NEUMONÍA BACTERIANA Y VIRAL

Neumonía es definida como la inflamación del espacio pulmonar alveolar que se

asocia con síntomas sistémicos y cambios radiológicos. Según su etiología, la
neumonía es dividida en infecciosa y no infecciosa. Entre las causas
infecciosas, bacterias y virus son los agentes más comúnmente encontrados.
Según la presencia de ciertos factores de riesgo, la neumonía puede ser
clasificada en: Adquirida en la comunidad (NAC), neumonía hospitalaria (NH),
neumonía asociada al contacto con instituciones de la salud (NAIS o HCAP
acorde con las siglas en inglés “Healt Care Assocated Pneumonia”) y
neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). El diagnóstico de esta
enfermedad en la mayoría de los casos, es clínico y radiológico.
Neumonía hospitalaria Neumonía asociada al Neumonía relacionada a
ventilador las instituciones de salud
Se desarrolla 48 horas Se desarrolla > 48 a 72 Pacientes admitidos con
luego de la admisión al horas luego de la neumonía y algunos de
hospital y que no estaba intubación los sgtes variables:
incubando al momento - Terapia
de la admisión. intravenosa o
manejo de heridas
en casa 30 días
antes de la
neumonía.
- Quimioterapia o
hemodiálisis 30
días antes de la
neumonía.
- Hospitalización >
2 días 90 días
antes de la
Neumonía.
- Residente en
hogares para la
tercera edad.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Se define como la presencia de síntomas infecciosos de las vías respiratorias
inferiores, con evidencia radiológica de infiltrados pulmonares, adquirida en la
comunidad o aparentes en el momento de la presentación en el hospital.
Agentes etiológicos
- Bacterianos: Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo
con cápsula y que forma cadenas. Es el agente etiológico más encontrado
en la NAC. Microorganismos atípicos le siguen, pero el que últimamente ha
 aumentado el número de casos de NAC es Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR).

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella

catarrhalis, son considerados organismos típicos debido a la presencia de
síntomas sugestivos de neumonía (fiebre y tos productiva) y son más
frecuentes en pacientes adultos.

Organismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

pneumoniae y Legionella pneumophila, generalmente se presentan con un
cuadro clínico más subagudo, tos no productiva y algunas veces con
anomalías radiológicas son infiltrados alveolares.

En el caso de Legionella pneumophila, pueden estar presentes síntomas

gastrointestinales.

Manifestaciones clínicas: En pacientes admitidos a la UCI, S. pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Legionella spp. Y bacterias Gram -, son encontrados
frecuentemente. Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares han sido
asociados como factores de riesgo para neumonía por enterobacterias.
S. aureus Meticilino Resistente (SAMR): En los últimos años SAMR adquirido en
la comunidad, ha surgido como uno de las bacterias involucradas en NAC.
NAC secundaria a SAMR es caracterizada por corta duración e infiltrados focales
necrosantes. SAMR es susceptible a vancomicina, linezolide, trimetropim
sulfametoxazol, doxiciclina y fluoroquinolonas. En general, vancomicina
intravenosa o linezolid como alternativa, son los antibióticos de elección
especialmente en casos de infección nosocomial.
- Virales
Virus de influenza A: Ha sido clasificado en varios subtipos de acuerdo con la
presencia de dos proteínas en la superficie hemaglutina (HA) y neuraminidasa
(NA). 3 subtipos de HA (H1, H2 y H3) y dos subtipos de NA (N1 y N2) han sido
identificados entre los virus A como causa de enfermedades en humanos.
Inmunidad contra estas proteínas parece disimular la probabilidad de infección y
severidad de la enfermedad. El virus de la influenza se transmite de persona a
persona por medio de secreciones respiratorias infectadas, especialmente
aquellas que son liberadas con el estornudo y la tos.
 Es una infección de aves causada por una
Influenza aviar
variedad del virus de la influenza tipo A. Los
reservorios de este virus son las aves
acuáticas los cuales son resistentes a la
infección.

Si más humanos adquieren esta infección, la propagación de una combinación de

ambas infecciones (Influenza humana y aviar) pudieran aumentar.
Los síntomas de esta infección son: Fiebre, dolor de garganta, tos, disnea y en
algunos casos SDRA.
La infección por H5N1 en humanos es rara y ocurre sólo en zonas donde el virus
está circulando endémicamente entre las aves y los humanos están expuestos a
aves infectadas o medioambiente contaminado.
Son frecuentemente encontrados en la orofaringe
Otros virus de pacientes adultos con NAC. Sin embargo,no
está claro si ellos por si solos son la causa del
NAC, representan colonización o predisponen a
otras infecciones como las bacterianas.

Este organismo puede producir infecciones

Metaneumovirus respiratorias superiores e inferiores en todas las
humano edades, pero en niños y ancianos parece producir
una enfermedad más sintomática.

Síndrome Fue descrito en el 2002, debido a un brote por

respiratorio agudo Coronavirus en adultos y proviene del gato de
severo (SARS) Algalia.

Incluyen: Virus de la Parainfluenza el cual es

Otros virus importante en pacientes inmunocomprometidos;
involucrados en NAC virus sincitial respiratorio que puede ser
particularmente severo en acianos e
inmunocomprometidos; y Adenovirus el cual
puede tener una presentación atípica con
infiltrados alveolares en la radiografía de tórax y
ocasionalmente un cuadro clínico fatal.
Patogénesis y enfermedad
El tejido pulmonar es generalmente estéril debido a los mecanismos de defensa
inmune de los pulmones. Este tejido está expuesto a partículas ambientales y
organismos que pueden entrar en el tracto respiratorio inferior a través de las vías
respiratorias superiores. Si hay presencia de un defecto en el sistema de defensa
del huésped o exposición a organismos virulentos y sobre crecimiento, puede
desarrollar neumonía.
Otros mecanismos implicados en la patogénesis de la NAC son: diseminación
hematógena de otro foco infeccioso, macroaspiración y propagación directa desde
un foco infeccioso contiguo.
Diagnóstico
Debe de ser considerado en todos los pacientes en quienes existe la presencia de
nuevas de tos productiva o disnea, especialmente cuando están acompañados de
fiebre, dolor pleurítico y hallazgo auscultatorios anormales.
La radiografía de tórax es de gran valor en la evaluación de pacientes con
síntomas y signos sugestivos de neumonía. La presencia de infiltrados
radiográficas puede variar, desde consolidación lobar/multilobar, infiltrados
intersticiales, hasta la presencia de lesión cavitaria y necrosis. Estas
características radiológicas son inespecíficas y pueden variar con cada bacteria o
virus.
La radiografía de tórax puede ayudar a diferenciar otros procesos que simulan una
neumonía (obstrucción bronquial, derrame pleural), identificar etiologías
específicas (Tuberculosis, abscesos pulmonares) o evaluar la severidad
(multilobar).
Neumonía grave y estratificación para hospitalización
Ha sido considerada para aquellos pacentes con riesgo de mortalidad alta. El
índice de severidad en neumonía, CURB-65 y CRB-65, son herramientas clínicas
para predecir la mortalidad.
CURB-65
Confusión, úrea > 7.0 mmol/L, frecuencia respiratoria > o igual 30/min, presión
sistólica < o igual 90 mmHg o diastólica < o igual a 60 mmHg, edad > o igual a 65
años.
Criterios menores (IDSA/ATS)
Frecuencia respiratoria > 30, confusión/desorientación, uremia, leucopenia
(glóbulos blancos > 4.000 cell/micraL), hipotensión (presión sistólica <90mmHg),
infiltrados multilobares: PaO2/FIO2 < o igual a 250 (relación entre presión arterial
de oxígeno y fracción inspiratoria de oxígeno), trombocitopenia, hipotermia.
Disminución en la presión arterial que requiere líquidos intravenosos
agresivamente.
Biomarcadores
Muchos biomarcadores han sido desarrollados para evaluar la severidad de la
neumonía. Otros biomarcadores como procalcitonina, han sido utilizados para
evaluar infección bacteriana y definir la necesidad de antibióticos.
Otro biomarcador, la proteína C reactiva ha sido de utilidad durante el seguimiento
a la respuesta antibiótica, especialmente durante la primera semana.
Tratamiento
La terapia con antibióticos debe incluir cubrimiento para bacterias típicas y
atípicas.
Prevención
- Vacuna contra el neumococo: La más reciente vacuna polivalente-23,
incluye los serotipos de neumococos responsables de aproximadamente
72% a 95% de las infecciones invasivas por neumococo.
- Vacuna contra la influenza: Esta vacuna puede prevenir la enfermedad en
aproximadamente 70% a 90% de los adultos y niños sanos y en cerca del
50% en los ancianos.
Neumonía hospitalaria (nh), asociada al ventilador (nav) y asociada al
contacto con instituciones de la salud
Agentes etiológicos y modo de transmisión
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y bacterias Gram –
(Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de
Acinetobacter), son las bacterias más comúnmente encontradas en esta
neumonía.
SAMR es común en pacientes con diabetes mellitus, trauma craneano y en
pacientes hospitalizados en la UCI.
La presencia de Legionella pneumophila varía considerablemente entre hospitales,
el serotipo 1 es el más común, especialmente cuando el agua para aires
acondicionados está colonizada o aerosoles de las construcciones.
Patogénesis y enfermedad
La severidad en las enfermedades de base, cirugías La aspiración de bacterias
previas, exposición a antibióticos y utilización de o la filtración de
implementos respiratorios invasivos, pueden contribuir a secreciones con bacterias
la colonización de la vía aérea y a la patogénesis de NH alrededor del balón del
y NAV. tubo endotraqueal, son la
ruta primaria de entrada
de bacterias al tracto
respiratorio bajo.
El estómago y los senos paranasales parecen ser reservorio de patógenos
nosocomiales y contribuir a la colonización bacteriana de la orofaringe.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El diagnóstico de NH, NAV y NAIS debe ser sospechado en pacientes con
evidencia de infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax y hallazgos
clínicos de fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas, taquipnea o
empeoramiento de oxigenación.
El puntaje clínico de infección pulmonar (CPIS), el cual combina variables clínicas,
radiográficas, fisiológicas y microbiológicas, mejora la especificidad del
diagnóstico.
Todos los pacientes con sospecha de NAV deben tener cultivs de sangre,
toracocentesis, cultivos de tracto respiratorio inferior.
Epidemiología, prevención y control
Ambas neumonías (NH y NAV) han sido divididas en neumonías de inicio
temprano y de inicio tardío. Las de inicio temprano se caracterizan por bacterias
más susceptibles a los antibióticos, en cambio pacientes con neumonía de inicio
tardío se presentan en su mayoría con bacterias multiresistentes.
Medidas de prevención Disminuyen la NAV Disminuyen la mortalidad
El uso del antiséptico Cambio de humidificador Uso de
Chorhexidine para el cada 7 días. descontaminantes
cuidado oral, la Mantener los mismos selectivos orales y
aspiración continua de circuitos del ventilador. selectivos digestivos.
secreciones Mantener una presión en
subglóticas y la el balón del T.
elevación de la Endotraqueal >20cm
cabecera de la cama H2O.
del paciente

Tratamiento
La terapia empírica debe ser iniciada según presencia de factores de riesgo para
bacterias multiresistentes.
Uso de antibiótico.
La vancomicina es la terapia de elección para SAMR.
Seguimiento en el tratamiento
El mejoramiento clínico generalmente toma entre 48 a 72 horas.
En estos pacientes debe sospecharse organismos multiresistentes, infecciones
extrapulmonares, complicaciones de la neumonía o su terapia y causas no
infecciosas.
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIAS MULTIRESISTENTES EN NH Y
NAV
Antibióticos en los 90 días anteriores
Residente en lugar geriátrico.
Infusión intravenosa de medicamentos en casa
Hemodiálisis en los últimos 30 días
Manejo de heridas en casa.