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FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA Sistema de Convenio

Módulo de facturación Hora de impresión: 4:49:57p. m.


Convenio: COMPENSAR PLAN COMPLEMENTARIO

Soporte AGRUPADO de Prefactura No. FS5760646


Paciente: GERMAN OSWALDO PARDO PARDO Historia No. 79.289.345 Fecha de impresión: 2020/03/04

Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


898018F LAVADO BRONCOALVEOLAR (INCLUYE CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA, 1 $ 381.280 $ 381.280
COLORACIONES ESPECIALES DE HISTOQUÍMICA DE PAS, ZN, GOMORI,
GRAM, HIERRO)
COPAGO
908825 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IDENTIFICACION REACCION EN 1 $ 486.960 $ 486.960
CADENA DE LA POLIMERASA
COPAGO
Subtotal - ANATOMIA PATOLOGICA 2 $ 868.240
862808F FILTRO PARA INFUSION DE GLOBULOS ROJOS 8 $ 92.160 $ 737.280
COPAGO
911113 IRRADIACION DE HEMOCOMPONENTE 4 $ 233.920 $ 935.680
COPAGO
911201 PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE PLAQUETAS POR AFERESIS 10 $ 911.493 $ 9.114.930
COPAGO
911107 PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS 8 $ 455.408 $ 3.643.264
ROJOS LEUCORREDUCIDOS
COPAGO
911021 PRUEBA CRUZADA MAYOR ERITROCITARIA POR MICROTÉCNICA 6 $ 47.063 $ 282.378
COPAGO
911113 IRRADIACION DE HEMOCOMPONENTE 1 $ 22.560 $ 22.560
COPAGO
911113 IRRADIACION DE HEMOCOMPONENTE 2 $ 76.640 $ 153.280
COPAGO
912003 TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE PLAQUETAS 12 $ 27.674 $ 332.088
COPAGO
862807F EQUIPO FERESIS PARA PLAQUETAS 12 $ 805.280 $ 9.663.360
COPAGO
912002 TRANSFUSION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS 8 $ 67.003 $ 536.024
COPAGO
911113 IRRADIACION DE HEMOCOMPONENTE 2 $ 233.920 $ 467.840
COPAGO
911113 IRRADIACION DE HEMOCOMPONENTE 4 $ 76.640 $ 306.560
COPAGO
Subtotal - BANCO DE SANGRE 77 $ 26.195.244
S11301 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION 4 $ 507.981 $ 2.031.924
UNIPERSONAL
COPAGO
S11301 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION 2 $ 507.981 $ 1.015.962
UNIPERSONAL
COPAGO
S11301 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION 18 $ 507.981 $ 9.143.658
UNIPERSONAL
14 AL 31 OCTUBRE
Subtotal - ESTANCIAS 24 $ 12.191.544
871121 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, 1 $ 73.632 $ 73.632
OBLICUAS O LATERAL)
COPAGO
879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1 $ 359.928 $ 359.928
COPAGO
871121 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, 1 $ 73.632 $ 73.632
OBLICUAS O LATERAL)
COPAGO

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Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


879420 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) 1 $ 473.549 $ 473.549
COPAGO
Subtotal - IMAGENOLOGIA 4 $ 980.741
1213100143 INSPIROMETROS INCENTIVO REF 63-850 VOLUMETRICO 4000CC 1 $ 37.464 $ 37.464

1211060293 AGUJA HIPODERMICA N° 16GX1" REF:305197 41 $ 424 $ 17.384


1221090202 FILTRO DE PARTICULAS REF 4550592 MINI SPIKE 2 $ 12.770 $ 25.540
1211072016 AGUJA SURECAN SEGURIDAD REF.4447006/RI SAFETY II 20GX20MM SIN 2 $ 66.435 $ 132.870
PUERTO
1109001040 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA X500ML SOL.INY. 36 $ 4.125 $ 148.500
1222100183 KIT TRANSFUSIÓN GLÓBULOS ROJOS 3 $ 54.250 $ 162.750
1211010028 JERINGA DESECHABLE 5CC.REF: 302495 NO.21GX1 1/2 (3 PARTES) X 41 $ 753 $ 30.873
UNIDAD
1211010172 JERINGA REF:306565 PRELLENA CON SOLUCIÓN SALINA 0.9% 73 $ 3.440 $ 251.120
10ML/10C.C.
1211010092 JERINGA DESECHABLE 10ML REF:302499 Nº 21X1 1/2 A TRES PARTES 90 $ 1.075 $ 96.750
B.DXUND
1211060025 AGUJA HIPODERMICA REF.N-N1G DESECHABLE 18 X 1 1/2 X UND 17 $ 172 $ 2.924
1213010019 CANULA NASAL PARA ADMON REF.1812 DE OXIGENO ADULTO HUDSON 3 $ 13.169 $ 39.507
X 7 MTS ( U
1109001017 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA X 100ML SOL.INY. 19 $ 3.500 $ 66.500
1222100039 EQUIPOS PARA TRANSFUSION EN Y TRAV.REF.4C2161 (KIT DE 13 $ 25.626 $ 333.138
PLAQUETAS)
1201010045 CATETER INTRAVENOSO REF:381823-22GX1" AUTOGARD CX50 RIESGO 2 $ 5.859 $ 11.718
III
1203010408 EXTENSION EN Y REF:844012 CON VALVULA ANTIREFLUJO CASE 60" Y 1 $ 47.569 $ 47.569
TUBO
1221010018 EQUIPO DE VENOCLISIS S/AGUJA (MACROGOTEO) REF.MCR-0001 X U 6 $ 3.333 $ 19.998

1211060012 AGUJA HIPODERMICA DESECHABLE 18 X 1 X UNIDAD REF.N-N1F 48 $ 172 $ 8.256

1109000029 AGUA ESTERIL PARA INYECCION SOLUCION INYECTABLE, 63 $ 850 $ 53.550


AMPOULLEPACK X 10 ML
1211010011 JERINGA DESECHABLE REF. 308612 DE3 PARTES 3CC CANº21GX1 40 $ 699 $ 27.960
1/2XUNID
1221050214 LLAVE DE 3 VIAS REF. 16494C 1 $ 3.926 $ 3.926
1211021118 JERINGA DESECHABLE 20ML REF:302562 B.D (3 PARTES) X UNIDAD 12 $ 1.559 $ 18.708

1213020139 MASCARA C/ V MULTIPLE VENTURY ADULTO REF. PLUS VITAL 1 $ 17.469 $ 17.469
1109001039 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA X 250ML SOL.INY. 29 $ 4.015 $ 116.435
1109001020 SOLUCION SALINA NORMAL REF. ARB1301 0.9% BOLSA X 50ML SOL.INY. 1 $ 3.465 $ 3.465

1221071903 EQUIPO NITRO REF. 14006 P/BOMBA 5000 PRIMARIO 2 $ 60.791 $ 121.582
1213010020 CANULA NASAL ADMON.DE OXIGENO ADULTO X UNIDAD 1 $ 3.064 $ 3.064
1109001051 SOLUCION SALINA NORMAL REF. ARB1324 0.9% BOLSA X 1000ML 3 $ 6.710 $ 20.130
SOL.INY.
1213060050 HUMIDIFICADOR REF. 63-521 3 $ 10.320 $ 30.960
1203010393 ADAPTADOR LIBRE AGUJA REF 385100 5 $ 5.483 $ 27.415
1211020043 JERINGA DESECHABLE REF. 309653 60CC C/A (3 PARTES) LUER-LOK 15 $ 4.838 $ 72.570

1211072018 AGUJA SURECAN SEGURIDAD REF.4447005/RIIA SAFETY II 20GX15MM 1 $ 66.435 $ 66.435


SIN PUERTO
1221030010 EQUIPO PARA ADMINISTRACION (BURETROL) ARC 2421 X UND. 8 $ 9.460 $ 75.680
1221070014 SET PRIMARIO PLUM 14001 12 $ 49.988 $ 599.856

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Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


Subtotal - INSUMOS 595 $ 2.692.066
911003 ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (CI RAI PAI EAI) POR 9 $ 118.075 $ 1.062.675
MICROTECNICA
COPAGO
901230 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS CULTIVO 1 $ 149.848 $ 149.848
COPAGO
907014 COPROSCOPICO SERIADO TRES MUESTRAS 1 $ 91.120 $ 91.120
COPAGO
901225 HEMOCULTIVO PARA HONGOS CADA MUESTRA 1 $ 158.598 $ 158.598
COPAGO
901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA 1 $ 103.017 $ 103.017
AUTOMATIZADO)
COPAGO
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 2 $ 16.145 $ 32.290
COPAGO
903813 CLORO 1 $ 10.229 $ 10.229
COPAGO
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 5 $ 26.587 $ 132.935
COPAGO
903810 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO 1 $ 12.296 $ 12.296
COPAGO
903856 NITROGENO UREICO 2 $ 13.062 $ 26.124
COPAGO
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 14 $ 29.831 $ 417.634
COPAGO
901101 BACILOSCOPIA COLORACION ACIDO ALCOHOL-RESISTENTE 1 $ 20.796 $ 20.796
[ZIEHL-NEELSEN]
COPAGO
903801 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 $ 11.815 $ 11.815
COPAGO
908412 ESTUDIO MOLECULAR DE ENFERMEDADES 1 $ 1.022.975 $ 1.022.975
Paciente Cotizante exento de Copago
901221 HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 6 $ 108.346 $ 650.076
COPAGO
905410 VANCOMICINA AUTOMATIZADO 2 $ 46.047 $ 92.094
COPAGO
903810 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO 2 $ 12.296 $ 24.592
COPAGO
901227 HEMOCULTIVO CON RESINA CADA MUESTRA 1 $ 162.465 $ 162.465
COPAGO
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 3 $ 10.621 $ 31.863
COPAGO
901212 CULTIVO PARA HONGOS MICOSIS PROFUNDA 1 $ 158.598 $ 158.598
COPAGO
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 $ 33.448 $ 33.448
COPAGO
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 $ 17.909 $ 17.909
COPAGO
906333 ASPERGILLUS SPP ANTIGENO [GALACTOMANAN] SEMIAUTOMATIZADO O 1 $ 232.000 $ 232.000
AUTOMATIZADO
COPAGO

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Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


901305 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) 1 $ 11.031 $ 11.031
COPAGO
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 $ 26.783 $ 26.783
COPAGO
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO 2 $ 16.145 $ 32.290
TRANSFERASA]
COPAGO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 23 $ 39.257 $ 902.911
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
COPAGO
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 2 $ 54.939 $ 109.878
COPAGO
907107 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA (1) 2 $ 13.490 $ 26.980
COPAGO
901210 CULTIVO ESPECIAL PARA OTROS MICROORGANISMOS EN CUALQUIER 2 $ 99.200 $ 198.400
MUESTRA
COPAGO
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 4 $ 11.031 $ 44.124
COPAGO
901223 HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA 5 $ 162.465 $ 812.325
COPAGO
901109 COLORACION TINTA CHINA Y LECTURA 1 $ 40.772 $ 40.772
COPAGO
903833 FOSFATASA ALCALINA 1 $ 13.561 $ 13.561
COPAGO
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 2 $ 21.241 $ 42.482
COPAGO
Subtotal - LABORATORIO CLINICO 105 $ 6.916.934
1110013029 DICLOFENAC SODICO X75MG/3ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 1 $ 8.946 $ 8.946

CUM: 20007815-01

1110020029 ALOPURINOL X 300 MG TABLETA ORAL 23 $ 1.598 $ 36.754


CUM: 32842-01

1116011348 ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL 32 $ 931 $ 29.792


CUM: 20068891-02

1116090763 MIDAZOLAM X5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 1 $ 12.141 $ 12.141


CUM: 19944864-03

2601020168 CITARABINA X500MG SOLUCION INYECTABLE VIAL 35 $ 22.909 $ 801.815


CUM: 19935954-01

1103011483 CEFEPIMA X1G POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL 76 $ 13.206 $ 1.003.656
CUM: 20100110-01

1101011120 IOVERSOL X320MG/ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA INYECTOR 1 $ 221.497 $ 221.497


X75ML
CUM: 37730-10

1122010999 ESOMEPRAZOL X20MG TABLETA ORAL 23 $ 426 $ 9.798


CUM: 20066117-12

1144010103 DAPTOMICINA X500MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL 4 $ 540.304 $ 2.161.216


CUM: 19981181-01

FctRP003.rpt Página 4 de 7
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Módulo de facturación Hora de impresión: 4:49:58p. m.
Convenio: COMPENSAR PLAN COMPLEMENTARIO

Soporte AGRUPADO de Prefactura No. FS5760646


Paciente: GERMAN OSWALDO PARDO PARDO Historia No. 79.289.345 Fecha de impresión: 2020/03/04

Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


1147030102 FOSAPREPITANT DIMEGLUMINA X150MG POLVO ESTERIL PARA 1 $ 415.350 $ 415.350
INYECCION VIAL
CUM: 20016452-01

1103018008 ACICLOVIR X 200 MG TABLETA ORAL 47 $ 3.515 $ 165.205


CUM: 33815-04

1106010290 AMLODIPINO X 5MG TABLETA ORAL 11 $ 8.733 $ 96.063


CUM: 52806-05

1106041100 * METOPROLOL TARTRATO X50MG TABLETA ORAL 47 $ 434 $ 20.398


CUM: 50707-05

1115030203 * FILGRASTIM X300MCG/0.5ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA 15 $ 122.121 $ 1.831.815


PRELLENADA
CUM: 19906434-03

1103011111 * MEROPENEM X1G POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL 10 $ 47.047 $ 470.470
CUM: 201199-02

1115030203 * FILGRASTIM X300MCG/0.5ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA 2 $ 122.121 $ 244.242


PRELLENADA
CUM: 19906434-03

1107100510 BISACODILO X5MG TABLETA RECUBIERTA ORAL 11 $ 1.679 $ 18.469


CUM: 31462-02

2601020225 * FLUDARABINE X50MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL 5 $ 690.383 $ 3.451.915
CUM: 203335-01

1149011213 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML 24 $ 10.391 $ 249.384

CUM: 19388-02

1144020180 * POSACONAZOL X40MG/ML SUSPENSION ORAL FRASCO 1 $ 1.520.018 $ 1.520.018


CUM: 19985477-01

1103018019 VANCOMICINA X500MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL 84 $ 30.437 $ 2.556.708

CUM: 19931764-01

1144020180 * POSACONAZOL X40MG/ML SUSPENSION ORAL FRASCO 2 $ 1.520.018 $ 3.040.036


CUM: 19985477-01

1114010332 BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA 1 $ 77.532 $ 77.532


INHALACION, INH BUCAL
CUM: 19930893-02

1108020217 DEXAMETASONA X4MG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 18 $ 799 $ 14.382

CUM: 19997621-07

1106070311 FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA 10 $ 646 $ 6.460


CUM: 20011388-06

1116090020 ALPRAZOLAM X0.25MG TABLETA ORAL 2 $ 2.396 $ 4.792


CUM: 13874-02

1107030204 ONDANSETRON X8MG/4ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 10 $ 4.686 $ 46.860

CUM: 20077611-01

2601030004 * IDARUBICINA X10MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL 6 $ 246.690 $ 1.480.140
CUM: 20013029-01

1112012020 DEXAMETASONA+NEOMICINA+POLIMIXINA B X(1MG+3.5MG+6000UI)/ML 1 $ 45.000 $ 45.000


OFTALMICA
CUM: 30620-01

Subtotal - MEDICAMENTOS 504 $ 20.040.854

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Módulo de facturación Hora de impresión: 4:49:58p. m.
Convenio: COMPENSAR PLAN COMPLEMENTARIO

Soporte AGRUPADO de Prefactura No. FS5760646


Paciente: GERMAN OSWALDO PARDO PARDO Historia No. 79.289.345 Fecha de impresión: 2020/03/04

Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


992501 TERAPIA ANTINEOPLASICA DE INDUCCIÒN 1 $ 2.757.110 $ 2.757.110
COPAGO
Subtotal - ONCOLOGIA 1 $ 2.757.110
890611 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR TERAPIA FISICA 10 $ 29.359 $ 293.590
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 29.359

890302 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR OTRAS 2 $ 44.586 $ 89.172


ESPECIALIDADES MEDICAS
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 44.586

332201 BRONCOSCOPIA CON LAVADO BRONQUIAL 1 $ 612.295 $ 612.295


COPAGO
Honorarios Médicos Materiales Salas
$ 362.102 $ 86.498 $ 163.695

881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 1 $ 589.789 $ 589.789


COPAGO
Honorarios Médicos
$ 212.325

895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1 $ 48.595 $ 48.595


COPAGO
Honorarios Médicos
$ 16.897

890302 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR OTRAS 24 $ 44.586 $ 1.070.064


ESPECIALIDADES MEDICAS
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 44.586

ART.91 SUMINISTRO DE OXIGENO 16 $ 29.560 $ 472.960


COPAGO
890471 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA 1 $ 59.519 $ 59.519
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 59.519

939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 5 $ 30.509 $ 152.545


COPAGO
890454 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA 1 $ 59.519 $ 59.519
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 59.519

890464 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y 1 $ 59.519 $ 59.519


REHABILITACION
COPAGO
Honorarios Médicos
$ 59.519

Subtotal - PROCEDIMIENTOS MEDICOS 63 $ 3.507.567

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FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA Sistema de Convenio
Módulo de facturación Hora de impresión: 4:49:57p. m.
Convenio: COMPENSAR PLAN COMPLEMENTARIO

Soporte AGRUPADO de Prefactura No. FS5760646


Paciente: GERMAN OSWALDO PARDO PARDO Historia No. 79.289.345 Fecha de impresión: 2020/03/04

Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio


Resumen del paciente
Subtotales
ANATOMIA PATOLOGICA 2 $ 868.240
BANCO DE SANGRE 77 $ 26.195.244
ESTANCIAS 24 $ 12.191.544
IMAGENOLOGIA 4 $ 980.741
INSUMOS 595 $ 2.692.066
LABORATORIO CLINICO 105 $ 6.916.934
MEDICAMENTOS 504 $ 20.040.854
ONCOLOGIA 1 $ 2.757.110
PROCEDIMIENTOS MEDICOS 63 $ 3.507.567
Total General: $ 76.150.300

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