Formato de Vehiculos Livianos

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FORMATO DE VEHICULOS LIVIANOS

LOGO DE LA EMPRESA

FECHA DE EMISIÓN
ATS VERSIÓN 1
28/03/2020

1 SITIO DE TRABAJO: 3 FECHA: DD MM AAAA ÁREA RESPONSABLE DE TRABAJO:

2 CONTRATISTA: 4 LUGAR: 6

NIVEL DE COMBUSTIBLE

7. VERIFICACIÓN (Marque X)
ITEM SI NO N/A ITEM SI NO N/A
1 LUCES DELANTERAS BAJA 22 VELOCÍMETRO (KMS/HRS)
2 LUCES DELANTERAS ALTA 23 BOCINA
3 LUCES TRASERAS 24 PITO DE RETRO
4 LUCES DE FRENO 25 ALARMA
5 LUCES DE CRUCE DELANTERA 26 CEPILLOS LIMPIA PARABRISAS
6 LUCES DE CRUCE TRASERA 27 CONO DE SEGURIDAD
7 LUCES INTERMITENTES DELANTERAS 28 GATO HIDRÁULICO
8 LUCES INTERMITENTES TRASERAS 29 EXTINTOR DE SEGURIDAD
9 ACEITE DE TRASMISION 30 LLAVE DE RUEDA
10 ACEITE DE MOTOR 31 NEUMÁTICOS
11 ACEITE DE DIRECCION 32 NEMAUTICO DE REPUESTO
12 REFRIGERANTE 33 TAPA DE COMBUSTIBLE
13 RADIADOR 34 RETROVISORES
14 LIGA DE FRENO 35 VIDRIO DELANTERO
15 INDICADOR DE COMBUSTIBLE 36 VIDRIO TRASERO
16 INDICADOR DE TEMPERATURA 37 VIDRIO LATERALES DELANTEROS
17 INDICADOR DE PRESION DE ACEITE 38 VIDRIO LATERALES TRASEROS
18 ODÓMETRO (KMS) 39 DIRECCIÓN
19 HOROMETRO (HRS) 40 SUSPENSIÓN DELANTERA
20 TACÓMETRO (RPM) 41 SUSPENSIÓN TRASERA
21 ORDEN Y LIMPIEZA 42 PINTURA CARROCERÍA

Yo, como responsable de la ejecución he revisado que los controles han sido seguros y me comprometo a cumplir con todas las normas y recomendaciones de esta lista.

8. RESPONSABLE DEL ATS 9. AUTORIZADO POR

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los peligros asegurados: SI NO

10. OBSERVACIONES (Comentarios adicionales)

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