ARTÍCULO ORIGINAL Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez y cols.

Apatía: ¿síndrome o síntoma?

Una revisión del concepto

Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez,* Dra. Vilma Peral Torres,* Dra. Melba Barajas
González

La apatía es un término frecuentemente utilizado dentro de la clínica neuropsiquiátrica y particularmente

en la especialidad de Psiquiatría, sin embargo, actualmente no contamos con literatura médica en la cual
se integre información concerniente a su historia, clasificación, etiología, epidemiologia, instrumentos de
evaluación, diagnóstico, neurobiología, entidades médicas en las que se presenta o tratamientos de elec-
ción, para este síntoma que parece ejercer un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. La
comprensión de sus características permitiría sensibilizar al personal de salud sobre esta condición y así
atenuar los efectos de la falta de bienestar psíquico. En este trabajo se pretende realizar una revisión sobre
el tema para su mejor entendimiento y manejo.

Palabras clave: apatía, motivación, voluntad.

Apathy is a term often used within neuropsychiatric clinic, and particulary in Psychiatry, but currently there
is no medical record that integrates the extensive information about its history, various theoretical concepts,
classification, etiology, epidemiology, diagnosis, screening tools, neurobiology, associated medical con-
ditions, or standard treatments for this symptom that seems to have a great impact on quality of life. The
understanding of its characteristics would make health personnel aware about this medical condition, and
lessen the effects of lack of mental well being in these patients. In this work our aim is to review the subject
for its better understanding and management.

Key words: apathy, motivation, will.

L’apathie est un terme fréquentement utilisé dans la clinique neuropsychiatrique et particulièrement dans
la spécialité de Psychiatrie, toutefois, nous ne disposons pas actuellement de littérature médicale dans la-
quelle on intègre une information concernant son histoire, classification, étiologie, épidémiologie, instru-
ments d’évaluation, diagnostic, neurobiologie, entités medicales dans lesquels se présente, ou des traitements
d’élection pour ce symptôme qui paraît exercer un grand impact sur la qualité de vie des patients. La com-
préhension de ses caractéristiques permettrait de sensibiliser au personnel de santé sur cette condition et ainsi
atténuer les effets du manque de bien-être psychique. Dans ce travail on prétend effectuer une révision sur le
sujet pour une meilleure compréhension et maniement.

Mots clef: apathie, motivation, volonté.

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 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto

Historia

E xisten registros de la apatía desde hace

más de dos mil años, cuando los filósofos grie-
la emoción, o el nivel de conciencia.(8) El sín-
drome de la apatía se define como una pérdida
gos de la escuela estoica definieron la aphathês de la motivación primaria, es decir, pérdida de
como un estado del espíritu consistente en la in- motivación no debida a la angustia emocional,
diferencia emocional ante los avatares de nues- deterioro intelectual, o disminución del nivel de
tra existencia(1) ellos consideraban que la felici- conciencia.(8) Una definición alternativa de apa-
dad sólo podía alcanzarse cuando el sujeto es tía propuesta por Levy(9) es la reducción cuanti-
indiferente emocionalmente ante los sucesos o tativa de los comportamientos voluntarios. Este
acontecimientos que le tocan vivir.(2) La apatía es un concepto objetivo y cuantificable, así se
ayudaba a los sabios griegos a ponerse a salvo sustituye el concepto de apatía entendido por
de la «tiranía de las cosas». Así, «si el deseo te una alteración de la motivación por un síndro-
esclaviza, es mejor no desear. Es mejor no ver- me comportamental cuantificable y observable.
se perturbado ni por la posesión ni por la caren- Los comportamientos dirigidos por objetivos
cia».(3) Marco Aurelio, expresa gráficamente este comprenden una serie de pasos que van desde
punto de vista en sus meditaciones: «Has de ser el procesamiento de determinantes externos e
como una roca en la que se estrellan todas las internos que influyen en la intención de actuar,
olas. Ella está firme y el oleaje se amansa en su elaboración de un plan de acción, iniciación del
derredor; no te dejes impresionar por nada». plan, ejecución del plan, hasta la regulación de
En los principios del cristianismo los cristia- la acción mediante feedback. Por lo tanto, la
nos adoptaron el término «apatía» para referirse apatía puede ser observada en una disfunción
al desprecio de todas las preocupaciones mun- en cualquier punto de la elaboración, ejecución
danas.(4) Desde la perspectiva religiosa, a la y control de actos dirigidos por objetivos. De-
melancolía se la categorizó como acedia o apá- bido a que la alteración puede ocurrir en cual-
theia (desidia, apatía).(5) El concepto de apatía quier parte de este proceso, Stuss,(10) propuso
fue más aceptado en la cultura popular durante dividir la apatía en tres subtipos en función de la
la Primera Guerra Mundial para referirse a un fase alterada: emocional, cognitivo y conductual
estado de arreactividad, tanto psicológica como o autoactivación, esta última modificación de
física. Actualmente, la apatía es considerada un Levy(11) está orientada a hacer hincapié en que
estado patológico y es objeto de diversos estu- la apatía no sólo es un déficit emocional y cogni-
dios de investigación. tivo y que puede revertir por estímulos externos
(heteroactivación), sino que puede ser debido a
Concepto y clasificación un déficit en las conductas propias o conductas
inducidas por el propio sujeto (autoactivación).
El Diccionario de la Real Academia Es- En conclusión, la apatía inicialmente consi-
pañola define apatía como: impasibilidad del derada un problema de expresión de sentimien-
ánimo y dejadez, indolencia, falta de vigor o tos y emociones pasó a principios de los 90 a
energía. Se deriva del griego apatheia, for- ser considerada por Marín como una alteración
mada por α (a=prefijo de negación), παθος de la motivación.(7) Actualmente se considera a
(pathos=emoción, sentimiento, enfermedad, la apatía un síndrome comportamental o disfun-
pasión).(6) Etimológicamente esta palabra quie- ción del proceso que origina los actos inducidos
re decir: la ausencia de pasiones, emociones, por estímulos externos o los propios. Por lo tan-
sentimientos, enfermedad. to, la apatía ocurre cuando se alteran los siste-
En el DSM IV (1994) y CIE-10 (1993) es to- mas que generan y controlan la voluntad. Es-
mada en cuenta como un síntoma más de la tos sistemas son representados por diferentes
depresión y no como un síndrome de etiología interconexiones de subregiones, de la corteza
propia. El significado esencial de la apatía es la prefrontal y de los ganglios basales. La apatía,
«falta de motivación».(7) El síntoma de la apa- de hecho es uno de los cambios de comporta-
tía se define como: la pérdida de motivación miento más frecuentes asociados a enfermeda-
no debida a la perturbación de la inteligencia, des o lesiones que afectan al eje de la corteza

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prefrontal y los ganglios basales.(12) Es poco pro- otros estudios muestran que pacientes con de-
bable que el concepto de «falta de motivación» terioro cognitivo no padecen apatía.(19) El sín-
represente la base del mecanismo responsable drome de apatía asociado a demencia podría
de la apatía, porque es una interpretación pro- tener un origen distinto del síndrome de apatía
yectiva psicológica de un comportamiento de- presente en otras enfermedades neurológicas
terminado.(12) (Parkinson, lesiones frontales…) o en enferme-
La clasificación de la apatía se organiza en dades psiquiátricas, por lo cual se debe escla-
términos de sus consecuencias adaptativas y recer la fisiopatología de este síndrome en cada
funcionales, su relación con la personalidad o una de las enfermedades en las que aparece.
eventos socioculturales o ambientales y su aso- La apatía es una patología de voluntad de ac-
ciación con trastornos psiquiátricos, neurológi- ción o conducta intencionada con disfunción en
cos y médicos.(13) Los distintos tipos de apatía los niveles de elaboración, ejecución y control
aceptados de acuerdo a la presentación clínica de conducta intencionada (figura 1).(20)
y neurológica son:
Epidemiología
Apatía emocional. Se refiere a una reduc-
ción de los comportamientos o actos dirigidos Su prevalencia depende del tipo de pobla-
por objetivos propios debido a la incapacidad de ción estudiada, los criterios diagnósticos y el
asociar señales afectivas y emocionales con los tipo o la gravedad de la demencia.(21) Levy y
actos más próximos en curso.(14) colaboradores estudiaron 154 pacientes con
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Par-
Apatía cognitiva. Se refiere a una disminu- kinson, enfermedad de Huntington y parálisis
ción de los comportamientos o actos dirigidos supranuclear progresiva y encontraron diferen-
por objetivos propios debido a la alteración de cias significativas de apatía entre los grupos, se
las funciones cognitivas necesarias para elabo- utilizó el Inventario Neuropsiquiátrico (INP). El
rar los planes de acción para llevarlos a cabo. grupo donde se observó muy frecuentemente la
Estas funciones están agrupadas bajo el nom- apatía fue en la parálisis supranuclear progre-
bre de funciones ejecutivas.(15) siva (77%), frecuentemente en demencia fro-
totemporal (61%) y enfermedad de Alzheimer
Apatía por disfunción en la autoactivación. Es (43%); menos frecuente en enfermedad de Hun-
el subtipo de apatía más severa. Está caracteri- tington y enfermedad de Parkinson (21 y 5%,
zada por una dificultad en iniciar las acciones y respectivamente).(9) En diversos estudios donde
los pensamientos automotivados, manteniendo se valora la apatía con el Inventario Neuropsi-
en cambio la capacidad de iniciar aquellos actos quiátrico (NPI)(22) en pacientes ambulatorios, la
motivados por estímulos externos.(16) prevalencia de la apatía osciló entre 55-80%

Etiología Figura 1. Modelo de la organización funcional de las conductas dirigidas por

objetivo.
Actualmente, hacemos referencia a la apatía
como un síndrome donde la etiología puede ser
Evaluación
muy diversa, pero en determinadas patologías
como en la demencia quedan dudas si éste es
un síndrome independiente o un síntoma de la Comparación RESULTADO OBTENIDO
enfermedad. Pero tal como ocurre con otros
síndromes psicopatológicos como la depresión
que aparecen con frecuencia en muchas enfer- Determinantes
INTENCIÓN ACCIÓN
medades neurodegenerativas, la apatía tam- externos e
internos
bién puede ocupar un lugar paralelo.(17) Aunque
en muchos estudios la disfunción ejecutiva está Elección de objetivo Iniciación-Ejecución
asociada a formas más graves de apatía,(18) el Planificación
deterioro cognitivo en sí mismo no es suficien-
te para causar apatía, basado en que muchos (Modificado de Brown and Pluck, 2000)

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Tabla 1. Prevalencia de apatía en demencias determinada por la Escala de Valoración de Apatía Clínica y de versiones por informantes.

Prevalencia de apatía en demencias determinada por la Escala de Valoración de Apatía Clínica y de versiones por informantes

Enfermedad Demencia
������������ Demencia
���������������
de Demencia
����������� Demencia Demencia
��������� �������������� �����
Otras
de Alzheimer vascular cuerpos de Lewy frontotemporal mixta
�����������������
�����������
1 mixta ���2 ���������
demencias
Psiquiatra 34.4% (17/56) 16.7% (1/6) 4.44% (4/9) 40.0% (2/5) 37.5% (6/16) 16.7% (1/6) 80.0% (4/5)
AES- Clínica 42.9% (21/49) 60.0% (3/5) 42.9% (3/7) 75.0% (2/4) 62.5% (10/16) 66.7% (4/6) 100.0% (4/4)
AES-Informante 52.0% (26/50) 75.0% (3/4) 57.1% (4/7) 100.0 % (2/2) 84.6% (11/13) 50.0% (3/6) 66.7% (2/3)
AES-Marin 55.1% (27/49) 60.0% (3/5) 42.9% (3/7) 75.0% (3/4) 68.8% (11/16) 66.7% (4/6) 100.0% (4/4)
NPI-Apatía 44.2% (23/52) 100% (5/5) 77.8% (7/9) 75.0% (3/4) 53.3% (8/15) 50.0% (3/6) 75.0% (2/4)
AES- Marin: indica la prevalencia del uso de la escala de Marin con punto de corte de 37 (Marin, et al. 1991).
NPI: La apatía se refiere a Si/No hay respuesta en la subescala de la apatía del Inventario Neuropsiquiátrico (Cummings, 1994).
* Otras demencias incluyen la afasia progresiva primaria (n=3), y Enfermedad de Parkinson demencia (n=2).
AES: Escala de Evaluación de Apatía; NPI=Inventario Neuropsiquiátrico.
(Modificado de Clarke)

y 36-53.3%(23-26) en las muestras basadas en la apatía, que sabiamente excluyen síntomas

pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA). como la tristeza y los pensamientos negativos
Van Reekum y colaboradores, encontraron una que típicamente son observadas en síndromes
prevalencia puntual del 60.3% en pacientes am- depresivos.(22,32-35,36) En la actualidad existe in-
bulatorios con EA.(27) La apatía es muy común formación de evidencia clínica de que la apatía
en la enfermedad de Alzheimer, encontrada en tiene validez de constructo, con especial validez
el 61 a 92% de los pacientes. También se ha fenomenológica, pronóstica y terapéutica.(37) El
encontrado que la apatía es muy prevalente en típico paciente apático generalmente carece de
las demencias (tabla 1).(28-31) los pensamientos negativos, la tristeza y que-
jas somáticas frecuentemente observados en
Diagnóstico, instrumentos de el estado de ánimo depresivo.(9) Por otra parte,
la apatía se ha asociado a signos extrapirami-
evaluación y medición dales(38) y déficits neuropsicológicos que no se
pueden explicar por síntomas depresivos.(39,40)
Marín,(32) sugirió en sus primeras publicacio-
nes que la apatía sólo es posible diagnosticarla Los síntomas apáticos son predictores de peo-
después de una evaluación neuropsicológica res resultados clínicos en estudios prospectivos:
que incluya la valoración del ambiente social y MCI pacientes con puntuaciones altas de apatía
condiciones físicas del sujeto. Se debe consi- tienen un mayor riesgo de demencia en el se-
derar la variabilidad individual en cuanto a los guimiento;(41) los pacientes apáticos con Alzhei-
objetivos, intereses, actividades realizadas y mer tienen deterioro funcional y cognitivo más
expresividad emocional, los cuales están fuer- rápido.(19) Además, la apatía parece ser más fre-
temente influenciados por una gran cantidad de cuente a medida que la demencia progresa(42,43)
factores culturales como la experiencia indivi- y es también un comportamiento relativamente
dual, la educación, la clase social y la edad. El permanente tras el inicio,(44) en contraste con
primer paso para evaluar la apatía es la anam- la depresión, cuya prevalencia parece ser dis-
nesis en la historia clínica que se realiza al pa- minuida en estados avanzados.(43,45,46) La res-
ciente y cuidadores; para hacer un diagnóstico puesta al tratamiento también es diferente: los
se requieren criterios válidos y fiables. Hasta el antidepresivos, especialmente los inhibidores
momento sólo están disponibles los de Marín(32) selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
y los adaptados por Starkstein,(33) son una se- parecen no tener ningún beneficio terapéutico
rie de baterías neuropsicológicas para evaluar en pacientes apáticos e incluso puede aumen-
patologías que frecuentemente están asociadas tar la gravedad de apatía.(47) De hecho, reciente-
como la depresión y el deterioro cognitivo. Con mente se ha demostrado que los pacientes de-
el fin de discriminar la apatía de la depresión primidos de edad avanzada en tratamiento con
se han diseñado varias escalas para cuantificar ISRS tenían puntuaciones elevadas de apatía

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a pesar de una mejoría de los síntomas depre- prendente que la disfunción del circuito fronto-
sivos en comparación con el grupo tratado con estriado puede ser responsable de la aparición
otros antidepresivos.(48) de un comportamiento apático en una amplia
Las herramientas que se utilizan para el gama de trastornos neurológicos.(8) De acuerdo
diagnóstico de apatía son las escalas de AES- con Levy y Dubois, la apatía debe ser entendida
Clinician, AES-Informant, AES-Marin y NPI Apa- como un trastorno heterogéneo, resultado de al
thy (Inventario Neuropsiquiátrico de Apatía). La menos tres diferentes fenómenos relacionados
Apathy Evaluation Scale (AES)(32) es la escala con distintas áreas de los ganglios basales.(12)
más utilizada para evaluar la apatía en los estu- El primero se le atribuye al procesamiento afec-
dios clínicos, contiene 18 ítems y ha sido dise- tivo-emocional. El segundo se debe a los pro-
ñada específicamente para evaluar el deterioro cesos cognitivos. El tercero, autoactivación del
de los elementos conductuales, afectivos y cog- procesamiento, se observa en las formas más
nitivos de la motivación, ha sido validada y utili- severas de la apatía. Este modelo es llamado
zada eficazmente en pacientes con apatía y en déficit de autoactivación, puede ser observado
pacientes con demencia secundaria a acciden- después de lesiones bilaterales en porciones
tes cerebrovasculares(49) y enfermedad de Par- internas del pallidum(52,53) o después de daños
kinson,(33) así como en enfermedad de Alzhei- extensos en la pared medial de la corteza pre-
mer y otras demencias. Hay varias versiones de frontal. La topografía de esta última lesión no
esta escala: la autoadministrada por el pacien- puede representar un buen marco para enten-
te, la que llena por el cuidador o la que se rea- der la apatía por su gran extensión, esto hace
liza por el evaluador al paciente. La Children’s que sea difícil sacar conclusiones específicas
Motivation Scale es una variante de la AES para funcionales.(54)
evaluar apatía en niños y adolescentes. Existe
también la Apathy Scale (AS) que es la versión Neurobiología
abreviada de 14 ítems y ha sido validada co-
rrectamente en pacientes con enfermedad de Apatía emocional. Las emociones y afectos
Parkinson.(33) El Inventario Neuropsiquiátrico son necesarios para decodificar el contexto de
(Neuropsychiatric Inventory, NPI)(22) es una es- un comportamiento y dotarlo de valor sentimen-
cala neuropsiquíatrica que evalúa 10 dominios tal. La apatía relacionada a una disrupción del
psicopatológicos en pacientes con patología procesamiento afectivo puede ser evaluada con
psiquiátrica se administra a cuidadores, incluye las preguntas: ¿hay algo que le interese?, ¿está
10 subescalas: delirio, alucinaciones, agitación, preocupado por su situación actual?, ¿está in-
depresión, ansiedad, euforia, apatía, desinhibi- teresado en aprender nuevas cosas?; en la
ción, irritabilidad y conducta motora aberrante. anamnesis se pueden obtener datos importan-
Se han añadido otras dos subescalas referentes tes sobre la sensibilidad a la recompensa del
al apetito y trastornos del sueño. La subescala paciente o la capacidad de modular los actos en
utilizada para investigar la apatía (subescala 7) función de la recompensa obtenida; descenso
incluye preguntas relacionadas con pérdida de en la participación en la vida diaria en situacio-
interés, ausencia de motivación, disminución nes afectivas (sexo, higiene personal…). Lesio-
de la espontaneidad, disminución de la afecti- nes en la región orbito-medial frontal causan
vidad, disminución del entusiasmo, pérdida de apatía, tal como se ha observado en las de-
las emociones y desinterés para realizar nuevas mencias frontotemporales o las lesiones focales
actividades.(9,22) de esta zona.(55) La apatía aparece en más del
En su diagnóstico diferencial debemos tomar 90% de los pacientes en fases iniciales de de-
en cuenta: la abulia, acinesia y mutismo acinéti- mencia frontotemporal.(56) En pacientes con le-
co, depresión, demencia, delirio.(13) siones focales en la región frontal orbitomedial
se ha observado un descenso de la reacción a
Neuroanatomía las emociones y de la sensibilidad personal a
la recompensa, lo que conlleva a un descenso
Los ganglios basales y sus conexiones con de la capacidad de toma de decisiones y una
la corteza prefrontal son esenciales para la incapacidad para evaluar con precisión las
toma de decisiones.(50,51) Por lo tanto, no es sor- consecuencias de nuestras propias eleccio-

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nes y actos en una base emocional-afectiva.(57) aisladas de la parte ventral del estriado no pro-
Estas consecuencias inducen un descenso ducen apatía, en cambio lesiones extensas de
cuantitativo de los actos motivados por nues- todos los ganglios de la base si la producen.(61)
tros propios objetivos. La región orbito medial En conclusión, la apatía puede ser secundaria
frontal tiene conexiones con el sistema límbi- a una lesión de la región orbitomedial frontal y
co (amígdala, subiculum, área tegmental ven- la causa de la apatía en estos casos es secun-
tral) y con áreas visceromotoras (hipotalámo, daria a una disfunción del procesamiento afecti-
sustancia gris periacueductal). Las áreas más vo-emocional de los actos. La implicación de la
laterales de esta región tienen conexiones con región medial del estriado en la apatía no está
las áreas sensoriales (área olfatoria, gestatoria, relacionada, pero sí se ha observado que de-
somatosensorial, visuales y auditivas primarias bido a la conexión con la región orbito-medial
y secundarias). Las aferencias desde las áreas frontal hay datos de la implicación de esta área
sensoriales y límbicas proporcionan a la región en el mecanismo de recompensa (figura 2).
orbitomedial los imputs emocionales necesarios La apatía cognitiva es aquella referida a la
para el desarrollo de los actos voluntarios y en reducción de los actos dirigidos por las propias
curso.(58) Las lesiones en el área orbitomedial metas debido a una alteración de las funciones
producen una insensibilidad a la recompensa, cognitivas necesarias para elaborar un plan de
lo que puede producir una reducción de los acción. Las funciones cognitivas implicadas son
actos voluntarios, tanto los secundarios a estí- las funciones ejecutivas como la planificación,
mulos endógenos o exógenos.(59,60) Parte de las memoria de trabajo, flexibilidad e iniciación-mo-
eferencias de la región orbitomedial proyectan dulación de iniciativas. Los pacientes están apá-
sobre la parte medial y ventral del núcleo cau- ticos por una alteración en la memoria de trabajo
dado, el cual proyecta sobre el pálido interno y por un déficit de planificación que en conse-
y sustancia nigra pars reticulata. Proyecciones cuencia produce un déficit en generar nuevas
palidales terminan en la parte medio-dorsal del tareas y estrategias o una dificultad para cambiar
tálamo y de ahí retornan a la zona orbitomedial de un hecho o acto mental a otro. La explora-
frontal. Esta relación cortico-subcortical-cortical ción de las funciones ejecutivas se realiza con el
tiene conexiones con la amígdala y se conoce test de Wisconsin, Torre de Londres y fluencias
como «loop límbico». A raíz de esta observación verbales.(12) Una reducción de GDB puede pro-
fisiológica se ha aceptado la participación de la ducirse por lesiones de la región lateral del cortex
parte medial del estriado como una estructura frontal que produce disfunción ejecutiva. La parte
clave implicada en la relación entre el estado lateral del córtex prefrontal que está formada por
emocional y los actos voluntarios. Sin embar- la parte dorsolateral, ventrolateral y frontopolar
go, estudios en humanos que padecen lesiones ha demostrado en distintos estudios patológicos,
anatómicos, neuroimagen y experimentales ser
el área neuronal responsable de las funciones
ejecutivas. La alteración en la planificación de los
Figura 2. Esquema del correlato anatomo-funcional de
la apatía emocional. actos y en la memoria de trabajo produce secun-
dariamente una dificultad en la secuenciación de
ideas, en la representación mental de la secuen-
Corteza Frontal Orbitomedial
cia motora, así como en su elaboración y conse-
cución completa.(62) Esta disfunción produce una
reducción cuantitativa y disfunción cualitativa de
Núcleo Accumbens
los GDB. La parte lateral del córtex prefrontal
tiene conexiones con el núcleo caudado, princi-
palmente sobre la parte dorsal de este núcleo.
Globo Pálido interno
Estudios electrofisiológicos y de neuroimagen
(Región medial)
sobre este núcleo han demostrado que lesio-
nes en la cabeza del núcleo caudado producen
Tálamo (Medio-dorsal) una clínica similar a las lesiones prefrontales, es
decir, una disfunción ejecutiva. Además, tanto
(Modificado de Tekin and Cummings, 2002) lesiones unilaterales o bilaterales de la porción

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dorsal del núcleo caudado producen una apatía de autoactivación sugiere que las lesiones de
grave y disfunción ejecutiva. Las lesiones de la los ganglios de la base producen un déficit de
parte lateral del núcleo caudado producen dis- las aferencias activadoras sobre el lóbulo fron-
función ejecutiva. Todos estos estudios sugieren tal, principalmente aquellas que provienen de las
que la porción dorsal del núcleo caudado junto decisiones internas. En pacientes con parálisis
con la parte lateral de la región frontal son las supranuclear progresiva, en los que hay disfun-
regiones que más contribuyen a las funciones ción global de los ganglios de la base se observa
ejecutivas.(63) En conclusión, la apatía cognitiva un hipometabolismo frontal.(67) En un estado de
aparece en lesiones de la región frontal lateral y normalidad el córtex frontal recibe estímulos ex-
en la porción dorsal del núcleo caudado. La cau- ternos e internos necesarios para llevar a cabo
sa de la apatía por lesión en estas regiones es posibles acciones, los ganglios de la base proce-
un síndrome disejecutivo (figura 3). Apatía por san esta información y validan la acción más re-
déficit de la auto-activación: existe dificultad en levante. Esto lo realizan extrayendo la señal más
iniciar los programas motores necesarios para importante del ruido recibido constantemente, y
completar un acto o plan de acción. Esta es la esta decisión la comunican al órgano efector que
forma más severa de apatía y está caracteriza- es el córtex frontal.(68)
da por la incapacidad que tiene el paciente de En resumen, la apatía por déficit de auto-
iniciar sus propios actos o pensamientos cuan- activación es aquella en la que los actos vo-
do el paciente actúa por un estímulo interno y no luntarios no alcanzan el umbral de activación
por un estímulo externo. Este síndrome puede necesario debido a un descenso del cociente
ser evaluado por preguntas como: ¿alguien tiene señal/ruido a nivel del córtex prefrontal. En el
que decirle qué hacer cada día?, ¿necesita que caso de una lesión de los ganglios basales se
alguien le estimule para hacer las cosas?(12) La reduce la capacidad de seleccionar y amplificar
apatía por déficit de autoactivación refleja la dis- la señal relevante.(69) En conclusión, la apatía
función conjunta del procesamiento emocional y por autoactivación es consecuencia de lesiones
cognitivo. en el territorio límbico y cognitivo de los gan-
La autoactivación representa la función cen- glios basales, principalmente pálido interno. La
tral de los ganglios de la base. En esta función apatía por autoactivación es aquella en que las
se puede distinguir un dominio motor que sería el respuestas automotivadas son drásticamente
reflejado por síntomas como acinesia, freezing o disminuidas en contraposición a las respuestas
disminución del número de movimientos espon- inducidas por estímulos externos. Las lesiones
táneos y un dominio no motor representado por en la región dorsomedial córtex prefrontal pro-
la parte cognitiva y límbica de estos territorios, y ducen una clínica similar (figura 4).
que tiene como principal consecuencia un défi-
cit de autoactivación de las acciones voluntarias,
pero que es parcialmente reversible por estímu- Figura 3. Esquema de correlato anatomo funcional de la
los externos.(64) Los pacientes afectados con este apatía cognitiva.
tipo de apatía son aquellos que están todo el día
en el mismo sitio y en la misma situación, sin ha- Córtex Prefrontal Región
blar y sin ninguna iniciativa. Cuando se les pre- Dorsolateral
gunta por su estado dicen que tienen la mente
vacía. Esto produce una reducción drástica en
las actividades de la vida diaria. En contraposi- Caudado (Dorsolateral)
ción estos pacientes pueden presentar en este
estado conductas pseudoobsesivas y estereoti-
Globo Pálido
pias. La apatía por autoactivación ocurre en le-
(Dorsolateral)
siones frontales mediales que afectan la sustan-
cia blanca subcortical, la región medial del área
premotora y la parte dorsal del córtex cingulado Tálamo
anterior, así como en lesiones de los ganglios (Mediodorsal-Ventralanterior)
basales, principalmente aquella que afecta bila-
teralmente a los pálidos internos.(65,66) El déficit (Modificado por Tekin and Cummings, 2002)

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 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto

Se han estudiado más los inhibidores de la co-

Figura 4. Esquema del correlato anatomo-funcional de la apatía por déficit en
la autoactivación y del mecanismo de la autoactivacion. linesterasa. De los 2 metaanálisis, uno reportó
positivo (metrifonato) y el otro (galantamina) in-
CPFDL formó que no hubo efectos de estos agentes en
Ambiente
la apatía. De los 9 ensayos clínicos con inhibi-
dores de la colinesterasa, 6 estudios informa-
Motivaciones CPFOM CPM CPFDM
ron efectos positivos (metrifonato, galantamina
internas
y donepecilo), 2 sin efecto (donepezilo).(82,83) De
los 11 estudios abiertos con inhibidores de la
colinesterasa 5 informaron una mejora significa-
tiva en la apatía, mientras que en 6 reportaron
ESTRIADO efectos inconsistentes o no reportaron los re-
sultados. De esto podríamos concluir que exis-
PÁLIDO
te una falta de investigación de calidad que se
centre específicamente en la apatía.

(Modificado de Levy and Dubois, 2006) Conclusiones

Podemos concluir que la apatía es un sín-
Entidades médicas en las que se drome que se presenta en diversas patologías
presenta del sistema nervioso central, puede ser medida
mediante instrumentos clínicos y correlaciona-
Se presenta con frecuencia en la depresión, da con estudios de imagen; es de suma impor-
y cuando ambas están presentes en un pacien- tancia identificarla, ya que nos puede ayudar a
te pueden ser clínica y anatómicamente inde- conocer el pronóstico de la patología de base.
pendientes.(12) Puede presentarse posterior a Con respecto al tratamiento es necesario rea-
una lesión directa en la corteza prefrontal.(10,70,71) lizar más estudios dirigidos específicamente a
Es también una característica común de las en- este síndrome.
fermedades de los ganglios basales. Se puede
observar en enfermedades neurodegenerativas
como en la enfermedad de Parkinson,(72,33,73) la * Médicos residentes del Instituto Nacional de Psiquia-
enfermedad de Huntington (53,74) y la parálisis tría Ramón de la Fuente Muñiz.
supranuclear progresiva,(75,76) también es fre-
cuentemente encontrada después de lesiones Correspondencia: Dr. Andrés Barrera Medina. Clínica
del Sueño, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de
focales de estructuras específicas en los gan- la Fuente Muñiz. Calzada México Xochimilco No. 101,
glios basales, así como en el núcleo caudado, Delegación Tlalpan, Distrito Federal, C.P. 14370, telé-
el pallidum interno y núcleo talámico medial- fono: 4160 5353.
dorsal;(77,78) en la esquizofrenia como síntoma Correo electrónico: drbarrepsiq@yahoo.com.mx
negativo;(79) también es comúnmente reportado
Recibido: mayo 2012. Aceptado: Agosto 2012.
en pacientes infectados por el virus de inmuno-
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