y recomendación iniciar pulsos de esteroide intravenosos, y
el obstetra mismo deben tener en mente varias con- luego altas dosis orales, medicamentos que no estan con-
sideraciones como son las recomendaciones precon- traindicados en el embarazo y pueden controlar la exacer-
cepcionales en mujeres de alto riesgo, el seguimiento bacion del cuadro renal.
post parto y el tratamiento externo de las comorbili-
dades, la mujer con preeclampsia tiene un riesgo de Microangiopatía trombótica:
recurrencia del 10% en enfermedad leve y de hasta el
40% en enfermedad severa, ninguna recomendación Aunque raras, las microangiopatías trombóticas (Púr-
dietaria ha demostrado efectividad. El uso de ASA 81 pura trombocitopénica trombótica / síndrome hemolíti-
mg /dia mostró un potencial de reducción del riesgo co urémico) son causas importantes de morbilidad ma-
del 10% de la incidencia de preeclampsia en un me- terna y de insuficiencia renal. Adicionalmente pueden
taanalisis de 31 estudios, en otro estudio se encontró confundirse con la preclampsia severa y el HELLP, que
que el uso de suplementos de calcio disminuye la incide hecho son otro tipo de microangiopatía trombótica,
dencia de HTA y preeclampsia y el beneficio es mayor con resultados potencialmente desastrosos para la ma-
en gestantes con factores de riesgo. dre y el feto.
363
Siempre que el médico considere un diagnóstico de pre- El tratamiento de la urolitiasis suele ser sintomático y
clampsia o de microangiopatía trombótica deberá rea- consiste en hidratación, antibióticos, reposo y analge-
lizar un diagnóstico diferencial entre las 2 entidades sia, esta última se consigue con varias estrategias, pero
puesto que el tratamiento es sustancialmente diferente la administración peridural de anestésicos locales, ha
(finalización del embarazo, plasmaferesis, inmunomo- mostrado ser muy efectiva. Con estas medidas de so-
dulación) y el riesgo de insuficiencia renal con la segun- porte se consigue la remisión de la enfermedad hasta en
da es mucho mayor. En la tabla 1.1 se resumen algunas el 70% de las ocasiones. La litotripsia percutánea no se
diferencias entre estas entidades. recomienda por el riesgo de parto pretermino.
FALLA RENAL AGUDA EN LA PACIENTE OBSTETRICA:

Definición:
Aumento de Creatinina por encima de 0,8 mg/dL y de
BUN por encima de 13 mg/dL con progresión en el tiem-
po del aumento de la Creatinina y posible aparición de
oliguria o anuria. Esta definción puede llamar la aten-
ción porque los puntos de corte propuestos para las
alteraciones de los azoados son muy bajos pero debe
tenerse en cuenta que en la paciente gestante, por su
condición de estado de hiperfiltración, los valores de
creatinina y nitrógeno ureico son mas bajos y elevacio-
nes sutiles pueden suponer alteraciones graves en la
función renal.
Tabla 1.1: Diferencias entre preclampsia y microangio-
patía trombótica. Epidemiología:
La optimización del cuidado obstétrico y la disminución
del aborto séptico han permitido que la frecuencia de
Capítulo
Higado Graso Agudo del Embarazo: aparición de falla renal aguda en la paciente obstétrica
37 Es una complicación de la fase final del embarazo que

consiste en una falla hepática progresiva. Suele pre-
sentarse con características similares a la preclampsia
haya disminuido de 43% a 0,5% en la actualidad. La
mortalidad materna por insuficiencia renal aguda se
encuentra entre el 0% y el 34% y la mortalidad fetal en
el 40%.
pero con un mayor componente hepático (elevación de

transaminasas, con hiperbilirrubinemia e ictericia).
Puede aparecer adicionalmente: hipofibrinogenemia,
Enfoque clínico:
prolongación en tiempos de coagulación, hipoglucemia, Las causas de falla renal aguda pueden ser renales, pre-
anemia y elevación significativa de azoados. rrenales y post-renales. El médico siempre debe descar-
tar las causas pre y post-renales y prevenir la aparición
El compromiso renal está asociado con la inhibición en
de las causas renales.
la beta oxidación de ácidos grasos en el riñón y el trata-
miento puede ser la finalización del embarazo.
Causas de Falla Renal Aguda durante el embarazo:
Obstrucción del tracto urinario: Pre-renales: Hiperemesis gravídica y hemorragia obs-
tétrica.
La principal causa de obstrucción del tracto urinario es
la formación de cálculos. Durante el embarazo la uroli- Post-renales: Nefrolitiasis y obstrucción gravídica (Po-
tiasis puede ser sintomática en 1 de cada 240 pacientes lihidramnios y gestación múltiple)
y suele ser debida a la formación de cristales de oxala-
to y fosfato de calcio. Es más frecuente en multíparas, Intra-renales: Necrosis Tubular aguda, Nefritis inters-
pacientes con antecedentes de urolitiasis y durante el ticial Aguda, Glomerulonefritis aguda, necrosis cortical
segundo y tercer trimestre. renal bilateral, pielonefritis aguda, preclampsia severa,
hígado graso agudo del embarazo, falla renal postparto
Los síntomas son similares a los referidos por pacientes idiopática.
no obstétricas, sin embargo en las pacientes embaraza-
das puede confundirse con el inicio del trabajo de parto. La historia clínica completa, el uroanálisis, el hemogra-
ma y las pruebas de función hepática y renal permiten
Por el riesgo de exposición a la radiación del feto, algu- hacer el diagnóstico en casi todas las situaciones.
nos sugieren para su diagnóstico, la realización de una
ultrasonografía, sin embargo este examen tiene una alta Manejo medico y obstétrico de la falla renal aguda:
tasa de falsos negativos para esta patología, por lo cual
se ha propuesto como examen diagnóstico ideal la uro- La clave del manejo es el reconocimiento rápido de la
grafía por resonancia magnética. causa de base. Las medidas de soporte y la diálisis per-
364
miten alejar transitoriamente a la paciente de condicio- a los esperados para el embarazo y siendo incapaz de
nes que amenacen la vida como la hiperpotasemia, hi- manejar las cargas de azoados. Si bien el origen de este
pervolemia o el edema pulmonar, pero no permiten una deterioro no se ha dilucidado claramente, las 2 hipóte-
adecuada recuperación en el tiempo, por lo que siempre sis existentes en la actualidad para él son: la primera
se debe intentar establecer un diagnóstico etiológico. (modelo clásico); el tejido renal susceptible, expuesto a
cambios vasculares y volumétricos estresan las células
funcionales remanentes, deteriorándolas y aumentando
el daño renal. La segunda (modelo de Epstein); las pa-
2. Embarazo en paciente con enfermedad renal cientes con daño renal crónico, tienden a generar una
previa agregación plaquetaria con formación de trombos y fi-
brina microvascular que llevan a disfunción endotelial e
Definición: incapacidad para responder a las demandas renales de
la gestación, aumentando la lesión previa ya existente.
Definiremos a este grupo de pacientes como aquellas
que presentan algún tipo de alteración en la función Los efectos clínicos de estos cambios dependen de la
renal antes de la concepción o que hayan presentado extensión del daño renal antes del embarazo, así si la
aumento del valor de creatinina o de nitrógeno ureico paciente presenta una enfermedad renal leve (Creati-
antes del embarazo. Como en muchas ocasiones la pri- nina entre 1,2 y 1,4 mg/dL) el embarazo en sí mismo
mera consulta médica es relacionada con las causas afectará muy poco la progresión de la enfermedad renal,
obstétricas, no siempre es posible determinar la rela- como lo muestra el trabajo de Katz quien encontró que
ción temporal entre la enfermedad renal y el embarazo. con valores de Creatinina preconcepcionales menores
de 1,4 mg/dl solamente el 16% de las pacientes presenta-
Epidemiología: ban deterioro de la función renal, siendo este deterioro
transitorio en todas ellas y progresando a falla renal
De forma global del 0,02% al 0,3% de las pacientes obs- terminal a 8 años solamente un 6%. Adicionalmente
tétricas presentan enfermedad renal crónica. De las pa- encontró que las pacientes que hacían deterioro renal
cientes en edad fértil el 3% presentan enfermedad renal eran principalmente las que cursaban con glomerulone-
crónica en estadios 1 a 2 (sin alteración en la filtración fritis difusa como patología renal de base.
glomerular o con leve alteración y con microalbuminuria
persistente) y una de cada 150 pacientes, se encuentra en- Si el deterioro renal previo al embarazo es moderado
tre un estadio 3 a 5 (tasa de filtración glomerular menor (Creatinina entre 1,4 y 2,5 mg/dL) o severo (Mayor de 2,5
de 60 mL/min). A medida que progresa el daño renal, la mg/dL) el riesgo de progresión de la enfermedad renal es Capítulo
posibilidad de concepción es menor, al parecer por altera-
ciones en los ciclos de las hormonas luteinizante y folículo
estimulante y por disturbios hipotalámicos, llegando a ser
representativamente alto. En el trabajo de Jones y Hayslett
se mostró que el 50% de las pacientes con valores de Crea-
tinina mayores de 1,9 previo al embarazo, experimenta-
37
tan baja como de 4 embarazos por cada 1000 pacientes ban un deterioro de la función renal hasta en un 25% de

con enfermedad renal crónica terminal de acuerdo a la acuerdo al cálculo de la depuración de Creatinina y que el
serie de los japoneses o de 1 embarazo por cada 1000 40% de las pacientes que presentaban falla renal severa
pacientes de acuerdo al reporte europeo. presentaban un deterioro de la función renal que podía
llevarlas a la necesidad de hemodiálisis. Existe un grupo
Fisiopatología: de pacientes con una susceptibilidad especial al deterioro
acelerado de la función renal durante el embarazo y son
Existen 2 mecanismos fisiopatológicos involucrados en aquellas que presentan una tasa de filtración glomerular
los cambios que se presentan en las pacientes obstétri- menor de 40 y una proteinuria mayor a 1 gramo/día. La
cas con enfermedad renal: el generado por el embara- pérdida global de la función renal atribuible al embarazo
zo y el generado por la enfermedad renal, veamos cada en este tipo de pacientes es de un 43% y 1 de cada 3 mu-
uno: jeres con Creatinina mayor o igual a 2 que se embarace,
desarrollará falla renal crónica dependiente de diálisis
Efecto generado por el embarazo sobre la enfermedad renal: durante o después del embarazo. Por lo anterior algunos
grupos recomiendan que las pacientes con falla renal cró-
Como ya se ha mencionado, los cambios fisiológicos nica severa, no se embaracen.
del embarazo llevan a que a nivel renal se presente un
aumento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de fil- Efecto generado por la enfermedad renal sobre el embarazo:
tración glomerular con una disminución de la resisten-
cia vascular, lo cual hace que las pacientes obstétricas El embarazo es un fenómeno que impone una gran de-
sean propensas a la aparición en orina de moléculas manda fisiológica a un organismo y el riñón asume algu-
de mayor peso molecular como las proteínas. De igual nos de esos cambios en la paciente obstétrica, sin embar-
forma se espera que por la hiperfiltración los valores go en las pacientes con enfermedad renal, el aumento de
plasmáticos de azoados sean menores. Sin embargo en los volúmenes plásmaticos de células rojas, los cambios
la paciente con enfermedad renal crónica, las reservas vasculares periféricos, el aumento en la disponibilidad
fisiológicas renales se han agotado en menor o mayor de electrolitos y microelementos (vitaminas y minera-
medida y dependiendo del progreso específico de la en- les), el manejo del aumento en los desechos corporales
fermedad renal, la mayor filtración y el mayor flujo lle- y la distribución de los mayores volúmenes circulantes,
varán al tejido renal a un aumento del deterioro preexis- que en una paciente con función renal normal serían
tente, mostrando valores de proteinuria mucho mayores conseguidos sin mayor dificultad, en la paciente con en-
365
fermedad renal no son suplidos satisfactoriamente, por Los hallazgos clínicos en las 2 primeras posibilidades
lo que el desarrollo del feto y de su madre durante el estarán muy relacionados con la patología de base que
embarazo son afectados. Así las pacientes con enferme- haya llevado al daño renal, en la tercera y cuarta los
dad renal crónica tienen un mayor índice de embarazos antecedentes serán el factor clave para identificar la
con: restricción de crecimiento intrauterino, parto pre- condición, mientras que en la quinta, que se presenta
termino, transtornos hipertensivos asociados, cesarea y con mucha frecuencia, el buen juicio clínico será funda-
mortalidad perinatal. La aparición de estas alteraciones mental para poder clasificar a la paciente como enfer-
dependerá del nivel de falla renal preconcepcional de la medad renal crónica o enfermedad renal de inicio en el
madre de la siguiente manera: Si la insuficiencia renal embarazo.
es leve el 20% presentaran parto pretérmino y el 24%
restricción de crecimiento intrauterino, si la insuficien- Ante la presencia de una paciente en embarazo o que
cia renal es moderada existe un riesgo de 20% a 30 % de desee embarazarse, con enfermedad renal confirmada
desarrollar preeclampsia y parto pretermino y si la falla o sospechada por hallazgos clínicos, de laboratorio (Los
renal es severa existe el riesgo que se presente un parto valores elevados de Creatinina son los que con mayor
pretérmino en el 70% de las pacientes y de 40 % para frecuencia permiten identificar una paciente con enfer-
desarrollar pre-eclampsia. La posibilidad de restricción medad renal crónica) o imagenológicos (ecografía), el
de crecimiento intrauterino en estos 2 últimos grupos médico deberá realizar una historia clínica completa
es del 37%. La sobrevida del feto dependerá principal- orientada a determinar la exposición previa a agentes
mente de 2 factores: El nivel de Insuficiencia renal y la nefrotóxicos (Aminoglucosidos, AINES, etc), la presen-
presencia de hipertensión arterial, cambiando de 64% cia de patologías concomitantes como diabetes melli-
cuando hay lesiones renales moderadas o severas y la tus, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico,
paciente cursa con hipertensión arterial, al 98% cuando glomerulopatías por inmunoglobulinas, enfermedad
la paciente presenta insuficiencia renal leve y no presen- quística renal y enfermedades infecciosas del tracto uri-
ta hipertensión arterial. nario, que puedan estar asociadas con deterioro renal.
Deberá indagarse igualmente sobre la micción y sus ca-
Manifestaciones clínicas: racterísticas.
La paciente con enfermedad renal crónica que se emba- Dentro del examen físico, la medición seriada de la pre-
raza, puede presentarse al médico de la siguiente mane- sión arterial será el examen más importante debido a
ra (ver tabla 2.1): que los valores preconcepcionales y gestacionales, po-
seen valor pronóstico para el deterioro de la función
Capítulo 1. Con una glomerulopatía: Un síndrome nefrótico o renal materna postparto, la mortalidad perinatal y el
37 un síndrome nefrítico, con diagnóstico etiológico o

sin él.
empeoramiento de la presión arterial en el postparto;
adicionalmente permitirá monitorear la respuesta a la
terapia antihipertensiva instaurada, que como veremos
2. Con una enfermedad tubulointersticial: Siendo las a continuación, es uno de los pilares en el manejo de
más frecuentes en el embarazo: la nefritis intersti- este tipo de pacientes.

cial y la enfermedad quística renal.
La ganancia de peso, la altura uterina, la presencia de
3. Con una Enfermedad Renal Crónica terminal en edemas, la palidez, los cambios en la pigmentación y
diálisis o sin ella. textura de la piel, serán signos que deberán buscarse
con el fin de determinar el nivel de respuesta fisioló-
4. Con un trasplante renal. gica al embarazo y así detectar de forma temprana
5. Con una enfermedad renal previa que no había sido alteraciones en el desarrollo de la gestación o en la
diagnosticada. función renal.
Exámenes de laboratorio:
En todas las pacientes embarazadas con enfermedad
renal deberá contarse con un hemograma que permi-
ta determinar el estado de las 3 líneas celulares que
pueden estar afectadas bien por la enfermedad renal,
bien por el embarazo o bien por la enfermedad de base
(Por ejemplo: lupus eritematoso sistémico). La Creatini-
na, el BUN y el uroanálisis permitirán clasificar a las
pacientes en 1 de los 5 grupos antes mencionados y de-
terminar el grado de actividad de algunas enfermeda-
des de base y el grado de deterioro renal. Finalmente
se deberá contar con un examen en orina de 24 horas
para realizar el cálculo adecuado de la depuración de
Creatinina y para determinar con exactitud los valores
de proteinuria. Quedará a juicio del clínico la solicitud
de pruebas bioquímicas de acuerdo a la condición pa-
Tabla 2.1: Modos de presentación de paciente embara- tológica de base y los hallazgos de los exámenes antes
zada con enfermedad renal crónica. mencionados.
366
Tratamiento: las pacientes obstétricas con nefropatía diabética. Si es
preciso se solicitará la participación del endocrinólogo
Sea cual fuese el contexto, cuando en una paciente em- para lograr un control estricto de la diabetes. Respecto
barazada se identifica la presencia de enfermedad renal al control de la presión arterial, debe recordarse que
crónica, se debe realizar una valoración interdiscipli- los IECAS y los ARA II, están contraindicados en los 3
naria, en la cual participaran como actores principales trimestres del embarazo y que el riesgo de mortalidad
el médico nefrólogo y el médico obstetra, quienes ideal- neonatal con su uso durante el 2do y 3er trimestre es
mente deberán conocer el caso de forma preconcepcio- del 25%, por lo tanto en las pacientes que vienen sien-
nal. Participarán igualmente de forma activa el médico do manejadas con este tipo de medicamentos, se debe-
general, el médico internista, el sub-especialista de la rá considerar el cambio a sustancias que sean seguras
enfermedad de base (Endocrinólogo o reumatólogo) y durante el embarazo tales como: metil dopa, labetalol
los grupos de nutrición y enfermería debido a que el y nifedipina, realizando controles periódicos de la res-
seguimiento y manejo de este tipo de pacientes es su- puesta, puesto que si no se alcanza un adecuado manejo
mamente estricto. antihipertensivo, se pone a la paciente y al feto en riesgo
de complicaciones mayores.
Se realizará un monitoreo mensual de Creatinina, BUN,
depuración de Creatinina, proteinuria y presión arte- Nefritis Lúpica: Se deberá determinar el tiempo total
rial, adicionalmente se realizará un seguimiento estric- de duración de la enfermedad, el grado de actividad de
to del desarrollo fetal. Si la paciente presenta un dete- la enfermedad al momento de la evaluación y el grado de
rioro súbito y sostenido de la función renal antes de la daño renal generado por la enfermedad antes del emba-
semana 32 de gestación se considerará la realización razo, puesto que estos 3 factores sumados a la duración
de una biopsia renal para descartar glomerulopatías total del embarazo, serán los que determinen el grado
rápidamente progresivas. La terapia antihipertensiva de progresión de la insuficiencia renal postparto. Ideal-
deberá mantenerse como uno de los pilares en el tra- mente la paciente deberá cursar con mínimo 6 meses de
tamiento. Podrá usarse eritropoyetina en caso de ser inactividad lúpica antes de embarazarse por lo cual se
necesario para mantener adecuados índices de hemog- deberá revisar que la Creatinina sea menor de 0,7mg/
lobina en la madre. Siempre que sea posible, no deberá dL, la proteinuria menor de 0,5g/dia y que el examen
restringirse el consumo de proteínas en la madre por el de orina muestre menos de 5 células rojas por campo
riesgo de restricción de crecimiento intrauterino. Si la de alto poder analizado (criterios de inactividad). Si la
paciente persiste con deterioro en la función renal, apa- paciente cursa con actividad lúpica el riesgo de pérdi-
rece preclampsia o hay presencia de signos de compro- da fetal es del 25 al 50%. El médico deberá buscar la
miso fetal, el grupo deberá considerar la culminación presencia de transtornos en la conducción cardiaca del Capítulo
del embarazo.
La progresión de la enfermedad renal y los resultados

producto u otros signos de transferencia placentaria de
autoanticuerpos. Idealmente se debe realizar una medi-
ción sérica de anticuerpos antifosfolípidos y si el valor
37
perinatales dependerán principalmente del grado de se-

es mayor a 40 GPL deberá iniciarse 1 dosis de aspirina
veridad de la insuficiencia renal, más que de la condi- al día (80 a 325 mg) para prevenir los eventos trom-
ción patológica de base, por lo cual, el médico deberá boembolicos que en la paciente embarazada revisten un
esforzarse por realizar una clasificación correcta de la mayor riesgo, ahora bien si la paciente posee algún otro
severidad de la enfermedad renal, tan temprano como factor de riesgo para enfermedad tromboembólica, de-
sea posible en la evolución del embarazo. También eva- berá adicionarse una terapia con heparinas. Si durante
luará la posibilidad de trasplante renal debido a que el curso del embarazo la paciente muestra algún signo
el embarazo genera un aumento en la sensibilización y de actividad lúpica, deberá realizarse un diagnóstico di-
riesgo de rechazo a injerto que debe ser conocido por la ferencial con preeclampsia, lo cual no siempre es fácil
madre y el grupo de atención, tratando de tomar deci- y cuando se presenta en la 2da mitad del embarazo en
siones concepcionales acordes con estos riesgos. El mé- ocasiones no es posible diferenciar si la paciente cursa con
dico deberá clasificar a la paciente de acuerdo a la tabla una nefritis lúpica o con una preeclampsia, más aún las 2
2.1. Si se ubica en una de las 2 primeras posibilidades, condiciones pueden coexistir en este periodo puesto que la
se continuará el manejo de la causa de base teniendo primera puede propiciar la aparición de la segunda. En la
presente las siguientes consideraciones de acuerdo a tabla 2.2 se muestran algunas características que pueden
cada patología: ayudar en el diagnóstico diferencial.
Nefropatía Diabética: Inicialmente deberá determinar-
se el tipo de diabetes (I, II o gestacional) y el tiempo
desde el diagnóstico por primera vez, puesto que en las
pacientes con diabetes mellitus tipo I la nefropatía dia-
bética suele aparecer a los 10 o 15 años de iniciada la
enfermedad y la gran mayoría de ocasiones no cursa
con síntomas específicos renales, por lo cual puede pa-
sar desapercibida si el médico no solicita las pruebas
de función renal y el uroanálisis. Posteriormente se eva-
luará la presencia de proteinuria, hipertensión arterial
y estadío de deterioro renal, puesto que estos 3 factores
son los que determinan el riesgo de progresión de la
insuficiencia renal y de complicaciones perinatales en
367
Si bien existe cierto acuerdo en que la diálisis peritoneal
es mejor tolerada por la madre y el feto, aun no se ha de-
mostrado que exista una mejoría en la sobrevida fetal al
compararla con la hemodiálisis, por lo que en la actuali-
dad se acepta cualquiera de las 2 opciones para ser usa-
da en el embarazo, pero independiente de la estrategia
dialítica, deberán vigilarse los episodios de hipotensión
durante o después de la diálisis y el movimiento brus-
co de electrolitos puesto que ambos están asociados a
disminución en la perfusión utero-placentaria. Durante
las sesiones de diálisis se debe monitorizar la frecuen-
cia cardiaca fetal e idealmente se deben realizar sesio-
nes de menor duración y mayor frecuencia para evitar
complicaciones propias del procedimiento. Debido a
que la diálisis pone en riesgo a la madre de presentar
desnutrición, anemia, infecciones e hipertensión arte-
rial, deberán vigilarse estrictamente estos fenómenos y
Tabla 2.2: diferencias entre Nefritis Lúpica en el emba- corregirlos tempranamente. El desarrollo del bebé de-
razo y Preclampsia. berá ser monitoreado con mayor frecuencia, por la alta
incidencia de restricción de crecimiento intrauterino y
El tratamiento de la nefritis lúpica durante el embarazo muerte fetal.
se fundamenta en el uso de esteroides y azatioprina. En
los casos en que esté en riesgo la integridad de la ma- Transplante renal:
dre, puede considerarse el uso de ciclofosfamida.
El transplante renal aumenta la natalidad en 1 de
Glomerulonefritis crónica: El manejo se fundamenta- cada 50 mujeres. En estas pacientes el riesgo de de-
rá en la identificación del estadío de la enfermedad re- terioro renal, complicaciones maternas y complica-
nal y en el control de la presión arterial. ciones neonatales es alto, aunque menor que en las
pacientes en diálisis. El principal reto de manejo lo
Enfermedad Poliquística Renal: Deberá controlarse la plantea el uso de terapia inmunosupresora, puesto
presión arterial puesto que ésta es la principal determi- que no es posible suspenderla durante el embarazo
Capítulo nante de progresión de enfermedad renal en este tipo de por la posibilidad de rechazo al injerto, pero a la par,
37 pacientes. Adicionalmente deberá buscarse la presencia

de nuevos quistes, especialmente hepáticos, debido a
que el aumento en la concentración plasmática de es-
esta medicación puede llevar a riesgos altos de terato-
genicidad y muerte fetal, que la madre y familia deben
conocer. La recomendación actual es continuar con la
trógenos hace que la formación de quistes se aumen-
terapia inmunosupresora durante el embarazo siem-

te. También se buscarán infecciones de tracto urinario pre y cuando ésta se fundamente en el uso de un in-
y antecedentes familiares de aneurismas cerebrales, munosupresor primario (Tacrolimus o ciclosporina) y
puesto que en ciertas familias pueden aparecer asocia- 1 o 2 agentes adyuvantes (Azatioprina, esteroides), el
ciones entre quistes renales y aneurismas cerebrales, micofenolato y los inhibidores de la mTOR están con-
que puedan poner en riesgo la vida de la paciente du- traindicados en el embarazo y si una mujer los viene
rante el periodo expulsivo del trabajo de parto. Siempre recibiendo deben ser suspendidos antes de la concep-
que sea posible se deberá dar la asesoría familiar, ya ción, ademas debe hacerse monitoreo exhaustivo de:
que el riesgo para que el feto presente la enfermedad es las concentraciones plasmáticas de inmunosupreso-
del 50%. res, el desarrollo fetal (por imágenes puesto que los
estudios plasmáticos pueden dar falsos positivos), la
Pielonefritis crónica: Deberá estimularse la ingesta
función renal y la aparición de infecciones virales,
abundante de líquidos y se realizará una valoración
como el citomegalovirus.
mensual para buscar bacteriuria, en caso de ser positi-
va se iniciará tratamiento antibiótico inmediatamente. Si la paciente se ubica en la última posibilidad de la ta-
En algunas pacientes puede considerarse el uso de an- bla 2.1, la principal estrategia terapéutica es descartar
tibiótico profiláctico durante toda la gestación, puesto una condición propia del embarazo que la esté generan-
que los episodios de infección durante el embarazo es- do y que sea susceptible de manejo y si se considera
tán asociados a deterioro de la función renal hasta en definitivamente como una enfermedad crónica renal se
un 18%. deberá clasificar de acuerdo a la severidad y manejar la
hipertensión arterial si está presente.
Si la paciente es ubicada en la tercera y cuarta posibi-
lidad de la tabla 2.1, deberán tenerse presente las si- Finalmente, cuando solicitar una biopsia renal ?
guientes recomendaciones:
Como hemos visto hasta ahora, una gran herramienta
Enfermedad renal crónica terminal (Dialisis): para el manejo de la enfermedad renal es conocer la
causa de la lesión y tratarla, pero en un gran número de
Aunque el embarazo en este tipo de pacientes es suma- oportunidades no es fácil conocer esa causa. La biopsia
mente raro, la estrategia para el manejo de las pacientes renal se convierte en una buena opción en la búsque-
con estadios finales de enfermedad renal es la diálisis. da del origen de la afección, sin embargo su realización
368
no está exenta de complicaciones y más aún durante el 2. La preclampsia es la enfermedad que con mayor
embarazo por lo cual, en la actualidad existen unas in- probabilidad puede afectar el riñón durante el em-
dicaciones muy precisas para su realización, las cuales barazo, la única medida que ha demostrado ser útil
citamos a continuación: en su tratamiento es la atención del parto.
3. Los principales predictores de progresión de en-

fermedad renal en una paciente embarazada con
Indicaciones de biopsia renal en la paciente enfermedad renal crónica son: la severidad de la
obstétrica con enfermedad renal: insuficiencia renal, la hipertensión arterial precon-
cepcional y la proteinuria.
1. Deterioro súbito en función renal.
4. Los principales predictores de morbimortalidad pe-
2. Síndrome nefrótico sintomático en menores de 32 rinatal en una paciente embarazada con enferme-
semanas. dad renal son: la severidad de la insuficiencia renal
y la hipertensión preconcepcional.
Para problemas por encima de la semana 32 se pre-
fiere esperar al postparto para la toma de la biopsia. 5. El médico debe enfocar la enfermedad renal en la
paciente obstétrica de acuerdo a la relación tempo-
ral de aparición de la alteración renal, dependiendo
RESUMEN: de si la afección se presentó antes, o después de la
concepción.
1. Las principales patologías renales que pueden 6. Las principales herramientas para la prevención y
aparecer durante el embarazo son: Preclampsia- tratamiento de la enfermedad renal asociada al em-
Eclampsia, Pielonefritis aguda, Glomerulonefritis barazo son: Prevención, detección temprana y tra-
Aguda, nefritis intersticial, Microangiopatía trom- bajo interdisciplinario.
bótica, Necrosis tubular aguda, Hígado graso agudo
del embarazo y obstrucción del tracto urinario.
Capítulo
37
369
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37
370
Capítulo
38
DIURÉTICOS
371
Capítulo
38
DIURÉTICOS
372
DIURÉTICOS
CARLOS ALBERTO BUITRAGO VILLA mecanismo molecular fino de acción, han permitido
Capítulo
establecer una clasificación centrada precisamente en
esos mecanismos así:
1. Diuréticos osmóticos.
38
INTRODUCCIÓN:
DIURÉTICOS
2. Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Los diuréticos son uno de los grupos de medicamentos
de más frecuente prescripción en patologías de diversas 3. Bloqueantes de cotransportadores de sodio.
naturalezas; su uso abarca desde patologías cerebrales,
• Bloqueadores del Sodio-Potasio 2 Cloro co-
oculares y hasta hepáticas, incluyendo, claro está, las
transportador (C-NKCLC).
entidades cardiovasculares y renales.
• Bloqueadores del Cotransportador electroneu-
El presente capítulo hará énfasis en los usos clínicos
tral de Sodio y Cloro (NCC por sus siglas en
a nivel del manejo de Estados Edematosos y su papel
Inglés
en la Hipertensión Arterial, se hará también mención
sobre el mecanismo de acción a nivel molecular, los as- 4. Inhibidores del canal epitelial de sodio (ENAC por
pectos relacionados con la farmacología y composición sus siglas en inglés).
química están mas allá de los objetivos de esta revisión;
para profundizar en la materia el lector podrá remitirse 5. Antagonistas del receptor de aldosterona.
a las lecturas recomendadas.
6. Péptidos natriuréticos.
7. Acuareticos
CLASIFICACIÓN:
Nos basaremos en la clasificación anterior para revisar
En resumen podría decirse que los diuréticos, en gene- cada uno de los agentes farmacológicos relacionados.
ral, son medicamentos que inhiben la reabsorción de
sodio y agua en diferentes segmentos del sistema tubu-
lar de la nefrona; tradicionalmente su denominación ha 1. DIURÉTICOS OSMOTICOS:
estado basada en diferentes aspectos propios de cada
grupo de agentes como la estructura química (tiazidas),
Los diuréticos osmóticos son moléculas pequeñas que
el sitio de acción (diuréticos de ASA) o su efecto farma-
pueden ser filtradas libremente a nivel de la membrana
cológico (ahorradores de potasio, diuréticos osmóticos),
basal glomerular y que son además pobremente reab-
en la actualidad, los avances en el discernimiento del
373
sorbibles en los túbulos, tienen la capacidad de aumen- cuentemente a la rápida remoción de partículas osmó-
tar la osmolaridad plasmática, en la luz tubular y por ticamente activas durante el procedimiento de diálisis
ende el fluido tubular. (como la urea); el manitol, al aumentar la osmolaridad
plasmática previene la entrada de agua libre a la célula
MECANISMO DE ACCION: Tradicionalmente se ha y previene este síndrome. Igualmente se usan diuréticos
pensado que los diuréticos actúan primariamente en el osmóticos para reducir el edema cerebral o el efecto de
túbulo proximal. Dado que se comportan como solutos masa en el preoperatorio de neurocirugía. Diversos es-
no reabsorbibles, se ha supuesto que limitan el movi- tados de aumento de la presión intraocular, como en el
miento del agua de la luz tubular hacia el intersticio y glaucoma agudo o en el preoperatorio inmediato de un
diluyen el sodio luminal al punto que cesa la reabsor- glaucoma crónico se suelen tratar con diuréticos osmó-
ción de sodio; si bien este mecanismo teórico de acción ticos.
opera in vivo, estudios de micro punción han demos-
trado que el efecto más importante ocurre en el ASA de
Henle.
2. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA:
Como se mencionó inicialmente, el diurético osmótico
incrementa la osmolaridad plasmática lo cual produ- El bicarbonato (HCO3-) se filtra libremente en la barrera
ce extracción del líquido intracelular y expansion del de filtracion glomerular, el proceso de reabsorción de
volumen extracelular con disminucion de la viscosidad este anión consta de varios pasos en dos de los cuales
sanguínea e inhibicion de la liberación de renina, todo participa la anhidrasa carbónica (ver Gráfico 1).
lo anterior, en conjunto, incrementa el flujo plasmático
renal, lo cual, a su vez aumenta el aporte sanguíneo a MECANISMO DE ACCION:
la circulación post glomerular (capilares peri tubulares
y vasa recta), removiendose cloruro de sodio y urea del La célula tubular proximal expresa anhidrasa carbóni-
intersticio medular renal con reduccion en su tonicidad. ca tanto intra-citoplasmática (tipo II) como en la mem-
En condiciones normales, la hipertonicidad del intersti- brana luminal (tipo IV), como se observa en el gráfico
cio medular renal es la responsable de la reabsorción de sobre el mecanismo de reabsorción del bicarbonato, la
agua desde la luz tubular a nivel de la porción descen- anhidrasa luminal es responsable de la disociación del
dente del Asa de Henle y túbulo colector (en presencia ácido carbónico (H2CO3) en sus componentes H20 y CO2,
de ADH). La reduccion de la tonicidad del intersticio por el CO2 por su alta difusibilidad, atraviesa libremente la
lo tanto seria otro mecanismo por el cual los diureticos membrana luminal; ya en el interior sucede que el CO2
Capítulo osmóticos inhiben la reabsorcion de agua. se une nuevamente con agua, en una reacción mediada
38 Debido a su efecto de incrementar el líquido del espa-

cio extravascular, en aquellos estados en los cuales se
por la anhidrasa carbónica citoplasmática, para formar
de nuevo H2CO3, este último, a su vez, se disocia es-
pontáneamente en Hidrógeno (H+) y bicarbonato (HCO3)
presenta dificultad en el manejo del agua corporal total para restituir aquél previamente filtrado, de éstos el hi-
DIURÉTICOS
como en la falla cardiaca o en la falla renal anúrica está drógeno sale de nuevo a la luz por un mecanismo de
contraindicado el uso de estos diuréticos. Por este me- contra-transporte con sodio y este es un primer meca-
canismo pueden también generar hemodilución e hipo- nismo de reabsorción de sodio relacionado con la reab-
natremia transitoria que es la responsable de la cefalea, sorción de bicarbonato y relacionado con la anhidrasa
nauseas y vómitos que ocasionalmente pueden presen- carbónica; el bicarbonato, por su lado, abandona la cé-
tarse, pero posteriormente, la diuresis acuosa puede lle- lula vía la cootransportadora Na+-HCO3- que, como su
var a hipernatremia y deshidratación. nombre lo indica, transporta en una misma dirección
al sodio y al bicarbonato (un anión y un catión) hacia
USOS TERAPÉUTICOS: el exterior de la célula. Durante este proceso de trans-
porte de bicarbonato, el sodio juega un papel importan-
Los agentes de este grupo disponibles en la actualidad te a diferentes niveles así está: 1. El contra-transporte
son el manitol, urea, sorbitol y glicerol, de ellos el más sodio-hidrógeno en la membrana apical ya mencionado;
ampliamente utilizado es el manitol, y los usos terapéu- 2. Cootransporte sodio-bicarbonato en la membrana
ticos que mencionamos a continuación hacen alusión a baso-lateral y 3. Flujo de sodio con consumo de energía
éste último: (Sodio-Potasio ATPasa) hacia el exterior de la célula; el
efecto neto sobre el balance de sodio en la célula tubular
Se han propuesto usos diversos en patologías renales: es el de una depleción intracelular continua del sodio, lo
1- Para prevenir la generacion de necrosis tubular agu- cual constituye el gradiente electroquímico que promue-
da en el síndrome de aplastamiento, en el cual por su ve la reabsorción proximal del sodio filtrado. El bloqueo
acción osmótica y secuestradora de radicales tóxicos de de la acción de las Anhidrasas Carbónicas, además de
oxigeno disminuye la toxicidad tubular de la mioglobi- los efectos sobre el estado ácido-base, bloquea el flujo
na liberada en grandes cantidades al riñón, posterior de sodio desde el túbulo hasta el citoplasma a través de
a descompresion de miembros isquemicos aplastados la célula tubular, y por tanto la reabsorción de sodio,
por grandes objetos. 2- en la falla renal aguda estable- siendo esta la causa final de su acción diurética.
cida con el propósito de convertir formas oliguricas en
poliuricas. Otros usos son: Edema cerebral de diversos Como efecto de la inhibición de la anhidrasa carbónica,
orígenes, ante todo de origen traumático y encefalítico. rápidamente se aumenta la excreción urinaria de bicar-
Síndrome de desequilibrio en diálisis con edema cere- bonato con una fracción excretora de Bicarbonato (FeH-
bral ocasionado por entrada de agua a la célula subse- CO3) igual o mayor del 35%; esto asociado a un modesto
374
efecto de disminución de la excreción de Hidrógeno en La acetazolamida por su capacidad de generar acidosis
el túbulo distal, produce una elevación del pH urinario metabólica podría contrabalancear este efecto y además
a un valor cercano o superior a 8 y al desarrollo de aci- contribuir a la disminución de los edemas.
dosis metabólica.
Por último, la acetazolamida es también útil en el tra-
La inhibición de los mecanismos de transporte antes tamiento tanto de la forma hiperpotasémica como de la
mencionados producen aumento del aporte de sodio y hipopotasémica de parálisis periódica familiar, en am-
cloro a las porciones tubulares distales, especialmente bas formas hay alteración en la configuración espacial
el ASA de Henle la cual reabsorbe la mayor parte del clo- del canal de sodio a nivel de los eritrocitos que quedan
ro y una fracción del sodio; por otro lado la disminución bien en configuración abierta o en configuración cerra-
del Bicarbonato en sangre disminuye la carga de bicar- da y en ambos casos la acetazolamida corrige el defecto.
bonato filtrado y por tanto podría decirse que el efecto
de los inhibidores de la anhidrasa carbónica es autoli-
mitado y estos dos últimos aspectos, el incremento en
la reabsorción distal de sodio y el efecto autolimitado en
la excreción de bicarbonato explican el hecho de que el
efecto diurético neto sea modesto.
La anhidrasa carbónica está presente en diferentes te-

jidos, además del riñón, como son el ojo, el eritrocito,
páncreas y mucosa gástrica. Los inhibidores de la anhi-
drasa carbónica actúan a todo nivel y específicamente a
nivel ocular, al disminuir la producción de bicarbonato,
disminuyen la producción de humor acuoso y por ende
la presión intraocular; las acciones a otro niveles son de
significado incierto y no tienen aplicación clínica.
Las reacciones adversas están relacionadas ante todo

con la bicarbonaturia y la acidosis metabólica e incluyen
somnolencia y parestesias, paso de amonio a la circula-
ción sistémica con hiperamonemia que puede empeorar Gráfico 1. Mecanismo de reabsorción de bicarbonato
una encefalopatía hepática, urolitiasis por depósito de en el túbulo proximal.
Capítulo
sales en medio alcalino, empeoramiento de acidosis me-
tabólica o respiratoria.
3. a. INHIBIDORES DE LA COTRANSPORTADORA DE SODIO
38
USOS TERAPEUTICOS: POTASIO Y DOS CLOROS (C-NKCC).
DIURÉTICOS
Como se mencionó anteriormente, el efecto diurético de
La cootransportadora de sodio-potasio y dos cloros
la acetazolamida es modesto y por ello su uso en estado
(gráfico 2.), se encarga, como su nombre lo indica, de
edematosos es limitado, sin embargo al utilizarlo como
mediar el cootransporte de solutos, aniones y cationes
terapia de combinación con diuréticos del Asa y/o tiazi-
monovalentes, desde la luz del túbulo hacia el interior
das, produce un efecto diurético muy acentuado, pero
de la célula tubular, se encuentra expresada casi exclu-
esta combinación debe hacerse en casos seleccionados
sivamente en el asa de Henle y de allí que los prime-
de edema severo refractario y estrictamente en ámbito
ros estudios con diureticos identificaran este segmento
intrahospitalario, nunca a largo plazo de manera am-
como su sitio de acción, lo cual dio origen a la denomi-
bulatoria por el elevado riesgo de acidosis metabólica y
nación de Diuréticos del Asa. De lo anterior se entiende
alteración en el balance de sodio.
que la cootransportadora se encuentra en la membrana
La indicación principal de los inhibidores de la anhi- luminal y que los solutos reabsorbidos provienen del
drasa carbónica sigue siendo la disminución de la pre- ultra filtrado glomerular. Se entiende así mismo que los
sión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto, pero agentes que inhiben esta cootransportadora deben lle-
una revisión en profundidad de este tópico esta fuera gar vía luminal a su sitio de acción.
del propósito de esta revisión.
Los agentes que inhiben la cootransportadora luminal
Al inducir acidosis, los inhibidores de Anhidrasa carbó- de sodio potasio y dos cloros son: furosemida, bume-
nica producen alivio sintomático del mal de altura pero tanida, torasemida y ácido etacrínico. De ellos el más
se ha demostrado que son más eficaces como profilácti- utilizado en nuestro medio es la furosemida y, en bue-
cos usándolos por lo menos con 72 horas de antelación. na medida, las consideraciones que se hagan sobre este
En pacientes con estados edematosos ( insuficiencia grupo de medicamentos estarán basadas, principal-
cardiaca, epoc, síndrome nefrótico) es común la utiliza- mente, en las características de este.
ción de diuréticos de asa y tiazídicos, ellos pueden ge-
Los diuréticos de Asa son aniones orgánicos que cir-
nerar como efecto colateral alcalosis metabólica, la cual
culan en la sangre unidos fuertemente a las proteínas
debe de ser compensada con acidosis respiratoria, com-
plasmáticas, por lo cual solo se filtran en mínimas can-
prometiéndose en forma importante la ventilación pul-
tidades; para llegar a su sitio de acción deben de ser
monar y el aporte de oxigeno a los tejidos periféricos.
secretados en el túbulo contorneado proximal por la vía
375
Gráfico 2. MECANISMOS Y SITIOS DE ACCION DE LOS DIURÉTICOS

Capítulo
38 secretora o transportadora de aniones orgánicos. Esta

vía de proteínas transportadoras es utilizada por una
gran variedad de iones, de ahí que en pacientes con acu-
irreversible implica que una vez conseguida la unión
entre el medicamento y la proteína esta queda inser-
vible y debe ser reemplazada por otra, esto lleva a
DIURÉTICOS
mulación de los mismos como en la falla renal aguda incremento en la actividad sintética de la célula tubu-
sea fácilmente saturable, lo cual explica la necesidad de lar del Asa de Henle con aumento en la expresión de
obtener altos niveles séricos competitivos de diuréticos proteínas transportadoras a nivel de la membrana, y
de asa para lograr altos niveles en la luz tubular. a menudo este fenómeno lleva a resistencia al diuréti-
co. Por su parte, el concepto de inhibición competitiva
La potencia de un diurético depende ante todo del por- significa que circunstancias a nivel de la luz tubular,
centaje de reabsorción del sodio filtrado que esté en como concentraciones elevadas de cloro pueden des-
capacidad de inhibir, la porción ascendente gruesa del plazar al diurético y producir resistencia al efecto del
Asa de Henle es responsable de la reabsorción del 25% mismo. De allí la importancia de la restricción del
aproximadamente del sodio filtrado, el bloqueo del consumo de cloruro de sodio (sal) en el manejo de los
cootransporte a nivel del ASA inhibe ese 25% de reab- estados edematosos.
sorción, el sodio no reabsorbido arrastra agua hacia el
compartimiento luminal y de allí el efecto diurético; los Los diuréticos bloqueantes del C-NKCLC también afec-
diuréticos de acción proximal estarían en capacidad de tan la síntesis de prostaglandinas en pacientes con riño-
bloquear hasta un 60% de la reabsorción de sodio, pero nes sanos y este efecto es el responsable de la dilatación
esto no se ve reflejado en potencia diurética debido a venosa que sobreviene rápidamente al aplicar una dosis
que las porciones distales incrementan su capacidad de diurético, efecto particularmente útil en pacientes
reabsortiva y compensan el efecto del agente de acción con edema pulmonar.
proximal, con los inhibidores de la C-NKCLC, en cam-
bio, la capacidad de incrementar la reabsorción en seg- De su mecanismo de acción se deriva que pueden cau-
mentos mas distales es limitada y no se logra compensar hiponatremia de grado variable que puede llegar a
sar en su totalidad el efecto del diurético lo cual resulta ser severa, depleción del volumen de líquido intravas-
en una mayor potencia diurética. cular con colapso circulatorio y falla renal. También
hipopotasemia que puede llevar a arritmias, elimina-
MECANISMO DE ACCIÓN: ción aumentada de hidrogeniones con alcalosis meta-
bólica hipoclorémica, efecto particularmente notorio
Para inhibir la cootransportadora de Sodio Potasio en pacientes con uso indiscriminado subrepticio de
y dos Cloros, los agentes inhibidores se unen al sitio diuréticos con fines cosméticos como en modelos y
de unión del cloro, esta unión se caracteriza por ser físico culturistas. Hipomagmesemia e hipocalcemia;
competitiva e irreversible; el concepto de inhibición en mujeres osteopénicas postmenopáusicas el efecto
376
de aumento en la eliminación de calcio puede llevar zotiadiazina de allí el nombre de diuréticos tiazídicos,
a osteoporosis y la recomendación formal actual es el cual se usa todavía extensamente y se utilizará en
la de evitar este tipo de medicamentos en estas cir- esta revisión.
cunstacias. También pueden causar alteraciones me-
tabólicas que suelen ser de carácter transitorio como El túbulo contorneado distal es responsable de la reab-
incremento en el LDL, glicemia y ácido úrico. El uso sorción del 5-10% aproximadamente del Na+ filtrado,
indiscriminado por largo tiempo de la furosemida este proceso de reabsorción corresponde en su mayor
puede llevar a nefrocalcinosis. parte a la NCLC (Gráfico 2.) presente en la membrana
luminal. Por inhibir solo un 10% de la reabsorción de
USOS CLINICOS: Na+, el efecto diurético de los inhibidores de esta trans-
portadora es bajo.
Los diuréticos del asa tienen usos muy diversos, sus
dos indicaciones principales se encuentran en los esta- MECANISMO DE ACCION:
dos edematosos y la hipertensión.
Estudios recientes han demostrado que tanto la admi-
Mucho se ha discutido sobre la forma como los diu- nistración de Cl- como la de Na+ al túbulo contorneado
réticos de Asa producen descenso en las cifras de distal alteran el efecto de la NCLC, lo cual sugiere que
presión arterial; inicialmente este efecto se logra me- los tiazídicos actúan a nivel de ambos sitios de unión, e
diante disminución del volumen sanguíneo y del gas- implica, además, que la inhibición es competitiva y que
to cardiaco pero al cabo de seis a ocho semanas el también el consumo elevado de cloruro de sodio puede
gasto cardiaco y el volumen sanguíneo retornan a la causar resistencia al efecto diurético e hipotensor de los
normalidad. Se ha encontrado que los diuréticos dis- tiazídicos.
minuyen el tono contráctil del músculo liso vascular,
debido a que revierten el estado de exceso de sodio Al inhibir la reabsorción de Na+ se disminuye la concen-
disponible en la célula muscular (el cual al intercam- tración intracitoplasmática del mismo en la célula tubu-
biarse con calcio aumenta su contenido intracelular lar, esto crea el gradiente electroquímico para aumentar
con posterior aumento del tono vascular), este efecto la absorción por la membrana basolateral de Na+, este
es un poco mas notorio con la torasemida que con efecto se logra, entre otros, por intercambio Ca++– Na+,
los otros inhibidores del C-NKCLC, y al parecer, es el es decir que el calcio sale de la célula tubular hacia el
mismo mecanismo por el cual actúa la hidroclorotia- intersticio, y en últimas, se aumenta la reabsorción de
zida. En general, se puede afirmar que los inhibido- calcio; otros autores han descrito aumento de la entra-
res del C-NKCLC tienen un potencial similar al de la da, por vía paracelular, de calcio desde la luz hasta el Capítulo
hidroclorotiazida para disminuir la tensión arterial
pero su vida media corta es el fenómeno que limita su
uso en pacientes hipertensos no complicados debido a
intersticio. En resumen digamos que los tiazídicos au-
mentan la reabsorción de calcio y por mecanismos no
aclarados aumentan la excreción de magnesio pudiendo
38
que exigiría un régimen posológico complicado. llevar incluso a hipomagnesemia, sobre todo en los an-
DIURÉTICOS
cianos. Debido a que el sitio de acción de los diuréticos
En relación con los estados edematosos, es el edema tiazídicos se ubica posterior a la mácula densa, estos
pulmonar agudo la entidad en la que esta familia de diu- agentes tienen poco efecto sobre la hemodinámica renal,
réticos ofrece los resultados más espectaculares debido pues no alteran el aporte distal de sal y agua que activan
a la rapidez y potencia de su respuesta diurética y al la retroalimentación túbulo-glomerular. Los diuréticos
rápido efecto vasodilatador inicial. El edema del síndro- tiazídicos son también aniones orgánicos, y para lograr
me nefrótico suele ser refractario a los demás diuréticos su mecanismo de acción deben de ser secretados en for-
diferentes a los bloqueantes del C-NKCLC. También se ma semejante a los diuréticos de Asa.
los suele utilizar en el edema cirrótico, edema periférico
de la falla cardiaca, entidad en la cual un metaanáli- De su mecanismo de acción se infiere que las princi-
sis de 2002 (Faris y colaboradores) demostró que estos pales reacciones adversas de los tiazídicos tienen que
agentes disminuyen la mortalidad, la progresión de la ver con alteraciones electrolíticas como hipopotasemia,
falla y mejoran la tolerancia al ejercicio. Otros usos son hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia. La se-
intoxicaciones por medicamentos de eliminación renal, creción de insulina tiene que ver con el flujo de potasio
hipercalcemia al ser combinados con solución salina en las células de los islotes pancreáticos (Ver gráfico
iso o hipertónica. La mayoría de los pacientes con falla 3.), la hipopotasemia inducida por diuréticos tiazídicos
renal aguda reciben una dosis de prueba de diurético puede ser la responsable de la resistencia a la insuli-
de Asa con la idea de convertir la falla de oligúrica a no na asociada a estos agentes, mas aun, se ha observado
oligúrica, pero no hay evidencia de que los diuréticos que la administración de suplementos de potasio o de
tengan algún impacto en la sobrevida y el pronóstico de ahorradores de potasio revierte o previene el efecto hi-
la misma. perglicemiante de los tiazídicos. Estos agentes también
pueden inducir hiperuricemia.
USOS CLINICOS:
b. INHIBIDORES DE LA COOTRANSPORTADORA SODIO CLORO
(NCLC). Los diuréticos de acción en el túbulo contorneado dis-
tal se han usado extensamente en Hipertensión Arte-
El primer grupo de medicamentos que se desarrolló con rial dónde han demostrado un efecto muy importante
efecto de bloqueante del NCLC contenía el radical ben- de disminución, no solo de las cifras de tensión arte-
377
rial sino de disminución de la morbimortalidad del nario, este efecto aparentemente paradójico se ha escla-
paciente hipertenso; al hablar de los diuréticos inhi- recido y es debido a que los tiazídicos inducen aumento
bidores del C-NKCLC se mencionó el mecanismo de en la expresión de canales de agua (acuaporinas) y de
acción antihipertensivo de los diuréticos en relación sodio (ENAC) en las porciones más distales, además al
con el tono contráctil vascular, se ha dicho que el efec- disminuir el volumen intravascular aumentan la reab-
to es potencialmente igual pero con la gran ventaja sorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proxi-
por parte de los tiazídicos de su comodidad posoló- mal disminuyendo su aporte a los segmentos distales
gica, por su vida media larga y efecto sostenido por en los cuales ejerce su acción la hormona antidiuretica.
24 horas, la dosis antihipertensiva eficaz no suele ser
superior a 25 miligramos de hidroclorotiazida o su
equivalente.
4. INHIBIDORES DEL CANAL EPITELIAL DE SODIO (ENAC).
Como se ha dicho, el efecto diuréticos de esta clase
de medicamentos es modesto, y de allí que su uso en Solo el 2-3% del sodio excretado se reabsorbe en el
estados edematosos no sea tan difundido como con túbulo colector, este proceso se logra mediante un
los agentes que actúan en el Asa de Henle, no obs- equilibrio electroquímico complejo en el que intervie-
tante tienen un papel establecido y cada vez con mas nen varios transportadores pero cuya energía motriz
frecuencia se utilizan combinaciones de diuréticos se mantiene gracias a la bomba sodio-potasio ATPasa
de Asa con diuréticos tiazídicos, mezcla que se sue- basolateral que extrae continuamente sodio de la cé-
le denominar bloqueo tubular, el cual incrementa de lula epitelial tubular y promueve el ingreso de sodio
manera notoria la potencia diurética y debe utilizarse desde la luz tubular hacia la célula por la vía del Ca-
con monitoreo cuidadoso del estado hemodinámico, nal Epitelial de Sodio (ENC por sus siglas en inglés);
ante el riesgo de hipovolemia, y monitoreo de los elec- la interacción entre la ATPasa basolateral y el canal
trolitos pues las alteraciones electrolíticas pueden ser de sodio luminal crean, igualmente, el gradiente elec-
graves. troquímico que promueve el egreso de potasio des-
de la célula epitelial del túbulo colector hasta la luz,
Por su efecto de reducir la excreción de calcio, los diuré- siendo este el mecanismo de excreción de potasio dis-
ticos tiazídicos se han utilizado en casos de urolitiasis tal (Gráfico 2.). Las pequeñas variaciones mediadas
o hematuria microscópica por hipercalciuria idiopática en gran medida por la aldosterona, a nivel de estos
con resultados satisfactorios; este efecto es también la mecanismos de reabsorción y secreción distales es la
base para sugerir que sean de eleccion en pacientes an- responsable del ajuste fino de la concentración corpo-
Capítulo cianas con osteoporosis cuando requieran la utilización ral de sodio, potasio y agua. Más adelante se analiza-
38 de un diuretico . En la diabetes insípida nefrogénica los

tiazídicos disminuyen hasta en un 50% el volumen uri-
rá en detalle el efecto de la aldosterona al hablar de
los bloqueantes de su receptor.
DIURÉTICOS
Gráfico 3. MECANISMOS QUE PARTICIPAN EN LA HIPERGLICEMIA INDUCIDA POR TIAZIDAS
378
MECANISMO DE ACCIÓN. bloquea la síntesis y expresión de la ATPasa basola-
teral con lo cual se altera la generación y manteni-
Los dos agentes disponibles capaces de bloquear el ENAC miento del gradiente electroquímico para el sodio y el
son la amilorida y el triamtereno, ellos son cationes orgá- potasio que promueve el movimiento de ambos iones
nicos y deben de ser secretados en el túbulo contorneado de tal manera que el efecto final es similar al de los
proximal por el sistema de la vía transportadora de ca- ahorradores de potasio, pero, en teoría, mas intenso
tiones para alcanzar la luz tubular. El canal de sodio se que con aquellos.
encarga de permitir la entrada de sodio desde la luz al
citoplasma, y este ingreso de sodio genera un lumen ne- Actualmente se conocen 4 agentes bloqueantes de los re-
gativo, el cual promueve el egreso del potasio que ingresa ceptores de aldosterona: Espironolactona, Canrenona,
a la célula por acción de la sodio potasio ATPasa que se Eplerenona, Canrenoato potásico; solamente la Espiro-
ubica en la membrana basolateral. Los ENAC inhiben la nolactona está disponible en la actualidad en Colombia
entrada de sodio a la célula epitelial y la secreción de po- pero la eplerenona está próxima a ser introducida en
tasio, de allí la denominación de ahorradores de potasio el mercado, y al parecer, no tiene las reacciones adver-
que se suele utilizar para referirse a estos agentes, más sas relacionadas con afinidad a otros receptores este-
aun si se tiene en cuenta que en la práctica clínica resulta roideos que se suelen observar con la Espironolactona
mas importante el efecto ahorrador de potasio que el efec- (ver adelante).
to diurético modesto que pueden tener.
Tres son los determinantes de la secreción de aldosterona:
Por su efecto de inhibir la reabsorción de sodio a dife-
1. La integridad del eje Renina – Angiotensina;
rentes niveles, con un consecuente aumento del aporte
de sodio al túbulo colector, los demás diuréticos pueden 2. La concentración plasmática de potasio y
inducir aumento en la secreción de potasio a nivel del
túbulo colector e hipopotasemia, por tanto el escenario 3. La ACTH.
clínico de mayor utilización de estos agentes es como
medida de prevención de hipopotasemia inducida por La aldosterona tiene efectos a otros niveles: se sabe que
diuréticos. el hipotálamo produce aldosterona, y la aldosterona ce-
rebral media el apetito por la sal; la aldosterona blo-
Como es de esperar, la reacción adversa mas peligro- quea la captación de norepinefrina por el miocardio y
sa de los ahorradores de potasio es la hiperpotasemia se ha encontrado que la Espironolactona revierte este
por lo cual su uso está contraindicado en pacientes efecto; otros efectos deletéreos de la aldosterona a nivel
con riesgo de desarrollarla como en falla renal, o que cardiaco son el aumentar la síntesis de factores profi- Capítulo
ya estén utilizando otros ahorradores de potasio o
medicamentos que inhiban el sistema renina angio-
tensina-aldosterona. El uso simultáneo con antiinfla-
brogenicos (TGF-B1) y especies reactivas de oxigeno, fa-
voreciendo la necrosis y fibrosis del miocardio. También
se ha encontrado que el bloqueo de la Aldosterona incre-
38
DIURÉTICOS
matorios no esteroideos también puede llevar a hiper- menta de manera notoria la producción de óxido nítrico
potasemia. en pacientes que ya vienen recibiendo Inhibidores de la
Enzima Convertidora de Angiotensina, y recientes tra-
bajos en mamíferos, nacidos del renovado interés que
han adquirido los esteroides cardiotónicos (ouabaina y
5. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA sustancias afines) dan cuenta del potencial que puede
llegar a tener la aldosterona en el manejo de la intoxica-
La aldosterona es la principal de las hormonas de ac- ción digitálica, un tema que está en investigación activa
ción mineralocorticoide, los mineralocorticoides actúan y que aguardaremos atentamente.
mediante unión a un receptor específico de localización
intracitoplasmática. La unión entre aldosterona y su re- Las reacciones adversas mas prominentes son la hi-
ceptor produce varios efectos en la célula principal del perpotasemia que puede llegar incluso a ser potencial-
túbulo colector: 1. Estimula la expresión de canales de mente fatal, y los efectos relacionados con su afinidad
sodio a nivel de la membrana luminal apical, 2. Esti- por otros receptores esteroideos, teniendo por ejemplo
mula la síntesis de novo de canales de sodio, 3. Esti- accion antiandrogenica dando lugar a ginecomastia,
mula la expresión de sodio potasio ATPasa basolateral, atrofia testicular, hirsutismo, disminución de la libido,
4. Estimula la síntesis de novo de ATPasa, 5. Altera la cambios en la voz e irregularidades menstruales.
permeabilidad de la uniones estrechas intercelulares y
6. Incrementa la producción mitocondrial de ATP. El re- USOS CLINICOS:
sultado final de todos estos efectos combinados es la
reabsorción de sodio y la excreción de potasio a nivel Al igual que los ahorradores de potasio, la Espirono-
tubular. lactona se suele utilizar asociado a un diurético de Asa
o Tiazídico para evitar la hipopotasemia o como tra-
MECANISMO DE ACCION: tamiento en pacientes que ya la han desarrollado. Sin
embargo en la actualidad su indicación en mayor auge
El bloqueo del receptor de Aldosterona ubicado en la y de mayor investigación es en la falla cardiaca, varios
membrana basolateral de las células epiteliales de los estudios han demostrado que la Espironolactona dismi-
túbulos colectores , lleva a la inhibición de la síntesis nuye la mortalidad, revierte la remodelación miocárdica
y expresión del canal de sodio bloqueando la reabsor- y mejora la clase funcional, también se ha popularizado
ción de sodio y la secreción secundaria de potasio, su uso como antiproteinúrico en diversas entidades que
379
cursan con esta alteración, especialmente en la nefro- V1(A) y V2; el antagonismo de V1(A) produce vasodila-
patía diabética y como se anotó anteriormente, se está tación y el antagonismo de V2 produce diuresis acuosa.
estudiando su potencial como prevención o tratamien-
to de la toxicidad digitálica. Recientemente se ha reco- Existen acuaréticos que antagonizan selectivamente el
mendado su utilizacion en pacientes con hipertension receptor V2 de la ADH (Tolvaptan, Lexivaptan, Xatavap-
refractaria, grupo importante de pacientes en los cuales tan) y el Conivaptan antagoniza en forma dual el recep-
el hiperaldosteronismo podria ser un factor importan- tor V1(A) y el V2.
te; a la fecha de preparación de este manuscrito, esta
En un principio se introdujeron al mercado para el tra-
recomendación ya forma parte de las guías europeas en
tamiento de los estados Hiponatremicos asociados al
elmanejo de la hipertensión refractaria y se anticipa que
Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Anti-
estará incluida en el octavo reporte del comité nacional
diuretica (SIADH), posteriormente se ha estudiado su
conjunto para diagnóstico, seguimiento y manejo de la
efecto en el manejo coadyuvante de la falla cardiaca re-
hipertensión arterial.
fractaria y el estado edematoso que la acompaña.
Tanto la Aldosterona como la Epleronona son los únicos
El Conivaptan, por su efecto de inhibición dual de los
diuréticos que no requieren filtración por la membrana
receptores V(1A)/V(2), induce diuresis y mejoría del per-
glomerular ni secreción tubular para llegar a su sitio de
fil hemodinámico, se ha demostrado en estudios clíni-
acción, al cual tienen acceso por la red de capilares pe-
cos que corrige la hiponatremia hipovolémica e hipervo-
ritubulares, además no requieren unión a la albúmina y
lémica y a sido aprobado por la FDA para el tratamiento
estas dos características le confieren el perfil favorable
de la hiponatremia euvolémica, su uso es parenteral
para ser utilizados en el edema de la cirrosis hepática.
exclusivamente.
El Tolvaptan, un antagonista selectivo del receptor V(2),

6. PEPTIDOS NATRIURÉTICOS: ha sido evaluado en extensos estudios clínicos en el tra-
tamiento de la hiponatremia y falla cardiaca congesti-
Los resultados de estudios de intervención con péptidos va, demostrandose que disminuye de manera efectiva el
natriuréticos han arrojado resultados contradictorios y agua corporal total y corrige la hiponatremia. Se espe-
en la actualidad no existe indicación claramente esta- ran para el 2012 los resultados de un estudio grande (n
blecida con niveles aceptables de evidencia para el uso = 4133 pacientes) que definirá su papél en el manejo de
de péptidos natriuréticos; no existen péptidos natriu- la falla cardiaca.
Capítulo réticos en el mercado en nuestro medio y una revisión
Lixivaptan and satavaptan son otros antagonistas se-
38 extensa de estos agentes está fuera del propósito de este

capítulo y el lector interesado podrá encontrar excelen-
tes revisiones sobre el tema en otras fuentes.
lectivos del receptor que está siendo estudiados para el
tratamiento de la hiponatremia.
DIURÉTICOS
Adicionalmente, se están explorando las potencialida-

des de los “vaptanes” en el enlentecimiento del creci-
7. ACUARETICOS miento de los quistes renales en la Enfermedad Renal
Poliquística, una enfermedad caracterizada por expre-
Los acuaréticos o “vaptanes” son medicamentos cuya sión anormalmente alta de AMP cíclico en el tejido re-
caracteristica principal es ejercer un antagonismo no nal, a la cual colabora la ADH.
competitivo en los receptores de la Vasopresina (Hormo-
Aun falta evidencia para determinar el panorama de los
na Antidiuretica (ADH), o Arginina-Vasopresina, AVP),
alcances terapéuticos este grupo de medicamentos, en
se conocen tres tipos de receptores de vasopresina:
el futuro cercano los tendremos disponibles dentro del
• V1(A) que están localizados en las células de músculo arsenal terapéutico.
liso y en el miocardio, su estimulación produce va-
soconstricción, aumento de la precarga e hipertrofia
miocárdica. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO DE LOS ESTADOS
• V1 (B), localizados en la pituitaria anterior y respon-
EDEMATOSOS
sables de la liberación de Hormona Adrenocorticotró-
La piedra angular del manejo de los estados edemato-
pica (ACTH).
sos, contrario a lo que se puede pensar, no radica en el
• V2, localizados en las células del epitelio tubular renal a uso de los diuréticos si no en la adecuada restricción de
nivel de los túbulos conector y colector, su estimulación la ingesta de sodio y agua, en el manejo del estado fisio-
produce retención de agua libre, de ahí el nombre de patológico de base, y finalmente en el uso racional de
Hormona Antidiurética, también se encuentran recep- los diuréticos. No obstante, en la práctica, los agentes
tores V2 en la célula endotelial y su estímulo produce diuréticos son la principal arma de que se dispone para
liberación a la circulación de factor de Von Willebrand, controlar el edema y a menudo el médico se enfrenta a
y es la base del uso de ADH para prevenir o tratar fenó- casos de edema que no responde al abordaje inicial. En
menos hemorrágicos asociados a la uremia. estos casos debe hacerse un análisis metódico y secuen-
cial para descifrar y tratar los mecanismos subyacentes
El antagonismo farmacológico se centra principalmen- al edema refractario; a continuación se presentan las
te, o se ha estudiado básicamente, en los receptores causas y el manejo de los edemas refractarios.
380
CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS DIURETICOS
TRATAMIENTO DE EDEMA REFRACTARIO A
I. Falla del diurético en alcanzar el sitio tubular de acción. DIURÉTICO
A. Biodisponibilidad reducida o retardada. 1. Verificar y reforzar la dieta (restricción hidrosalina, Na+ uri-
nario inferior a 70 mEq /día).
1. Absorción disminuida y/o retardada
2. Si grandes dosis orales del diurético son inefectivas, pasar
a. Falla cardiaca (por edema de la mucosa intestinal) a vía venosa, sobretodo en anasarca.
b. Anasarca (por edema de la mucosa intestinal) 3. Iniciar con bolo de furosemida de 1 – 2 mg/kg, si en 3 – 4
horas no hay respuesta duplicar la dosis, si hay respuesta,
2. Disminución en la secreción del diurético a la luz tubular. así sea modesta, iniciar infusión continua a 1mg/kg/hora.
a. Tasa de filtración Glomerular disminuida. 4. Bloqueo Tubular (adicionar un segundo y a veces tercer
agente -tiazídico, acetazolamida o un ahorrador de pota-
i. Falla renal aguda o Crónica. sio-). En el paciente con hepatopatía es de primera elec-
ción la espironolactona.
ii. Llenado arterial inadecuado.
5. Albúmina 0.25 a 1 gr/Kg/día en una, dos y hasta cuatro
* Insuficiencia Cardiaca Congestiva. dosis. La albúmina se suele administrar con una dosis adi-
cional de diurético.
* Enfermedad Hepática Avanzada.
6. Si las medidas anteriores han fallado se debe considerar
b. Ancianos.
la ultrafiltración en máquina de hemodiálisis.
c. Postrasplante.
3. Disminución en la disponibilidad del diurético en la luz

tubular.
a. Unión del diurético a proteínas filtradas en Sín-

drome Nefrótico.
b. Inhibición competitiva de la unión del diurético

al sitio de acción por exceso de cloro y sodio de
origen dietario en la luz tubular Capítulo
II. Interferencia por otras drogas con el efecto del diuré-

tico. 38
A. Antiinflamatorios No esteroideos.
DIURÉTICOS
B. Captopril.
C. Otros antihipertensivos.
D. Cimetidina.
E. Inhibidores de Calcineurina (Ciclosporina, Tacrolimus)
III. Adaptación del túbulo al uso crónico de diuréticos.
IV. Falla del régimen diurético para bloquear todos los si-
tios mayores de transporte del sodio.
381
KATZUNG, Bertran G.; Clinical pHarmacology. 9ª ed. Capítulo 15. 2004.
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Capítulo
38
DIURÉTICOS
382
Capítulo
39
Aproximación médica al paciente con urolitiasis
383
Capítulo
39
384
Carlos Alberto Buitrago Villa.

Cesar Augusto Restrepo Valencia. Capítulo
COMPOSICION de diferentes cálculos renales
39
L a urolitiasis es una de las complicaciones mas fre-
cuentes del árbol urinario, su incidencia ha tenido
tipo
Frecuencia
(%)

un aumento progresivo en los países occidentales, Calcio 70 – 88
tanto desarrollados como en vías de desarrollo,
- Oxalato de calcio 36 – 70
se considera que este aumento está asociado al desa-
rrollo económico que se acompaña de un aumento del - Fosfato de calcio 6 – 20
contenido proteico en la dieta y del contenido de sal. Los
episodios de urolitiasis son más frecuentes en climas - Mixtos 11 – 31
calientes áridos en contraposición a los ambientes hú-
medos; la relación hombre: mujer es aproximadamente Fosfato amónico de magnesio (estruvita) 6 – 20
2:1 (Estudios animales han mostrado que la testoste- Ácido úrico 6 – 17
rona promueve la formación de cálculos al inhibir la
expresión de osteopontina en tanto que los estrógenos Cistina 0.5 – 3
suprimen este efecto). Se calcula que 12% de los hom-
bres, y 5% de las mujeres presentan por lo menos 1 epi- Misceláneos 1–4
sodio de urolitiasis a la edad de 70 años. La posibilidad
de recurrencia después de un primer episodio a 1 año
es del 15%, a 5 años es del 35-40%, 10 años del 50%, Pero debe tenerse en cuenta que, a diferencia del cuadro
y a lo largo de la vida es del 80%; el pico de incidencia anterior, basado en estadísticas del continente america-
ocurre entre la tercera y cuarta década de la vida y la no, En el mediterraneo y en el medio oriente el 75% de
prevalencia aumenta con la edad, la rata de recurrencia los cálculos son de ácido úrico.
tiende a disminuir con la edad.
Son factores de recurrencia identificados: el Hiperpara-

tiroidismo, Acidosis Tubular Renal, Cistinuria, combi- PATOGENESIS.
nación de alteraciones metabólicas como hipercalciuria
idiopática, oxaluria, uricosuria, hipocitraturia, recien- Se ha descrito en numerosas publicaciones que a la
temente en la china se observó un brote de urolitiasis formación de los cálculos urinarios contribuye la pre-
en niños, incluso con episodios de uropatía obstructiva, sencia de nanobacterias asociada a infección por Heli-
debido a contaminación con melamina de las fórmulas cobacter Pylorii y enfermedad ulcerosa péptica. Las na-
lácteas infantiles. nobacterias son bacterias pequeñas, intracelulares que
385
forman un esqueleto (núcleo de apatita) y constituye el las alteraciones establecidas en el epitelio son la
nido central del 97% de los cálculos urinarios y de las base para la recurrencia de nuevos cálculos.
placas minerales (placa de Randall) en las papilas rena-
les; mayor cristalización y el crecimiento del cálculo son 3. Ausencia de inhibidores de la formación del
influenciados por factores endógenos y dietarios. cálculo. La orina normal contiene inhibidores
de cada una de las fases de la formación del
Se han descrito tres factores básicos que desempeñan al- cálculo (nucleación, crecimiento, agregación,
gún papel fundamental en el desarrollo de urolitiasis. adhesión celular). Los inhibidores se dividen
en inorgánicos y orgánicos (ver adelante), los
inhibidores inorgánicos se conocen hace largo
1. Sobresaturación de la orina con algún soluto. tiempo siendo el mas estudiado y utilizado el ci-
2. Presencia en el micro ambiente del fluido tubular trato. Los inhibidores inorgánicos son fruto de
de condiciones que facilitan la cristalización. activa e intensa investigación, la nefrocalcina es
el más potente inhibidor de la formación de cál-
3. Ausencia de inhibidores de la cristalización. culos de oxalato de calcio, pero no obstante es
necesario aclarar que la mayoría de los pacien-
1. Sobresaturación. Este fenómeno depende a su tes con litiasis no tienen carencia demostrable
vez de: de inhibidores de la cristalización.
a. La carga del soluto. INHIBIDORES URINARIOS DE LA CRISTALIZACION

DE CALCULOS DE OXALATO DE CALCIO
b. La fuerza iónica del elemento presente.
INORGANICOS.
c. El pH urinario. • CITRATO
Tanto el aumento del calcio como del oxalato • MAGNESIO

urinarios facilitan la formación de cristales de • PIROFOSFATO
oxalato de calcio, ante todo en presencia de pH
ORGANICOS.
ácido. Igualmente, los valores urinarios eleva-
dos de ácido úrico favorecen la formación de • NEFROCALCINA
cristales de oxalato de calcio por el fenómeno • PROTEINA DE TAMM HORSFALL
Capítulo de epitaxia, el cual es un concepto derivado de
39 la geología que describe el crecimiento por se- • GLUCOASAMINOGLUCANOS

dimentación de un cristal sobre otro en el que • UROPONTINA (OSTEOPONTINA)
el primero de los cristales determina la orien-
• PROTEINA DE LA MATRIZ DEL CRISTAL (CMP-F1 frag-
tación cristalográfica del segundo (en otras pa-
mento de protrombina).
labras el primero se constituye en el núcleo del
segundo), es decir que la presencia de hiperuri- • PROTEINA RICA EN ÁCIDO URÓNICO (BICUNINA)
cosuria en presencia de cálculos de oxalato de • LITOSTATINA
calcio es un hallazgo perfectamente lógico y no
supone un error de laboratorio.
El pH ácido favorece la formación de cálculos

de calcio y ácido úrico, en tanto que el pH alca- ETIOLOGÍA:
lino favorece la formación de cristales de estru-
vita y de oxalato. Aproximadamente el 75% de los pacientes que forman cal-
culos tienen en sus componentes calcio, principalmente
2. En cuanto a las condiciones que facilitan la cris- en forma de oxalato, y en menor grado fosfato, siendo es-
talización; es importante anotar que la evidencia tos ultimos observados principalmente en pacientes con
sugiere que se requiere una interacción entre las acidosis tubular renal tipo 1 (en los que la orina es per-
células del epitelio renal y los iones o cristales, sistentemente alcalina) e hiperparatiroidismo primario.
interacción dada por las nanobacterias, ante todo En este grupo de pacientes se ha detectado en cerca del
esto se ha descrito con los cristales de oxalato de 50% valores elevados de calcio urinario definiendose hi-
calcio. El cristal inicialmente se forma en la luz percalciuria por una excreción de calcio en orina de 24
tubular por los fenómenos anteriormente descri- horas mayor a 4 mg/kg o una relación de UCa/UCr mayor
tos, luego se internaliza por la citada interacción a 0,3 en muestra espontánea de orina; la hipercalciuria
célula-cristal y eventualmente se adhieren a la puede ser secundaria a hiperparatiroidismo primario o
membrana basal externa del epitelio tubular y, acidemia cronica, pero cuando no hay un factor claro que
una vez fijo, comienza a crecer por agregación de la genere se le da el nombre de idiopatica, la cual puede
nuevos cristales, se mueve a través de un epitelio tener un rasgo hereditario autosomico dominante y puede
erosionado hasta la superficie papilar y forma un subclasificarse en 3 categorías de acuerdo al tipo de alte-
nido para continuar creciendo y formar la piedra ración metabólica que le acompañe.
propiamente dicha, es decir, el cálculo. Estudios
reciente han confirmado esta interacción en la cé- A. Hipercalciuria absortiva: Caracterizada por exce-
lula y el cálculo, y se ha puesto de manifiesto que siva absorcion intestinal de calcio. En condiciones
386
normales solo el 20 % del calcio administrado es los cálculos puros de ácido úrico son raros pero recu-
absorbido por la mucosa intestinal del duodeno y rrentes, el pH urinario menor de 5.5 es el mas común
yeyuno proximal, pero en estos pacientes llega a un e importante factor predisponerte para la formación de
valor cercano al 50-70% (ver capitulo de fisiología cálculos de ácido úrico; en pacientes normo uricosúri-
renal mecanismos de absorción del calcio). En su- cos con cálculos de urato el defecto primario radica en
jetos hipercalciuricos se reproduce el proceso fisio- la excreción tubular de amoniaco y está ligado a estados
lógico normal en el cual, a mayor absorción intesti- de resistencia a la insulina.
nal del calcio, hay mayor eliminación urinaria. Se
presenta incremento por arriba de lo normal en los Hipocitraturia: Definida como excreción de citrato
niveles de calcio sérico postprandial, y aumento en menor de 320 mgs por día en hombres y mujeres; el
la carga filtrada de calcio. La secreción de PTH se citrato en el túbulo forma un complejo soluble con las
encuentra suprimida y sus niveles sérico son bajos sales de calcio que inhibe la formación y propagación
o normales. de cristales, las mujeres excretan mas citrato y tienen
menor riesgo de formar cálculos que los hombres; la
B. Hipercalciuria Reabsorptiva: Por incremento en la acidosis intracelular, dietas acidas (ricas en proteínas
reabsorción ósea. Hay exagerada remodelación osea de origen animal) y la hipopotasemia disminuyen la
con aumento en la liberación de calcio a la circula- excreción urinaria de citrato; frutas tales como na-
ción sintética y supresión en la secreción de Parato- ranjas y toronjas son la principal fuente exógena de
hormona con disminución en la densidad ósea. Se citrato. La terapia de reemplazo hormonal en la meno-
postula que altos niveles de calcitriol, prostaglandi- pausia, si bien aumentan la excreción de calcio, tam-
nas e interleukinas podrian mediar la alta remode- bién aumenta la excreción de citrato y el efecto neto
lación ósea. es el de disminución en la predisposición a formación
de cálculos.
C. Hipercalciuria Renal: Caracterizada por defectuo-
sa reabsorción tubular renal de calcio. El defecto Hiperoxaluria: Definida como excreción de oxalato en
puede dar lugar a aumento compensatorio en la orina mayor de 45 miligramos (0,5 mmol) /1,73 mt2 al
secrecion de PTH con hiperparatiroidismo secun- día; basados en los mecanismos subyacentes se clasi-
dario. La PTH aumenta la síntesis de calcitriol con fica en: primaria y secundaria. Se sospecha que es se-
estimulación en la absorción intestinal de calcio y cundaria cuando la excrecion de oxalato urinario fluc-
en sus niveles postprandiales. tua entre 45 a 90 miligramos (0,5-1 mmol)/1,73 mt2 al
dia, y primaria si los valores son superiores a 90 mili-
Como se puede observar los transtornos que generan Capítulo
gramos (1 mmol).
hipercalciuria dan lugar a mecanismos compensatorios
semejantes con hipercalcemia postprandial y aumento
en la carga filtrada de calcio. Solo los niveles de PTH
Hiperoxaluria primaria: Es un defecto congénito del
metabolismo, autosomico recesivo, generado por defec-
39

sérico ayudan a determinar cual variedad de hipercal- tos en la enzima glioxalato-aminotransferasa requerida
ciura presenta el paciente. para la conversion de glioxalato a glicina. El defecto en-
zimatico genera altos valores de glioxalato, lo cuales son
Formas sindromicas de hipercalciuria son aquellas convertidos a oxalato vía la enzima lactato deshidroge-
en la cuales se aprecia la perdida de otros electrolitos nasa con su posterior excrecion urinaria.
como son la Enfermedad de Dent, síndrome de Bartter,
e hipomagnesemia Familiar con hipercalciurica y nefro- Hiperoxalurias secundarias:
calcinosis (FHHNC).
Hiperoxaluria entérica: Que resulta de aumento en la
Es muy importante deteminar el origen de la hipercal- absorción intestinal de oxalato a causa de enfermedad
ciuria, puesto que dietas bajas en calcio en las varieda- intestinal (Enfermedad de Crohn, derivación ileal) o sín-
des B y C en presencia de valores persistemente eleva- drome de intestino corto, bajo consumo oral de calcio o
dos de calcio urinario dan lugar a un balance de calcio pérdida en la flora intestinal de Oxalobacter formigens,
corporal negativo y osteoporosis. la cual es un cepa bacteriana que degrada el oxalato
a nivel luminal y disminuye su absorción; su adminis-
Las anormalidades metabólicas más frecuentes, des- tración disminuye la secreción urinaria de oxalato en
pués de la hipercalciuria que promueven la formación experimentos animales y con humanos.
de calculos de oxalato de calcio son en orden de frecuen-
cia la Hiperuricosuria, hipocitraturia, e hiperoxaluria. Hiperoxaluria por aumento en la ingesta (glotones
El bajo volumen urinario (menor de 1 litro) y la hipo- de oxalato): Contribuye con un 50% de los cálculos de
magnesiuria son factores que también pueden jugar al- oxalato en personas sanas sin enfermedad gastrointes-
gún papel en la formación de cálculos. tinal y es inversamente proporcional al consumo de cal-
cio. La suplementación de vitamina C puede aumentar
Hiperuricosuria (excreción de ácido úrico mayor a 800 la excreción de oxalato en orina y debe evitarse en pa-
mgs (4,8 mmol) por día en hombres o mayor a 750 mgs cientes con cálculos de oxalato.
(4,5 mmol) por día en mujeres): El ácido úrico es el pro-
ducto final del metabolismo de las purinas, se deriva de Calculos de Cistina: se presentan en la cistinuria, des-
fuentes endógenas, durante el recambio celular, y exó- orden hereditario caracterizado por defectuosa reabsor-
genas; la acidosis metabólica crónica puede aumentar ción tubular renal de los aminoácidos dibasicos Cistina,
el metabolismo proteico y resultar en hiperuricosuria, Lisina, Arginina y Ornitina. Los 3 últimos relativamente
387
solubles en la orina, no así la cistina que se precipita EVALUACIÓN:
formando cálculos de cistina.
Calculos de estruvita: La estruvita es llamada tam- A- METABOLICA

bién triple sal, puesto esta constituida por magnesio,
fosfatos y amonio. Se origina en presencia de bacterias Existe controversia sobre el abordaje a seguir frente a
productoras de ureasa, las cuales degradan la urea a un primer episodio de urolitiasis, algunos consideran
amonio. Tienen la tendencia a formar calculos con apa- que un estudio metabólico en el primer episodio litiá-
riencia de coral o cuerno de ciervo (Staghorn), de ahí sico no es costo-efectivo, sin embargo deben buscarse
que se llamen coraliformes. activamente por una juiciosa evaluación clínica, entida-
des y condiciones como las anteriormente mencionadas
Queda un gran número de casos que no se ajustan a las en la sección de etiología. Si nada de esto está presente
características de los grupos anteriormente descritos y puede ser que el consejo dietario sea todo lo que el pa-
se los denomina no clasificables y en estos casos deben ciente requiera.
considerarse anormalidades anatómicas predisponen-
tes como obstrucción de la unión uretero-pélvica, pelvis Por el contrario, pacientes con fuerte historia fami-
o cálices hidronefróticos, divertículo caliceal, riñón en liar de calculos, múltiples cálculos detectados en la
herradura, ureterocele, reflujo vésico-ureteral, constric- primera consulta o recurrentes, requieren estudio
ción ureteral, ectasia tubular (riñón esponjoso medular) adecuado que debe incluir: uroanálisis, creatinina,
calcio, fósforo sérico, gases arteriales, calcio, fósforo,
Por último digamos que muchas enfermedades cursan ácido úrico, oxalato y citrato en orina de 24 horas con
con litiasis, pero consideradas en conjunto, todas estas el paciente consumiendo su dieta usual. No se reco-
enfermedades explican menos del 10% de los episodios mienda practicar la recoleccion de orina en pacientes
de urolitiasis, las enfermedades y condiciones asocia- hospitalizados, o con obstrucción de la vía urinaria,
das con urolitiasis incluyen: infección urinaria, ni el periodo inmediato posterior
a cirugía de la vía urinaria, un periodo de 2 a 3 meses
• Hiperparatiroidismo primario. posterior a las anormalidades anteriores es lo reco-
• Síndrome Lacteo-alcalino. mendado.
• Intoxicacion por vitamina D
• Sarcoidosis. Niveles de calcio sérico en el limite superior de la nor-
• Inmovilización prolongada. malidad o altos obligan a solicitar valores de PTHintac-
• Ingravidez (como en viajes espaciales prolongados). ta ante la posibilidad de hiperparatiroidismo primario,
Capítulo
• Enfermedad de Crohn. el cual puede cursar con hipofosfatemia.
39 •
•
Derivación (Bypass) yeyuno ileal.
Abuso de laxantes. Si se identifica hipercalciuria puede ser necesario repe-
tir mediciones de calcio en orina de 24 horas con dieta
• Acidosis Tubular Renal.
• Diátesis Gotosa. restringida en calcio, con ayuno nocturno y con carga

• Desórdenes Mieloproliferativos. de calcio. En un estudio de 1995 se encontraron alte-
• Paraplejia o vejiga neurogénica. raciones metabólicas en 96% de pacientes con cálculos
• Riñón esponjoso medular. a repetición. La causa mas frecuente fue hipercalciuria
• Infección urinaria recurrente. (definida como calcio urinario mayor de 200 mg/día)
seguida por hiperuricosuria e hipocitraturia, 33 % de
los pacientes hipercalciúricos eran tipo II, es decir que
ANORMALIDADES METABOLICAS SUBYASCENTES su calcio urinario se normalizaba al restringir la inges-
A LOS CALCULOS DE CALCIO Y SUS ta dietaria del mismo y se benefician de este abordaje
FRECUENCIAS RELATIVAS terapéutico en tanto que los paciente con calciuria renal
FR ECU E N C I A y no clasificable eran la mitad de los pacientes de dicha
ANORMALIDAD SUBYASCENTE
(%) serie y se beneficiarían, probablemente, de un trata-
HIPERCALCIURIA 60 miento con tiazidas (ver adelante).
Absortiva tipo I 12 B- RADIOLOGICA

Absortiva tipo II 17 La radiografia simple de abdomen y urografia intrave-
Renal 2 nosa ayudan en determinar la etiologia de la urolitia-
sis, y si existe compromiso obstructivo de la vía urina-
No Clasificable. 19 ria, puesto que los calculos por oxalato, fosfato cálcico
y estruvita son radioopacos, mientras que los de áci-
HIPERURICOSURIA 36 do urico, cistina e indinavir son radiolucidos. El TAC
HIPOCITRATURIA 30
no contrastado de abdomen ofrece igual rendimiento
DIAGNÓSTICO sin exposición a medios de contraste, y
HIPEROXALURIA 8 es el estudio mas recomendado a la fecha. La ecografía
renal es una alternativa util en mujeres embarazadas, e
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 2 inclusive puede ser transvaginal si se sospechan cálcu-
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I 1
los ureterales bajos.
388
MANEJO su uso. Las ondas de choque de la litotripsia practica- Capítulo
1. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO:

mente pueden lesionar todos los componentes del pa-
renquima renal, y el grado de daño renal es proporcio-
nal al numero de choques, nivel de energia liberado y
39

En general el cuadro clínico de dolor tipo cólico, con tamaño de los riñones.
irradiación en el trayecto del uréter hasta la región in-
guino-perineal, asociado a nauseas, vómito y en ocasio- Las indicaciones para desobstrucción urgente (Catéter
nes a íleo y con hematuria en mas del 90% de los casos “doble J” o nefrostomía) son: Dolor intratable o vómito,
es característico y en la mayoría de los casos no plantea obstrucción con Infección, anuria y obstrucción de alto
retos diagnósticos. El episodio doloroso agudo se ma- grado con riñón solitario o trasplantado.
neja con analgésicos, de ser necesario no deben tenerse
Es frecuente que el paciente solicite opinión sobre venta-
dudas en el uso de opioides además de los antiinflama-
jas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones de la
torios y los espasmolíticos como hioscina o rociverina.
litotripsia por lo cual el profesional debe estar enterado
Hay controversia con el uso de esteroides para desede-
(ver adelante):
matizar la mucosa ureteral y facilitar el avance del cál-
culo, pero la tendencia actual se inclina hacia su uso a
dosis de 0.3 a 0.5 miligramos por kilogramo durante 5
CONTRAINDICACIONES A LA LITOTRIPSIA POR ONDA DE CHOQUE EX-
a 7 días. La amitriptilina relaja también la musculatura TRACORPOREA.
ureteral y ayuda a acelerar la expulsion del calculo.
MEDICAS.
2. MANEJO QUIRURGICO: • Embarazo.
Una revisión a fondo del manejo operatorio de la uroli- • Aneurisma de Aorta o de Arteria Renal.
tiasis está fuera del propósito de este capítulo. De todos
modos es prudente anotar que el manejo intervencio- • Calcificación de Aorta o de Arteria Renal.
nista ha dado un vuelco importante con el advenimiento
de la Litotripsia Extracorpórea por onda de Choque o • Diátesis hemorrágica no corregida.
Láser, adicionalmente el urólogo tiene a su disposición
varios abordajes mínimamente invasivos o percutáneos • Hipertensión severa no corregida.
que complementan a la Litotripsia, pero en los ultimos
• Paciente no apto para Anestesia.
años se ha descrito hipertensión renina dependiente y
disminución de la función renal subsecuente a la practi- • Marcapasos.
ca de litotripsia por lo cual los urólogos han moderado
389
UROLOGICAS. miligramos al día ha demostrado ser efectivo para re-
ducir la recurrencia de los episodios litiásicos; en los
• Gran carga de cálculo. pacientes con cálculos de ácido úrico el allopurinol se
debe utilizar en concordancia con alcalinización urina-
• Anomalía anatómica macroscópica (Riñón en He-
ria la cual se puede lograr con bicarbonato o con citrato
rradura o ectópico).
potásico.
• Estenosis distal al cálculo.
En cuanto al citrato potásico se ha mostrado su utili-
• Movilidad ureteral Alterada. dad en gran parte de los trastornos relacionados con la
formación de cálculos, así son útiles en hipercalciuria,
• Cálices Macroscópicamente distendidos. hipocitraturia, hiperoxaluria y cistinuria entidad en la
cual se requieren dosis elevadas de este medicamento
para lograr un pH urinario de 6,5 o mayor (ver la viñeta
sobre medidas específicas de tratamiento para prevenir
3. MANEJO MEDICAMENTOSO: cálculos recurrentes) e incluso en hiperuricosuria. En
pacientes con calculos cálcicos es importante establecer
Diferentes regímenes terapéuticos se han utilizado en
si son de oxalato o fosfato, puesto que el aumento del pH
profilaxis de urolitiasis a repetición como son: tiazidas,
urinario que genera el citrato puede aumentar la preci-
ortofosfatos, fosfato de celulosa, allopurinol, magnesio
pitacion del fosfato calcico, estando contraindicado su
y citrato. Los estudios han reportado resultados no con-
uso cuando el pH urinario es mayor a 6,5.
cluyentes y, en general, aplicando criterios de evaluación
estrictos se ha podido concluir que ortofosfatos, fosfato Los cálculos de origen infeccioso son de muy difícil
de celulosa y magnesio no ha probado ser eficaces. Los tratamiento en la medida que la infección es imposible
estudios con tiazidas han demostrado resultados con- de erradicar sin la extracción total del cálculo que se
vincentes en cálculos de calcio en tanto que los estudios constituye en reservorio del agente infeccioso; de todos
con allopurinol han demostrado su utilidad en cálculos modos el paciente debe recibir antibiótico terapia de
de ácido úrico. Estudios recientes con citrato potásico manera indefinida para controlar la carga bacteriana, y
han demostrado su utilidad como profiláctico tanto en evitar infecciones sistémicas mientras se planea el o los
cálculos de calcio como de ácido úrico, oxalato y, como procedimientos operatorios más adecuados para cada
es de esperarse, en hipocitraturia. caso en particular.
Capítulo Los estudios con tiazidas se hicieron con dosis elevadas
39 de 50 miligramos diarios, la cual es una dosis que se

sabe tiene una elevada incidencia de efectos colaterales
incluyendo disminución en la excreción de citrato uri-
MEDIDAS GENERALES Y DIETARIAS* PARA PREVENIR LA
FORMACION RECURRENTE DE CALCULOS
nario, en tanto que las dosis usualmente utilizadas en
hipertensión no fueron efectivas en disminuir significa- 1. Incrementar la ingesta de líquidos para mantener
tivamente la excreción urinaria de calcio. Por el contra- el gasto urinario en 2 a 3 litros al día: El mayor
rio un estudio con Indapamida mostró que con 2.5 mi- consumo de líquidos supone un beneficio modesto
ligramos de este agente (la dosis usualmente utilizada y su efecto es a menudo suprimido por cualquier
en hipertensión) fue igualmente efectiva que 50 miligra- aumento modesto en el sodio urinario como resul-
mos de hidroclorotiazida en reducir la hipercalciuria, tado de aumento en la ingesta de sal. El aumento en
con un perfil de seguridad más favorable. Parece ser el consumo de líquidos como medida única no es
entonces que la indapamida es una mejor alternativa suficiente para prevenir la recurrencia en pacientes
que la hidroclorotiazida en el manejo de la recurrencia con hipercalciuria. Algunos líquidos como las bebi-
de cálculos de calcio. das cítricas y la cerveza tienen beneficio adicional.
Los tiazídicos son especialmente útiles en hipercalciu- 2. Disminuir el consumo de proteínas de origen ani-
ria en ayunas (tipo I) o hipercalciuria renal; es cuestio- mal (< 52 gramos al día): reduce la producción de
nable su uso en hipercalciuria absortiva (tipo II) pues ácidos metabólicos, lo que resulta en disminución
el manejo dietario suele ser suficiente. Cuando se usan en la excreción de calcio inducida por ácidos; au-
tiazídicos debe evitarse la hipopotasemia que causa hi- menta la excreción de citrato que forma un comple-
pocitraturia y puede ser útil adicionar citrato potásico jo soluble con calcio; y reduce la supersaturación
(ver adelante). El mecanismo por el cual las tiazidas dis- con respecto al oxalato de calcio y limita la excre-
minuyen la hipercalciuria es a traves de su capacidad de ción de ácido úrico.
inhibir la proteina transportadora de ClNa en el túbulo
contorneado distal, generando un balance negativo de 3. Restringir el consumo de sal (< 50 mmoles/día -3
sodio intracelular, lo cual estimula el contratransporte gramos- de sal): El sodio dietario y su excreción re-
Na/Calcio en la membrana basolateral con disminucion nal está directamente relacionado con la excreción
del calcio intracelular y posterior movilizacion del mis- de calcio urinario.
mo a partir de la luz tubular vía canales selectivos del
calcio 4. Consumo normal de calcio (> o = a 30 mmoles al
día): Las dietas bajas en calcio aumentan la excre-
Cuando la hiperuricosuria es la anormalidad metabóli- ción urinaria de oxalato (puesto que el calcio en el
ca subyacente mayor el tratamiento con allopurinol 300 tubo digestivo quela el oxalato evitando su absor-
390
ción) lo cual resulta en mayor formación de cálcu- • Se debería dar también citrato potásico para aumen-
los, y posiblemente, un balance negativo de calcio tar el pH urinario (alcalinizar) pues lo cálculos de
con remoción del calcio de los depósitos óseos y ácido úrico se precipitan en medio ácido.
descalcificación.
Hiperoxaluria:
5. Disminuir el consumo de oxalato en la dieta: Espi-
naca, ruibarbo, chocolate, nueces, te, remolachas, • No existen drogas específicas para disminuir la ex-
salvado de trigo, fresas y alimentos a base de soya. creción urinaria. Es importante mantener un alto
Una base de datos en la cual se indica el contenido gasto urinario para minimizar los depósitos de oxa-
de oxalatos de diversos alimento esta en: https://re- lato renales. Evitar alimentos altos en oxalato
gepi.bwh.harvard.edu/health/nutrition.html
• Piridoxina (vitamina B6) es una coenzima de la glio-
6. Jugo de arándanos: Disminuye la excreción de oxa- xalato-aminotransferasa, la cual promueve la conver-
lato y fosfato y aumenta la de citrato. sión de glioxalato a glicina en lugar de oxalato redu-
ciendo su producción. Se recomienda iniciar con una
7. Disminuir específicamente el consumo de proteínas dosis de 2 a 5 mg/kg/dia hasta alcanzar una dosis
ricas en metionina en pacientes con cálculos de cis- máxima de 10 a 20 mg/kg/dia. Se recuerda que do-
tina. sis altas de piridoxina pueden dar lugar a neuropatía
sensorial.
8. Disminuir el consumo de Sucrosa, la que incremen-
ta las excreción urinaria de calcio y oxalato. • La solubilidad urinaria del oxalato de calcio puede
ser aumentada por administrar fosfatos neutros, ci-
* Recientemente un reanálisis del estudio DASH (En- trato potásico y oxido de magnesio.
foques Dietéticos Para Reducir la Hipertensión; en
Inglés - Dietary Approaches to Stop Hypertension), • Suplementación de calcio: Si el paciente es normocal-
encontró que los pacientes enrolados en el estudio ciúrico debe administrarse citrato de calcio en do-
y sometidos a esta dieta (alta en frutas y vegetales, sis de entre 250 y 1000 miligramos cuatro veces al
y baja en grasas y proteínas) tenían una incidencia día con el fin de controlar la absorción intestinal del
significativamente menor de episodios de litiasis o oxalato, se recomienda justamente que sea citrato de
de recurrencias de los mismos en los pacientes con calcio por el efecto dual del calcio en el intestino y del
episodios previos al momento de enrolarse en el es- citrato en la luz tubular.
tudio, una descripción detallada de la dieta DASH Capítulo
• Colestiramina: Reduce la absorción intestinal de oxa-
se encuentra en http://www.geosalud.com/Nutricion/
dietadashcomp.htm
lato pero no hay estudios que evalúen la efectividad
de su uso.
39

• Prebióticos (Oxalobacter formigens): reduce la excre-
ción de oxalato en sujetos de experimentación pero
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS PARA PREVENIR CALCULOS no hay estudios clínicos.
RECURRENTES
Hipocitraturia:
Cálculos de calcio:
• Citrato potásico: para aumentar la excreción de ci-
Normocalciuria: trato.
• Administración oral de Citrato potásico. Aumenta el Cálculos asociados a infección (conocidos como cál-
pH urinario y la excreción de citrato en la orina. culos de Estruvita o triple sal (Mg, fosfato y amonio-
fosfato amónico de magnesio)):
Hipercalciuria:
• Tratamiento de la infección (ver texto).
• Diuréticos Tiazídicos. Aumenta la reabsorción tubu-
lar de calcio pero no la absorción de calcio intestinal, • Ácido Acetohidroxámico: un inhibidor de la ureasa,
su efecto se atenúa o pierde después de dos años de disminuye la saturación urinaria de estruvita pero
tratamiento. tiene grandes efectos colaterales que limitan su uso
(trombosis venosa profunda, anemia hemolítica)
• La adición de citrato potásico puede ayudar a evitar
la hipopotasemia inducida por diuréticos, teniendo Cálculos de Cistina:
en cuenta que la hipopotasemia, a su vez, disminuye
la excreción de citrato. • El tratamiento tiene que incluir aumento del gasto
urinario y adecuada alcalinización con citrato potási-
• Fosfato potásico: puede suprimir la síntesis de calcico para mejorar la solubilidad urinaria.
triol y por lo tanto disminuye la absorción de calcio.
• Restricción de proteínas ricas en metionina.
Hiperuricemia e hiperuricosuria:
• Agentes específicos como mercaptopropionilglicina
• Allopurinol: inhibe la síntesis de ácido úrico y dismi- (tiopronina), D-penicilamina y captopril forman com-
nuye su excreción urinaria. plejos solubles con la cistina y evitan su nucleación.
391
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Capítulo
39
392
Capítulo
40
NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA
393
Capítulo
40
394
Carlos G. Musso, MD. pHD. Epidemiología: Capítulo

Médico de planta del Servicio de Nefrología del
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Doctor en Medicina por la Universidad de
Salamanca. España
Entre los 20 y 60 años de edad la obstrucción urinaria
es más frecuente en las mujeres que en los hombres,
40
fundamentalmente como consecuencia de los efectos del
embarazo (acción de la progesterona sobre el peristal-
Introducción: tismo ureteral y obstrucción mecánica de la vía urina-
L
ria por compresión extrínseca por parte del útero) y del
cáncer ginecológico. En niños, su causa más frecuente
a obstrucción del tracto urinario es causa poten- es la obstrucción congénita, en especial la de la unión
cial tanto de insuficiencia renal aguda como cró- urétero-piélica, mientras que en neonatos es la presen-
nica, representando ésta última, en su forma ad- cia de una valva de uretra posterior. Entre los adultos
quirida, entre el 3-5 % de las nefropatías crónicas. jóvenes, particularmente aquellos de género masculino
(hombre/mujer: 3:1), cobra importancia la litiasis renal,
mientras que por encima de los 60 años de edad, esta
Definición: patología se torna más frecuente en los hombres como
consecuencia de la patología prostática: hiperplasia
Se define a la nefropatía obstructiva como el daño prostática benigna y cáncer prostático (Figuras 1 y 2).
funcional y/o parenquimatoso renal secundario a la
obstrucción del tracto urinario en cualquier sector de
su longitud. Cuando dicha obstrucción tiene lugar en
un punto localizado entre la pelvis renal y el extremo
distal de la uretra se la designa como uropatía obs-
tructiva. Asimismo, se entiende por hidronefrosis a
la dilatación de la pelvis y cálices renales proximal
al punto de obstrucción, y que suele provocar con el
paso del tiempo una lesión renal conocida como atro-
fia hidronefrótica. Debe recordarse que dilatación no
es sinónimo de obstrucción, por lo cual se distingue
a la hidronefrosis de la megacaliosis y de la pielec-
tasia, dilataciones no obstructivas calicial y piélica
respectivamente.
395
FIGURA 1 entre el uréter en estado de contracción y de reposo,
resultando de ello una coaptación inefectiva de la pa-
red ureteral, y en consecuencia una peristalsis ureteral
inefectiva. En ocasiones se produce ruptura de los fór-
mices caliciales con la consiguiente formación de uri-
nomas. Por otra parte, dicha presión se transmite ha-
cia los sectores tubulares proximales a la obstrucción
ocasionando una reducción del filtrado glomerular al
contraponerse a la presión neta de filtración glomerular.
En este sentido, debe tenerse presente que el filtrado
glomerular es el resultado de un juego de presiones que
se establecen entre los capilares del ovillo glomerular
y la cápsula de Bowman, donde a favor de la filtración
se encuentran la presión hidrostática del capilar (muy
importante) y la presión oncótica de la cápsula de Bow-
man (mínima), mientras que en su contra se encuentran
la presión oncótica del capilar (considerable) y la pre-
sión hidrostática de la cápsula de Bowman (mínima).
Habitualmente predomina ampliamente la presión hi-
drostática glomerular de quien depende prácticamente
la presión neta de utrafiltración. Lo que ocurre duran-
te una uro-obstrucción completa y bilateral es que au-
menta en forma muy importante la presión hidrostática
FIGURA 2 de la cápsula de Bowman, la cual puede llegar inclu-
so a contra restar a la presión neta de ultrafiltración
y conducir así a una insuficiencia renal obstructiva.
Por otra parte, el aumento de presión intratubular antes
mencionado induce inicialmente la liberación de prosta-
glandinas vasodilatadoras que dilatan la arteriola afe-
rente incrementando el flujo renal en un 40%. (Figura
3).
Capítulo
40 FIGURA 3
Sin embargo, con la prolongación de la obstrucción

se produce vasoconstricción intrarenal con la consi-
Fisiopatología: guiente reducción del flujo sanguíneo glomerular. Este
fenómeno estaría mediado por la liberación de angio-
La obstrucción al flujo urinario puede tener lugar tanto tensina II y tromboxano por parte de las nefronas obs-
dentro de los túbulos renales como en cualquier tramo truidas. Este último fenómeno permite que se evite la
de la vía urinaria (pelvis renal, uréter, vejiga y uretra). perfusión de las nefronas no funcionantes mediante la
Independientemente del punto en que suceda la obstruc- redistribución del flujo hacia aquellas que si lo están.
ción urinaria, a partir de la misma, comienzan a suce- En casos de obstrucciones urinarias severas y pro-
derse una serie de eventos, que de no ser corregidos, longadas, el parénquima renal se reduce a un fino
pueden conducir con el tiempo al daño renal irreversi- anillo de tejido atrófico como consecuencia de la
ble y a la atrofia tubular. A partir de la instalación de apoptosis e isquemia tubular producto de la hipoper-
una obstrucción se produce un aumento de la presión fusión sostenida. También se postula que los túbu-
correspondiente al tramo proximal a la misma, debido los dañados liberan sustancias quimiotácticas que
al efecto de la presión neta de filtración glomerular, la atrae a monocitos y macrófogos, los cuales infiltran
cual lleva a un aumento de la presión intraluminal, que al parénquima renal dañándolo a través de la libera-
acarrea como mecanismo compensador una progresiva ción local de proteasas y radicales libres (Figura 3).
dilatación ureteral (ley de la Lapace), de modo que se Durante una uro-obstrucción puede desencadenarse hi-
reduce así significativamente la diferencia de presión
396
pertensión arterial la cual en un primer momento está gradiente de presión glomérulo-tubular afectándose
en general mediada por la activación del sistema renina- el filtrado glomerular como antes se explicara.
angiotensina-aldosterona (vasocontricción) y a posterio-
ri, en caso de una obstrucción total, se debe en gran 2. Obstrucción crónica parcial (ejemplo clínico: hidro-
medida a una retención hidrosalina (hipervolemia). Asi- nefrosis congénita): Este tipo de obstrucción genera
mismo, la obstrucción urinaria puede conducir a una un incremento del trabajo ureteral que provoca una
disfunción de los sectores nefronales distales (resisten- hipertrofia de su pared, así como una reducción
cia a la aldosterona y a la vasopresina), dificultando la del grosor del parénquima renal, borramiento de
secreción local de potasio y protones, así como redu- la papila, afinamiento de las columnas de Bertin y
ciendo la reabsorción del agua, disfunciones que propi- renomegalia a expensas de dilatación pielocalicial.
cian el desarrollo de hipercaliemia, acidosis metabólica
tipo 1 por defecto de voltaje y diabetes insípida nefro- 3. Obstrucción bilateral aguda (ejemplo clínico: litia-
génica respectivamente. Esta última conduce a la po- sis bilateral). La obstrucción urinaria se sigue de
liuria característica de la uropatía obstructiva parcial. anuria e insuficiencia renal aguda obstructiva.
En el caso de obstrucciones intra-tubulares (ácido úri-
4. Obstrucción bilateral crónica (ejemplo clínico: fi-
co, pigmentos, medicamentos, etc.), a los fenómenos
brosis retroperitoneal). El aumento sostenido de la
fisio-patológicos antes descriptos, se suma el hecho de
presión intraluminal genera una afección papilar
que estas noxas generan además un daño tubular local
que se traduce en alteración de sus funciones dista-
de tipo tóxico-isquémico al propiciar per se la forma-
les: secreción de potasio (hipercaliemia), protones
ción local de radicales libres y de vasoconstricción.
(acidosis metabólica hiperclorémica) y reabsorción
En cuanto a los mecanismos de obstrucción urinaria, de agua (diabetes insípida nefrogénica).
pueden subdividirse en aquellos que son de ubicación in-
tra-renal (intratubular) y aquellos que son de localización
extra-renal. Estos últimos puede subdividirse en aquellos
Manifestaciones clínicas:
de causa intrínseca o extrínseca a la vía urinaria (5,6):
Entre las principales manifestaciones clínicas producto
•Extrínseca o por compresión externa de la vía urinaria
de la obstrucción urinaria encontramos:
-tumores / adenomegalias retroperitoneales (com-
Dolor: Los pacientes portadores de una obstrucción del
promiso ureteral)
tracto urinario pueden exhibir o no dolor. Su presen-
Capítulo
tación clínica depende de su velocidad de instalación
-fibrosis retroperitoneal (compromiso ureteral): aneu-
risma de aorta abdominal, enfermedad de Crohn (aguda o crónica), de su grado (parcial o completa), su
carácter intrínseco o extrínseco y/o de su lateralidad
40
-neoplasia prostática: hiperplasia (compresión de la (unilateral o bilateral). El dolor puede ser intermitente o
uretra prostática), carcinoma (compromiso de los mea- continuo, y su aparición está en general asociada a una
tos ureterales por infiltración del trígono vesical) instalación aguda, la cual lleva a una distensión brusca
de la cápsula renal y/o de la pared ureteral. En este con-
-patología ginecológica: neoplasia, prolapso, endo- texto un dolor a nivel del ángulo costo-vertebral evoca
metrosis una distensión piélica, un dolor en el flanco evoca una
obstrucción a nivel de la unión urétero-piélica, un dolor
-ligadura ureteral quirúrgica inadvertida
en la zona genital a una obstrucción ureteral inferior,
•Intrínseca o inherente a la vía urinaria: un síndrome miccional de frecuencia a una impactación
a nivel uretero-vesical y un dolor supra-púbico a una
a. Intraluminal: calculo urinario (pelvis y/o uré- obstrucción vesical. Este tipo de dolor es diagnóstico
ter), coágulos, necrosis papilar, bola fúngica. diferencial con el embolismo arterial renal agudo.
b. Intra-mural: afección de la musculatura lisa Alteración del ritmo urinario: El ritmo urinario no
ureteral, ya sea de tipo siempre se encuentra alterado e incluso puede oscilar
entre la anuria (obstrucción completa y bilateral) y la
-funcional: mediada por enfermedad (diabe- poliuria (obstrucciones parciales) con incluso la genera-
tes mellitus, parkinson, lesión medular es- ción de polidipsia.
pinal, etc.) o por fármaco (anti-colinérgicos,
levo-dopa) Síntomas de Infección urinaria (a repetición)
-estructural: daño anatómico secundario a Diátesis a la aparición de litiasis renal (secundaria a la

tuberculosis, estrechez ureteral/uretral, neo- alteración del flujo urinario)
plasia
Masa abdominal palpable: globo vesical.
Desde el punto de vista fisiopatológico se describen tres
modelos obstructivos: Síntomas urológicos: Dificultad para iniciar la mic-
ción, chorro miccional débil, sensación de vaciado vesi-
1. Obstrucción ureteral completa (ejemplo clínico: có- cal incompleto, urgencia miccional, goteo post-miccio-
lico renal con impactación de un cálculo a nivel ure- nal, nocturia: necesidad de tener que levantarse por la
teral): la presión intraluminal se eleva, y se altera el noche para orinar.
397
Métodos diagnósticos: • Debe tenerse en cuenta que la uronefrosis puede no
detectarse durante las primeras 72 horas posteriores
Una detallada historia clínica que recabe información a la obstrucción, así como cuando la distensión de la
acerca de antecedentes patológicos (urolitiasis, tu- pelvis renal o ureteral se ve restringida por variacio-
mores, enfermedad ginecológica, etc.), medicaciones nes anatómicas de la pelvis (pelvis intrarenal) o por
prescriptas (anti-colinérgica, etc.), cirugías recientes patología retro-peritoneal respectivamente, o incluso
(cirugía ginecológica), así como la presencia de sínto- cuando la obstrucción urinaria cursa con una mar-
mas sugestivos de nefropatía obstructiva (alteracio- cada caída del filtrado glomerular. Por el contrario,
nes del ritmo urinario, cólico renal, etc.) y un exhaus- existen situaciones en las que se pueden observar
tivo examen físico aportan información de utilidad imágenes de pseudo-obstrucción, que en realidad co-
diagnóstica. rresponden a pelvis extra-renales, quistes parapiéli-
cos, reflujo vesico-ureteral o alto flujo urinario.
Entre los estudios complementarios que contribuyen a
la óptima evaluación de este cuadro encontramos: • Pielografía o Urografía intravenosa: Este estudio
da información anatómica y funcional fundamental-
• Análisis séricos y urinarios: la presencia de valores mente del uréter. Es cada vez menos utilizado debido
de uremia y creatininemia elevados de causa no cla- a su nefrotoxicidad y contraindicación en embaraza-
ra, en el contexto de un sedimento urinario normal das. (Figura 5)
debe hacer siempre descartar la presencia de una
obstrucción del tracto urinario. En general los cua- FIGURA 5
dros urológicos que cursan con microhematuria, po-
seen eritrocitos eumórficos, y carecen de proteinuria,
mientras que cuando cursan con macrohematuria,
ésta suele poseer coágulos y puede acompañarse de
proteinuria. Con respecto a los índices urinarios des-
criptos por Miller et al. éstos suelen seguir un patrón
similar al de la insuficiencia renal pre-renal (sodio
urinario: <20 mmol/l, excreción fraccional de sodio:
<0.5%, osmolaridad urinaria >500 mOsm/l) en los
cuadros urinarios obstructivos agudos (<48 horas de
su instalación), mientras que suelen seguir un patrón
Capítulo similar al de la insuficiencia renal parenquimatosa
40 (sodio urinario: >40 mmol/l, excreción fraccional de

sodio: >1%, osmolaridad urinaria <350 mOsm/l) en
los cuadros urinarios obstructivos crónicos (>48 ho-
ras de su instalación).
• Radiografía directa de abdomen: permite detectar

cálculos radiopacos.
• Ecografía renal y de vejiga: es un estudio seguro, • Su forma retrógrada suele indicarse en pacientes con
costo efectivo y libre de irradiación y uso de medios insuficiencia renal y/o alergia al contrate, siendo rea-
de contraste. Permite una buena evaluación del ta- lizada cistoscópicamente mediante la canulación de
maño y forma de los riñones, así como detectar dila- los meatos ureterales y la inyección de contraste a tra-
tación tanto de la pelvis como de los cálices renales vés de ellos. Esta forma retrógrada permite también
e incluso puede demostrar el adelgazamiento de la tomar muestras citológicas y/o realizar maniobras de
corteza renal (producto de una obstrucción severa y desobstrucción (stent ureteral). Por el contrario, su
prolongada) (Figura 4). forma anterógrada (translumbar) se realiza median-
te la canulación percutánea del riñón e inyección de
FIGURA 4 contraste a través de la misma. (Figura 6 y 7).
398
FIGURA 6 FIGURA 8
• Renografía radio-isotópica: aporta información

funcional respecto de la perfusión de cada riñón y su
habilidad para captar y excretar el trazador. Si bien
evita el uso de contraste iodado, implica cierto grado
de irradiación. (Figura 9)
FIGURA 9
FIGURA 7
Capítulo
40
• Resonancia magnética: por no utilizar radiación es
un método de suma utilidad en niños, mujeres em-
barazadas, y por no emplear iodo (nefrotóxico) es un
método de gran utilidad en pacientes que cursan fra-
caso renal agudo y en trasplantados renales. Debi-
do a la asociación relatada entre el uso de gadolinio,
sobre todo el gadodiamide,y el desarrollo de fibrosis
sistémica nefrogénica, se recomienda no utilizar di-
cho contraste cuando el filtrado glomerular es infe-
rior a 30 ml/min/1.73 m² (Figura 10)
FIGURA 10
• Tomografía computada: su forma no contrastada

es el método ideal para detectar la presencia de un
cálculo, incluso aquellos que son radiolúcidos: ácido
úrico (a excepción de los cálculos asociados a drogas
como los inhibidores de la proteasa). Además este
estudio muestra el estado en que se encuentran las
estructuras adyacentes al riñón, facilitando el diag-
nóstico de factores extrínsecos de comprensión de la
vía urinaria (Figura 8)
• Estudios urodinámicos (cístometría, perfil uretral,
etc.) permiten interpretar la causa de uro-obstruccio-
nes infravesicales.
399
Tratamiento: prapúbica. Pero si su causa es una patología prostática,
su resolución a largo plazo será la cirugía prostática
convencional, resección transuretral o ablación por la-
Una vez hecho el diagnóstico de obstrucción urinaria la
ser. Si el mecanismo obstructivo es a nivel de la uretra
estrategia terapéutica consiste en proceder a su pronta
peneana secundario a estenosis, éstas podrán ser trata-
resolución, seguida, de ser posible, del tratamiento de-
das por uretrotomía interna o dilatación.
finitivo del problema. Una desobstrucción se torna ur-
gente si el paciente posee alterada la función renal por Desobstrucción Urinaria: fisiopatología y conse-
dicha razón, o si está cursando concomitantemente una cuencias: Datos obtenidos de modelos animales e in-
urosepsis. formación procedente de la práctica clínica, sugieren
que la resolución de una obstrucción completa antes
Por otra parte, en trabajos de investigación han do-
de 8 -14 semanas de su instalación puede lograr una
cumentado que los inhibidores de la enzima conver-
recuperación total del filtrado glomerular. Por el con-
tidora de angiotensina mejoran la fibrosis intersti-
trario, una resolución más tardía puede significar
cial que acompaña al daño parenquimatoso renal en
una recuperación parcial o nula de la función renal,
modelos animales de uropatía obstructiva crónica.
dependiendo del tiempo de evolución, la edad del pa-
Una obstrucción intra-tubular se trata forzando diure-
ciente y el grado de deterioro de la función renal pre-
sis alcalina, es decir mediante el suministro de volumen
vio a la obstrucción.
hidrosalino, bicarbonato y furosemida intravenosa a fin
de incrementar el flujo urinario y propiciar la desobs- Tras la resolución de una obstrucción urinaria bilate-
trucción intratubular. ral o una obstrucción unilateral en un paciente ,con un
solo riñón, se da una situación en la cual se encuen-
Formas de desobstrucción urinaria alta son: colocación
tran: niveles séricos elevados de los factores atriales,
de catéter doble jota, nefrostomía o ureterostomía per-cu-
resistencia tubular a la vasopresina (reducción en la
tánea. Ante una obstrucción bilateral, se tiende siempre a
expresión de los canales de acuaporina 2 en los túbu-
desobstruir primero el riñón de mejor aspecto anatómico,
los colectores y compromiso de la tonicidad medular),
por su mayor chance de recuperación post-obstructiva.
disminución de la capacidad de reabsorción tubular de
La litiasis renal es la causa más frecuente de obstruc-
sodio y urea, así como la presencia de una vía urinaria
ción ureteral unilateral. Noventa por ciento de los cál-
repentinamente libre, razón por lo cual comienza a no-
culos renales de tamaño menor de 5 mm pasan por
tarse el efecto diurético osmótico de la urea y el sodio
la vía urinaria espontáneamente. La persistencia de la
no reabsorbidos, lo cual incrementa la diuresis, provo-
obstrucción y/o la presencia de un cálculo responsable
Capítulo cando finalmente depleción de potasio, calcio, magnesio
de un dolor persistente o de infecciones urinarias a re-
40 petición, puede ser resuelta quirúrgicamente o por ins-

trumentación endoscópica de la vía urinaria. Entre las
opciones terapéuticas se encuentran: colocación cistos-
y fósforo, exponiendo al paciente al riesgo de sufrir una
severa descompensación hidroelectrolítica de no ser es-
tas pérdidas adecuadamente monitoreadas y tratadas.
En general, este cuadro, conocido como poliuria post-
cópica de stent ureteral, litotripsia extracorpórea, frag-

desobstructiva, suele autolimitarse en tres días y no se
mentación del cálculo por ureteroscopía o nefrostomía,
extiende más allá de una semana.
Los mecanismos obstructivos intra-murales o por
compresión extrínseca, no solucionable mediante su
remoción, pueden ser resueltos mediante la colocación
de stent intra-ureteral o si esto fracasa por nefrostomía. Conclusión:
Cuando la obstrucción se debe a un factor vesical este
puede resolverse mediante medicamentos que modulen La uropatía obstructiva es un mecanismo de insuficien-
la actividad del detrusor o del esfínter uretral, sonda- cia renal, que dada su relativa simplicidad para ser
je intermitente, ileovesicostomía dependiendo de cada resuelto, amerita ser tenido siempre en cuenta entre los
caso. diagnósticos diferenciales del fracaso renal.
Una obstrucción infra-vesical puede resolverse aguda- Agradecimientos: al Dr Cesar Augusto Restrepo Va-
mente con una sonda vesical. De no poder ésta colo- lencia por la imágenes que gentilmente brindara a fin
carse, se puede proceder a realizar una cistostomía su- de ilustrar este capítulo.
400
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Capítulo
40
401
Capítulo
40
402
Capítulo
41
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
403
Capítulo
41
404
Carlos Alberto Buitrago V. colonización; en este caso las bacterias ascienden por
Capítulo
la biopelícula que se forma entre la sonda y las paredes
Introducción:
de la uretra y esto lleva a aparición de bacteriuria en 3
a 4 semanas, es por esto que cuando hay sonda vesical 41
L
a permanencia el cambio de sonda debe hacerse cada 3

as infecciones del tracto urinario (ITU) están den- semanas.
tro de las enfermedades infecciosas mas preva-
lentes, y la carga económica que representan a los La diseminación hematógena es relativamente infre-
sistemas de salud mundial es elevada. En países cuente y limitada a ciertos gérmenes como Estafilococo
con registro estadístico adecuado se ha encontrado que Aureus, Especies (spp) de Candida, Salmonella y Mi-
en 150 millones de habitantes la ITU es responsable de cobacterium tuberculosis, siendo un fenómeno propio
mas 7 de millones de consultas anuales (dos millones aunque no exclusivo de pacientes con algún grado de
de ellas por cistitis) y aproximadamente 100000 hospi- inmunosupresión o compromiso sistémico grave.
talizaciones. En ese mismo grupo poblacional 15% de
La capacidad de un microorganismo dado de producir
las prescripciones de antibióticos dispensados fueron
infección urinaria (virulencia o patogenicidad) depende
para el manejo de infecciones de vías urinarias, con un
de si este está equipado o no con mecanismos especiali-
costo estimado de 1.6 billones de dólares.
zados que le permiten el ascenso desde el área perineal
o periuretral, como por ejemplo diferentes tipos de “Pi-
lli” o fimbrias; en este mismo orden de ideas debe tener-
Patogénesis de la ITU: se en cuenta entonces que algunos microorganismos no
tienen tal capacidad y cuanto mas comprometidos están
Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urina- los factores de defensa natural del huésped (obstrucción
rio por tres mecanismos básicos: ascendente por gér- o cateterismo), menores son los factores de virulencia
menes del tracto digestivo bajo, hematógena y linfática, requeridos por el microorganismo para producir infec-
de estas la mas común es la vía ascendente y explica ción.
porqué es mas frecuente en la mujeres y porque la ins-
En ausencia de anormalidades de la vía urinaria o de al-
trumentación de la vía urinaria es un factor de riesgo.
teraciones en los mecanismos de inmunidad natural se
En los pacientes con cateterismo se ha encontrado que han identificado como factores de riesgo predisponentes
un único episodio de cateterismo resulta en infección la presencia de atrofia vaginal y el estado “no secretor”
en el 1 a 2% de casos, pero una sonda a permanencia de antígenos del grupo sanguíneo (grupo sanguíneo O),
resulta en bacteriuria en el 100% de casos a los 3 o 4 es decir la no presencia de dichos antígenos en los lí-
días, y un sistema cerrado retarda pero no previene la quidos corporales como el sudor, la saliva o el líquido
peritoneal.
405
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y DATOS MICROBIOLOGICOS. Categoría Descripción
Características
clínicas
Laboratorio
Infección Disuria, urgencia,

Desde la década de los 60 y hasta hace poco se aceptó
aguda no frecuencia, dolor ≥ 10 leuc/
como requisito para la definición de infección urinaria complicada suprapúbico, au- ml.
la presencia de “bacteriuria significativa” que estaba 1
en mujeres, sencia de síntomas
dada por la presencia en la orina de 105 unidades for- cistitis en urinarios en las 4 ≥ 10³ ufc/ml
madores de colonias por mililitro de orina(ufc/ml); este mujeres. semanas previas
concepto se adoptó de la definición de bacteriuria en Fiebre, escalofrío,
mujeres gestantes, pero recientemente se ha hecho claro dolor en el flanco;
que no hay un número fijo de bacterias que deba ser exclusión de otros
Pielonefritis ≥ 10 leuc/
aplicado a todo tipo de infecciones independiente de las diagnósticos; au-
Aguda no ml.
2 sencia de historia
circunstancias. Para efectos prácticos en la actualidad Complica-
o evidencia clínica
los siguientes recuentos bacterianos se consideran re- da ≥ 10 4 ufc/ml
de anormalidades
levantes: urológicas (eco re-
nal o radiografia)
• ≥ 10³ ufc/ml de uropatógenos en una muestra de la
≥ 10 leuc./
mitad de la corriente urinaria en cistitis aguda no ml.
complicada. Cualquier combi-
nación de síntomas
≥ 105 ufc/ml
• ≥ 104 ufc/ml de uropatógenos en pielonefritis aguda de las categoría 1 y
Infección en mujeres
2 anteriores; uno o
no complicada en mujeres. 3 urinaria
mas factores aso- ≥ 10 4 ufc/ml
complicada
ciados con infec- en hombres
• ≥ 105 ufc/ml de uropatógenos en una mujer o ≥
ción complicada o en mu-
104 en un hombre (o mujer con sonda) en infección (ver mas adelante)
urinaria complicada. jeres con
sonda
Aun prevalece hoy día el concepto según el cual, cual- ≥ 10 leuc./
quier número de colonias, aislado en una muestra de ml.
orina obtenida mediante punción suprapúbica, es rele- ≥ 10 4 ufc/ml
vante. Se diagnostica bacteriuria asintomática cuando Bacteriuria
Ausencia de sínto- en 2 mues-
se obtienen dos cultivos, con 24 horas de diferencia, de 4 Asintomá-
mas urinarios tras con 24
tica
Capítulo la misma cepa o especie bacteriana, con un conteo ≥ 105 horas de di-
41 ufc/ml de uropatógenos.
En la práctica diaria el diagnóstico de infección está ba-

ferencia
sado en la presencia de síntomas y signos, alteraciones Por lo menos 3

de laboratorio en el uroanálisis o en la secreción prostá- episodios de infec-

tica y evidencia de microorganismos en la orina demos- ción no complicada
Infección
documentada por
tradas por cultivo u otro test. Recurrente
cultivo en el último
5 (profilaxis <10³ ufc/ml
año, aplica solo a
a nt i m i c r o -
mujeres, ausencia
biana)
de anomalía es-
CLASIFICACION DE LA INFECCIONES URINARIAS tructural o funcio-
nal
De acuerdo a las manifestaciones clínicas predominan-
tes se dividen en:
• Infección urinaria baja no complicada (cistitis) INFECCION DEL TRACTO URINARIO AGUDA NO COMPLICADA
EN ADULTOS
• Pielonefritis no complicada.
• Infección urinaria complicada con o sin pielonefritis Definición:
• Urosepsis Este termino engloba los episodios de cistitis aguda y

pielonefritis aguda en individuos por demás sanos, es
• Uretritis decir sin anormalidades renales o de las vías urinarias
y sin comorbilidades.
• Infección genital masculina (prostatits, epididimitis
y orquitis) Espectro Etiológico:
Y se aplican los criterios diagnósticos adoptados por El espectro etiológico es similar para las infecciones
la Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas bajas y altas y la Escherichia Coli es el agente causal
(IDSA por su siglas en inglés) y la Sociedad Europea de en el 70 – 95% de casos y Estafilococo Saprofiticus en
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESC- 5 – 10%. Otras enterobacterias son aisladas de manera
MID por su siglas en inglés). (Ver tabla 1 a continuación) ocasional y su presencia siempre hace sospechar co-
morbilidad.
406
Cistitis Aguda no complicada en mujer premenopáusica no Diagnóstico por laboratorio:
embarazada: Se lleva a cabo por uroanálisis con tira reactiva asocia-
DIAGNÓSTICO Clínico: do a un análisis microscópico juicioso. De realizarse
cultivo, y un conteo de mas de 104 UFC/ml es considera-
La sintomatología urinaria baja (disuria, frecuencia y do como indicativo de bacteriuria clínicamente relevan-
urgencia) tiene una alta aproximación diagnóstica y te. Se recomienda realizar estudios imagenológicos del
debe estar asociada a ausencia de flujo vaginal o irri- tracto urinario superior para descartar obstrucción o
tación y a cualquier otro factor de riesgo para infección cálculos, estudios adicionales como TAC, RMN o reno-
complicada. grama estático con Ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
están indicados si el paciente permanece febril luego de
Diagnóstico por laboratorio: El uroanálisis con tira 72 horas de tratamiento.
reactiva es una alternativa razonable, siempre correla-
cionado con los hallazgos clínicos. El urocultivo está Tratamiento:
indicado en: 1. Sospecha de pielonefritis aguda, 2. Sín-
tomas que no resuelven o recurren en 2 a 4 semanas Los principios que guían el tratamiento de primera inten-
después de completar el tratamiento, 3. Mujer con sín- ción en la cistitis aguda no complicada son los mismos
tomas atípicos y un recuento de colonias de mas de 103 para el manejo de la pielonefritis no complicada, la dife-
UFC/ml es microbiológicamente diagnóstico. Una pa- rencia radica básicamente en la duración del tratamiento,
ciente que reúne criterios para practicarse urocultivo es en casos leves y moderados un curso de 10 a 14 días es
igualmente tributaria a estudios complementarios para suficiente, pero en los casos complicados se requiere te-
infección urinaria complicada. rapia por 21 días . Si los índices de resistencia locales de
la E. Coli son inferiores al 10%, una flouroquinolona es
Tratamiento: la alternativa de primera elección recomendada. En paí-
ses donde se dispone de cefalosporinas orales de tercera
La elección del régimen antibiótico de primera in- generación (cefixime, cefpodoxime, ceftibufen), estas pue-
tención debe ser guiada por el espectro regional de den ser una alternativa aunque no hay evidencia de nivel 1
uropatógenos y su susceptibilidad, eficacia, tolera- para sustentar su adopción como tratamiento eficaz. Por
bilidad, efectos adversos, costo y disponibilidad. De los altos índices de resistencia reportados en nuestro me-
acuerdo a los anteriores principios, en nuestro medio, dio el trimetroprim/sulfametoxazol no es una alternativa
las cefalosporinas de primera y segunda generación adecuada en tratamiento empírico y menos aun para ma-
son una alternativa razonable de manejo, al lado de nejo de pielonefritis aguda. Capítulo
las quinolonas de tercera generación, nitrofurantoína
y cada vez merece mas consideración el tratamiento
con fosfomicina trometamol. La duración del trata-
En los casos severos de pielonefritis usualmente el pa-
ciente no está en condiciones de tolerar medicamentos
41
miento es materia de discusión pero los tratamientos orales y debe ser tratados inicialmente con antibióticos

cortos de tres a cinco días han demostrado ser efecti- parenterales:
vos en estudios multicéntricos
• Una quinolona, si la resistencia en la comunidad es
Seguimiento: inferior al 20%.
El uroanálisis rutinario de control no está indicado • Una cefalosporina de tercera generación en comuni-
por no ser costo-efectivo, como se anotó anteriormente, dades en las que la presencia de E. Coli productoras
cualquier indicio de evolución no satisfactoria es indica- de betalactamasas de espectro extendido (ESBL por
ción de urocultivo, y tratamiento guiado según el resul- su siglas en inglés) sea inferior al 10%.
tado de este.
• Una aminopenicilina mas un inhibidor de la betalac-
tamasas, si hay un germen Gram positivo conocido y
susceptible.
Pielonefritis Aguda no complicada en mujer premenopáusi-
• Un amiglucosido o carbapenem en comunidades
ca no embarazada: con E Coli resitente a quinolonas y/o productoras de
Diagnóstico clínico. ESBL de espectro extendido superior al 10%.
La presencia de dolor en flanco o sensibilidad en el án- La hospitalización está indicada si no se pueden descar-
gulo costovertebral, nausea, vómito y fiebre sugieren el tar factores que compliquen el caso por procedimien-
diagnóstico, aunque puede suceder en ausencia de sin- tos diagnósticos o si el paciente tiene clínica de sepsis;
tomatología baja. luego de la mejoría el paciente puede cambiarse a un
régimen oral para completar dos semanas. (ver fig. 1)
407
Fig 1: Manejo clínico de pielonefritis aguda
Capítulo
41
INFECCION RECURRENTE NO COMPLICADA EN MUJERES En este escenario cobra importancia el tema de la pre-
vención y diferentes opciones pueden ser recomendadas
Diagnóstico: al paciente.
La infección recurrente es frecuente en mujeres jóvenes 1. Profilaxis antimicrobiana: La profilaxis con anti-
aun con el árbol urinario anatómicamente normal, en bióticos solo se intentará luego de que otras medidas
estos casos no está recomendado el uso rutinario de no farmacológicas han fallado y se recomendará a
imagenología y si es recomendable el urocultivo con pacientes seleccionadas, bien informadas. Antes de
antibiograma para confirmar el diagnóstico y guiar el iniciar profilaxis antimicrobiana, debe erradicarse
tratamiento. una infección preexistente confirmándola con culti-
vo tomado una a dos semanas luego de terminado
408
el tratamiento. La profilaxis antimicrobiana puede ha sido efectivo para prevenir vaginosis bacteriana
ser continua o post coital y la elección del antibióti- usado de una a tres veces por semana, y merecería
co depende de los patrones de susceptibilidad local ser evaluado en el contexto de IVU puesto que la
y el perfil de reacciones adversas o alérgicas. vaginosis bacteriana es un factor de riesgo demos-
trado para infección urinaria a repetición.
Los esquemas recomendados y las incidencias de in-
fecciones esperadas con cada régimen se presentan a 4. Arándano (Cranberry): Un pequeño número de es-
continuación: tudios débiles han brindado un aceptable nivel de
evidencia sobre su utilidad para disminuir el nú-
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA CONTINUA mero de recurrencia de infección baja en mujeres,
para efectos prácticos la dosis recomendada es el
equivalente a 36 mg/día de proantocianidina A, su
compuesto activo. Su mecanismo de acción podría
INFECCIONES ser a través de la generación de polifenoles antioxi-
REGIMEN ESPERADAS dantes mejorando el sistema inmunológico, ó por
POR AÑO
componentes del fruto del arándano (baya) que pue-
TMT/SULFA 40/200 UNA VEZ AL DIA 0 – 0.2
den inhibir la adhesión de bacterias a la vejiga y
TMT/SULFA 40/200 3 VECES/SEM 0.1 uretra.
NITROFURANTOINA 50 MG/D 0 – 0.6
NITROFURANTOINA 100 MG/D 0 – 0.7
CEFACLOR 250 MG 6D 0.0
CEFALEXINA 125 MG/D 0.1 INFECCION URINARIA EN LA GESTACION
CEFALEXINA 250 MG/D 0.2
La infección del tracto urinario y la bacteriuria son fre-
NORFLOXACINA 200 MG/D 0.0
cuentes durante la gestación, el 20 a 40% de las ges-
CIPROFLOXACINA 125 MG/D 0.0
tantes con bacteruria asintomática desarrollan pielo-
FOSFOMICINA 3 GR CADA 10 DIAS 0.14
nefritis. La bacteriuria en este grupo poblacional está
definida por la presencia en dos especímenes consecuti-
vos de orina espontánea de ≥ 105 UFC/ml de un germen
PROFILAXIS POST COITAL de la misma especie, o igual cantidad de UFC de un
uropatógeno, en una única muestra obtenida por cate-
INFECCIONES terismo. Capítulo
REGIMEN
TMT/SULFA 40/200
ESPERADAS
POR AÑO
0.03
Todas las gestantes deben ser evaluadas en busca de
bacteriuria durante el primer trimestre, y toda bacte-
41
TMT/SULFA 80/400 0.00
riuria debe ser erradicada con antimicrobianos dado el

riesgo elevado de pielonefritis y su asociación con abor-
NITROFURANTOINA 50 0 100 MG 0.10
to espontáneo. Los agentes recomendados son nitro-
CEFALEXINA 250 MG 0.03
furantoína, amoxicilina, amoxicilina mas clavulanato,
NORFLOXACINA 200 MG 0.00
cefalexina y trimetroprim/sulfa (debe recordarse que el
OFLOXACINA 100 MG 0.06
trimetroprim está contraindicado en el primer trimes-
CIPROFLOXACINA 125 MG 0.00 tre y el sulfametoxazol en el tercero) los cursos cortos
son lo recomendado en la literatura para el manejo de
la bacteriuria y la cistitis. El seguimiento mediante cul-
2. Profilaxis inmunoactiva: Existe documentación tivo es recomendable y debe considerarse la profilaxis
suficiente en series bien conducidas, con selección postcoital si hay historia de infecciones frecuentes antes
aleatoria, que demuestra que OM 89 (UROVAXOM de la gestación. Los casos de pielonefritis pueden tra-
®), un extracto de E Coli estimulante del sistema in- tarse ambulatoriamente si los síntomas son leves y hay
munológico es superior al placebo, por ello es reco- oportunidad de seguimiento estrecho, los antibióticos
mendable para profilaxis de infección recurrente no recomendados son ceftriaxona, aztreonam, piperacilina
complicada; en otros grupos de pacientes su efica- tazobactam, cefepime, imipenen. Si se sospecha infec-
cia no ha sido demostrada. Existen otros inmunoes- ción complicada debe evaluarse con ecografía o Reso-
timulantes que aun no tiene nivel de evidencia su- nancia Magnética Nuclear para evitar riesgo de radia-
ficiente y no pueden ser recomendados hasta tanto ción al feto.
no hayan publicaciones confiables que lo respalden.
3. Probióticos (complemento alimenticio a base

de microorganismos vivos y vitales que produce INFECCION DE TRACTO URINARIO EN MUJERES
efectos beneficiosos sobre el organismo animal): POSTMENOPAUSICAS.
Hay varios productos comerciales en otros países,
hasta la fecha su uso se considera anecdótico y con Las mujeres postmenopáusicas tienen varios factores de
bajo nivel de evidencia, por ello no se puede reco- riesgo de presentar infección urinaria como son el ca-
mendar su uso universal. Merece mención aparte el teterismo frecuente, el deterioro funcional en general, la
uso de probióticos intravaginales con Lactobacillus presencia de vaginitis atrófica, incontinencia, cistocele y
rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14, que residuo post miccional, tener antecedente de infecciones
409
urinarias antes de la menopausia, estado ‘no secretor’ LA PRESENCIA DE PIURIA EN AUSENCIA DE SIN-
de antígenos del grupo sanguíneo. TOMATOLOGIA CLINICA EN UNA PERSONA CON
BACTERIURIA NO DEBE SER INTERPRETADA
Debe tenerse en cuenta que los síntomas genitourinario COMO UNA INFECCIÓN SINTOMÁTICA O COMO
no necesariamente corresponden a infección del tracto UNA INDICACION PARA TERAPIA ANTIMICROBIA-
urinario, y al contrario, la presencia de infección uri- NA.
naria puede dar sintomatología sistémica. Tanto la his-
toria clínica, como el examen físico, el uroanálisis y el La búsqueda activa y el tratamiento de la bacteriuria
cultivo deben ser tenidos en cuenta para elaborar un asintomática está indicada en mujeres embarazadas y
diagnóstico fidedigno. previamente a procedimientos invasivos del árbol uri-
nario para los cuales exista riesgo de sangrado muco-
Las opciones de tratamiento son similares a las reco- so. Por el contario no se recomienda búsqueda activa
mendadas en mujeres premenopáusicas en cuanto a de bacteriuria ni tratamiento en: 1. Mujeres premeno-
los agentes antimicrobianos recomendados, no así en páusicas no gestantes, 2. Mujeres postmenopáusicas,
cuanto a la duración del tratamiento, pues en este grupo 3. Mujeres con diabetes, 4. Hombres sanos, 5. Sujetos
etáreo se recomiendan ciclos de tratamiento de mayor institucionalizados (como ancianato o casas de retiro),
duración. La bacteriuria asintomática en mujeres an- 6. Pacientes con sonda a permanencia, 7. Paciente con
cianas NO DEBE SER TRATADA CON ANTIBIOTICOS, es nefrostomía o con catéteres “doble J”, 8. Paciente con
recomendable el uso de estrógenos especialmente tópi- lesión de médula espinal y 9. Pacientes con candiduria.
cos para prevención de infecciones recurrentes, pero su
efectividad no ha sido demostrada, lo mismo se puede En pacientes neutropénicos no se puede hacer una reco-
decir de la profilaxis inmunoactiva y el arándano. Si mendación universal a favor o en contra de la búsqueda
hay factores urológicos que complican la infección debe activa o del tratamiento de la bacteriuria y debe indivi-
hacerse profilaxis como se recomendó antes. dualizarse cada caso.
INFECCION AGUDA NO COMPLICADA EN HOMBRES JOVENES INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA POR DESÓRDENES
UROLÓGICOS.
Es muy infrecuente la presencia de infección en hombres
entre 15 y 50 años, el tratamiento debe hacerse por míni- Una infección del tracto urinario complicada es aquella
Capítulo
mo 7 días y siempre debe hacerse una evaluación completa que está asociada a una condición, bien sea estructural
del tracto urinario buscando anormalidades anatómicas o funcional del árbol genitourinario , o la presencia de
41 o cálculos, una ecografia renal y una pielografía intrave-
nosa suelen ser suficientes, pero en ocasiones es necesario
una condición subyacente que interfieren con los meca-
nismos de defensa del huésped, con incremento subse-
profundizar el estudio con valoración mediante medicina cuente en el riesgo de adquirir una infección o de que se
nuclear, tomografía computada con reconstrucción digital presente una falla terapéutica.
(UROTAC), o resonancia magnética.
DIAGNÓSTICO.
La mayoría de los hombres con infección del tracto uri-
nario y fiebre tienen infección prostática concomitante Dos criterios son mandatarios para diagnosticar infec-
lo cual puede ser demostrado por elevación transitoria ción complicada del tracto urinario: un cultivo positivo
del antígeno específico de la próstata y en este caso el y uno o mas de los siguientes factores:
tratamiento debe durar mínimo dos semanas.
FACTORES QUE SUGIEREN INFECCIÓN COMPLICADA.
FACTORES QUE SUGIEREN INFECCIÓN
BACTERIURIA ASINTOMATICA COMPLICADA.
Presencia de sondas, tutores o catéteres “doble j” en el árbol
Diagnóstico: urinario, o uso de cateterismo intermitente.
Residuo postmiccional mayor de 100 cc.
• Se establece diagnóstico de Bacteriuria en las si- Uropatía obstructiva de cualquier origen (próstata, vejiga neu-
guientes situaciones o circunstancias: rogénica, cálculo o tumor).
Reflujo vésico-ureteral u otras anormalidades funcionales
• Para mujeres ≥ 105 UFC/ml aislados en una muestra
Modificaciones del árbol urinario como asa ileal o bolsa.
de orina espontánea.
Lesiones químicas o por irradiación del urotelio.
• Para hombres ≥ 103 UFC/ml en orina espontánea o Infección peri o post operatoria
≥ 105 UFC/ml de una muestra obtenida con condón. Insuficiencia, renal, trasplante, diabetes o inmunodeficiencia.
• ≥ 105 UFC/ml para todos los paciente con sonda a

permanencia.
Para efectos de pronóstico y estudio es útil clasificar los
• ≥ 100 UFC/ml de gérmenes de una muestra obtenida pacientes según si el factor de complicación es removi-
mediante sondeo “entrada por salida” y con técnica ble o no.
estéril.
410
Presentación clínica: vez se obtenga un antibiograma, no se ha demostrado
que un antibiótico sea superior a otro si el germen
El cuadro clínico es muy variable, los síntomas urina- es susceptible a ambos. Si es necesaria terapia em-
rios bajos mencionados en otros apartes, pueden estar pírica, las fluoroquinolonas de excreción renal son
ausentes o ser debidos a condiciones diferentes a la in- recomendables por su amplio espectro para los gér-
fección misma como una hiperplasia de la próstata. La menes usualmente causales, y por los altos niveles
sospecha diagnostica tiene que ver con el conocimiento que logran en riñones y vías urinarias; como alterna-
de los antecedentes y de las condiciones médicas con- tiva están las aminopenicilinas con un inhibidor de
comitantes. betalactamasas, cefalosporinas de segunda y tercera
generación y aminoglicósidos. Dado que la resistencia
Urocultivo: a TMT-sulfa es cada día mas generalizada, no se re-
comienda su uso como terapia de primera intención,
Se considera que hay bacteriuria clínicamente relevante igual puede decirse de las aminopenicilinas (ampici-
cuando se obtienen ≥ 105 UFC/ml en una mujer, o ≥ lina o amoxicilina), la fosfomicina solo está aprobada
104 UFC/ml en un hombre, en un orina obtenida por e indicada en cistitis no complicada. En pacientes con
micción espontánea; para un paciente asintomático se falla del esquema antibiótico inicial, infección severa,
requiere aislar una cantidad clínicamente relevante del ausencia de cultivo o en pacientes hospitalizados, la
mismo germen en dos muestras diferentes separadas terapia empírica debe incluir un agente con espectro
por lo menos 24 horas. Se considera que hay piuria sig- contra pseudomonas.
nificativa con ≥ 10 leucocitos por campo de alto poder
en el uroanálisis. El tratamiento antibiótico debe durar por 10 a 14 días
y en ocasiones son necesarios 21 días. Si hay cálculo y
Un amplio rango de bacterias puede causar infección el mismo esta generando obstrucción de la vía urinaria
complicada, mas amplio aún que para las infecciones debe removerse de inmediato puesto la respuesta a la
no complicadas, y es mas frecuente que haya resistencia terapia antibiótica es pobre y puede generar urosepsis.
bacteriana. Las enterobacterias siguen siendo el grupo Si el cálculo no genera obstrucción, y no es posible su
de gérmenes mas frecuente, sin embargo otros grupos
remoción debe considerarse tratamiento antibiótico a
como gérmenes no fermentadores (pseudomonas) y co-
largo plazo pues la erradicación de la infección detiene
cos (Gram positivos y Gram negativos), pueden jugar
o enlentece el crecimiento del cálculo.
también un papel importante dependiendo de las con-
diciones subyacentes que definan las condición de in- En presencia de un catéter en la vía urinaria no está in-
fección complicada. El espectro de gérmenes es mas dicado el tratamiento de una bacteriuria asintomática, Capítulo
amplio que con las infecciones no complicadas, e inclu-
ye aparte de E. Coli, gérmenes como proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Serratia y enterococos. En la infección rela-
si hay infección establecida, el tratamiento debe hacerse
con el antibiótico de menor espectro posible efectivo a la
luz de los resultados del cultivo y el antibiograma, tanto
41
cionada con cálculos la E.Coli y los enterococos parecen

los tratamiento muy largos como los muy cortos pueden
ser menos importantes y predominan proteus y Pseudo- inducir resistencia bacteriana y un ciclo de 7 días pare-
monas. Entre los pacientes con cálculos coraliformes el ce ser la alternativa mas razonable.
88% tiene infección al momento de diagnosticarlos y en
el 82% la infección se debe a un germen productor de En todos los casos de infección urinaria complicada es
ureasa (Proteus, Providencia, Morganella, Corynebacterium recomendable hacer urocultivo posterior a la terapia
urealyticum, algunas cepas de Klebsiella, Pseudomonas, Se- para conocer los patrones de resistencia ante el gran
rratia, y estafiloco también pueden producir ureasa), la riesgo de recidiva que este grupo de pacientes puede
ureasa divide la urea en amonio y CO2, el amonio altera presentar.
la capa de glucosaminoglucanos, aumenta la adheren-
cia bacteriana y aumenta la formación de cristales de
estruvita los cuales se agregan para formar el cálculo o
incrustaciones en los catéteres. UROSEPSIS:
Tratamiento: Las infecciones del tracto urinario pueden dar sinto-
matología local, o sepsis severa según si la infección es
Es mandatario el manejo de la anormalidad urológi- localizada o sistémica. La sepsis severa es una situa-
ca, la elección del antibiótico depende de un adecuado ción con una mortalidad elevada (20 a 42%) aunque se
conocimiento del espectro de los patógenos locales y acepta que la sepsis de origen urinario tiene un pro-
sus patrones de resistencia, la severidad de la enfer- nóstico menos adverso que la sepsis de otros focos, y
medad, la anormalidad urológica misma e incluso la a su vez, en la literatura se reporta que la incidencia
función renal. En general la recomendación es dar an- de sepsis urinaria es menor (5%) comparada con otros
tibioticoterapia guiada por cultivo con antibiograma, focos (pulmonar 50%, abdominal 24%). La urosepsis es
sin embargo la mayoría de los trabajos reportados mas frecuente en hombres que en mujeres, y como en
son de poca utilidad en el día a día debido a limitacio- otros tipos de sepsis, la severidad de la infección depen-
nes de los estudios y a que usualmente no es posible de de factores del huésped, siendo mas propensos los
esperar a que llegue el resultado del cultivo, pero el diabéticos, ancianos e inmunosuprimidos. Los factores
uso intenso e indiscriminado de antibiótico induce, urológicos mencionados al hablar de infección urinaria
como es de esperarse, resistencias bacterianas; por complicada también influyen en la presentación y seve-
lo tanto el tratamiento empírico debe reevaluarse una ridad de la sepsis.
411
Definición y diagnóstico clínico. nera que todo esfuerzo conjunto por evitar infecciones
está justificado.
Desorden Definición
Son medidas preventivas de eficacia comprobada: Ais-
Presencia de organismos en un sitio normal-
mente estéril que es usualmente, pero no ne- lamiento de pacientes infectados, uso prudente de anti-
Infección microbianos, reducción de la estadía hospitalaria, re-
cesariamente, acompañado por una respues-
ta inflamatoria. moción temprana de sondas, uso de sondas con sistema
Bacteria presente en la sangre, confirmada cerrado (cystoflo®), evitar al máximo la instrumentación
Bacteriemia
por cultivo, puede ser transitoria de la vía urinaria como por ejemplo para obtener mues-
Respuesta a una variedad de agresiones, no tras de orina, y uso responsable de las recomendaciones
necesariamente infecciosas (ej. quemaduras universales de asepsia y antisepsia.
o pancreatitis), manifestada por 2 o mas de
las siguientes condiciones: Temperatura >38 Tienen dudosa eficiencia la instilación de antibióticos
Síndrome de ºC o < 36 ºC Frecuencia Cardiaca > 90 por ó antisépticos en las sondas y en el sistema cerrado,
respuesta in- min. tampoco han demostrado eficacia comprobada el uso de
flamatoria sis-
témica (SRIS) Frecuencia Respiratoria > 20 por min, o sondas recubiertas de antibiótico o plata.
PaCO2 < 32 mmHg.
Son medidas ineficaces o contraproducentes: Instila-
Leucocitos > 12000 o < 4000 o > 10% de ban- ción de antibióticos intravesicales durante la sepsis
das pues aumenta el riesgo de seleccionar gérmenes re-
Activación del proceso inflamatorio por infec- sistentes, el uso rutinario de profilaxis antibiótica en
Sepsis
ción. pacientes instrumentados por el mismo motivo ante-
Hipotensión TA sistólica < 90 mmHg o caída > 40 mmHg. rior, su uso puede ser reservado para pacientes inmu-
Sepsis asociada con falla orgánica, hipoper- nosuprimidos.
fusión o hipotensión, las anormalidades de la
Sepsis Severa
perfusión pueden incluir acidosis láctica, oli- Tratamiento:
guria o alteración del sensorio.
Choque Sép-
Sepsis con hipotensión pese a adecuada Resolver cualquier obstrucción. La detección de obs-
resucitación con líquidos, acompañada de trucción dentro del contexto de una urosepsis es una
tico
anormalidades de la perfusión. absoluta urgencia.
Choque séptico de mas de una hora de dura-
Choque Sépti-
ción y que no responde a administración de Antibióticos. Su uso debe ser dirigido por el antibiogra-
Capítulo co Refractario
líquidos o a intervención farmacológica. ma y es de importancia suprema siempre aislar e iden-
41 tificar el germen, el esquema de antibióticos de primera
intención por supuesto debe ser de amplio espectro y
Está fuera del alcance de este capitulo discutir la fisio- basado en la epidemiología local.
patología del síndrome séptico, baste decir que una vez Medidas adjuntas: Adecuado manejo de líquidos y
en el tracto urinario, los gérmenes deben alcanzar el electrolitos, adecuado control glicémico, entre muchas
torrente sanguíneo y dan origen a la cascada que pro- otras recomendaciones y terapias experimentales o en
gresa a síndrome séptico y falla orgánica múltiple, los fase de consolidación como la hidrocortisona, proteína
pacientes inmunosuprimidos son los más propensos a C activada, albúmina, etc.
desarrollar urosepsis.
El lector debe remitirse a textos especializados para
Prevención: estudiar otros aspectos de las infecciones del tracto
urinario como las infecciones de próstata, infecciones
El choque séptico es la causa mas frecuente de muerte de trasmisión sexual, Tuberculosis urogenital entre
en pacientes hospitalizados por infección, de tal ma- otros.
412
BIBLIOGRAFÍA.
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Hooton, Thomas M.; “Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-
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Capítulo
41
413
Capítulo
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414
Capítulo
42
EL RIÑON EN EL ANCIANO
415
Capítulo
42
416
GERMAN MAURICIO GUEVARA FARFAN cionalmente se conoce que la declinación de la RFG

Capítulo
Internista-Geriatra, Profesor Auxiliar Departamento comienza a los 30 años, a una velocidad de 1ml/min
Clínico, Facultad de Ciencias para la Salud,
por año, pero como se verá más adelante, esto no es
del todo cierto. Además de lo sucedido con la RFG,
también se presentan cambios en la función tubular y
42
endocrina con el envejecimiento; la respuesta a la de-
INTRODUCCION
E
privación de sodio es errática, la secreción de potasio
también se compromete y predispone a los viejos a
l envejecimiento renal es un proceso fisiológico, desarrollar hiperpotasemia. El anciano es más sus-
no patológico, y es capaz de mantener el equilibrio ceptible a la deshidratación y se altera la capacidad
homeostático en condiciones de salud sin deterio- de concentración y dilución de la orina. La incidencia
rar su función, aunque su capacidad para adap- de anemia de origen renal aumenta con la edad. Fi-
tarse a desafíos de restricción o sobrecarga es limitado. nalmente, la activación renal de la vitamina D, pare-
Por esto, es necesario que el médico que trate ancianos, ce disminuir con la edad, lo cual podría aumentar el
reconozca esta limitante y evite efectos adversos al mo- riesgo de osteoporosis. Todos estos aspectos se van a
mento de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. analizar más adelante.
Aunque por la heterogeneidad fisiológica la edad cro-
nológica puede no ser el mejor índice de envejecimien- El papel principal del riñón es mantener la homeosta-
to, parece no haber otro que lo supere. Con la posible sis de la sangre. El riñón tiene 4 funciones principales
excepción de la función respiratoria, los cambios en la que ayudan a mantenerla estable: 1)regulación de agua
función renal debidos al envejecimiento normal son los y electrolitos, 2)excreción de productos metabólicos de
más dramáticos de cualquier órgano o sistema en el hu- desecho, 3)excreción de hidrogeniones y mantenimiento
mano. Como sucede con otros sistemas de la economía, del pH sanguíneo, 4)funciones endocrinas que incluyen
en edades más tempranas existe una función renal resi- secreción de renina-angiotensina, activación de la vita-
dual muy grande, que permite al individuo responder a mina D y secreción de eritropoyetina (EPO). Tomándo-
demandas extras. Al envejecer, el anciano no manifiesta las juntas, estas funciones garantizan valores constan-
problemas en la regulación del volumen y la composi- tes de agua, electrolitos y pH de la sangre. El organismo
ción del líquido extracelular, pero cuando se presentan es muy sensible a estos factores; la alteración de la con-
exigencias fisiológicas o por enfermedad, la capacidad centración de electrolitos o del pH, puede resultar en
de respuesta puede comprometerse. El envejecimiento lesion severa de órganos y muerte. El envejecimiento
involucra todos los aspectos del funcionamiento renal, está asociado con pérdida de la función y cambios en la
pero es la tasa o rata de flitración glomerular (RFG) la estructura del riñón, y es acelerado por patologías como
que se afecta más temprano y con mayor severidad, si hipertension arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y
se compara con la función tubular o endocrina. Tradi- enfermedad vascular.
417
A pesar de la creciente literatura sobre declinación fun- disminución en el peso renal corresponde con la pér-
cional renal y resultados adversos en el anciano, el pro- dida del número de glomérulos; entre la tercera y la
ceso permanece poco entendido. Hay limitantes en los quinta décadas de la vida, los glomérulos escleróticos
estudios de envejecimiento y función renal; los estudios aumentan de 1 a 2%, y después de los 70 años, a 12%.
epidemiológicos han utilizado medidas basadas en la A partir de los 40 años, disminuye la superficie efec-
creatinina, y su concentración tiene el problema de ser tiva de filtrado, a causa de esclerosis y pérdida de la
imprecisa y variable. lobulación del ovillo glomerular, aumento progresivo
en el número de células mesangiales y disminución
Porqué es importante diferenciar entre cambios nor- recíproca del número de células epiteliales. En res-
males del envejecimiento y enfermedad renal crónica puesta a una menor superficie de filtrado, los glomé-
(ERC)? Se sabe que la falla renal es altamente preva- rulos restantes aumentan de tamaño y comienzan a
lente en el anciano y se asocia con pobres resultados hiperfiltrar, con un pequeño incremento en el flujo
en salud. Aproximadamente 1 de cada 4 mayores de sanguíneo capilar a través de cada lecho glomerular,
70 años, tiene ERC definida como una rata de filtra- y un exagerado aumento de la presión intracapilar
ción glomerular (RFG) estimada por debajo de 60 ml/ que produce daño a las células endoteliales y lesión
min/1.73 m2 de superficie corporal. Tanto como el 60% glomerular secundaria; esta es una de las teorías
tienen enfermedad renal preclinica (definida como un más aceptadas para explicar la glomeruloesclerosis
nivel de cistatina C >1 mg/L), un umbral de función progresiva del envejecimiento, pues se produce daño
renal que tiene los mismos riesgos que mencionan los endotelial, agregación plaquetaria y liberación de fac-
estudios longitudinales para enfermedad renal estable- tores de crecimiento que terminan esclerosando las
cida, como aumento en el riesgo de mortalidad total, células mesangiales. Por otro lado, con la pérdida de
desarrollo de enfermedad cardiovascular, falla cardia- masa en el parénquima, aumenta el tejido conectivo y
ca, enfermedad arterial periférica y progression a ERC por ende, el espacio intersticial entre los túbulos. En
terminal. Estudios de cohorte han identificado asocia- el túbulo contorneado distal (TCD), aumenta el nú-
ción entre el nivel de la función renal con función físi- mero de divertículos, lo que podría jugar un papel
ca, cognitiva y enfermedad cardiovascular subclínica. importante en la fisiopatología de la pielonefritis al al-
Con el deterioro de la función renal, surgen factores de bergar microorganismos, aspecto que explica en par-
riesgo como inflamación, anemia y fragilidad. Además, te la recurrencia de infección urinaria que se observa
el grado de disfunción renal es un marcador de carga en el anciano. Además parece que los divertículos re-
acumulativa de DM, HTA y otras enfermedades vascu- presentan el origen de los quistes de retención simple
lares. Finalmente la incidencia de diálisis aumenta con
Capítulo vistos en los estudios imaginológicos de la mitad de
la edad y la mayoría de sujetos en terapia de reemplazo
42 renal dialítica, son mayores de 60 años.

los mayores de 40 años.
Cambios vasculares: Por aquella frase lapidaria de Sir

William Osler “el hombre tiene la edad de sus arterias”,
CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA RENAL hay una tendencia general a identificar los cambios arte-
rioscleróticos con envejecimiento, especialmente a nivel
Es muy importante mencionar el aspecto macroscópico renal. Las investigaciones anatómicas han demostrado
del riñón del anciano que reportan los estudios post- que esto no es del todo cierto. Por el abordaje general
morten. Más del 50% de los riñones exhiben un granula- del tema, se anotarán los hallazgos más importantes.
do fino sobre la superficie lisa y alrededor del 15% apa- Estudios en más de 18.000 necropsias revelan que la
recen con cicatrices; las lesiones que se producen por arteriosclerosis renal es un hallazgo normal del enveje-
pielonefritis, se asocian con caliectasia y se localizan cimiento independiente de la hipertensión, la cual solo
en los polos, mientras que las que se observan con el la acelera. Pequeños cambios pueden observarse desde
envejecimiento ocurren en cualquier sitio y no deforman la segunda década de la vida, pero la progresión es cla-
los cálices. Una de las principales consecuencias de los ra luego de los 30 años, siendo más afectadas las pre-
cambios morfológicos relacionados con la edad, es que arteriolas que las arteriolas, pero menos que las peque-
un riñón macroscópicamente normal pueda confundir- ñas arterias. Por esta razón, los vasos más periféricos
se con uno lesionado e innecesariamente ser descartado muestran más alteraciones, siendo muy notables a nivel
para transplante, tópico importante que se comentará de los polos renales. Además, en las arterias mayores
más adelante. La pérdida de la masa parenquimatosa de 100 micrometros de diámetro, por cada 1 micro-
renal, principalmente cortical respetando relativamente metro de aumento en el grosor de la íntima, aumenta
la médula, produce adelgazamiento del parénquima y la TA promedio en 1.6 mmHg, lo cual podría explicar
aumento del tejido conectivo. Los riñones incrementan el incremento en las cifras tensionales que se presenta
su peso desde el nacimiento hasta los 40 o 50 años, con el envejecimiento, sin llegar a niveles de HTA; sin
llegando a unos 400 gramos y 12 cms de longitud en la embargo, esto no se observa en otros vasos renales, y
cuarta década de la vida, y disminuyendo aproximada- en las biopsias post-morten de riñones de pacientes hi-
mente 10% cada 10 años, llegando hasta 180-200 gra- pertensos, los cambios morfológicos de sus vasos rena-
mos entre los 70 a 90 años. les son mínimos, lo cual demuestra que no hay relación
directa entre la edad y los cambios a través de todo el
Cambios en la nefrona: Los cambios anatómicos lecho vascular renal. La dificultad en diferenciar los
más llamativos son la disminución en el número y el cambios normales del envejecimiento con los provo-
tamaño de las nefronas de la corteza renal, conser- cados por HTA, también se presenta con noxas como
vando relativamente las nefronas yuxtamedulares. La diabetes mellitus (DM) y pielonefritis entre otras. El flu-
418
jo plasmático renal se reduce progresivamente en 10% CAMBIOS EN LA FISIO02LOGÍA RENAL
por década, de 600ml/min en el adulto joven a 300ml/
min a los 80 años, con una pérdida selectiva de la vas- El riñón envejecido es capaz de mantener la homeosta-
cularización cortical, y preservación del flujo sanguí- sis del medio interno en condiciones de salud, aunque
neo medular. Sin embargo, estos cambios no siempre sus fuentes y su capacidad de adaptarse a los desafíos
se observan al calcular la rata de filtración glomerular de restricción o sobrecarga es limitada.
(RFG). La enfermedad arterial subyacente secundaria
al envejecimiento renal, lleva a glomeruloesclerosis, Flujo plasmatico renal (FPR) y rata de filtración
atrofia tubular y fibrosis intersticial, características glomerular (RFG): Es importante resaltar que mien-
bien correlacionadas con la fibrosis intimal asociada tras los riñones representan solo el 0.55% del total de
con el envejecimiento a nivel de las arterias interloba- la masa corporal humana, reciben cerca del 20% del
res. La heterogeneidad regional del engrosamiento inti- gasto cardiaco (1200 mL/min en promedio), lo cual es
mal se correlaciona con la heterogeneidad regional de considerablemente mayor al recibido por otros órga-
las nefronas isquémicas. La enfermedad microvascular nos como cerebro, corazón o hígado. En condiciones
sistémica, se asocia con disfunción renal progresiva en normales, cuando hay vasodilatación renal aumenta el
el anciano; en 1989 el Cardiovascular Health Study, FPR, pero en el anciano sano esta respuesta es pobre,
prospectivo, multicéntrico y de cohorte, examinó facto- probablemente por imbalance entre los mecanismos de
res de riesgo cardiovascular, morbilidad y mortalidad vasodilatación y vasoconstricción que se presenta con
en el anciano norteamericano, y demostró que las anor- el envejecimiento; los estudios con óxido nítrico (ON)
malidades microvasculares retinianas se asociaban de demostraron que esto se observa principalmente en el
manera significativa con el deterioro de la función re- hombre viejo, lo que indica que la vasculatura renal de
nal, sin existir patología alguna de por medio. los hombres se torna más dependiente de ON al enve-
jecer, al compararla con la de la mujer, y que esta de-
Cambios tubulares e intersticiales: El túbulo y el in- ficiencia contribuye al deterioro del FPR visto con el
tersticio están íntimante relacionados. Con el envejeci- envejecimiento, y compromete la adaptación renal a la
miento renal, hay un aumento 4 veces del volumen corti- isquemia aguda en el anciano. Los cambios locales en
cal ocupado por tejido diferente a glomérulos y túbulos, el tono vascular de las arteriolas, tanto aferentes como
principalmente atrofia tubular y fibrosis intersticial, eferentes, controlan el FPR y la RFG, y aunque los ni-
que bien podría corresponder con daño cicatricial, pero veles basales de renina, angiotensina II y aldosterona
por el infiltrado intersticial de células mononucleares, en el anciano son aproximadamente el 50% del nivel de
también podría ser la expresión de mecanismos de re- los jóvenes, el uso de inhibidores de la enzima conver- Capítulo
paración que explicarían las modificaciones que se pre-
42
tidora de angiotensina (IECA) o de inhibidores de an-
sentan con el envejecimiento en la manipulación tubu- giotensina II (ARA-II) causa mayor efecto en el anciano
lar de varias sustancias como agua, electrolitos, glucosa sugiriendo que el tono vasoconstrictor relacionado con
y proteinas entre otras. La capacidad tanto excretora la angiotensina es mayor a medida que se envejece. Hay
como reabsortiva de los túbulos renales disminuye con que recordar que el FPR se determina por técnicas de
la edad; las biopsias renales han mostrado que después depuración de diferentes sustancias; la filtración se pro-
de los 30-40 años, el volumen de glomérulos y túbulos duce principalmente en las nefronas yuxtamedulares,
disminuye de manera homogénea, lo que demuestra que existiendo solo una pequeña contribución de las nefro-
aunque se reduce su función, el riñón del anciano man- nas corticales. La RFG, reflejo del FPR, también se mide
tiene el balance hidroelectrolítico y ácido-básico, excep- con sustancias exógenas y endógenas, que se aceptan
to en presencia de exigencias fisiológicas o patológicas como un marcador confiable si se filtran libremente a
importantes. través de los glomérulos y no se reabsorben ni se secre-
tan por los túbulos. La única que cumple a cabalidad
Cambios glomerulares: Con el envejecimiento, dis- con estas condiciones es la inulina, pero no se utiliza
minuye el número de glomérulos. Hay una relación en la práctica clínica porque requiere admisión hospi-
entre el número de ellos y el peso corporal al nacer, talaria, infusion intravenosa (IV), muestra de sangre y
con un aumento predecible de 257.426 glomérulos por orina concomitante, y unos elementos de laboratorio
kg de peso corporal. El número en un riñón adulto sofisticados con los que cuentan muy pocas institucio-
oscila entre 600.000 y 1.200.000 glomérulos, y difiere nes hospitalarias. Por esta razón, la depuración de la
entre razas y sexos; las mujeres tienen aproximada- creatinina endógena es la técnica más utilizada en la
mente 15% menos de glomérulos que los hombres. La práctica clínica para determinar la RFG; sin embargo,
esclerosis glomerular comienza luego de la tercera dé- estudios en humanos muestran que la creatinina tiene
cada de la vida, puede ser segmentaria o reemplazar secreción y reabsorción tubular, procesos que pueden
todo el penacho glomerular con material hialino. Es- ser influenciados por la edad y el volumen circulatorio.
tos cambios aumentan con la edad y son mayores en Además, los estados de deshidratación y rehidratación
los hombres que en las mujeres. La membrana basal producen cambios importantes en el valor de la RFG en
glomerular se engruesa de manera no uniforme con el anciano, especialmente cuando la sustancia utilizada
el envejecimiento, aún dentro de una misma nefrona. es la creatinina. Se debe tener en cuenta que la masa
El area mesangial pasa de ser el 8% del volumen glo- muscular magra disminuye con la edad a una tasa si-
merular a los 45 años, al 12% a los 70 años. La lo- milar a la de la RFG, pero no se acompaña de elevación
bulación y la complejidad del penacho glomerular lo de la creatinina sérica; por lo tanto, la creatinina séri-
mismo que el área de filtración por glomérulo super- ca puede sobreestimar la RFG en los ancianos sanos
viviente, disminuyen con la edad. y la depuración de creatinina, comparándola con la de
419
la inulina, puede subestimarla. Por estas razones, y a valor de creatinina sérica normal, la RFG se reduce en
pesar de la facilidad con la cual se determina en el la- la gran mayoría de los ancianos sanos, por lo cual se re-
boratorio, la creatinina no es un marcador confiable de comienda ajustar la prescripción de los medicamentos
la RFG en todas las situaciones, y por ello se han estu- a la RFG calculada con la formula de CyG. Sin embargo,
diado otras sustancias (Diodrast, PAH, EDTA, inulina, un valor bajo de RFG no significa automáticamente en-
beta-2 microglobulina, cistatina C); un análisis detalla- fermedad renal crónica (ERC), por lo que ancianos con
do del metabolismo de cada una de ellas, se sale del este hallazgo pero sin evidencia de insuficiencia renal
objetivo del presente artículo. Se sabe que la RFG oscila no deberían excluirse de pruebas clínicas o tratamien-
entre 95+/-20 ml/min en mujeres y 120+/-25 ml/min en tos que estarían contraindicados si hubiese ERC.
hombres jóvenes saludables, y que puede disminuir con
la edad, haciendo caso omiso del marcador utilizado Función tubular: La capacidad excretora y reabsorti-
para evaluarla. Contrario a la concepción médica gene- va de los túbulos renales, disminuye con la edad. Sin
ral, la rata de filtración glomerular (RFG) no siempre embargo, el riñón del anciano es capaz de mantener el
disminuye con la edad, de acuerdo con varios estudios, balance hidroelectrolítico y ácido-básico, a menos que
entre ellos el longitudinal de Baltimore (254 individuos sea sometido a grandes requerimientos. El túbulo con-
con seguimiento desde 1958 hasta 1891) el cual mostró torneado proximal (TCP) es un segmento heterogéneo
que, aunque la disminución osciló alrededor de 8 ml/ que exhibe diferentes características en toda su exten-
minuto por 1.73 m2 por década desde la mitad de la sion. La mayoría de la glucosa, aminoácidos, proteínas
cuarta década, la tercera parte de los ancianos no la menores, bicarbonato y 60-80% del sodio y del agua fil-
presentaron y algunos inclusive la incrementaron. Esta trados, son reabsorbidos allí. No hay diferencias en los
variabilidad sugiere que otros factores diferentes al en- estudios de depuración entre jóvenes y viejos sanos ni
vejecimiento, podrían ser responsables de la reducción en el metabolismo del litio, un marcador reconocido de
en la función renal; por ejemplo se sabe que el aumento la función tubular proximal. Sin embargo, la capacidad
en la presión arterial, aún dentro del rango normoten- tubular maxima de reabsorción o transporte máximo
sivo o las HDL bajas, se correlacionan con pérdida de (Tm), disminuye con el envejecimiento; con la glucosa
la función renal asociada con la edad. Por otra parte, se ha visto que su Tm disminuye en paralelo con la re-
el estudio longitudinal de envejecimiento en el Bronx, ducción de la RFG (de 359 mg/min/1.73 m2 en la tercer
con 141 sujetos muy ancianos, mostró que hubo una década, pasa a 219 mg/min/1.73 m2 en la novena déca-
pequeña pero significativa reducción (mejoría) en los da). Por otra parte, el riñón es el principal sitio de de-
niveles de creatinina y nitrógeno uréico séricos, que puración de la insulina, removiendo aproximadamente
persistió en el tiempo aunque en menor proporción, así el 50% de la encontrada en la circulación sistémica, y lo
Capítulo hace por filtración glomerular, recaptación y degrada-
los pacientes hubiesen ingresado al estudio con azoe-
42 mia leve. La función de reserva renal, una medida de
la capacidad del riñón para aumentar la RFG en res-
ción tubular proximal; por consiguiente, la disminución
en la función renal conlleva reducción en la depuración
de la insulina en el anciano.
puesta a un incremento en la carga de proteínas o ami-
noácidos, parece que está respetada en el anciano. El Asa de Henle: De una manera muy general, la porción
estado nutricional es de capital importancia a la hora ascendente de la nefrona es impermeable al agua y a
de medir la RFG; los ancianos que consumen más de 1 la urea, pero permeable al transporte de sodio desde
gramo de proteína por kg de peso corporal diariamen- el lumen al intersticio. Este proceso de reabsorción del
te, tienen una depuración de creatinina (DCr) entre 90 sodio es menos eficiente en el anciano que en el joven;
y 100 ml/min/1.73 m2, mientras que los que ingieren la consecuencia clínica es que el anciano se deshidrata
menos, depuran menos. Por la variabilidad de resulta- y se desaliniza más fácilmente por la alta natriuresis
dos, han surgido fórmulas y nomogramas para, en teo- y la depleción de sodio que conducen a hiponatremia,
ría, estimar de una mejor manera la RFG, combinando especialmente si tiene restricción en la ingesta de so-
el nivel de creatinina sérica con variables como edad, dio y/o consume diuréticos. Si no se hace una restitu-
sexo, peso y talla. La más simple para estimar la DCr ción adecuada de sodio y agua, el anciano desarrollará
promedio en personas sanas entre 25 y 100 años, con insuficiencia renal aguda, y podrá necesitar terapia de
creatinina sérica normal es 130-edad (años), propuesta reemplazo renal con diálisis. Por estas razones, no se
por Keller en 1987. La más utilizada es la propuesta por debe hacer restricción a la ingesta de sal en el anciano,
Cockroft and Gault (CyG) en 1976, aunque subestima la a menos que haya una justificación real como edema,
RFG en los mayores de 80 años. Recientemente se pro- falla hepatica, falla cardiaca, enfermedad renal o hiper-
puso otra fórmula por parte del grupo MDRD (Modified tensión arterial.
Diet in Renal Disease) ampliamente utilizada en la ac-
tualidad para calcular la RFG, incluyendo grupos en los Túbulo colector: El túbulo colector es incapaz de reab-
cuales no se ha validado, como en mayores de 70 años, sorber más del 3% del sodio presente en el filtrado tu-
personas con nefropatía diabetica, embarazadas, muy bular, y aunque esta cantidad parece insignificante, es
enfermos e individuos sanos; su seguridad como mar- muy importante para el balance corporal puesto que
cador de ERC ha sido cuestionada en hipertensos, y en este segmento es el que ajusta la cantidad de sodio reab-
ancianos sanos. Contrario a lo que sucede con la RFG sorbido o excretado, que depende de los requerimientos
calculada por DCr con la formula de Cokcroft y Gault fisiológicos de sal o del estado del líquido extracellular,
que subestima su valor, la RFG calculada por la formula y también es el responsable del control final del sodio
del grupo MDRD la sobreestima, por lo que en ancianos urinario excretado. El otro electrolito importante para
se corre el riesgo de toxicidad al calcular mal las dosis analizar en el anciano, es el potasio; la síntesis de al-
de los fármacos. Se puede concluir que a pesar de un dosterona por parte de la corteza suprarenal, es con-
420
trolada por angiotensina II, ACTH y las concentraciones nado con las acuaporinas, principalmente 2 y 3, que se
plasmáticas de sodio y potasio, aunque se conoce que encuentran disminuídas en los túbulos distal y colector.
el nivel de sodio influye poco. Por otra parte, las célu-
las secretoras de aldosterona en la corteza suprarenal, Electrolitos: Como ya se mencionó, el manejo de la sal
son muy sensibles al nivel extracelular de potasio, de tal y del agua se ve alterado en los estadíos de estrés del
forma que al aumentar su concentración, se aumenta la anciano. En cuanto al sodio, tanto la capacidad de con-
producción de aldosterona, lo que estimula la secreción servarlo como de excretarlo se deteriora. Los estudios
de potasio en el túbulo colector, eliminando así el exce- en modelos animales y en humanos han demostrado
so de potasio y evitando la hiperpotasemia. Los ancia- reabsorción anormal de sodio en el asa de Henle, reduc-
nos sin restricción en el consumo de sal y agua, tienen ción de la secreción de aldosterona y resistencia relati-
bajos niveles plasmáticos de aldosterona con una res- va tanto a la aldosterona como a angiotensina II con el
puesta más lenta a la restricción de sal de la que se ve envejecimiento; los ancianos tardan 31 horas en dismi-
en jóvenes sanos. La consecuencia clínica más común y nuir la excreción de sodio en respuesta a una dieta con
a la vez más grave, es la hiperpotasemia en el anciano restricción de sal, en comparación con las 17 horas que
tratado con agentes bloqueantes de la aldosterona, por tardan los adultos jóvenes. De manera similar, ante una
lo que su control periódico es mandatorio, mucho más sobrecarga intravenosa de solución salina, los ancianos
si también recibe fármacos que interfieren con el eje tardan más en excretar el exceso de sodio recibido. La
renina-angiotensina-aldosterona, como IECA o ARA-II. resultante de todo lo anterior, es que los ancianos, por
lo general, mantienen el balance de sodio en un estado
Balance de agua: El balance de agua es controlado de equilibrio, pero ante una situación de estrés (deple-
por varios mecanismos entre los cuales están la sed, ción de sal o deshidratación), son incapaces de defender
la neurohipófisis y la capacidad renal para excretarla; el volumen intravascular e intracelular, y la osmolari-
se conoce que con el envejecimiento, disminuyen tanto dad. El potasio corporal total en el anciano está 15%
la sed como la costumbre de tomar agua, a pesar de un por debajo del valor del joven, pero las razones para
aumento en la tonicidad plasmática, y no existe una ex- esta diferencia no son claras. Es posible que se relacio-
plicación satisfactoria hasta el momento de por que ello ne con la disminución de la masa muscular que se pre-
ocurre, se sugiere sequedad de la boca, disminución del senta al envejecer, pues allí está el principal reservorio
gusto, alteraciones cognitivas y reducción en sensibili- corporal. Por lo tantolos niveles séricos de potasio no
dad de los barorreceptores. A pesar de lo anotado, al disminuyen con la edad, a pesar que la dieta del ancia-
hacer deprivación de agua, aumentan de manera con- no generalmente es baja en este elemento (<60 mmol/
siderable la osmolaridad plasmática, concentración de dia) y que su excreción renal también está por debajo
Capítulo
sodio y liberación de vasopresina. Cuando se inyecta de la del joven. Se ha postulado que la baja producción
solución salina hipertónica, la liberación osmótica de
vasopresina es mayor en el anciano que en el joven, pero
de aldosterona junto con la tendencia a retener potasio
por parte del anciano, podría predisponerlo a la hiper-
potasemia. Sin embargo, cuando se utilizan diuréticos,
42
cuando se depleta el volumen, la respuesta es errática.
La disminución de la sed resulta en una respuesta in- especialmente del ASA y tiazidas, se desarrolla con fa-
apropiada a la hipovolemia. La edad disminuye la sen- cilidad hipopotasemia. El manejo de cloro, magnesio,
sibilidad de los barorreceptores y la liberación de vaso- ácido úrico, fósforo en el anciano, no difiere de mane-
presina mediada por ellos. Finalmente, la concentración ra significativa de las personas jóvenes. En cuanto al
plasmática de angiotensina, un poderoso generador de calcio, debe recordarse que su homeostasis es compleja
sed (dipsogeno), disminuye en el anciano. Por lo tanto la porque el balance está íntimamente relacionado con el
estimulación de la sed, requiere hipovolemia e/o hipo- tracto gastrointestinal, hueso y riñón. Este ultimo ór-
tensión severas. No hay diferencia en la concentración gano es muy importante porque determina la excreción
plasmática de vasopresina entre jóvenes y viejos antes del calcio y la conversion de la vitamina D a su metabo-
o después de realizar deprivación de agua. Siempre que lito activo, el 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3];
se recomiende ingesta de líquidos para reemplazo de para mantener el balance neto, el 98% del calcio filtra-
volumen, prevención de deshidratación o cualquier otro do en el glomérulo debe reabsorberse a lo largo de la
propósito a un anciano, no debe olvidarse que ellos no nefrona, siendo el túbulo proximal y la porción gruesa
gustan beber agua y en términos generales nunca bebe- ascendente del asa de Henle los sitios de mayor absor-
rán la cantidad necesaria prescrita. De hecho, una de ción. En el anciano sano, el calcio sérico y la fracción de
las tareas más difíciles para el personal que cuida an- excreción de calcio (FECa) no difieren del joven sano;
cianos, es convencerlos de tomar agua, que se complica sin embargo, cuando hay expansión de volumen en el
aún más en presencia de los grandes síndromes geriá- anciano, se incrementa de manera significativa la FECa,
tricos o “gigantes de la geriatría” (inmovilidad, delirium lo que induce una reducción significativa en los niveles
o demencia). A veces la causa del delirium es un disba- séricos de calcio. Si esta persona ingiere una cantidad
lance hidroelectrolítico, que se mejorará al corregirlo; adecuada de calcio en la dieta y tiene una buena exposi-
de ahí la importancia de realizar controles de sodio y ción al sol, los niveles séricos de calcio, fosfato, vitami-
potasio con regularidad en los ancianos con problemas na D, PTH y el gasto urinario de calcio y fosfato perma-
en el balance de agua. La capacidad para concentración necerán dentro de lo normal. Sin embargo, lo usual es
y dilución máximas de la orina, también disminuye con que suceda todo lo contrario y que la ingesta de calcio y
el envejecimiento, lo que explica en parte la presencia vitamina D sea pobre, la exposición al sol sea ocasional
de nicturia en el anciano. La capacidad de concentra- o nula y los niveles de hormonas sexuales sean bajos,
ción de la orina, reflejada en su osmolaridad maxima, lo que produce hipercalciuria. Si a esto se añade baja
desciende 5% cada 10 años, lo que parece estar relacio- absorción intestinal de calcio, se presenta el hiperpa-
421
ratiroidismo secundario comentado por varios autores miento (esclerosis y expansión mesangial glomerular,
como un fenómeno que acompaña al envejecimiento y se atrofia tubular, fibrosis intersticial) modulando la dis-
involucra en la aparición de osteoporosis tipo 2 o senil. función mitocondrial, producción de especies reactivas
de oxígeno, o incrementando la biodisponibilidad del
Función endocrina: En cuanto a la eritropoyetina óxido nítrico (ON) y disminuyendo el estrés oxidativo,
(EPO), podría sugerirse una producción disminuída por como se ha demostrado con el los artan. La restricción
el riñón del anciano al observar aumento en la prevalen- calórica ha demostrado en modelos animales no solo
cia de anemia a medida que disminuye la función renal, aumento en la esperanza de vida (trabajos de McCay
con niveles inesperadamente bajos en ancianos anémi- hace más 80 años), sino disminución en el desarrollo de
cos al compararlos con jóvenes anémicos (respuesta enfermedades relacionadas con el paso de los años y en
equívoca a bajos niveles de hemoglobina?). Sin embar- el declinar de procesos fisiológicos del envejecimiento
go, los estudios longitudinales han mostrado que los ni- general y renal, atenuando la susceptibilidad a lesión
veles séricos de EPO aumentan con la edad en personas isquémica relacionada con la vejez en la expresión de
sanas posiblemente como una respuesta compensatoria genes como la claudina-7, por mencionar solo uno de
a las pérdidas sanguíneas subclínicas que se presentan ellos; el retardo o la prevención se observó tanto en
con el envejecimiento, a un recambio aumentado de los cambios estructurales como en funcionales, así como
eritrocitos, o a un incremento en la resistencia a la EPO. en morbimortalidad asociada con nefropatía crónica en
Los estudios de cohorte muestran que el riñón normal estos modelos animales.
tiene capacidad comparable para la síntesis de EPO sin
importar la edad. En relación a la participación endo-
crina del riñón en el metabolismo de la vitamina D, an-
cianos con depuración de creatinina (DCr) por debajo CONCLUSIONES
de 60 ml/min, absorben menos calcio y tienen niveles de
25(OH)D normales con niveles de 1,25(OH)2D3 bajos, lo Los cambios morfológicos y fisiológicos que acompa-
que demuestra disminución en la conversion renal de la ñan el proceso de envejecimiento renal, que bien po-
vitamina D. Por esto, el deterioro en la DCr se ha con- drían denominarse “gigantes nefrogeriátricos”, pueden
vertido en un factor de riesgo independiente para caídas actuar de una manera bidireccional con los “gigantes
y fracturas en el anciano con osteoporosis; igualmente, de la geriatría” llevando al anciano a resultados fatales.
la suplencia con vitamina D reduce el número de las caí- Es importante que el proceso de envejecimiento normal
das a la mitad probablemente por una regulación de los no sea malinterpretado como enfermedad renal crónica
receptores de vitamina D en el músculo y una mejoría (ERC); si así se hiciese, los ancianos y los muy ancia-
Capítulo en la fuerza muscular. Ya se había hecho una anotación nos (old-old) saludables, podrían ser rotulados con una
42 acerca de la depuración de insulina a nivel tubular, re-

moviéndose el 50% de la encontrada en la circulación
sistémica. Además de que la disminución en la función
ERC estadío 3 basados solo en el hecho que la RFG
estimada por la fórmula MDRD esté por debajo de 60
ml/min. Sería un gran error, porqué excluiría al an-
ciano de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
renal reduce la depuración de la insulina en el anciano,

se ha encontrado compromiso en la reserva secretora de contraindicados en presencia de una ERC diagnostica-
la célula beta y disminución en su acción, lo que sugiere da erróneamente, con parámetros validados para per-
aumento en la resistencia a la insulina con el envejeci- sonas jóvenes.
miento.
Una de las principales implicaciones del envejecimiento es
Trasplante renal y envejecimiento: es reconocido que la elevada susceptibilidad a la toxicidad de los fármacos,
la gran mayoría de pacientes en diálisis, son personas probablemente por la alteración en la farmacocinética que
de 60 a 70 años, razón por la cual el mayor número parte de una disminución en la capacidad funcional del
de candidatos a trasplante renal son ancianos. Surge el riñón así como la alteración en la composición corporal
planteamiento ético de si el anciano con comorbilidades (agua reducida, grasa aumentada) que se presenta con el
y una sobrevida de 10 a 15 años, se debe trasplantar; envejecimiento. A consecuencia de la reducción en la capa-
la investigación clínica ha respondido afirmativamente cidad excretora renal, y en menor grado, la disminución en
esta pregunta, y ha demostrado que el riesgo de pérdida el metabolismo hepático, se altera la farmacocinética de
del trasplante, ajustado a las comorbilidades, es esta- muchos medicamentos, y el envejecimiento también afec-
dísticamente similar en receptores ancianos o jóvenes. ta la farmacodinámica de una buena cantidad de ellos,
La muerte temprana relacionada con comorbilidades modulando la sensibilidad y la respuesta fisiológica a sus
como cáncer, enfermedad cardiovascular, enfermedad acciones sin importar el cambio en su disposición. La
arterial periférica, DM y EPOC puede controlarse, si se combinación de alteraciones en la farmacodinámica y la
intervienen de manera adecuada estas noxas. farmacocinética en el anciano enfermo que requiere varios
medicamentos, es un desafío terapéutico, y aunque esta
Iniciativas para frenar el envejecimiento renal: En sugerencia no es universal para todos, es prudente iniciar
modelos animales, se han utilizado IECA y ARA-II para los fármacos con la dosis terapéutica menor e incremen-
disminuir la lesión renal relacionada con el envejeci- tarla poco a poco.
422
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Capítulo
42
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
EN EL TRANSPLANTE RENAL
425
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426
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
EN EL TRANSPLANTE RENAL
Capítulo
Dr. Rafael Gómez

Médico Internista Nefrólogo,
Grupo de Trasplantes Dime
La mortalidad en Colombia de pacientes en diálisis en el
año 2004 fue del 15.8% (global), 17.4% en hemodiálisis y
15.1% en diálisis peritoneal. No hay reportes grandes de
43

Dr. Norman Alhajj sobrevida, pero en datos de varios centros se reporta
Médico Internista Nefrólogo, una sobrevida a 10 años del 50%.
Grupo de Trasplantes Dime
A pesar de la cantidad de pacientes en terapia de
reemplazo renal en Colombia solo se realizan alrede-
dor de 467 transplantes por año con una incidencia
GENERALIDADES
L
de 10.3 transplantes por millón de habitantes, cifra
que refleja una tasa muy baja de donación de órganos,
a enfermedad renal se convirtió en un problema además del pobre compromiso de las entidades tan-
de salud pública desde hace unos años no solo to públicas como privadas en los programas de tras-
en Colombia sino en el resto del mundo, lo que plante renal.
ha generado un impacto socio-económico, que al
no tomarse las medidas adecuadas de promoción y pre- Es claro que todo paciente con falla renal terminal debe
vención conllevará al colapso del sistema Nacional de ser considerado para un trasplante renal a menos que
Salud en años venideros. tenga contraindicaciones absolutas. Se ha demostrado
que un paciente trasplantado tiene una mejor sobrevida
Desde que se implementó la ley 100 de 1993 la prevalencia y calidad de vida que un paciente en diálisis.
de la enfermedad renal ha venido en aumento. Este aumento
obedece en gran parte a una mayor cobertura y a un mayor
acceso de pacientes a terapia de reemplazo renal.
SOBREVIDA DE PACIENTES TRASPLANTADOS
A diciembre de 2004 había 13.347 pacientes en terapia
de reemplazo renal en Colombia lo que nos da una pre- Datos de UNOS revelan que la mortalidad de un pacien-
valencia de 294.6 pacientes por millón de habitantes te transplantado en el primer año es 48-82% menor que
(ppm). La incidencia en este año fue de 90.26 ppm. un paciente que permanece en diálisis en lista de espe-
ra para un donante renal, así mismo la mortalidad a
Las causas mas importantes en cuanto a la etiología largo plazo es mucho menor. Aunque estos beneficios
de la falla renal en Colombia son diabetes mellitus son más evidentes en personas jóvenes, la mejoría en la
en el 30.15%, hipertensión arterial en el 30.08%, glo- sobrevida aplica también en pacientes en edades entre
merulonefritis en el 7.85% y otras causas en el 31.89%. los 60 y 74 años.
427
ELEGIBILIDAD DE PACIENTES PARA EL TRASPLANTE mantienen la capacidad de rechazar el injerto y requeri-
rían terapia inmunosupresora convencional lo cual agra-
varía aun más el curso de su enfermedad. Pacientes con
La elegibilidad para el trasplante renal debe ser deter-
infecciones activas deben esperar su recuperación com-
minada por criterios medicoquirúrgicos. Estos criterios
pleta (sepsis, TBC, etc.). Pacientes con expectativa de vida
de elegibilidad deben realizarse de manera transparen-
baja por enfermedades extrarenales o complicaciones
te y con la disponibilidad tanto para el paciente como
asociadas tampoco se beneficiarían del trasplante renal,
para todo aquel quien quiera conocer el proceso de se-
incluso este podría acelerar su deceso.
lección; la raza, el sexo, el estado socioeconómico, el
credo no deben influir en los criterios de elegibilidad.
La elegibilidad de los pacientes con Diabetes Mellitus El objeto de la evaluación pre-trasplante es el si-
se basa en la presencia de complicaciones asociadas, guiente:
especialmente cardiovasculares y otras complicaciones
pero utilizando los mismos criterios que la población 1. Asegurar que el trasplante es técnicamente posible
no diabética.
2. Asegurar las posibilidades de los receptores, y
Todo paciente con diagnóstico de falla renal crónica y en que la supervivencia no se vea comprometida por
quien se piense que en un lapso menor a 12 meses debe el trasplante
ingresar a terapia de reemplazo renal (tasa de filtración
glomerular menor a 20 ml/minuto), debe ser evaluado 3. Asegurar que la supervivencia del injerto no está
para un trasplante renal. Si el paciente ya se encuen- limitado por la muerte prematura (el máximo bene-
tra en terapia dialítica, debe enviarse inmediatamente ficio obtenido de un recurso limitado)
cuando su condición médica sea estable, debido a que el
tiempo en diálisis es un factor pronóstico negativo para 4. Velar por que las condiciones pre-existentes no
la sobrevida del paciente y del injerto a largo plazo. se agraven por el trasplante
Lo ideal es que los pacientes sean trasplantados antes 5. Identificar las medidas que deben adoptarse
de iniciar terapia de reemplazo renal. Esta medida tiene para reducir al mínimo las complicaciones del peri
el potencial de evitar la morbilidad y la carga asocia- y post-operatorio
da con la diálisis, además de disminuir los costos al
6. Informar a los pacientes de los posibles riesgos
sistema de salud, también disminuye la carga social,
Capítulo y beneficios del trasplante.
esto debido a la rehabilitación de un paciente con enfer-
43 medad catastrófica que potencialmente puede ser activo

laboralmente y productivo para la sociedad. También
se ha demostrado en varias series que la sobrevida a TRANSPLANTE ANTES DE TERAPIA RENAL
largo plazo de los receptores renales de donante vivo

relacionado o no relacionado es mejor comparada con Para realizar el trasplante renal antes de diálisis debe
trasplantes renales de cadáver (72 vs. 60% respectiva- cumplir dos condiciones: 1- Que la falla renal sea irre-
mente). versible y claramente progresiva y 2- que la depuración
de creatinina sea menor a 15 ml/min/1.73 m2. Sin em-
bargo algunos pacientes podrían beneficiarse de un
trasplante renal con depuraciones más altas como son
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SUS VARIABLES la de los niños, los pacientes diabéticos y aquellos con
sintomatología urémica.
Existen pocas contraindicaciones absolutas para el
transplante renal, en estas se incluye:
1. Cáncer no controlado EDAD

2. SIDA
La edad avanzada no es per se una contraindicación
3. Infecciones sistémicas activas para el trasplante renal, pero las comorbilidades re-
lacionadas con la edad pueden ser un factor limitante
4. Cualquier condición con una expectativa de vida importante. En los últimos años un gran porcentaje de
menor a dos años. pacientes mayores de 65 años ha ingresado a los progra-
mas de diálisis y transplante. Casi el 54% de los pacien-
5. Abuso de sustancias o no adherencia a la terapia. tes que ingresan a hemodiálisis caen en esta categoría,
siendo muy similar en todos los países. El promedio de
ingreso a diálisis en Colombia es alrededor de 54 años.
Pacientes con cáncer activo a pesar del tratamiento tienen Los nuevos esquemas inmunosupresores han logrado
un mayor riesgo de metástasis y diseminación con la te- mejorar la sobrevida de pacientes mayores a 65 años,
rapia inmunosupresora, por tanto no se deben considerar si bien es cierto que estos pacientes tienen mayores
para trasplante renal hasta que el cáncer sea erradicado; complicaciones en los primeros meses asociados a pro-
y se debe esperar un tiempo prudencial que varía según blemas peri- operatorios, como mayor incidencia de in-
el tipo de neoplasia. Los pacientes con infección por VIH fecciones, muerte y mayor enfermedad cardiovascular;
428
su sobrevida es mucho mayor comparada con la de los OTRAS ENFERMEDADES SIN CONTRAINDICACION PARA EL
que continúan en listas de espera. Importante: Estos TRASPLANTE RENAL
pacientes deben ser evaluados periódicamente mientras
se encuentran en listas de espera.
• Las enfermedades sistémicas controladas asocia-
das a falla renal terminal.
PESO Vs. TRANSPLANTE • Los pacientes con enfermedad poliquística autosó-

mica recesiva
Hay poca información sobre si un paciente obeso (IMC • Pacientes con vejiga disfuncional, la gran mayoría
(índice de masa corporal) > 30 Kg/m²) deba ser tras- pueden manejarse con cateterismo intermitente sin
plantado. Estos pacientes se asocian con mayores com- necesidad de cirugía. El acercamiento quirúrgico se
plicaciones post-trasplante como son: función retarda- debe individualizar.
da del injerto, complicaciones en la herida quirúrgica,
mayor incidencia de diabetes mellitus post-trasplante,
menor sobrevida del injerto en algunos estudios. Con
índices mayores a 33 Kg/m² el riesgo se incrementa aún ENFERMEDAD EXTRARENAL CON CONTRAINDICACION PARA
más, siendo inaceptable por encima de 36 Kg/m². Estos TRASPLANTE RENAL
pacientes deben ser evaluados cuidadosamente buscan-
do anormalidades en el metabolismo de la glucosa, dis- • Cáncer no controlado
lipidemias y enfermedad cardiovascular. La recomenda-
ción es que estos pacientes tengan un IMC menor a 30 • SIDA
Kg/m² al momento del trasplante renal.
• Infecciones sistémicas activas
• Cualquier condición con una expectativa de vida

ETIOLOGÍA DE LA FALLA RENAL menor a dos años.
• Abuso de sustancias o no adherencia a la terapia

En cuanto a la etiología de la falla renal, hay escasas
contraindicaciones para el trasplante renal, aunque el • Desorden psiquiátrico no controlado
tiempo apropiado para el trasplante, el tipo de tras-
plante, riesgo de recurrencia y pronóstico pueden estar CANCER Capítulo
influenciados por la causa primaria de la falla renal.
Las glomerulonefritis pueden recurrir entre un 5-20%,
prevalencia que puede aumentar dependiendo de la du-
• Pacientes con enfermedad avanzada, grado 4 o 5 no
deben ser considerados para trasplante renal.
43
ración del seguimiento. En el registro Australiano, esta

recurrencia es causante de la pérdida del 8.4% de los in- • Mieloma múltiple asociado a amiloidosis
jertos, siendo esta la tercera causa de pérdida de injerto
• Mieloma Múltiple
a largo plazo después de la nefropatía crónica del injerto
(NCI) y la muerte del paciente con injerto funcionante. ENFERMEDAD RESPIRATORIA
El tipo de glomerulopatía es un factor independiente en • Requerimiento de oxígeno en casa
la pérdida del injerto renal, siendo la Glomeruloescle-
rosis Focal y Segmentaria (GEFS), y la Glomerulonefri- • Asma no controlada
tis Membranoproliferativa tipo 1 (MPGN) las de mayor
riesgo, (riesgo relativo de 2.03 y 2.93 respectivamente). • Core pulmonare severo
Igualmente las de mayor recurrencia son la GEFS (15-
50%), MPGN tipo 1 (20-50%), MPGN tipo 2 (hasta 80% • Enfermedad pulmonar restrictiva crónica severa
en algunas series) y la Mesangiopatía por IgA (20-40%, con FEV1 < 25%, o PO2 < de 60 mmHg al aire
que puede llegar al 100% en seguimientos a 10-20 años) ambiente con desaturación con el ejercicio, o mas
y la nefropatía diabética. de cuatro infecciones del tracto respiratorio bajo en
los últimos 12 meses o enfermedad moderada con
Estos pacientes no tienen contraindicación para un evidencia de progresión
primer trasplante renal, aunque se deben conocer los
riesgos y es por esto muy importante tratar de conocer ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
siempre la causa de la falla renal. El trasplante renal in- • Pacientes con síntomas de angina progresiva
trafamiliar se puede realizar en estos pacientes, aunque
algunos estudios sugieren que la recurrencia es mayor • Pacientes con infarto del miocardio en los últimos
en pacientes con GEFS, sin embargo estudios de sobre- 6 meses.
vida no demuestran diferencias significativas.
• Pacientes sin un adecuado estudio cardiovascular
Cuando se ofrece un segundo trasplante renal, la recu-
rrencia puede alcanzar hasta un 80%, especialmente en • Pacientes con enfermedad coronaria difusa severa,
pacientes con GEFS. En estos casos no se deben tras- especialmente con pruebas no invasivas positivas
plantar con donante vivo relacionado. en quienes no es posible intervención alguna y que
429
la sobrevida esperada no justifica una intervención • Pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma no-
de trasplante renal. Hodgkin, leucemias, deben esperar al menos dos
años post- tratamiento exitoso.
• Pacientes con grandes aneurismas de aorta abdo-
minal no susceptibles de cirugía, enfermedad arte- • La enfermedad linfoproliferativa post-trasplante pre-
rial oclusiva severa iliaca, gangrena activa y eventos via no es una contraindicación para re-trasplante.
de ateroembolismo reciente
• Pacientes con cáncer de pulmón deben esperar dos
OTRAS años.
• Pancreatitis reciente (menos de seis meses) • Pacientes con melanoma deben esperar cinco años.
Si es in situ se pueden esperar dos años.
• Enfermedad inflamatoria activa del intestino
• Los pacientes con historia de cáncer Basocelular de
• Pacientes con historia de no adherencia a la terapia, piel no requieren tiempo de espera después de la re-
por el gran riesgo de pérdida del injerto. Este tras- moción exitosa de éste. No es claro el tiempo de espe-
plante debe ser aplazado ra para el cáncer Espinocelular.
• La mayoría de los candidatos para trasplante renal

con cáncer de próstata deben esperar al menos dos
TRASPLANTE RENAL SIMULTÁNEO CON OTROS ORGANOS años después de un tratamiento exitoso.
• En algunos pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 • Los pacientes con historia de carcinoma celular re-
se debe considerar el trasplante simultaneo riñón- nal deben esperar al menos dos años. Si son inci-
páncreas. dentales pueden no requerir tiempo de espera. Si
son tumores grandes o invasivos deben esperar al
• Pacientes con Hiperoxaluria primaria cuando la en- menos cinco años después de un tratamiento exi-
fermedad es severa se debe considerar trasplante toso.
combinado hígado-riñón.
• Los pacientes con tumor de Wilms deben esperar un
• Los pacientes con cirrosis no se deben considerar año.
para trasplante renal aislado, pero pueden ser con-
Capítulo
siderados para trasplante combinado hígado-riñón. • Pacientes con cáncer de Tiroides deben esperar al
43
menos dos años.
• Los pacientes con disfunción cardiaca irreversible,
no urémica, no son candidatos para trasplante re- • Pacientes con cáncer Testicular deben esperar dos
nal aislado. Pueden ser candidatos para trasplante años.
renal combinado corazón-riñón.

HIV
Los pacientes infectados con HIV pueden ser considera-
ENFERMEDAD EXTRARENAL CONDICIONADAS PARA REALIZAR dos para trasplante renal si cumplen con los siguientes
EL TRASPLANTE RENAL requisitos:
CANCER • Demostrada adherencia a terapia anti retroviral

(TARV) (es caso de estar indicado)
Los pacientes candidatos a trasplante con historia pre-
via de neoplasias deben estar libres de tumor antes de • Carga viral indetectable (< 50 copias/ml) en 2 mues-
ser llevados a trasplante renal. Todos deben esperar un tras consecutivas durante un periodo de tres meses
tiempo entre el tratamiento exitoso y el trasplante. El
tiempo varía según el tipo de malignidad. • Conteo linfocitos CD4 > a 200/μl por más de 6 me-
ses
• Pacientes con historia de cáncer de vejiga deben es-
perar al menos dos años después de tratamiento • No haber presentado previamente enfermedades
exitoso, aunque las lesiones superficiales de bajo definitorias de SIDA por mayor riesgo de reactiva-
grado no requieren espera. ción. Se consideran excepciones: TBC, candidiasis
esofágica y neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Pacientes con historia de cáncer de mama deben es- (PJP) las cuales son infecciones oportunistas que
perar cinco años, aunque pacientes con CA in situ se pueden tratar y prevenir
tempranos pueden esperar dos años.
• Compromiso de utilizar profilaxis contra CMV,
• Pacientes con cáncer in situ de cervix deben esperar Pneumocystis Carinii, Herpes simple y hongos
al menos dos años.
• Libre de neoplasia, excepto por cáncer basocelular
• Pacientes con historia de cáncer colorectal deben espe- o escamocelular de piel tratados. Para tumores só-
rar cinco años después de un tratamiento exitoso. Si es lidos tratados deben estar libre de enfermedad al
localizado pueden esperar entre dos a cinco años. menos 5 años
430
• Cumplir los demás requisitos para trasplante renal • La enfermedad psiquiátrica no es una contraindi-
cación absoluta, igual debe contarse con el soporte
• Además evaluar en su conducta posibles comporta- adecuado.
mientos de riesgo:
• Solo se daría autorización cuando se compruebe al
• Abstinencia de drogas (heroína y cocaína) durante menos seis meses continuos de buena adherencia al
al menos 2 años tratamiento.
• No consumo de alcohol al menos 6 meses • En pacientes con adicción a sustancias se debe de-
mostrar al menos seis meses de estar libre de sus-
• Evaluación psicosocial favorable
tancias.
• Comprender la técnica y las obligaciones que reque-
rirá para un paciente trasplantado OTRAS ENFERMEDADES
• Contar con soporte familiar y social • Los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico
se consideran para trasplante renal si están in-
• Ausencia de embarazo activos al menos durante seis meses y sin agentes
citotóxicos.
• Criterios de exclusión:
• Los pacientes con Hiperoxaluria primaria pueden
• Historia documentada de leucoencefalopatía multi- ser considerados para trasplante renal aislado si son
focal progresiva sensibles a la piridoxina y tienen depósitos mínimos
de oxalatos.
• Sarcoma de Kaposi extracutáneo
• La enfermedad de Fabry puede ser considerada para
• EBV y HHV8 relacionado a linfoma y enfermedad trasplante renal si esta no es severa.
de Castleman
• Los pacientes con anemia de células Falciformes
• Conteo linfocitos CD4 < a 200/μl también pueden ser considerados para trasplante si
la enfermedad no es severa.
• Falla virológica (persistencia de carga viral VIH de-
tectable a pesar de TARV) • Los pacientes con enfermedad Anti membrana ba-
sal glomerular pueden ser llevados a trasplante si la Capítulo
• Ausencia de opciones de TARV en casos de VIH
•
multiresistente
Evaluaciones pretrasplante adicionales:

enfermedad esta en remisión (no detección de anti-
cuerpos circulantes) y libre de agentes citotóxicos al
menos por seis meses.
43

• Evaluación oftalmológica, debe excluir retinitis ac- • La Amiloidosis primaria puede considerarse para
tiva por CMV trasplante renal si no hay compromiso cardíaco.
• Determinar la presencia de infecciones genitales, • Los pacientes con vasculitis (Granulomatosis de

cervicales y/o anales por papiloma o herpes virus, Wegener, poliangeitis microscópica, glomerulo-
por el riesgo de asociación a neoplasias nefritis necrotizante pauci-inmune, púrpura de
Henoch-Schönlein) pueden ser considerados para
• Vacunación para: neumococo, Haemophilus in- trasplante renal si tienen remisión de la enferme-
fluenza B, meningococo, virus de la influenza, he- dad y libres de agentes citotóxicos al menos 12 me-
patitis A y B (en susceptibles) ses.
HIGADO • En la Escleroderma se deben esperar seis meses de

inactividad y libres de inmunosupresores.
• Pacientes con hepatitis crónica activa deben tener
tratamiento con interferón alfa antes del trasplante • Los pacientes con Síndrome Hemolítico Urémico pue-
renal, sin ser retirados de la lista de espera, pero den ser trasplantados si hay evidencia de inactividad
este se debe suspender al momento del trasplante de la enfermedad.
renal.
• Los pacientes con síndrome Nefrótico Congénito pue-
• La presencia de colelitiasis asintomática no es con- den ser llevados a trasplante después de nefrectomía
traindicación para el trasplante renal, sin embargo bilateral.
estos pacientes deber ser considerados para colecis-
• La cardiomiopatía urémica puede mejorar después
tectomía previo al trasplante.
del trasplante renal y no es una contraindicación
PSIQUIATRIA • Pacientes con ulcera péptica activa no deben conside-
rarse hasta que estén exitosamente tratados
• El deterioro cognitivo no es una contraindicación,
pero debe asegurarse un soporte adecuado y obtener • Pacientes con diverticulitis deben ser evaluados y
un consentimiento informado adecuado considerar colectomía parcial antes del trasplante.
431
• La paratiroidectomía debe ser considerada pre pacientes negativos, esto se les debe informar clara-
trasplante renal en aquellos pacientes en quienes mente. Pacientes con evidencia de replicación activa
ha fallado el tratamiento médico o tienen compli- deben tener una biopsia hepática. Los pacientes can-
caciones severas y persistentes del hiperparatiroi- didatos a trasplante con enfermedad hepática activa,
dismo. incluyendo hepatitis crónica activa deben tener tra-
tamiento con interferón alfa y/o lamivudine antes del
SISTEMA URINARIO trasplante renal. Pacientes que no respondan al tra-
tamiento están en alto riesgo de progresión de la en-
• Las anormalidades urológicas que llevan a falla renal fermedad hepática post-trasplante sin embargo pue-
crónica no son contraindicación para un trasplante, den ser trasplantados pero después de una detallada
siempre y cuando se tenga un adecuado drenaje uri- información sobre los riesgos de manera que se de el
nario. consentimiento.
• Las infecciones persistentes en los riñones nativos • Los riñones procedentes de donantes hepatitis B po-
son una contraindicación relativa, en estos pacientes sitivos pueden ser ofertados a pacientes HbsAg posi-
se debe considerar la nefrectomía pre trasplante re- tivos o pacientes adecuadamente protegidos con in-
nal. munización activa o pasiva, con consentimiento del
paciente y si las leyes locales lo permiten.
• Pacientes con enfermedad poliquística del adulto y
riñones de gran tamaño pueden requerir nefrectomía • Todo paciente mayor a 50 años de edad, debe ser eva-
previa para poder acomodar al injerto renal. luado para malignidad de acuerdo a las guías de la
población general.
• La disfunción vesical en niños debe ser identificada y
manejada antes del trasplante. • Se debe realizar cistoscopia a todo paciente con his-
toria de exposición previa a la ciclofosfamida o aque-
• Pacientes con reflujo vesico ureteral de alto grado
llos con nefropatía por analgésicos.
(grado V) pueden tener infecciones post trasplante
por lo cual se recomienda cirugía previo a este. • Los pacientes fumadores deben dejar de fumar antes
del trasplante renal, aunque esto no contraindica el
procedimiento, sin embargo deben ser informados de
RECOMENDACIONES Y REQUISITOS A SEGUIR PREVIO AL alto riesgo que esto implica.
Capítulo TRASPLANTE
43
• Niños con displasia broncopulmonar, hipoplasia pul-
monar u otras enfermedades pulmonares crónicas
Todo paciente elegible para un trasplante renal debe es-
significantes deben ser evaluados por el Neumólogo
tar libre de infección activa ya sea bacteriana, viral o
Pediatra antes de ser elegibles para un trasplante re-
por hongos. Idealmente estos pacientes deben tener su

nal.
esquema de vacunación completo incluyendo las usua-
les en pediatría y además inmunización para Hepatitis Todos los pacientes deben ser evaluados para la presen-
B, Influenza, Neumococo y Varicela. Estas deben apli- cia de enfermedad cardiaca isquémica antes del tras-
carse temprano en la enfermedad renal por cuanto la plante renal. Lo mínimo incluye una adecuada historia
respuesta es superior a la de estados avanzados de falla clínica, EKG, ecocardiograma y una placa de tórax. Los
renal. estudios adicionales dependen de la probabilidad de te-
ner o no enfermedad coronaria.
• Todos los pacientes se deben monitorizar para infec-
ción por micobacterias (placa de tórax, PPD), y consi- Los siguientes pacientes deben tener pruebas no inva-
derar en algunos casos profilaxis. sivas:
• Evaluar además el estatus de CMV, Epstein Barr, 1. Pacientes sintomáticos o con historia de enferme-
HTLV 1 y 2, Toxoplasma, Enfermedad de Chagas, dad coronaria que incluye historia previa de infarto
HIV, HCV, HBV. Todos los candidatos deben ser eva- del miocardio, síntomas de angina o falla cardiaca.
luados para anticuerpos contra hepatitis C. Los pa-
cientes positivos para hepatitis C, con viremia nega- 2. Pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo
tiva tiene un riesgo muy bajo de enfermedad hepática 1 y 2, múltiples factores de riesgo (3 o mas) para
después del trasplante renal. Los pacientes seropo- enfermedad coronaria (edad mayor a 50 años, falla
sitivos con transaminasas elevadas deben tener una renal crónica de larga duración, historia familiar de
biopsia hepática. Los riñones procedentes de perso- enfermedad coronaria, tabaquismo, dislipidemia,
nas infectadas con el virus de la hepatitis C pueden hipertensión arterial).
ser ofertados a receptores positivos para hepatitis C
siempre y cuando las leyes locales lo permitan. Ideal Todos los pacientes con pruebas no invasivas positivas
obtener el genotipo del virus de hepatitis C. deben tener una angiografía coronaria, aun aquellos de
alto riesgo con pruebas negativas.
• Igualmente todos los receptores deben ser evaluados
para infección por hepatitis B. Los pacientes con an- Los pacientes con enfermedad cardiaca isquémica pue-
tígeno de superficie positivo para hepatitis B tienen den ser elegibles para trasplante renal si cumplen con
un riesgo más alto de muerte a largo plazo que los los siguientes requisitos:
432
1. Paciente asintomático de bajo riesgo mente evaluado y tratado con estrategias para reducir el
riesgo antes de un trasplante renal.
2. Pacientes asintomáticos con pruebas invasivas ne-
gativas La presencia de enfermedad vascular periférica no es
una contraindicación absoluta para el trasplante renal.
3. Paciente quienes han sido llevados a una interven- Sin embargo es claro que el riesgo de muerte es mayor
ción exitosa y debe ser considerado en el contexto de otras comorbi-
lidades asociadas.
4. Pacientes quienes tienen angiografía con lesiones no
críticas y están en terapia médica apropiada.
Todos estos pacientes en lista de espera deben tener EVALUACIÓN PSICO SOCIAL
evaluaciones periódicas y repetir el angiograma si el
tiempo en lista de espera se prolonga y se espera que el Dada la importancia de la adherencia a la terapia en
paciente sea trasplantado en el curso de un año. el pronóstico del trasplante renal, todos los pacientes
deben tener una evaluación psico-social que incluya lo
Todos los pacientes en lista de espera deben ser mane-
siguiente:
jados agresivamente con la reducción de los factores de
riesgo. 1. Deterioro cognitivo
La disfunción ventricular izquierda no es una contra- 2. Enfermedad mental
indicación para el trasplante renal. Todos los pacientes
deben ser monitorizados para estenosis aórtica, debe 3. No adherencia a la terapia
considerarse intervención temprana ya que la enferme-
dad se acelera en presencia de falla renal. 4. Abuso de alcohol o drogas
El trasplante renal debe ser diferido en pacientes con

historia de ECV (enfermedad cerebro vascular) o un ata- Agradecimientos: Quiero agradecer a Mónica María
que isquémico transitorio al menos seis meses después Rojas por su valiosa ayuda en la corrección de este ma-
del evento. El paciente debe estar estable, adecuada- nuscrito.
Capítulo
43
433
REFERENCIAS
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Uribe Maturana M.; La Evaluación del Candidato a Trasplante Renal. Guías Clínicas Sociedad Chilena de
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Capítulo
43
434
Capítulo
44
ASPECTOS QUIRURGICOS DEL TRASPLANTE RENAL
435
Capítulo
44
436
Jorge Cubillos Gutiérrez, nante vivo se realizó el 29 de agosto de 1973 en Medellín

Urólogo y Cirujano de trasplante renal. Hospital por el grupo dirigido por los doctores Jaime Borrero Capítulo
Universitario de Neiva y Álvaro Velásquez. En muchas ciudades intermedias
de Latinoamérica antes de 1990, las opciones terapéu-
ticas para los pacientes con insuficiencia renal crónica
44
INTRODUCCION: eran limitadas, solo un pequeño número de pacientes
L
estaba recibiendo diálisis de forma regular debido a
os pacientes con insuficiencia renal crónica ter- que solo existían unidades renales en las principales
minal, gracias a los avances de la medicina, dis- ciudades del país y el desplazamiento de los pacientes
ponen en la actualidad, además de la diálisis, del era una odisea, además los candidatos a diálisis eran
trasplante renal como la mejor alternativa de tra- pacientes muy seleccionados y se le adjudicaba solo a
tamiento a su enfermedad por la mejora en la expecta- jóvenes que tuvieran la insuficiencia renal como única
tiva y calidad de vida; el trasplante renal consiste en patología, para el resto de la población, el diagnóstico
la sustitución de los riñones nativos enfermos por un de insuficiencia renal crónica constituía una sentencia
riñón sano, extraído de un donante vivo o cadavérico. de muerte. Entre 1997 y 2005, gracias a la inclusión de
la enfermedad renal crónica dentro del plan de aten-
El trasplante de órganos es la epopeya más apasionan- ción obligatoria del sistema de salud de la nación, el
te de la ciencia médica, que hace realidad las fantasías tratamiento de estos pacientes mejoró sustancialmente
imaginarias de la humanidad, que ha expresado du- y la terapia de diálisis se hizo accesible a gran parte de
rante muchos siglos atrás la necesidad de reemplazar la población, de la misma manera el trasplante renal
algunos órganos o partes del cuerpo para vencer la ha vivido un proceso de descentralización, en la ciudad
muerte, como lo representan las mitologías Hindú, Chi- de Manizales se hizo el primer trasplante renal en sep-
na y Griega. tiembre de 2005 en el Hospital Infantil Universitario de
la Cruz Roja y en la ciudad de Neiva en febrero de 2007
La era moderna del trasplante renal comenzó a princi- en el Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Per-
pios del siglo XX gracias al descubrimiento de nuevas domo”.
técnicas de suturas, en particular los aportes de Ull-
man (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las
bases de las anastomosis vasculares. En 1933 se efec-
tuó el primer trasplante renal de humano a humano con VALORACION PRE-TRASPLANTE RENAL DEL RECEPTOR:
donante cadavérico por el cirujano ucraniano Yuri Voro-
noy. El hecho más sobresaliente se produce en 1954 en En general todo paciente con insuficiencia renal Termi-
Boston cuando Murray documentó la sobrevida perma- nal que no presente complicaciones o patologías gra-
nente de un trasplante renal entre hermanos gemelos5. ves asociadas que condicionen su supervivencia a cor-
En Colombia el primer trasplante renal exitoso de do- to plazo y tenga capacidad suficiente para entender y
437
asumir el tratamiento, sería candidato para recibir un MUERTE ENCEFALICA (ME):
trasplante renal y como objetivos de esta valoración esta
la, educación del paciente y su familia, detectar contra-
La Muerte Encefálica se define como el cese irreversible
indicaciones absolutas y relativas, evaluar los factores
de las funciones neurológicas de los hemisferios cere-
de riesgo, evaluar el estado psicológico y la capacidad
brales y del tronco encefálico, con incapacidad para el
de adhesión al tratamiento y resolver las alteraciones
mantenimiento espontáneo de la homeostasis corpo-
encontradas antes del trasplante.
ral, presencia de función cardiocirculatoria y ventila-
ción asistida. En Colombia es reconocida como la muer-
te legal del individuo.
NEFRECTOMIA EN DONANTE VIVO: La Muerte Encefálica es declarada, cuando los reflejos
del tallo encefálico, la respuesta y el impulso respira-
La extracción renal en el donante vivo se puede realizar
torio están ausentes en un paciente comatoso, normo
mediante nefrectomía abierta, robótica o laparoscopica,
térmico, hemodinamicamente estable, con una lesión
la cual a su vez puede ser pura y a mano asistida. En
encefálica masiva irreversible y sin ninguna alteración
nuestra institución se realizan solo nefrectomías abier-
metabólica contribuyente. En caso de la utilización de
tas extraperitoneales con acceso paramediano, pero se
sedantes, para poder diagnosticar la ME es necesario
puede utilizar una incisión subcostal o lumbotomía an-
suspender estos y valorar al paciente en 4 horas, y se
terior. Una vez anestesiado el donante se colocará en
hará una segunda valoración a las 24 horas. Los signos
supino lateral derecho (acceso a riñón izquierdo), mesa
clínicos de muerte encefálica son:
angulada en el centro y con leve Trendelemburg para
lograr una mejor exposición al retroperitoneo. Se reali- 1. PUPILAS EN POSICION MEDIA O DILATADA
za asepsia y antisepsia del campo quirúrgico, el acceso (>4mm). No es requisito indispensable que tengan
quirúrgico comprende la incisión de piel, tejido sub- el mismo tamaño. Diámetro Pupilar Normal: 2 – 3
cutáneo, músculos oblicuos externo e interno y trans- mm.
verso. Se rechaza el contenido peritoneal medialmente
para exponer al uréter, vasos gonadales y aorta por la 2. AUSENCIA DEL REFLEJO FOTOMOTOR (PUPI-
cual se asciende hasta encontrar la arteria y vena renal, LAR). Al iluminar las pupilas con una luz potente,
las cuales se liberan de todas sus ramas ligándolas con no se produce ninguna modificación del tamaño de
seda 2-0, una vez disecadas completamente la vena y las pupilas. VA: II, VE: III par - Se evalúa al Mes-
arteria renal procedemos a liberar al uréter con todo su encéfalo.
Capítulo tejido periureteral seccionándolo por debajo del cruce
44 de los vasos iliacos. El muñón distal se liga con vicryl

2-0. Luego se inicia la liberación renal de su tejido graso
perirenal sin lesionar su cápsula. Una vez liberado el ri-
3. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS OCULARES. Es-
pontáneos o provocados.
ñón y disecados los vasos renales, se posicionan pinzas 4. AUSENCIA DE PARPADEO ESPONTANEO. Los
de disección vascular tipo Satinzky lo mas proximal parpados permanecen flácidos y sin movimiento.
posible a la vena cava y aorta, se seccionan los vasos y No es indispensable que ocluyan el ojo.
se ubica el riñón en la mesa de cirugía de banco. Se su-
5. AUSENCIA DEL REFLEJO CORNEAL. Al estimu-
turan los muñones vasculares con prolene 3-0 y se ligan
lar la cornea (con torunda de algodón) no se obtiene
con seda 0, se revisa la hemostasia y se cierra la herida
ningún tipo de respuesta motora (parpadeo, retira-
quirúrgica por planos9.
da) ni vegetativa (lagrimeo, enrojecimiento conjun-
tival). VA: V, VE: VII- se evalúa a la Protuberancia
(región pontina).
NEFRECTOMIA EN DONANTE CADAVERICO:
6. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FACIALES. No se
La nefrectomía en donante cadavérico se realiza en nues- observa ningún tipo de movimiento en la cara, ni
tro medio en pacientes con muerte encefálica y aun con de manera espontánea, ni al producir un estimulo
corazón batiente, en Europa y USA además en pacientes doloroso en la cara, es importante tener en cuenta
en parada cardiaca. La selección de un donante cadavé- que los reflejos del tallo encefálico se valoran en la
rico es un procedimiento complejo y multidisciplinario región de la cara, localizada superiormente a una
que involucra a médicos intensivistas o de unidades de línea imaginaria, trazada entre la comisura labial
urgencia, coordinadores de trasplante, inmunólogos, y el centro del pabellón auricular. La estimulación
patólogos, nefrólogos y otros especialistas implicados o por debajo de esta línea nos podría causar reflejos
no directamente en programas de trasplante. Además, medulares.
toda la infraestructura del hospital colabora tanto en las
7. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS MUSCULARES
exploraciones legales para la certificación de la muerte,
ESPONTANEOS. No hay
como en los estudios analíticos y complementarios para
valorar la viabilidad global del donante o de los órganos 8. Respuesta corporal al provocar estímulos facia-
por separado. En general, serán considerados donan- les; tampoco se detectan respuestas motoras somá-
tes de órganos todos aquellos cadáveres en situación de ticas (generadas en grupos musculares del cuerpo).
muerte encefálica por traumatismo craneoencefálico, No obstante, en algunos pacientes en Muerte Encefá-
accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores lica se pueden detectar respuestas motoras somáti-
cerebrales no metastáticos.
438
cas cuando el estimulo que lo desencadena parte de afectan al mismo, ya que en el caso de no confirmar-
cualquier territorio del cuello, tórax, abdomen, o ex- se la ME puede sobreañadir daño al cerebro. Así, el
tremidades, constituyendo los denominados reflejos test de apnea (que produce hipertensión endocraneal)
medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el debe ser la última exploración clínica en realizarse.
DIAGNÓSTICO de Muerte Encefálica. Los reflejos que Es importante recordar que para practicar el test de
pueden estar presentes son los osteotendinosos (pa- apnea es necesario: tener un pH normal (7,35 – 7,45),
telar), Babinsky, el llamado signo de Lázaro (el cual niveles de bicarbonato > 18mEq / litro, una pCO2
se puede presentar debido a la anoxia de la médula relativamente normal para el lugar, una pO2 > 150
espinal, durante el periodo de clampeo de la aorta ab- mmHg, corregir la acidosis metabólica, Estabilidad
dominal) y se caracteriza por movimientos de flexión hemodinámica (TAS > 90mmHg) y Tº > 36,5ºC.
del tronco y simulación de apoyo de las extremidades
superiores, llegando incluso, al punto de que el cadá-
ver queda prácticamente sentado en la cama, lo cual,
• Toma de gases arteriales y oxigenación previa con 02
por supuesto, tampoco invalida el DIAGNÓSTICO de
al 100% por 10 – 20 min
muerte encefálica.
• Oxímetro conectado y desconectar el ventilador
9. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOVESTIBULA-
RES. Tras elevar la cabeza 30º sobre la horizontal, • Se administra O2 al 100%, a 6 L / min, en la
se inyectan 50 ml de agua fría en cada conducto tráquea o por medio de una cánula ubicada a nivel
auditivo externo (previa eliminación de cerumen de la carina.
si lo hubiese). Manteniendo los párpados abiertos
podremos objetivar la ausencia de nistagmos. VA: • Se observan atentamente eventuales movimientos
VIII, VE: III, IV y VI – se evalúa la Unión bulbopro- respiratorios (torácicos o abdominales) mientras co-
tuberancial. rre el tiempo calculado de apnea ( + - 10 min)
10. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOCEFALICOS. • 10 minutos de apnea, medición de PO2, PCO2 y pH,
Se mantienen los párpados abiertos y se realiza un y reinstalar la Ventilación Mecánica.( VM )
giro brusco de la cabeza de un lado a otro, mante-
niéndose al menos de forma breve los puntos fina- • Test positivo si hay ausencia de movimientos respira-
les, objetivándose como la mirada sigue los movi- torios y la PCO2 arterial es mayor o igual a 60 mmHg
mientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta (o incremento de 20 a 30 puntos sobre la basal)
controversial habitual. Capítulo
44
• Test negativo si se observa movimientos respirato-
11. AUSENCIA DEL REFLEJO NAUSEOSO. Al esti- rios, debiendo entonces repetirse
mular con una sonda la base de la lengua y la pa-
red posterior de la faringe, no se obtiene ninguna Test de atropina: Al inyectar 0.04 mg/kg de atropina

respuesta. . VA: IX y VE: X - se evalúa al Bulbo EV (sin mezclar con fármacos cronotrópicos) no se ob-
raquídeo. serva elevación de la frecuencia cardiaca por encima del
10% de la frecuencia de base. Demuestra la ausencia de
12. AUSENCIA DEL REFLEJO TUSIGENO. Al intro- respuesta del Núcleo Ambiguo del tronco cerebral.
ducir una sonda por el tubo Endotraqueal hasta las
vías respiratorias bajas (Carina), no se obtiene nin- Los órganos con lesiones presumiblemente irreversibles
gún tipo de respuesta. Suele ser el último reflejo por isquemia caliente prolongada o con lesiones anatómi-
que desaparece. VA: IX y VE: X se evalúa al Bulbo cas bien definidas, no susceptibles de reparación deben
raquídeo. ser rechazados para trasplante. Los donantes con infec-
ciones sistémicas serán valorados en función del germen,
13. AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA – del tratamiento instaurado y de la afectación de cada ór-
Se confirma mediante el test de Apnea. gano. Donantes con enfermedad neoplásica actual o de re-
ciente diagnóstico serán, en general, descartados para la
donación. Los donantes con neoplasias cerebrales serán
aceptados tras biopsia confirmatoria de la benignidad y
Test de apnea: Previa oxigenación del paciente durante ausencia de capacidad metastásica del tumor. En el caso
10-20 min con oxigeno al 100% retiraremos al paciente de donante mujer, en edad fértil y fallecida por hemorragia
del respirador y administraremos a través del tubo En- cerebral, se deberá descartar la presencia de enfermedad
dotraqueal un flujo de oxigeno a 6 litros/minuto, espera- trofoblástica susceptible de transmitir un coriocarcino-
remos el tiempo suficiente para que la pCO2 se eleve a ma. Los donantes con factores de riesgo para la enferme-
60mmHg (la elevación promedio de la pCO2 en sangre es dad por inmunodeficiencia adquirida deben ser excluidos
de 2-3 mmHg/min de apnea). En pacientes con historia como donantes, aún con serología negativa, ante la posibi-
clínica sugestiva de depender de estímulos hipóxicos para lidad de un test falsamente negativo14.
la ventilación, se debe esperar hasta que la pCO2 sea infe-
rior a 50mmHg. Tras ello, podemos comprobar cómo no
se produce ningún tipo de movimiento respiratorio.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS:
Antes de realizar pruebas de diagnóstico de Muerte
Encefálica que puedan tener un efecto deletéreo so- El donante de órganos en situación de muerte encefá-
bre el cerebro es conveniente realizar aquellas que no lica precisa de unas atenciones especiales durante su
439
ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) CIRUGIA DE BANCO:
mientras se completa el protocolo diagnóstico de
muerte cerebral. La finalidad principal es conseguir
Con los riñones en la cubeta con solución salina a 4°C,
un adecuado control del disbalance hemodinamico,
se expone su cara posterior y se procede a identificar
hormonal e inmunológico que presentan estos pacien-
la vena cava en su porción proximal, identificando el
tes en muerte cerebral para que llegue al momento
sitio de desembocadura de la vena renal izquierda,
de la extracción con latido cardíaco y con la mejor
procediendo a seccionarla con un rodete de vena cava.
perfusión y funcionamiento de los órganos considera-
Se identifica la aorta por su cara posterior y procede
dos válidos para trasplante. En general los cuidados,
a incidirla en forma longitudinal hasta identificar los
precauciones y tratamientos no son diferentes de los
ostium de las arterias renales; una vez identificados,
que precisan otros pacientes ingresados en la UCI, sin
se completa la separación de la aorta, dejando los dos
embargo, el hecho de que coincidan diversas circuns-
riñones libres. En cada riñón se procede a realizar
tancias patológicas en las horas previas a la extrac-
una nueva perfusión con 250 cc de solución de perfu-
ción, precisa de ciertas actuaciones que impidan que
sión o hasta obtener un retorno claro por la vena. Se
el deterioro hemodinamico conlleve a la pérdida del
procede a disecar la vena renal por su cara posterior
donante por paro cardíaco o a la extracción de órga-
hasta localizar la vena suprarrenal y gonadal, las cua-
nos con algún tipo de deterioro metabólico que pudie-
les se ligan a ras de la vena. A continuación se diseca
ra influir en el éxito del trasplante.
la arteria renal por su cara posterior hasta localizar
El traslado al quirófano de los donantes en muerte en- la arteria suprarrenal la cual se liga a ras de su emer-
cefálica es considerado un momento crucial de la ex- gencia en la arteria renal; se debe tener precaución de
tracción. Previamente al traslado, se incrementará la no realizar disecciones en el hilio renal. Acto seguido
fracción inspiratoria de O2 en el ventilador9. se procede a retirar la grasa perirenal comenzando
por el polo superior teniendo cuidado de no lesionar
la cápsula renal y resecando toda la grasa posible,
respetando todo el tejido periureteral.
EXTRACCIÓN RENAL DEL DONANTE CADAVÉRICO:
Con el paciente en decúbito supino, previa asepsia y
antisepsia se realiza incisión de laparotomía media-
na xifopúbica y disección por planos hasta la cavidad
Capítulo abdominal, realizando hemostasia selectiva. Se hace
44 revisión de los órganos intraabdominales con el fin de

descartar cualquier patología que pudiera contraindi-
car el trasplante. Se realiza desprendimiento parie-
tocolico derecho y maniobra de kocher levantando el
colon ascendente, el duodeno, y seccionando y ligando

la vena mesentérica inferior, exponiendo de esta for-
ma la vena cava inferior y la aorta hasta la arteria
mesentérica superior la cual se liga. Se procede a rea-
lizar la disección distal de la vena cava inferior y de
la aorta por encima de su bifurcación y reparándolas
con seda 1. Se hace disección de estos mismos vasos
por encima de la arteria mesentérica superior, pro-
cediendo a repararlas con seda 1. Se hace liberación
bilateral de los uréteres conservando abundante teji-
do periureteral, seccionándolos por debajo del cruce CONSERVACION RENAL:
de los vasos iliacos y se liberan los riñones junto con
la fascia de Gerota. Previa ligadura distal se incide la Luego de finalizado el procedimiento se introduce cada
aorta por su cara anterior, realizando control vascu- riñón en una bolsa plástica estéril con solución de pre-
lar y se inserta la cánula para perfusión. Se realiza servación a 4°C y se cierra herméticamente. Se introdu-
ligadura proximal de aorta y vena cava y al mismo ce la bolsa en un recipiente o segunda bolsa con hielo
tiempo se inicia la perfusión renal con 3000 cc de granizado y se cierra herméticamente. Este recipiente
solución de preservación establecida, hasta obtener se guarda en un termo con hielo en cubos hasta el mo-
drenaje de líquido claro a través de la vena cava in- mento del implante. La manipulación y movilización del
ferior la cual se ha incidido previamente y ligado en termo se debe realizar única y exclusivamente por el
situación distal. Se seccionan tanto la aorta como la coordinador de trasplantes10.
vena cava en situación distal y se realiza separación
de dichos vasos de la columna lumbar y los pilares
diafragmáticos, posteriormente se realiza sección de
la aorta y la cava entre las ligaduras previas, y se ex- TECNICA QUIRURGICA DEL TRASPLANTE RENAL:
traen los dos riñones en bloque, para pasárlos a la
cubeta de cirugía de banco preparada especialmente El ingreso del receptor de un trasplante renal se rea-
para tal fin6. lizará por el servicio de urgencias en donde el médico
de turno le realiza la historia clínica de ingreso y so-
440
licita los paraclinicos pre quirúrgicos, inicia líquidos se cierra la herida quirúrgica por planos con vicryl, y la
endovenosos, profilaxis antibiótica y los inmunosu- piel con puntos de prolene intradérmicos. Se deja apó-
presores. sito estéril sobre la herida y se fija la sonda Foley al
muslo2.
En cirugía es recibido por el personal de enfermería
quien lo traslada al quirófano, donde el anestesiólogo
empieza la premedicación, monitoria intraoperatoria,
inducción y mantenimiento anestésico.
La hidratación en el trasplante renal es de máxima im-

portancia. El nuevo riñón debe tener un riego adecuado
para asegurar su funcionamiento óptimo. El volumen
intravascular del paciente debe mantenerse por encima
de lo normal para asegurar un buen flujo hacia el nuevo
injerto renal. Se recomienda que la presión venosa cen-
tral sea de > 10 cm de agua en el momento de colocar
los clamps arteriales. Se prefiere el uso de cristaloides
principalmente Solución Salina Normal, coloides o, si
se dispone del recurso, utilizar idealmente albúmina
humana de acuerdo al estado de volemia que se requie-
ra para mantener la presión venosa central mayor de 10
cm de agua. El Lactato de Ringer podría incrementar CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
la acidosis y la hiperpotasemia por lo cual es mejor no
utilizarlo. Debe hacerse un reemplazo de sangre según La gran mayoría de las veces el paciente es conducido
las pérdidas y mantener un nivel apropiado de hemoglo- a la unidad de recuperación o a la unidad de cuidado
bina al rededor de 10 gr/dl11. intensivo quirúrgico, donde debe realizarse monitoreo
continuo de temperatura, saturación de oxígeno, elec-
En posición decúbito supino se realiza asepsia y anti- trocardiograma continuo, presión arterial y presión ve-
sepsia del abdomen y genitales externos con jabón qui- nosa central.
rúrgico, se coloca sonda Foley número 18-20, de dos
vías abierta a sistema cerrado (“cistofló”), incisión de Las mediciones postoperatorias incluyen: electrolitos
Gibson extra peritoneal en fosa iliaca derecha de 15cm séricos, glicemia, gases arteriales y cuadro hemático.
Capítulo
de longitud con sección de la fascia del oblicuo externo,
músculo oblicuo interno, transverso, ligamento redon-
do en la mujer y preservación del deferente en el hom-
La analgesia debe ser titulada; si el paciente recibió
anestesia epidural la analgesia se continúa por dicha
vía. Si la recibió general se recomienda el manejo del
44
bre, se debe evitar lesionar los músculos rectos y los

dolor con opiáceos, como el Tramadol de 50 a 100
vasos epigástricos inferiores. Se posiciona el separador
mg o Morfina de 1 a 10 mg. Debe tenerse sumo cui-
abdominal y manualmente se prepara el lecho en la fosa
dado con la administración de Morfina o Meperidina
iliaca para el injerto renal. En este momento se revisa
por el potencial acumulo tóxico de sus metabolitos,
una vez más el injerto in situ haciendo la elección del
especialmente si no hay función inmediata del riñón
sitio de las anastomosis7. El paso siguiente consiste en
trasplantado.
liberar la arteria y vena iliaca externa de los linfáticos
peri vasculares solamente en el sitio de la anastomosis Debe mantenerse una presión venosa central de aproxi-
vascular resecándolos y ligándolos con seda 3-0. Acto madamente 10 cm de agua. El gasto urinario debe vigi-
seguido se ubica el injerto en la fosa iliaca, cubierto con larse estrechamente para detectar signos de disfunción
gasa para mantener un enfriamiento externo continuo temprana del injerto3.
con solución salina a 4°C. Se recomienda iniciar con
la anastomosis venosa termino-lateral de la vena renal
con la vena iliaca externa. Previo pinzamiento con una
o dos pinzas vasculares tipo Satinzky en la vena, se rea- COMPLICACIONES QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENAL:
liza la venotomía con resección de parte de su pared
con tijeras Metzenbaum. Se irriga el interior de la vena De la cirugía de Trasplante Renal se pueden esperar las
iliaca y la vena renal con solución heparinizada. Se co- siguientes complicaciones:
locan puntos de prolene vascular 5-0 en los ángulos y
se realiza la anastomosis con puntos continuos, una vez 1. Complicaciones vasculares:
terminada la anastomosis se coloca un clamp vascular
Bulldog sobre la vena renal y se retiran las pinzas de a. Hemorragia incoercible, tanto durante el acto
Satinzky. En caso necesario aplicarán puntos separa- quirúrgico como en el postoperatorio (ya sea
dos adicionales en sitios de sangrado. Luego se realiza por ruptura renal o de sus vasos).
la anastomosis arterial de la misma manera. Termina-
das las anastomosis vasculares se retiran los Bulldog b. Trombosis de los vasos renales, tanto de la ar-
y se revisa la hemostasia para luego continuar con la teria como de la vena, que en la mayoría de los
anastomosis ureterovesical que puede ser extra vesical casos obligan a la extirpación del riñón.
o intravesical y utilizando vicryl 3-0 y 5-0. Terminadas
c. Estenosis de la arteria renal (estrechez) y es-
las anastomosis se revisa nuevamente la hemostasia y
441
tenosis y/o trombosis de la arteria ilíaca con i. Fibrosis reactiva y estenosis de uréter y de los
efectos secundarios sobre miembros inferiores vasos tanto arteriales como venosos, a largo
como claudicación e isquemia. plazo.
2. Complicaciones urológicas: j. Problemas derivados de la linfadenectomía:
a. Hematuria con necesidad de realizar lavados k. Linfocele (colección de linfa), que puede pro-
frecuentes por sonda vesical. ducir obstrucción urinaria y venosa (que pue-
de facilitar la aparición de trombosis en las
b. Fístulas urinarias a cualquier nivel del tracto mismas), que requiere frecuentemente la rea-
urinario, que en la mayoría de las ocasiones lización de manipulaciones (punción-drenaje)
obligan a realizar reintervenciones. posteriores e incluso nueva reintervención qui-
rúrgica (derivación a peritoneo).
c. Estenosis u obstrucción a cualquier nivel del
tracto urinario, que obligue a intervenciones l. Linfedema de la extremidad inferior ipsilateral.
quirúrgicas u otros procedimientos.
d. Retención urinaria.
Cualquiera de las complicaciones anteriores pueden po-
3. Complicaciones como consecuencia de la apertura ner en peligro la funcionalidad y viabilidad del riñón,
del abdomen y de la cirugía del trasplante. haciendo necesarias otras Intervenciones para su solu-
ción, pudiendo incluso ser necesario, extirpar el riñón o
a. Íleo paralitico pasajero o persistente.
tener consecuencias muy diversas, oscilando desde una
b. Obstrucción o perforación intestinal que preci- gravedad mediana hasta la posibilidad real de muer-
se la práctica de reintervención. te, como consecuencia directa de la complicación o por
efectos secundarios de los tratamientos empleados4.
c. Peritonitis.
d. Infección de la herida quirúrgica.
e. Dehiscencia de sutura que puede necesitar una

intervención secundaria, evisceración intesti-
Capítulo nal, eventración, fístulas intestinales perma-
44 nentes o temporales, defectos estéticos deriva-

dos de alguna de las complicaciones anteriores
o procesos cicatrizales anormales.
f. Lesiones vasculares severas (arterias aorta,

ilíacas, hipogástricas; venas cava e ilíacas).
g. Lesiones ureterales (fundamentalmente obs-

trucción urinaria).
h. Lesión nerviosa.
442
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Capítulo
44
443
Capítulo
44
444
Capítulo
45
INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE RENAL
445
Capítulo
45
446
Dr. Rafael Gomez La azatioprina fue introducida a comienzos de 1960s y

Médico internista nefrólogo, posteriormente la prednisolona. Los anticuerpos poli- Capítulo
grupo trasplantes dime
Dra. Liliana Mesa
Médico internista nefróloga, grupo trasplantes fvl
clonales, la globulina anti-linfocito (ALG) y la globuli-
na anti-timocito (ATG) aparecieron hacia mediados de
1970s.
45
Dr. Norman Alhajj

Medico internista nefrólogo, grupo trasplantes dime A la combinación de corticoides mas azatioprina se le
denominó “inmunosupresión convencional” (entre 1962
– 1983), con tasas de rechazo agudo superiores al 85%
y uso recurrente de pulsos de esteroides.
INTRODUCCION En las últimas décadas se empezó a distinguir en-
L
tre sustancias que inducen una aceptación del injerto
a inmunosupresión busca la inhibición del siste- desde el momento mismo de la implantación y otras
ma inmunitario naïve, adaptativo e innato con el que sirven para mantener suprimida la respuesta de
fin de controlar, inhibir o adaptar los mecanis- rechazo a lo largo del tiempo; a lo primero se le llamo
mos biológicos que se ponen en marcha con el inducción y a lo segundo inmunosupresión de mante-
trasplante de órganos, generando la respuesta de re- nimiento.
chazo. Es por esto que el desarrollo de medicamentos
inmunosupresores es la clave en el éxito del funciona- La azatioprina y la prednisolona fueron utilizados en-
miento del injerto. Su uso va desde la fase de inducción, tonces como terapia de mantenimiento y la ATG y la
el mantenimiento y en el manejo de episodios mismos ALG como inductores o como terapia para rechazo cór-
de rechazo. tico resistente, con tasas de sobrevida del injerto cerca-
nas al 50% en el primer año y mortalidad alrededor del
La era de trasplante renal en humanos comenzó a desa- 10% al 20%.
rrollarse a partir de 1950, con el primer trasplante re-
nal exitoso en 1954 por el grupo del Dr. Joseph Murray La aparición de la ciclosporina (CsA) en 1983, definió
en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston Massachu- un cambio determinante en el manejo inmunosupresor,
setts entre gemelos idénticos. mostrándose como un medicamento pionero en el con-
trol del rechazo agudo, con aumento en la supervivencia
La primera terapia para inmunosupresión fue la irra- del injerto renal anual, de 65% a más del 80% con la
diación corporal total y en trasplantes con donantes combinación de CsA, corticoides y azatioprina (triple te-
vivos se utilizaron protocolos de desensibilización con rapia). Así mismo disminuyeron los requerimientos de
politransfusiones, prácticas que se abandonaron con la esteroides con menores complicaciones médicas y qui-
aparición de los primeros fármacos inmunosupresores. rúrgicas. Se constituyó como terapia estándar.
447
En 1985 apareció el primer anticuerpo monoclonal el T potencialmente autoreactivas durante su periodo de
OKT3 para ser utilizado en rechazo agudo cortico- maduración en el timo.
resistente y como terapia de inducción en pacientes de
alto riesgo inmunológico. De esta manera hacia 1990 la A continuación se describirán las sustancia inmunosu-
sobrevida renal a un año alcanzo el 90%. presoras más frecuentemente utilizadas en clínica en el
trasplante renal y que están en relación con la profilaxis
A partir de 1995 se introducen nuevos inmunosupre- de rechazo.
sores al manejo del trasplante renal, tacrolimus (TC),
micofenolato mofetilo (MMF) y hacia 1999 aparece la Se pueden definir seis grupos:
rapamicina. Estos medicamentos han permitido con-
trolar los episodios de rechazo agudo hasta alcanzar 1. Esteroides
un promedio actual inferior al 10 - 15%. Ahora las tasas
2. Inhibidores de la calcineurina (ICN): ciclosporina
de rechazo agudo están alrededor del 10% con pautas
(CsA), tacrolimus (TC)
de inmunosupresión que pueden llegar a estar libres de
esteroides. 3. Antiproliferativos: azatioprina (AZA), micofenolato
mofetilo (MMF) y micofenolato sódico (MFS)
El progreso de la investigación inmunológica ha dejado
claro que no solo hay que anular la respuesta efecto- 4. Inhibidores de la mTOR: sirolimus (SRL) y everoli-
ra de rechazo provocado por la colaboración de célu- mus (EVL)
las presentadoras de antígenos (CPA), células efectoras
citotóxicas (linfocitos T) y células productoras de anti- 5. Anticuerpos policlonales: inmunoglobulinas anti-
cuerpos (linfocitos B). Se pudo reconocer que también linfocito (ALG) y la globulina anti-timocito (ATG)
hay una respuesta dirigida a la tolerancia del injerto y
que esa respuesta supresora o de tolerancia puede ser 6. Anticuerpos monoclonales: OKT3 (anti-CD3), basi-
estimulada in vivo con beneficio para el tiempo de so- liximab y daclizumab (anti-receptor de IL2), alem-
brevida del injerto. tuzumab (anti-CD52), rituximab (anti-CD20)
Los inmunosupresores pueden ser de tres tipos: corti-

coesteroides (grupo 1), fármacos de molécula pequeña
MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS (grupos 2, 3 y 4) y fármacos proteicos (grupos 5 y 6),
INMUNOSUPRESORES siendo estos últimos donde más investigación existe ac-
Capítulo tualmente.
45 La inmunosupresión puede ser lograda mediante la

depleción de linfocitos; desviando el tráfico de estos; o
bloqueando sus rutas de respuesta actuando sobre las
Y en su elección se debe tener en cuenta que pueden
efectuar tres efectos:
3 señales de la respuesta aloinmune.
1. Efecto terapéutico (supresión del rechazo)

La señal 1 es una señal antígeno específica dada por el
estímulo que ejercen las CPA sobre los receptores de las 2. Consecuencias no deseadas de la inmunodeficien-
células T y que es traducida por complejos CD3, des- cia (infección o cáncer)
encadenando activaciones enzimáticas y segundos men-
sajeros nucleares donde el primer paso lo constituye la 3. Toxicidad no inmune a otros tejidos
activación de la calcineurina.
La señal 2 es una señal co-estimuladora no antígeno

específica dada por el anclaje de B7 en la CPA sobre el
ESTEROIDES
CD28 en la célula T.
Mecanismo de acción: la mayor parte de las células de los
Estas dos señales activan las vías intracelulares que lle- mamíferos contienen receptores para corticoesteroides (CE).
van a la expresión de interleukina (IL) 2 y otras citoqui-
Ejercen una potente acción antiinflamatoria derivada de
nas promotoras de crecimiento.
la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Efectos
La estimulación del receptor de IL-2 (CD25) lleva a la ac- sobre diferentes estirpes celulares (monocito macrófa-
tivación de la diana de la rapamicina en los mamíferos go, linfocitos, basófilos, células endoteliales y fibroblas-
(mTOR por sus siglas en inglés) que provee la señal 3 la tos) por ejemplo inhiben la función de las células den-
cual desencadena la proliferación celular. dríticas que son las más importantes CPA. Bloquean la
liberación de factores quimioatrayentes y vasoactivos,
En este sentido el objetivo de la terapia se puede de- inhibiendo la proliferación y el reclutamiento celular.
terminar o como la búsqueda de la tolerancia adap-
tativa donde se presenta anergia parcial del linfocito Los CE ejercen su efecto inmunosupresor más crítico al
T, disminución de la activación de tirosin quinasa y bloquear las citoquinas derivadas de las células T y de
movilización de calcio (señal 1) y disminución de la las CPA y la expresión de citoquinas de los receptores.
respuesta a IL-2 (señal 3). Terapias recientes tienen Inhiben la expresión de IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, interferón-γ
como objetivo bloquear y/o competir con la señal 2, y (IF-γ) y factor de necrosis tumoral-α (TNF-α). Inhiben di-
han mostrado mejoría en la inmunotolerancia. Esta rectamente la translocación del factor de transcripción
inmunotolerancia definiría la inactivación de células kappa B (NFκB).
448
Como resultado se inhiben todos los estados del proceso La inhibición de la calcineurina impide la expresión de
de activación de la célula T. Producen linfopenia movili- varios genes de citoquinas que promueven la activación
zando células T hacia el tejido linfático e inhiben la mide células T incluidas IL-2, IL-4, TNF- α e IF- γ. También
gración de estas células al sitio de inflamación o el injerto. se altera la trascripción de otros genes como el ligan-
do CD40, y los proto oncogenes H-ras y c-myc. Como
Posología: los CE se administran en trasplante en dos resultado se produce una limitación cuantitativa en la
formas: producción de citoquinas y la proliferación de linfocitos.
Metilprednisolona intravenosa: se utiliza en el perío- Al final se produce una inhibición de la activación de las
do de inducción o como primera droga en el rechazo células T-CD4 en respuesta a los estímulos antigénicos.
agudo. Ampollas de 500 mg.
La CsA aumenta la expresión del factor de transforma-
Prednisolona, en terapia de mantenimiento. Tabletas de ción de crecimiento β (TGF-β) y la generación de linfoci-
5 y 50 mg. tos T citotóxicos, y puede ser responsable del desarro-
llo de fibrosis intersticial, un efecto importante de la
Indicaciones y contraindicaciones: el uso de CE en
toxicidad renal de los ICN. El TGF-β ha sido implicado
el post trasplante de riñón es motivo de controversia
en la proliferación de células tumorales lo cual puede
y va desde el no uso después de la inducción hasta el
ser importante en el curso de ciertas neoplasias post
uso indefinido. En forma intermedia existen protocolos
trasplante.
que promueven la suspensión muy precoz (primer mes),
precoz (primeros 6 o 12 meses) o tardía (después del Posología: La CsA está disponible en emulsión de 100 mg/
primer año). En los protocolos con suspensión de este- ml o en cápsulas de microemulsión en gelatina de 25 mg,
roides hay una disminución de efectos adversos, pero 50 mg y 100 mg, para administración dos veces al día.
un aumento en el porcentaje de rechazos, por lo general
reversibles al restablecer la terapia esteroidea. El TC está disponible en presentación endovenosa y en
cápsulas de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg, para dosificar 2 veces
Es aconsejable la suspensión de CE en pacientes con al día, y existe una presentación de liberación prolonga-
bajo riesgo inmunológico y factores de riesgo cardio- da que permite su administración una vez al día, mejo-
vascular que mantengan tratamiento con ICN, MMF o rando adherencia en el trasplantado.
mTOR. También en niños no sensibilizados, y en meno-
res de 6 años. El monitoreo de la CsA puede hacerse con niveles valle
(inmediatamente antes de la siguiente dosis); sin em-
Efectos adversos e interacciones: cosméticos con bargo con la aparición del Neoral ® cuya absorción es Capítulo
cambios en el aspecto facial e hirsutismo, retardo de
crecimiento, defecto en la mineralización ósea que se
traduce en osteoporosis y osteonecrosis y mayor inci-
mas consistente, el nivel pico o C2 (dos horas después
de suministrada la dosis) se correlaciona mejor con la
exposición a la ciclosporina.
45
dencia de fracturas. Además hay mayor susceptibilidad

a infecciones, diabetes por resistencia a insulina (espe- Para tacrolimus los niveles valle se aproximan de forma
cialmente en la combinación tacrolimus y esteroides), adecuada con la exposición al medicamento. Para cada
cataratas, hiperlipidemia, actividad aterogénica, reque- medicamento existen niveles objetivo dependiendo del
rimiento de hipotensores, ganancia de peso post tras- tiempo postrasplante.
plante, inadecuada cicatrización de heridas, resistencia
a infecciones, alteraciones psíquicas. Indicaciones y contraindicaciones: CsA y TC son los
medicamentos de elección en todo trasplante por su
Los anticonceptivos orales y el ketoconazole aumentan mayor eficacia inmunosupresora. Después de 1990 son
los niveles. escasas las experiencias de trasplante sin ICN y se re-
ducen a algunos protocolos que utilizan inhibidores de
mTOR asociados a MMF/MFS, con o sin esteroides.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA: CICLOSPORINA Y Los estudios que los comparan muestran superioridad
TACROLIMUS de TC frente a CsA, con menor tasa de rechazo agudo,
rechazo agudo subclínico y de rechazo cortico resisten-
Son los principales inmunosupresores utilizados en te, definida por una mayor capacidad inmunosupresora
trasplante de órganos sólidos y también en trasplante de TC, además con una tasa de nefropatía crónica del
de médula. Actúan principalmente en los linfocitos T y injerto (NCI) inferior en los pacientes tratados con TC
B, pero también en células dendríticas. La ciclosporina (6,6%) vs CsA (15,3%), supervivencia del injerto a 6 años
(CsA) y el tacrolimus (TC) son bioquímicamente dife- superior con TC que con CsA (81% frente a 60%). La vida
rentes pero son similares en su mecanismo de acción, media proyectada del injerto también es superior (15,8 y
eficacia clínica y perfil de efectos colaterales. 13,3 años) frente a (10,8 y 11,9 años).
Mecanismo de acción: el efecto inmunosupresor de- Efectos adversos e interacciones: los efectos adversos
pende de la formación de un complejo con su receptor de CsA y TC son compartidos en gran parte, dependien-
citoplasmático de proteínas (inmunofilinas), que luego tes de la dosis y reversibles con la disminución de la
bloquea a la calcineurina, la ciclofilina para la CsA y la misma o con la suspensión del fármaco. Determinados
FK506 proteína de unión 12 (FKBP12) para el TC, que efectos adversos pueden controlarse con la conversión
tiene mayor potencia molar que la CsA. de CsA a TC y viceversa.
449
Toxicidad renal: TC es menos nefrotóxico que CsA, ge- concluir: CsA y TC mejoran la supervivencia del injerto,
nera menos cambios fibróticos y menor expresión del pero tacrolimus tiene una tasa menor de rechazo agu-
TGF-β. Mas como consecuencia de diferencias en el grado. TC se asocia más a diabetes mellitus postrasplante
do de protección inmunológica versus el efecto vascular. y a neurotoxicidad pero provoca menos hipertensión,
La CsA disminuye el flujo plasmático renal por vaso- dislipidemia y efectos cosméticos frente a la CsA. Ta-
constricción de la arteriola aferente, con disminución crolimus mejora la supervivencia del injerto comparado
de la tasa de filtración glomerular (TFG). Es común que con CsA, con un 44% menos de pérdida del injerto en
la CsA de lugar a enfermedad renal crónica (ERC) en los 6 primeros meses del trasplante. La supervivencia
pacientes trasplantados de órganos no renales al com- del injerto es maximizada cuando los niveles objetivo
pararlo con tacrolimus. de tacrolimus son < 10 ng/mL durante el primer año
después del trasplante.
Neurotoxicidad: Los síntomas más frecuentes son tem-
blor, insomnio, agitación, cefalea y parestesias, siendo
los dos primeros más frecuentes con TC, en especial
al asociarse con hipomagnesemia. Concentraciones Interacciones farmacológicas:
elevadas de ICN: convulsiones, afasia motora, coma y
Drogas que disminuyen los niveles sanguíneos por au-
delirium. La encefalopatía tóxica es muy infrecuente y
mento de la actividad citocromo P450: rifampicina, bar-
reversible al suspender los ICN.
bitúricos, fenitoína, carbamazepina.
Efectos cosméticos: CsA induce hiperplasia gingival e
Drogas que disminuyen los niveles en menor grado y
hirsutismo. TC induce alopecia. La reversibilidad de es-
frecuencia: trimetropim endovenoso, imipenem, ce-
tos problemas ocurre cuando se elimina el inhibidor de
falosporinas, terbinafina, ciprofloxacino, ticlodipina,
la calcineurina correspondiente o se convierte al otro o
hierba Hypericum perforatum (hierba de San Juan).
a un mTOR.
Drogas que aumentan los niveles por disminución de la
actividad de la citocromo P450: verapamilo, diltiazem,
Riesgo cardiovascular: ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina,
ritonavir.
1. Hipertensión Arterial (HTA): incidencia del 67 y
90% de los pacientes que reciben terapia con CsA Drogas que aumentan en forma leve los niveles: amlo-
frente al 45-55% de los pacientes trasplantados re- dipino, nicardipino, cimetidina, fluconazol, ranitidina,
Capítulo nales en la era preciclosporina. Induce vasocons- omeprazol, corticoides, contraceptivos orales, anabóli-
45 tricción sistémica y renal, mecanismos comparti-

dos con TC. El TC presenta un efecto hipertensivo
menor que CsA.
cos, testosterona, danazol, somatostatina, amiodarona,
carvedilol, alopurinol, bromocriptina, cloroquina. La
metoclopramida y el jugo de pomelo (toronja) aumentan
la absorción de CsA.
2. Dislipidemia: CsA produce elevación en los niveles
de LDL, esto por reducción en el catabolismo de las Las contraindicaciones relativas son: intolerancia por
partículas LDL por parte de las células hepáticas. el medicamento, nefrotoxicidad, DMPT, neurotoxicidad,
No hay cambios significativos en los niveles de tri- cáncer, infección por BK virus resistente a reducción de
glicéridos ni de HDL. Con TC hay menor uso de te- dosis.
rapia hipolipemiante.
3. Diabetes mellitus postrasplante (DMPT): altera-

ción en la función secretora de las células β pan- ANTIPROLIFERATIVOS: AZATIOPRINA, MICOFENOLATO
creática. Dos veces más de riesgo de desarrollar MOFETILO (MMF) Y MICOFENOLATO SÓDICO (MFS)
DMPT con TC frente a CsA, y más en pacientes in-
fectados por el VHC. Puede ser reversible después AZATIOPRINA
de reducir la dosis y la exposición a ICN y reducir o
eliminar los esteroides concomitantes. Mecanismo de acción: es un derivado imidazólico de
la mercaptopurina, en forma de prodroga considerada
4. Perfil de riesgo cardiovascular: En la graduación un anti-metabolito, análogo de las purinas, que libera
de riesgo de Framingham a los 6 meses después del 6-mercaptopurina que se incorpora al DNA celular don-
trasplante renal, el grupo con TC presento un ries- de inhibe la síntesis de nucleótidos de purina e inter-
go cardiovascular menor que el grupo de CsA, con fiere con la síntesis y metabolismo del RNA. Inhibe la
significancia estadística en los pacientes varones. proliferación de linfocitos T y B una vez activados por la
Además se encontró que el riesgo de Framingham IL-2. Además convierte la co-estimulación en una señal
disminuye significativamente en los pacientes que apoptótica.
pasan de CsA a TC y este descenso se mantiene du-
rante 2 años de seguimiento. La azatioprina inhibe la proliferación de promielocitos
de la medula ósea, disminuye el número de monocitos
Al comparar los 2 ICN actuales en un meta análisis que pueden diferenciarse a macrófagos, es por lo tanto
de 123 trabajos de 30 ensayos clínicos randomizados un potente inhibidor de la respuesta inmune primaria,
(4102 pacientes) de tacrolimus vs ciclosporina como in- previene la aparición de rechazo agudo pero no es efec-
munosupresión primaria en el trasplante renal se puede tivo como terapia en episodios de rechazo. El uso de
450
una vía de desactivación común con el alopurinol (la El micofenolato previene el desarrollo y progresión de
xantino oxidasa) no hace recomendable el uso conjunto la arteriolopatía que es una lesión critica en nefropatía
de estos 2 medicamentos. crónica postrasplante, efecto que logra al reducir la pro-
liferación de las células musculares lisas.
Posología: está disponible en tabletas de 50 mg, la do-
sis usual cuando se utiliza asociado a ICN es 1 a 2 mg/ Al comparar los derivados del MPA con la azatioprina,
Kg/día. se encuentra que existe un efecto protector en cuanto a
mayor preservación de la función renal, mejora la su-
Indicaciones y contraindicaciones: solo un 50% de la pervivencia del injerto y del enfermo a 1 y 2 años, con
dosis oral es absorbida. No se dializa ni se excreta por menor incidencia de rechazo agudo. Además hay dismi-
el riñón, aunque se debe ajustar en insuficiencia renal. nución en el título de anticuerpos del receptor contra el
Esta indicado en inmunosupresión de mantenimiento donante con mejoría en la supervivencia del injerto al
generalmente asociado a esteroides e ICN. reducir el riesgo de rechazo agudo humoral y la disfun-
ción temprana del injerto.
En caso de mielosupresión se recomienda disminuir la
dosis, aun su suspensión. Ante la presencia de trom- MMF/MFS son sinérgicos con el valganciclovir en el tra-
bosis de venas suprahepáticas (Síndrome Budd Chiari) tamiento de la enfermedad por CMV y con los IECAs y
que puede ser una complicación rara del medicamento, ARA II en el tratamiento de algunas nefropatías experi-
se debe descontinuar de forma permanente. mentales.
Efectos adversos: leucopenia, trombocitopenia en pa- El MFS con recubrimiento entérico, busca reducir los
cientes que reciben dosis altas (>2mg/Kg/día), anemia efectos adversos del MMF a nivel del tracto gastrointes-
macrocítica, pancitopenia, aplasia pura de células ro- tinal. La eficacia terapéutica y el perfil de seguridad son
jas. Alteraciones de pruebas hepáticas, colestasis rever- similares, de estas dos presentaciones, y en pacientes
sible, hepatitis, daño hepático progresivo que aparecen que presenten síndrome diarreico por micofenolato mo-
generalmente después del 6 mes pos trasplante, y nor- fetilo es conveniente su cambio a la variedad sódico an-
malmente son reversibles con la descontinuación del tes de pensar en su suspensión.
medicamento. Raro pancreatitis.
Posología: el MMF está disponible en cápsulas de 250
mg y 500 mg. El MFS con cubierta entérica viene en
capsulas de 180 mg y 360 mg.
MICOFENOLATO MOFETILO (MMF) Y MICOFENOLATO SODICO (MFS)
Capítulo
La dosis estándar en adultos de MMF es 1 gr cada 12
Mecanismo de acción: ambos son prodrogas del áci-
do Micofenólico (AMF), el cual es un inhibidor rever-
sible de la Inosina Monofosfato Deshidrogenasa (IM-
horas y de MFS 720 mg cada 12 horas. Estas son dosis
recomendadas en la combinación de MMF y ciclospo-
rina considerando que en esta asociación se altera el
45

PDH), crítica en la síntesis de purinas, y cataliza la circuito entero hepático y el área bajo la curva (AUC) de
formación de nucleótidos de guanosina, lo que inter- AMF tiende a disminuir; lo que no ocurre en MMF/MFS
fiere en la replicación del ADN. La depleción de nu- asociada a tacrolimus o a prednisolona. En regímenes
cleótidos de guanosina tiene efectos antiproliferativos terapéuticos en que se asocian a tacrolimus o sirolimus
sobre los linfocitos, que, a diferencia de otras célu- o everolimus estas dosis se pueden reducir en un 25 a
las, disponen casi exclusivamente de este mecanismo 50%.
para sintetizar purinas. Esta acción es más selectiva
para linfocitos que la azatioprina. Aunque hay estudios y protocolos que controlan sus ni-
veles con el AUC, para su manejo no se requiere de esta
La administración de MMF y MFS por vía oral lleva a la en forma rutinaria. Los efectos adversos suelen desapa-
hidrolización de ambos y formación de AMF en el híga- recer con la descontinuación o reducción de la dosis.
do con un nivel sanguíneo pico a la 1 o 2 horas. El MPA
es luego inactivado al ser glucoronizado en el hígado Indicaciones y contraindicaciones: se administran
(MPAgl), entrando a un ciclo enterohepático y se pre- asociados a ICN, o ICN y esteroides. No se administran
senta un segundo pico, esta vez de MPAgl que suele ser asociados a azatioprina, pero si combinados a siroli-
inculpado de los síntomas gastrointestinales asociado mus o everolimus; en estos casos la dosis de MMF/MFS
al uso de estos fármacos. debe ser un 50% de la dosis estándar. Regímenes de
inmunosupresión basados en MMF/MFS permiten redu-
El micofenolato bloquea la proliferación de células T y cir, minimizar y aun eliminar el tratamiento con ICN lo
B, la formación de anticuerpos e inhibe la generación de que mejora la función renal y las lesiones de nefrotoxi-
células T citotóxicas. Suprimen la maduración de CPA, cidad. Están especialmente indicados en receptores de
la glucosilación y expresión de moléculas de adhesión alto riesgo inmunológico, población pediátrica, sensibi-
y el reclutamiento de linfocitos y monocitos en el órga- lizados, intolerancia por azatioprina, intención de redu-
no trasplantado, impidiendo su adhesión al endotelio cir esteroides o ICN.
vascular. También depletan a los macrófagos activados
de tetrahidrobiopterina, productor de daño tisular que Están contraindicados en casos de alergia a estas dro-
se genera en macrófagos activados en la producción de gas, leucopenia o trombocitopenia intratables, efectos
óxido nítrico y de iones superóxidos. Este efecto anti adversos que obligan a continuos cambios en la dosifi-
inflamatorio atenúa el rechazo agudo y crónico. cación.
451
Efectos adversos e interacciones: más comunes son a un esquema de minimización (50%-25% de la dosis) o
los relacionados con el tracto gastrointestinal: diarrea, eliminación de ICN cuando hay nefrotoxicidad por ICN,
nauseas, flatulencia, dispepsia, vomito, más raro eso- nefropatía crónica del injerto (NCI) o cáncer que se pue-
fagitis, gastritis, hemorragia digestiva. Los síntomas da beneficiar del cambio en la prescripción de ICN o sea
disminuyen al disminuir la dosis o fraccionarla en 4 minimización o eliminación. En la conversión tardía los
tomas. resultados son muy pobres, incluso se presentan efec-
tos perjudiciales sobre la proteinuria y la función del
También puede ocurrir leucopenia, anemia, trombo- injerto.
citopenia. Infecciones oportunistas (polioma virus) y
enfermedad linfoproliferativa más frecuente que con Entre las indicaciones de conversión a inhibidores
azatioprina. No se recomienda el uso en la gestación. mTOR están: NCI, HTA severa, neoplasias, SHU por
ICN, DMPT, efectos estéticos derivados de ICN.
No debe utilizarse de forma simultánea con azatioprina,
pues se potencia la toxicidad hematológica. La CsA dis- Efectos adversos e interacciones: al usarse simultá-
minuye los niveles MPA, pero el tacrolimus y el siroli- neamente con ICN se potencia el efecto tóxico renal de
mus no. Los antiácidos, colestiramina y sulfato ferroso estos, por lo cual se recomienda reducir la dosis de los
disminuyen la absorción intestinal. ICN si se usan simultáneamente con un mTOR. El SRL
puede perpetuar la necrosis tubular aguda (NTA) en ri-
ñones con retardo de la función inicial. Dislipidemia,
trombocitopenia, alteraciones de la cicatrización, linfo-
INHIBIDORES mTOR: SIROLIMUS (SRL) Y EVEROLIMUS (EVL) celes, reducción de niveles de testosterona, aumento de
proteinuria, úlceras orales, lesiones en piel y neumoni-
Mecanismo de acción: derivados de la rapamicina, que tis. Se puede presentar aumento de la resistencia a la
es un macrólido similar al tacrolimus. SRL es un ma- insulina y disminución de la respuesta de las células β
crólido producto de la fermentación de un actinomiceto, tras la conversión a mTOR. Microangiopatía trombótica
EVL es derivado del SRL, con sustitución de dos grupos en menor proporción a los ICN.
hidroxilo en posición 40, para mejor la biodisponibi-
lidad oral. Comparten el mismo mecanismo de acción Los inhibidores mTOR y los ICN son metabolizados
y posiblemente similar perfil de seguridad. Inhiben la por los mismos sistemas de enzimas. Por lo cual
proliferación celular estimulada por factores de creci- se recomienda que el mTOR sea administrado 3-4
miento de manera general, reduciendo la proliferación horas después de la dosis de la mañana de la CsA.
Capítulo
de células mesenquimales, células endoteliales y del SRL/EVL interactúan con los bloqueadores de ca-
musculo liso vascular. nales de calcio, agentes antimicóticos, anti-convul-
45 Se unen a la FKBP12 para crear complejos que invo-
lucran e inhiben la serina-treonina quinasa diana de
sivantes, antituberculosos de forma similar como lo
hacen los ICN.
la rapamicina en los mamíferos (mTOR), pero no pue-

den inhibir la calcineurina. El complejo rapamicina/
FKBP/mTOR detiene la división celular en la fase G1- ANTICUERPOS POLICLONALES: INMUNOGLOBULINAS ANTI-
S, afectando tanto células hematopoyéticas como no LINFOCITO (ALG) Y LA GLOBULINA ANTI-TIMOCITO (ATG)
hematopoyéticas, de esta forma actúan sobre la señal
3 y bloquean el ciclo celular, con un efecto antiprolife- La historia de los anticuerpos en trasplante se re-
rativo. Reducen la angiogénesis al inhibir el factor de monta a 1961 cuando fueron utilizados por Wak-
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la expresión sman para aumentar la tolerancia a injertos en
del factor inducido por hipoxia (HIF-1). ratas. En 1967 T. Starlz utilizó suero antilinfocí-
tico en trasplante humano, perfeccionando luego
Tiene efecto antineoplásico por interrupción de la vía de el procedimiento al utilizar globulinas anti CD3
señal PI3K/Akt, regulador de la proliferación y supervi- (molécula asociada al complejo TCR del linfocito T
vencia celular, así como de la angiogénesis. del ratón) con mejor efecto lítico, pero con conside-
rables efectos adversos por la producción del sín-
Posología: el SRL está disponible en capsulas de 1 mg y drome de liberación de citoquinas por tratarse de
2 mg y el EVL en capsulas de 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg un anticuerpo xenogénico. El producto se denominó
y 1 mg. Su control se hace con niveles valle objetivo para OKT3. Su uso clínico actual en inducción es escaso
cada etapa del trasplante. por haber sido desplazado por medicamentos con
menos efectos adversos.
Indicaciones y contraindicaciones: SRL y EVL han
sido utilizados como drogas de inicio, combinadas con Mecanismo de acción: los anticuerpos policlonales,
esteroides e ICN. Sin embargo los efectos adversos ob- Atgam, Timoglobulina (TG) y ATG son producidos in-
servados en las primeras etapas del trasplante han pro- yectando Linfocitos o Timocitos humanos a caballos en
movido su uso después del tercer mes, con el objetivo de el caso de ATGAM o conejos (TG y ATG) para generar
reducir las dosis y efectos adversos de esteroides e ICN. las respectivas inmunoglobulinas de gran acción lítica y
Esta maniobra de conversión hacia la minimización o apoptótica en Linfocitos T (LT) del receptor. Las globu-
suspensión de ICN se ha traducido en mejoría de la fil- linas antitimocito (ATG) son las únicas en el mercado, y
tración glomerular a expensas de leve aumento en la tienen el inconveniente de generar severa y prolongada
incidencia de rechazo y en ocasiones a un incremento en depleción de todas las células T, e indirectamente de las
la proteinuria. Está indicado “convertir” a los pacientes células B.
452
Reconoce las moléculas de la cascada de activación den minimizarse si el paciente está libre de edemas,
de los linfocitos T durante el rechazo del injerto: CD2, tiene una radiografía de tórax sin congestión pulmonar
CD3, CD4, CD8, CD11a, CD18, CD25, HLA-DR y HLA y con la administración previa de esteroides, antihista-
clase I. Los linfocitos T son eliminados de la circulación mínicos y analgésicos. Está contraindicado en pacientes
mediante lisis dependiente del complemento y opsoni- con edema pulmonar, alergia al OKT3, inestabilidad he-
zación Fc-dependiente, a través del sistema de células modinámica. En el mediano y largo plazo los pacientes
monocitofagocitarias. tratados con OKT3 presentan mayor incidencia de in-
fecciones oportunistas y de linfomas.
El objetivo de la dosificación es llevar los LT a un conteo
inferior a 100 x mm³. Anticuerpos monoclonales anti CD25: anticuerpos
contra la subunidad α del receptor de IL-2 (CD25+).
Indicaciones y contraindicaciones: su uso se limita Son basiliximab y daclizumab (este último ya no está
a terapias de inducción, prevención y tratamiento del en uso). Los dos son anticuerpos monoclonales prepa-
rechazo agudo celular corticoresistente. Las terapias rados en base a linfocitos de ratón, el primero es qui-
de inducción con anticuerpos policlonales se deben res- mérico 75% humano y el segundo humanizado 90%.
tringir para receptores de elevado riesgo inmunológi- Tienen una vida media mayor a los 7 días, disminuyen
co definido por: hipersensibilización (PRA > 20%), se- la incidencia de rechazo agudo al utilizarse en combi-
gundos o terceros trasplantes, o trasplante combinado nación con ICN y esteroides, y pueden permitir diferir
riñón-páncreas, en trasplantes con sospecha de daño el inicio de ICN, incluso si hay función retardada del
por isquemia reperfusión, casos con riesgo de retraso injerto renal.
en la función inicial del injerto como son los donantes
añosos, donantes con fracaso renal agudo o donantes No provocan lisis celular y en consecuencia no provo-
en parada cardíaca (criterios extendidos). can depleción linfocitaria. Basiliximab administrado
los días 0 y 4 post trasplante ejerce un bloqueo por sa-
Efectos adversos: los más frecuentes y graves se produ- turación de IL-2R que dura de 4 a 5 semanas. Está indi-
cen después de la primera infusión: liberación de cito- cado en la inducción de trasplantes de bajo o mediano
quinas con presencia de escalofríos, fiebre, hipotensión, riesgo inmunológico. Se ha demostrado que mejoran el
taquicardia, vómitos, disnea. Además reacciones adver- riesgo de rechazo temprano cuando se le compara con
sas locales con dolor en el lugar de perfusión y trombo- placebo, en receptores con mediano riesgo inmunoló-
flebitis periférica. Reacciones alérgicas retardadas: en- gico: sujetos de raza blanca, no sensibilizados, escasa
fermedad del suero, pueden aparecer entre 7 y 15 días isquemia fría.
después del inicio del tratamiento. Se debe infundir por Capítulo
una vía central con premedicación con corticoides y an-

tihistamínicos, disminución de velocidad de perfusión o
la utilización de un volumen mayor de infusión.
Anticuerpo monoclonal anti CD52 Alemtuzumab:
aprobado para uso en leucemia linfocítica crónica. Es un
anticuerpo humanizado contra el antígeno CD52 amplia-
45
mente representado en linfocito T, B, NK y células den-

Efectos adversos por la presencia de anticuerpos que dríticas. No tiene acción contra plasmocitos (productores
inducen reacciones cruzadas: neutropenia y trombo- de anticuerpos) y probablemente su acción sea débil en el
citopenia. Pueden producirse durante los dos primeros caso de linfocitos T y B de memoria. No ha sido aprobada
días del tratamiento o al finalizar la terapia. su utilización para trasplante por la FDA.
Efectos adversos por inmunosupresión excesiva: infec- Cuando se utiliza como inductor al momento del trasplan-
ciosos (bacterianas, fúngicas, virales y parasitarias), te produce una depleción profunda, rápida y efectiva de
con especial riesgo de infección por CMV, neoplásicos, poblaciones celulares reactivas y aumenta la proporción
particularmente síndrome linfoproliferativo, con mayor de linfocitos T reguladores que propician tolerancia in-
riesgo cuando se asocia con otros inmunosupresores. munológica. La depleción de linfocitos es 99% en sangre
periférica en menos de 1 hora, pero la depleción demo-
ra 3 a 5 días en los linfonodos, y puede tomarles meses
en regresar a los niveles pretrasplante. Puede ofrecer una
ANTICUERPOS MONOCLONALES excelente cobertura en el período de NTA de los injertos,
permitiendo un inicio retardado de los ICN evitando una
Anticuerpo monoclonal anti CD3 (OKT3): desactivan
segunda agresión a los túbulos renales.
el complejo CD3 del linfocito T, convirtiéndolo en una
célula no efectiva, la cual es opsonizada y removida Utilizado como único inmunosupresor no induce tole-
rápidamente de la circulación por el sistema retículo rancia y puede ocurrir episodios de rechazo agudo. Su
endotelial. El OKT3 también bloquea las células NK que uso facilita la minimización de la terapia inmunosu-
tienen un papel importante en el rechazo. Su preser- presora de mantenimiento, el retiro de esteroides y el
vación no es fácil, tiene un periodo de caducidad cor- uso de dosis bajas de ICN. Se ha estudiado su uso en
to y presenta marcados efectos adversos, entre ellos el pacientes altamente sensibilizados habiéndose descrito
síndrome de liberación de citoquinas que se manifiesta aumento de T reguladores en el período de recuperación
por fiebre, escalofríos, edema pulmonar, falla respira- de las células linfáticas.
toria, deterioro transitorio de la función renal, cefalea
y encefalopatía por lo que las primeras dosis deben ser El uso de alemtuzumab no es universal, y su indica-
administradas en UCI con estricta monitorización he- ción en trasplante renal aun permanece “off label”. Se
modinámica y respiratoria. Los efectos adversos pue- recomienda en receptores altamente sensibilizados, en
453
sujetos de raza negra, en donantes límites con alto ries- Posología: se administra por vía endovenosa en dosis
go de función retardada del injerto. Se ha descrito en el de 10 mg/Kg en los días 0, 4; semanas 2, 4, 8 y 12.
tratamiento de rechazo resistente a esteroides con exce- Luego se prosigue con dosis de 5 mg/Kg una vez al mes.
lentes resultados. No debe administrarse esteroides ni ICN para evitar los
efectos adversos de estos inmunosupresores.
Sus efectos adversos son: moderado síndrome de libe-
ración de citoquinas, pancitopenia, trombocitopenia au- Indicaciones y contraindicaciones: en la actualidad se
toinmune, enfermedad tiroidea, linfopenia persistente, evalúa la eficacia y las indicaciones de belatacept. Por
neutropenia febril. Se ha descrito una incidencia simi- ahora se ha administrado en receptores de bajo riesgo
lar a otros anticuerpos anti-linfocitos T en relación con inmunológico, en los que se puede eliminar el uso de
infecciones oportunistas (CMV, Epstein Barr, etc.) y ma- ICN.
lignidades postrasplante.
Efectos adversos: no se han descrito efectos adversos
Anticuerpo monoclonal anti CD20 Rituximab: es un con la administración de belatacept, pero si una mayor
anticuerpo monoclonal quimérico que elimina la mayor incidencia de enfermedad linfoproliferativa, principal-
parte de las células B aunque no tiene acción directa mente en receptores con estatus de Epstein barr virus
sobre plasmocitos productores de anticuerpos. Tras la negativo y donante positivo.
administración endovenosa, ocurre una depleción rápi-
da y sostenida de células B periféricas y titulares que Fingolimod FTY720: aprobado su uso en esclerosis
tardan aproximadamente 6 meses en recuperarse. Ha múltiple, no está aprobado en trasplante renal. Se meta-
sido aprobado su uso en linfoma no Hodgkin de célula boliza a fosfato de fingolimod (metabolito activo), un an-
B y en varias enfermedades inmunes para suprimir la tagonista funcional de la esfingosina-1-fosfato derivado
formación de anticuerpos. La mayor experiencia con ri- de la miriocina análogo de esfingosina. Después de su
tuximab en trasplante se ha hecho en el tratamiento del fosforilación, se une al receptor esfingosina-1-fosfato del
rechazo humoral agudo y en protocolos para el rechazo linfocito y altera profundamente el tráfico de linfocitos,
humoral crónico (en este último con poco éxito). En el conduce al linfocito T a los tejidos linfoides, y les impide
tratamiento de enfermedad linfoproliferativa postras- salir y retornar al injerto. Su uso con ICN en reemplazo
plante CD20+. Recientemente se han mostrado ensayos de micofenolato, en estudios de fase 3.
clínicos de trasplante en receptores sensibilizados en los
que interesa disminuir drásticamente la producción de Efectos adversos: cefalea, diarrea, osteomialgias, tos,
aloanticuerpos, y reducir los niveles elevados de anti- elevación de enzimas hepáticas, induce bradicardia re-
Capítulo cuerpos preformados anti-HLA. En protocolos combina- versible, bloqueo auriculoventricular, bronquitis, linfo-
45 do con IVIG para facilitar el trasplante con donante vivo

en situaciones con pruebas cruzadas positivas, pacien-
tes altamente sensibilizados o incompatibilidad ABO.
penia, leucopenia, y gastroenteritis.
Inhibidores de JAK 3: las quinasas JAK se asocian

con varios receptores de citoquinas y son responsables
Efectos adversos: se ha descrito en pacientes con LES de la transducción de señal por citoquinas. Janus ci-
tratados con rituximab la aparición de leucoencefalopa- nasa CP-690.550 (JAK-3) se asocia específicamente con
tía multifocal progresiva por virus JC. Puede producir la cadena γ (γc) que es un componente compartido por
prurito, angioedema, dolor abdominal, nauseas, cefa- receptores de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21. Debido
lea, linfopenia, leucopenia, trombocitopenia. a esta interacción específica con γc, JAK3 tiene un papel
esencial en la transducción de señal dependiente de γc
Belatacept (LEA29Y): es una inmunoglobulina de fu- en el desarrollo linfoide y en la homeostasis del sistema
sión (CTLA4-Ig) que antagoniza la coestimulación o se- inmune. JAK3 se expresa sólo en células del sistema
ñal 2, (CTLA-4 vs CD80 y CD86) durante el proceso de hematopoyético como células T, B, NK, timocitos y pla-
presentación antigénica al inicio del trasplante, evitan- quetas. El compuesto CP-690,550 de Pfizer, el R348 de
do la activación completa de la célula T. En los estudios Rigels y el INCB18424 de Incyte se encuentran en fase
realizados los pacientes reciben además basiliximab, de ensayos clínicos.
esteroides y micofenolato mofetilo, pero no ICN. En es-
tas condiciones los resultados inmunológicos (inciden- Su lugar en el arsenal de inmunosupresores seria
cia de rechazo agudo) son iguales a cuando se utilizan para evitar los ICN. Se ensaya administrado por vía
ICN (rechazo agudo 6% en un año), pero mejora signi- oral con basiliximab, micofenolato y esteroides. Los
ficativamente la filtración glomerular comparado con resultados iniciales sugieren que su administración
ICN, a expensas de una disminución de la nefropatía conjunta con micofenolato produce una inmunosu-
crónica del injerto y encaminado a lograr la tolerancia presión excesiva, con aumento de las infecciones por
donante específica del injerto. virus BK y CMV.
Mecanismo de acción: CTLA4-Ig se une a B7-1 y B7-2 Todos los nuevos agentes con diferentes mecanismos,
(CD80 y CD86 respectivamente) en la APC, compitiendo permiten realizar combinaciones alternativas para dis-
e impidiendo su unión a CD28 en el linfocito T. El blo- minuir el riesgo de rechazo, reducir las complicaciones
queo de la coestimulación B7-1/B7-2 y CD28 del linfoci- como toxicidad renal, riesgo cardiovascular, infeccio-
to T es una potente maniobra que frena la generación de nes, intolerancia a la glucosa y así mejorar la calidad
linfocito T efectores y propicia la producción de linfocito de vida, la sobrevida del injerto y del paciente y evitar
T reguladores y supresores. mayores costos al sistema de salud.
454
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Capítulo
45
455
Capítulo
45
456
Prólogo a la segunda edición
L a Nefrología es una especialidad de la Medicina

Interna que comprende los aspectos médicos rela-
cionados con las enfermedades renales y sus con-
secuencias, desde la promoción de la salud renal
y la prevención de la enfermedad hasta el diagnóstico
enfermedades crónicas no transmisibles como las car-
diovasculares, cerebrovasculares, la diabetes mellitus y
la enfermedad renal crónica producen alta carga de en-
fermedad y contribuyen cada vez con mayor frecuencia
a la morbilidad y mortalidad; lo anterior no se presenta
Capítulo
PRÓLOGO
solo en los países desarrollados sino también ocurre en
oportuno, el tratamiento y la rehabilitación de los en- los países en vía de desarrollo.
fermos renales.
Es necesario que durante el proceso de formación de
El reconocimiento de ésta especialidad a nivel mun- los médicos y otros profesionales de la salud, exis-
dial tiene aproximadamente medio siglo y sus princi- ta un conocimiento claro sobre la importancia de las
pales avances y desarrollos han ocurrido en las últi- enfermedades renales y su impacto sobre la salud de
mas décadas; sin embargo, existen áreas, en especial la comunidad con el fin de identificar de manera tem-
aquellas relacionadas con la prevención y tratamiento prana a los individuos con mayor riesgo de enfermar
de enfermedades glomerulares en donde los avances para poder intervenirlos oportunamente con el fin de
han sido muy limitados. Con frecuencia la enferme- evitar la aparición o retardar la progresión de la en-
dad renal cursa de manera silenciosa y por tal mo- fermedad renal.
tivo su detección y oportuna intervención no ocurre
y cuando se descubre, el proceso se encuentra muy Para lograr lo anterior, la existencia de un libro de
avanzado haciendo que la modificación de su historia texto claro y conciso que destaque los aspectos mas
natural produzca escasos beneficios a quién lo pade- relevantes de la Nefrología muy probablemente contri-
ce; por otra parte, es frecuente también que las enfer- buirá, no solo a promover hábitos de vida saludables
medades renales ocurran como consecuencia de otros que favorezcan el mantenimiento de la salud renal,
procesos patológicos que ocurren de manera frecuen- sino a establecer estrategias de prevención y detec-
te como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus ción temprana así como adecuados tratamientos y
u otras enfermedades sistémicas. Si los médicos que programas de rehabilitación cuando el estado de la
atienden y los pacientes que sufren dichos problemas enfermedad lo requiera.
no buscan y previenen de manera sistemática el com-
promiso renal, se puede perder tiempo valioso sin El libro NEFROLOGÍA BÁSICA, cuya primera edición
implementar medidas tendientes a evitar, detener o presentada por el Dr. César Augusto Restrepo Valencia
retardar la progresión de dichas alteraciones. en Abril de 2007 ha buscado cumplir con los objetivos
anteriormente enunciados. Dados los continuos avances
Con la transición epidemiológica se ha observado que en el conocimiento y los nuevos desarrollos observados
en la medida que se controlan las enfermedades agu- en la especialidad se hace necesario actualizar su con-
das, especialmente aquellas de origen infeccioso, las tenido por lo que en ésta ocasión el grupo de editores
457
conformado por destacados especialistas nefrólogos neal, plasmaféresis y algunos capítulos relacionados
ampliamente reconocidos en el país como son los Drs. con trasplante renal.
César A. Restrepo, Jhon Serna, Carlos A. Buitrago y
Jaime J. Torres, han decidido emprender ésta impor- Adicionalmente se incluyen temas relacionados con des-
tante tarea; además de su participación como edito- equilibrio ácido-básico y desórdenes del metabolismo cal-
res, contribuyen con un buen número de capítulos y cio – fósforo y el comportamiento del riñón en el anciano.
han invitado a un experimentado grupo de expertos a
Finalmente, los editores esperan que ésta nueva edición
participar en el desarrollo de otros temas con el fin de
ofrezca a los profesionales de la salud y en particular
presentar experiencias y conocimiento de profesionales a los médicos en ejercicio clínico y a los estudiantes de
de diferentes regiones del país. pregrado y posgrado, un instrumento actualizado, claro
La segunda edición del libro NEFROLOGÍA BÁSICA, y conciso, que les permita resolver las principales du-
además de corregir y actualizar el contenido de la das que se presentan durante la atención de los enfer-
mos renales para de ésta forma poder ofrecer un mejor
primera edición, ha sido ampliada; contiene 45 capí-
servicio al paciente.
tulos, varios de ellos inéditos que por diversas cir-
cunstancias no fueron tratados en la primera entrega
del libro. Dentro de los nuevos capítulos aparecen el
de “Anatomía y fisiología renal”, básico para lograr un GERMÁN GAMARRA HERNÁNDEZ
mejor entendimiento de las enfermedades del riñón, Médico. Especialista en Medicina Interna y
Enfermedad Renal Poliquística, Compromiso renal en Nefrología. Magister en Epidemiología Clínica.
enfermedades sistémicas como artritis reumatoidea, Profesor Titular Laureado. Departamento de
infecciones por VIH y Hepatitis. Aparece también un Medicina Interna. Facultad de Salud.
nuevo capítulo dedicado a las vasculitis que afectan Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga.
el riñón y a las microangiopatías trombóticas. Se han Profesor. Departamento de Epidemiología Clínica y
ampliado los contenidos en aspectos relacionados con Bioestadística. Facultad de Medicina.
la terapia de reemplazo renal como la diálisis perito- Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C.
Capítulo
PRÓLOGO
458

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Nefrología Básica 2

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

Si practicamos un corte sagital en el riñón podemos di-

El sistema colector excretor renal esta constituido por

El aparato yuxtaglomerular es una región especial de

1 tubular. También tenemos en la pared de la arteriola

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

Funciones endocrinas renales

ANATOMIA Y FISIOLOGIA RENA:

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Dr. Cesar Augusto Restrepo Valencia pletamente de el en la unidad de tiempo. El marcador

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Concentración Urinaria de X x Volumen Urinario = Concentración plasmática de X x TFG

De ahí que TFG= UX x UV UX= Concentración Urinaria de X

2 cipalmente por filtración glomerular, gracias a su bajo

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

2 de 10:1. Sin embargo, si factores adicionales como los

1D.- CISTATINA C: La muestra ideal para realizar un examen de orina es la

Purpura: Síndrome de orina color púrpura

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

• Sudor de pie: acidemia isovalerica

2 Kg en cuyo caso se habla de osmolalidad.

El punto crioscópico del agua es de 0º Centígrados. 1

1. OLIGURIAS: La oliguria pre-renal cursa con una

Se detecta por medio de tirillas que utilizan el método

Urobilinogeno: se origina a partir del metabolismo por

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Falsos positivos: en presencia de agentes oxidantes en Proteínas Urinarias:

Concentraciones urinarias bajas de nitratos por

-Alteraciones en la barrera de filtración glomerular:

Resultados falsos negativos se presentan en orinas

El método MICRO- KJELDAHL mide el nitrógeno protei-

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

Selectividad de la proteinuria: El Índice de selectivi-

Que vendría de la comparación de las depuraciones:

Si la leucocituria se acompaña de cilindros leucocita-

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

2 centración de los inhibidores de la cristalización, cada

Cristales de oxalato cálcico, fosfato calcio y ácido úrico

proximal que se afectan precozmente en caso de daño

Cristales de Cistina: Cistinuria

Por lo tanto FeNa = UNa x V x 100%.

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

POTASIO URINARIO (UK): En un paciente hiperpotasémico un valor de TTKG < 6

2 pedido para retener sodio a pesar de su hipovolemia

Los métodos utilizados para valorar la integridad de

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada

2 CITRATO URINARIO: Una vez llevado el HCO3 a un nivel aceptable se toman

cuales se miden la creatinina y HCO3 para luego aplicar

Por lo tanto un paciente con acidosis metabólica debería • Creatinina en mgs/100cc.

Para la medición del UPCO2 se debe primero calcular

PRUEBAS DE LABORATORIO EN NEFROLOGÍA

GRANDES SÍNDROMES RENALES

Dr Cesar A Restrepo V 3. Anormalidades en el volumen de orina: anuria, oli-