Clase UCHILE - Trastornos de Personalidad y Co Terapia

Trastornos de Personalidad
Tratamiento Farmacológico
y Co terapia
Dr. Álvaro Wolfenson R.
Departamento de Psiquiatría Oriente

Universidad de Chile
Algunos antecedentes Históricos
Siglo IV A.C.
Tipología Hipocrática :
• Tipos Temperamentales
• Colérico o Irascible
• Melancólico o Triste
• Sanguíneo o Decidido
• Flemático o Calmado.
• Ligados a predominio de Bilis amarilla, negra,
sangre o linfa.
• Base de las actuales clasificaciones
Neuroquímicas.
• Kraepelin, en 1921, concebía el
temperamento irritable como una mezcla de
estados fundamentales que describió como
la «personalidad irritable», y que reúne los
criterios que actualmente recoge la
clasificación DSM del Trastorno Límite:
• Impulsividad.
• Inestabilidad afectiva y
• de relaciones interpersonales.
• Ira intensa e inapropiada.
• Actos autolesivos.
• En 1923, Schneider describe la
«personalidad lábil», caracterizada por
cambios rápidos y súbitos del estado
anímico, con reacciones violentas ante
estímulos insignificantes y a los que atribuía
un componente constitucional.
• Kretschmer, en 1925, escribe acerca de
pacientes con un temperamento que
denominaba «mixto cicloide-esquizoide», y
que consistía en una actitud hostil hacia el
mundo, con una respuesta afectiva
insuficiente, con brusquedad, nerviosismo e
inquietud espasmódica.
• 1925, Reich habla de pacientes con
«caracteres impulsivos», destacando la
intensa ambivalencia y los cambios rápidos
del estado de ánimo.
• Sitúa a estos pacientes entre los niveles leve
y grave de patología.
• Describe a la mayoría de estos pacientes con
caracteres impulsivos, agresiones infantiles,
narcisismo primitivo y alteraciones del
Superyó.
• En 1938 Stern, usó por primera vez el termino Limite.
• “Grupo limite de las neurosis”
• Narcisismo.
• Mal control de impulsos.
• Hipersensibilidad.
• Rigidez psíquica.
• Reacciones terapéuticas negativas.
• Masoquismo
• Sentimientos de inferioridad.
• Mecanismos de proyección.
• Dificultad para evaluar la realidad.
• Intensa ansiedad somática.
Segunda mitad del Siglo XX.
Aporte del Concepto “Estructura Psíquica”
Siglo XXI.
Habiéndose ensayado diversas modalidades y
aproximaciones, hay consenso en que el tratamiento
de los Trastornos de Personalidad constituye un
importante desafío.
Sin embargo, la experiencia clínica apunta a que su

manejo suele ser dificultoso, obteniéndose con
frecuencia resultados poco alentadores.
• Asociaciones entre Personalidad y Enfermedades
Psiquiátricas:
• Tellenbach / Von Zerssen : Typus Melancholicus / Maniacus.
• Akiskal :
• Una Personalidad vulnerable es capaz de causar una enfermedad

Psiquiátrica (relación patogénica).
• Una personalidad vulnerable es capaz de afectar el curso y el

pronóstico de una enfermedad Psiquiátrica (relación patoplástica)
• Episodios repetidos de una enfermedad Psiquiátrica pueden

desencadenar una alteración de la Personalidad.
• Un Trastorno de Personalidad pudiera ser una forma atenuada

de algún trastorno Psiquiátrico mayor (Continuum Eje I).
Modelos Psicobiológicos de
Personalidad
• A pesar de los esfuerzos realizados en
relación a la investigación del correlato
neurobiológico de la personalidad normal y
sus trastornos:
• Los resultados son contradictorios.
• No existe aún un modelo Neurobiológico

absolutamente validado.
Modelo de Cloninger del Temperamento y Carácter
Reacciones automáticas Personalidad Planes conscientes

inconscientes reflexivos
Significado
Temperamento Carácter
Saliencia
Aprendizaje procedural Aprendizaje proposicional
(condicionamiento asociativo) (Insight conceptual)
Sistemas de hábitos Sets cognitivos
Evitación Incentivación Apego Refuerzo Individuo Sociedad Universo

pasiva activa social social
Búsqueda de Persistencia Cooperación

novedades
Evitación Dependencia Auto-dirección Auto-trascendencia
del daño al refuerzo
Modelo de Cloninger del Temperamento
Siever y Davis
Modelo Psicobiológico de la Personalidad
• Dimensión Congnitivo/perceptual
• Forma en que el individuo recibe y procesa

la información desde el entorno.
• Sistema Dopaminérgico Pre-Frontal.
• Trastornos Esquizoide, Esquizotípico,

Paranoide, Limite, Antisocial.
• Dimensión Inestabilidad Anímica
• Tono anímico basal irregular y cambiante.
• Función Serotoninérgica - Acetilcolina/noradrenalina.
• Clínicamente Trastorno Limite e Histriónico.

• Dimensión Impulsividad
• Dificultad en el control de la actividad conductual

(suicidalidad, abuso de sustancias).
• Influencia Serotoninérgica.
• Trastorno Limite (¿Heredabilidad?), Histriónico

y Antisocial.
• Dimensión Ansiedad/Inhibición
• Conjunto de respuestas que se generan

frente a la ansiedad en situaciones de
peligro.
• Mecanismos de estrés Serotoninérgicos,

Gabaérgicos, CRH.
• Trastorno Evitativo, Dependiente y Obsesivo.

Esquema de Neurotransmisión
propuesto en Trastornos de Personalidad (Siever, L)
Agrupación de T. Dimensiones Sistemas de Relación con
de Personalidad Neurotransmisión Eje I
Relacionados con Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica Trastornos

Esquizofrenia Esquizofrénicos
Afectivo/Impulsivo Regulación del afecto Colinérgico T. Afectivos

Control de impulsos Noradrenérgico T. del control
Serotoninérgico de impulsos
Relacionados Ansiedad Noradrenérgica Trastornos por

con ansiedad Dopaminérgica ansiedad
Serotoninérgica
Gabaérgica
La Psicoterapia sigue siendo el tratamiento
básico de elección.
• Avances en Neurobiología:
• Ciertos rasgos de personalidad estarían
asociados a un sustrato neurobiológico
específico.
• Toda Psicoterapia correspondería a una
neuropsicoterapia, ya que de una u otra
forma, su acción modificará estructuras y
funciones cerebrales.
• El Tratamiento Farmacológico aparece
como un complemento útil, en especial para
ciertos cuadros y pacientes.
The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Fifth Edition. Edited by Hales RE, Yudofsky SC,
Gabbard GO. © 2008 American Psychiatric Publishing, Inc. All rights reserved. www.appi.org
22
Principios del uso de fármacos en
los Trastornos de Personalidad
• El tratamiento farmacológico es especifico

para los síntomas principalmente definidos
por las dimensiones del temperamento.
• La desregulación afectiva, la agresividad e

impulsividad son factores de riesgo para las
autoagresiones o conductas suicida; por lo
cual se le da a estos alta prioridad al
momento de elección de la farmacoterapia.
Indicaciones Farmacológicas
1) Manejo a largo plazo de síntomas
desadaptativos para el individuo.
2) Períodos de descompensación, crisis o

necesidad de hospitalización.
3) Presencia de comorbilidad en el Eje I.

Entonces…
Dominios de personalidad de
Siever y Davis
1. Cognitivo / perceptual: Dopamina.
2. Impulsividad / agresión: Serotonina.
3. Regulación afectiva: Noradrenalina / Acetilcolina.
4. Ansiedad / inhibición: Dopamina / Serotonina.

Tratamiento Psicofarmacológico
Síntomas de Desregulación Afectiva.
• Labilidad emocional.
• Sensibilidad ante el rechazo.
• Cólera intensa e inapropiada.
• Animo depresivo brusco.
• Impulsividad.
Sintomatología con predominio
de conductas Impulsivas
• Agresión impulsiva.
• Conductas de automutilación.
• Conductas autodestructivas.
(promiscuidad, abuso de sustancias, gastos excesivos).
• Primera Línea: ISRS son el tratamiento de elección.
• Ante una amenaza seria a la seguridad del paciente,
considerar el uso de bajas dosis de antipsicóticos
con el ISRS.
• Si el ISRS es inefectivo, considerar otro ISRS u otra
clase de antidepresivo.
• Segunda línea: Estabilizadores del animo,
Antipsicóticos atípicos, IMAOs.
• Considerar Clozapina como opción última.
Síntomas Cognitivo-Perceptuales.
• Suspicacia.
• Autorreferencia.
• Ideación paranoide.
• Desrealización.
• Despersonalización.
• Alucinaciones.
Síntomas Cognitivo-Perceptuales.
• Bajas dosis de antipsicóticos son el tratamiento de elección

en caso de síntomas psicóticos.
• Los antipsicóticos pueden incluso mejorar el ánimo

depresivo, la impulsividad, la rabia y hostilidad.
• Los antipsicóticos son más efectivos cuando los síntomas

cognitivo perceptuales son predominantes.
• Si la respuesta es insuficiente en 4 a 6 semanas, aumentar

dosis al rango usado en patologías del Eje I.
• La Clozapina puede ser útil en pacientes con síntomas

psicóticos severos y refractarios.
Síntomas Ansiedad / inhibición.
- Panansiedad, pensamiento rumiativo,

elementos obsesivos ,conductas evitativas.
- ISRS v/s Neurolépticos ?

- Benzodiacepinas ?
Psicofármacos
ISRS
Fluoxetina 10 a 20 10 a 80 mg/dia Prozac, Sostac, Actan,
mg/dia etc.
Sertralina 50 mg/dia 50 a 200 Altruline, Sertac

mg/dia Eleval, etc.
Paroxetina 20 mg/dia 10 a 50 mg/dia Aroxat, Seretran, etc
Fluvoxamina 20 mg/dia 100 a 300 Luvox, Luvat, etc.

mg/dia
Citalopram 20mg/dia 20 a 40 mg/dia Cipramil, Zentius, etc.
Escitalopram 5-10mgr/día 20mgr/día Lexapro, Ipran,

Celtium, etc.
• Efectos adversos:
• Náuseas, vómitos, síntomas gastro
intestinales, inquietud psicomotora,
ansiedad, insomnio, somnolencia, mareos,
sudoración, aumento o disminución de
peso, reacciones dermatológicas,
disminución de la lívido, impotencia,
anorgasmia.
Características de los Neurolépticos Típicos más
utilizados.
Clorpromazina Tioridazina Flufenacina Haloperidol
(Modecate)
Poder ++ ++ ++++ ++++
Antipsicótico
+++ ++ +/- +/-

Sedación
Efecto +++ ++ - -
Anticolinergico
Síntomas ++ + +++ +++

Extrapiramidales
Convulsiones + + - -
Efectos ++ +/- - -
Dermatológicos
Características de los Neurolépticos Atípicos
Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina
Poder +++++ ++++ +++- +++-

Antipsicótico
+++ + ++ +
Sedación
Efecto +++ - + +
Anticolinergico
Síntomas - + - -
Extrapiramidales
Hipotensión + + - +
Efectos +++ - - +
Cardíacos
Estabilizadores del Animo
• Carbonato de Litio.
Dosis: 900-1200mgr/d.
Niveles plasmáticos: 0,7-1.2 meq/lt.
Riesgo: Intoxicación aguda y Crónica (renal).
• Carbamazepina.
Dosis: 400-1200mgrs.
Niveles plasmáticos: 4-10 ugr.
Riesgo: Somnolencia, ataxia, agranulocitosis.
• Acido Valproico.
Dosis: 500-1500mgrs.
Niveles plasmáticos: 50-100 ugr.
Riesgo: Daño hepático.
• Lamotrigina.
Dosis: 100-200mgrs.
Riesgo: Reacciones alérgicas cutáneas.
Conceptos y aproximaciones acerca de
CoTerapia
Conclusiones
• Los estudios Neurobiológicos indican que existe
una disfunción Serotoninérgica vinculada a la
inestabilidad afectiva y a la impulsividad.
• Existiría una disfunción Dopaminérgica

vinculada a las alteraciones cognitivas y
perceptuales de tipo psicótico.
• La ansiedad en los Trastornos de Personalidad

parece vincularse a una disfunción de diversos
sistemas de neurotransmisión.
Conclusiones
• El tratamiento Psicofarmacológico puede controlar los
síntomas más disruptivos de los trastornos de personalidad y
permitir el trabajo Psicoterapéutico.
• Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como

impulsividad e inestabilidad afectiva. También son útiles los
estabilizadores del ánimo.
• Los Antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han

demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo
psicótico. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y
pueden inducir disquinesia tardía. Los Antipsicóticos atípicos
pueden ser considerados de elección para esta indicación.
Conclusiones
• Las Benzodiacepinas deben ser empleadas con
precaución por el riesgo de
descontrol/dependencia.
• Siempre antes de elegir el fármaco, hay que

determinar que síntoma blanco es el más
disruptivo en la realidad del paciente; y a partir
de esto poder decidir mejor que fármaco utilizar.
Conclusiones
• La CoTerapia debe desarrollarse

desde una base común de trabajo en
equipo.
• Siendo como pilar de aquel, la fluida
comunicación, coherencia teórica y el
planteamiento de las metas y
objetivos de cada espacio.
Gracias
alvarojwr@gmail.com

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Trastornos de Personalidad

Dr. Álvaro Wolfenson R.

Departamento de Psiquiatría Oriente

Sin embargo, la experiencia clínica apunta a que su

• Una Personalidad vulnerable es capaz de causar una enfermedad

• Una personalidad vulnerable es capaz de afectar el curso y el

• Episodios repetidos de una enfermedad Psiquiátrica pueden

• Un Trastorno de Personalidad pudiera ser una forma atenuada

• No existe aún un modelo Neurobiológico

Reacciones automáticas Personalidad Planes conscientes

Sistemas de hábitos Sets cognitivos

Evitación Incentivación Apego Refuerzo Individuo Sociedad Universo

Búsqueda de Persistencia Cooperación

• Forma en que el individuo recibe y procesa

• Sistema Dopaminérgico Pre-Frontal.

• Trastornos Esquizoide, Esquizotípico,

• Tono anímico basal irregular y cambiante.

• Función Serotoninérgica - Acetilcolina/noradrenalina.

• Clínicamente Trastorno Limite e Histriónico.

• Dificultad en el control de la actividad conductual

• Trastorno Limite (¿Heredabilidad?), Histriónico

• Conjunto de respuestas que se generan

• Mecanismos de estrés Serotoninérgicos,

• Trastorno Evitativo, Dependiente y Obsesivo.

Relacionados con Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica Trastornos

Afectivo/Impulsivo Regulación del afecto Colinérgico T. Afectivos

Relacionados Ansiedad Noradrenérgica Trastornos por

• El tratamiento farmacológico es especifico

• La desregulación afectiva, la agresividad e

2) Períodos de descompensación, crisis o

3) Presencia de comorbilidad en el Eje I.

1. Cognitivo / perceptual: Dopamina.

2. Impulsividad / agresión: Serotonina.

3. Regulación afectiva: Noradrenalina / Acetilcolina.

4. Ansiedad / inhibición: Dopamina / Serotonina.

• Bajas dosis de antipsicóticos son el tratamiento de elección

• Los antipsicóticos pueden incluso mejorar el ánimo

• Los antipsicóticos son más efectivos cuando los síntomas

• Si la respuesta es insuficiente en 4 a 6 semanas, aumentar

• La Clozapina puede ser útil en pacientes con síntomas

- Panansiedad, pensamiento rumiativo,

- ISRS v/s Neurolépticos ?

Sertralina 50 mg/dia 50 a 200 Altruline, Sertac

Paroxetina 20 mg/dia 10 a 50 mg/dia Aroxat, Seretran, etc

Fluvoxamina 20 mg/dia 100 a 300 Luvox, Luvat, etc.

Escitalopram 5-10mgr/día 20mgr/día Lexapro, Ipran,

+++ ++ +/- +/-

Síntomas ++ + +++ +++

Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina

Poder +++++ ++++ +++- +++-

• Existiría una disfunción Dopaminérgica

• La ansiedad en los Trastornos de Personalidad

• Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como

• Los Antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han

• Siempre antes de elegir el fármaco, hay que

• La CoTerapia debe desarrollarse

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