Patología quirúrgica Solange San Martín

MedUfro 2015 Dra. María Burgos de Cea

Patología mamaria benigna

Epidemiología
Con el aumento de la información y difusión del cáncer de mama durante la última década, la mujer consulta
ante cualquier situación nueva que perciba, ya sea sintomática o por signos detectados. Sin embargo,
afortunadamente, la mayoría de las lesiones son benignas.
Su incidencia aumenta luego de la segunda década y en
general, la patología mamaria benigna es muy heterogénea,
tanto en presentación, como en sintomatología y puede ser
clasificada histopatológicamente en:
 Anormalidades del desarrollo
 Lesiones inflamatorias
 Proliferaciones epiteliales y estromales
Se distribuyen por edad:
 15-25 años: fibroadenoma.
 30-40 años: quistes y lesiones fibroquísticas
Luego es cuando se quiebra la curva y hay mayor malignidad.

Clasificación histológica
Clasificación Riesgo relativo
Lesiones no proliferativas: quiste mamario 1
Lesiones proliferativas sin atipías, como papiloma intraductal, fibroadenoma, adenosis esclerosante 1,3-1,9
Lesiones proliferativas con atipías, como la hiperplasia atípica que se opera con biopsia percutánea 4-5

Fibroadenoma
Es una lesión de origen fibroepitelial, más frecuente entre 20-35 años, constituyendo un 7-12% de consultas de
patología mamaria. Cuando se pesquisa más tarde, se considera que puede ser atípico y se debe sospechar otra
causa. Al examen es un tumor suave, lobulado, móvil, no sensible y firme, que mide desde pocos mm hasta
varios cm.
 Evaluación:
1. Clínica con examen física
2. Imagenología
 Ecografía: Es el método de elección, pues permite diferenciar si es nódulo o lesión quística. Se
puede observar una lesión hipoecogénica, de bordes bien definidos o a veces polilobulados y
con vasculatura. El contenido es bastante homogéneo también. El tamaño no es importante.
 Mamografía: Es un examen que tiene dos tipos de proyección:
1. Cráneo-caudal (CC): Se realiza por compresión hasta estirar todo el parénquima mamario.
Se divide por una línea horizontal imaginaria, que va a nivel de pezón. De modo que lo que
está sobre la línea es lo externo y lo que está bajo, interno.
2. Oblicuo media lateral (OML): Se realiza una compresión lateral y al evaluar, se estima una
línea oblicua en la zona pectoral que va hasta el pezón, de modo que lo que queda sobre la
línea es superior y lo que está por debajo, inferior.
No se debería utilizar, ya que la mama de las jóvenes es más densa y puede ser normal.
Al realizar screening en mujeres más adultas (la indicación ideal es >40 años y anualmente),
puede aparecer un fibroadenoma viejo. El cual se ve como un nódulo con calcificaciones

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 Eco: Lesión Proyección cráneo Proyección oblicua Mama poco densa Fibroadenoma viejo
hipoecogénica con caudal derecha e medio lateral con lesión en mamografía
vasculatura izquierda derecha e izquierda polilobulada

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periféricas, que pueden aumentar y proyectar una imagen similar a un popcorn. No son lo
mismo que las microcalcificaciones, pues estas últimas orientan malignidad.

- Histología: Biopsia percutánea guiada por eco.

 Tratamiento: la cirugía es controversial, aunque la principal indicación es el fibroadenoma
complejo. El cual se define por:
- Cambios proliferativos: hiperplasia ductal moderada-florida con o sin atipías
- Cambios fibroquísticos: adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales, cambios papilares
apocrinos y quistes ductales. Los que requieren diagnóstico con biopsia, pero ya que no se biopsian
todos, se realiza seguimiento y toma de muestra si tienen cambios del 30% de tamaño desde el basal
en 6 meses.
 Tipos de fibroadenoma
- Fibroadenoma juvenil: Tipo de fibroadenoma que, habitualmente, se forman en etapas precoces de
la vida y se caracteriza por ser un nódulo de rápido crecimiento asociado, en ocasiones, a dilatación
venosa en piel suprayacente.
 Microscopía: Se diferencia del normal, en que a la microscopía son más floridas, tanto
porque tienen mayor celularidad estromal, como porque presentan más estructuras
glandulares.
 Complicaciones: Los fibroadenomas pueden continuar en los pacientes, calcificarse y también
complicarse. Siendo lo principal:
- Infarto: Puede ser total, subtotal o parcial y habitualmente se asocia al embarazo y lactancia. Las
pacientes refieren que el nódulo que llevaba años sin problemas, se vuelve sensible con signos
inflamatorios en el parénquima adyacente y habitualmente comprometen la piel.
La causa es desconocida, pero se cree que habría una insuficiencia vascular relativa en la fase de
incremento de la actividad metabólica mamaria en estas condiciones.
 FA y cáncer: Riesgo asociado a cáncer es <1%, de allí que no requiera operación. Asimismo, la
existencia de hiperplasia ductal atípica o hiperplasia nodulillar atípica es del <1%.
Si es que llegase a encontrar un cáncer asociado, cosa muy infrecuente (1/1 millón) puede ser un
carcinoma lobulillar in situ, ductal in situ o infiltrante. Pudiendo estar limitado al fibroadenoma (50%),
o extenderse.

Tumor phyllodes
Es una lesión fibroepitelial muy infrecuente, correspondiendo a <1% de las neoplasias
mamarias. Clínicamente es muy similar al fibroadenoma, es decir, liso, multinodular,
redondeado y bien delimitado, pero de más rápido crecimiento y de aparición en una
edad posterior.
Si bien, son benignos, se clasifican según características histopatológicas en:
 Benign  Maligno  Borderli
os s ne.
Tumor phyllodes

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 Sospecha: probable fibroadenoma de rápido crecimiento.

 Estudio: dado que es más grande que el fibroadenoma y ocurre en mayores edades, se puede
realizar mamografía y ultrasonografía.
 Diagnóstico: es complejo realizar diagnóstico histopatológico, por lo que en ocasiones lo informan
como tumor fibroepitelial.
 Tratamiento: si la biopsia informa tumor phylloides o existe la certeza clínica, siempre es quirúrgico
y se deben asegurar márgenes sanos, dado su alta recurrencia.
- Benignos: solo cirugía, denominada tumerectomía.
- Malignos y borderline: además de la cirugía, que dada sus características y tamaño puede llegar a
ser una mastectomía total, se debe evaluar por comité oncológico, pudiendo requerir tratamiento
sistémico (QT) o local (RT). Puesto que, principalmente los malignos, tienen alto riesgo de recurrencia,
ya sea en la misma mama, en la contralateral o incluso en pulmón.

Tumores fibroquísticos
Es el de mayor frecuencia en 3ª y 4ª década, por lo que se cree que podría ser una alteración normal del
desarrollo asociada a la edad de los pacientes, en lugar de una enfermedad.
 Clínica: Dolor asociado a presencia de quistes y/o fibrosis del tejido mamario, lo que se denomina
mastalgia.
 Etiología es incierta, pero se cree que habría un desbalance hormonal estrógeno y progesterona.
 Diagnóstico: es fundamentalmente clínico, con apoyo de mamografía y US para descartar patología
maligna.
 Tratamiento: AINE y calmar ansiedad de las pacientes.

Quistes
Es el motivo de consulta por patología mamaria más común en APS. Se cree que hasta un 80% de las pacientes
entre 40-55 años tiene quistes mamarios, los que pueden ser únicos, múltiples, pequeños (mm) y grandes
(cm). Aun así, un 10% se halla en mujeres <40 años e infrecuentemente se encuentra en mujeres post
menopáusicas, salvo que ellas inicien terapia de reemplazo hormonal.
Habitualmente fluctúan durante el ciclo menstrual, especialmente cuando hay irregularidades.
 Evaluación: clínica, siendo gomosos y fluctuantes al tacto.
- Ecografía: anecogénica, suele ser redondo y alargado, bien delimitado del tejido
circundante. Se debe evaluar el contenido, pues puede no ser simple y el diámetro
de la pared, que puede ser alterado por cambios inflamatorios. De modo que hay Quiste simple en
pacientes que refieren palparse el quiste de un día para otro o que lo encuentran eco
mucho más denso y sensible, pues también pueden infectarse, lo que en la eco se
observa con cambios inflamatorios en el tejido circundante y aumento de tamaño
del quiste, requiriendo punción y tratamiento antibiótico.
- Cistografía: es una técnica de mamografía en que se evalúa su contenido. Se
Cistografía
punciona el líquido y se ingresa aire, evaluando crecimientos atípicos al interior.
 Quiste complejo: imagen anecogénica con crecimiento en su interior, puede
ser una manifestación del cáncer papilar de mama. Solo en este caso se podría usar
una citología (punción aguja fina), de lo contrario, el porcentaje de falsos positivos
es alto.
 Tratamiento: operar lo antes posible, sin necesidad de realizar biopsia. Quiste complejo

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Procesos inflamatorios
Afectan preferentemente a mujeres en edad fértil y tiene un diagnóstico generalmente sencillo, aunque
siempre hay que descartar un tipo de cáncer inflamatorio, mediante realización de biopsia si el proceso dura
más de 1 semana.
La mastitis se clasifica según:
 Germen
- Sépticos
- Asépticos
 Localización
- Periféricos
- Centrales
 Aguda
- Puerperal: es un foco infeccioso durante la lactancia, que aunque puede ser en cualquier momento,
es más frecuente al inicio, afectando a un 2,5% de madres que amamantan. Es muy doloroso y
molesto, por lo que entorpece la lactancia y el cuidado del RN. Si son mal diagnosticadas y tratadas
>10% pueden llegar a ser abscesos, requiriendo cirugía.
 Patogenia: Suele ser por malas técnicas de lactancia en que hay retención láctea, entrada de
gérmenes habituales de la piel por grietas del pezón, asociado a un deficiente estado
nutricional e inmunodeficiencia post parto. Evolucionando típicamente:
Colonización Infección Celulitis Flegmón Absceso
 Gérmenes: en el 98% de casos corresponde a Staphylococcus aureus, puede también ser por
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes y bacilos gram negativos.
 Clínica: Dolor local, sensación tensión mamaria, fiebre, signos inflamatorios, calofríos.
 Tratamiento: Debe iniciar rápido, para evitar abscedación, con
 Antibióticos: Cloxacilina 1 g/6 horas, flucloxacilina, Amoxicilina + Ácido clavulánico o
Cefadroxilo para cubrir principalmente S. aureus y S. epidermidis. Si es muy intenso, se
puede iniciar vía EV.
 Vaciamiento de la mama afectada: mediante extracción de leche y lactancia por la mama
no afectada.
 AINE: porque es muy doloroso.
 Frío local
Si el tratamiento antibiótico no resulta a los 3-5 días, se debe realizar ecografía para evaluar
presencia de colección, la cual se debe drenar quirúrgicamente (ojalá por cirujanos de mama)
porque en ocasiones son muy profundas o con múltiples focos, requiriendo un buen
procedimiento de debridamiento desde el inicio, incluso digital. La cicatrización es más lenta,
dado a que la producción de leche es continua.
Si no hay absceso, se puede hacer biopsia para descartar cáncer inflamatorio.
 Diagnóstico diferencial: retención láctea y cáncer inflamatorio.
- No puerperales: es la más frecuente y se desarrolla fuera del período de lactancia. Puede tener
múltiples causas, como hematomas, infecciones de las glándulas de Montgomery, lesiones supuradas
cutáneas, etc. Puede haber factores predisponentes, como la DM u otra causa de inmunosupresión.
 Clínica, diagnóstico y tratamiento: similar a mastitis puerperal, pero con cicatrización
más rápida.
 Crónica
- Específica

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- No específica

Ginecomastía
Es el crecimiento de tejido glandular mamario en el hombre. Debe ser diferenciada de una pseudoginecomasta
y clasificada en:
 Fisiológica:
- Neonatal: en 60% de bebés por paso de estrógenos transplacentarios y tiene resolución espontánea.
- Puberal: afecta a 60-70% de varones producto de cambios hormonales que producen desequilibrios
de andrógenos y estrógenos, con mayor afinidad a los estrógenos en esa zona o desensibilización
transitoria de los receptores de andrógenos.
El 75% es bilateral, pero en general, desaparece luego de los 12 meses y solo un 8% persiste luego de 3
años.
- Senil: presente en el 57% de hombres >45 años y se relaciona con aumento de grasa corporal, que
aumenta la conversión periférica de andrógenos a estrógenos.
 Patológica: son todas las asociadas a una causa, como enfermedad renal, insuficiencia hepática,
neoplasias, trastornos tiroideos, tumores testiculares, drogas y fármacos. Debiendo evaluar
completamente a aquellos pacientes que no se encuentran en la clasificación fisiológica, para así
resolver la causa.
- Anamnesis: consumo de drogas, enfermedades, suplementos hormonales (musculines), etc.
- Examen físico: incluyendo palpación testicular
- Exámenes complementarios: perfil hepático, renal, alfa y beta fetoproteinas.
- Imágenes: la ecografía es errática, prefiriendo la mamografía que se realiza en una sola proyección
Descartar cáncer: 1% de cáncer de mama afecta a hombres.
- Tratamiento: quirúrgico: En general, se realiza
adenectomía, que corresponde a una incisión
perioareolar y se saca tejido glandular bajo el pezón, pero
en casos más severos, se realiza mastectomía con
reimplante de pezón, es decir, un injerto libre de pezón.
Ginecomastia Ginecomastia
unilateral bilateral

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Cáncer de mama
Es una enfermedad que se produce debido al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de
conductos y lobulillos, que son tejidos estromales.
En el mundo, es la primera causa de muerte en la mujer. Tiene una tasa de incidencia estandarizada de 43,3 por
100.000 y una tasa de mortalidad estandarizada de 12,9 por 100.000, las cuales no varían.
Existen muchos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer cáncer, los cuales son:
 Modificables: tabaco, lactancia, paridad, edad de primer hijo (>30 años aumenta el riesgo),
menarquia, menopausia, uso de TRH, factores dietéticos y ejercicio.
 No modificables: edad, sexo, antecedente familiar de cáncer, etnia (judíos ashkenazis, que
tendrían una modificación en el gen ER), presencia de lesiones benignas atípicas, alteraciones genéticas
(se debe sospechar cuando hay mujeres <40 años en la familia con cáncer en mama u ovario, debido a
asociación con los genes BRCA 1 y 2), antecedente de cáncer de mama previo, factores hormonales
endógenos.
 Inciertos: tabaco, cafeína, implantes mamarios, fitoestrógeno.
Se diagnostica en estados iniciales cuando la mujer se realiza screening constantemente, lo que permite un
tratamiento menos agresivo y pronóstico mucho más favorable.
Los síntomas en pacientes sin screening son nódulo mamario o axilar, con irregularidades en el contorno y/o
asimetría de mama, alteración de la piel y cambios en el pezón, como retracción del pezón y secreciones, etc.

Examen físico mastológico

 Inspección: Se debería realizar en toda paciente, pidiéndole
que esté descubierta y adopte diferentes posiciones. Al elevar
los brazos se facilita mayor visualización de asimetrías e
irregularidades de la piel. También se debería solicitar una
posición en que la mama penda. Algunos hallazgos son: Elevar brazos Mamas penden
- Retracción en piel: que genera gran asimetría, a veces los
superficiales comprometen el ligamento superior y hace más
evidente la retracción.
- Asimetría: Pueden ser frecuentes y no siempre son patológicas
- Tumor visible: nódulo con cambio de coloración, desarrollo de
red venosa, etc.
- Amputación de la mama: En casos extremos y se pueden Retracción piel Asimetría
presentar con lesiones ulceradas que secretan sustancias con
mal olor y manchan ropa.
- Tumores satélites
- Tumor ulcerado: Cuando compromete el pezón, se debe
sospechar la enfermedad de Paget, que es un cáncer in situ, es
decir, no ha atravesado la membrana basal. Inicia con retracción
Tumor visible Tumor visible
del pezón que no responde a corticoides y lesión costrosa, que con red venosa
con el tiempo aumenta su ulceración. De modo que en etapas
avanzadas, incluso genera la desaparición del pezón, debiendo
sospecharse metástasis de cerebro, hígado, pulmón y hueso,
para lo cual se etapifica con cintigrama óseo, TAC TAP.
Se suelen tratar con RT y QT y se indica cirugía solo si responden
al tratamiento.
Amputación de Enfermedad de
mama Paget

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Pezón invertido Descarga por
pezón
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Cambio de Cambio de
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color en piel coloración
- Pezón invertido: se debe preguntar si es de inicio reciente o de toda la vida, puesto que si es
adquirido se debe sospechar una lesión neoplásica retroaerolar o galactoforitis que produce
cicatrizaciones, etc.
- Descarga por pezón: la sospechosa es espontánea y habitualmente de conducto único. La
bilateral, lechosa o verdosa a la compresión puede ser por otras causas.
- Cambios en color de piel: en el caso de tumor inflamatorio, puede ser diagnóstico diferencial de
mastitis que no tiene buena respuesta a ATB, debiendo reevaluar en poco tiempo. Dado que el cáncer
inflamatorio es muy rápido, no se puede hacer tratamiento quirúrgico, sino QT.
 Palpación: buscando masas y
adenopatías, no solo en la mama, sino
también en la axila y fosa supraclavicular.
Para palpar la mama, se le pide a la paciente
que coloque los brazos detrás de la cabeza y
se debe palpar toda la mama, sin importar la
técnica (horaria, anti horaria, concéntrica,
Palpación axila Palpación fosa Palpación mama
excéntrica, etc), mientras que no olvide surcos supraclavicular
inframamarios y la cola axilar.

Diagnóstico
 Historia: El utoexamen no es útil para detectar lesiones incipientes, ya que se palpan cuando son
>1cm.
 Examen físico
 Mamografía: tiene un rol preponderante sobre el US y la RNM. Esta última más que una
herramienta de diagnóstico, permite planificar el tratamiento.
 Histológico: es el final, que puede ser:
- Infiltrante: ya sea carcinoma ductal o lobulillar
- In situ: ya sea carcinoma ductal o lobulillar
Se realiza a partir de una pistola para hacer biopsia core, que a partir de un sistema de gatillo toma
muestras de hasta 21 mm de largo y 2-3 mm de diámetro que conforman el núcleo de la lesión.

Tratamiento
 Local: cirugía y RT
- Cirugía:
 Mastectomía parcial
 Mastectomía total: esta es menos utilizada, dado el diagnóstico
precoz. Mastectomía
 Estudio linfonodos axilares: total
 Biopsia de ganglio centinela: es el de elección, al ser el primer ganglio
en que drena el tumor. Junto a medicina nuclear, se inyecta un radiofármaco en la zona
periareolar y se toman imágenes para conocer la ubicación del ganglio centinela. Antes de la
cirugía, se puede marcar la zona, usando una gamma cámara, aunque en ocasiones, se realiza
con palpación.

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 Disección ganglionar axilar: Se realizaba antiguamente, pero traía mucha morbilidad asociada,
como seroma, celulitis o linfedema, etc.
Como todo procedimiento tiene efectos sistémicos, tales como la alteración sensitiva, la parte interna
del brazo suele quedar con anestesia.
 Sistémico: QT y hormonoterapia, ya sean inhibidores de aromatasa o tamoxifeno.

Reconstrucción mamaria:
Habitualmente se realiza diferidamente, con colgajo de piel a
partir del recto abdominal, aunque también puede ser con
prótesis. Prefiriendo el colgajo por tener mejor resultado
estético. Y puede ser con o sin complejo areola-pezón.
Reconstrucción Reconstrucción diferida
inmediata con TRAM con TRAM FLAP
FLAP sin complejo PA

Semiología de mama masculina

En general, los hombres consultan en etapas mucho más avanzadas,
por lo que generalmente se les realiza mastectomía con
indicaciones de QT y RT, las que son iguales para hombres y
mujeres. Ulceración Mastectomía